CAPITOLUL VIII

EXAMENUL SEGMENTULUI POSTERIOR

Pentru a realiza examenul clinic al segmentului posterior practicianul oftalmolog
are la dispoziie urmtoarele mijloace: oftalmoscopia i biomicroscopia fundului de
ochi.
n unele cazuri precizarea diagnosticului depinde de explorri paraclinice
precum angiografia (fluoresceinic si cu verde indocianin), ecografia, teste
electrofiziologice, computer tomografia, scanning-laser oftalmoscopia i opticalcoherence tomografia. Aceste explorri permit oftalmologului interpretarea tabloului
clinic i precizarea cu acuratee a diagnosticului. Ele sunt, de asemenea,
indispensabile aprecierii topografiei i extensiei leziunilor, reprezentnd n acelai timp
un foarte bun criteriu de evaluare a eficacitii tratamentului.

OFTALMOSCOPIA
Instrumentar
Oftalmoscopul direct, monocular este alctuit dintr-un cap si un mner (Fig.VIII1). Capul conine un montaj miniaturizat de oglinzi care proiecteaz lumina i un
diafragm prin care se vizualizeaz imaginea. ndrtul diafragmului sunt dispuse
lentile (convergente i divergente), filtre colorate (aneritru i cobalt) i un sistem de
condensare a luminii n fant sau diverse mrimi de spoturi. Interpunerea lentilelor are
drept scop clarificarea imaginii, analiza profunzimii detaliilor i determinarea obiectiv
a viciului de refractie al pacientului. Lumina aneritr permite o mai bun vizualizare a
unor modificri patologice la nivelul retinei, iar filtrul cobalt reprezint un element
indispensabil al probei cu fluorescein. Proiectarea unui spot luminos centrat pe
macul precizeaz tipul fixaiei ochiului examinat.
Mnerul aparatului conine sursa de lumin: baterii sau acumulatori (n varianta
portabil) sau transformatorul care se continu cu cordonul electric de alimentare.
Imaginea oferit de oftalmoscopul direct este o imagine dreapt si virtual
(Fig.VIII.1).

Fig. VIII.1: oftalmoscop direct; principiul oftalmoscopiei directe.

Un avantaj important al instrumentului l constituie marirea considerabil a

imaginii (de 15 ori n cazul unui ochi emetrop) care permite o examinare detaliat a
structurilor observate. Efectul de magnificare depinde ns de statusul refractiv al
ochiului examinat: magnificarea se accentueaz n cazul ochiului miop i se reduce n
cazul hipermetropiei sau afakiei. Cmpul examinat este, de asemenea, dependent de
statusul refractiv al ochiului pacientului: la ochiul emetrop oftalmoscopia direct
84

permite examinarea unei suprafee retiniene de aproximativ 10 grade sau mai puin
dac ochiul examinat are o refracie miopic. Cu oftalmoscopul direct se poate
examina aproximativ 60-70% din suprafaa retinei, de asemenea, n funcie de
statusul refractiv al ochiului examinat.
Limitele oftalmoscopiei directe sunt legate de imposibilitatea vizualizrii
periferiei retinei, de iluminarea insuficient (0,5-5W) i de absena efectului
stereoscopic. Acestea sunt principalele motive pentru care metoda a pierdut din
popularitate n rndul oftalmologilor practicieni. Datorit uurinei n folosire i a
costului redus ea se adreseaz n special medicului de familie.
Oftalmoscopul indirect, binocular, permite obinerea unei imagini reale dar
inverse. Termenul de indirect se datoreaz faptului c imaginea se obine prin
intermediul unei lentile condensatoare.
Aparatul este alctuit dintr-o surs de lumin i un sistem optic binocular,
ambele incluse ntr-un dispozitiv care se sprijin pe fruntea examinatorului (fig.VIII.2a).
Progresele tehnice au n vedere crearea de aparate compacte, uoare i cu un sistem
optic foarte performant pentru a permite examinarea retinei i prin pupila nedilatat.
Acesta este motivul pentru care, n ultimele variante tehnice, att sursa de lumina ct
i sistemul optic sunt miniaturizate i permit montarea lor pe rama ochelarului
examinatorului (Fig.VIII.2b).

a.

Fig.VIII.2: oftalmoscop indirect:

a: standard; b: miniaturizat.

b.

