Curs neurologie 3

Conf Dr Adriana Dulamea

Sef Clinica Neurologie Institut Clinic Fundeni
Email: octaviana.dulamea@umfcd.ro
 Atentionare!
este interzisa fotografierea sau
filmarea slide-urilor care prezinta
imagini cu pacienti si difuzarea lor
Cuprins
• Motilitatea
• Sindroamele cerebeloase
• Sindroamele extrapiramidale
• Sindroamele senzitive
 Motilitatea Tipuri de neuroni motori:
• Neuronul motor periferic din
coarnele anterioare ale maduvei-
”Calea finala comuna”
• Neuronul motor central
voluntara (originea tract piramidal)
involuntara • Neuronii cailor cortico-reticulo-
automata spinale (n pontini si bulbari, nc
rosu)
reflexa
• Neuronii cailor
extrapiramidale:cortico-strio-
cel putin 3 nivele de neuroni - spinale si cortico-cerebelo-
nivelul superior controleaza spinale
pe cel inferior (Hughlings
Jackson) • Neuronii cortexului premotor si
ai ariilor motorii suplimentare
• Neuronii cortexului prefrontal si
ai lobului parietal superior
Substratul anatomic al motilitatii
(Mumenthaler M., 1996)
CALEA PIRAMIDALA
(CORTICOSPINALA)
SISTEMUL NERVOS PERIFERIC
 Sd de n motor central Sd de n motor periferic

Deficit motor Grup de muschi, Parcelara (parte a unui

niciodata un muschi muschi, un muschi) sau
individual grup de muschi

Tonus Crescut (hipertonie - Diminuat (hipotonie)

spasticitate)
ROT vii Diminuate - abolite
Reflexe patologice prezente absente
Atrofie Redusa si numai in faza Prezenta la 3 sapt dupa
cronica leziune si progreseaza

Fasciculatii absente prezente

Contractie absenta Prezenta, exagerata
idiomusculara
EMG/ENG Fara modificari Potentiale de
denervare
Tipuri de deficit motor
• Monopareza/plegie= deficit motor un membru
• Parapareza/plegie= deficit motor membrele inferioare
• Dipareza/plegie= deficit motor membrele superioare
• Tetrapareza/plegie= deficit motor celel 4 membre
• Tripareza/plegie= deficit motor 3 membre
• Paralizie incrucisata= deficit motor membrul superior/fata pe o parte
si membrul inferior contralateral
• Paralizie in teritoriul unui nerv cranian motor sau nerv periferic
Examinare neurologica
• Ortostatiunea si mersul

From Mumenthaler, Mattler. Fundamentals in Neurology, 2006

Tulburari de mers
 Caracteristicile tulburarilor de mers
tipul Descrierea tulburarilor cauze
Mers spastic lent, teapan, taraste talpile pe sol Leziune tract piramidal bilateral

Mers ataxic Necoordonat, nesigur, deviaza neregulat de la linia dreapta, mersul in Disfunctie cerebeloasa, disfunctia cordoanelor
tandem imposibil posterioare, neruopatie

Mers spastic-ataxic Combinatie a celor doua anterioare In MS

Mers distonic Miscari involuntare care paraziteaza mersul Boala a ganglionilor bazali, coreo-atetoza sau
distonia

Mers hipokinetic Lent, intepenit, cu postura a trunchiului in flexie, , pasi mici, lipsa Sd parkinsoniene, sd lacunar
miscarilor asociate ale mb. Sup., intoarcerea brusca necesita mai multi
pasi mici

Mersul cu pasi mici Pasi mici, mesigur, similar celui hipokinetic dar cu miscari asociate ale Persoane in varsta, lacunarism cerebral
mb sup normale

Mersul cosit Mb inf in extensie, in arc de cerc Hemipareza spastica centrala

Mersul stepat Calca intai cu degetele, zgomot os Paralizie de SPE, PN, distrofie Steinert
Mersul hiperlordotic Exagerarea lordozei lombare Distrofii musculare a centurii pelvine, Duchenne

