Durerea cronica. Evaluare clinica.

Tipuri de
durere. Principii terapeutice
Fl. Purcaru, C. Georgescu, A. Rocsoreanu
U.M.F. Craiova
Definitie: A suscitat numeroase discutii. Este nu numai o
senzatie ci un fenomen psiho-fiziologic complex.
Asociatia internationala pentru studiul durerii propune
urmatoarea definitie:
“Experienta emotionala si senzoriala neplacuta asociata
cu leziuni tisulare potentiale sau actuale”
Durerea cronica trebuie inteleasa ca o boala “bio-psiho-
sociala”
-Imprima in caile neuronale o memorie a durerii
-Este multifactoriala
-Manifestari polimorfe
-Localizari diferite
-Suferinta in mai multe organe si tesuturi
-Tratamente complexe multidisciplinare
 Clasificarea durerii cronice
Exista mai multe clasificari
1. Dupa locul leziunii:
1. - Durere somatica (superficiala sau profunda)
2. - Durere viscerala
3. - Durere centrala (leziuni medulare, cerebrale)
 Alte clasificari
-Durere primara (bine localizata, violenta)
-Durere secundara (surda, difuza)
Dupa mecanismul de producere:
- Ischemie
- Compresie
- Tractiune
Dupa zona interesata:
- Cap
- Torace
- Abdomen
- Membre
Dupa evolutie
-- Durere maligna (neoplazica)
-- Durere benigna (neneoplazica)

Dupa mecanismul de producere:

-- Durere nociceptiva – interesare primara a nociceptorilor
- - Neuropata (periferica, centrala, mixta)
Conceptul clasic fiziopatologic al durerii sustine:
Un stimul, o injurie tisulara transmite un mesaj neuro-
fiziologic de la receptorii periferici catre etajele superioare ale
creierului gratie cailor specifice din sistemul nervos periferic
si central
Evenimentele sunt mult mai complexe
In S.N.C. exista un sistem de:
- Modulare si control al durerii
- De inhibitie a eliberarii neurotransmitatorilor responsabili
de mesajul nociceptiv
- Intervin starile comportamentale ale individului
- Intensitatea si interactiunea dintre stimuli
Situatii particulare ce pot domina intr-o durere
cronica
1. Durerea prin exces de nociceptori
-Debutul se face prin stimularea fibrelor A delta si C
care transmit un mesaj neuro-fiziologic la nivelul
coarnelor dorsale din maduva spinarii
-De la maduva prin intermediul fascicolelor paleo si neo
spinale durerea se proiecteaza in diverse arii corticale si
sub corticale
2. Durerea de origine centrala
O leziune la nivelul tesutului nervos intrerupe influxul spre
ganglionul de la nivelul radacinilor dorsale si stimulul dureros
apare la nivelul S.N.C.
Exemplu:
-Durerea de ,,membru fantoma “cand un traumatism a distrus
caile aferente
-Durerea herpetica cand virusul a distrus caile aferente ale
durerii
3. Durerea psihogena
-Pacientul identifica eronat o detresa psihogena (anxietate
depresiva )
-Descrie durerea ca si cand ar fi legata de un traumatism
tisular
-Chiar daca exista un traumatism minor fenomenele sunt
exacerbate prin sensibilitate neuro-psihica
4. Durerea comportamentala
-Este sesizata printr-un anume comportament (o grimaza,
postura anormala )
-Anumit comportament persista si dupa vindecarea leziunii
tisulare
-Comportamentul centrat pe durere justifica
imposibilitatea de a face fata obligatiilor socio-profesionale
-Exista tulburari de personalitate
Evaluarea clinica a durerii
Este dificila deoarece:
-Cauzele sunt multiple
-Mecanismele sunt complexe
-Medicii se concentreaza pe leziunile tisulare
-Sunt minimalizate aspectele psihice si comportamentale
Din aceste cauze se prescrie uneori un tratament inadecvat
La evaluarea unui bolnav cu durere cronica se va
face:
-Un bilant psihologic, social si de mediu inconjurator
-Este nevoie de un consult si de o evaluare interdisciplinara
(medici, psihologi)
-Diagnosticul va viza:
-- Originea durerii (asa zisul traumatism tisular periferic)
-- Probleme psihologice si comportamentale
- In situatii particulare (deficit neurologic, probleme musculo-
scheletice) se va consulta un neurochirurg, ortoped,iar in caz de
depresie un psihiatru
-Pacientul cu durere cronica cauta permanent alte consultatii
si tratamente
-Medicul este preocupat pentru diferentierea
dureri ,,veritabile’’ de durerea “falsa”; durerea “organica” de cea
,,psihologica’’, elemente fara interes pentru pacient
-Cand durerea are o cauza necunoscuta medicii tenteaza
tratamentul cel mai adecvat
-Pentru medic ramane o deceptie cand a epuizat toate
mijloacele terapeutice
-Uneori tratamentul incepe cu reabilitarea comportamentala
sau cu sevrajul la cei dependenti de droguri
-Medicul anestezist este solicitat frecvent de un terapeut al
durerii
-Se confrunta cu 2 situatii
- Fie sa efectueze un gest terapeutic (bloc nervos)
- Fie pentru precizarea cauzei si tratament
-Anestezistii implicati in tratamentul durerii cronice trebuie
sa aiba :
-cunostinte despre blocurile nervoase
-cunostinte despre acupunctura, hipnoza etc.
 Clinici pentru durere
Problemele dificile legate de durerea cronica au impus
infintarea primelor clinici pentru durere cu un cadru adecvat
diagnostic si terapeutic
-O clinica a durerii primeste bolnavi trimisi de alti medicii
-Inainte de sosirea pacientului trebuie consultat dosarul
acestuia
-Ideal este ca bolnavul sa aiba pe ultimele 2 saptamini un
jurnal cotidian
 Tipuri de durere
1. Durerea de origine simpatica
-Se datoreza unei disfunctii a sistemului simpatic