Spre deosebire de oftalmoscopia direct imaginea se formeaz n lentila

condensatoare pe care examinatorul o plaseaz la civa centimetri de ochiul
pacientului.
Avantajul major al oftalmoscopiei indirecte const n obinerea unei imagini
stereoscopice i posibilitatea vizualizrii fundului de ochi n acele cazuri n care
oftalmoscopia direct nu poate fi aplicat (pacieni necooperani, copii, nistagmus).
Comparativ cu oftalmoscopia direct iluminarea este crescut i magnificarea imaginii
suficient (de 3,5 ori), ceea ce permite o imagine de ansamblu a unui cmp retinian de
37 grade diametru (valori obtinute n examinarea cu o lentil condensatoare de +20
dioptrii). n oftalmoscopia indirect magnificarea imaginii i mrimea cmpului
examinat depind n special de puterea lentilei condensatoare folosite (+20, +30, +40
dioptrii). Statusul refractiv al ochiului examinat modific ntr-o msura mic aceti
parametri.
Un alt avantaj al acestei tehnici comparativ cu metoda direct l reprezint
obinerea unei imagini de ansamblu cu posibilitatea examinrii (daca se asociaz
indentaia scleral) a ntregii suprafee a retinei (inclusiv ora serrata i pars plana a
corpului ciliar). Aceste avantaje confer supremaie metodei n examinarea, de
85

exemplu, a unei dezlipiri de retin sau tumori intraoculare cnd este esential analiza
corect a topografiei i profunzimii leziunii.
Datorit iluminrii suficiente i a sistemului optic particular, oftalmoscopia
indirect permite examinarea fundului de ochi n cazul unor tulburri de transparen
moderate ale corneei, cristalinului sau corpului vitros ce fac imposibil examinarea cu
oftalmoscopul direct. Mai mult dect att, se poate ataa pe sistemul optic o oglind
suplimentar pentru al doilea observator sau un sistem optic de proiectare a razei
laser (LIO - laser indirect ophthalmoscope).
Principalele dezavantaje ale oftalmoscopului indirect sunt preul ridicat
comparativ cu oftalmoscopul direct i dificultile iniiale ale examinatorului n
aprecierea topografiei i poziiei detaliilor (imagine invers).
Tehnica oftalmoscopiei
Indiferent de instrumentul folosit (oftalmoscopul direct sau indirect ) este
necesar o atent pregatire a pacientului n vederea examinrii. Dilatarea maximal a
pupilei se obine prin instilarea de midriatice cu aciune scurt. Cea mai folosit
combinaie este tropicamid 0,5% (parasimpaticolitic) i neosinefrina 10%
(simpaticomimetic). n cazul dilatrii insuficiente se poate aduga ciclopentolat 2%
(parasimpaticolitic). Precauii deosebite impun pacienii cu glaucom cu unghi ngust i
hipermetropii cu vrsta peste 65 de ani la care exist riscul declanrii unui blocaj
pupilar complet n momentul dilatrii pupilei. n aceste condiii este recomandat
folosirea iniial a unui singur midriatic cu aciune scurt i supravegherea atent a
presiunii intraoculare pn n momentul n care pupila revine la diametrul normal.
Midriaza obinut prin instilarea unui simpaticomimetic poate fi anulat la sfritul
examinrii prin administrarea de dapiprazol (agent alfa-blocant).
La copiii mici administrarea de midriatice va fi atent monitorizat: asocierea
tropicamid - neosinefrin poate cauza tahicardie, pierderea cunotinei, modificri
respiratorii i comportamentale, iar administrarea de ciclopentolat poate fi urmat de
tulburri comportamentale, reacii psihotice i colaps cardiorespirator.
La pacienii hipertensivi se evit administrarea de neosinefrin (2,5% sau 10%)
ntruct ea poate declana aritmie cardiac, criz hipertensiv, infarct miocardic sau
accident vascular cerebral.
naintea examinrii se evit instilarea de anestezice sau aplicarea de unguente
care pot nceoa corneea jennd vizualizarea fundului de ochi.
Odat obinut dilatarea pupilei se poate ncepe examinarea. Pacientului i se
explic n prealabil c lumina aparatului este suficient de puternic dar nu este nociv.
Este totodat recomandabil ca oftalmoscopia s se desfoare ntr-o ncpere
ntunecat.
n cazul oftalmoscopiei directe pacientul st fa n fa cu examinatorul la mic
distan. El este invitat s priveasc pe lng urechea examinatorului care privete
prin oftalmoscop cu ochiul de partea opus ochiului examinat (Fig.VIII.3). Dac
pacientul este emetrop fundul de ochi se observ clar cu zero dioptrii. n cazul
ametropiei imaginea obinut este neclar i necesit interpunerea de lentile
corectoare din setul inclus n capul oftalmoscopului. De regul, examinarea debuteaz
cu vitrosul anterior (este necesar plasarea unei lentile de +10 dioptrii) dup care
detaliile fundului de ochi se apreciaz n ordinea : papila nervului optic, aria macular,
vasele retiniene mari i periferia retinei. Oftalmoscopia indirect permite examinarea
cu uurin, la distan, a retinei pacientului. El este invitat s se aeze confortabil pe
un scaun, cu capul n uoar extensie. Examinatorul ajusteaz parametrii
oftalmoscopului n ceea ce privete distana