Mersul cu genunchii in Cu genunchii in hiperextensie Deficit de cvadriceps in distrofie musculara

hiperextensie

Mersul Trendelenburg Corpul se inclina pe partea piciorului care se misca Distrofie muscualala a centurii pelvine, MG,
displazi a de sold
Mersul Duchenne Corpul se inclina de partea piciorului stationar Deficit al abductorilor coapsei
Sistemele reglatoare ale motilitatii
• Input proprioceptiv – de la nv. Perif, cordoanele posterioare, caile
talamocorticale.
• Sistemul vizual
• Sistemul vestibular
• Cerebelul
• Sistemul extrapiramidal

Forta, amplitudinea miscarii

Asigura functionarea complementara a agonistilor si antagonistilor miscarii
Disfunctia acestor sisteme reglatoare

• Ataxia
• Hipokinezia
• Miscari involuntare
Ataxia
• Ataxia cerebeloasa
 lez emisferelor cerebeloase – ataxie ipsilaterala
 Lez vermis – ataxie tronculara
 Lez nc dentat si eferente – tremor intentional
• Ataxia prin tulb de sensibilitate centrala – cortex somatosenzitiv, talamus, cai talamo-
corticale
• Ataxia prin lez de cordoane posterioare – agravata de inchiderea ochilor
• Ataxia din polineuropatie senzitiva
• Ataxie de lob frontal – contralaterala leziunii
• Ataxia psihogena
 Miscari involuntare
Activitate musculara Manifestare Localizare
spontana ce nu
produce miscare
Fibrilatia Contractii fazice ale fb.musc.individuale, Datorita contractiilor
invizibile cu ochiul liber, EMG fb.musc.individuale;
patologice in repaus sau la
EMG
Fasciculatii Contractii scurte, neregulate a grupuri de Datorita contractiilor
fbmusc, vizibile cu ochiul liber unitatilor motorii individuale;
lez cronice ale cel.gg din
cornul anterior al maduvei
Miokimia Valuri de contractie vizibile ce se propaga necunoscuta
de-a lungul diferitelor fb.musc. Sau
grupuri de mm.
Alte miscari
Spasme Contractii musc de frecv si intensitate Spasm hemifacial (PFP)
variabile, la intervale neregulate, uneori Blefarospasm
dureroase Sd extrapiramidale
psihogene
crampe Cotnractii tonice de durata mm si grupuri musculare
musc, fixarea artic in pozitii dureroase
Fenomene Manifestare Localizare
hiperkinetice ce
produc miscare
Mioritmia Spasm ritmic al unui grup musc (frecventa 1-3 SNC
Hz)
Mioclonii Spasm al unuia sau mai multor mm aritmic, Cortex cerebral, cerebel,
rapid, de amplitudine mare fiziologic miocl hipnagogic
Tremor Oscilatii ritmice la o frecv constanta, cu SNC (cerebel, sist.
localizare variabila, de repaus, postural, kinetic extrapiramidal
sau intentional
Coree Contractii musc bruste si rapide, predominant Nc bazali/striatum
distale, aritmice, neregulate, localizare variabila,
deplaseaza articulatiile in poz extreme
Atetoza Miscari ondulatorii distale, mai lente decat Nc bazali
corea
Balismul Contractii bruste ale musculaturii proximale Nc subtalamic
membre, deplasare ampla a mb
Distonia Contractii musc involuntare de durata ce produc Nc bazali
deplasarea segmentelor corpului in posturi
bizare
Ticurile Contractii musc neregulate, rapide, limitate la psihogene
anumite parti ale corpului
Figure 6-2. Dystonic movement disorders. A. Young man with severe spasmodic
retrocollis. Note hypertrophy of sternocleidomastoid muscles. B. Meige
syndrome of severe blepharospasm and facial-cervical dystonia. C. Characteristic
athetoid-dystonic deformities of the hand in a patient with tardive
dyskinesia. (Photographs courtesy of Dr. Joseph M. Waltz.)
Figure 4-5. Top left Characteristic dystonic deformities
in a young boy with dystonia musculorum deformans. Bottom left Sporadic instance
of severe axial dystonia with onset in adult life. Right Incapacitating postural
deformity in a young man with dystonia. (Photos courtesy of Dr. I.S. Cooper and Dr.
Joseph M. Waltz.
AFERENTELE CEREBELULUI
EFERENTELE CEREBELULUI
Sindromul
Hipotonia
Cerebelos
Incoordonare
dissinergie,dismetrie,disdiadocokinezie
Incetinirea vitezei de initiere a miscarii
Dismetrie, Hipermetrie
Tremor intentional
Adiadocokinezie
Titubatie
Dizartrie
Miscari mioclonice
Miscari oculare: dismetrie sacadata, nistagmus paretic al
privirii
Tulburari de echilibru si mers
Sindromul Cerebelos
sindrom cerebelos global
sindrom de arhicerebel:
• tulburari de echilibru cu laterodeviere homolaterala
• tremorul lipseste si probele cinetice sunt normale
sindrom de paleocerebel:
• tulburari de statiune si de mers cu cadere si deviere ipsilaterala
• tremor si tulb de mentinere posturii
• fara modificari ale motilitatii membrelor
sindrom de neocerebel:Ipsilateral:
tremor intentional
Hipermetrie
Asinergie
Adiadocokinezie
Hipotonie
Ataxie cerebeloasa, tremor, disdiadocokinezie
SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL
NUCLEII BAZALI
Sindrome Extrapiramidale
• sindroame hipertono-hiperkinetice:
• paleostriat
• locus niger
• sindroame hipotono-hiperkinetice:
• neostriat
• substriat:-talamus
• Nc subtalamic Luys
• Nc rosu
Sindrome Extrapiramidale
Hipokinezia si Bradikinezia - in sd parkinsoniene
Tulburari de fixatie posturala,echilibru si rectitudine
Alterari ale tonusului muscular:rigiditate
Miscari involuntare:-Coree, Atetoza, Balism, Distonie
Tremor,Mioclonii,Ticuri
Miscari involuntare
Tremor esential Diskinezii si distonie
Miscari involuntare
Hemibalism Hemicoree
Caile sensibilitatii
(Mumenthaler M., 2006)
Receptorii
• terminații nervoase libere (TNL)
• încapsulati sau conectati la componente non-neuronale specializate
pentru a forma organul simțului.
• Elementele non-neuronale nu sunt excitabile, dar ajută la formarea
unei structuri care stimulează și excită eficient fibra nervoasă
senzitiva.
Clasificarea receptorilor dupa stimuli
• Exteroceptorii răspund la stimuli externi și se află la sau în apropierea
interfețelor dintre corp și mediu. Exteroceptorii senzoriali speciali
deservesc vederea, auzul, mirosul, gustul și funcția vestibulară.
Organele senzoriale generale sau cutanate includ terminatiile
receptorilor liberi și încapsulați din piele.
• Proprioceptorii răspund la stimularea țesuturilor mai adânci, cum ar fi
mușchii și tendoanele, și sunt proiectati în special pentru a detecta
mișcarea și poziția părților corpului. Receptorii din jurul foliculilor de
păr sunt activați prin distorsionarea firelor de păr.
Clasificarea receptorilor dupa modalitatea
specifica prin care raspund la stimuli
Mecanoreceptorii
Termoreceptori
Chemoreceptori
Fotoreceptorii
osmoreceptori
Mecanoreceptorii răspund la deformări, cum ar fi atingerea sau presiunea.
Stimularea mecanoreceptorilor determină o deformare fizică a receptorului
care are ca rezultat deschiderea canalelor ionice.
Receptorii polimodali răspund eficient la mai multe modalități, în special la
stimuli care provoacă leziuni ale țesuturilor.
Există o mare variație a densității receptorilor senzoriali/senzitivi între
diferite regiuni ale suprafeței corpului.
densitatea receptorilor scade odată cu înaintarea în vârstă.
Clasificarea morfologica a receptorilor
• Terminatiile nervoase libere
• terminatii epidermice
• terminatii incapsulate
 Cutaneous
receptors

