1

COMPLICATII CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT

1. NEUROPATIA DIABETICĂ

1.1 NEUROPATIA DIABETICĂ SOMATICĂ (NDS)

Definiţie
Prin NDS se înţelege afectarea nervoasă datorată tulburarilor metabolice specifice
acestei boli. Astfel definită, o formă de NDS se întâlneşte virtual la toţi pacienţii diabetici.

Clasificare

Cuprinderea tuturor formelor de NDS într-o clasificare bazată pe un anume criteriu

(clinic, neurofiziologic, anatomopatologic) este dificilă. Vom reda, deci, o clasificare
descriptivă, utilă din punct de vedere practic - tabelul 1.

Clasificarea neuropatiei diabetice

1. Polineuropatia clinică generalizată
 polineuropatia simetrică distală
 neuropatia diabetica dureroasă acută
 polineuropatia vegetativă
2. Polineuropatia subclinică
 somatosenzitivă şi motorie
 vegetativă
3. Mononeuropatiile
 craniene sau periferice
4. Mononeuropatiile multiple (multiplex)
 proximale motorii, distale (membrele inferioare)
 truncale
5. Modificări neurologice centrale
6. Alterarea controlului nervos al contrareglarii

O altă clasificare a neuropatiei poate fi facută în funcţie de grosimea fibrelor

nervoase interesate: fibrele groase bine mielinizate A cu grosimi între 8-12 m şi fibrele A
cu grosime între 3-6 m sunt responsabile pentru sensibilitatea profundă şi tactilă epicritică -
aprecierea tactilă a obiectelor sau a modificării poziţiei degetelor, precum şi pentru
sensibilitatea vibratorie. Acestea reprezintă împreună circa 25% din populaţia fibrelor
nervoase. Fibrele medii (slab mielinizate) şi subţiri (C, nemielinizate) cu grosimi între 0,5-2,5
m transmit impulsurile somatosenzitive şi cele vegetative. Aprecierea starii funcţionale a
diferitelor fibre poate fi facută recurgând la aprecierea cantitativa a diferitelor tipuri de
sensibilitate.

Diagnostic

Diagnosticul NDS se bazează pe simptomele si semnele caracteristice fiecăreia din

formele clinice menţionate şi care sunt redate în tabelul 2.
 2

Simptomele şi semnele clinice ale neuropatiei diabetice.

Simptome Semne
 Somatice  Somatice
- dureri în membrele - reflexe OT absente: rotulian,
- inferioare achilean,
- superioare stiloradial, bicipital
- parestezii în membrele - hiperestezie cutanata
- inferioare - graf-kinestezie
- superioare - hiposensibilitate la rece
- crampe în membrele - atrofii musculare
- inferioare - pareză
- superioare
- furnicături în membrele
- inferioare
- superioare
- astenie musculară
- altele
 Vegetative  Vegetative
- gură uscată - sudoraţie gustativă
- tulburari de deglutiţie - golire gastrică întârziată
- gastropareză - sudoraţie excesivă în jumătatea
- disfuncţie biliară superioară a corpului
- diaree nocturnă - anhidroză în jumatatea
- vezică neurogenă inferioară
- impotenţă a corpului (piele uscată)
- ejaculare retogradă - tulburari trofice cutanate
- tulburări menstruale - modificări cutanate de origine
- absenţă durerilor viscerale vasculară: - edeme
- cardiopatie ischemică - culoare
nedureroasă - temperatură
- hipoglicemie asimptomatică - hipotensiune ortostatică
- tahicardie constantă
- bradicardizare în inspir
- tahicardizare în ortostatism
- reflex pupilar afectat

Formele clinice

Deşi afectarea nervoasă din DZ cuprinde, de regulă, mai multe segmente nervoase,
de cele mai multe ori tabloul clinic exprimă un anumit tip de neuropatie.
Polineuropatia distală simetrică. Această formă este cel mai des întâlnită în
practica medicală. Tulburările de sensibilitate (hiperestezia sau hiposensibilitatea) domină
tabloul clinic, chiar dacă pacientul prezintă, de asemenea, şi semne de afectare vegetativă.
Simptomele senzoriale debutează la nivelul degetelor de la picioare şi sunt variabile:
senzaţii de furnicătură (parestezii), dureri spontane sub forma de arsură intensă, înţepături,
strivire, crampe. Iniţial ele sunt localizate până la nivelul gleznei (“în şosetă”), având o
evoluţie centripetă, progresând către gambe, coapse şi, mai rar, către regiunea abdominală.
 3