86

Fig.VIII.3: Tehnica oftalmoscopiei directe

interpupilar i concordana dintre direcia fascicolului luminos emis i cmpul de

examinare. Se plaseaz n faa ochiului examinat lentila condensatoare, la o distan
variabil n funcie de puterea lentilei. Imaginea clar se obine prin apropierea sau
ndeprtarea acesteia de ochiul examinat (Fig.VIII.4a). ntruct cmpul de examinare n
oftalmoscopia indirect este mult mai mare, imaginea obinut permite vizualizarea
mai multor detalii n acelai timp. Pentru a examina periferia retinei se indic
pacientului s priveasc n extrem lateralitate n toate direciile privirii. n dezlipirea
de retina este util examinarea cu pacientul n decubit dorsal i obligatorie studierea
cu atenie a orei serrata i pars planei. n aceste condiii se folosete auxiliar un
indentor scleral sub anestezie topic (Fig.VIII.4b). Oftalmoscopia indirect, prin
imaginea panoramic oferit, prezint avantajul examinrii rapide a ntregii suprafee
retiniene.

a.
b.
Fig.VIII.4. a: Tehnica oftalmoscopiei indirecte; b: oftalmoscopie indirect cu identaie scleral;

BIOMICROSCOPIA FUNDULUI DE OCHI

Instrumentar
Lampa cu fant (biomicroscopul) reprezint aparatul indispensabil examinrii
complete a segmentului anterior i posterior al globului ocular i a fost descris din
punct de vedere tehnic n capitolul precedent.
Lentila Hruby este o lentil divergent, plan concav, de 60 D, ataat la
lampa cu fant i care permite, prin neutralizarea dioptrului ocular, examenul rapid al
polului posterior. Lentila se plaseaz n faa pupilei dilatate.
87

Dezavantajul metodei const n aria mica de examinare (aria retinian central)

i o imagine foarte micorat (datorit valorii negative importante).
Cu lentila cu 3 oglinzi (Goldmann) se realizeaz examenul de mare acuratee al
retinei centrale si periferice. Este o lentil de contact care se aplic pe corneea
anesteziat, prin intermediul unui film de metilceluloz.
Prin lentila central se observ aria retinian central pe 30 de grade incluznd
papila nervului optic i aria macular. Oglinzile din periferia lentilei, nclinate diferit,
permit observarea diverselor elemente ale retinei pna la nivelul orei serrata. Prin
oglinda nclinat la 73 de grade se evalueaz periferia medie (de la 30 de grade la
nivelul ecuatorului), iar prin lentilele nclinate la 67 si 59 de grade se vizualizeaz
extrema periferie pna la nivelul orei serrata. Lentila inclinat la 59 de grade permite,
de asemenea, examenul unghiului camerular (Fig.VIII.5).

Fig.VIII.5: Lentila Goldmann i zonele retiniene corespunztoare fiecrei lentile.

Pentru a vizualiza mai bine extrema periferie a retinei, la lentila Goldmann se

pot adapta diverse accesorii pentru a realiza o indentaie fix sau dinamic.
Avantajul major al utilizrii acestei lentile const n vizualizarea ntregii
suprafee a retinei folosind puteri mritoare, intensiti i mrimi ale fantei luminoase
diferite, adaptate structurilor i patologiei observate. Un alt avantaj al lentilei l
reprezint faptul c fiind aplicat pe cornee mpiedic n bun msur micrile
globului ocular n timpul examinrii.
Datorit acestor avantaje lentila Goldmann reprezint principalul mediu prin
care se realizeaz fotocoagularea laser la nivelul retinei. Chiar dac pentru
fotocoagularea retinei anterior de arcadele vasculare majore se pot obine rezultate
comparabile folosind energia laser transmis noncontact prin oftalmoscopul indirect,
pentru fotocoagularea n aria macular prezena lentilei de contact reprezint o
condiie esenial.
Dezavantajele utilizrii lentilei Goldmann sunt cele comune tehnicilor de
contact: traumatism epitelial cornean si infecii (n special virale, in perioada
epidemic).
Contraindicaiile plasrii lentilei de contact Goldmann sunt reprezentate de:
infecii i eroziuni corneene, hipotonie excesiv (accentuarea cutelor descemetice
mpiedic vizualizarea), blefarospasm accentuat, pacieni necooperani. n toate
aceste situaii oftalmoscopia indirect rmne indicaia de elecie.
Lentilele convergente dublu asferice de +60, +70 sau de +90 D sunt necesare
pentru a realiza oftalmoscopia indirect la lampa cu fant. Imaginea obtinut este
invers, iar magnificarea depinde de puterea lentilei. Indiferent de puterea lentilei
folosite cmpul de examinare este de aproximativ 60 de grade.
Biomicroscopia cu lentile convergente combin avantajele oftalmoscopiei
indirecte (imagine stereoscopic, cmp larg de examinare) cu cele ale utilizrii lmpii
cu fanta (posibilitatea modificrii puterii mritoare, a intensitii i mrimii fantei
luminoase).
Avantajele majore ale metodei sunt uurina si rapiditatea examinrii n special
a retinei centrale.
88

