Harrison's internal medicine

I.Durerea
A.Fiziopatologia durerii
-Durerea este o senzatie (si emotie) neplacuta localizata intr-o anumita parte a corpului, descrisa ca
junghi, rasucire, arsura, apasare sau sfasiere, care la intensitate moderata-mare este insotita si de
anxietate.
-Durerea acuta este insotita de cresterea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace, dilatarea pupilelor,
cresterea cortizolului plasmatic si adesea contractie musculara locala.
-Nervul periferic este alcatuit din terminatiile neuronilor aferenti, motori si simpatici postganglionari.
-Corpul neuronilor aferenti se gaseste in ganglionii radacinei dorsale a maduvei (in gaura vertebrala),
iar axonul acestora se bifurca, trimitand un capat in maduva iar pe celalalt spre tesuturi, pe care le
inerveaza.
-Tipurile de fibre aferente din tegumente si structuri somato-viscerale sunt: A- pentru simtul tactil
epicritic sau miscare si A-delta (mielinizate) si C (nemielinizate) pentru durere.
-Stimulii durerosi sunt: termici, mecanici sau chimici.
-In inflamatie, se produce fenomenul de sensibilizare prin mediatorii inflamatiei precum bradikinina,
unele prostaglandine si leucotriene, care consta in scaderea pragului de sensibilitate a aferentelor
nociceptive, exacerband durerea astfel incat chiar stimuli nedurerosi pot produce durere.
-In timp ce viscerele sunt practic insensibile la stimuli durerosi mecanici sau termici, invelisurile sunt
sensibile la distensie.
-Majoritatea fibrelor A-delta si C ale viscerelor sunt insensibile la stimuli mecanici sau termici, insa
cele din articulatii si capsule viscerale sunt activate de mediatorii inflamatiei astfel ca devin sensibile.
-Activarea primara a inflamatiei consta in eliberarea de catre celulele afectate de H+ (scaderea pHului), K+ si sinteza de prostaglandine si bradikinina.
-Activarea secundara a inflamatiei consta in stimularea unui nociceptor, care are si o componenta
neuroefectoare ce elibereaza la nivelul terminatiei periferice mediatori polipeptidici precum substanta P
care determina: vasodilatatie, degranulare mastocitara, chemotactism pentru leucocite si cresterea ratei
de producere ai eliberare de mediatori ai inflamatiei.
-Prelungirile protoneuronului care culeg informatii se gasesc la nivelul tesuturilor, corpul neuronal se
gaseste in ganglionul radacinii dorsale a nervului spinal, iar axonii ajung prin radacina posterioara in
coarnele dorsale ale substantei cenusii, unde converg cu deutoneuronul care primeste stimuli de la mai
multi protoneuroni.
-Faptul ca la nivelul unui deutoneuron converg protoneuroni atat de la tegumente cat si de la structuri
interne care sunt localizate la distanta de tegumentele respective, rezulta caracterul confuz si greu de
delimitat al durerilor viscerale.
-De exemplu, la deutoneuronul din C3-C4 ajung axonii protoneuronilor (ai caror corpi neuronali se
gasesc in ganglionul radacinii dorsale C3-C4) ale caror prelungiri culeg informatii unii de la portiunea
centrala a diafragmei, iar altii de la tegumentele umerilor, astfel ca inflamatia diafragmului se traduce
ca durere la nivelul umerilor.
-Axonii deutoneuronilor ajung in talamusul contralateral (formand tractul spinotalamic contralateral) si
converg cu neuronii din talamus (al 3-lea neuron) care la randul lor se proiecteaza pe cortexul
somatosenzitiv.
-Latura emotionala a durerii este explicata prin faptul ca axonii din tractul spinotalamic se conecteaza
deasemenea si cu regiuni responsabile de raspunsul emotional precum girul cingular si lobul frontal.
-Faptul ca durerea poate fi perceputa diferit (in functie de situatie si de individ), evidentiaza existenta
modularii durerii (influentata psihologic), care consta in prezenta la toate nivelurile cailor nociceptive
de receptori opiozi precum si de opioide endogene precum enkefalina si -endorfina care scad
transmiterea durerii.

-Modularea durerii este bidirectionala, existand neuroni modulatori in maduva (unii inhiband durerea
iar altii accentuand-o), care se proiecteaza pe neuronii caii nociceptive pe care ii controleaza, sugerand
posibilitatea aparitiei durerii in absenta unui stimul dureros.
-Diafunctiile sistemului nervos pot duce la absenta producerii durerii (in neuropatia diabetica) sau chiar
la aparitia paradoxala a durerii numita durere neuropata.
-Durerea neuropata poate fi datorata lezarii unui nerv, durerea avand sediu in regiunea inervata de
acesta (zona zoster) sau poate fi cauza unor leziunile ale SNC precum a talamusului sau a fasciculului
spinotalamic (dureri severe si practic netratabile cu antialgicele standard).
-Durerea neuropata are caracter de arsura, intepatura sau shoc electric, poate fi declansata chiar de cea
mai usoara atingere si este insotita de un deficit senzorial in regiunea respectiva.
-Mecanismul durerii neuropate consta in hipersensibilitatea neuronilor lezati (sau cu deficit de apor
nutritiv) care pot genera impulsuri chira in absenta stimulilor, posibil datorita cresterii concentratiei
canalelor de Na+ si a dezvoltarii sensibilitatii la norepinefrina.