Muscle, tendon
receptors
Terminatiile nervoase libere (TNL)
• TNL sunt fibre terminale nemielinizate, care se arborizează în
piele, fascia, ligamente, tendoane și alte țesuturi conjunctive din
tot corpul
• mediază mai multe modalități senzoriale; unele sunt exclusiv
nociceptori, dar pot fi și termoreceptoare sau
mecanoreceptoare.
• TNL sunt terminalele fibrelor C senzoriale sau ale delta A și sunt
localizate atât în pielea glabră, cât și în cea păroasă
Receptori
Receptorii Merkel (discuri tactile sau meniscuri) sunt terminații
nervoase specializate situate chiar sub epidermă, în special în pielea
glabră și în jurul foliculilor de păr care funcționează ca
mecanoreceptori.
În terminațiile nervoase încapsulate, celulele non-neuronale formează
o capsulă în jurul axonului terminal. Exemplele includ organele
tendonului Golgi, fusurile musculare, terminațiile Rufini, terminațiile
peritriciale și corpusculii Meissner și Pacinian.
Există dovezi că anomaliile pot fi limitate la receptorii senzoriali în unele
neuropatii despre care se credea anterior că afectează selectiv fibrele
nervoase mici
Mecanoreceptori
• Corpuscul Pacini - răspuns rapid
• Corpuscul Meissner - răspuns rapid
• Discurile lui Merkel - adaptare lentă
• Terminatiile Ruffini - adaptare lentă
• Terminațiile nervoase libere din pielea cu par – parul se întinde, se
îndoaie, aplatizează terminatiile nervoase libere din apropiere.
Clasificarea fibrelor nervoase