Membrele superioare sunt mult mai rar afectate. Sensibilitatea dureroasă este uneori excesivă
şi declanşată de stimuli minimi, normali nedureroşi (disestezie) prin atingerea picioarelor de
către pijama sau cearceaf. Simptomele se agravează în timpul nopţii (datorită predominanţei
tonusului parasimpatic faţă de cel simpatic, modulator al percepţiei dureroase). Disestezia
poate apărea uneori în mod paradoxal, în cazurile în care sensibilitatea dureroasă (la o
înţepare, de exemplu) este profund afectată (“anestezia dureroasă”). Semnele disfuncţiei
vegetative (hipotensiune ortostatică, tahicardie de repaus, anhidroză cutanată distală, pupile
miotice cu reacţie întârziată la lumină) sunt frecvent asociate.
Aspectul pielii picioarelor este variabil, de la pielea uscată (denervarea glandelor
sudoripare) până la aspectul pseudo-inflamator (degete hiperemice, uneori umede, cu pielea
lucioasă).
În unele cazuri, în care sunt afectate şi fibrele groase, mielinizate, sensibilitatea
vibratorie este diminuată, iar simţul modificării poziţiei degetelor, afectat. Pot apărea grade
variate de atrofie şi hipotonie musculară, iar în cazurile severe, ataxie senzorială.
Neuropatia diabetica acută. Deşi rară, este totuşi o formă caracteristică diabetului
zaharat. Tulburarea se instalează acut, cu dureri intense în membrele inferioare, urmate rapid
de o pierdere progresivă în greutate (de unde şi termenul de “caşexie neuropată”) şi asociată
cu insomnie, depresie psihică, iar la bărbat (la care această formă se întâlneşte mai frecvent),
impotenţă. Biopsia muşchiului sural indică procese de degenerare axonală .
Neuropatia diabetică hiposenzitivă. Această formă de neuropatie subclinică este
cea mai frecventă, din ea recrutându-se pacienţii la care apar ulcere trofice, soldate cu
amputaţii de extensie variabilă. Acuzele subiective lipsesc. Examenele paraclinice, însă,
indică scăderea sau chiar dispariţia sensibilităţilor dureroasă, termică şi vibratorie. Testarea
funcţiilor vegetative indică, de asemenea, o alterare variabilă. Viteza de conducere nervoasă
este scazută.
Aceasta categorie de pacienţi prezintă cel mai mare risc pentru apariţia leziunilor
cutanate, pe care nu le constata decât vizual. Nefiind dureroase, sunt deseori neglijate de
pacient timp de mai multe zile sau chiar saptamâni până când, datorită suprainfecţiei, se
prezintă la medic; uneori într-o etapă ce a depăşit posibilitatea unui tratament medical
conservator.
Diagnosticarea cea mai uşoară se poate face testând sensibilitatea dureroasă a
picioarelor cu vârful unui ac. Determinarea pragului de electropercepţie, permite evaluarea
cantitativă a disfuncţiei senzitive nociceptorii. La aceşti pacienţi sunt afectate deopotrivă şi
celelalte tipuri de sensibilitate: termică sau vibratorie. În Laboratorul de Electrofiziologie din
Institutul “N.C. Paulescu”, în ultimii 15 ani am realizat mai multe dispozitive originale de
detectare a pragului de sensibilitate pentru diferiţi stimuli: electrici, vibratori, termici şi
dureroşi.

Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare. Este o formă mai rară de

NDS, caracterizată prin amiotrofia unor grupe musculare. Tulburarea a mai fost numită şi
“poliradiculopatia diabetică” (plexul lombar fiind adeseori afectat) (8). Tulburarea se
caracterizează printr-o instalare acută sau subacută a unei astenii musculare, cu topirea
muşchilor iliopsoas, cvadriceps, adductorul coapsei, uneori a muşchilor gluteali sau
gastrocnemienilor, precum şi a muşchilor paravertebrali lombari. Distribuţia tulburarilor
musculare este de cele mai multe ori asimetrică. Mecanismul tulburarii ar putea fi legat de o
poliradiculopatie lombară, sau de leziuni în cornul anterior al măduvei. Asemenea leziuni au
fost observate de noi la mulţi pacienţi diabetici la care s-a efectuat examen necroptic (28).
Mononeuropatiile. Cel mai ades afectează nervii cranieni. În ordinea frecvenţei sunt
afectaţi: oculomotorul, abducensul, trohlearul şi nervul facial. Neuropatia oculomotorului se
manifestă prin oftalmoplegie cu ptoză palpebrală şi micşorarea pupilei. Ochiul este deviat
 4

lateral, fiind afectate mişcările verticale şi mediale. În unele cazuri, oftalmoplegia este
precedată cu câteva zile de dureri faciale. Pareza izolată de cubital, de sciatic popliteu extern
sau de alte trunchiuri nervoase, este posibilă, dar rară. Uneori apare la diabetici anterior
necunoscuţi, pacientul adresându-se neurologului sau oftalmologului (42).
Elementele esenţiale de diagnostic diferenţial între mononevrite/ multinevrite şi
polineuropatia diabetică clasică sunt redate în tabelul 4.

Elementele esenţiale de diagnostic diferenţial între mononevrite/ multinevrite şi

polineuropatia diabetică.
Mononevrita, multinevrita Polinevrita

Patogenie: de origine vasculară Patogenie: origine metabolică

ischemica Frecventă
Rară Afectare predominent senzitivă
Atingere predominent motorie Simetrică
Asimetrică Distala, cu evolutie centripeta
Cel mai ades proximală Instalare progresivă
Instalare acută (consult neurologic) Evoluţie lent progresivă
Evoluţie spontan favorabilă Histologic - demielinizare
Histologic - degenerescenţa segmentară
walleriană şi demielinizare
segmentară

 Piciorul Charcot, descris iniţial în cazuri de neuropatie periferică asociate

sifilisului terţiar, de unde a dobândit şi numele de neuroartropatie, în prezent este mai
frecvent observat (în societatea noastră) la pacienţii cu neuropatie diabetică si alcoolică, iar în
zonele endemice poate fi o consecinţă a leprei. S-a dovedit că apariţia piciorului Charcot este
o consecinţă a neuropatiei somatice şi autonome în prezenţa unui flux sanguin adecvat. S-au
descris leziuni de tip Charcot după efectuarea cu succes de proceduri de revascularizare.
Conform teoriei vasculare, creşterea fluxului sangvin (denervaţie simpatică cu creşterea
fluxului sangvin în şunturile arterio-venoase) poate duce la rarefierea structurii oasoase şi,
deci, la creşterea riscului de fracturi osoase, chiar şi după traumatisme minore. Totuşi,
artropatia Charcot a fost observată şi la articulaţiile membrelor superioare. Probabil că
osteopenia asociată diabetului zaharat şi traumatismele silenţioase (neuropatie senzitivă) duc
la fracturi repetate. Localizarea de elecţie a leziunilor de tip Charcot este la nivelul
articulaţiilor tarso-metatarsiene şi tarsiene. Articulaţiile metatarso-falangiene sunt, de
asemenea, frecvent afectate.
 Există astfel 5 tipuri de artropatie Charcot (I-V) : tipul I afectează articulaţiile
metatarsofalagiene şi interfalangiane; tipul II - articulaţiile tarsometatarsiene; tipul III -
articulaţiile tarsiene; tipul IV - articulaţiile subtalare; tipul V - calcaneul. În faza acută,
piciorul este edemaţiat, temperatura locală este crescută, există şi eritem. Diagnosticul
diferenţial în aceste cazuri include celulita, guta şi entorsa. Radiologic, iniţial se pot observa
fracturi (pot fi urmarea unui eveniment traumatic minor, frecvent neobservat de pacient),
zone de osteoliză, fragmentare osoasă, subluxaţii articulare, scleroza osoasă, eroziuni. În faza
cronică, artropatia Charcot duce la apariţia „piciorului cubic” prin dislocarea articulaţiei
tarsometatarsiene sau prin deplasarea articulaţiei talonaviculare (protruzia convexă a
piciorului în zona plantară - aşa-numita malformaţie „rocker bottom”). Această deformare
 5

