Sunteți pe pagina 1din 181

Universitatea de Vest Vasile

Goldi Facultatea de Medicin


General
ARAD

CURS DE ANESTEZIE
PENTRU

STUDENI

conf.dr.TEODORA OLARIU

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

1/181

SCURT ISTORIC
Anestezia apare din cele mai vechi timpuri pentru a
cupa durerea.
Durerea este o experien senzorial i emoional
dezagreabil, dat de o agresiune de esut veritabil
sau potenial sau o descriere cu termeni ce se refer
la asemenea leziuni. Exist o serie de elemente care
au rol esenial n producerea durerii; memoria durerii,
agenii cauzali poteniali productori de durere,
elemente de personalitate i latura psihic a
individului.
Durerea trebuie tratat. De aceea, n decursul
timpului dup folosirea metodelor magice s-au
descoperit unele substane cu efect analgetic, de
suprimare a durerii. Astfel medicul chirurg a lui
Napoleon Bonaparte efectueaz amputaii prin
crioterapie, Hipocrate utiliza buturi de beladona i
opiu. n 1774-1776 Priestley descoper oxigenul i
protoxidul de azot (gaz ilariant) ultimul producnd
insensibilitate la durere. n 1818 Faraday descoper
efectele inhibitoare ale eterului. n 1842 Crawford
efectueaz o anestezie cu eter, iar n 1846 W.T.G.
Morton face prima demonstrare public a unei
anestezii cu eter pe care o numete eterizare. n
1847 Joung Simpson efectueaz anestezia cu
cloroform. n 1875 P. C. Ore efectueaz anestezia
intravenoas cu cloralhidrat. Anestezia general se
perfecioneaz pe parcursul anilor prin introducerea
aparatelor de anestezie, prin apariia intubaiei orotraheale n anul 1901 efectuat Fritz Kuhn, prin
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

2/181

introducerea curarelor i prin toate metodele de


prevenirea ocului operator.
Alturi de anestezia general se profileaz i
anestezia local prin descoperirea cocainei n anul
1855 de Goedecke i folosit n 1844 ca anestezic
local de ctre Koller. Anestezia de conducere
debuteaz n anul 1885 prin efectuarea periduralei de
ctre Gorning iar rahianestezia de ctre Bier n 1898.
Prima anestezie general cu eter s-a efectuat la noi n
ar n anul 1847 la Timioara, iar prima anestezie
general cu intubaie oro-traheal la Bucureti n anul
1951.
Anestezia este metoda care nltur durerea,
asigur relaxarea bolnavului cu meninerea n condiii
fiziologice a funciilor vitale, permind chirurgului
efectuarea de intervenii chirurgicale laborioase de
lung durat i n siguran.
n ultimii anii aparatura i medicamentele s-au
codificat i diversificat, astfel c azi putem vorbii de
tehnici de anestezie avansate, cu monitorizarea
parametrilor vitali fiziologici n mare siguran prin
computerizare. n acest fel au fost posibile marile
cuceriri ale medicinii moderne: intervenii laborioase
i transplant de organe.
Specialistul anestezist are sarcina de a preveni i
combate durerea, de a menine o funcionalitate
normal a organismului n condiii de agresiune
chirurgical sau de alte cauze, fiind un membru
indispensabil al unei echipe chirurgicale.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

3/181

Lista de abrevieri
A.A.L. substan analgetic anestezic local
A.G. anestezie general
A.V. alur ventricular
A..S.D. sindrom de detres respiratorie a adultului
D.H.B.P. dehidrobenzoperidol
D.T.C. detubocurar
E.K.S. electrocardioscopie
E.K.G. electrocardiogram
E.E.G. electroencefalogram
H.S.H.C hemisuccinat de hidrocortizon
i. m. - intramuscular
i.v. - intravenos
I.O.T. intubaie oro-traheal
i.t. - intratecal
Kgc kilogram corp
K - potasiu
L.C.R. lichid cefalorahidian
Na natriu
N2O protoxid de azot
PaO2 presiunea parial a oxigenului n sngele arterial
P.C.P. presiunea n capilarul pulmonar
Pa Co2 - presiunea parial a dioxidului de carbon
P.C.W.P.- pulmonary wedge pressure
P.V.C.- presiunea venoas central
SaO2 saturaia de oxigen
s.c.- subscutan
S.N.C. sistem nervos central
T.A. tensiune arterial
Tb.- tablete
V.C. volum curent

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

4/181

DEFINIIE TERMINOLOGIE
Anestezia cuprinde un ansamblu de mijloace
farmacologice i tehnice menite s suprime durerea,
frica i anxietatea, asigurnd protecia antioc,
confortul bolnavului i al echipei chirurgicale. Consiliul
American al Anesteziologilor (A.B.A.) definete
anestezia ca asigurnd:
Insensibilitate la durerea din timpul actului
chirurgical;
Meninerea i restabilirea homeostazei n
perioada perioperatorie;
Diagnosticul i tratamentul n sindroamele
dureroase;
Conducerea
nvmntului
msurilor
de
resuscitarea cardio-pulmonar;
Asigurarea
nvmntului,
evaluarea
i
pregtirea cadrelor medicale implicate n
anestezie;
Conducerea cercetrii tiinifice i fundamentale
privind rspunsul
farmacologic la agenii
anestezici;
Implicarea n problemele administrative i de
responsabilitate ale spitalelor, colilor medicale
i asistenei urgenelor n ambulator.
Anestezia general este o stare reversibil indus
pentru a permite realizarea actului operator sau a unei
investigaii paraclinice de stabilirea unui diagnostic.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

5/181

ANESTEZIE
SPECIALITI CHIRURGICALE

CHIRURGIE
GENERAL

(ORL, OFTALM. CATETERISM,


CARDIAC)

NGRIJIRE POSTOPERATORIE

TERAPIE INTENSIV
OBSTETRIC
GINECOLOGIC

SPECIALITI
NEUROCHIRURGICALE (COME, IRA,
CARDIOVERSIE, ELECTROOC)

HIPNOZA

Anestezia afecteaz trei funcii fundamentale ale


sistemului nervos central: veghe-somn, memorie i
afectiv. Pentru ca anestezia s fie complet trebuie
s ndeplineasc un patrulater:

ANALGEZI
E

2
3
4

PROTECIE
NEUROVEGETATIV

RELAXARE
MUSCULAR

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

6/181

1.Anestezia
este
elementul
principal
al
patrulaterului i realizeaz absena perceperii
memorizrii i difuziunii durerii.
2.Hipnoza sau deconectarea psihic prin care
bolnavul este sedat.
3.Relaxarea muscular prin care se asigur
confort chirurgului i se elimin reflexele
nociceptive din plag.
4.Protecia neuro-vegetativ sau antioc prin
meninerea
funciilor
vitale
(circulaie,
respiraie, excreie, metabolism) n limitele
homeostaziei.
Circulaia din timpul anesteziei este meninut
prin soluii cristaloide i coloidale fcndu-se un bilan
strict ntre aport i pierderi. Se va urmrii: TA, PVC,
EKG pO2, pCO2, temperatura. Respiraia n timpul
anesteziei poate fi spontan la o anestezie mai
superficial, respiraie asistat cnd inspirul spontan
este ajutat, respiraie central cnd respiraia este
preluat n ntregime manual sau de respirator.
Excreia se va urmrii prin monitorizarea diurezei. De
asemenea se vor urmrii folosirea raional i
eficient a dozelor drogurilor legat de particularitile
fiecrui individ supus anesteziei incumb o protecie
neurovegetativ eficient.
ocul dureros produce modificri la nivel
neurovegetativ,
endocrin
i
catecolaminic
cu
fenomene de vasoconstricie i perfuzie tisular
redus, iar la nivel celular metabolic acidoz,
ischemie, blocajul ATP-ului prin oc.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

7/181

APARATURA N ANESTEZIE
Un sistem sau circuit anestezic cuprinde un
ansamblu de piese prin care se administreaz
bolnavului oxigen i substane anestezice i prin
acelai sistem eliminndu-se bioxidul de carbon din
organism.
Prile componente ale sistemului sunt:
sonda de intubaie endotraheal sau masca
facial;
cile de acces ale gazelor formate din:
tuburi, valve, balon de reinhalare.
Sistemul anestezic cuprinde trei pri:
1.sursa de oxigen
2.dispozitivul de eliminare a bioxidului de
carbon
3.dispozitivul care efectueaz concentraia de
anestezic administrat (vaporizator).
Exist patru sisteme clasice de realizarea
anesteziei generale:
1.sistemul deschis, unde anestezicul nu este
separat de atmosfer;
2.sistemul semideschis, unde gazele care vin
din maina de gaze dup ce au fost inhalate
se elimin afar prin supap unidirecional;
3.sistem nchis, unde gazele date de aparat n
debit mic 300-500 ml se reinhaleaz. Acest
sistem necesit obligatoriu calce sodat
pentru absorbia CO2
4.sistem seminchis, unde o parte din gazele
inhalate sunt reinhalate.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

8/181

Sistemele anestezice care prezint o securitate


ct mai mare sunt cele care asigur un aport de
oxigen cel puin egal cu concentraia atmosferic
(21%), eliminarea corect a CO2 i reglarea ct mai
constant a concentraiei de anestezic administrat.
Pn s-a ajuns la aceste performane de-a lungul
anilor a trecut o perioad foarte lung. Primele
anestezii inhalatorii s-au efectuat pe o compres de
tifon mbibat cu substane volatile, s-au trecut apoi la
masca Schiemmelbusch (care este un cadru metalic
ce acoper gura i nasul care conine tifon mbibat cu
eter).
S-a ajuns apoi la masca de cauciuc, aparatele de
anestezie portabile DK, EMO, CHIRANA, apoi la cele
moderne cu absorbia CO2
pe calce sodat,
vaporizator i debitmetru, apoi aparatele monitorizate
ce prezint alarm i inscripionare cu memorie. Un
aparat de anestezie modern este necesar s fie
alctuit din maina de gaze care este prevzut cu
sursa de O2 i N2o central sau din cilindri,
reductoare, debitmetre, vaporizatoare, circuite cu
supape de inspir i expir. Aparatele moderne au ataat
un respirator care pot realiza diverse curbe
ventilatorii. Acestea sunt elementele de baz ale unui
aparat anestezic modern iar pe ele se ataeaz
monitoare, capnografe cu sisteme de avertizarealarm, oximetre.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

9/181

SUBSTANE UTILIZATE N ANESTEZIE


n anestezie se utilizeaz:
A.substane anestezice cu administrare parenteral
B. substane anestezice inhalatorii
SUBSTANE ANESTEZICE CU ADMINISTRARE
PARENTERAL
Clasificare.
I. Barbiturice
(Thiopental, Inactin, Nesdonal,
Penthotal);
II. Benzodiazepine (Midazolam, Dormicum);
III. Fenoli (Propofol, Recofol);
IV. Derivai de imidazol (Etomidat);
V. Fenciclidine (Ketamina, Ketanest, Tekam, Calipsol);
VI. Altele (Propanidid, Gama-hidroxibutiratul sodic)
VII. Opioide (Agoniti: Morfina, Mialgin, Meperidina,
Fentanil,
Sufentanil,
Alfentanyl;
Agonitiantagoniti: Pentazocina, Sintalgon, Nalguphine;
Antagoniti: Nalorphine, Naloxon, Naltrexone)
VIII. Ataractice (Diazepam, Napoton, Meprobamat,
Hidroxin)
IX. Neuroleptice majore (Clorpromazina, Haloperidol,
Droperidol, Levopromazina)
X. Antihistaminice i antimastocitare (Romergan,
Ketotifen)
XI. Anticolinergice (Atropina, Scopolamina)
XII. Substane relaxante neuro-musculare.
a). Curar nedepolarizant , care este competitiv
cu acetilcolina rezultnd bloc nedepolarizant (Dtubocurarina,
Gallomina,
Vecuronium,
A.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

10/181

Mivacurium).
Toate
acestea
produc
bloc
nedepolarizant.
b). Curar depolarizant, se fixeaz pe receptorii
nicotinici favoriznd ca i acetilcolina rapid i
puternic depolarizarea celulelor musculare urmat
de o perioad scurt de relaxare muscular
(Succinilcolina) rezultnd bloc depolarizant.
Se produce astfel blocare neuro-muscular la
diferite nivele.
Sinteza acetilcolinei
Ac-ch
Depozitarea Ac-ch n
vezicule sinaptice

Activarea receptorilor
Se absoarbe Ac-ch la
membrana bazal
musculare

Schimbarea
permeabilitii
membranei

impuls
nervos
Eliberare de Ac-ch

Scindare Ac-ch

Transport ionic
Potenial de aciune i
contracia fibrei

musculare

XIII. Substane antagoniste (Neostigmina, Tensilon)


Din grupa A majoritatea se administreaz pe cale
venoas i mai rar intramuscular sau sub form de
supozitoare intrarectal. Anestezia intravenoas pur
este rareori folosit n anesteziile de scurt durat
pentru interveniile mici (reduceri de luxaii, avorturi,
sectorectomii), terapia electroconvulsiv, sedare,
eclampsie.
Administrarea
lor
este
mai
greu
controlabil dect la anesteziile inhalatorii i de aceea
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

11/181

pot da accidente cnd sunt utilizate de personal cu un


grad de instruire mai limitat.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