Limitele acestei tehnici constau n imposibilitatea vizualizrii complete a

extremei periferii.
Tehnica biomicroscopiei fundului de ochi
Asemntor oftalmoscopiei se impune o dilatare maximal a pupilei pacientului
n vederea examinrii. n cazul utilizrii lentilei Hruby sau a lentilelor convergente
dublu asferice nu este necesar anestezia corneei.
Pacientul este aezat confortabil la lampa cu fant, cu fruntea lipit de suport.
El este invitat s fixeze cu ochiul congener un reper luminos care poate fi deplasat
dup dorin pentru a avea un control mai bun asupra direciei privirii.
Se plaseaz n faa ochiului examinat una din cele 3 tipuri de lentile
convergente dublu asferice.
Pentru a obine o imagine clar a fundului de ochi pacientul trebuie s in ochii
larg deschii, iar lentila condensatoare se plaseaz la o distan variabil de vertexul
corneei n funcie de puterea sa de convergen (Fig.VIII.6).
Examinarea debuteaz cu retina central, discul optic si vasele retiniene majore
folosind o putere mritoare mic. Explorarea suprafeei retinei se face prin deplasarea
lmpii cu fant orizontal i vertical i nu prin modificarea poziiei lentilei (aa cum se
ntmpl n oftalmoscopia indirect). n orice moment este posibil creterea puterii
mritoare i a intensitii fascicolului de lumin. Pentru a putea observa periferia
retinei pacientul este rugat s priveasc n extrem lateralitate n toate direciile
privirii.
n cazul utilizrii lentilei cu 3 oglinzi Goldmann este necesar folosirea unui
anestezic topic cu cteva minute naintea examinrii. Suprafaa de contact a lentilei se
umple cu metilceluloz dup care ea este aplicat pe corneea pacientului. Prin lentila
central se observ imaginea real a discului optic i a ariei maculare. Atunci cnd se
folosesc oglinzile laterale se va avea n atenie faptul c imaginea observat este
invers i localizat pe meridianul opus. n dezlipirea de retin este util asocierea
indentaiei dinamice cu ajutorul sistemului Eisner care ataat lentilei cu 3 oglinzi
permite vizualizarea extremei periferii.

Fig.VIII.6: Tehnica biomicroscopiei fundului de

ochi.

Structurile observate i documentarea datelor

Papila nervului optic reprezint extremitatea distal a nervului optic i se
prezint sub forma unui disc de culoare alb-glbuie, cu aspect uor ovalar n sens
vertical. Discul optic are un contur net i un diametru de aproximativ 1,5-1,7mm. n
centrul su se observ excavaia fiziologic i emergena vaselor centrale ale retinei.
Aria macular are un diametru de aproximativ 5,5mm., o coloraie glbuie
caracteristic (datorit pigmentului xantofil) i este practic delimitat de arcadele
vasculare temporale superioare si inferioare. n interiorul zonei maculare se remarc
foveea, sub forma unei regiuni deprimate de 1,5 mm diametru n jurul creia se creaz
un reflex luminos. Centrul foveei (foveola) este, de asemenea, uor de observat
datorit refllexului caracteristic.
Vasele de pe suprafaa retinei sunt ramuri ale arterei centrale a retinei.
Circulaia retinian este de tip terminal, cu arborizaii dichotomice ale vaselor mari
89