devine un important factor de risc pentru dezvoltarea ulcerelor la nivelul zonelor de presiune
crescută nou-apărute.
 Gangrena este rezultatul final al evoluţiei ulcerelor şi infecţiilor la nivelul
picioarelor. Gangrena reprezintă moartea tisulară. Incidenţa ei în zona Mării Negre este de 5-
9/1000 pacienţi/an. Ea poate fi uscată sau umedă, după cum este asociată sau nu arteriopatiei.
Factorii de risc pentru gangrenă sunt aceiaşi cu cei pentru apariţia ulcerelor şi includ:
neuropatia (diminuarea sensibilităţii dureroase, termice, tactile, afectarea tonusului simpatic),
macro- şi microangiopatia, leziunile cutanate considerate „banale” (tinea pedis, fisurile
asociate hipercheratozei, leziunile de grataj, micile înţepături etc.), afectarea oculară
(retinopatie diabetică, scăderea acuităţii vizuale din cauza vârstei) şi afectarea articulară, care
duc la scăderea mobilităţii, dificultăţi în îngrijirea picioarelor şi depistarea tardivă a
leziunilor. Un factor de risc important îl constituie lipsa educaţiei privind îngrijirea corectă a
picioarelor şi nerespectarea măsurilor ce se cuvin luate la pacienţii la care factorii de risc
prezentaţi mai sus sunt prezenţi.
Gangrena este, frecvent, o consecinţă a suprainfecţiei ulcerelor. Ea poate urma şi
infecţiilor severe de novo. Bacteriile implicate secretă substanţe vasculotoxice ce duc la
necroza masivă tisulară. Această necroză se instalează mai rapid şi mai uşor la pacienţii cu
circulaţia compromisă la nivelul picioarelor cu scăderea comunicării între arcurile arteriale
plantare şi dorsale şi flux sangvin diminuat la nivelul degetelor.
Gangrena poate fi umedă sau uscată. O categorie aparte o consitituie gangrena
gazoasă care este o urgenţă, necesitând spitalizare şi tratamentul intravenos cu antibiotice
direcţionate organismelor rasponsabile, depilda Clostridium sp. Câteodată, fenomenul de
autoamputaţie se întâlneşte în cazurile de gangrenă uscată.
Având în vedere faptul că gangrena poate fi prevenită în marea majoritate a cazurilor
prin prevenirea şi tratarea leziunilor ce o preced, ca şi prin educaţia pacienţilor, apariţia ei
poate fi considerată un eşec al tratamentului.

A. Piciorul arteriopat
În diabetul zaharat are loc o afectare a tuturor segmentelor sistemului vascular - sunt
descrise macro- şi microangiopatia diabetică.
Diabetul zaharat este un important factor de risc aterogen, cu determinări
coronariene, cerebrale şi periferice. Din punct de vedere anatomic, leziunile ateriopate din
diabetul zaharat sunt similare structural cu cele din populaţia generală, dar apar mai precoce,
sunt mai difuze, cu implicarea în special a segmentelor distale, iar calcificările arteriale au o
prevalenţă mai mare. Două tipuri de leziuni patologice sunt de găsit la pacienţii cu diabet:
scleroza medială (scleroza Mönckeberg) şi ateroscleroza cu plăci ateromatoase. Scleroza
Mönckeberg este adesea asociată neuropatiei vegetative. Mecanismul exact este necunoscut,
însă se ştie că simpatectomia unilaterală este urmată de dezvoltarea leziunilor de scleroză
medială la aceşti pacienţi. Consecinţa acestui tip de leziune este limitarea fluxului sangvin la
nivelul membrelor afectate, mai ales în condiţii de necesar crescut, cum ar fi în timpul
exerciţiului fizic. Există o creştere a presiunii oxigenului la acest nivel, consecinţă a
deschiderii şunturilor arteriovenoase, dar aceasta nu se însoţeşte de creşterea corespunzătoare
a oxigenării tisulare (42, 3, 10).
Adesea este prezentă la pacienţii cu macroangiopatie diabetică o afectare a
segmentului arterial între genunchi şi glezne.
Pacienţii cu diabet zaharat şi afectare macrovasculară pot acuza claudicaţie
intermitentă, durere în repaus, iar la palpare puls diminuat sau absent la nivelul arterei
 6

dorsalis pedis şi/sau tibialis posterior. Arteriopatia cronică obliterantă poate fi stadializată
(după Fontaine) astfel:
 Stadiul 1: Lipsa claudicaţiei intermitente însă cu ischemia cronică constatată
paraclinic
 Stadiul 2: Claudicaţie intermitentă
 Stadiul 2a: Claudicaţie intermitentă cu o distanţă de mers mai mare de 200m
 Stadiul 2b: Claudicaţie intermitentă cu o distanţă de mers mai mică de 200m
 Stadiul 3: Dureri apărute în repaus
 Stadiul 4: Tulburări trofice (ulceraţii şi/sau necroze)

Tabloul clinic al piciorului diabetic

Anamneza
 simptome legate de neuropatie - amorţeli, furnicături, durere, crampe, senzaţia de
picior rece, cald, arsură sau picior greu; sunt agravate nocturn sau dimineaţa la trezire şi în
repaus, mobilizarea ameliorându-le;
 simptome legate de boala vasculară - claudicaţia intermitentă; durerea în repaus,
dacă este prezentă, este, de asemenea, accentuată nocturn şi la mers şi ameliorată de poziţia
declivă;
 simptome determinate de varice - senzaţia de picioare grele, furnicăturile,
amorţelile pot fi foarte asemănătoare cu cele determinate de neuropatie, dar sunt agravate de
pozitia declivă, mai ales atunci când aceasta este prelungită; diferenţierea pe baza examenului
clinic.

