TERAPIA DURERII

CE ESTE DUREREA ???

Șef Lucrări Dr. Stanciu Liliana-Elena

DEFINITII
• Definitia OMS : „Durerea este o experienta senzoriala si emotionala
neplacuta asociata cu o leziune tisulara actuala sau potentiala, sau
descrisa in termenii unei asemenea leziuni.”

• Definiția I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) -

"o senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcute, asociate
cu o leziune tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca o astfel
de leziune" (Merskey, 1986). Această definiție implică atât factori
senzitivi (de ex. nocicepția) cât și emoționali (ex. suferința).
FIZIOPATOLOGIA DURERII
 SISTEMUL SENZORIAL AL DURERII- RECEPTORII
PENTRU DURERE (NOCICEPTORI)

• Stimulii pentru durere- mecanici, termici sau chimici.

• Stimulii mecanici şi termici cu intensitate mare care produc leziuni
tisulare, determină apariţia senzaţiei dureroase prin stimularea
mecano- şi termoreceptorilor (receptorii specializaţi Krause, Ruffini,
Pacini).
• Nociceptorii sunt reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere ale
fibrelor mielinice subţiri şi ale fibrelor amielinice de la nivelul
tegumentului, structurilor profunde musculo-scheletale şi viscerale.
 CĂILE DE CONDUCERE

• Extranevraxiale sunt reprezentate de dendritele neuronului receptor

(protoneuronul căii dureroase), situat în ganglionii nervilor spinali (rădăcina
posterioară) şi cranieni. Aceste prelungiri dendritice sunt fibre nervoase care
mediază cele două componente ale senzaţiei dureroase, induse de un stimul
nociceptiv (durere dublă):
• fibre mielinice subţiri de tip Aδ (A-delta) cu diametrul de 6µ şi viteză mare
de conducere (10m/s), răspunzătoare de apariţia durerii intense, localizate,
primare şi declanşarea reflexelor de apărare. Nociceptorii cu fibre Aδ se
găsesc la nivelul tegumentului şi în toate structurile aparatului locomotor.
• fibre amielinice de tip C cu diametrul de 2µ şi viteză mică de conducere
(0,5m/s) care mediază durerea secundară, surdă, fără o localizare precisă.
Receptorii cu fibre C se găsesc în tegument, aparatul locomotor şi în viscere.
 CĂILE DE CONDUCERE

• Intranevraxiale (in interiorul nevraxului=SNC: encefal si madura spinarii

• Ascendente
Axonii protoneuronului căii dureroase pătrund în măduva spinării prin rădăcinile posterioare
ale nervilor spinali şi fac sinapsa cu deutoneuronul căii dureroase (neuronul T) din coarnele
posterioare.
În funcţie de traiectul axonilor neuronilor T căile ascendente se divid în trei tracturi:
• tractul neospinotalamic cu rol în percepţia intensităţii şi localizării durerii. Axonii
deutoneuronului fac sinapsa în nucleii complexului ventro-bazal al talamusului cu cel de-al 3-lea
neuron al căii dureroase, care apoi se proiectează pe aria I somatosenzorială din cortexul
parietal.
• tractul paleospinotalamic cu rol în componenta afectiv-emoţională a durerii. Axonii
deutoneuronului fac sinapsa în nucleii intralaminari, centrali şi laterali ai talamusului cu cel de-
al 3-lea neuron al căii dureroase care se proiectează în aria II somatosenzorială din cortexul
frontal
• tractul spinoreticulat care se termină în substanţa reticulată a trunchiului cerebral şi se
proiectează în sistemul limbic şi cortical difuz, implicat în analgezie.
 CĂILE DE CONDUCERE

