Consultaia prenatal.

Consultaia preconcepional trebuie efectuat tuturor cuplurilor care doresc un copil,

cu scopul de a asigura o pregtire fizic i psihologic adecvat.
Se vor investiga antecedentele heredo-colaterale pentru identificarea maladiilor
ereditare. Se vor identifica i trata afeciunile generale medicale i chirurgicale, precum i
afeciunile ginecologice i se vor face vaccinrile necesare (antivariolic, antigripal, etc.).
Consultaia prenatal este o metod de profilaxie activ menit s asigure starea de
sntate a femeii gravide n vederea obinerii unui produs de concepie de calitate. Ea are
urmtoarele scopuri:
- aprecierea ct mai exact a strii morfo - funcionale a tuturor aparatelor i sistemelor
organismului matern, n vederea prevenirii complicaiilor legate de suprasolicitarea existent
n cursul sarcinii.
- supravegherea evoluiei sarcinii, n vederea descoperirii i nlturrii factorilor de risc
care pot favoriza sau determina complicaii obstetricale.
- pregtirea fizic i psihic a femeii, n vederea desfurrii fr urmri neplcute a
naterii, lehuziei i a creterii nou nscutului.
Obiectivele consultaiei prenatale sunt:
1. Stabilirea diagnosticului de sarcin.
2. Stabilirea diagnosticului de vrst a sarcinii i a datei probabile a naterii.
3. Stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii i a msurilor necesare pentru
mbuntirea lui.
4. Stabilirea prognosticului de evoluie a naterii i recomandarea conduitei optime.
5. Stabilirea prognosticului de evoluie a lehuziei i a nou nscutului.
Stabilirea diagnosticului de sarcin, de vrst a sarcinii i a datei probabile a naterii
au fost prezentate anterior.
Stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii este un element esenial al primei
consultaii prenatale, consultaie care trebuie efectuat obligatoriu n primele 12 sptmni de
sarcin. Prognosticul este condiionat de trei parametri:
I. Starea de sntate a partenerului (tatlui): se apreciaz anamnestic, la prima
consultaie; vor fi descoperite bolile care pot influena calitatea biologic a gametului
masculin.
II. Starea de sntate a mamei: strile patologice preexistente ale unor sisteme sau
aparate ale organismului matern sunt, cu mici excepii, influenate nefavorabil de evoluia
gestaiei; concomitent, aceste boli pot influena negativ evoluia sarcinii.
n cursul evoluiei sarcinii pot apare unele stri patologice determinate de aceasta -
boli induse de sarcin sau disgravidii - cu aceleai consecine nefavorabile asupra evoluiei
acesteia.
III. Factori de mediu extern: toi factorii de mediu extern, la care se adaug condiiile de
via i de munc, dac sunt de intensitate anormal, pot influena nefavorabil evoluia
sarcinii. Medicul de familie va supraveghea modul n care este respectat legislaia n vigoare
privind protejarea femeii gravide, a lehuzei i a nou nscutului i va da indicaii gravidei
asupra regimului igieno-dietetic necesar.
Dup examenul clinic complet (obstetrical i pe aparate i sisteme), se vor efectua
urmtoarele analize obligatorii:
- determinarea hemoglobinei (Hb) i a hematocritului (Ht) (pentru evidenierea anemiilor);
- determinarea grupului sanguin i a Rh-ului (pentru depistarea incompatibilitilor n
sistemul Rh i ABO, i ulterior a izoimunizrilor);
- reacie serologic pentru depistarea luesului (RBW), care se va repeta n sptmnile 28-
32;
- examenul bacteriologic i parazitologic al secreiei vaginale;
- examenul sumar de urin (albumin, glucoz, sediment);
- un test de screening pentru depistarea bacteriuriilor asimptomatice (testul TTC, testul
Grees);
- examenul stomatologic pentru depistarea strilor patologice nc din trimestrul I i
tratamentul lor.
n situaiile n care anamneza i examenul pe aparate i sisteme descoper stri
patologice, antecedente sau existente, protocolul de investigaie va fi completat de la caz la
caz.
Examenul ecografic va fi efectuat de dou ori (luna a V-a i luna a IX-a) fiind de un
real folos att pentru stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii, ct i al naterii.
n urma examenului clinic i a explorrilor paraclinice i de laborator, medicul de
familie va ncadra femeia gravid n una din urmtoarele categorii:
A) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii bun: sunt femeile sntoase, cu parteneri
sntoi, cu condiii de munc i de via bune. Sunt luate n eviden i reexaminate dup
urmtoarea ritmicitate:
- consultaii lunare n sptmnile 12-28 de evoluie a sarcinii;
- consultaii bilunare ntre sptmnile 29-40 de sarcin.