12/181

ANESTEZICE INHALATORII
Caracteristici generale:
- sunt substane cu potenialitate variabil de la
foarte puternice (methoxyfluran) la slabe
(protoxidul de azot),
- unele se metabolizeaz n organism n cantitate
mic (12% pentru fluotan) altele deloc, de
aceea ventilaia pulmonar are mare rol n
eliminarea i absorbia lor,
- au maniabilitate uoar, sunt mai uor de
controlat,
- concentraia anestezic alveolar minim
(c.a.a.m.)
necesar
s
previn
reacia
muscular la stimuli dureroi este influenat
de
medicaia
preanestezic,
vrst
i
metabolism,
- difuziunea substanelor anestezice inhalatorii
prin peretele alveolar depinde de: concentraia
lor, solubilitatea lor n snge, de debitul
sanguin pulmonar,
- deprim respiraia n funcie de doz,
- relaxarea muscular este slab i se produce
doar n anesteziile profunde,
- efecte asupra funciei hepatice prin reducerea
fluxului sanguin splahnic.
ANESTEZICE GAZOASE
1.PROTOXIDUL DE AZOT
- anestezic cu analgezie slab,
- relaxare muscular slab,
- gaz fr culoare i miros,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

13/181

- la concentraie de 50% cu O2produce analgezie


i amnezie,
- folosit ca adjuvant n anestezie n concentraie
de pn la 66%,
- poteneaz efectul altor analgezice,
- este un gaz inert care nu se metabolizeaz,
- realizeaz hipoxia de difuziune (fenomenul
Fluk),
- este eliminat neschimbat din plmni,
- la o concentraie de 80% N2O produce depresie
cardiac prin scderea forei de contracie,
- deprim funciile corticale.
n anestezia cu N2O exist patru faze:
Faza I. ANALGEZIE
Faza II. PIERDEREA CUNOTINEI CU EXAGERAREA
REFLEXELOR
Faza III. ANESTEZIA
CHIRURGICAL
CU
TREI
GRADE:
- superficial,
normal,
- profund
Faza IV. PARALIZIE
BULBAR
CU
NCETAREA
RESPIRAIEI
- nesuplimentat cu N2O poate atinge cel mult
gradul al fazei III.,
- se administreaz n circuit seminchis i
semideschis,
- se poate administra i pe masc,
- se asociaz de obicei cu barbiturice, opiacee,
anestezice volatile, tranchilizante,
miorelaxante, neuroleptice, e.t.c..

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

14/181

De evitat la anestezia cu N2O hipoxia. Pentru calculul


concentraiei de O2 la bolnavul conectat la circuit
seminchis se folosete formula lui Foldes.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

15/181

Derivai halogenai:
- Halotanul (Fluotanul)
- Pentranul (Metoxyfluranul)
- Enfluranul
- Izofluranul
- Desfluranul
- Sevofluranul

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

16/181

TEHNICI DE ANESTEZIE
I.
II.

Anestezia general
Anestezia de conducere
- rahianestezia (anestezia spinal)
- peridurala (anestezia epidural)
- rahi + peridurala
III.
Anastezia regional
ANESTEZIA GENERAL
Date generale
Anestezistul care efectueaz aceast tehnic trebuie
s fie competent, s fie dotat cu aparatur i
medicamente adecvate acestei tehnici. Anestezia
general se efectueaz n echip care s asigure
securitatea bolnavului iar complicaiile ce survin din
aceast tehnic s poat fi cupate ct mai rapid i
eficient. Pe timpul anesteziei viaa bolnavului depinde
de cel care administreaz aceast tehnic, pn cnd
bolnavul i revine complet. Anestezia se desfoar n
sala de operaie sau n cabinete medicale dotate cu
aparatur specific i medicaie adecvat.
Anestezia general este o metod prin care se
modific n mod reversibil funcia sistemului nervos
central i anume:
- funcia de veghe-somn,
- memoria,
- funcia afectiv,
- funcia de relaie cu mediul nconjurtor.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

17/181

Anestezia general creeaz o protecie fa de stimulii


nociceptivi, crend condiii de securitate bolnavilor i
condiii propice pentru efectuarea actului operator.
Aparatura necesar obligatorie pentru anestezia
general este:
- aparat de anestezie + aspirator,
- laringoscop cu diferite lame,
- pipe orofaringiene,
- sonde de intubaie de diferite mrimi,
- mandren,
- adaptoare pentru sonde,
- mti,
- pulverizator cu anestezic local,
- tensiometru,
- monitor EKG, EEG,
- capnograf,
- pulsoximetru,
- defibrilator.
Toate acetia sunt verificate dac sunt n stare de
funcionare nainte de fiecare anestezie. Aparatul de
anestezie sete montat i verificat pentru etanietate,
micarea valvelor, prezena gazelor necesare n butelii
i a lichidelor din vaporizatoare. Sondele de intubare
necesit s fie sterile i sunt de unic folosin. La fel
i mtile de asistare ventilatorie sunt de unic
folosin sau trebui sterilizate la etilenoxid. Modul cum
se face contactul cu bolnavul care va fi supus actului
chirurgical i anesteziei trebuie s fie adecvat, n
sensul c, i se va vorbi blnd fr grab i se va explica
sumar cum va fi adormit i trezit, dndu-i
o garanie verbal a reuitei tehnicii stabilite. n acest
mod bolnavul i ctig
ncredere n medicul
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

18/181

anestezist, i mrete calmul i i uureaz inducia. Pe


masa de operaie bolnavul este aezat ntr-o poziie
ct mai confortabil pentru el i anestezist, cu o mic
pern sub ceaf, prul fiind acoperit. Orice modificare
a poziiei bolnavului (decubit lateral, lordoz, decubit
ventral) se va face dup ce bolnavul a fost anesteziat.
Se trece apoi la ultima evaluare global a strii
bolnavului, interesndu-se cum au decurs ultimele 6
ore dinaintea anesteziei, dac a ingerat alimente
lichide sau solde, dac a dormit bine, dac i s-a
efectuat pregtirea preoperatorie indicat. Toate
acetia se noteaz n foaia de anestezie. Se trece apoi
la monitorizarea i msurarea TA, montarea
monitorului EKG, pulsoximetru, montarea branulei i a
perfuziei pentru a avea ci de acces venos n funcie
de necesitate. Urmrirea permanent intraanestezic
a EKG nu ofer direct indicaii asupra forei de
contracie a cordului sau modificri hemodinamice ci
permite evidenierea unor tipuri de aritmii:
- tahicardie (peste 150 bti/minut),
- bradicardie (sub 50 bti/minut),
- extrasistole ventriculare,
- puls bigeminat,
- bloc de ramur,
- modificaera ale segmentului ST,
- cord agonic.
n timpul anesteziei bolnavul este supravegheat
permanent fcndu-se o evaluare global i anume:
- culoarea tegumentelor i temperatura lor,
- globii oculari (mioz n timpul anesteziei i
midriaz n timpul trezirii),
- patul vascular,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

