Sunteți pe pagina 1din 134

INTOXICAIILE ACUTE

DEFINITIE
Prin intoxicaie acut se nelege
ptrunderea n organism, fie accidental,
fie voluntar a unor substane toxice; prin
interaciunea dintre toxic i organismul
copilului apar tulburri funcionale i
lezarea diferitelor esuturi i organe,
rezultnd n final o stare de boal, cu
evoluie variabil, n funcie de doza i
de toxicitatea substanei.
Se disting 3 tipuri de intoxicaii:

1) Intoxicaii accidentale;
2) Intoxicaii voluntare;
3) Intoxicaii iatrogene (prin depirea
dozei).
Peste 80% din intoxicaii se ntlnesc n primii
4-5 ani de via (mai ales ntre 1 - 3 ani)
fiind intoxicaii accidentale, datorate
neglijenei anturajului care las la ndemna
copilului medicamente sau alte substane
toxice. La pubertate, se ntlnesc intoxicaiile
voluntare, deseori n scop de siucid, mai ales
la fete.
Pina la proba contrarie, orice suspiciune de
intoxicatie trebuie considerata o intoxicatie
adevarata.
CLASIFIC. TOXICELOR N FUNCIE DE EFECT ( Megarbane B-2007)

Toxice funcionale: Ex: psihotrope


Inhibitia temporar a unei funcii normale a organismului ,adesea a unor
functii vitale .
Simptomele i severitatea depind de concentraia toxicului la nivelul org.int
Bun corelaie efect / concentraie plasmatic.
Evoluie favorabil n absena complicaiilor.
Toxice lezionale: Ex: paracetamol, paraquat, metale grele, colchicina
Leziuni de organ sau de celule int.
Leziunile toxice devin independente de toxicul iniial.
Simptomele fr raport cu concentraia plasmatic.
Interpretarea tulburrilor n funcie de intervalul de la ingestie.
Risc de sechele.
1.MEC TOXICELOR FUNCTIONALE 2. MEC. TOXICELOR LEZIONALE

Severitate
C _sang

Severitate
C sang
Evaluarea copilului cu
intoxicaie acut
1. Anamneza
Dac intoxicaia este cunoscut sau suspectat
de anturaj se face un interogatoriu precis care
s cuprind : natura toxicului, cantitatea
ingerat lund n considerare cantitatea
maxim care ar fi putut fi absorbit, ora
intoxicaiei i a ultimei mese, antecedente
neurologice i cardiovasculare, tratamentul
simptomatic deja efectuat la domiciliu.
Dac intoxicaia nu este recunoscut de
anturaj trebuie s o bnuim n faa unor
tulburri neurologice grave ( com,
convulsii, tulburri de echilbru) aprute
brusc , n plin stare de sntate.
EVALUAREA INITIALA
CI AERIENE
A
B RESPIRAIE

C
CIRCULAIE

D STARE CONTIEN
EXIST VREO
DISFUNCIE ?
Examenul clinic
trebuie sa fie rapid i complet:
greutate
temperatur
constante vitale ( frecvena respiratorie i cardiac)
tulburri de ritm respirator
edem pulmonar
stare de contien
aspectul pupilei ( midriaz, mioz ).
FRECVENA RESPIRATORIE

Lent : Rapid :
polipnne
bradipnee

Barbiturice Salicilai (Aspirina)


Opiacee Etilenglicol (Antigel)
Metanol
Simpatomimetice
FRECVENA CARDIAC
Lent : Rapid :
bradicardie Tahicardie

Antiaritmice Simpatomimetice
Blocante Amfetamine
Anticalcice Anticolinergice
Clonidina Triciclice
Digitalice Cocain
Carbamai
TEMPERATURA
Sczut : Crescut:
hipotermie hipertermie

Amfetamin, cocain
Fenotiazine
Anticolinergice
Benzodiazepine
Serotoninergice
PUPILE

MIOZ MIDRIAZ

Opiacee Antihistaminice
Anticolinesterazic Triciclice
(organofosforate, Simpatomimetice
carbamai)
HALENA PARTICULARA URINA BRUN-MARO

Etanol Methemoglobinemie
Hemoliza intravasculara
Eter
Metanol
Tricloretilen
Arsenic
Cianuri
Paraquat
Organofosforate
(ingestie)
STAREA DE
CONTIEN
STAREA DE CONTIEN (Glasgow)

15

8
Pierderea reflexului
de protecie a cilor
aeriene sup.

3
Msuri generale de tratament
n intoxicaiile acute
Intoxicaiile acute la copil trebuie considerate
urgene majore, iar terapia trebuie instituit
din primul moment, chiar de la domiciliu i
continuat n timpul transportului.
Obiectivele tratamentului:
ndeprtarea toxicului de la poarta de intrare;
ndeprtarea toxicului ingerat;
reducerea concentraiei toxicului din
circulaie;
neutralizarea toxicelor prin antidoturi;
I. ndeprtarea toxicului de la
poarta de intrare
1) Pentru toxicele de contact tegumentar, vor
fi ndeprtate hainele i se efectueaz
splarea abundent cu ap, minim 10 minute.
Dac contactul cu toxicul a fost pielea capului
(organofosforate folosite n tratamentul
pediculozei), este obligatorie ndeprtarea
prului prin tundere i splarea abundent cu
ap i spun.
2) Cnd este afectat mucoasa conjunctival
se efectueaz splturi oculare cu ser
fiziologic timp de 15-20 de minute.
I. ndeprtarea toxicului de la
poarta de intrare (II)
3) Poarta de intrare respiratorie impune scoaterea
rapid din mediul toxic, eliberarea cilor respiratorii
superioare prin aspiraie, administrarea de O2 i la
nevoie intubaie orotraheal cu ventilaie asistat.
4) Poarta de intrare digestiv beneficiaz doar n
puine intoxicaii de neutralizarea toxicului la poarta
de intrare. Neutralizarea fizico-chimic a toxicului la
poarta de intrare se realizeaz prin soluii care
datorit pH-ului propriu, denatureaz sau blocheaz
toxicul pentru a nu se mai absorbi. Eficiena este
doar n prima or de la ingestie
I. ndeprtarea toxicului de la
poarta de intrare (III)
5) n cazul toxicelor injectate sau
ptrunse prin nepturi i mucturi, se
aplic un garou deasupra locului de
ptrundere, fr a suprima circulaia
arterial (trebuie meninut pulsul
subiacent perceptibil) i se aplic local
pung cu ghea.
II) ndeprtarea toxicului ingerat

Provocarea de vrsturi i administrarea siropului de ipeca au fost


abandonate ca metode terapeutice.

