USMF “N.

Testemiţanu”

Centrul Naţional de Chirurgie pediatrică “Natalia Gheorghiu”

Anestezia caudală
CEEA – ediţia V

LIDIA DOLGHIERU
Chişinău 2010
 Introducere
Eficienţă şi siguranţă – scopurile urmărite în toate
domeniile anesteziei.
Anestezia caudală – corespunde acestor cerinţe atât în
spitalele dotate, cât şi în cele cu deficit de droguri
anestezice, echipamente de anestezie şi monitorizare
• Este o formă a anesteziei epidurale
• Cel mai frecvent la copii din anesteziile loco-regionale
• Se utilizează ca tehnică anestezică unică ori asociată cu sedare
sau anestezie generală
• Blochează transmiterea stimulilor nociceptivi prin aferenţele
nervoase, ameliorând analgezia intra- şi postoperatorie cu
minime efecte secundare
 Istoric
Anestezia spinală – prima relatare cu 100 ani în urmă
la copii, introdusă oficial în anesteziologia pediatrică în anii
40 ai secolului trecut. În 1984 Abagian descrie folosirea
anesteziei spinale la copilul treaz prematur.
Anestezia epidurală – cu 60 ani în urmă.
Anestezie caudală – primele rapoarte au apărut după
1967 (Fortuna F.S. la 170 copii cu vîrsta între 1- 10 ani,
cărora li s-au efectuat anestezie epidurală caudală pentru
intervenţii chirurgicale pe abdomenul inferior şi membrele
inferioare). În 1972 în Zimbabwe s-au raportat 500
anestezii caudale la copii efectul - 90 %, cu complicaţii
minime, dar şi insuccese - bloc incomplet sau agitaţie
 Indicaţii
Adulţi:
– Chirurgia anorectală, ginecologia şi ortopedia.
– Episiotomia obstetricală.
– Durerea cronică în cazul coccydymiei.
– În prezent această metodică la maturi tot mai mult cedează altor
tehnici din cauza particularităţilor anatomice
Copii:
– Intervenţii chirurgicale – ale părţii inferioare a corpului
(majoritatea sub ombilic)
– Analgezie postoperatorie - unică sau continuă pe cateter
– Boli neuromusculare – în anestezia generală incidenţa mare a
depresiei respiratorii
– Hipertermia malignă- sunt acceptate toate metodele anesteziei
loco-regionale în această patologie
 Contraindicaţii

• Refuzul pacientului sau a parintelui.

• Infecţiile pielii în regiunea sacro-coccigiană, infecţii ale
sistemului nervos central (meningite).
• Malformaţii severe ale sacrului (mielomeningocel, spina
bifidă).
• Tulburări de coagulare.
• Hemodinamica instabilă.
• Lipsa experienţei anestezistului
 Anatomie

La adulţi – măduva spinării se

termină la nivelul L1 – L2, în timp ce
dura mater se termină la S1- S2.
La nou-nascut – dura mater se
extinde pînă la S3- S4. După vîrsta de
12 luni revine la nivelul adultului (S1 –
S2).
Spaţiul caudal – defect format de
lipsa arcului vertebrei 4-5 sacrale.
Acest defect formează hiatusul sacral
 Anatomie

Reperele hiatusului sacrat:

•Spinele iliace postero-superioare
•Coarnele sacrale
•Coccisul
•Hiatusul sacrat formează cu spinele iliace posterioare un
triunghi echilateral întors cu vîrful în jos.
 Anatomie

Hiatusul sacrat la sugar şi copilul mic este uşor de identificat

deoarece reperele sunt mai superficiale, nu este încă osificat fiind
acoperit de membrana sacrococcigiană, care este perforată în timpul
puncţiei
Acest spaţiu în formă de „U” format de a 4-a şi a 5-a vertebră sacrată
se găseşte deasupra articulaţiei sacrococcigiene şi este delimitat de
două creste osoase, numite coarnele sacrate.
 Anatomie

