Curs 2

INFECIILE CAUZATE DE STREPTOCOCUL DE GRUP A

INFECIILE CU MENINGOCOC

INFECIILE CAUZATE DE STREPTOCOCUL DE GRUP A

INTRODUCERE

Infecii acute i complicaiile tardive nesupurative : importana medical (rspndire, forme clinice variate, gravitate diferit) importana socio-economic (spitalizri, consum de medicamente, invaliditi) Morbiditate : forme acute : angina (> 100 cazuri %ooo); scarlatina (<30 cazuri %ooo), erizipel, febre puerperale, alte localizri (<1 cazuri%ooo) mult sczute

complicaii tardive nesupurative : RAA (4%); CR (5%), GNA (<10%) forme invazive : fasceite necrozante, miozita, sindrom de soc toxico - septic evoluie n cretere prin riscul afectrii gazdelor imunocompromise (5 -10 cazuri %ooo) ex.: STS dup 1980 epidemii nosocomiale n SUA (Minnesota 26 cazuri % ooo)
n scdere : ex. scarlatina de la 25% in 1898 la 0,1% in 1963 n cretere ex . formele invazive sau toxico septice

Mortalitate

Particulariti epidemiologice rata crescut a purttorilor sntoi: n populaia general (~20%); n colectiviti de copii i tineri (~ 90% in epidemii) particularitile de receptivitate riscul producerii reinfeciilor i riscul generat de acestea

CARACTERISTICI CU IMPORTAN EPIDEMIOLOGIC ALE SBHA

structura complex particulariti antigenice (proteina M, alte structuri proteice, polizaharidice, mucopeptidice)

virulena ridicat capacitate invaziv ridicat la poarta de intrare; blocarea aprrii caracteristici de toxigenitate eritotoxine, steptochinaze, hialuronidaze, sterptolizine etc.

PARTICULARITATI STRUCTURALE ALE STREPTOCOCULUI

Constituenii peretelui celular
nveli
CAPSULA PERETE

Rol Patogenic
* Neantigenic (nu apar Ac specifici) * factor de VIRULEN : putere antifagocitara *Antigen specific de tip - funcie de care se face serotiparea SHA in 80 serotipuri diferite (clas. Griffith) - induce anticorpi protectori specifici de tip (opsonine) = IMUNITATE SPECIFIC DE TIP

Structura
Ac.hialuronic PROTEINA M (MARKER de tip) Strat extern :

PROTEINA T AC. TEICHOIC Strat mediu POLIZAHARIDUL C

*ANTIGENITATE ncruciat cu sarcolema celulei miocardice * declaneaz reacii de HIPERSENSIBILITATE ntrziat * factor de VIRULEN major: putere antifagocitar + aderen la cel. Gazda
Antigen specific de grup - care sta la baza clasificarii in 18 serogrupuri : A - H ; K -T (Lancefield) - induce aparitia de anticorpi neprotectori care apar tardiv in RAA = ABSENTA imunitatii specifice de grup * ANTIGENITATE ncruciat cu glicoproteinele valvelor cardiace * induce sinteza de anticorpi specifici * Factor ANTIFAGOCITAR , PIROGEN , PROINFLAMATOR * are efect CITOTOXIC pe celule in vivo si in vitro * ANTIGENITATE ncruciat (articulaii, miocard, es. conjunctiv)

Strat intern PEPTIDOGLICANI (mucopeptid) EXTRACELULAR Membrana citoplasmatic (lipoproteic)

ANTIGENITATE prin TOXINE ( eritrotoxina - bacteriofag) i ENZIME (streptolizina 0, hialuronidaza, streptokinaza, streptodormaza, dezoxiribonucleaza, exotoxine variate ); streptolizina S neantigenic = hemoliza