Decontaminarea gastrointestinal presupune ndeprtarea toxicului


din tubul digestiv i / sau mpiedicarea absorbiei de la acest
nivel .

Mijloacele aflate la dispoziie sunt:


- spltura gastric,
- administrarea de crbune activat,
- administrarea seriat de crbune activat,
- administrarea de purgativ osmotic activ
- i irigaia intestinal continu.
SPLTURA GASTRIC
nainte de a incepe spltura gastric
medicul trebuie s efectueze un examen
clinic complet i s stabileasc dac indicaia
de spalatur gastric este real. Copilul care
nu a ingerat doze toxice sau substane toxice
nu trebuie pedepsit cu o spltur gastric .
La pacientul n com, spltura gastric se
face dup intubaie orotraheal n serviciul
ATI.
SPLTURA GASTRIC ( II )
bolnavul va fi plasat n decubit lateral
stng n uor Tredelemburg astfel nct
pilorul s fie uor ascensionat;
se utilizeaz o sond Faucher (nr. 8 sub
2 ani i nr. 12 peste 2 ani), care se
umecteaz i se introduce de preferin
pe gur pn n stomac (distana
echivalent cu lungimea dintre arcada
dentar i ombilic) i se face un control
de siguran a poziiei sondei (prin
aspiraie cu seringa);
primele cantiti de lichid gastric aspirat
se vor pstra pentru examene
toxicologice;
lichidul de spltur (de preferat ser
fiziologic) n cantitate de 10 ml/kg se
introduce prin intermediul unei plnii sau
cu ajutorul unei seringi de calibru mare,
eliminarea fcndu-se prin sifonaj,
cobornd extremitatea extern a tubului
sub nivelul patului;
se repet spltura de 10-15 ori pn
cnd lichidul de spltur devine clar;
INDICAIILE SPL. GASTRICE

Pacienii care au ingerat o doz


potenial toxic dintr-o anumit
substan.
Numai n primele 60 min. de la ingestie
(in unele intoxicatii este eficienta si mai
tirziu).
Numai sub IOT la pacienii comatotoi
CI SPL. GASTICE
Niciodat n caz de ingestie de
substan netoxic
CI n ingestia de subst. corozive(risc
mare de perforaie)
CI n ingestia de hidrocarburi i
petrolifere(risc mare de aspiraie).
CI SPL. GASTRICE-cont
Ingestia de subst. spumante, detergeni,
spun
Pacieni cu risc crescut de hemoragie
sau perforaie digestiv:diverse boli sau
intervenii chirurgicale recente
Pacient neintubat n toate situaiile cu
pierderea reflexelor de protecie a CAS
Vrsta sub 6 luni
COMPLIC. SPL. GASTRICE
Pneumonie de aspiraie
Laringospasm
Hipoxie i hipercapnie
Leziuni mecanice ale faringelui
esofagului i stomacului
Dezechilibre hidro-electrolitice
Pacieni agitai: risc mare de apariie a
unora din aceste complic.
ADM. UNEI DOZE UNICE DE
CRBUNE ACTIVAT

Se poate administra:
La sfritul splturii gastrice pe sonda
orogastric
n locul splturii gastrice per os sau pe
sonda nazo-gastric
INDIC. ADMINISTRRII DE
CRBUNE ACTIVAT

Intoxicaiile cu substane adsorbite de


acest crbune activat
n prima or de la ingestie
Uneori i la mai mult de o or de la
ingestie
CI. ADM. DE CRBUNE ACT.
Subst. care nu sunt adsorbite de acest
crbune activat
Situaiile n care reflexele de protecie ale
CAS sunt abolite (convulsii, com)
Tract g-intest ce nu este intact anatomic
Cnd adm. crb. poate crete riscul sau
severit. aspiraiei (ing. de hidrocarburi)
Nu se adm nainte, concom. sau dup adm
unui antidot oral.
SUBST. ADSORBITE DE
CRBUNELE ACTIVAT
ACID ACETILSALICILIC
PARACETAMOL
BARBITURICE
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
TEOFILINA
FENITOIN
GLUTETEMID
SUBST. CARE NU SUNT
ADSORBITE DE CRBUNE
ALCOOLI, GLICOOLI
CAUSTICE, BAZE, ACIZI
CIANURI
Fe, LI. Hg, Pb
ACID BORIC
PURGATIVE SALINE
DOZA DE CRBUNE ACTIVAT

Sub 1 an: 1g/kg


1-12 ani:25-50 g(1g/kg max.
50 g)
Adolesceni i aduli:25-100 g
COMPLIC. ADM. DE CRBUNE

Vrsturi ( n special cnd se adm. n


sol.de sorbitol)
Aspiraie
Leziuni corneene (cnd vine n contact
direct cu ochiul)
ADM. UNEI DOZE UNICE
DE CRBUNE SUPERACTIVAT

Are o putere de adsorbie mai >


Poate adsorbi o cantitate mai > de toxic
pe unitatea de volum
Adm. repetat de crbune
INDICAII
CARBAMAZEPINA
DAPSONA
FENOBARBITAL
CHININA
TEOFILINA
ADM.DE PURGATIVE
OSMOTIC ACTIVE
zaharidice ( sorbitol, manitol)
sau saline ( citrat de Mg, sulfat de Na si sulfat de
Mg).
Aceste substane osmotic active vor atrage apa n
lumenul intestinal i vor accelera eliminarea toxicului din
tubul digestiv.
Sorbitol-Manitol se administreaz o singur dat
mpreun cu crbunele activat , cruia i schimb
gustul, la sfritul splturii gastrice. Doza: sorbitol 70%
1-2 ml/kgc sau manitol 20% 4-5 ml/kgc.
Complicaiile administrrii de
purgative osmotice:

great
vrsturi
dureri abdominale
hipotensiune arterial tranzitorie.
Irigaia intestinal continu
reduce absorbia de produse toxice
ingerate accelernd tranzitul de-a lungul
tubului digestiv i reducnd absorbia
toxicului prin splarea fizic a lumenului
intestinal.
Indicatiile irigatiei intestinale
continue
substane neadsorbite de crbune
activat (Fe, Pb, Li)

ingestia unui nr. mare de comprimate


( > 50 ) sau capsule cu eliberare lent

i eliminarea pachetelor de droguri.