• Multe variante anatomice ale sacrului – duc la eşecuri în

efectuarea unui bloc caudal.
• Important – 5% hiatul sacrat lipseşte, iar anestezia
caudală la ei este imposibilă.
• Distanţa de la piele pînă la peretele anterior al spaţiului
epidural depinde de vîrsta şi greutatea pacientului.
• Se estimează ca fiind de 1mm/kg. De la 2 luni pînă la 7
ani distanţa este în mediu de 21 mm (13,6 – 39mm).
 Tehnica blocului caudal
Reguli generale:
• Acordul informat al pacientului sau a părinţilor.
• Examen preanestezic minuţios şi se vor cere examinări
radiologice, de laborator sau altceva ce se consideră
important.
• Anestezia va fi efectuată de un anestezist cu experienţă.
• Premedicaţia.
• Pregătirea aparatului de anestezie pentru orice
eventualitate.
• Va fi montată o linie endovenoasă întotdeauna înaintea
începerii anesteziei cu perfuzie volemică.
• Pregătirea echipamentului şi a soluţiilor.
 Tehnica blocului caudal
• Blocul caudal se va efectua la copii după sedare sau
inducţia anesteziei generale.
• Pacientul este plasat în poziţie laterală cu picioarele
flectate sau pe burtă.
• Tehnica trebuie să fie aseptică. Pielea din zona caudală
va fi curăţată şi dezinfectată minuţios (Iod de 2 ori, alcool
70% o dată).
• Anestezistul va efectua procedura în halat şi mănuşi
sterile. Delimitarea cîmpului steril.
• Se folosesc ace hipodermice de 23 – 25 G şi 2,5 cm
lungime, iar catetere de 22-24 G (utilizarea cateterului
diminuează riscul de lezare a vaselor sau durei mater.
 Tehnica blocului caudal
Identificarea punctelor de reper:
• Notăm spinele iliace, care formează
baza triunghuilui echilateral, iar varful lui
indică hiatusul sacrat.
• Palparea hiatusului sacrat care se află la
vîrful triunghiului inversat ar trebui să
identifice locul puncţiei.
• Vîrful coccisului este pe linia mediană,
iar coarnele sacrate delimitează hiatusul
sacrat.
• Alternativ- anestezistul poate palpa convexitatea coccisului, apoi
mutând cefalic degetul pe linia mediană cu aproximativ 5 cm (la adult)
nimereşte în hiatusul sacrat.
 Tehnica blocului caudal
• Dosul mâinii nondominante se
lipeşte de spate pentru a stabiliza
acul.
• Întroducerea acului se efectuează
cu vârful orientat cefalic sub un unghi
de 90°- 60°- 45°.
• Avansăm acul încet prin piele şi
membrana sacrococcigiană, trecând
prin ea se simte o pierdere de
rezistenţă (senzaţie de prăbuşire)
când nimerim în spaţiul epidural.
• În acest moment acul se înclină aproape paralel cu tegumentele
(20-30⁰) şi se avansează cranian 1-2 mm la copii şi 2-3 mm la adulţi,
astfel să se găsească de-a lungul canalului spinal sacrat.
Dacă folosim cateter în acest moment se retrage mandrenul
metalic, iar teaca de plastic rămîine în interiorul canalului, avansând-o
cefalic cu 1-2 cm la copii şi 2-3 cm la adulţi
 Tehnica blocului caudal
• Poziţia finală a acului (cateterului) este verificată prin aspirare.
• Aspiraţia de testare trebuie efectuată blînd, treptat (colaps vascular – test
negativ fals).
• Dacă se extrage sînge sau LCR, acul se va retrage şi se va schimba tehnica
anesteziei.
• Cînd nu se extrage sânge sau LCR – introducerea dozei – test de anestezic
ales 0,1 – 0,2 ml/kg ce va conţine epinefrină (adrenalină) 0,5 – 1 μg/kg
(1:200 000), pentru a depista o injectare subarahnoidală sau intravasculară.
• Dacă nu există semne pentru o leziune vasculară (bradicardie, tahicardie,
apariţia undei T ascuţite) se va continua administrarea dozei totale de
anestezic.
• Este important ca anestezicul local să fie injectat în porţii mici, cu aspiraţii
repetate.
• Dacă există rezistenţă iniţială sau rezistenţă dezvoltată pe parcursul injectării
administrarea trebuie oprită, iar locaţia acului reevaluată.
 Tehnica blocului caudal
• Tehnica „Single Shot” – injectarea unică a dozei calculate.
Anestezia este limitată de durata acţiunii anestezicului local ales şi de
vârsta pacientului. Durata efectului este cu atât mai scurtă cu cât mai
mic este copilul (≈ 2 ore la nou-născuţi). Doza poate fi repetată la
sfârşitul intervenţiei chirurgicale pentru a prelungi efectul analgezic
postoperator.
• Tehnica „Continuă” – cateterul introdus poate oferi anestezie de
durată mai mare decăt doza unică. Un alt avantaj este posibilitatea de a
deplasa cateterul în spaţiul epidural pentru a atinge un bloc înalt cu o
doză mai mică de anestezic local. Dar trebuie luat în consideraţie faptul,
că un cateter caudal este amplasat în imediata apropiere de perineu, iar
probabilitatea de infectare este mare. De aceia cateterul va fi lăsat nu
mai mult de 36-48 ore cu aplicarea pansamentului adeziv pentru
izolarea lui.
 Anestezice locale şi doze
Pentru efectuarea blocului caudal cele mai frecvente anestezice locale
sunt utilizate Lidocaina 1%- 2% ,Bupivacaina 0,25%, Ropivacaina 0,2%,
Levobupivacaina 0,25%.
Doza – dependentă de masa pacientului şi înălţimea blocului.