rezistena ambiental medie decontaminare chimic uzual rezistena la antibiotice limitat eficiena tratamentului cu peniciline; macrolide (alergie la peniciline); cefalosporine (alternativa, dar penicilina rmne antibioticul de elecie); rezistena la tetracicline i utilizarea sulfamidelor n arii geografice extinse contraindic utilizarea acestora n formele acute sau n tratamentul de ntreinere la cazurile cu complicaii.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Surse de agent patogen omul bolnav (forme acute : faringita, amigdalita, angina, scarlatina, erizipel etc) tipice atipice ( > 80% din cazuri automedicaie, compliana redus la terapia corect) omul purttor preinfecios (1 3 zile debutului formelor acute) sntos: nazal, faringian, mixt (7 -14 zile depistare prin supraveghere activ i sterilizare) ~ 20% fost bolnav purttori n convalescen chiar dupa tratament (variabil <1-3 luni)~4-35% = tratament incorect sau tratament corect dar ca urmare a unor esecuri si recidive precoce :
recolonizare din anturaj rolul florei faringiene de vecinatate secretoare de betalactamaze existana de tulpini tolerante la penicilin capacitatea de internalizare n celulele epiteliale ceea ce permite supravieuirea SBHA sub protecie de penicilin NB : rata eecului clinic la 30 zile de la trat. cu penicilin : 2-15% aduli i 3-22% copii rata eecului bacterilogic la 30 zile de la tratament : 4-18% aduli i 5-35% copii (dup Schegel L et al, 2000)

Eliminarea agentului patogen : produse patologice variate dup localizarea infeciei cel mai frecvent secreii naso-faringiene Moduri i ci de transmitere direct : preponderent prin: contact; picturi septice (frecvent n colectiviti )

indirect : aer (aglomeraii); alimente (lapte i derivate); obiecte ( utilizare individual, colectiv, ocupaional); mini; vectori biologici

RECEPTIVITATEA

nu este general crescut la copiii i tinerii care frecventeaz colectiviti (1-4 ani i 10 14 ani) preponderent crescut la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene (scarlatina, boala copilriei, adulii indemni la aceast form de infecie) caracter pasager pentru imunitatea postiinfecioas (excepie tulpinile eritrogene) = reinfecii ;

anticorpi specifici anti M: apar la 3-4 sptmni; slab protectivi; persist ani de zile indicatori de trecere prin infecie = utili n supravegherea epidemiologic anticorpi anti StreptoLizinaO (ASLO): apar la 7-8 zile; titruri maxime la 3-5 sptmni; scad dup 8 sptmni pn la 12 luni nici un efect protectiv; indicatori de trecere prin infecie; persistena > 6 spt. a titrurilor >200 UTodt/ml markeri de instalare a RAA

fenomene de hipersensibilizare ntrziat prin reinfecii = complicaii tardive nesupurative (reinfecii la 1-2 luni de la debutul primoinfeciei)

DE CE ?
MULTIPLE INFECII STREPTOCOCICE N CURSUL VIEII

MULTITUDINEA DE SEROTIPURI
CARACTER PASAGER AL IMUNITII SPECIFICE DE TIP I SUBTIP FENOMENE DE HIPERSENSIBILIZARE NTRZIAT PRIN REINFECII

FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.

dependente de :

entitatea clinic; particulariti de virulen ale tulpinilor circulante; particularitile epidemiologice (colectiviti, receptivitatea populaiei, factori climatici sezonalitate; economico-sociali igien, educaie..); calitatea sistemului medical prin asigurarea supravegherii (formelor acute i strii de purttor); atitudinea populaiei fa de terapia cu antibiotice.

MANIFESTRI CLINICE I EPIDEMIOLOGICE N INFECIILE STREPTOCOCICE

Sediul infeciei
Infecii locale: tegumente i esut conjunctiv, subcutanat

Manifestri clinice
*impetigo, erizipel, celulita nesupurativ, flegmoane, abcese, limfangita, inf. la ari, infecii ale plgilor (inclusiv postoperatorii)

Manifestri epidemiologice
sporadic ** epidemic pt. celulita nesupurativ

oase i articulaii
nasofaringe i caviti adiacente

*artrita , osteomielita ( rar)

*rinite,faringite,amigdalite, angina *otita , mastoidita , sinuzita

sporadic
sporadic , endemic , epidemic sporadic

aparat respirator
aparat cardiovascular aparat digestiv aparat excretor, genital

*laringita , bronita , pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar , empiem pleural

*endocardita , pericardita *toxiinfecii alimentare *colecistita , apendicita , peritonita *nefrita n focar , glomerulonefrita , pielita, cistita *infecii puerperale (metrita, anexita, septicemie postabortum) *meningita purulent , abces cerebral *scarlatina *septicemii

sporadic
sporadic sporadic, epidemic sporadic sporadic epidemic (trecut) , sporadic (prezent) sporadic sporadic , endemo-epidemic epidemic (trecut ) , sporadic (prezent) epidemic (trecut), sporadic (prezent)

sistem nervos infecii cu caracter general

boli poststreptococice

*RAA , GNA , eritem polimorf , eritem nodos

SPORADICA - n prezent toate, n afara anginelor (angine - posibil sporadice n sezonul cald, populaie general preponderent adult, nivel economic-educaional crescut, rezistena general nespecific optim)

80 70
cazuri noi/100.000 loc.