Examenul clinic trebuie să depisteze prezenţa factorilor de risc pentru apariţia de

leziuni: neuropatia, arteriopatia, leziuni trofice şi infecţii.
Inspecţia
 deformările piciorului (degete în gheare, halux valgus, pes cavus), modificarea
pattern-ului mersului produc alterarea distributiei presiunilor la nivel plantar, cu producerea
de hiperkeratoză; modificările mersului pot fi produse şi de durerea ce însoţeşte, în unele
cazuri, leziunile ulcerative şi infecţiile. De asemenea, tulburările articulare la nivelul
genunchiului şi al articulaţiilor şoldului pot duce la mers anormal.
 hiperkeratoza, fisurile şi calusurile plantare vor fi căutate cu atenţie, ele
constituind factori de risc pentru apariţia de ulceraţii şi semne ale unei presiuni anormale în
aria respectivă; vor fi examinate cu atenţie spaţiile interdigitale, calusurile prezente la acest
nivel fiind consecinţa încaltaminţei inadecvate, situaţie frecvent întâlnită; prezenţa unui
hematom la nivelul calusului, anunţată de coloraţia roşie sau neagră, indică existenţa unui
ulcer la acest nivel;
 tegumentele pot fi palide sau chiar cianotice, consecinţa afectării vasculare
importante; în prezenţa eritemului cianotic (o coloraţie roşie violacee), prevenirea apariţiei
ulcerului devine o prioritate, deoarece această combinaţie duce rapid şi aproape irevocabil la
gangrenă.
 leziunile de dermopatie diabetică - leziuni de culoare maronie, atrofocicatriceale,
localizate la nivelul gambei anterioare; sunt leziuni produse de traumatisme repetate
(câteodată de infecţie), frecvent neobservate de pacient datorită neuropatiei; pe fondul
microangiopatiei, vindecarea leziunilor se produce cu uşoară atrofie;
 7

 varicele sunt asociate cu prezenţa dermatitei pigmentare, o coloraţie maronie la

nivelul gambelor, urmată în stadiul foarte avansat de dermatită ocra. Pot fi asociate cu atrofie
cu fibroze tegumentare, ulcere. Ulcere varicoase se găsesc mai frecvent pe partea medială a
gambei, la treime inferioară.
 peteşiile pot fi evidenţa unei suferinţe vasculare importante; sunt găsite la nivelul
gambei şi apariţia poate fi determinată de existenţa varicelor sau a microangiopatiei, procesul
fiind unul de extravazarea hematiilor.
 amputaţia/amputaţiile precedente trebuie notate, deoarece constituie factori de
risc pentru apariţia de noi ulcere atât prin persistenţa factorilor cauzatori ai leziunilor
precedente, cât şi prin modificarea biomecanicii piciorului, cu alterarea distribuirii presiunilor
şi apariţia de deformări; de asemenea, bonturile amputaţiilor pot fi sediul eczemelor de
contact, infecţiilor fungice/bacteriene, durerilor şi altor ulcere.
 tinea pedis şi tinea unguum, factori de risc pentru ulcere, pot fi depistate cu
usurinţă prin inspecţie; spaţiile interdigitale trebuie examinate cu atenţie pentru determinarea
tinea pedis interdigitalis. Acestea din urmă pot deveni o poartă de intrare pentru infecţii
bacteriene.
 edemul poate fi consecinţa neuropatiei (edem neuropat - se asociază cu creşterea
temperaturii la nivelul membrului inferior respectiv şi vene dorsale destinse), dar poate fi
cauzat şi de insuficienţa venoasă cronică sau de insuficienţa cardiacă sau renală. Edemul
poate fi cauzat de infecţie, neuroartropatie, infarct muscular diabetic sau traumatism (toate
având o tentă eritematoasă), în timp ce varicele şi insuficienţele cardiace produc edeme cu
tenta uşor violacee.
 la ulcere se vor observa: localizarea, dimensiunile, marginile şi fundul leziunii,
starea tegumentelor ce înconjoară leziunea. Ulcerele neuropate sunt localizate, de obicei, în
zone de mare presiune (zona plantară a capetelor metatarsiene, la faţa plantară a degetelor,
zona calcaneană, vârful montului unui halux valgus) şi sunt înconjurate de calus, nu există
semne de ischemie. Ulcerele arteriopate sunt dureroase, bine delimitate, nu există calusul
înconjurator şi uneori au o tentă ischemică. Fundul unui ulcer neuropat este roz cu semne de
granulaţie, în timp ce al ulcerului arteriopat este necrotic la baza şi adesea acoperit de o
escară.

Palparea
 pulsurile periferice - se vor examina atât la nivelul arterelor dorsalis pedis, cât şi
la nivelul arterelor tibialis posterior; prezenţa lor sugerează absenţa unei ischemii
semnificative;
 temperatura scăzută - indică existenţa afectării vasculare a membrului inferior
respectiv; se corelează cu modificările de culoare ale tegumentului; temperatura ridicată se
întâlneşte în faza acută a artropatiei Charcot, în infecţii şi edemul neuropat.
 prin palpare se poate confirma existenţa edemului; verificarea prezenţei/absenţei
adenopatiilor inghinale, adenopaţiile de natură inflamatorie fiind un indicator al severiţătii
procesului infecţios.