Cea mai utilizată formulă – schema propusă de Armitage (1979):

•0,5 ml/kg – nivelul superior al sacrului (bloc sacrat);
•1,0 ml/kg – nivelul lombar superior (bloc abdominal şi torace inferior);
•1,25 ml/kg – nivelul situat la ½ toracelui (bloc toracic mediu T10).

Lidocaina 1% oferă o analgezie de 1-3 ore, bupivacaina 0,25% de 3-6 ore. La

sugari se foloseşte bupivacaina de 0, 125% şi 0,19% (diluţie 3 părţi
bupivacaină 0,25% şi o parte de NaCl 0,9%).
Administrarea repetată – nu mai devreme de 60 – 90 min în doză
înjumătăţită. Următoarele administrări – 1/6 din doza iniţială.
 Preparate aditive
Unul din dezavantajele anesteziei caudale este durata scurtă a
analgeziei postoperatorii. Pentru a prelungi durata blocului, la
anestestezicul local se asociază adrenalina, opioidele, ketamina etc.
Adrenalina ca marker (0,1ml din soluţia 1:1000), care se adaugă la 4-5
ml anestezic local;
• pentru prelungirea duratei blocului în doza de 5μg/ml (1:200 000)
creşte durata analgeziei la copii < 5 ani pînă la 10 ore, 6-10 ani cu 2- 3 ore,
iar la copii mai mari de 11 ani cu 1-2 ore.
Ketamina în doze 0,25 -1,0 mg/kg prelungeşte semnificativ analgezia
postoperatorie, în comparaţie cu bupivacaina 0,25% singură. Unele studii
relatează o durată medie a analgeziei postoperatorii până la 13 ore
Morfina în doză de 0,1 mg/kg adaugată la anestezicul local va oferi de
la12 pînă la 24 ore de analgezie, dar poate produce greaţă, mîncărime,
retenţie de urină, depresie respiratorie. Datorită riscului de depresie
respiratorie tardivă şi alţi opioizi nu sunt recomandaţi la copii.
 Complicaţiile

I. Performanţa blocului (eşuat, insuficient, total)

II. Riscuri la injectarea anestezicului local (i.v., i. osos, i.
tecal, hematom, infectare)
III.Efectele adverse ale anestezicului şi aditivelor (alergie,
depresie respiratorie, vomă, retenţie urinară, prurit)
 Complicaţiile
• Bloc senzitiv insuficient – din cauza anomaliilor segmentului caudal,
identificarea greşită a reperelor, osificarea hiatusului sacrat.
• Bloc unilateral – se întâmplă cînd are loc injectarea rapidă a dozei.
Anestezicul local trebuie administrat lent, titrat, mai mult de 2 min după
doza – test, ca soluţia să umple uniform spaţiul caudal.
• Toxicitatea sistemică – în cazul injectării intravasculare poate provoca
convulsii, hipotensiune. Testul de aspiraţie a sîngelui va preveni
complicaţiile.
• Puncţia intratecală – se va produce un bloc total spinal – apnee, stare
de inconştienţă cu pupile dilatate
• Injectarea intraosoasă – este echivalentul injectării intravenoase cu
toate consecinţele expuse mai sus.
• Penetrarea osului sacru – cu rănirea unui organ pelvian (rect, aorta,
capul fătului etc.).
• Sîngerare, infectare – hematom, abcese - sunt extrem de rare, dar
posibile.
 Tratamentul complicaţiilor

• Preoperator – testarea intradermică la lidocaină;

• Puncţia şi cateterizarea venoasă – perfuzia continuă;
• Pregătirea aparatului de anestezie şi a echipamentului necesar
(laringoscop, trusa cu medicamente, O2, etc.)
În caz de:
• Hipotensiune arterială: Perfuzii (volemice), vasopresoare
(adrenalină, dopamină);
• Bradicardie: Atropină;
• Depresie respiratorie: O2 terapia, ventilaţie artificială
• Convulsii: Diazepam, Phenobarbital;
 Monitorizare
• După administrarea anestezicului local se va poziţiona
pacientul pe masa de operaţie cu monitorizarea continuă
standart:
• Pulsoximetrie;
• Capnometrie;
• Temperatura;
• ECG;
• Debit urinar;
• Operaţia se va începe după 15 min (la bupivacaină chiar
mai mult).
 Concluzie
• Anestezia caudală este o metodă sigură şi eficientă.
• Această metodă poate fi utilizată ca monoanestezie sau
combinată cu anestezia generală pentru a reduce doza
de anestezic local.
• Asocierea de Epinefrină, Ketamină, opioizi
îmbunătăţeşte în mod semnificativ analgezia şi
prelungeşte efectele anesteziei, reducînd nevoia de
narcotice postoperator.
• Cu toate că tehnica de anestezie caudală este sigură,
trebuie să fie luate măsuri pentru a asigura securitatea
pacientului şi evitarea complicaţiilor.