dupa emergen: nazal superior i inferior i temporal superior si inferior. Venele

urmresc traiectul arterelor, au un calibru mai mare (raporul normal dintre calibrul
arterial i cel venos este 2/3) i sunt uor de recunoscut datorit aspectului mai
ntunecat. Imediat dup emergena vaselor centrale din papil se pot observa multiple
ncruciri arterio-venoase. n mod normal vasele coroidiene nu se vizualizeaz. La
pacienii cu hipopigmentarea retinei ele devin vizibile sub forma unei reele vasculare
dense, situat profund i cu un calibru mai mare dect al vaselor retiniene.
Ora serrata reprezint limita anterioar a retinei senzoriale. Ea poate fi
observat sub forma unei linii festonate, mai accentuat n sectorul nazal.
La nivelul discului optic, pe suprafaa retinei i la nivelul vaselor pot apare
elemente cu semnificaie patologic. De regul, mrimea acestora se exprim n
diametri papilari (1DP=1,6mm). Documentarea se poate realiza cu ajutorul
fotografiilor, stereofotografiilor, sau prin preluare pe computer cu ajutorul unei camere
video de nalt rezoluie. Fotografiile stereoscopice sunt deosebit de utile n aprecierea
discului optic i a modificrilor din aria macular.
n cazul unei dezlipiri de retin se realizeaz preoperator o hart a fundului de
ochi. Pe aceast diagram, n care cele 3 cercuri concentrice reprezint ecuatorul, ora
serrata i limita anterioar a pars planei se noteaz cu simboluri i culori standardizate
toate leziunile observate.

INVESTIGAII PARACLINICE
Angiografia retinian
Angiografia fluoresceinic este o tehnic esenial n diagnosticul multor
afeciuni retiniene. Ea reprezint o explorare paraclinic esenial n practica curent
ntruct precizeaz diagnosticul, documenteaz leziunile, orienteaz tratamentul,
amelioreaz prognosticul i permite evaluarea raspunsului la tratament. Mai mult
dect att aceast tehnic a elucidat corelaii dintre anomaliile structurale i cele
functionale, a permis evaluarea aspectelor dinamice ale circulaiei retiniene si chiar
evaluarea eficacitii unor medicamente.
Substana de contrast folosit este fluoresceina sodic 10% sau 20% care,
imediat dup injectarea intravenoas, se leag n proporie mare (80%) de albumina
seric. La nivelul ochiului fluoresceina trece liber n spaiul extracelular de la nivelul
coroidei (prin endoteliul coriocapilarelor) ns, datorit greutii moleculare, nu poate
ptrunde n retin (bariera hematoocular este compus din jonciuni strnse la
nivelul endoteliului capilarelor retiniene). Pentru a fi vizualizat, fluoresceina este
excitat de un filtru albastru cu lungime de und cuprins ntre 485-500nm, iar pentru
a putea fi inregistrat imaginea pe film fotografic este necesar un filtru barier galbenverde de 525-530nm.
naintea injectrii substanei de contrast este util fotografierea alb-negru a
fundului de ochi iar dac se suspecteaz o autofluorescen (drusen papilar) se fac
fotografii cu filtrul barier n poziie.
Se injecteaz rapid, ntr-o ven de la plica cotului, 3-5 ml fluorescein sodic
20%. n aproximativ 5 secunde fluoresceina ajunge la nivelul circulaiei oculare prin
intermediul arterei oftalmice i se incepe fotografierea. Clieele se succed rapid, la
interval de cteva secunde, pna cnd colorantul impregneaz tot arborele vascular.
Se ateapt ulterior 2-3 minute pentru a realiza clieele tardive.
Angiografia fluoresceinic este constituit din mai multe secvene (Fig VIII.7).
Faza prearterial este reprezentat de umplerea doar a circulaiei coroidiene prin
intermediul arterelor ciliare scurte posterioare. Faza arterial, la o secund interval,
este consecina ptrunderii colorantului n circulaia sistemului arterei centrale a
retinei, cu umplerea gradat a arteriolelor. Faza capilar (arterio-venoas) este
reprezentat de impregnarea att a arteriolelor ct i a capilarelor. Faza venoas poate
fi clasificat n precoce, medie i tardiv, n funcie de gradul de umplere a venelor i
intensitatea fluorescenei n ntregul arbore vascular.
90