19/181

- tensiunea arterial minim i maxim,


- saturaia n oxigen,
- monitorizarea permanent a traseului de EKG,
ascultaia cordului i a plmnilor,
- amplitudinea respiraiilor,
- rezistena cilor respiratorii.
La aparatura cu care se lucreaz se urmrete
permanent:
- fluxul de gaze,
- etaneitatea i libertatea conductelor din
circuitul anestezic,
- deschiderea vaporizatoarelor,
- micarea valvelor,
- presiunile din monometru,
- pierderile de gaze,
- culoarea calcei sodate,
- ritmul perfuziei.
Concomitent cu supravegherea pacientului i a
aparaturii cu care se lucreaz, anestezistul va urmrii
permanent i felul cum decurge actul operator: dac
anestezia este suficient pentru a oferii confort
bolnavului i chirurgului, intensitatea traumei,
relaxarea
muscular,
dificultatea
de
tehnic
operatorie, durata interveniei chirurgicale. Pentru a fi
eficient
anestezia
general
va
trebui
s
ndeplineasc
patrulaterul
anestezic:
hipnoza,
analgezie, relaxare muscular i protecia neurovegetativ prin pstrarea homeostaziei.
Hipnoza va fi oferit de unul sau mai multe tipuri de
droguri din mai multe grupe:
a.Hipnotice:
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

20/181

- barbiturice:
(tiobarbiturice,
oxibarbiturice)
thiopenthal, buetal,
- nebarbiturice: diprivan, etomidat,
b.Analgetice:
- opiacee: naturale (tip morfin), sintetice
(Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanyl)
- anestezice disociative: Ketamina, (Ketonest)
c. Tranchilizante:
- benzodiazepine
(diazepam,
midazolam,
flunitrazepam).
d.Substane volatile (eter, halotan, izofluran)
Analgezia se obine utiliznd:
a.Analgetice opiacee: morfina, petidina, pentazocina,
Fentanyl, Ufentanyl, Alfentanyl,
b.Ageni gazoi: N2O,
c. Ageni volatili: eter, izofluran.
Relaxarea muscular se obine prin folosirea celor 2
tipuri de curare: depolarizante (succinilcolina) i
nedepolarizante
D-tubocurara, gallanina,
pancuronium, alcuronium, norcuro-nium).
Protecia vegetativ cu meninerea homeostaziei se
realizeaz prin folosirea fiecrui drog adecvat
bolnavului de la caz la caz i utilizeaz o mare
varietate de medicamentoas:
- medicaie vegetativ-anticolinergic prin care
se decupleaz o serie de reflexe vagale
(atropina, scopilamina),
- medicaia
cortizonic
(hemisuccinat
de
hidrocortizon, dexametazon),
- medicaia cardio-tonic (digitala, dopamina,
izoket),
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

21/181

- medicaia
fluido-coagulant
(heparina,
dipiridamol,
clexan,
clivarin,
trasylol,
crioprecipitatul, vitamina K, etc.),
- medicaia diuretic (furosemid),
- medicaia
ganglioplegic
(thiometaphan,
hexame-tonin),
- medicaia antiadrenergic:
- alfa - blocante (Hydergin)
- beta - blocante (Propranolol)
- medicaia antihistaminic:
- H1 prometazina (Romergan)
- H2 cimetidina, ranitidina, axid
- antimastocitare (Ketotifen)
- medicaia antiserotoninic: metisergid,
- medicaia
adrenergic
(adrenalina,
noradrenalina, dopamina),
- medicaia de blocare a canalelor de calciu
(nifedipina, diltiazem, izoptin),
- medicaia
neuroleptic
(levomepromazina,
clordelazina),
- medicaia
benzodiazepinic
(diazepam,
midazolam),
- soluii cristaloide i coloidale,
- sngele i derivaiile lui.
Toate acetia se administreaz printr-o monitorizare
strict a parametrilor vitali: respiraia, circulaia,
diureza.
Anestezia general se realizeaz cu ajutorul aparatului
de anestezie, care a evoluat de-a lungul anilor de la
compresa de tifon la masca Schiemmelbusch
masca de cauciuc aparate portabile DK, EMO
aparate moderne de cu absorbie de CO2 pe calce
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

22/181

sodat cu debitmetru i vaporizator aparatele


moderne
prevzute
cu
monitoare
de
O2
(pulsoximetru), monitoare pentru TA, EEG, EKG,
temperatur, PVC, etc.
Oricare ar fi aparatul de anestezie el cuprinde
urmtoarele elemente:
1.Surs de O2 i N2O
2.Senzor de O2.
3.Umidificator.
4.Manometru depresiune.
5.Vaporizator.
6.Supap de evacuare.
7.Supap de suprapresiune.
8.Valv inspir i expir conectate prin piesa Y.
9.Balon.
10. By-pass.
11. Calce sodat.
12. Volummetru.
13. Peep.
14. Respirator automat.
15. Masc de ventilaie.
Aparatele de anestezie prezint trei tipuri de circuit.
1.Circuit semideschis (gazele din circuitul anestezic
dup ce sunt inhalate se elimin afar prin supapa
unidirecional),
2.Circuit seminchis (o parte din gazele inhalate sunt
reinhalate),
3.Circuit nchis (toate gazele venite din aparat cu
debite mici de 300-500 ml sunt reinhalate de
bolnavi, acest tip de circuit necesitnd obligatoriu
absorbie de CO2 pe calce sodat).
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

23/181

Anestezia general este o consecin a absorbiei


substanelor anestezice de ctre diferite zone ale
sistemului nervos central. Anestezia general
cuprinde patru faze:
Faza I (de analgezie) dureaz de la debutul anesteziei
pn la pierderea cunotinei, cnd cortexul cerebral
se deprim. n aceast faz sunt modificate: funciile
de integrare, memoria i orientarea n temporospaial. Reacia bolnavului a durere este alterat dar
el percepe durerea. Aceast faz cuprinde trei grade:
- preanalgezie: sedare i preamnezie,
- analgezie parial: amnezie total,
- analgezie total: amnezie total cu pierderea
cunotinei.
n aceast faz se pot efectua intervenii mici.
Faza II de excitaie (incontient) ncepe cu pierderea
cunotinei pn la instalarea respiraiei regulate.
Pupilele sunt fotosensibile i mrite, respiraia este
neregulat , tensiunea arterial i frecvena cardiac
cresc. n aceast faz nu se efectueaz manopere
chirurgicale deoarece pot apare incidente: aspiraie
bronic, spasm glotic, tuse vrsturi, apnee, fibrilaie
ventricular, tulburri de ritm pn la stop cardiac. n
aceste situaii se face oxigenarea bolnavului , mrirea
cantitii de analgetic, barbiturice, miorelaxante.
Faza III cea chirurgical, de analgezie ncepe cu
instalarea respiraiei regulate, oprirea respiraiei
spontane cu paralizia centrului respirator. Se
submparte n patru grade:
Gradul 1
- respiraia devine regulat,
- crete volumul curent,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