• Mari mielinizate
• Subtiri mielinizate
• nemielinizate
• Cele mai mari fibre sunt aferențele fusurilor neuromusculare și fibrele
motorii care pornesc din neuronii motori alfa.
• Cele mai mici fibre nemielinizate sunt cele care conduc sensibilitatea
dureroasa și fibrele autonome postganglionare.
• Axonii mielinizați mari au diametre cuprinse între 6 și 12 mm, axonii
mielinizați mici de la 2 la 6 mm și axonii mielinizați de la 0,2 la 2 mm.
• Fibre mici mielinizate sunt de aproximativ trei ori mai numeroase decât
axonii mielinizați mari.
• Viteza de conducere (VC) a unei fibre depinde de diametrul și gradul de
mielinizare al acesteia.
• Fibre mari conduc mai repede decât cele mici, iar fibrele mielinizate, mai
rapid decât cele nemielinizate.
• VC variază de la mai puțin de 1 m / s pentru fibrele mici, nemelinizate la
mai mult de 100 m / s pentru fibrele mari, mielinizate.
Fibrele nervoase periferice sunt clasificate după
mărime și CV în conformitate cu două scheme:
sistemele ABC și sistemele I / II / III / IV
• Schema ABC include atât fibre motorii, cât și fibre senzoriale.
• Fiberele A-alfa și A-gamma sunt motorii.
• Grupul A-alfa include, de asemenea, aferente de la receptorii
încapsulați din piele, articulații și mușchi, inclusiv aferenții primari ai
fusului neuromuscular.
• Fibre A-beta și A-delta sunt în primul rând aferente cutanate.
• Fibrele din grupul B sunt fibre autonome preganglionare.
• Fibrele din grupul C includ fibrele autonome postganglionare,
aferențele viscerale generale și fibrele pentru durere și temperatură
 Vulnerabilitatea la diferite tipuri de leziuni
variază în funcție de mărime și tipul de fibră
• Cocaina, care blochează mai întâi conducerea fibrelor mai mici,
determină pierderea senzației durerii lente, a frigului, a căldurii, a
durerii rapide, a atingerii și respectiv a poziției.
• Presiunea, care blochează mai întâi conducerea fibrelor mai mari,
determină pierderea in ordine a senzației poziției, vibrațiilor, presiunii,
atingerii, durerii rapide, frigului, căldurii și durerii lente.
• Majoritatea neuropatiilor periferice afectează atât fibrele mari, cât și
cele mici, dar în unele condiții, implicarea afectează în principal fie
fibrele mari, fie cele mici.
DERMATOAMELE
• Rădăcinile nervoase senzitive furnizează inervație cutanată
dermatomilor specifici.
• Inervația dermatomică a extremităților este complexă, în parte
datorită migrației mugurilor membrelor în timpul dezvoltării
embrionare
Adams and Victor’s
Principles of
Neurology 8th ed
ANATOMIA RĂDĂCINII POSTERIORE
• Ganglionii rădăcinii dorsale în formă ovală (DRG) se află pe rădăcina posterioară
în foramenul intervertebral, doar lateral până la punctul în care rădăcina
posterioară pătrunde în dură.
• Capsula țesutului conjunctiv din jurul fiecărui DRG este continuă cu epineurul
rădăcinii spinale.
• DRG este compus din neuroni, celule satelit și o stromă de susținere foarte
vasculară.
• Neuronii DRG sunt unipolari. Un singur proces „dendro-axonal” nonmielinizat
părăsește celula și apoi se bifurcă în ramuri periferice și centrale. Procesele
periferice conduc impulsuri aferente către corpul celulei; sunt dendrite
funcționale alungite, dar seamănă mai mult cu axonii din punct de vedere
structural și, prin convenție, sunt denumiți axoni.
• Neuronii senzoriali mari pot fi găsiți singuri sau în grupuri mici proximale sau
distale de DRG.
Ganglionul radacinii dorsale (DRG)
• DRG pentru rădăcina posterioară C1 lipsește adesea.
• Rădăcina dorsală este împărțită într-o zonă mediană, ce transporta fibre
mari proprioceptive și o zonă laterală care transporta fibre subtiri pentru
durere și temperatură.
• Pe măsură ce rădăcina posterioară iese din DRG pentru a intra în măduva
spinării, pot fi vizibile două fascicule discrete; acestea corespund
diviziunilor mediale și laterale.