Prima recirculare a fluoresceinei n vasele retiniene are loc la 3-5 minute de la

injectare. n fazele tardive vizibilitatea scade progresiv pn la completa disparitie.
n mod normal se impregneaz cu colorant numai arborele vascular. Aria foveal
rmne ntunecat datorit caracterului avascular, a pigmentului xantofil i melaninei
care blocheaz fluorescena coroidian.
Modificrile patologice detectate de angiografia fluoresceinic sunt relevate prin
hiper- sau hipofluorescen. Hiperfluorescena este cel mai frecvent urmarea ruperii
barierei hematoretiniene cu extravazarea lichidului n retina senzorial. Ea poate fi, de
asemenea, consecina acumulrii colorantului n spaiul subretinian sau ntr-o
membran neovascular coroidian. Efectul de fereastr definete hiperfluorescena
prin atrofia epiteliului pigmentar retinian care nu mai blocheaz fluorescena
coroidian (Fig.VIII.8). Hipofluorescena este cel mai frecvent consecina blocrii
circulaiei retiniene sau coroidiene dar poate fi generat i de o blocare a transmiterii
fluorescenei (pigment, snge sau exsudat) (Fig. VIII.9).
Fluoresceina genereaz rareori efecte adverse severe. n mod normal ea
impregneaz pielea si mucoasele pentru cteva ore si este excretat de ficat i rinichi
n 24-48 de ore. Cel mai frecvent poate apare o senzaie tranzitorie de vom (10%).
Reacia alergic urticarian si bronhospasmul necesit administrarea intravenoas de
hidrocortizon, iar n cazul unui oc vagal se impune intervenia rapid a specialistului
de terapie intensiv.

Fig.VIII.7: Secven angiografic normal: faza arterial, capilar i venoas.

Fig.VIII.8: Hiperflurescen n
corioretinopatia seroas central.

Fig.VIII.9: Hipofluorescen n
hemoragia preretinian.

Angiografia cu verde indocianin

Verdele indocianin are la baz tricarbocianul i este o substan de contrast cu
masa molecular mare. Din acest motiv verdele indocian are un avantaj major
comparativ cu fluoresceina: substana de contrast ramne mult timp n coriocapilare i
permite o examinare superioar, n dinamic, a circulaiei coroidiene i a modificrilor
patologice de la acest nivel. Mai mult dect att, verdele indocian este netoxic i are o
rat extrem de redus a efectelor secundare (1/42.000). Transmisia foarte bun prin
91

melanin, pigmentul xantofil, snge sau exsudate confer acestei substane

performane pe care fluoresceina nu le poate atinge.
Angiografia cu verde indocianin i-a dovedit superioritatea n elucidarea
patogeniei multor afeciuni care implic coriocapilara. Deoarece substana de contrast
are un cost ridicat, angiografia cu verde indocianin este considerat un complement al
celei cu fluorescein. Ea este indicat n acele cazuri n care angiografia fluoresceinic
nu ofer suficiente detalii. Cea mai frecvent indicaie este studiul neovaselor
coroidiene slab definite (prin angiografia fluoresceinic) din cadrul degenerescenei
maculare legat de vrst.
Progresele tehnice ale ultimilor ani permit efectuarea simultan a angiografiei
att cu fluorescein ct i cu verde indocianin folosind sisteme video digitale.
Ultrasonografia
Pentru a putea vizualiza detaliile segmentului posterior ultrasonografele oculare
folosesc sonde de nalta rezoluie (minim 7MHz) care permit scanarea structurilor
oculare prin intermediul pleoapei.
n cazul unui ochi normal, n modul B, se observ cavitatea vitrean sub forma
unui spaiu acustic gol i tunicile oculare intens ecogene continundu-se cu grsimea
orbitar. n anumite seciuni poate fi evideniat i nervul optic sub forma unei benzi
ntunecate. Muchii extraoculari au, de asemenea, un aspect intunecat.
Ultrasonografia este indicat n acele cazuri n care opacifierea mediilor intraoculare
mpiedic vizualizarea fundului de ochi. Ea este totodat folosit pentru msurarea cu
acuratee a dimensiunilor unei tumori.
n dezlipirea de retin regmatogen modul B evideniaz retina decolat, care
este ecogen, mobil i adesea dificil de difereniat de o decolare posterioar de
vitros. Cteodat poate fi obiectivat ruptura, iar atunci cnd dezlipirea este total se
observ traiectul acesteia de la discul optic pn la ora serrata (Fig.VIII.10). n modul A
retina decolat genereaz un ecou nalt, separat de ecoul peretelui posterior printr-un
spaiu sonotransparent. n dezlipirea de retin prin traciune retina decolat are un
aspect angular, este nalt ecogen i ndreptat nspre centrul cavitii vitreene.
Ultrasonografia este extrem de util pentru a preciza topografia si dimensiunile
unei tumori intraoculare. De regul, n modul B, melanomul malign coroidian are un
contur bine delimitat, un aspect heterogen i este n contact cu uveea (Fig.VIII.11).
Hemangioamele coroidiene sunt mai nalt reflective dect melanoamele i au o
ecogenitate omogen. Decolarea de coroid are un aspect caracteristic convex i
intens ecogen.

Fig.VIII.10: Echografie mod B n

dezlipirea de retin total.

Pe lng
traumatisme, n
cnd examenul
corpului strin.