24/181

- micri ale globilor oculari,


- scade tonusul muscular al muchilor mici,
- pierderea reflexelor de vom, deglutiie,
faringian, palpebral.
Gradul 2
- respiraia devine superficial dar regulat, de
aceea respiraia se asist,
- globii oculari se fixeaz central, pupila
semidilatat,
- dispare reflexul laringian, de tuse, cornean i
visceral,
- se relaxeaz muchi abdominali.
Gradul 3
- muchi intercostali i diminu activitatea apoi
nceteaz
micrile
mpreun
cu
cei
abdominali,
- dispare
tonusul
muscular
cu
excepia
diafragmului,
- dilatarea pupilei este moderat i nu
reacioneaz la lumin.
Gradul 4
- ncepe cu paralizia muchilor intercostali i ine
pn
la ncetarea respiraiei spontane,
rmnnd respiraia diafragmatic cu inspir
scurt. Urmeaz apoi i paralizia diafragmului
cnd se produce o retracie pasiv a toracelui
n inspir. Apare un balans toraco-abdominal.
Faza IV, paraliizie respiratorie care debuteaz cu
oprirea respiraiei, cu insuficien circulatorie i stop
cardiac. La aceast faz nu trebuie s se ajung,
aceasta fiind o faz premortal. Dac din greeal s-a
atins aceast faz, anestezia se superficializeaz rapid
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

25/181

prin oprirea administrrii gazului inhalator, oprirea


administrrii anestezicelor parenteral, respiraie
artificial cu flux mare de oxigen i eventual masaj
cardiac. Profunzimea anesteziei se poate evalua prin
msurarea concentraiei substanelor anestezice n
sngele arterial sau prin analiza activitii electrice a
cortexului
cerebral
nregistrat
prin
EEG.
Electroencefalograma descoper anoxia cerebral prin
prbuirea circulaiei cerebrale. n cazurile cnd nu
exist monitorizarea parametrilor vitali, profunzimea
anesteziei se face prin evaluarea permanent a
semnelor clinice. Evaluarea efectelor anesteziei i
supravegherea bolnavilor se consemneaz n fia de
anestezie.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

26/181

INTUBAIA TRAHEAL
Const n introducerea unei sonde n trahee. Se face
n mai multe scopuri:
- pentru asigurarea unei ci respiratorii libere,
- permite controlarea ventilaiei,
- separ calea respiratorie de cea digestiv,
- scade efortul respirator,
- permite controlul cilor respiratori n poziii
operatorii dificile,
- realizeaz asistarea ventilaiei prin respiraie
artificial cu presiune pozitiv fr a destinde
stomacul,
- permite medicului anestezist s se deprteze
de cmpul operator,
- permite folosirea substanelor relaxante,
- prin sonda de intubaie se pot aspira secreii
bronice, snge,
- resuscitarea
cardio-respiratorie
se
poate
efectua mai eficient.
Nu se va utiliza intubaia traheal n caz de tumori
laringiene, laringit acut, anevrism de arc aortic.
Materiale necesare:
1.Sonde endo-traheale:
- din cauciuc: fr balona, pentru intubaia
naso-traheal , cu balona pentru intubarea
oro-traheal
(endobronice),
sonde
endobronice cu lumen dublu i cu pintene ce
se oprete la bifurcaia traheei (tip Carlens) ce
permite ventilaia fiecrui plmn
- din material plastic,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

27/181

- sonde cu armtur metalic i balona ce


permite mobilizarea bolnavului n timpul actului
chirurgical.
Calibrul sondelor se stabilete n funcie de vrsta
bolnavului i greutate.
Vrsta
Prematur
Nounscut
1 lun
6 luni
1 an
2 ani
3 ani
4 ani
5 ani
6 ani
8 ani
10 ani
12 ani
14 ani

Greutat

Mrimea sondei
Diametrul Diametrul

1,5-2,5
2,5-3,5

3-3,5
4

12-14
16

3,5-5
7
10,5
13,5
15,5
17,5
20
25
32,5
40
50
55

4,5
4,5
5
5,5
5,5
6
6
6,5
6,5
7
7
7,5

18
18
20
22
22
24
24
26
26
28
28
30

La copii sonda de intubaie se calculeaz dup


formul:
Vrst/4 + 4
Pentru intubaia la femei mrimea diametrului intern
al sondei de intubaie 7-7,5.
La brbai diametrul intern al sondei de intubaie este
de 8-8,5. La pregtirea unei intubaii oro-traheale
sau naso-traheale se pregtesc de regul 2-3 sonde.
Unele sonde de intubaie sunt prevzute cu mandren
care poate fi metalic sau de plastic. Mandrenele sunt
introduse n sondele de intubaie cu scopul de a putea
dirija mai uor poziia sondei
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

28/181

2.Laringoscopul- este un aparat folosit la intubaie cu


scopul de a crea calea spre glot unde se introduce
sonda de intubaie, aparat prevzut cu o surs de
lumin. Laringoscopul este format din: lam, mner,
surs de lumin.
Exist mai multe tipuri de laringoscop:
- cu lam dreapt (Chevalier-Jackson),
- cu lam curb.
Lamele sunt confecionate din metal inoxidabil sau
material plastic sunt interschimbabile i se pot
steriliza.
Lamele sunt ataate prin contact la mnerul
laringoscopului care include sursa de energie
luminoas (baterii).
3.Pulverizator sau sering cu anestezic local cu soluie
de xilin 2-4%.
Toate aceste materiale se verific nainte de a ncepe
intubaia traheal, sunt sterilizate pentru fiecare
bolnav sau sunt de unic folosin, pentru a evita
infecia anestezic.
4.Pensa Magill, pentru dirijarea sondei spre trahee.
Tehnica intubaiei traheale:
- se verific instrumentarul necesar intubaiei
traheale,
- se examineaz bolnavul, dificultile care se
prezint: gt gras i scurt, gur ngust i
adnc, mandibul larg, protruzia incisivilor
superior (dini de iepure), dificulti de
deschidere a gurii, spondiloze cervicale, bolnavi
edentai i cu proteze mobile, dini mobili,
deviaie laringo-traheal.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