Testele clinice sunt importante în depistarea neuropatiei şi arteriopatiei. Cele care

ajută la depistarea neuropatiei sunt:
 Pragul de sensibilitate vibratorie este determinat folosind diapazonul de 128Hz
calibrat, biotesiometrul sau neurometrul. Biotheziometrul şi neurometrul sunt instrumente
electronice, mai fiabile, dar mai scumpe ce permit menţinerea vibraţiilor la un anumit nivel
pentru perioade mai lungi ceea ce permite evaluarea cu acurateţe a pacienţilor care
reactionează mai lent. Din motive economice, diapazonul de 128Hz calibrat este mult mai
 8

larg folosit în ţara noastră. El permite o evaluare semicantitativă a sensibilităţii vibatorii, fiind
util pentru screening. Pragul de sensibilitate vibratorie este un indicator al activităţii fibrelor
nervoase de tip Aβ, cu viteză de conducere rapidă. Acest parametru se corelează bine cu riscul
de apariţie a ulcerelor. Sensibilitatea vibratorie se măsoară la proeminenţele osoase ale
picioarelor – partea medială („montul”) a primei articulaţii metatarsofalangiene şi la maleole.
 Pragul de sensibilitate termică măsoară activitatea fibrelor nervoase de tip C,
nemielinizate, cu viteză de conducere lentă şi a celor de tip Aα. Acesta poate fi verificat
folosind o piesă de metal sau un tip-term, un instrument mai nou, cu doi poli din materiale
diferite ceea ce permite o diferenţă de temperatură între cei doi poli de aproximativ 10 grade,
oferind astfel posibilitatea unei comparaţii între doi stimuli cu temperaturi diferiteTotuşi, un
prag ridicat de sensibilitate termică este un factor de risc pentru producerea leziunilor
secundare temperaturilor ridicate sau joase. Unii autori au arătat că, în artropatia Charcot, este
alterată sensibilitatea pentru temperaturi ridicate, în timp ce cea pentru temperaturi joase este
normală .
 Sensibilitatea tactilă se verifică folosind un tampon de vată (sensibilitatea fină)
sau monofilamentul Semmes-Weinstein (sensibilitatea de presiune). Sunt verificate astfel
fibrele de tip Aβ, Aα, şi C. Incapacitatea de a percepe monofilamentul standard de 5.07 (10g)
se corelează cu un risc important de dezvoltare de leziuni trofice la nivelul picioarelor. În
majoritatea metodelor se testează 6 puncte pe zona plantară; mai multe pot fi testate,
rezultatul fiind normal dacă cel puţin 4 din acestea sunt pozitive, adică dacă sensibilitatea
tactilă este prezentă. Dezavantajul îl constituie faptul ca monofilamentul se deteriorează
relativ rapid, unii cercetători susţinând folosirea unui monofilament pentru cel mult 10 testări.
 Reflexe osteotendinoase - dacă pacientul prezintă neuropatie, ele pot fi diminuate
sau absente, dar, în funcţie de nivelul leziunii nervoase, pot fi şi accentuate. Este
binecunoscut că reflexele osteotendinoase pot varia la acelaşi pacient în funcţie de starea
psihologică, adică nu sunt uşor reproductibile şi prin urmare nu pot fi parametri de mare
valoare în evaluarea riscului pentru leziuni trofice la aceşti pacienţi.
 Viteza de conducere nervoasă - masoară viteza de transmitere a impulsurilor
nervoase atât de către fibrele motorii, cât şi de către cele sensitive. Valorile sunt scăzute
înainte de instalarea manifestarilor clinice ale neuropatiei.
 Pedobarografia optică - este o metodă computerizată pentru măsurarea
presiunilor la nivel plantar, ce permite efectuarea unei adevărate „hărţi” a presiunilor la acest
nivel. Oscilometria - oferă informaţii asupra circulaţiei arteriale prin măsurarea pulsaţiilor
arteriale.
 Indicele braţ-glezna (ABPI) - se obţine împărţind presiunea sistolică la nivelul
gleznei la presiunea sistolică la nivelul braţului. Valorile normale sunt 0.9-1. Totuşi, un indice
peste 1.5 indică calcifiere arterială severă, iar unul sub 0,75 este anormal, sugerând ischemie
marcată.
 Metoda Doppler - poate fi folosită pentru măsurarea presiunii arteriale la nivelul
gleznei când pulsurile nu pot fi palpate. Folosind un aparat Doppler, se poate examina forma
undelor arteriale, ele fiind modificate distal de zona stenozată. Presiunea arterială sub 40
mmHg la nivelul gleznei sau sub 30 mmHg la nivelul halucelui indică un risc ridicat pentru
devoltarea ulcerelor (41,19).
 Determinarea transcutanată a presiunii parţiale a oxigenului - valori sub 30
mmHg indică un risc mare pentru apariţia de ulcere, precum şi probabilitate crescută de
evoluţie negativă a acestora.
 Arteriografia - metoda cea mai precisă pentru determinarea sediului şi extinderii
leziunilor obliterante.
 9

 Termometrizarea cutanată, cu un dispozitiv special aplicat la picior sau cu un

dispozitiv ce citeşte undele în infraroşu, poate fi utilă în cazurile de neuropatie cu afectarea
sistemului vegetativ (şi deschiderea şunturilor arteriovenoase) sau în cazuri de artropatie
Charcot acută, precum şi în alte tulburări de natura inflamatorie.
 Rezonanţa magnetică permite confirmarea naturii unei leziuni în infarctul
muscular diabetic, deoarece această patologie are aspecte caracteristice.
 Examenul micologic – permite identificarea filamentelor miceliene şi cultura
acestora permite identificarea speciei de fungi,
 Coloraţia gram, cultura şi antibiograma sunt explorări paraclinice folosite în
investigarea unui ulcer infectat.
Biopsia este indicată în special în cazul ulcerelor indolore şi cu evoluţie îndelungată,
pentru excluderea unei eventuale cauze neoplazice.

1.3. NEUROPATIA DIABETICĂ VEGETATIVĂ (NDV)

Neuropatia autonomă diabetică poate exista în forma subclinică (diagnosticul stabilindu-se

numai prin examinări paraclinice prin teste senzoriale cantitative, teste funcţionale autonome sau studii
electrofiziologice) sau ulterior în forma clinic manifestă (când simptomatologia clinică este evidentă).
Diagnosticul precoce este cu atât mai important cu cât mortalitatea la 5 ani este de 5 ori mai mare la
diabeticii cu neuropatie autonomă faţă de cei fără neuropatie autonomă.