• După ce rădăcina posterioară se alătură măduvei spinării, căile care
deservesc diferite modalități senzoriale diverg și urmează cursuri centrale
foarte diferite prin măduva spinării și trunchiul cerebral inferior, doar
pentru a se apropia mai mult pe măsură ce urcă prin trunchiul cerebral
superior pentru a reconverge în cele din urmă în timp ce intră în talamus .
Examinare clinica
• Modalitățile primare includ sensibilitatea tactila, presiunea, durerea,
temperatura, sensibilitatea mioartrokinetica si vibratorie.
• Modalitățile corticale sau secundare sunt cele care necesită sinteza și
interpretarea modalităților primare de către zona de asociere
senzorială din lobul parietal.
Tulburari de sensibilitate primare
• Anestezie= lipsa sensibilitatii
• Hipoestezie = reducerea sensibilitatii
• Hiperestezia = cresterea sensibilitatii
• Alestezia = stimulul este resimtit in regiunea homoloaga contralaterala stimularii
• Sinestezia = o stimulare este perceputa ca doua senzatii una bine localizata si alta intr-o
aria contralaterala sau unde este disestezie sau durere
• Disestesia= Unpleasant or painful abnormal perverted sensations, either spontaneous or
after a normally nonpainful stimulus (e.g., burning in response to touch); often
accompany paresthesias
• Analgezia = pierderea sensibilitatii dureroase
• Hipoalgezia = reducerea sensibilitatii dureroase
• Hiperalgezia = sensibilitate dureroasa crescuta, durere la stimul nedureros
• Parestesia= senzatie spontana anormala in absenta unui stimul
Tulburari de sensibilitate sintetica (corticala)
• Astereognozia = incapacitatea de a recunoaste obiecte familiare prin
tact
• Atopognozia = incapacitatea de a localiza stimulii tactili
• Baragnozia = incapacitatea de a distinge greutatea obiectelor
• Inatentia tactila = cand 2 stimuli sunt aplicati simultan unul este bine
localizat iar celalalt nu
• Adermolexia = incapacitatea de a recunoaste semne familiare cand
sunt aplicate tactil
Metode de examinare
• Explicați pacientului ce trebuie făcut și demonstrați într-o zonă așteptată a fi normală
cum se simte stimulul.
• Apoi, cereți pacientului să închidă ochii și incepeti testarea.
• Subiectului ar trebui să i se ceară să spună tipul de stimul perceput și localizarea acestuia,
examinatorul având grijă să nu sugereze răspunsuri.
• Răspunsurile sunt în mod normal prompte, iar o întârziere constantă în răspuns poate
indica o întârziere anormală a percepției.
• Există două modele generale de screening: lateral spre lateral și distal spre proximal.
• Screening-ul side-to-side ar trebui, de obicei, să compare dermatomii majori și distribuția
nervilor periferici, deși un screening mai scurt poate fi adecvat în anumite circumstanțe
clinice.
• Testarea distal spre proximal este adecvată atunci când neuropatia periferică face parte
din diagnosticul diferențial.
• Distribuția anomaliilor poate fi trasată pe piele cu un marker și înregistrată pe o diagramă
care indică zonele de schimbare în diferitele modalități prin linii orizontale, verticale sau
diagonale, punctare sau culori diferite
Dificultati in testarea sensibilitatii
• pacient necooperant
• pacient excesiv de cooperant
• Unele zone ale corpului, cum ar fi fosele antecubitale, fosele supraclaviculare și
gâtul, sunt mai sensibile decât altele; modificările senzoriale aparente în aceste
regiuni pot duce la concluzii eronate.
• Ocazional în siringomielie, cu afectarea sensibilitatii termo-algice, dar păstrarea
sensibilitatii tactile, pacientul poate recunoaște punctul pin într-o zonă analgezică
și poate oferi răspunsuri confuze și inconsistente.
• La pacienții cu starea mentală modificată sau cu un sensorium scăzut, durerea
poate fi testată grosolan prin înțeparea sau ciupirea pielii, comparând
răspunsurile de pe cele două părți ale corpului
• La copiii mici, cel mai bine este să întârzieți testarea senzorială până la sfârșitul