29/181

Exist intubaie naso-traheal cnd se folosete sond


lubrefiat fr balona,. n poziie decubit dorsal se
introduce sonda pe nara cea mai larg n faringe. De
aici cu ajutorul laringoscopului care vizualizeaz calea
se dirijeaz sonda cu ajutorul pensei Magill printre
corzile vocale dup ce s-a efectuat anestezia local a
lor. Aceast intubaie se poate efectua i fr
laringoscop, se practic sub anestezie local sau
general. Se introduce sonda fr balona pe nara cea
mai larg, se simte trecerea de cornetul inferior, se
prinde apoi cu mna stng cartilajul tiroid, iar cu
mna dreapt se mpinge captul proximal al sondei
printre corzile vocale. Se ascult la captul proximal al
sondei sunetul respirator care devine maxim cnd
captul distal al sondei ajunge la aditus.
Intubaia oro-traheal cu ajutorul laringoscopului se
face ntr-o anumit ordine: cea mai folosit lam a
laringoscopului este cea curb. Ea ofer o mai mare
vizibilitate poziia bolnavului este dorsal, capul
bolnavului aezat pe o pern de aprox. 5-10 cm
pentru apropierea axelor traheei i faringelui. Bolnavul
este aezat pe masa de operaie cu umerii aproape de
marginea mesei, capul lui fiind la nivelul apendicelui
xifoid al medicului anestezist. Capul bolnavului este
aezat n hiperextensie, la fel i gtul iar mentonul
spre zenit. Hiperextensia capului pe gt n articulaia
atlanto-occipital, penseaz gura esofagului i evit
introducerea de oxigen n stomac n timpul
hiperventilaiei, care se face naintea intubaiei. Se
ndeprteaz buzele i arcadele dentare cu ajutorul
policelui i indexului de l amna dreapt i se verific
situaia dinilor. Se ia laringoscopul n mna stng i
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

30/181

se introduce lama n gura bolnavului, plasndu-se n


partea dreapt a dorsului limbii mpingnd-o spre
stnga. Se ajunge cu lama la baza limbii n anul
gloso-epiglotic. Se face o manevr de ridicare superoanterioar a laringoscopului, se ridic baza epiglotei i
se vizualizeaz fanta glotic sau poriunea ei
posterioar. Mandibula i limba sunt ridicate uor. Nu
se sprijin laringoscopul pe incisivii superiori deoarece
exist pericolul de a fi rupi. Se pulverizeaz corzile
vocale cu xilin 2-4%. n caz c exist riscul
regurgitrii se va efectua manevra Selllik, acre const
n efectuarea unei presiuni digitale pe cartilajul
cricoid. Cu mna dreapt se apuc sonda de intubaie,
orientnd-o cu curbura ei n sus, se introduce prin
comisura bucal dreapt sub control luminos al
laringoscopului n gur, iar apoi n deschiderea glotic.
Sonda de intubaie se introduce n trahee numai ct
s depeasc manonul gonflabil al balonaului. n
cazuri de urgen major cnd nu exist laringoscop
intubaia oro-traheal se poate efectua cu ajutorul
unei lanterne de buzunar pentru vizualizare iar ca
lam pentru dirijarea sondei o lingur cu mnerul
ndoit. Dup ce sonda a fost introdus se verific
poziia ei prin ascultaia murmurului vezicular bilateral
n regiunea subclavicular, existena unui flux de aer
la captul exterior al sondei de intubaie prin apsarea
pe toracele bolnavului, distensia toracelui sincron cu
golirea balonului de ventilaie.
n interiorul balonaului cu ajutorul unei seringi se
introduce aer, dar numai att ct s previn scparea
aerului. Presiunea din balona crete cnd anestezia
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

31/181

superficializeaz
capului.

sau

se

mrete

hiperextensia

Gradele de dificultate n larigoscopia direct:


1.Gradul 1 cnd se vizualizeaz ntreaga aparatur
laringian.
2.Gradul 2 cnd se vizualizeaz doar poriunea
posterioar a peretelui laringian.
3.Gradul 3 cnd se vizualizeaz doar epiglota.
4.Gradul 4 cnd se vizualizeaz numai palatul
moale.
n cazurile cnd bolnavului i se modific poziia n
timpul actului chirurgical (poziie ventral, lateral,
etc.),
sonde de intubaie se fixeaz cu ajutoare
leucoplastului. Intubaia se efectueaz pe bolnavi
dup ce s-a efectuat inducia, sub anestezie general,
pe bolnav cu anestezie intravenoas i relaxare
muscular, fr anestezie la nou nscut, comatoi, n
insuficiena respiratorie grav, muribunzi.
DETUBAREA
Reprezint scoaterea sondei de intubaie din trahee.
Ea se efectueaz n urmtoarele condiii:
a.dup ce anestezia s-a superficializat,
b.cnd revin din nou reflexele,
c. cnd se reia din nou respiraia spontan,
d.dup ce secreiile oro-faringiene au fost aspirate,
e.dup ce bolnavul a fost decurarizat sau a fost
epuizat timpul de decurarizare a curarei folosite.
n caz c bolnavul nu i reia respiraia spontan
bolnavul rmne intubat o perioad mai lung i
urmeaz s fie protezat ventilator.
COMPLICAIILE INTUBAIEI TRAHEALE:
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

32/181

1.Complicaii ce apar n timpul intubaiei traheale:


a.Complicaii care apar prin traumatisme:
- lezarea buzelor cu apariia de hematoame,
plgi mici,
- lezarea limbii,
- ruperea unui dinte sau extirparea sa dac
aceasta este deteriorat,
- sngerarea mucoasei faringiene sau epiglotei,
- lezarea epiglotei sau laringelui cu apariie
hematomului local sau edemului,
- epistaxis posterior,
- subluxaia mandibulei,
- crearea unei ci false prin ruptura mucoasei
naso-faringiene,
- perforarea traheei cu emfizem subcutanat,
mediastinal sau chiar mediastinit.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

33/181

b.Complicaii prin apariia tulburrilor reflexe:


- laringospasm,
- tuse,
- apnee prelungit,
- vrsturi i chiar aspiraie bronic a
coninutului gastric,
- aritmii (bradicardii, tahicardie, extrasistole
ventriculare, fibrilaie ventricular),
- alergiile medicamentoase dup administrarea
lor parenteral ce pot evolua pn la oc
alergic,
- hipotensiunea reflex.
Toate acestea intervin din cauza hipoxiei i
hipercarbiei care apar mai ales la intubaii traheale
dificile care dureaz o perioad ceva mai lung.
Pentru a cupa o parte din aceste complicaii sete bine
pe lng a le cunoate s le i prevenim prin:
- efectuarea anesteziei la sala de intubaie cu
xilin 2-4%,
- administrarea atropinei n premedicaie pentru
a oferi o protecie vagal eficient,
- preaxigenarea pe masc cu oxigen 100% timp
de 3 minute i hiperventilaie pasiv cu oxigen
100% timp de un minut nainte de tentativa de
intubare,
- eliminarea
succinilcolinei
la
bolnavii
hiperkaliemici (uremici) pentru intubaie i
nlocuirea ei cu anestezic inhalator sau alt
curar.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