• Intranevraxiale
Descendente
• tractul corticospinal cu originea în cortexul frontal şi orbital
• tractul reticulospinal cu originea în substanţa reticulată din trunchiul
cerebral şi în nucleii rafeului.
Ambele se termină în coarnele posterioare medulare şi au rol în
modularea transmiterii aferenţelor dureroase de la protoneuronul la
deutoneuronul căii dureroase prin contacte pre- sau postsinaptice
 CENTRII DE INTEGRARE

• Se găsesc la nivelul ariei I şi II somatosenzoriale şi sistemul limbic

 NEUROTRASMIŢĂTORII DURERII

• Substanţa P
Se găseşte în neuronii receptori din ganglionii spinali, fiind mediator la
nivelul sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul căii dureroase, cu
rol în transmisia sinaptică a durerii.
• Alte substanţe algogene: bradikinina, histamina, serotonina, K+, H+,
ATP, prostaglandinele. Hipoxia şi acidoza locală determină eliberarea
substanţelor vasoneuroactive cu efect algogen.
 NEUROTRASMIŢĂTORII DURERII
• Endorfinele şi enkefalinele (peptide opiacee sintetizate endogen, similare
morfinei) se găsesc la nivelul interneuronilor substanţei gelatinoase şi
interneuronilor din nucleii senzitivi ai nervilor cranieni. Enkefalinele
acţionează la nivel medular şi endorfinele acţionează la nivel diencefalo-
mezencefalic.
• Se leagă de receptorii specifici presinaptici având rol în inhibiţia
transmiterii durerii, prin inhibiţia eliberării de substanţa P (efect
analgezic). Supraspinal, neuronii enkefalinergici activează sistemul
descendent inhibitor al percepţiei nociceptive prin acţiune asupra
substanţei cenuşii periapeductale şi a nucleului rafeului bulbar.
• Aceste peptide au receptori şi la nivelul cortexului frontal, modulând
răspunsul afectiv-emoţional al durerii şi la nivelul sistemului cardio-
vascular pentru reacţiile de la acest nivel ce însoţesc senzaţia dureroasă.
 MODULAREA DURERII
• Modularea periferică a durerii începe la nivelul nociceptorilor şi se poate produce fie prin
creşterea sensibilităţii receptorului faţă de stimul (sensibilizarea), fie reducerea
sensibilităţii acestuia.
• Transmiterea aferenţei dureroase este modulată central prin:
• mecanisme de integrare spinală (“teoria porţii”): interneronii mici din substanţa
gelatinoasă a lui Rolando determină inhibiţia presinaptică, prin intermediul enkefalinelor
şi endorfinelor, la nivelul sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul căii dureroase,
neuronul T. Protoneuronii căii dureroase fac sinapsa cu interneuronii substanţei
gelatinoase şi le modifică frecvenţa de descărcare.
• Fibrele aferente C scad frecvenţa de descărcare (deschid poarta) şi induc hiperalgezia în
cazul stimulării continue, iar fibrele aferente A-δ cresc frecvenţa de descărcare şi pot
produce hipoalgezia. La acest nivel se găsesc mediatori şi modulatori, împreună cu
receptorii lor. Cei mai importanţi mediatori sunt aminoacizii excitatori glutamat (Glu) şi
aspartat (Asp), cărora le corespund trei categorii de receptori. La aceşti aminoacizi se
adaugă contransmiţători şi modulatori: neuropeptide, sistemul prostaglandinelor (PG),
oxidul nitric (NO), GABA, opiaţii endogeni.
 TEORIA “CONTROLULUI PORTII’’- Mezack si
Wall- 1965