La fiecare consultaie se va face din nou examenul clinic atent, n fia de urmrire sau
n carnetul gravidei nregistrndu-se urmtoarele:
greutatea;
tensiunea arterial;
nlimea fundului uterin, tonusul uterin;
prezena i caracterele btilor cordului fetal;
rezultatul examenului sumar de urin;
n trimestrul III - orientarea ftului (prezentaia);
stri patologice aprute de la consultul anterior;
concluziile examenului i tratamentele recomandate;
data recontrolului.
B) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii rezervat, prognostic ce poate fi mbuntit:
sunt gravide cu risc obstetrical crescut.
Tabelul I.O.M.C. sintetizeaz grupele de risc astfel:
a). Circumstane psiho-sociale:
1. Sarcina nedorit.
2. Familii dezorganizate. Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentaie deficitar.
3. Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de anun telefonic,
de transport de urgen.
4. Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc.
5. Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii fruste sau a datelor anamnestice
falsificate.
b). Factori generali:
1. Vrsta: primipare n grupele de vrst sub 18 de ani i peste 40 de ani.
2. Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3 - 4 nateri eutocice n antecedente).
3. nlimea sub 1,55 m.
4. Greutatea sub 45 kg.
5. Hipotrofie genital.
6. Volum cardiac redus.
7. Izoimunizare Rh sau de grup.
8. Boli autoimune.
c). Antecedente ginecologico-obstetricale:
1. Uter cicatriceal (n special dup operaie cezarian corporeal).
2. Malformaii sau tumori genitale (n special fibrom).
3. Sterilitate involuntar tratat.
4. Operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, malformaii, chirurgia infertilitii) sau
pe rect.
5. Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii, sau o natere la mai puin de un an de
la data fecundrii actuale).
6. ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, natere prematur).
7. Nateri cu:
distocii mecanice;
distocii de dinamic;
hemoragii n delivren;
intervenii.
8. Lehuzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic.
9. Din partea generaiei progene:
nscui mori;
decedai n perioada neonatal precoce;
malformai;
hipotrofie fetal;
macrosomi;
copii cu handicapuri.
d). Boli preexistente sarcinii:
- cardiopatii.
- boal hipertensiv;
- anemii;
- tulburri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipo- sau
hipertiroidism);
- pneumopatii;
- nefropatii;
- infecii cronice (tuberculoz, sifilis);
- boli infecioase: rubeol, herpes, toxoplasmoz, listerioz, hepatit, colibaciloze, incluzii
citomegalice;
- hepatita cronic;
- afeciuni ortopedice: cifo - scolioz, chioptare, anchiloze.
e). Intoxicaii:
- alcoolism;
- tabagism;
- medicamente;
- stupefiante;
- hidrargirism, saturnism.
f). Sarcin complicat prin:
- distocii osoase;
- distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvian);
- creterea anormal (excesiv sau insuficient) n greutate;
- triada disgravidiei tardive;
- infecii urinare, vaginale, cutanate;
- creterea anormal a volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios) ;
- hemoragii dup a 20-a sptmn a sarcinii;
- incontinen cervical;
- fals travaliu;
- incompatibiliti de grup sau de Rh;
- intervenii chirurgicale;
- boli aprute n cursul sarcinii;
- teste de explorare a potenialului biologic cu valori deficitare (colpo - citohormonal,
dozarea estriolului i hormonului lactogenic placentar, amnioscopia, amniocenteza cu
rezultate defavorabile, etc.);
- durata sarcinii n afara termenului normal.
g). Factori intranatali:
- hemoragie recent (placenta praevia, decolare prematur de placent);
- boal intercurent n evoluie;
- ruptur de membrane de peste 6 ore, fr declanarea contraciilor uterine;
- procidena de cordon;
- travalii de peste 12 ore la multipare i peste 24 de ore la primipare;
- suspiciune clinic de suferin fetal;
- moartea intrauterin a ftului.
Ritmicitatea consultaiei prenatale va fi stabilit n funcie de factorii de risc; bolile
sistemelor i aparatelor vor fi monitorizate n colaborare cu specialistul n patologia
respectiv i medicul obstetrician.
C) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii ru fie prin afeciuni grave materne, fie prin
stri patologice ale elementelor ovulare. n aceste situaii, se recomand avortul terapeutic,
ntreruperea sarcinii urmnd a fi efectuat n servicii bine utilate, ncadrate cu echipe
multidisciplinare, de preferin n primele 10-12 sptmni.
D) Gravide care nu doresc sarcina: acestor femei li se vor explica riscurile avortului i vor fi
dirijate spre servicii bine ncadrate pentru ntreruperea sarcinii i cabinete de contracepie.
Consultaia prenatal va fi efectuat de medicul de familie; medicul specialist
obstetrician va examina fiecare gravid de cel puin dou ori pe parcursul sarcinii.