examinării, mai ales atunci când sunt aplicați chiar stimuli ușor inconfortabili, dar
amenințători. Acest lucru poate fi valabil și pentru unii adulți anxiosi.
Testarea sensibilitatii tactile
• Acest lucru se face de obicei cu o bucata de tifon. Pacientul este familiarizat mai întâi cu
natura stimulului, aplicându-l pe o parte normală a corpului. Apoi, cu ochii închiși, i se
cere să spună „da”, de fiecare dată când sunt atinse alte părți. Un pacient care simulează
pierderea senzorială poate spune nu ca răspuns la un stimul tactil.
• Zonele de piele cornificate, cum ar fi tălpile și palmele, vor necesita un stimul mai intens
decât alte zone, iar părțile acoperite cu păr stimuli mai slabi datorită numeroaselor
terminații nervoase din jurul foliculilor.
• Pacienții vor fi mai sensibili la un stimul contactual în mișcare de orice fel decât la unul
staționar.
• Testarea mai precisă este posibilă prin utilizarea unui filamentelor von Frey. Prin această
metodă, se poate aplica un stimul de forță constantă, iar pragul pentru senzația tactilă
poate fi determinat prin măsurarea forței necesare pentru a îndoi un filament de lungime
cunoscută.
• Dificultăți speciale apar în testarea percepției tactile, atunci când o serie de stimuli
contractuali conduc la o scădere a senzației, fie prin adaptarea organului final, fie pentru
că senzația inițială depășește stimulul și pare să se răspândească. Pacientul poate să nu
raporteze stimulii tactili într-o zonă în care au fost prezenți anterior sau poate raporta
contactul fără a fi atins.
Testarea sensibilitatii dureroase
• Acest lucru este cel mai eficient evaluat de atingerea cu un obiect
ascutit, deși poate fi evocat de o varietate de stimuli nocivi. Pacienții
trebuie să înțeleagă că trebuie să raporteze senzația de ascuțire, nu
doar sentimentul de contact sau presiunea punctului precis. Dacă
stimulii sunt aplicati rapid într-o zonă, efectul lor poate fi însumat și
poate rezulta o percepție sporită a durerii; prin urmare, acestia
trebuie livrati aproximativ unul pe secundă și nu peste același loc.
Diferențe mici de intensitate pot fi reduse.
• O abordare eficientă este de a cere pacientului să compare senzația
de intepare în două zone pe o scară de la 1 la 10; un raport de „8 sau
9” în comparație cu „10” este de obicei nesemnificativ.
Testarea sensibilitatii dureroase
• Este aproape imposibil să aplici fiecare stimul cu intensitate egală.
• O rotiță este uneori mai eficientă, deoarece permite aplicarea unei
presiuni mai constante.
• Această dificultate poate fi depășită într-o oarecare măsură prin
utilizarea unui algezimetru, care îi permite să livreze stimuli de
intensitate constantă și, de asemenea, să gradeze intensitatea și să
determine valorile de prag.
• Chiar și cu acest instrument, un stimul izolat poate fi raportat ca fiind
excesiv de ascuțit, aparent din cauza contactului direct cu o pată de
durere.
Testarea sensibilitatii dureroase
• Dacă se întâlnește o zonă cu sensibilitate tactila sau dureroasa
diminuata sau absentă, limitele acesteia ar trebui delimitate pentru a
determina dacă are o distribuție nervoasă segmentară sau periferică
sau se pierde sub un anumit nivel pe trunchi.
• astfel de zone sunt cel mai bine delimitate procedând din regiunea
senzației afectate spre normal.
TIPURI DE SINDROAME SENZITIVE
Polineuropatia
• Tulburare de sensibilitate distală simetrică
• Tulburarea de sensibilitate poate afecta o modalitate preferențial
• Areflexie sau hiporeflexie (reducerea reflexelor osteo-tendinoase-
ROT)
• Scadere de forta musculara, dacă este prezentă, simetrică
Radiculopatia sau poliradiculopatia
• Tulburare de sensibilitate și motorie asimetrică
• Părțile proximale și distale ale membrelor afectate diferențial
• Areflexia (ROT abolite) limitată la regiunea rădăcinii afectate
Ganglionopatia