-Se modifica influxul aferent responsabil de
hiperexcitabilitatea de neuron medular
-Pacientul relateaza deseori o trauma minora la nivelul unui
membru
-Poate fi cauzat de un proces tumoral sau ischemic. Exemplu
o ischemie cardiaca cauzeaza durere la nivelul unui membru
superior
 Manifestari clinice
Manifestarea clasica este la nivelul membrelor dar poate fi si in
alte zone (cap, trunchi)
Semne mai frecvent intilnite :
-durere uneori sub forma arsuri
-tulburari de sensibilitate (picior rece marmorat)
-modificari trofice (piele lucioasa, cianotica, edematoasa)
-anchiloze uneori
Diagnosticul se pune si cu teste ce deceleaza:
-perturbari de flux sanguin
-perturbari de densitate osoasa (Rx., scintigrafii)
Diagnosticul diferential intre durerea simpatica si o neuropatie
se face cu phentolamina
Conduita terapeutica
-Blocarea lantului simpatic cu anestezic local
-Infiltratia fibrelor adrenergice periferice cu o substanta
simpaticolitica (guanetidina, bretilium)
Tehnica este periculoasa in zona cervicala dar in zona
lombara sub ghidaj fluoroscopic este utila si usoara
- Bloc simpatic pe cale i.v. cu un simpaticolitic (Guanetidina,
Bretilium)
-Bloc stelar - vizeaza lantul cervico-toracic
-Daca ameliorarea nu survine dupa 3 blocuri stelare sau lombare se
trece de alte tratamente (fizioterapie etc )
-Simpatectomia chirurgicala cervico-toracica prin toracoscopie
-Alte tratamente: antiinflamatoare non steroide, stimulare
electrica transcutanata, stimulare prin electrod epidural, clonidina
epidural
 2. Lombalgia
Cunoaste mai multe cauze:
-traumatisme
-hernia de disc
-degenerescenta de disc
-procese inflamatorii
Explicatii pentru producerea durerii mai vechi
1 -compresia – deci ischemia
2 -inflamatia ce expune radacinile radiculare la
glicoproteine
Mai recent exista 2 ipoteze pentru explicarea durerii
1 - tensiunea si distorsiunea srtucturilor perivertebrale
distrug inelul fibros discal si produc leziune in spatiul
vertebral. Compozitia proprioceptorilor ligamentari va sfirsi
prin degenerare hiperalgie
2 - Discul bogat in fibre simpatice, iar lantul simpatic
vertebral ce merge de-a lungul vertebrei – face ca o torsiune
sau inflamatie sa produca o durere particulara
 Manifestari clinice
Durere lombara sau radiculara:
-intensa (de cele mai multe ori)
-prost localizata (nu corespunde la un etaj precis)
-neclara
-dificil de interpretat
-iradiaza spre articulatia sacro-iliaca sau la nivel rotulian sau
achilian.
Diagnosticul diferential cu:
-metastaze osoase
-durerea de fateta articulara
-sacroileita sau miofasceita
Examen imagistic: tomodensimetria, scintigrafia, rezonanta
magnetica
 Conduita terapeutica
Este complexa:
-Stabilizarea rahisului
-Diminuarea inflamatiei
-Igiena posturala
-Educatie
-Terapie comportamentala
-Anestezii peridurale
-Steroizi epidural
-Stimularea electrica epidurala ce are indicatii foarte largi
-dureri rebele la tratamente mai conservatoare
-dureri ischemice
-distrofie simpatica
-sindrom postdiscoidectomie
 3. Durerea miofasciala
- Nu are baze anatomice foarte clare
- Populatia normala poate avea mase musculare sensibile
(trapezul, sternomastoidianului)
Diagnosticul – se pune pe sensibilitatea punctelor miofasciale
-Traiectul durerii indica muschiul implicat
-Presiunea sau lovirea punctelor dureroase initiaza durerea
-O senzatie de amortire dupa stimularea punctelor
dureroase
-Uneori tulburari trofice
Durerea miofasciala este apropiata clinic de fibromialgie care
este primara si secundara
Fibromialgia primara – este o stare noninflamatorie de
etiologie neprecizata
-Apare la femei in varsta cu tulburari metabolice (hipoxie,
diminuarea fosfatazei)
Fibromialgia secundara
-Este asociata cu hipotiroidia sau artrita reumatismala
Tratament:
-Vor fi corectati factorii de intretinere
-Fizioterapie
-Stimularea electrica transcutana
-Infiltratii locale antidepresoare, acupuctura
 4 Durerea viscerala
Cauze multiple:
- Ischemie
- Inflamatii
- Contractii ale musculaturii netede
- Neoplazii (pot trece neobservate)
Caracterul dureri