Neuropatia cardiacă
Cordul este supus permanent influenţelor vagale (bradicardizante) şi simpatice
(tahicardizante). În diabetul zaharat disfuncţia parasimpatică apare mai precoce şi este mai severă
decât cea simpatică.. Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei autonome sunt sintetizate în
tabelul 1.

Tabelul 1 Manifestările cardio-vasculare ale neuropatiei

Cardiace
Tahicardie cu ritm stabil
Infarct miocardic nedureros
Ischemie miocardică silenţioasă
Creşterea intervalului QTc* (>400ms)
Tulburări de ritm
Moarte subită
*- intervalul QT corectat (c) pentru frecvenţă
Vasculare
Hipotensiune ortostatică
Tulburări circulatorii cerebrale
Tulburări circulatorii ale extremităţilor
Edeme ale membrelor inferioare
Absenţa percepţiei hipoglicemiei

2. RETINOPATIA DIABETICĂ

Retinopatia diabetică (RD) este cea mai importantă complicaţie oculară pe termen
lung a diabetului, microangiopatia retiniană constituind unul din primele semne de afectare
vasculară. Afectează atât pacienţii cu T1DM cât şi pacienţii cu T2DM şi, netratată la timp,
duce la pierderea vederii (2).
 10

CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE (RD)

Clasificarea actuală împarte RD în: RD neproliferativă (RDNP) şi RD proliferativă

(RDP).
RD neproliferativă
Leziunile din RDNP sunt limitate la straturile retinei şi nu depăşesc membrana
limitantă internă, fiind reprezentate de microanevrisme, hemoragii intraretiniene, exudate
dure, exudate moi, anomalii venoase şi IRMA.
RDNP se poate subîmpărţi în: uşoară (incipientă), moderată, severă şi foarte severă.
Corespondenţa acestora cu clasificările anterioare ale RD este următoarea: RDNP uşoară şi
moderată corespund RD background, iar RDNP severă şi foarte severă corespund RD
preproliferativă.
RDNP severă este definită prin una din următoarele leziuni:
- hemoragii intraretiniene difuze şi microanevrisme în patru cadrane;
- dilatări venoase în două cadrane;
- IRMA într-un cadran.
RDNP foarte severă asociază două din elementele enunţate anterior.

RD proliferativă
RDP implică proliferare fibrovasculară extraretiniană ce depăşeşte membrana
limitantă internă. Altfel spus, în acest stadiu, pe lângă leziunile din stadiile precedente, care
sunt de intensitate mai mare, repetate şi de vârste diferite, apar neovasele.
Evoluţia acestora se poate descrie astfel:
- apariţia unor neovase fine, ţesut fibros minim;
- creşterea numărului şi dimensiunii neovaselor, precum şi a componentei fibroase;
- regresia neovaselor cu proliferarea ţesutului fibros de-a lungul hialoidei
posterioare.
Prezenţa neovaselor situează pacientul la risc de apariţie a unei hemoragii vitreene şi
complicaţiile ce rezultă de aici, care pot duce la afectarea severă şi definitivă a vederii.
RDP se poate subîmpărţi în:
- RDP precoce.
- RDP cu risc crescut.
RDP cu risc crescut se defineşte prin una din următoarele:
- NVD între 1/4-1/3 diametre papilare şi hemoragie vitreeană;
- NVD uşoară sau moderată cu hemoragie preretiniană sau vitreeană;
- NVE moderată (1/2 diametru papilar) şi hemoragie preretiniană sau vitreeană.
În RDP cu risc crescut pericolul de hemoragie vitreeană sau preretiniană este foarte
mare. Studiile arată că scăderea severă a acuităţii vizuale (<5/200) se reduce cu peste 50% la
pacienţii cu RDP cu risc crescut, prin PFC laser

EDEMUL MACULAR

Edemul macular se poate asocia atât RDNP, cât şi RDP.

Edemul macular poate fi focal, se poate asocia cu exudate dure, cu aspect circinat
ce înconjoară o regiune cu microanevrisme.
Edemul macular poate fi difuz, atunci când zona de edem este mai prost delimitată
şi mai extinsă. Se caracterizează prin anomalii capilare pe o suprafaţa extinsă, având frecvent
aspect de edem macular cistoid.
 11

Edemul macular clinic semnificativ (EMCS) este definit ca acel edem macular
care ameninţă vederea şi încadrarea în această categorie este foarte importantă, orientând
atitudinea terapeutică.
Edemul macular este cea mai frecventă cauză de pierdere a vederii, indiferent de
tipul diabetului (deşi este mai frecvent întâlnit în T2DM decât în T1DM) sau de vârsta
pacientului.

DIAGNOSTICUL RETINOPATIEI DIABETICE

Examenul fundului de ochi

Se face după o prealabilă dilatare medicamentoasă a pupilei, este larg accesibil şi
poate fi repetat cu uşurinţă, dar nu evidenţiază leziunile incipiente. Este folosit în screening.
Oftalmoscopia directă are un câmp restrâns de examinare, un nivel scăzut de
iluminare şi o vedere monoculară.
Pentru leziunile periferice, tracţiunea sau dezlipirea de retină, hemoragiile vitreene
şi studiul PFC laser, se foloseşte oftalmoscopia indirectă (care oferă o imagine globală a
retinei centrale, evidenţiază modificările în relief intra şi preretiniene, vizualizează vitrosul şi
cu ajutorul indentaţiei şi periferia extremă retiniană).
În ultimul timp, o atenţie sporită se acordă examinării fundului de ochi cu ajutorul
stereofotografiilor retiniene.
Angiografie cu fluoresceină (AFG)
AFG oferă informaţii privind starea vaselor din polul posterior, arată zonele de
ischemie, zonele de edem, precum şi modificările morfologice: microorganisme, hemoragii,
anomalii vasculare, permiţând astfel conducerea tratamentului laser.

TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE (RD)

 Tratamentul medicamentos
Ca şi pentru celelalte complicaţii cronice ale diabetului, condiţia esenţială a
eficienţei măsurilor specifice, de organ, este echilibrarea metabolică a diabetului. Atât DCCT,
cât şi UKPDS au arătat că obţinerea unui control glicemic cât mai apropiat de valorile
normale, poate preveni şi întârzia progresia RD. Evitarea hipoglicemiilor vizează acelaşi
obiectiv, reacţiile hipoglicemice putând precipita hemoragiile, probabil prin creşteri ale
tensiunii arteriale.
În tratamentul RD se pot folosi mai multe preparate medicamentoase, care sunt
prezentate succint în continuare:
- Vitaminele A şi E sunt esenţiale pentru sinteza rodopsinei. Acestea sunt prescrise
pentru o mare varietate de afecţiuni retiniene şi maculare; teoretic nu există nici o legatură
între modificările patologice ale sintezei de rodopsină şi retinopatia diabetică.
- Extractul de ginkgo biloba
Are efect de vasoreglare (scade permeabilitatea capilara, creste rezistenta capilara) şi
antitrombotic (antiagregant plachetar şi antiagregant eritrocitar)
- Dobesilatul de calciu
S-a demonstrat că dobesilatul de calciu induce sinteza şi eliberarea oxidului nitric în
culturile de celule endoteliale şi poate juca un rol important în relaxarea endotelială; mai
mult, se pare că dobesilatul de calciu ar avea proprietăţi antioxidante, protejând endoteliul de
stresul oxidativ şi reducând difuzia extravasculară. Studiile clinice sunt în curs şi vor fi
publicate în circa doi ani.
 12

- Aspirina
Nu există nici o contraindicaţie pentru aspirină când aceasta este necesară pentru
boala cardiovasculară sau în alte indicaţii medicale.
Nici una din substanţele menţionate anterior nu au efect asupra edemului macular
diabetic.
Hipertensiunea arterială este un factor de risc stabilit pentru dezvoltarea edemului
macular, se asociază cu prezenţa RDP şi în plus, puseele hipertensive pot precipita apariţia
hemoragiilor oculare. Anumite observaţii clinice indică o asociere între nivelul crescut al
lipidelor serice cu lipidele din retină (exudate dure) şi pierderea vederii. Astfel, controlul
valorilor tensiunii arteriale sistematice şi al lipidelor serice este important în managementul
RD.

Tratametul chirurgical

 Tratamentul laser
Laserul în RD ste folosit pentru panfotocoagulare sau pentru tratamentul edemului
macular.

Panfotocoagularea laser (PFC)

PFC este singurul tratament cu eficacitate dovedit în RD, prevenind pierdera vederii.

Indicaţiile PFC sunt reprezentate de: 1) RDP; 2) RDN severă şi foarte severă (RD
preproliferativă); 3) neovascularizaţia segmentului anterior.
Momentul optim al tratamentului este reprezentat de RD preproliferativă.
Scopul PFC este de a determina regresarea neovaselor existente sau de a preveni
apariţia lor sau apariţia de noi neovase.
Efectele adverse ale PFC sunt scăderea vederii nocturne, scăderea sensibilităţii la
contrast, îngustarea câmpului vizual, alterarea simţului cromatic, uneori pierderea din
acuitatea vizuală centrală, apariţia sau agravarea edemului macular;
Tratamentul laser focal
Reprezintă tratamentul laser al ariei maculare şi se poate face independent de PFC.
Indicaţia: laserului focal este edemul macular localizat sau difuz.

1.4. NEFROPATIA DIABETICA

Insuficienţa renală cronică (IRC) este principala cauză de deces în tipul 1 de diabet. În

SUA, 40-50% din IRC şi din cazurile de dializă extrarenală cronică sunt datorate

diabetului; în Europa, 25% din cazuri, diabetul zaharat fiind prima cauză de IRC.

Cu trei decenii în urmă, în cadrul nefropatiei diabetice (NFD) era descris în primul

rând, aşa-zisul "sindrom Kimmelstiel – Wilson", care în forma sa clasică (triada: edeme,
 13

proteinurie, hipertensiune arterială) caracterizează numai o minoritate din nefropatiile

diabetice.

Studiile efectuate în ultimul deceniu au arătat că evoluţia nefropatiei diabetice poate fi

mult încetinită prin instituirea unor măsuri terapeutice, dar acestea sunt cu atât mai

eficiente cu cât sunt instituite mai precoce în cursul bolii.

Din acest motiv, screeningul microalbuminuriei, vizând depistarea precoce a nefropatiei

diabetice, are o importanţă deosebită.

Deoarece diabetul zaharat tip 1 are o perioadă prediagnostică scurtă, screeningul trebuie

să înceapă în această formă de boală după 5 ani de la debutul clinic, pe când în tipul2,

caracterizat de o lungă perioadă prediagnostică asimptomatică, screeningul trebuie început

din momentul diagnosticului. Apoi, în fiecare tip de boală, determinarea

microalbuminuriei trebuie efectuată anual dacă nu se depistează valori anormale. În cazul

în care sunt evidenţiate valori crescute, acestea vor trebui confirmate prin repetarea

determinării de 2-3 ori în decurs de maximum 6 luni.

Metodele de determinare utilizate şi clasificarea anomaliilor eliminării urinare de

albumină (EUA) sunt redate (după raportul ADA din 2002) sintetic în tabelul de mai jos:

Tabelul XXIX - Metodele de determinare utilizate şi clasificarea anomaliilor eliminării

urinare de albumină (EUA)

Metode de

determinare In urina din 24 In colecţia In urina

ore (mg/24h) minutata a spontana

urinei (μg alb./mg

(μg/min) creatinina)
Clasificarea
 14

EUA

Normal < 30 <20 <30

Microalbuminuri 30 - 299 20 - 199 30 - 299

Macroalbuminuri ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300

Complicaţiile renale ale diabetului ar trebui să cuprindă şi pielonefrita cronică (cu

frecvenţă dublă la diabetici faţă de nediabetici), dar care nu prezintă specificitate

anatomo-funcţională. În fapt, acestea sunt pielonefrite clasice, care apar mai frecvent la

diabetici datorită neuropatiei vegetative (hipotonia căilor urinare) şi a scăderii capacităţii

de apărare antiinfecţioasă a acestor pacienţi.