Tehnica irigatiei intestinale
continue
se administreaz pe sonda o soluie izotonic de
polietilenglicol cu ritm de 25 ml / kgc / or
( 1,5-2 l / or la adolescent i adult).

Este esential meninerea unui debit rapid ce va


limita dizolvarea comprimatelor n intestin

Dac apar vrsturi putem apela la metoclopramid.


Durata irig.intest. continue
este n medie de 4-6 ore pn cnd scaunele devin
lichide, dar poate fi prelungit la 12-24 ore. Doza
total poate fi: intre 9 luni 6 ani: 500 ml/ or, intre 6-
12 ani: 1000 ml/ or si peste 12 ani: 1500-2000 ml./
or. Pe sonda nazogastric substana se introduce
prin intermediul unei pompe de nutriie enteral.
Contraindicaiile sunt:
ocluzie
ileus
com.
Accelerarea eliminrii toxicului

1.Eliminarea hepatic poate beneficia de mijloace de


epurare de tip dializ: MARS. Ex . n intoxicaia cu
paracetamol i ciuperci de tip Amanita.
2.Diureza alcalin n intoxicaiile cu salicilai,
carbamai, fenotiazine sau barbiturice. Se perfuzeaz
4 l / m2 s.c.: 1/3 soluie glucoz 10% + 1/3 bicarbonat
de sodiu 1,4% + 1/3 manitol 10% . Se face o
supraveghere continu cu meninerea diurezei ntre
2-5 ml/kg/ or, a pH-ului urinar ntre 7-8, a pH
sanguin sub 7,5 i efectuarea ionogramei sanguine la
fiecare 8 ore.
3.Diureza osmotic neutr i acidifierea urinii au fost abandonate ca metode terapeutice n
toxicologie.

4.Hemodializa sau hemoperfuzia pe coloan de crbune activat are indicaie major n


urmtoarele intoxicaii:
barbiturice (fenobarbital, amobarbital) ,
aspirina,
meprobamat,
metanol,
etilenglicol,
hidrazida,
ADTC,
metale grele
i teofilin
doar cnd concentraia lor seric este mare.
Examene paraclinice necesare n urgen:

-examene biologice: hemograma cu formul i


numrtoare de trombocite, ionograma seric, uree,
glicemie, transaminaze, fibrinogen, produi de
degradare ai fibrinei
- endoscopie digestiv n primele 24 ore n cazul
ingestiei de caustice.
-radiografii de torace i abdomen pentru a cuta
complicaii: pneumomediastin, pneumoperitoneu,
dilataie acut de stomac.
Tratamentul cu antidoturi se face de obicei n
departamentul de toxicologie sau n UPU

Inhibitor al
metabolismului

Chelator al
toxicului din Acelerator al
plasm
Toxice detoxifierii

Activator
enzimatic Competiie
pe receptori
PRINCIPALELE ANTIDOTURI
Subst. toxic Antidotul
Anticolinergice Fizostigmina iv 1-2 mg n
delir sever
Antidepres. triciclice Bicarb. de Na 1-2 mEq/kg

Benzodiazepine Flumazenil (Anexate )Se


ncepe cu 0,2 mg
Etilenglicol Metilpirazol(Fomepizol ,
Antigel, metanol Antizol) sau in lipsa Alcool
etilic iv sol.10%,10ml/kg
Fenotiazine Benadril 1-2 mg/kg iv n 4
doze ptr.r.extrapiramidale
PRINCIPALELE ANTIDOTURI (II)

Substana toxic Antidot


paracetamol N-acetilcisteina150 mg/kg iv/po
Apoi 70 mg la 4 ore(Mucomyst-
Buvabil ) 5ml=1g
HIN Vit. B6 25 mg/kg

Organo-fosforate Atropina 0,05 mg/kg


Toxogonin 5-8 mg/kg

Digoxin Fragmente Fab


Fier Desferal 15 mg/kg
Anilina,nitriti, nitrati Albastru de metilen sol. sterila
1 mg/kg si / sau vit. C 30 mg/kg
INTOXICAII MEDICAMENTOASE
MAI FRECVENTE LA COPIL
INTOXICAIA ACUT CU
BENZODIAZEPINE
Intoxicaia cu benzodiazepine este una din cele mai
frecvente intoxicaii voluntare. Pe piaa farmaceutic
se afl multe tipuri de benzodiazepine i
generice.Timpul de njumtire plasmatic este foarte
variabil n funcie de preparat, ntre 3 i 70 ore.
Determinrile cantitative toxicologice sunt inutile
datorit acestor particulariti biochimice. Absorbia
benzodiazepinelor este rapid, fiind urmat de
fixarea de proteine plasmatice.
Dup o activare la nivel hepatic sunt ulterior
eliminate urinar sub form inactivat.
Simptomatologia
este dominat de semne neurologice:
agitaie psihomotorie paradoxal cu
tulburri de comportament,
somnolen,
com linitit cu hipotonie i abolirea
reflexelor osteotendinoase.
Depresia respiratorie este moderata.
Prognosticul este n general favorabil.