- Slab localizata cu lipsa de precizie de la viscere
Neuronii viscerali reintilnesc la nivelul maduvei neuroni somatici iar
fenomenul dureros iradiaza subiacent sau la distanta
- 10 % din suferinta viscerala informeaza maduva
Tratament:
- Tratamentul cauzei este foarte diversificat
- Tratamentul simptomatic
- Bloc celiac in neoplasm gastric si pancreatite
 5. Durerea canceroasa
Are cauze multiple:
- Cauze ischemice
- Cauze compresive
- Cauze inflamatorii
- Distensii viscerale
- Obstructii venoase si limfatice
- Terapia aplicata pentru neoplasm
- Neuropatia datorita chimioterapiei
- Necroza de cap femural (corticoterapia)
- Cauze concomitente
- Hernie de disc
- Artrite
- Distrofie simpatica
- Miofasceite
 Tratamentul
Complex si diferentiat
- Terapia medicamentoasa
- Radioterapie
- Rezectii chirurgicale paleative
- Stabilizarea fracturilor patologice
- Cordotomie, rizotomie, hipofizectomie
- Blocuri simpatice in functie de zona dureroasa
- Neuroliza este acceptata in faza terminala - alcoolul si
fenolul sunt acceptate. Poate da complicatii care sunt
reversibile
- Pierderea motilitatii
- Controlul sfincterian
 Farmacologia unor medicamente utilizate in
durera cronica si alte procedee terapeutice
I. Medicamente – durerea cronica avind cauze diferite, exista
o gama larga de medicamente
Exemple :
- Analgeticele clasice – utile in durerea prin exces de
nociceptie
- Carbamazepinele – pentru durerea de origine centrala
- Sedativele si antidepresoarele – pentru durerea
psihogena
1. Analgeticele nonmorfinice
-Aspirina si paracetamolul – utile in dureri benigne
-Antiinflamatoare nonsteroide – actiune analgetica
similara aspirinei + antiinflamatoare
-Acidul ascorbic – eficace in durerile de efort muscular
2. Analgetice morfinice – sunt utile in durerile din
cancerul terminal
Pe termen lung dezvolta toleranta si creeaza dependenta
 Principii de utilizare
- Daca durerea nu cedeaza la alte analgetice se poate trece
la opiacee
- Se va incepe cu un agonist pur
- Este preferata calea orala cand este posibil pentru
confort si siguranta
- Administrarea ,,la nevoie“ - ramane de discutat
Cai de administrare
1. Calea orala – la inteval de 4 ore. Daca durerea reapare la
2-3 ore
Sublingual si intrarectal la pacientul cu tulburari de
deglutitie.
2. Perfuzia intravenoasa continua
Avantaje :
- Concentratie serica adecvata
- Evita injectiile repetate
- Elimina anexietatea legate de intarzierea dozelor
Inconveniente in raport cu calea orala
- Necesita vena periferica
- Necesita supravegherea atenta
- Mobilitate redusa a pacientului
- Aparitia de flebite, infectii, obstructia cateterului
3. Calea subcutana (perfuzie contiuna)
- Doze identice cu cele i.v.
- Hialuronidaza asigura o difuzie si absorbtie rapida a fluidului
- Zonele preferate sunt abdomenul si regiunea subclaviculara
- In caz de inflamatie se va schimba locul
- Exista pompe disponibile care ajuta mobilitatea pacientilor
4. Calea transcutanata – fentanilul este disponibil in caz de alergie
la morfina
5. Calea epidurala continua – o buna analgezie pentru etajele
inferioare
- Are contraindicatii:
-- Tulburari de coagulare
- Infectii
- Tumori intramedulare
Efectele secundare ale opiaceelor
- O sedare tranzitorie impune reducerea dozelor
- Greturile si vasaturile impun antivomitive
-Scaderea motilitatii gastro-intestinale (laxative in caz de
constipatie)
3. Produse sedative si hipnotice
Benzodiazepinele si barbituricele cele mai prescrise, uneori
incorect
-Initial ajuta somnul
-Efect hipnotic de scurta durata
-Dozele repetate si crescute dau dependenta si sindrom de
sevraj
-Diphenydramina si Hidroxizina sunt mai utile
4. Produse cu actiune pe durerea de origine centrala
Manfestari in durerea de origine centrala
- Tic dureros
- Neuropatie postherpetica
- Durerea de “membru fantoma”
- Dezestezie de denervatie
Medicamente: - Phenitoina
- Carbamazepam – in forme severe
Efecte secundare – Dezorientare
- - Greturi
- - Varsaturi
- - Efect toxic hematologic
-- Flupenazina – deseori asociata cu Amitriptilina