Diagnosticul.

Diagnosticul stadiilor precoce ale NFD presupune investigarea următorilor parametri

funcţionali:

- rata filtrării glomerulare, raportat la suprafaţa corporală (1,73 m2),

- normal 110  5 ml/min/1,73 m2- determinarea albuminuriei este, poate, un parametru

chiar mai important decât rata filtrării glomerulare, corelând cu toate complicaţiile

diabetice cronice.
 15

- valori normale ale eliminării albuminei urinare: sub 20 g/min, ceea ce corespunde cu

circa 30 mg/24 h.

Microalbuminuria se defineşte prin valori cuprinse între 20 – 200 g/min sau între 30

– 300 mg/24 h.

Macroalbuminuria se defineşte prin valori ce depăşesc 200 g/min şi 300 mg/24 h.

Diagnosticul microalbuminuriei trebuie făcut pe cel puţin două valori pozitive din 3

determinări efectuate într-un interval de şase săptămâni. Trebuie eliminate în prealabil

cauzele care pot da rezultate fals pozitive: infecţiile urinare, secreţia vaginală abundentă,

perioadele de dezechilibru metabolic marcat, efort fizic, febră, ortostatism prelungit, etc.

În ultima perioada câştigă teren determinarea raportului dintre eliminarea urinară de

albumină/creatinină urinară (ACR – albumin-to-creatinine ratio) cu valori normale sub 30
micrograme albumina per 1 mg creatinina. Raportul albumină/creatinină trebuie repetat de 3
ori în 3 zile diferite, fie în urina de dimineaţă, fie în oricare urină obţinută pe parcursul zilei.
Două valori crescute din trei sugerează prezenţa nefropatiei diabetice chiar în condiţiile în
care eliminarea urinară de albumină este încă  30 mg/24 h.
Stadiile NFD. În linii mari, microalbuminuria apare după circa 5 – 7 ani de la

debutul bolii, ajunge în stadiul clinic (proteinurie) după alţi 5 – 10 ani şi apoi stadiul de

IRC, după alţi 5 – 10 ani. Cu cât echilibrul metabolic este mai precar, cu atât evoluţia

acestor etape este mai rapidă, IRC survenind după mai puţin de 15-20 ani.

Mogensen a propus în 1983 o stadializare a NFD, adoptată datorită accentului pe care

îl pune pe fazele precoce (reversibile) ale interesării renale.

Stadiul I este caracterizat prin hiperfuncţie renală: filtrat glomerular creste cu 20 –

50%, depăşind 150 ml/min150 ml/min/1,73 m2 şi hipertrofie renală (vizibilă uneori

ecografic), consecinţă a creşterii presiunii intraglomerulare şi a suprafeţei de filtrare.

 16

Eliminarea albuminei urinare este, de regulă, normală. Ea poate totuşi apărea în anumite

condiţii (test la efort, aport proteic crescut, dezechilibru metabolic).

Stadiul II, de asemenea "silenţios", este caracterizat prin îngroşarea membranei

bazale a capilarelor glomerulare (absenta în stadiul I). Hiperfiltrarea şi hipertrofia

glomerulilor pot fi observate, dar nu sunt obligatorii pentru diagnostic. În acest stadiu,

eliminarea urinară de albumină este şi ea normală în condiţii bazale, dar poate creşte în

unele circumstanţe (efort, diete hiperproteice, perioade de dezechilibru metabolic).

Tensiunea arterială are valori normale, dar începând cu acest stadiu începe să crească cu

aproximativ 1 mm Hg pe an.

Stadiul III sau "nefropatia diabetică incipientă" se caracterizează prin valori anormale ale

eliminării de albumină urinară, între 20 şi 200 g/min, asociate de cele mai multe ori cu

un filtrat glomerular crescut (peste 130-140 ml/min). Tensiunea arterială este uneori

crescută, cu valori moderate (sub 160/100 mmHg), dar relativ constante.

Stadiul IV sau "nefropatia diabetică clinică patentă" este subîmpărţită în trei substadii:

precoce, intermediar şi avansat. Stadiul precoce se caracterizează printr-o albuminurie 

200 g/min ( 300 mg/24 h) cu o tendinţă de creştere continuă. În stadiul precoce,

filtratul glomerular mai poate fi crescut (peste 130 ml/min), dar scade progresiv sub 100

ml/min (stadiul intermediar) sau sub 70 ml/min (stadiul avansat). Tensiunea arterială este

constant crescută, în absenţa tratamentului hipotensor accentuându-se, în medie, cu 3-5

mmHg/an. Stadiile IV, intermediar şi avansat, sunt marcate de apariţia IRC, retenţia

azotată iniţial fiind "fixă", apoi progresivă. Retenţia hidrosalină poate sau nu să fie

prezentă. Intrarea în Stadiul IV avansat, cu creatinină de regulă mai mare de 2 mg/dl,

impune trimiterea pacientului pentru luare în evidenţă într-un centru specializat.

 17

Stadiul V de "insuficienţă renală în stadiul final" (uremic) se caracterizează prin scăderea

extremă a filtratului glomerular (sub 10 ml/min/1,73 m2). Tensiunea arterială este

aproape constant crescută. Obstrucţia glomerulară este aproape totală. Eliminarea urinară

de albumină poate scădea (datorită distrucţiei nefronice). Eliminarea de uree urinară scade

sub 10 g/24 h. Durata evoluţiei acestui stadiu este de ordinul lunilor în lipsa substituţiei

renale.