60 50 40 30 20 10 0
19 70 19 80 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12

Incidena scarlatinei, n Romnia, n perioada 1970 - 2012

anul

ENDEMIC -angine (n colectiviti, sezon rece, aglomeraii)

EPIDEMIC - angine ( urmare a cumulrii purttorilor sntoi consecine n post-epidemie creterea prevalenei complicaiilor tardive nesupurative)

aspecte noi : epidemii nosocomiale prin forme invazive (STS , fasceite necrozante, miozite)

120

100

80

60

40

20

19 70

19 80 19 85 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12
anul

Prevalena anginelor cu streptococ, n Romnia, n perioada 1970 - 2012

PREVENIA

General

creterea rezistenei nespecifice la grupurile cu risc i n perioade cu risc epidemic; supravegherea epidemiologic + clinic + laboratorul a colectivitilor cu risc; triaj epidemiologic dup vacane, internate, cazrmi, orice colectivitate de tineri; depistarea i sterilizarea purttorilor (control la externare/ terminarea tratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital ): supravegherea fotilor bolnavi (purttori; depistarea precoce a complicaiilor); condiii de igien general corespunztoare (inclusiv n mediul de spital); educaia personalului medical i a populaiei.
administrarea preparatelor antibiotice

Special

ORDINUL MINISTERULUI SNTII

PRIVIND PREVENIREA I COMBATEREA INFECIILOR STREPTOCOCICE (doze adaptate)
Forma Clinic
Angina streptococic fo. clinic febril

Tratament
Penicilina G 50-100.000 UI/kgc/zi copii 3-4 mil UI/zi aduli durata : 6 zile + Benzatin penicilin (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi sau I,II,III zi Penicilina G i.m IV - IX zi Penicilin oral p.o X-a zi Benzatin penicilin i.m Penicilin oral (nainte de mas cu 1/2 h) durata: 6 zile + Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi

Angina streptococic fo. clinic afebril

Purttori sntoi

Penicilin oral durata : 6 zile

Angine strept. afebrile + purttori (colectiviti de persoane / lipsa

complianei la tratamentul oral)

I-zi = Penicilin oral a- II-a zi = Benzatin penicilin i.m a-VII-a zi = Benzatin penicilin i.m

Specific Vaccinuri anti - streptococ grup A ? Nu n prezent !

variabilitate mare de subtip prin diversitatea structural a proteinei M nc posibiliti tehnice limitate pentru : vaccin polivalent nalt imunogen protecie de durat

Candidate/ n experimentare : polipeptidice, native, sintetice, recombinare genetic

COMBATEREA

ancheta epidemiologic bolnavii : depistarea activ a bolnavilor cu forme tipice / atipice de boal izolarea: obligatoriu n spital (preferat pentru toate formele acute) raportarea: nominal (scarlatina, formele invazive); numeric (alte forme) purttorii : supravegherea ; sterilizarea (vezi prevenia special) contacii direci cu sursele : supravegherea clinic + epidemiologic 10 zile NB : persoanele diagnosticate cu o complicaie tardiv nesupurativ care vin n contact cu bolnavi cu forme acute vor fi : - supravegheai clinic ; - vor ntrerupe tratamentul de ntreinere penicilin oral doz dubl (dac vor face o form acut de angin tratamentul va fi injectabil 10 zile) - dup 6 zile de tratament vor relua schema de ntreinere convalescenii : penicilina retard n a 7 zi de la debut (la externare) i la 14 zile dispensarizarea activ : 3 luni (examen clinic lunar; examene de laborator : sptmnal n prima lun i apoi lunar ex. sumar de urin; exsudat, teste de inflamaie la 1 lun de la debut ) decontaminare in focar : substane clorigene; bromocet 1%; formol 5 %