• Implică toate modalitățile senzoriale

• Părțile proximale ale corpului afectate
• Propriocepția diminuata sau abolita în părțile distale și proximale ale
corpului - Ataxia
• Disautonomia
• Fara afectarea fortei musculare
• Principalele cauze ale acestui sindrom: boala paraneoplazică, bolile
țesutului conjunctiv, în special sindromul Sjogren, expunerea toxică și
inflamația idiopatică.
Sindroamele senzitive medulare
Tulburari de sensibilitate in sindroamele de trunchi
cerebral
• infarctul lateral bulbar (sindrom Wallenberg) - pierderea durerii și a
senzației de temperatură pe o parte a feței și pe partea opusă a
corpului. Acest lucru este explicat de implicarea tractului trigeminal
descendent sau a nucleului său și a tractului spinotalamic lateral
încrucișat pe o parte a trunchiului cerebral
• În bulbul superior, punte și mezencefal, tractul trigemino-talamic
încrucișat și tractul spinotalamic lateral merg împreună; o leziune la
aceste niveluri determină pierderea durerii și a simțului temperaturii
pe jumătatea opusă a feței și a corpului.
Hemianestezia din sd talamice (Sindromul
De´jerine-Roussy)
• Implicarea nucleelor ​posterolaterale ventrale (VPL) și posteromediale (VPM) ale talamusului, de
obicei datorită unei leziuni vasculare, mai rar tumorale, determină pierderea sau diminuarea
tuturor formelor de sensibilitate pe partea opusă a corpului.
• Simțul poziției este afectat mai frecvent
• Cu recuperarea parțială a senzației sau cu o leziune acută, dar incompletă, pot apărea dureri
spontane sau disconfort (dureri talamice), uneori foarte intense, pe partea afectată a corpului, iar
orice stimul poate avea apoi un efect difuz, neplăcut , calitate persistentă
• Stimuli termici - în special reci -, tulburări emoționale, sunete puternice și chiar anumite tipuri de
muzică pot agrava starea dureroasă.
• În ciuda acestui răspuns excesiv la stimuli, pacientul prezintă de obicei un prag crescut al durerii,
adică este necesar un stimul mai puternic decât în ​mod normal pentru a produce o senzație de
durere (hipalgezie cu hiperpatie).
• Același tip de sindrom de durere poate însoți ocazional leziuni ale substanței albe a lobului
parietal, lemniscului medial sau chiar cordoanelor posterioare ale măduvei spinării.
• sindromul hemisenzorial simptomatic, de obicei cu puține modificări obiective, apare frecvent
fără dovezi manifeste ale afectării talamice sau ale măduvei spinării - în special la femeile tinere
cu migrenă și sindromul antifosfolipidic
Tulburarile sensibilitatii in sd de lob parietal