34/181

c. Complicaie prin imposibilitatea de-a efectua


manevra de intubaie. Dup 2-3 tentative de
intubaie nereuit se ncearc:
- schimbarea
tehnicii
de
intubaie
prin:
schimbarea
laringoscopului,
poziionarea
bolnavului, alegerea cii nazale,
- schimbarea medicului anestezist,
- continuarea anesteziei pe masc,
- trezirea bolnavului i amnarea anesteziei cu
24 ore,
- schimbarea
tehnicii
anestezice,
dac
intervenia chirurgical o permite,
- traheostomia.
2.Complicaii ce apar n timpul meninerii sondei
traheale:
a.Complicaii din cauza poziiei sondei:
- intubarea esofagului,
- intubaie unilateral a unei bronii de obicei
cea dreapt, care provoac hipoxie i
hipercarbie prin lipsa ventilaiei plmnului
stng atelectazia plmnului stng,
- deconectarea sondei de aparatul de ventilaie,
- ieirea sondei din trahee n timpul mobilizrii
bolnavului pentru poziia operatorie,
- umflarea prea mare a balonaului sondei
edem local, necroz.
b.Complicaii prin obstrucia sondei de intubat:
- nlocuirea sondei,
- turtirea sondei,
- obstrucia sondei printr-o secreii abundente
bronice,
- torsiunea sondei,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

35/181

- micarea sondei prin anestezie insuficient,


- dislocarea balonaului.
c. Complicaii de alte cauze:
- tuse i spasm bronic ce apar n anestezia
superficial,
- folosirea sondei de intubaie de calibru prea
mic,
- edem pulmonar.
3.Complicaii ce survin dup detubare:
- laringoscopia cu aparatura folosit este
traumatizant pentru bolnav i de asemenea
efectuarea manevrei de intubaie cu anestezie
superficial produce n cele mai multe cazuri
complicaii imediate i tardive cu dureri la
nivelul gtului care pot dura pn l a2-7 zile,
- dureri locale prin frecarea excesiv a sondei de
intubat pe mucoasa faringo-laringian cnd
bolnavul este micat de mai multe ori n cursul
aceleiai intervenii,
- dureri prin masarea faringelui n caz cnd se
sparge balonaul,
- tuse,
- sughi,
- laringit: de la rgueal afonie complet i
ine pn la 7 zile sub tratament local i
general,
- edem laringian obstructiv,
- ulceraii ale coardelor vocale,
- granuloame
ale
coardelor
vocale
(mai
frecvente la femei), care se formeaz datorit
presiunii statice locale a sondei de intubat,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

36/181

provocate de extensia sau flexia accentuat a


capului,
- infeciile pulmonare postanestezice,
- aspiraia de coninut gastric,
- traheite i stenoze traheale.
Leziunile traumatice care ar putea interveni n cursul
intubaiei traheale se pot evita prin mai multe
mijloace:
- folosirea
corect
a
miorelaxantelor
cu
suprimarea reflexelor n timpul intubaiei
traheale,
- fixarea uni leucoplast pe dini dac acetia sunt
n iminen de edentare,
- folosirea unui tehnici ct mai corecte,
- folosirea intubaiei naso-traheale oarbe cnd
nu se reuete intubaia oro-traheal,
- folosirea sondelor de plastic lubrefiate ce trac
uor prin laringe i folosirea substanei
anestezice locale,
- sonda de intubaie va fi manevrat uor i nu
brutal,
- folosirea sondelor de intubaie cu unic
folosin,
- evitarea forturilor de tuse, sughi sau
hiperventilaie n timpul anesteziei,
- folosirea sondelor armate cu metal cnd
bolnavul este micat,
- sonda de intubaie se introduce cu 3-4 cm sub
nivelul corzilor vocale,
- dup
schimbarea
poziiei
se
ascult
ntotdeauna bilateral plmni,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

37/181

- toate
materialele
folosite,
sonde,
pipe
orofaringiene, lame laringoscop, mandren,
trebuie s fie sterile pentru a evita infeciile
intraanestezice.
INTUBAIA DIFICIL
Este intubaia care se efectueaz greu sau nu se
poate efectua.
Factori premergtori intubaiei traheale:
1.Obezitate, gu, mobilitate maxilar redus,
spondiloz cervical, gt scurt, acromegalie.
- cicatrici vicioase, artroze,
- tumori ORL operate,
- dispnee, stridor,
- traumatisme maxilo-faciale,
- dentiie vicioas, prognatism,
2.Distana menton cartilajul tiroidian 6cm
- deschiderea bucal 35mm la brbat,
- deschidere bucal 30mm la femeie,
- distana mandibular os hioid 2 degete.
3.Clasele Mallampati
4.Radiografia cap gt:
- unghiul Delegue de linia orizontal a maxilarului
superior i vertical prin axa traheal
- unghi 90 I.O.T. dificil,
- unghi 90-100 I.O.T. prudent
- unghi 100 I.O.T. fr probleme.
- raportul dintre lungimea ramurii orizontale a
mandibulei i grosimea prii posterioare a ei 3,6
= dificil,
- distana atlas- occiput 4cm = dificil.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

38/181

Metode noi la care se recurge n cazul de intubaie


dificil:
- fir retrograd translaringeal de acrosaj al
sondei,
- folosirea ghidului fibroscopic iluminat ca
mandren,
- folosirea stiletului fibroscopic iluminat.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

39/181

PREANESTEZIA
Administrarea anesteziei presupune pe lng
cunoaterea i stpnirea tuturor tehnicilor de
anestezie i cunoaterea amnunit a persoanei
creia i este administrat. De acea medicul
efectueaz un examen preanestezic care cuprinde mai
multe obiective:
- stabilete un contact mai amnunit al bolnavului
cu medicul,
- medicul poate evalua starea n care se afl
bolnavul
n
momentul
respectiv
evalund
procesele
patologice
reversibile
(bolnav
deshidratat, afeciuni asociate),
- evalueaz procesele patologice ireversibile care i
pot ngreuna tehnica (spondiloza cervical,
cardiopatie, afeciuni pulmonare, ateroscleroz,
etc.), care l pot ghida n alegerea tehnicii
anestezice, administrarea medicaiei adecvate
bolii asociate,
- reduce stresul psihic al bolnavului. Se spune c
vizita anestezistului la bolnav naintea anesteziei
echivaleaz cu 100 mg fenobarbital (efect sedativ,
antianxios),
- examinarea bolnavului se face global apio pe
aparate i sisteme, stabilind gradul diferitelor
disfuncii: cardio-vasculare, respiratorii, digestive,
renale, hidro-electrolitice, imunologice, fluidocoagulante, metabolice, termoreglatoare,
- examinarea special pentru medicul anestezist
este: examinarea amnunit a cilor aeriene
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