INFECIILE PRODUSE DE MENINGOCOC

INTRODUCERE

Europa 1800 : epidemii extensive i severe (letalitate 70 -90%) Etapa marilor descoperiri - controlul infeciei cu meningococ

1888 - Yersin, Roux : ser antimeningococ 1929 - Fleming : penicilina 1932 - Domagk : sulfamidele

Recrudescena fenomenelor epidemice zona african 1968 i la nivel mondial Variate forme clinice : purttor, angina, meningita, meningococemie (sepsis) Gravitate diferit : uoare complicaii / deces

CARACTERISTICI CU IMPORTAN EPIDEMIOLOGIC

Neisseria meningitidis diplococ gram negativ capsulat Complexitate structural : serogrupuri i serotipuri Antigenele polizaharidice capsulare : 13 serogrupe intens circulante : A, B, C, X,Y,W135 Proteinele membranei externe , lipooligozaharid (LOS) : serotipuri Factori de virulen : pili colonizeaz epiteliul nazal (uor i pe termen lung - relaie simbiotic cu gazda) capsula polizaharidic rol antifagocitar endotoxina LOS agresivitatea asupra endoteliului vascular , CID IgA proteaza Rezistena redus ambiental i la decontaminani: distrus de t0 < sau > 370, UV, mediu uscat, decontaminani chimici uzuali Sensibilitate la antibiotice favorabil: penicilina G (atenie n Frana 30,8% tulpini rezistente n 1997) ; ampicilina, amoxicilina; cloramfenicol; cefalosporine G3 Rezistena la sulfamide (~ 50% tulpini ) prin utilizarea prevenional excesiv la contaci

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Surse de agent patogen

omul bolnav : contagios n perioada acut a formelor clinice de rino faringit; omul purttor : preinfecios (durat limitat, rolul unor depistri speciale) sntos ( prevalena crescut n colectiviti) fost bolnav convalescent 1- 10% ( 3-4 luni) - cronic (pn la 6 -24 luni) rata portajului n populaia general 8-20%; n colectiviti i epidemii ~ 90% indicator de risc epidemic : >20% purttori + transmiterea crescut contagiozitatea minim dup 24h de la instituirea tratamentului etiologic produse patologice cu rol n diseminare : secreii naso -farngiene

Moduri i ci de transmitere

direct : cel mai frecvent contact direct, picturi septice indirect : aer, obiecte , mini (recent contaminate)

Receptivitatea

nu este general (1%o sepsis/ meningita meningococic ; majoritatea inf. asimptomatice / purttori) receptivitate crescut dependent de : organismul gazd : - vrste extreme (formele grave: meningita meningococemie - copii 1- 4
ani)

- absena anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip) - inhibiia aciunii bactericide a serului (act. IgA proteaza) - deficite congenitale n complement (meningite recurente) - infecii virale recente (aprarea nespecifica la poarta de intrare)
( epidemiile de grip creterea > 4 ori a riscului de inf. meningococic; 40% din copiii cu meningit meningococic au n antecedentele imediate o infecie virala cu v.gripal, adenovirus, VSR)

agresivitatea tulpinilor (factorii de virulen)

postinfecioas specific de serogrup (Ac. aglutinani / Ac fixatori de C ): lung durat, nu absolut prin portaj, specific de grup (nu exclude starea de purttor) prin infecii oculte (receptivitate redusa la aduli) postvaccinal specific de grup (necesare vaccinuri polivalente i doze de rapel)

imunitatea

FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.

Sporadic

Europa, America N, nivel socio-economic crescut; Romnia 5-15 cazuri %ooo loc

Endemic

Africa Sud- Saharian, colectiviti cu risc zone cu risc major: centura meningitic african epidemii extensive si severe micro epidemii (izbucniri epidemice) n afara zonei meningitice africane; colectiviti cu risc (familii aglomerate, cazrmi, nchisori, lagre refugiai, uniti medico-sociale)

Epidemic

dup serotipul predominant circulant : B : endemic i sporadic; izbucniri epidemice n rile dezvoltate; rata de atac redus C : circulaie n rile dezvoltate i mai puin dezvoltate; rata de atac mai crescut A : epidemii n rile mai puin dezvoltate; cea mai mare rata de atac; epidemii importante cu periodicitate la 20 ani