-- Antidepresive triciclice – neuropatia postherpetica

-- Lidocaina – diminua durerea centrala

-- Calcitonina – efect analgetic

-- Clonidina – neuropatia postherpetica

-- Maxiletina (Mexitilul) – leziuni nervoase

5. Produse antidepresive
- Exista legatura intre durere si depresie
- La pacientul deprimat scade serotonina in creier
- Scaderea serotoninei creste sensibilitatea la durere
- Antidepresoarele triciclice blocheaza recaptarea
serotoninei
- Preparate utile: - Amitriptilina
- Dozepina
- Reduc depresia
- Amelioreaza somnul
6. Antiaritmice
- Eficace in sindromul dureros de tip nevralgic
- Stabilizeaza membrana nervoasa
- Suprima reflexele postsinaptice la nivel spinal
- Mexiletina este agentul pe cale orala cel mai sigur
- Utilizarea la pacientul fara aritmie nu prezinta risc
suplimentar
7. Steroizii
- Utilizati in tratamentul unor simptome asociate cancerului
(dureri, varsaturi, anorexie)
- Actiune antiinflamatorie periferica
- Stabilizator de membrane
- Sunt eficace in: - edeme
- compresia maduvei postradioterapie
- Se prefera mineralocorticoizii
Problema dependentei de medicamente
- Dependenta de sedative si hipnotice complica tratamentul
- Natura dependentei este greu de definit la consultatie
- Multi pacienti pot insela medicul in legatura cu produsele
utilizate
- In caz de nesiguranta o spitalizare preliminara cu acces liber
la medicamente permite o evaluare asupra naturii si cantitatea
drogurilor
- Medicamentele in spital vor fi administrate la cererea
pacientului si riguros notate
- Cantitatea totala de opiacee se sedative va fi evaluata in doze
echivalente de morfina si fenobarbital
- In zilele urmatoare vor fi reduse dozele cu 10 % fara
probleme de sevraj
II. Blocuri nervoase
- La anumite cazuri sunt benefice
- Au fost larg utilizate in trecut si devin actuale pe masura ce
anestezistii se implica
- Sunt utile in situatiile in care stimularea nociceptiva se
implica in durere
- In durerea de cauza comportamentala sau psihiatrica nu
sunt utile
Principii generale de evaluare a blocurilor
Examenul medical ce precede blocul va cuprinde :
- Evaluarea neurologica : - senzitiva
- motorie
- Durerea va fi evaluata printr-un :
- scor de la 0-10
- scala vizuala analogica
- Pacientii sa se abtina de la droguri anagetice si sedative cu 6-8 ore inainte de
efectuarea blocului
- Daca sunt mari consumatori de droguri va trebui intreprins un sevraj
Evaluarea obiectiva - Este foarte importanta alaturi de cea a subiectului prin
scor si scala
Vori fi evaluate : nivelul activitatii,miscarea,somnul,consumul de medicamente
- Se va evalua efectele secundare ce se vor corela cu evaluarea subiectiva si
obiectiva
- Se va evalua intinderea blocului si efectul pe sistmul nervos autonom
(schimbarea temperaturii)
Blocul nervos se poate utiliza in scop diagnostic si
terapeutic
1. Bloc nervos diagnostic
- Printr-o peridurala sau rahidiana ne putem identifica
daca o durere difuza in partea inferioara a corpului se poate
ameliora. In caz contrar nu se indica blocul
- Anestezia rahidiana diferentiata si graduata a fost
propusa ca tehnica de evaluare a durerii. Se pot bloca selectiv
fibrele simpatice, senzitive sau motorii
Blocul nervos diagnostic ne ofera informatii specifice si nespecifice
Informatii specifice
-Daca durerea se calmeaza pe o perioada lunga prin bloc placebo –
cauza este psihogena
- Daca blocul simpatic este eficace este plauzibila o durere de
natura simpatica
-Daca blocul senzitiv este eficace este posibila o durere somatica
-Daca nici o cauza nu a fost gasita pacientul trebuie reevaluat
-Un bloc senzitiv si motor de dermatoame toracice inalte, la care
durerea persista poate sugera o cauza centrala psihogena sau
comportamentala
-Blocurile repetate daca sunt eficace ne informeaza despre caile
implicate in durere si putem evalua o posibila eficacitate a
tehnicilor de neuroliza chimica sau chirurgicala
Informatii nespecifice
Raspunsul pacientilor la pozitia instituita pentru producerea
blocului sau montarea unui cateter venos ne informeaza
despre pacienti:
- Exista pacienti ce sustin ca sufera de durere dramatica, dar in
acelasi timp sustin ca montarea unui cateter le provoaca o
durere mai puternica decat durerea cronica
Bloc nervos terapeutic
Exista o multitudine de blocuri terapeutice:
- Bloc simpatic
- Bloc de ganglion stelar
- Bloc simpatic lombar
- Bloc simpatic prin administrarea de medicamente i.v.
(Guanetidina, Bretilium)
- Bloc nervos prin neurolitice indicat in dureri maligne
- Bloc nervos peridural neurolitic
- Administrarea rahidiana de morfina sau alte droguri
- Injectarea peridurala sau subarahnoidiana de corticoizi
- Administrarea de Midazolam intratecal
III. Stimularile nervoase
Reprezinta alta clasa de tratament
- stimularea nervoasa electrica transcutana
- acumpunctura
Tehnici de neuroliza chirurgicala
Cordotomie percutana
- Intrerupe fascicolul spino-talamic – utila in cancerul terminal
- Ablatia chirurgicala a zonei de intrare a radacinilor posterioare
Stimularea cerebrala profunda
Stimularea substantei cenusii periapeductale sau periventriculare –
in durerea prin exces de nociceptie refractara
Injectia de alcool in hipofiza
- Indicata in cancerul terminal
- Dureri difuze bilaterale
- de cap si gat
- Tehnici de neuroliza chirurgicala
- Caldura si refrigeratia a fost utilizate pentru interuperea fibrelor
dureroase
V. Noi tratamente
Au fost incercate si evaluate in durerea cronica
- Aplicatii locale ca termografia cu laser cu energie slaba
- Aplicarea locala a unor droguri (Clonidina) sau aplicarea
ventriculara de antiinflamatoare nonsteroide
- Un agonist al receptorilor de serotonina ce produce
vasoconstrictie selectiva a arteriolelor cerebrale (Sumatripton
S.C.)
 Concluzii:
1. Interesul crescut pentru durerea cronica a dus la dezvoltarea unor centre
pentru terapia durerii cronice unde se aplica tehnici terapeutice complexe
prin participarea interdisciplinara a unor specialisti
2. Medicii anestezisti ce participa la terapia durerii cronice trebuie sa aiba pe
langa comptenta tehnica si cunostinte generale de diagnostic si tratament
3. Formarea teoretica si practica a studentilor medicinisti in terapia durrii
cronice este recomandata
4. Aplicarea in terapia durerii cronice a unor tehnici costisitoare si riscante ce au
proliferat raman uneori cu eficacitate discutabila
5. Tratamentul durerii trebuie adaptat la fiecare pacient
6. Este de dorit ca durerea cronica sa fie ameliorata cu un cost redus pentru
pacient si societate
7. Necesitatea unui proces de educatie si standardizarea specializarii in
tratamentul durerii cronice este de dorit