Fig.VIII.11: Echografie mod B n

melanomul malign coroidian.

cele menionate, ultrasonografia prezint un interes deosebit n

special n cele penetrante cu retenie de corp strin intraocular atunci
clinic este ineficient n precizarea leziunilor, aspectului i topografiei
Evidenierea unor degenerescene vitreene, a decolrii seroase de
92

retin sau a unor modificri de la nivelul nervului optic reprezint alte avantaje ale
ecografiei segmentului posterior.
Teste electrofiziologice
Electroretinograma (ERG) msoar rspunsul retinei la stimulul luminos. Pentru
a realiza o electroretinogram este necesar plasarea a doi electrozi: unul pe cornee
(lentil de contact) i unul periocular. Protocolul standard al nregistrrii ERG
presupune o perioad iniial de adaptare la ntuneric (aproximativ 10 minute) pentru
a nregistra componenta scotopic (rspunsul bastonaelor), urmat de un flash
luminos pentru a obine un efect maximal. Componenta fotopica este analizat
separat, n condiii de adaptare la lumin. ERG de rutin este bifazic, fiind compus
dintr-o und negativ a (generat de fotoreceptori) urmat de o und pozitiv b
(generat de celulele Muller i celulele bipolare)(Fig.VIII.12).
Electroretinograma reprezint un rspuns n mas al retinei i de aceea, n
condiii standard de nregistrare, este nemodificat de afeciunile localizate ale
maculei. Pentru a corecta acest inconvenient a fost imaginat ERG focal prin
stimularea selectiv a unei anumite arii retiniene. Alte variante tehnice includ flickerERG (stimularea exclusiv a conurilor printr-un stimul luminos intens repetitiv) i
multi-input ERG (permite nregistrarea obiectiv a cmpului vizual). n pattern-ERG
prezentarea unui stimul luminos n form de tabl de ah genereaz un rspuns bifazic
care pare s aib origine la nivelul celulelor bipolare i ganglionare. Aceast ultim
metod are aplicaie direct n evaluarea leziunilor precoce din glaucom.
Principalele indicaii ale ERG sunt afeciunile distrofice i degenerative de la
nivelul retinei ca i elucidarea unor cauze de cecitate. Cel mai elocvent exemplu este
retinopatia pigmentar, n care afectarea sever a fotoreceptorilor se nsoete de
imposibilitatea nregistrrii undelor normale (electroretinogram nenregistrabil)
(Fig.VIII.13). Amplitudinea electroretinogramei este redus n unele afeciuni retiniene
(ischemice, toxice, dezlipire de retin) sau ca urmare a unor afeciuni sistemice
(avitaminoza A, anemie, hipotiroidism).
Aspectul electroretinogramei nu este influenat de tulburrile de transparen
ale mediilor i are, n preoperator, un rol prognostic.

Fig.VIII.12: Electroretinogram normal

Fig.VIII.13:Electroretinogram
nenregistrabil (retinopatie
pigmentar)

Electrooculograma (EOG) ofer informaii complementare celor furnizate de

ERG.

93

Ea reflect disfuncii n activitatea epiteliului pigmentar retinian dar nu ofer informaii

asupra strii fotoreceptorilor retinieni. Principiul metodei const n msurarea
modificrilor care apar la nivelul potenialului corneoretinian (suprafaa cornean
electronegativ si cea retinian electropozitiv). nregistrarea sa implic plasarea unor

electrozi pe pielea adiacent cantusurilor intern i extern dup care pacientul este
invitat s deplaseze ochii n lateralitate, cu o amplitudine constant. Diferena de
potenial generat de apropierea corneei de fiecare electrod este amplificat i
nregistrat (Fig.VIII.14). Msurtorile se efectueaz n condiii de adaptare att la
ntuneric ct i la lumin. Diferena dintre potenialele maxime obinute n cele 2
condiii este multiplicat cu 100 i se exprim sub forma raportului Arden (normal
185%).
Fig.VIII.14: Electrooculogram normal