Distribuia serogrupurilor predominante de meningococ (A, B, C)

Distribuia serogrupurilor predominante de meningococ (A, B, C)

Variaiile epidemice ale bolii meningococice n diferite ri africane, n perioada 1996-1999 (dup: WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1)

O NOUA PROVOCARE EMERGENA SEROGRUPULUI W135

Anul 2000 emergena tulpinilor de meningococ serogrup W135

Anul 2002 important epidemie n Burkina Faso decesul a 1.500 persoane extinderea fenomenelor epidemice i n alte zone ale lumii risc asociat voiajului internaional i pelerinajelor religioase (Frana, Norvegia, Arabia Saudit, Singapore, Anglia) necesitatea unui preparat vaccinal competitiv Septembrie 2003 : conferina de pres OMS GlaxoSmithKline (GSK) productor n timp record a preparatului vaccinal tetravalent : A,C,Y,W135

Finanarea cu 8,5 milioane Euro a campaniei de vaccinare 2003 -2004 n zonele africane cu risc (cost/ doza = 4 Euro)

Incidena meningitei cerebro-spinale, n Romnia, n perioada 1970-2012

6
5.2

cazuri noi/100.000 loc.

3
2.5 2.2 1.8 1.3 1.2 1.2 1 1.2 1.1 1 0.9 0.6 1 0.7 1.2 1.1 1.1 0.9 0.7 0.8 0.7 0.6 0.8 0.7

2.2

19 70 19 80 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12

anul

Incidena bolii meningococice n Europa, n perioada 1997-1998 (dup OMS, 2003)

Incidena < 1 %000 Croaia Estonia Frana Incidena 1-3 %000 Austria Belgia Rep. Ceh Norvegia Portugalia Rusia Incidena > 3 %000 Danemarca Islanda Malta

Germania
Israel ROMNIA Slovenia Suedia

Anglia
Grecia Finlanda Letonia Lituania

Rep. Slovac
Spania Elveia Ucraina

Olanda
Irlanda de Nord Rep. Irlanda Scoia

Incidena bolii meningococice, dup serogrupurile circulante, n Europa, n perioada 1990-1998 (dup OMS, 2003)
100 90 80 70 60

A, Y, W-135

B : C > 65% : < 30%

B : C < 60% : > 35%

50 40 30 20 10 0 1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

PREVENIA

General

creterea rezistenei nespecifice supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice: sfritul iernii) evitarea degrdarii aprrii la poarta de intrare depistarea i sterilizarea purttorilor evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat n aglomerri de persoane igienizarea general limitarea circulaiei meningococului (reducerea ratei de portaj) evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de baz de craniu la purttori = risc de transmitere ascendent prin autocontaminare) educaia

Special

la contacii direci; nu se va face sistematic n populaia general Rifampicina : aduli 600 mg/zi x 2 zile ; copii 10 mg/kgc x 2 zile Spiramicina : aduli 3 mil. UI x 5 zile ; copii 75 000 UI x 5 zile Penicilin oral : 1.200.000 UI /zi x 7 zile ; copii 800.000 UI x 7 zile Cefriaxona (pt. serogrup A) : aduli 250 mg x 1 i.m ; copii 125 mg x1 i.m Ciprofloxacin : aduli 1g/zi x 5 zile Sulfadiazina 3 g/zi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)

Specific

vaccinare mono, bi, pentavalent (A,B,C sau A+C sau A+B+C+Y+W135) depinde de zonarea circulaiei tulpinilor zone endemice la grupurile 1-25 ani

COMBATEREA

ancheta epidemiologic depistarea cazurilor izolarea obligatorie a cazurilor cu meningit i/ sau meningococemie depistarea i sterilizarea purttorilor raportarea nominal a cazurilor cu meningit i/ sau meningococemie contacii : prevenie special
(riscul apariiei de cazuri secundare n familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat cel puin un caz de boal acut contagioas este de 500-800 ori mai mare dect n populaia general : ~ 1 caz la 100.000 loc. )

inutil carantina unitilor colare eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc n circumstane epidemiologice deosebite (epidemii, personal expus profesional) decontaminarea uzual educaia pentru sntate