Probele toxicologice sunt limitate la


determinrile calitative care s confirme
diagnosticul.
Tratament
- Provocarea de vrsturi i spltura
gastric sunt inutile i contraindicate n
aceast intoxicaie datorit absorbiei rapide
a benzodiazepinelor.
Crbunele activat poate fi utilizat n doz
unic de 1 g/kgcorp.
Hipotensiunea va fi corectat prin
administrarea i.v. de fluide i eventual
Dopamin.
-Depresia respiratorie i coma sunt reversibile la antidot
Flumazenil (Anexate) n doz de 0,1 mg/kg n 30 sec. Dac nu
rspunde dup 30 sec., se vor administra 0,1 mg/kg , doza
putndu-se repeta pn la obinerea trezirii. Flumazenilul se
folosete pentru a obine, deci, ieirea din coma calm i
hipoton, rspunsul la terapie confirmnd i etiologia cu
benzodiazepine. Dar trebuie atenie deoarece ntre efectele
secundare ale Flumazenilului, pot s fie prezente convulsii,
declanate de administrarea rapid a produsului.
Depresia respiratorie extrem poate s impun intubaie i
ventilaie asistat.
INTOXICAIA CU BARBITURICE
Barbituricele: frecvent folosite n
practica medical i ca urmare
constituie un grup de medicamente
frecvent ntlnite n epidemiologia
intoxicaiilor accidentale sau n scop de
suicid.
Barbiturice (dup durata de aciune)

durata de aciune lung (> 48 de ore):


Ex: Fenobarbital, Mefobarbital
durat medie: Ex: Amobarbital
durat scurt (3-4 ore):Ex: Ciclobarbital;
Pentobarbital, Secobarbital
durat f. scurt (30 min2 ore):
Thiopental
SIMPTOMELE CLINICE
sunt legate de aciunea deprimant asupra SNC, cu
efecte hipnotice i sedative, deprimante ale centrilor
respiratori bulbari, tulburri de tonus i reflexe;
la debut exist o scurt perioad de beie
barbituric cu:
mers ebrios
dizartrie
stare confuzional
cefalee
lipotimii
somnolen progresiv pn la com
coma barbituric este o com profund, linitit
cu hipotonie muscular generalizat, nsoit de
abolirea ROT i cutanate. Pupilele de obicei sunt N i
reacioneaz la lumin, dar n cazurile grave exist
mioz accentuat care este semn de prognostic
rezervat;
tulburri sfincteriene;
facies congestiv;
tulburri de ritm, frecven i amplitudine respiratorie
hipoTA i tahicardie
hipotermie
DATE DE LABORATOR
dozare cantitativ a barbituricelor prin
tehnici imunologice
EKG: tulburri de repolarizare ventricular
EEG: arat afectarea activitii electrice
cerebrale de diverse grade
transaminazele serice pot fi moderat
crescute
n cazurile grave, exist retenie azotat
uoar.
ATITUDINE TERAPEUTIC
Dac starea de constien este pstrat, se
va practica spltur gastric i administrare
de crbune activat.
Dac intoxicatul este n com, se asigur
permeabilitatea cilor aeriene, intubaie
orotraheal i abia apoi se face spltur
gastric pe sonda de intubaie.
ATITUDINE TERAPEUTIC(II)
Susinerea funciilor vitale
Respiraie asistat
Reechilibrare hidroelectrolitic
Accelerarea eliminrii toxicului prin diurez
alcalin (administrarea de bicarbonat de Na
1-2 mEq/kg) pentru meninerea pH-ului urinar
ntre 7,5-8, valoare la care crete fraciunea
ionizat a barbituricelor, mpiedicnd
reabsorbia tubular.
INTOXICAIA CU INSECTICIDE INHIBITORII DE
COLINESTERAZE

Inhibitorii colinesterazei sunt compui


organofosforici ( derivai ai acidului formic) i
carbamai ( derivai ai acidului carbamic).
Produc intoxicaii foarte grave la copil, fiind una din
cauzele de deces prin intoxicaii acute in pediatrie.
Compuii organofosforici inhib colinesteraza
plasmatic ( pseudocolinesteraza PchE pezent n
plasm i ficat) i colinesteraza membranar
( acetilcolinesteraza prezent n hematii i celulele
nervoase).
Rezultatul va fi acumularea acetilcolinei la
nivelul receptorilor colinergici centrali i
periferici ( muscarinici i nicotinici). Este
descris fenomenul de imbtrnire sau
aging: iniial inhibitia colinesterazelor se
produce prin legare ionic monovalent dar
progresiv se va produce fosforilarea prin
legare covalent care va deveni permanent
dup 72 de ore.
n aceast perioad de 72 de ore numit
interval critic, este posibil reactivarea
colinesterazelor prin administrarea de oxime.
n momentul n care fenomenul de
mbtrnire este definitivat, singura
modalitate de refacere a stocului de
colinesteraze este resinteza acestora, proces
care se va produce dup cteva sptmni.
Carbamaii inhib reversibil AChE si PchE
( carbamilare reversibil) producnd efecte
similare organofosforatelor. Reactivarea
colinesterazelor se poate produce i spontan.
Toxitatea carbamailor este mai mic i
autolimitat, comparativ cu organofosforatele i
n acest caz NU sunt indicate oximele.
Tablou clinic
Sidromul muscarinic
Locul aciunii
Efecte clinice
Glande sudoripare hipersudoraie
Pupile mioz
Glande lacrimale hiperlcrimare
Arborele bronic hipersecreie bronic
Cardiovascular bradicardie
Gastrointestinal crampe, vrsturi, diaree, tenesme
Vezica urinar incontinenta urinara
Corpii ciliari vedere n cea
Sindomul nicotinic
Musculatura striat Fasciculaii i crampe musculare, paralizie
inclusiv a musculaturii respiratorii care
poate determina stop respirator.