Stabilirea prognosticului de evoluie al naterii.
n cadrul ultimelor consultaii prenatale, medicul de familie elaboreaz i prognosticul
de evoluie a naterii; acesta este condiionat de dou grupe de factori:
I. Factori materni:
1. vrsta femeii: naterea este dificil la femeile cu vrste extreme: sub 16 ani, cnd
organismul matern i sistemul reproductiv feminin pot fi nc insuficient maturizate, i dup
40 de ani, cnd elasticitatea esuturilor i resursele biologice ale organismului matern pot fi
diminuate.
2. antecedentele obstetricale:
paritatea: la primipare naterea este mai dificil, durata acesteia mai lung, soluiile de
continuitate ale canalului moale mai frecvente; la multipare, tulburrile de dinamic uterin
(dinamic insuficient) produc mai frecvent hemoragii n perioada a III-a a naterii i n
lehuzia imediat;
evoluia naterilor anterioare: cezarian sau natere natural; evoluia postoperatorie la
cezarian; evoluia perioadei I-a, a II-a, a III-a, a lehuziei imediate i a nou nscutului
(greutate, dezvoltare psiho-motorie). Se tie c hemoragiile de delivrare au tendina i se pot
repeta la naterile urmtoare.
3. starea de sntate a organismului matern: suferinele sistemelor sau aparatelor (boli
comune sau induse de sarcin) influeneaz negativ prognosticul de evoluie a naterii prin
complicaiile care pot apare.
4. canalul dur: normalitatea bazinului obstetrical, parametru important al naterii, este unul
din elementele eseniale ale evoluiei naterii pe ci naturale; canalul dur patologic
influeneaz nefavorabil prognosticul evoluiei naterii, chiar pentru un ft de dimensiuni
normale.
5. canalul moale: starea morfo - funcional a colului uterin, vaginului, vulvei i a planeului
pelvi-perineal influeneaz esenial modul de evoluie a naterii naturale.
6. fora: este furnizat de musculatura corpului i a istmului uterin, precum i de contracia
musculaturii abdominale; orice stare patologic la aceste niveluri ntunec prognosticul
evoluiei (cicatrici, tumori, distrofii, edem - pentru uter; hernii, eventraii, obezitate, anemie -
pentru peretele abdominal) ntunec prognosticul evoluiei naterii.
II. Factori ovulari:
1. vrsta sarcinii: eliminarea produsului de concepie i a anexelor sale nainte de sptmna
a 37-a are un prognostic mai puin favorabil dect naterea la termen.
2. ftul: influeneaz desfurarea naterii prin:
- orientare: prezentaia cranian este singura prezentaie eutocic; celelalte prezentaii
(bregmatic, frontal, facial, pelvian, transversal) au un prognostic de evoluie a naterii
rezervat;
- numr: n sarcina multipl (gemelar, tripl), prognosticul de evoluie a naterii este
rezervat, datorit travaliilor prelungite, accidentelor hemoragice i interveniilor obstetricale
necesare corectrii complicaiilor;
- dimensiuni: feii mari fac mecanismul de natere mai dificil din cauza neconcordanelor
dimensionale ft-bazin;
- conformaie: feii malformai sunt implicai mai frecvent n naterile patologice.
3. placenta: strile patologice ale placentei (praevia, decolarea prematur a placentei normal
inserate, insuficiena placentar) se nsoesc de o natere patologic.
4. membranele amniotice: patologia membranelor, mai ales ruptura prematur, prin
complicaiile infecioase pe care le induc, ntunec prognosticul de evoluie a naterii.
5. cordonul ombilical: strile patologice ale cordonului pot influena nefavorabil starea
ftului n timpul naterii.
6. lichidul amniotic: n exces sau n cantitate redus favorizeaz distociile dinamice.
n funcie de aceti parametri, viitoarele parturiente se vor mparte astfel:
A) Gravide cu prognostic de natere bun: vor fi dirijate spre maternitate n momentul
declanrii naterii.
B) Gravide cu prognostic de natere rezervat, la care este indicat proba de natere: vor fi
dirijate spre maternitate din sptmna a 39-a.
C) Gravide cu indicaie absolut de operaie cezarian: vor fi luate n evidena unitilor
spitaliceti din sptmna a 36-a.
Stabilirea prognosticului de evoluie a lehuziei i a nou nscutului.
Evoluia lehuziei i a nou nscutului va fi influenat de:
a. Factorii care au influenat prognosticul de evoluie a sarcinii.
b. Factorii care influeneaz prognosticul de evoluie a naterii.
c. Modul n care au evoluat lehuziile anterioare i dezvoltare psiho-motorie a celorlali
copii.
d. Prognosticul de lactaie: conformaia mameloanelor, alimentaia, condiiile de via.