Cele mai frecvente indicaii ale electrooculogramei sunt reprezentate de

degenerescenele retiniene n care se remarc o scdere a raportului EOG proporional
cu scderea valorii electroretinogramei. Excepiile sunt reprezentate de
degenerescena viteliform i retinopatia toxic indus de antimalarice n care
afectarea EOG apare mai precoce i este mai important dect afectarea ERG. EOG
supranormale se observ, de regul, n afeciuni congenitale ale globului ocular care
se nsoesc de o expunere excesiv la lumin a retinei (aniridie, albinism).
Potenialele evocate vizuale (PEV) exploreaz starea cilor optice i a centrilor
nervoi superiori.
Scanning Laser Oftalmoscopia (SLO)
SLO reprezint o metod de investigaie care combin avantajele unei imagistici
de nalt rezoluie n diverse straturi ale retinei cu posibilitatea stocrii i analizrii
computerizate a datelor obinute. Cu acest echipament se pot efectua i explorri
paraclinice (angiografie), teste psihofizice (microperimetrie, vizumetrie, aprecierea
fixaiei) i teste electrofiziologice (ERG, PEV)
Principiul metodei const n gradul diferit de absorbie a luminii n diversele
straturi ale retinei n funcie de lungimea de und a razei folosite. Razele luminoase,
emise de un laser diod sau heliu-neon, scaneaz retina att n suprafa ct i n
profunzime, sunt absorbite diferit i n final sunt captate de un detector care
construiete o imagine de nalt rezoluie. ntruct raza laser emis are o lungime de
und la limita vizibilului examinarea nu obosete pacientul i permite captarea de
imagini printr-o pupil nedilatat.
SLO poate prelua imagini folosind diverse modaliti: nonconfocal, confocal sau
indirect. Modul confocal prezint un interes deosebit ntruct este indispensabil
realizrii topografiei retiniene.
Aplicaia clinic cea mai frecvent a SLO const n analiza cantitativ i
calitativ a capului nervului optic i a stratului fibrelor nervoase.
Metoda ofer avantaje importante i n studiul angiografic. Datorit rezoluiei
nalte sunt necesare doze reduse de substan de contrast comparativ cu metoda
clasic. Mai mult dect att se poate realiza simultan angiografia digital cu
fluorescein i cea cu verde indocianin, secvenele angiografice fiind nregistrate
video. Nivelul luminos necesar pentru vizualizare este mult redus, metoda fiind mai
bine suportat de ctre pacieni.
94

Hrile retiniene obinute cu ajutorul SLO prezint avantaje comparativ cu

metodele perimetriei standard. Mrimea, localizarea i profunzimea unui scotom sunt
detectate cu mai mare acuratee. Metoda este att de sensibil nct s-a reuit, la unii
pacieni, evidenierea unei funcii vizuale chiar n arii care morfologic preau
nefuncionale.
Variantele tehnice cele mai recente ale SLO permit msurarea instantanee a
fluxului sangvin la diferite nivele (Scanning Laser Doppler Velocimetria) sau preluarea
direct de imagini stereoscopice (Stereo SLO).
Optical-coherence tomografia (OCT)
Este o metod modern de investigaie, noncontact i neinvaziv. Ea permite
efectuarea unor seciuni n structura retinei cu o rezoluie foarte nalt, de aproximativ
10m.
Principiul metodei este asemntor ultrasonografiei n modul B cu deosebirea c
OCT utilizeaz reflexia dat de unda de lumin. Un interferometru separ raza
luminoas emis ntr-un fascicul care se reflect de diversele structuri retiniene i un
fascicul de referin. Cele doua fascicule se contopesc n final la nivelul detectorului
pentru a permite aprecierea rezoluiei longitudinale. Tomografiile obinute sunt
consecina unei scanri rapide a suprafeei analizate (aproximativ 100 de scanri n
2,5 secunde). Imaginea tomografiei este prezentat pe ecran ntr-o scar de culori:
tonalitile nchise (albastru, negru) reprezint zonele de minim reflectivitate iar cele
deschise (rou, alb) reprezint regiunile cu nalta reflectivitate optica (Fig.VIII.15).
Avantajele tehnicii constau n simplitatea i rapiditatea examinrii, absena
contactului cu ochiul examinat i un disconfort minim al pacientului (sursa de lumin
emite n infrarou). Metoda este limitat de tulburrile de transparen ale mediilor, n
special de edemul cornean si opacitile vitreene.

Stratul fibrelor nervoase

Stratul fotoreceptorilor
Epiteliul pigmentar
retinian
Coroida

Fig.VIII.15: Aspect OCT normal n aria macular.

Aplicaiile directe cele mai frecvente ale OCT n patologia retinei sunt
reprezentate de gurile maculare, edemul macular, membranele epiretiniene,
corioretinopatia seroas central i studiul membranelor neovasculare subretiniene
din degenerescena macular legat de vrst (Fig VIII.16).

Fig.VIII.16: Aspecte OCT n gaura macular (stnga) i corioretinopatia seroas central

(dreapta).
95

Pn la ora actual OCT reprezint cel mai sensibil mijloc de investigare a

arhitecturii retiniene in vivo. Informaiile obinute sunt complementare celor oferite de
stereofotografiile fundului de ochi i angiografie.

96