Sindomul nervos central agitaie, com, convulsii


Sindomul intermediar const n apariia
unei slbiciuni musculare la nivelul
gtului i apoi i a membrelor , pe care
pacientul o poate prezenta la cteva zile
dup criza acut colinergic.
Polieuropatia tardiv este posibil la 1-3
sptmni dup expunere i poate
evolua cronic sau recurent.
Paraclinic
se determin activitatea colinesterazelor. De rutin
se dozeaz colinesteraza seric ( PchE) care este
sczut. Mai sensibil ns este colinesteraza
membranar . Alte investigaii utile sunt : determinri
toxicologice n urin , prin gazcromatografie pentru
evidenierea compusului i a metaboliilor si,
investigaii din snge ( hemograma, ionograma,
Astrup, TGP, TGO, bilrubina, amilaze, sideremie,
CPK, uree, creatinina), sumar de urin, radiografie
pulmonar i EKG.
Tratament
1.salvatorii i personalul medical trebuie s poarte echipament
de protecie , inclusiv mnui, deoarece exist risc mare de a se
intoxica i ei;
2.decontaminare cutanat: baie general cu ap i sapun,
eventual tuns;
3.administrare de crbune activat. Nu se provoac vrsturi
existind risc de agravare brusc a simptomatologiei;
4.meninerea permeabilitii cilor aeriene i administrare de
oxigen iar la nevoie ventilaie mecanic;
5.reechilibrare hemodinamic i tratamentul convulsiilor cu
Diazepam;
6.administrare de antidot : Atropina care acioneaz
prin mecanism competitiv cu acetilcolina la nivelul
sinapselor antagoniznd efectele muscarinice i
neurologice ns nu i cele nicotinice. O fiol de
Atroina de 1 ml are 1 mg. Doza la copil este 0,02 mg
/kg care se va repeta la 3- 5 minute, uneori fiind
necesare doze foarte mari. Principalul indicator clinic
urmrit la administrarea de atropin este rezoluia
bronhoreei cu normalizarea ascultaiei pulmonare.
7.administrarea de oxime n vederea
reactivrii acetilcolinesterazei, nainte ca
procesul de mbtrnire a complexelor s se
produc. Ele se administreaz numai dup
nceperea tratamentului cu Atropin i numai
n intoxicaiile certe cu organofosforate ( sunt
contraindicate n intoxicaiile cu carbamai).
Preparatul utilizat la noi este Toxogonin ( 1 f
= 250 mg). Doza : iniial 4 -8 mg/ kg iv lent n
30 minute, apoi se repet la 4 6 ore cu
posologie redus pn cnd semnele clinice
dispar i PchE revine la normal. Pentru
potenarea efectului antidotului unii
recomand administrarea repetat de plasm
proaspt cte 10 ml / kg de 2 -3 ori / zi.
INTOXICATIA CU MONOXID DE CARBON

Este o intoxicaie de cele mai multe ori


colectiv . Monoxidul de carbon este un gaz
foarte difuzibil, incolor, inodor. Provine din
arderea incomplet a materialelor folosite n
dispozitivele de nclzire, centrale de
apartament defecte sau folosite fr a
respecta regulile, din gaze de eapament n
camere nchise sau garaje ori din incendii
( asociere cu cianuri).
Monoxidul de carbon ptrunde pe cale
respiratorie, se leag de Hb cu afinitate de 23
ori mai mare ca O2, se formeaz
carboxihemoglobina = HbCO, inapt s
transporte O2.
Sugarii i copiii mici dezvolt intoxicaii grave
deoarece la ei frecvena respiratorie este mai
mare i determin absorbia rapid a CO.
Simptomatologie
1. La sugar: refuzul alimentaiei, iritabilitate, plns,
somnolen.
2. La copilul mare: semne digestive ( grea,
vrsturi, diaree), neurologice ( convulsii, cefalee,
atonie, vertij, crize hipertone cu febr) i neuropsihice
( agitaie neuropsihic, dislalie, confuzie) .
n formele grave: oc i sindrom de deshidratare acut
prin vrsturi i diaree, atingere miocardic hipoxic,
insuficient respiratorie, coma cu hipotermie.
Paraclinic
EKG ( semne de hipoxie miocardic,
tulburri de conducere),
acidoz metabolic,
nivelul de HbCO n snge crescut.
Tratamentul de urgen al intoxicaiei cu CO .

1.n etapa prespitaliceasc: scoaterea


intoxicatului din atmosfera cu CO, O2
administrat imediat pe masc,
rehidratare dirijat, la nevoie intubaie
iar pentru convulsii: diazepam
intrarectal.
n intoxicaie mixt: CO + cianuri din
incendiu: hidroxicobalamina.
2. n spital: oxigenoterapie normobar pe
masc cu debit mare, cel puin 12 ore,
contactarea unui departament care poate
face oxigenoterapie hiperbar, reechilibrare
hidroelectrolitic, intubaie i ventilaie.
Oxigenoterapia hiperbar este indicat dac
HbCO > 20-40%, la sugari i la cei cu semne
neurologice grave sau hipoxie miocardic
ischemic.
INTOXICAIA CU SUBSTANE CAUSTICE

Intoxicaiile cu substane
caustice sunt frecvente n
Romnia, survin accidental i
au incidena cea mai mare la
grupa de vrst 1-5 ani.
Toxicele incriminate, aflate
pe piaa liber sunt:
sod caustic (soluie sau fulgi), soluii pentru curat obiecte
casnice: tip soluii pentru curat aragazul, etc (aflate n comer
n Romnia), acizi tari (clorhidric, azotic, ap tare, etc.),
decapani i detartrani pentru WC ( acid clorhidric, hidroxid de
sodiu, acid acetic, etc.), substane folosite pentru destupat
canale, ce conin frecvent acid clorhidric concentrat, hidroxid de
sodiu, etc.,detartrani pentru WC de tipMister Musculo ce
conine hidroxid de sodiu, ap de Javel hidroxid de potasiu,
hipoclorii de sodiu, apa oxigenat, peroxizi cu putere caustic
mare. Compoziiile soluiilor menajere sunt extrem de diverse i
se schimb n timp, fabricanii modificnd frecvent formulele i
concentraiile.
Tablou clinic
Impactul cu substane caustice de tipul
acizi sau baze tari realizeaz foarte
rapid un tablou clinic grav dominat de
leziunile de bucoesofagogastrit acut.
Simptomatologia poate fi grupat n patru faze:

1. Faza supraacut (primele minute o or)


este dominat de urmtoarele semne: durere
violent retrosternal i disfagie, stare
general alterat, oc toxic, vrsturi
sanguinolente, sialoree abundent i agitatie.
La examenul cavitii bucale pot fi vizualizate:
hiperemie, edem, ulceraii, false membrane.
Aprecierea gravitii leziunilor orofaringiene
este fcut de ctre medicul specialist ORL.
2. Faza acut dureaz trei sptmni i este
dominat de semnele clinice ale bucoesofagitei
postcaustice ( care se remit greu) i de complicaiile
care pot apare n primele zile: hematemeza, melena,
laringita chimic prin edem glotic, tulburri respiratorii
( tuse, bronhospasm sau asfixie), perforaii
esofagiene sau gastrice, dureri abdominale.
Gravitatea leziunilor esofagiene i gastrice se
apreciaz prin esofagogastrofibroscopie.
3. Faza subacut dureaz ntre 3-6 sptmni,
notndu-se nceperea procesului de vindecare a
leziunilor oroesofagogastrice. Starea general a
bolnavului se amelioreaz, dispare febra, deglutiia
este posibil pentru alimente predominant lichide. n
aceast faz pot apare complicaii tardive de tipul
infeciei sistemice grave i aclorhidrie i tot acum se
constituie stenozele esofagiene ( datorate bazelor
corozive) i stenozele pilorice ( datorate acizilor
corozivi).
4. Faza cronic apare dup 6 sptmni de
la ingestie i const n pierderea progresiv a
deglutiiei pentru alimentele solide i
semilichide cu sialoree, urmate de
deshidratare i malnutriie. n aceast faz se
pot ncepe dilataiile esofagiene progresive cu
bujii i se practic gastrostomia pentru o
nutriie corespunztoare.
Atitudine terapeutic
- La locul producerii accidentului, sunt total
contraindicate provocarea de vrsturi i spltura
gastrica deoarece exist riscul perforaiilor i de
asemenea este contraindicat administrarea de
substane care neutralizeaz toxicul coroziv.Va fi
tratat durerea violent (antialgice de tipul
Algocalmin) i copilul va fi ndrumat de urgen la
camera de gard a Spitalului de Pediatrie sau ntr-un
serviciu de tip UPU.
-La spital copilul va fi internat de urgen ntr-
un departament de terapie intensiv pentru a
realiza o supraveghere medical eficient i
n prim instan un examen ORL. Va fi
supravegheat: starea general , starea de
contien i prezena semnelor de oc,
hipotensiunea arterial fiind un prim semnal
important.
Probele paraclinice vor cuprinde: Astrup, ionogram
i hemogram (pentru a trata corespunztor acidoza,
deshidratarea acut i eventual anemia). Radiografia
cardiopulmonar se justific n caz de semne
respiratorii. Endoscopia esogastric devine absolut
necesar n cuantificarea corect a gravitii
leziunilor i n aprecierea posibilitii de constituire
tardiv a leziunilor de stenoz. Endoscopia poate fi
fcut n primele 24 ore, dar nu nainte de 4 ore de la
ingestie.
Tratamentul de urgen va
cuprinde urmtoarele:
repaus digestiv strict, reechilibrare
hidroelectrolitic i acidobazic ,
antibioterapie care s acopere germenii
gram negativi i anaerobi , antisecretorii
de tipul Ranitidin 5 mg/kg/zi sau
Omeprazol 1 mg/kg/zi i.v , antialgice
(Algocalmin, Piafen, Fortral si la nevoie
chiar Morfin).
Administrarea de corticoizi este controversat, dar se
pare c totui amelioreaz severitatea cicatricelor
stenozante. n acest sens se propune de obicei
Dexametazon 1 mg/kg/zi iniial iv, apoi po timp de
21 de zile. Alimentaia va fi reluat cel mai trziu
dup 3-4 zile, folosind lapte, supe strecurate, fina de
orez cu lapte, la nevoie pe sond esogastric. Dup
a 3-4 zi tratamentul va fi ierarhizat n funcie de
gradul afectrii bucoesogastrice.
METHEMOGLOBINEMIA ACUT TOXIC

Methemoglobinemia reprezint acumularea


intraeritrocitar a methemoglobinei, derivat
de hemoglobin, improprie transportului de
oxigen n snge .Methemoglobina este o
fraciune a hemoglobinei n care fierul este n
stare de fier trivalent fiind rezultatul oxidrii
fierului bivalent din hemoglobina normal .
Transportul oxigenului n organism depinde de
meninerea hemoglobinei intraeritrocitare n stare
redus cu fier n stare bivalent (Fe2+). n stare
fiziologic , hematiile produc n jur de 3%
methemoglobin , care este n permanen redus
prin diverse sisteme reductoare enzimatice sau
chimice astfel incit procentul de methemoglobin este
ntotdeauna sub 1,5% din hemoglobina total la nou
nscut , sub 2% la prematur i absent la sugar si
copil.
Diferitele situaii , n care sistemele enzimatice sunt ineficiente,
absente sau depite determin apariia unei
methemoglobinemii.Acestea sunt urmtoarele :
1. Nitraii din apa de pu
Conversia nitrailor n nitrii sub aciunea bacteriilor din tubul
digestiv , poate produce methemoglobinemii fatale la sugarii care
sunt alimentai cu ap de pu cu o concentraie crescut de nitrai.
Sugarii, n special n primele 3 luni sunt cei mai predispui la
producerea MetHb datorit imaturitii sistemului enzimatic al
citocrom b5 reductazei .
2.Sulfamidele contraindicate nainte de 6
sptmni.
3.crema EMLA amestec de lidocain i prilocain.
4.Monoxidul de azot n inhalaie continu . La copiii
care fac acest tratament se va monitoriza MetHb la 2
zile.
5.Metoclopramidul numai la nou nscuii prematuri
dup o doz de 0,1 mg/kg /doz sau 0,5 mg/kg/zi.
6.Anilina de pe scutece.
Diagnosticul pozitiv are la baz trei grupe
principale de elemente:

1. Clinice
a.cianoza central- cianoz generalizat cutaneo-mucoas ce
are urmtoarele caracteristici: apare brusc n plin stare de
sntate n afara unei patologii respiratorii sau cardiace i nu se
remite sub oxigen; .
b.snge ciocolatiu evideniat la puncia venoas care nu se
modific n contact cu aerul .
2.Paraclinice: methemoglobinemie peste 2
3.Anamnestice : identificarea produsului toxic.
Conduita terapeutic
1. Internare i recoltare de probe
biologice obligatorii: hemograma,
determinare methemoglobinemie,
ionograma, sideremie, TGP, uree, alte
teste specifice n funcie de simptomele
pacientului
2. Tratamentul simptomatic reprezint prima etapa a
tratamentului i se instituie din momentul prelurii
pacientului : stabilizarea pacientului (respiratorie si
cardiac), tratarea convulsiilor i administrarea de O2
( dei ar prea ilogic n faa unei anomalii de
transport a oxigenului, totui permite creterea
cantitii de oxigen dizolvat precum i saturarea
hemoglobinei rmas nc funcional) .
3. Decontaminarea se face simultan cu
tratamentul simptomatic :
-intoxicaiile prin contact:- ndeprtarea
hainelor i splarea abundent cu ap
i spun;
-intoxicaiile prin ingestie spltur
gastric conform protocolului.
4. Tratamentul antidot (specific ) : Albastru de metil
steril care se prezint n fiole sub form de soluie
1%. Doza : 1 mg/kg ( sau 0,1 ml/kg) intravenos lent.
Eficiena tratamentului se apreciaz prin evaluarea
clinic a pacientului i determinarea methemoglobinei
la 1 or de la administrare. Tratament eficient =
dispariia cianozei i scderea nivelului de MetHb.
Eecul tratamentului = persistena cianozei peste 1
or. n acest caz se repet doza de 1 mg/kg. Doza
maxim admis este de 7 mg/kg.
5. Tratament adjuvant : Vitamina C 30 mg/ kg
intravenos lent.
6. Exsanguinotransfuzia este obligatorie cnd este n
joc prognosticul vital al pacientului i eecul
administrrii albastrului de metil este previzibil:
intoxicaii grave( nivelul methemoglobinei > 60-70% ),
hemoliza asociat metHb (anilina, cloratul de Na si K)
i sulfhemoglobinemie izolat sau asociat
methemoglobinemiei.
INTOXICAIA CU CIUPERCI

La copil, intoxicaiile cu ciuperci necomestibile se


datoresc: confuziilor fcute de aduli n momentul
culegerii ciupercilor, consumului accidental de ctre
copii de ciuperci crude culese n timpul plimbrilor n
pduri i parcuri, si mult mai rar, consumului de
ciuperci halucinogene de ctre adolesceni.
Gravitatea intoxicaiilor cu ciuperci este mult mai
mare n populaia pediatric datorit particularitilor
metabolice ale copilului.
Clasificarea ciupercilor n funcie de perioada de
incubaie:

A. Intoxicaiile cu ciuperci cu incubaie scurt (30


minute pn la 3 ore), cu prognostic n general
favorabil.
B. Intoxicaiile cu ciuperci cu incubaie lung
(incubaie peste 6 ore), cu potenial grav, realiznd
de obicei o hepatit toxic sever.
n anamnez trebuie insistat asupra caracterului
colectiv al multora din aceste intoxicaii i pe timpul
scurs ntre ingestia de ciuperci i apariia primelor
semne de boal.
Intoxicaiile cu ciuperci cu
incubaie scurt
Realizeaza mai multe sindroame :
resinoidian,
muscarinic,
panterinian,
coprinian
si narcotian.
Simptomatologia de debut apare dup 30 minute pn la 3 ore de
la ingestia de ciuperci.
Semnele clinice care de obicei sunt de tipul tulburrilor digestive
regreseaz n cteva ore. Uneori insa necesita internare.
B. Intoxicatia cu ciuperci cu
incubaie de durat lung
Sunt intoxicaii cu potenial grav, care
necesit tratament ntr-un serviciu de
terapie intensiv toxicologic.
Prototipul este Amanita phalloides, care
realizeaz forma cea mai grav de
intoxicaie.
Sindromul faloidian
este provocat de multiple
specii de ciuperci, ns
Amanita phalloides este
implicat n 90% din cazuri.
Este singura cauz de
hepatit toxic grav de
origine alimentar. Frecvent
se ntlnesc cazuri multiple
n cadrul unor intoxicaii
familiale.
Simptomatologie
Timpul de incubaie lung (6-48 ore) este o
caracteristic pentru intoxicaia de tip
faloidian. Aceast faz de laten este
asimptomatic. Urmeaz faza de agresiune
caracterizat prin semne de gastroenterit
acut cu greuri, vrsturi, diaree i dureri
abdominale care dureaz 2-5 zile. n aceast
faz poate apare deshidratare sever.
Faza parenchimatoas apare dup 2-5 zile, cnd
dup oarecare tendin la ameliorare se constat
agravarea simptomatologiei cu apariia semnelor de
hepatit toxic cu hepatomegalie, icter, cresterea
transaminazelor, bilirubinei, alterarea testelor
funcionale hepatice i a celor de coagulare. n unele
cazuri se asociaz i semne de insuficien renal.
Sindromul de insuficien hepatocelular
condiioneaz evoluia.
Sunt considerai indici de
prognostic sever:
valori ale transaminazelor de peste
9000 U/I i un nivel de protrombin sub
3%.
Evoluie. n caz de evoluie
nefavorabil, moartea survine ntre a 7-
a zi a 12-a zi. n alte cazuri, evoluia
este regresiv n 2-4 sptmni. S-a
descris evoluie spre ciroz.
Tratament
Spitalizarea este obligatorie.
Dac internarea se produce sub 6 ore dup ingestie:
- Vrsturi provocate sau spltur gastric, cu
adugarea de crbune activat de tipul dializ gastro-
intestinal (repetarea dozelor la 4-6 ore), pentru a
inhiba ciclul enterohepatic.
- Supraveghere clinic i biologic
- Reechilibrare hidroelectrolitic n funcie de nevoile
fiziologice i de pierderile digestive (vrsturi, diaree)
Tratament antitoxinic. Pot fi folosite : Penicilin G 1 milion U.I /
kgcorp/zi ( fr a depi la copil 20 milioane/zi). Aciunea ar fi datorat
competiiei de transport ntre Penicilin i amatoxine, mpiedicndu-se
fixarea amatoxinelor pe hepatocite. Se pare ns c de-a lungul timpului ea
nu i-a dovedit eficacitatea. n prezent, pentru acelai efect, unii specialiti
recomand un alt antibiotic: Ceftazidim ( Fortum ) 100 mg/kg/zi. Al doilea
tratament antitoxinic este Silibina (silimarin) Legalon, 25 mg/kgcorp/zi
n 4 perfuzii intravenoase la interval de 6 ore.