• Informatiile culese de diferiti receptori (altele decat cele algogene) se transmit pe

calea fibrelor A catre CPMS, fiind integrate la acest nivel de interneuroni care sunt
statie releu si pentru transmisia de impulsuri algogene prin fibre C, pe calea tractului
spinotalamic. Acesti neuroni sunt structurati pe cinci straturi (lamine)
• La nivelul laminei I si II sosesc aferente somatice de la receptori specifici privind stresul
mecanic, termic, metabolic (acidoza), imun (cytokine)
• La nivel V si VI sosesc informatii de la stimuli nespecifici privind durerea
• Impulsurile venite pe calea fibrelor A sunt preferentiale si inchid poarta pentru
aferentele algogene.
 MODULAREA DURERII
• mecanisme de integrare supraspinală: căile descendente corticospinale şi reticulospinale
determină efecte stimulatoare sau inhibitoare (mediate de endorfine şi enkefaline). Aceste
căi sunt formate din fascicule polisinaptice cu traiect descendent spre măduvă. Neuronii de
origine se găsesc la nivel cortical şi subcortical (hipotalamus). Axonii lor coboară spre
substanţa cenuşie periapeductală, apoi coboară spre nucleul mare al rafeului şi spre
coarnele posterioare medulare, unde fac sinapsa cu neuroni intercalari inhibitori. La aceşti
neuroni se adaugă un sistem accesor, ce coboară prin substanţa reticulată spre neuronii
intercalari medulari. La nivelul coarnelor posterioare medulare se găsesc neuroni intercalari
GABA-ergici şi opiat-ergici. Mediatorii eliberaţi de aceştia, GABA şi opiaţii endogeni au un
efect inhibitor la nivelul sinapsei între primul şi al doilea neuron al căii nociceptive. Neuronii
intercalari inhibitori sunt activaţi de sistemul descendent antinociceptiv, ei reprezentând
calea finală a acestui sistem. De asemenea, ei pot fi activaţi şi de aferenţe de la neuronii
primari senzitivi somatici (în special tactili), care intră în coarnele posterioare medulare.
La toate nivelurile supramedulare ale căii nociceptive se găsesc neuroni opiat-ergici care
inhibă transmisia nociceptivă (sistemul opiat-ergic inhibitor al durerii). Opiaţii endogeni
actionează pe receptori specifici: Receptori δ (delta) pentru enkefaline , receptori µ (miu),
pentru endorfine şi receptori к (kappa), pentru dinorfine, care induc închiderea canalelor de
Ca++ .Principalul efect al acestor opiaţi endogeni este inhibarea durerii (analgezia).
 REFLEXUL DE AXON
• Reflexul de axon determină apariţia reacţiei locale cutanate la un stimul
dureros, punctiform care determină apariţia eritemului şi a edemului local
în urma activării neuronilor primari nociceptivi. Stimulul care acţionează
asupra neuronului va fi transmis spre corpul celular al acestuia, dar se
propagă şi antiortodromic, determinând eliberarea neuromediatorilor:
substanţa P, neurokinina A (NKA) şi CGRP (calcitonin gene - related peptide
– peptidul legat de calcitonină). Substanţa P şi NKA determină
vasodilataţie, creşterea permeabilităţii endoteliului vascular şi
degranularea mastocitelor cu eliberare de histamina. CGRP determină
vasodilataţia puternică prin stimularea eliberării de NO de la nivelul
endoteliului vascular. Stimularea intensă a fibrelor C (în cazul leziunilor
tisulare), determină eliberare crescută de neuromediatori şi participarea
acestora la amplificarea inflamaţiei, producându-se astfel, inflamaţia
neurogenă.
Apariţia durerii neuropate periferice
Apariţia durerii neuropate centrale
 TIPURI DE DURERE

In funcţie de componenta algogenă

• durerea prin hiperstimulare este o durere intensă, cu o localizare
precisă datorită acţiunii unor stimuli nocivi cunoscuţi.
• durerea neurogenă este continuă şi apare în leziuni nervoase centrale
sau periferice datorită hiperexcitabilităţii celulelor corticale
dezaferentate şi afectării mecanismelor de neuroinhibitorii endogene.
• durerea psihogenă, persistentă, apare în bolile psihice.
 TIPURI DE DURERE