• Sindromul lobului parietal anterior (sindromul Verger-De´jerine): tulburări

în principal ale funcțiilor sensibilitatii discriminative ale brațului opus,
piciorului și părții laterale a feței fără afectarea modalităților primare ale
senzației (cu excepția cazului în care leziunea este extinsă și profundă).
Pierderea simțului poziției și a simțului mișcării, capacitatea afectată de
localizare a stimulilor de atingere și durere (topagnozie), lărgirea pragului
de discriminare între două puncte și astereognozie.
• Inatentie senzitiva
• un alt sindrom al lobului parietal (De´jerine-Mouzon) - pseudotalamic este
prezentat de o afectare severă a modalităților primare de senzație (durere,
termica, tactila și vibratorie) pe jumătate din corp. Paralizia motorie este
variabilă; cu recuperare parțială, poate exista o stângăcie care seamănă cu
ataxia cerebeloasă
Tulburarile de sensibilitate in leziunile lobului
parietal
• răspunsurile pacientului la stimulii senzitivi sunt variabile.
• O greșeală obișnuită este aceea de a atribui această anomalie isteriei.
• O leziune limitată doar la o parte a cortexului parietal (cele mai bune
exemple s-au datorat glonțului sau rănilor de șrapnel ale craniului)
poate duce la pierderea circumscrisă a senzației superficiale la nivelul
membrului opus, imitând o leziune a rădăcinii sau a nervului periferic.
Diagnosticul sindroamelor senzitive
• testarea electrofiziologică (Electromiografia cu determinarea vitezelor de conducere)
• Încetinirea și reducerea amplitudinii conducerii nervului senzitiv se găsește cu leziuni ale
nervului, dar numai dacă leziunea se află distal (sau în interiorul) ganglionului senzorial
• Pierderea senzorială severă într-un model neuropatic cu potențiale de acțiune a nervului
senzorial conservate indică, prin urmare, o radiculopatie.
• Pierderea sau încetinirea răspunsurilor H și F confirmă prezența leziunilor în părțile
proximale ale nervilor, plexurilor și rădăcinilor
• potențiale evocate somatosenzoriale, este posibil să se demonstreze încetinirea
conducerii în nervii sau rădăcinile periferice, pe căile de la măduva spinării până la un
punct din medula inferioară, în lemniscul medial până la talamus și pe calea de la
talamus la Cortex cerebral.
• În contextul pierderii senzoriale regionale, potențialele evocate își găsesc cea mai mare
utilitate în demonstrarea bolii radiculare atunci când studiile de conducere nervoasă
senzorială sunt normale;
Tulburarile de sensibilitate functionale
(tulburarea de conversie)
• Pacienții isterici rareori se plâng spontan de tulburarea sensibilitatii cutanate,
deși pot folosi termenul de amorțeală pentru a indica paralizia unui membru.
• Examinarea poate dezvălui o hemianestezie completă - uneori cu tulburari
evident isterice ale auzului, vederii, mirosului și gustului pe o parte - precum și
afectarea simțului vibrației peste doar jumătate din craniu și stern, majoritatea
fiind imposibilități anatomice.
• De asemenea, poate fi observată anestezia unui membru întreg sau anestezie
brusc instalata pe o parte a unui membru, care nu este conformă cu distribuția
unei rădăcini sau a unui nerv cutanat.
• Diagnosticul hemianesteziei isterice se face cel mai bine prin susținerea celorlalte
simptome relevante ale isteriei sau, dacă acest lucru nu este posibil, prin
observarea discrepanțelor dintre acest tip de tulburare senzitiva și cea care apare
ca parte a sindroamelor senzoriale cunoscute, verificate anatomic.
Tulburarile de sensibilitate functionale
• Uneori, la un pacient fără altă anomalie neurologică sau la unul cu un
sindrom neurologic definit, tulb de sensibilitate pot fi complet
inexplicabile și discordante.
• În astfel de cazuri, trebuie să încercați să argumentați diagnosticul,
ignorând constatările tulb de sensibilitate.