Recent, au fost propuse ca tratamente antitoxinice N-acetilcisteina


i Cimetidina. Rolul lor nu a fost nc stabilit clar.
Monitorizarea clinic i biologic se
face la fiecare 6 ore: bilan renal i
hidroelectrolitic (Astrup, ionogram,
uree), bilan hepatic i de amoniemie,
bilanul factorilor de coagulare, mai ales
factor V.
B. Internare la peste 6 ore de la
ingestie.
Factorii agravani sunt: semnele de
insuficien renal funcional,
insuficien hepatic, semne de
deshidratare acut, semne de
encefalopatie.
Terapia va fi ierarhizat astfel:

Rehidratare dirijat i.v. cu compensarea


pierderilor digestive (vrsturi, diaree)

Dializ gastrointestinal (crbune activat 1


mg/kgc/priz repetat) pentru ntreruperea
ciclului enterohepatic al amatoxinelor;

Tratament antitoxinic descris anterior;


Epurarea extrarenal este considerat
ineficace pentru epurarea toxinelor, dar
poate fi indicat pentru controlul
insuficienei renale i al encefalopatiei
hepatice.
Se studiaz rolul plasmaferezei n
detoxifiere i a fost aplicat cu succes
sistemul de tip MARS hepatic.
Bilanul clinic i paraclinic va fi facut la
fiecare 6 ore.
Hipertensiunea intracranian poate s
beneficieze de Manitol 0,25 0,5
g/kgcorp bolus n 15 minute.
Insuficiena renal se trateaz prin
hemofiltrare continu.
Nu exist nici un tratament specific
pentru insuficiena hepatic acut
produs de intoxicaia cu ciuperci. n
anumite cazuri este indicat transplantul
hepatic.
n cadrul afectrilor hepatice
sunt i alte tipuri de ciuperci
cu incubaie lung care pot
determina intoxicaii
adevrate: sindromul
giromitrian, produs de gyromitre
Gyromitra esculenta si
sindromul orelanian, produs
de ciuperci din genul
Cortinarius orellanus .

cortinaire
INTOXICAIILE ACUTE CU SUBSTANE PSIHODISLEPTICE
DE ABUZ ( ETNOBOTANICE)

Drogurile legale sunt substane relativ


noi , cu proprieti psihoactive obinute
fie prin procedee chimice , fie din
plante sau ciuperci , utilizate pentru
efectele lor stimulante , sedative sau
halucinogene.
Utilizarea acestor produse de ctre
adolescenii romni- fenomenul spice a luat
amploare deosebit ncepnd din anii 2008-
2009 odat cu apariia magazinelor care le
comercializau n mod legal. Denumirea de
substane etnobotanice este improprie. Ele
ar trebui denumite substane
psihodisleptice de abuz.
Aceste droguri nu reprezint nite
amestecuri inofensive de plante, aa
cum pretind adesea distribuitorii, n
componena fiind identificai aditivi
sintetici cu aciune psihoactiv. Dintre
acetia, cei mai des utilizai sunt
canabinoidele sintetice dar i catinonele
sintetice, amfetamine sau piperazine.
Aceste produse se comercializeaz n special sub form de igri,
comprimate, pulberi, fragmente vegetale ambalate n plicuri, sub
denumite denumiri ca: Spice Gold, Genie, Pulse, Spice Diamond, Wild
Opium Mix, Mojo, Shunk, Smoke, Hummer, Fly Agaric Mushroom, sau
plante celebre ca zorele, salvia, cornul secarei, mitragina, keraton,
etc.
Se clasific n :
1.Substane de tipspice: amestec de
substane din plante folosite ca
substitute pentru canabis, comercializat
fr a specifica tipul i cantitatea
compuilor.
In general sunt folosite ca produse care
se fumeaz.
2.Substane afirmativ de tipul ngrmnt
pentru plante: sunt presupuse amestecuri
organice, concentrat pe baz de extracte i
compui naturali. Sunt vndute ca
ngrmnt natural pentru plante (este
specificat n aa numitul prospect). Contin
extracte de plante afrodisiace, halucinogene
(Scutellaria galericulata -skullcap), canabinol.
3.Substane de tip sare de baie (conin
mefedron). Mefedrona poate provoca
sngerri i arsuri nazale, halucinaii,
tulburri circulatorii, erupii cutanate,
anxietate, paranoia, convulsii i chiar
deces.
4.Substane halucinogene: specii de
salvie, ciuperci ( Amanita pantherina i
genul Psilocybe), derivai de piperazin,
diverse produse din cactui (semine,
extracte etc.)
5.LSD- Amida acidului lisergic. Se
gsete n seminele de zorele:
Ipomoes violacea i Argyreia nervosa.
Era folosit de romani pentru inducerea
transei, dar i pentru obinerea unui
somn profund, cu vise i viziuni.
6.Kratom (Mitragina speciosa). Are
efecte asemntoare cocainei .
Substana principal este piperazina i
creeaz dependen.
Tablou clinic foarte polimorf n funcie de
substan:

erupii i senzaie de hiperestezie cutanat, transpiraie


abundent, parestezii, contractur muscular;
la nivel SNC: anxietate, halucinaii, comportament antisocial,
agresivitate crescut i dependen, manifestrile mergnd n
timp pn la paranoia, afectarea memoriei pe termen scurt, cu
scderea ateniei, scderea capacitii de concentrare,
dependen psihic care se instaleaz relativ rapid;
afectare cardiac n cazul plantelor alkaloid like;
potenial risc major de deces prin fenomene de disfuncie
cardiac sau cerebral.
Terapia se adreseaz susinerii i stabilizrii funciilor
vitale, pn la eliminarea toxicului. De multe ori
ntlnim combinaii de substane / extracte de plante
i de aceea terapia nu este nc standardizat.
Tratamentul este ngreunat i de numrul mic de
informaii despre produsul consumat i a posibilittilor
reduse de identificare al substanelor, prin examen
toxicologic.
Apariia pe pia a zeci de produse
comercializate ca suplimente sau produse
naturale, ce sunt popularizate ca nlocuitoare
a stimulentelor, somniferelor si / sau a
reglatoarelor metabolice, va face foarte grea
sarcina catalogrii dar mai ales a
tratamentului specific n caz de abuz. Din
aceleai motive nu exist deocamdat
antidot.