In funcţie de evoluţie:
• durerea acută - simptom de însoţire a unei boli, poate induce o stare
de şoc la intensitate crescută. Se manifestă prin reacţii vegetative de
tip simpatic (tahicardie, creşterea tonusului muscular, transpiraţii).
• durerea cronică - se datorează alterării funcţionalităţii mediatorilor
durerii; poate exista fără o leziune primară (somatizarea durerii). Se
manifestă prin reacţii vagale, tulburări de comportament
 CLASIFICAREA DURERII

*nociceptivă; mixtă nociceptivă şi neuropată; neuropată

Cole BE. Hosp Physician. 2002;38;23-30.
 TIPURI DE DURERE
• în funcţie de localizare
• durerea superficială - apare în urma activării fibrelor de tip C algoconductoare şi A-delta
(dubla durere). Fibrele A-delta sunt răspunzătoare de localizarea precisă a durerii. Nu apar
manifestări vegetative şi reacţii emoţionale majore.
• durerea profundă:
- stimulii algogeni sunt răspândiţi peste tot în organism: la nivel musculo-scheletal,
articular, cardiac, digestiv, seroase şi vase
• fibre algoconductoare sunt de tip C care imprimă durerii un caracter difuz
• apar reacţii vegetative şi emoţional-afective
• poate fi percepută la nivel cutanat (durere referită), printr-o eroare de localizare la nivelul
dermatomerelor inervate de aceleaşi segmente medulare care inervează şi structura
profundă lezată datorită faptului că tegumentul are inervaţie mai bogată decât structurile
profunde, deci o reprezentare corticală mai extinsă). Există şi durerea proiectată, care este
percepută tot la nivel tegumentar dar este produsă prin iritarea trunchiurilor nervoase
 TIPURI DE DURERE
I. Durerea neurologică III. Durerea temporală (în funcţie de durată)
A. Durerea nociceptivă A. Acută
1. Somatică (la nivelul pielii, muşchilor 1.Somatică
scheletici, oaselor) 2. Viscerală
2. Viscerală (la nivel intestinal, ficat, B. Cronică
stomac) IV. Durerea regională
B. Neuropatică (non-nociceptivă) A. Abdominală
1. Durerea centrală (leziuni la nivel B. Toracică
cerebral sau spinal) C. Lombară
2. Durerea periferică (leziuni ale nervilor D. Orofacială
periferici) E. Pelvină
II. Durerea neurogenă F. Cefaleea
A. Nevralgia (durere pe traiectul unui nerv V. Durerea de diverse etiologii
periferic) A. Durerea din tumori
B. Constantă B. Durerea dentară
1. Independentă de sistemul nervos C. Durerea de cauză inflamatorie
simpatic D. Durerea de cauză ischemică
2. Dependentă de sistemul nervos F. Durerea de cauză vasculară
simpatic
 TIPURI DE DURERE
Durerea acută Durerea cronică
Etiologie Factori externi, afecţiuni ale organelor Necunoscuta
interne, leziuni sau inflamaţii
Debut Brusc Insidios
Durată Scurtă (maxim 6 luni) Prelungită (luni sau ani)
Localizarea zonei Zone dureroase sau nedureroase cu Zone dureroase sau nedureroase slab
dureroase localizare bine identificată diferenţiate
Simptomatologie Determină un răspuns caracteristic din Determină un răspuns caracteristic din
clinică partea organismului; se însoţeşte de partea organismului; se însoţeşte de
anxietate şi stres emoţional anxietate şi stres emoţional
Semnificaţie Importantă Trebuie investigată semnificaţia
Evoluţie Dispare în timp prin tratarea cauzei Se poate intensifica în timp
Prognostic Bun, se remediază complet Remedierea completă de obicei nu este
posibilă
 Durerea cronică
Poate avea un impact semnificativ asupra vieţii şi necesită o abordare multidisciplinară.

Journal of Pain Research Volume 9(issue 1);457-467, June 2016

Durerea Neuropată vs Nociceptivă
Algoritmul de tratament în faza acută a
durerii de spate