40/181

superioare, mandibula, dantura, gtul, faringele,


laringele ultima ingestie,
examinarea personalitii bolnavului i starea lui
psihic (calm, agitat, anxios) medicul discutnd cu
bolnavul, explicndu-i scopul vizitei, l asigur c
va fi un final bun i c reuita anesteziei i a
interveniei chirurgicale depinde i de bolnav de
felul cum se supune indicaiilor ce i se dau i de
felul cum bolnavul ascult de sfatul medicului
anestezist,
examinarea global a bolnavului, dac vrsta
biologic corespunde cu cea cronologic, greutatea
bolnavului, apetitul, dac au intervenit unele
schimbri recente sau mai vechi, talia, tipul
constituional
(musculos,
subnutrit,
obez,
caectic),
examinarea rezervelor funcionale ale respiraiei,
circulaiei, funciile ficatului, rinichilor i glandelor
endocrine. Capacitatea bolnavului de a tolera
efectele nedorite ale anesteziei i operaiei
depinde de eficiena acestora. n organism nici un
organ aparat sau sistem nu lucreaz la ntreaga sa
capacitate funcional ci cea mai mare parte
rmne sub rezerv, fiind activat la o solicitarea
mai intens a organului respectiv.
Examinarea aparatului respirator este foarte
important deoarece majoritatea substanelor
anestezice deprim respiraia, iar complicaiile
postoperatori pulmonare sunt grave. Se iau date
despre: tuse, dispnee, fumat, mediu toxic
profesional, afeciuni bronice cronice existente
(bronit cronic, emfizem pulmonar, fibroz

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

41/181

tuberculoas), infeciile acute ale cilor respiratorii


superioare
(faringite
,
laringite,
sinuzite,
traheobronita),
- Se efectueaz probe ventilatorii pentru a cunoate
capacitatea pulmonar i rezervele ei. Proba a de
apnee voluntare: la sfritul unei inspiraii
profunde se nchide gura i se penseaz nrile cu
degetele, reinndu-i respiraia ct poate mai
mult. Valorile minime pentru adult sunt de 25-30
sec. Proba stingerii chibritului (Snider 1959) care
const n: bolnavul cu gura larg deschis ncearc
s sting un chibrit aezat la 15 cm. O prob
pozitiv cup trei ncercri arat un VEMS de
peste 75%.
- Examinarea aparatului cardio-vascular se va
evalua culoarea extremitilor, temperatura,
pulsul, se va msura tensiunea arterial, gradul
de incapacitate la efort (cte trepte poate urca pe
scri fr a opri), existena unor afeciuni cardiace
asociate sau existente n antecedente (infarct
miocardic recent, stenoz aortic, angor pectoris
de efort, cardiopatie ischemic, hipertensiune
arterial, valvulopatii). n afeciunile cardiace nu
se contraindic anestezia ci se evit hipovolemia
acut,
hipotensiunea,
hipoxia,
depresiunea
miocardic i vascular anestezic (Sechzer
1968).
- Examinarea
sistemului
venos
n
vederea
perfuziilor, coloana vertebral n caz c se va
decide medicul anestezist la o anestezie de
conducere, mobilitatea coloanei cervicale n
vederea intubaiei oro-traheale, orificiile nazale n
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

42/181

vederea intubaiei naso-traheale. n caz de


urgen chirurgical sunt puse doar ase ntrebri:
1.dac a ingerat lichide sau alimente solide n
ultimele 4-6 ore,
2.dac sufer de afeciuni cardiace majore (angor
pectoral, infarct miocardic),
3.dac apare dispneea i obosete la urcarea unui
etaj,
4.dac are protez sau dinii mobili,
5.dac a urinat,
6.dac este alergic la medicamente i ce
tratament urmeaz n prezent.
n cazul operaiilor programate medicul anestezist
oprete ingestia de alimente cu 6-12 ore nainte de
anestezie. n caz de stomac plin se aspir coninutul
gastric printr-o sond naso-gastric. La bolnavii cu
afeciuni gastrice li se indic un medicament
antagonist de H2 tip ranitidin sau axid
Examene de laborator vor fi solicitate i interpretate n
funcie de starea clinic a bolnavului. Ele pot fi
clasificate astfel:
- Examene de snge:
- hemoglobin
(hematii
i
sau
hematocrit),
- grup sanguin, factor Rh,
- glicemia,
- timpul de sngerare (timpul Howell),
- timpul de coagulare
- Funcia renal:
- examen de urin (densitate, albumin,
glucoz, examen microscopic),
- urocultur (n cazurile infectate),
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

43/181

- uree sanguin (n infeciile urinare,


hipertensiune albuminurie),
- uree urinar (afeciuni renale)
- Funciile cardio-respiratorii:
- EKG (la toi bolnavii peste 50 ani i la
bolnavii cu afeciuni cardiace),
- teste
de
ventilaie
pulmonar
(capacitate vital, volum expirator
maxim/sec.),
- radiografie
sau
radioscopie
pulmonar.
Investigaii paraclinice suplimentare care se cer
difereniat n funcie de afeciune:
- Snge:
- ionograma sanguin (Na, K, Cl),
- echilibrul acido-bazic,
- volumul sanguin.
- Respiraia:
- testele spirografice,
- capacitatea pulmonar total,
- consumul de oxigen,
- bronhoscopie,
- bronhografie,
- radiografie toracic, gaze sanguine
(PaO2, PaCO2).
- Cardio-vascular:
- EKG de efort,
- debit cardiac,
- tele-cardio-monitoring,
- angiografie coronarian.
- Probe hepatice:
- electroforez,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

44/181

- bilirubinemia,
- teste de coagulare,
- clereance de BSP.
n caz c probele biologice sunt modificate se va cere
repetarea lor i administrarea medicaiei adecvate.
Dac bolnavul este diabetic se va trece obligatoriu de
la orice form de tratament la insulin regular. Dac
bolnavul a primit n ultimele trei luni mai mult de 7 zile
corticoizi, se va administra 100 mg coritzon i.m. n
ajunul interveniei chirurgicale. Per- i postoperator se
vor administra 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon
n perfuzie de 1000 ml glucoz 5% timp de 8-10 ore.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

45/181

RISCUL ANESTEZIC
Orice anestezie implic pentru bolnav un grad de
risc.
Riscul anestezic reprezint frecvena mortalitii i a
morbiditii legate de actul anestezic, dedus ca o
probabilitate statistic ntr-un lot similar. Cunoscnd
riscul anestezic nu se poate refuza o anestezie care
necesit operaie de urgen. Riscul anestezic ne
permite luarea unor msuri de prevenei pentru a-l
reduce:
- tratament preoperator, scderea amploarei
intervenie chirurgicale,
- temporizarea unor urgene amnate,
- alegerea tehnici de anestezie cu luarea de
msuri profilactice.
Aprecierea riscului anestezic se face dup anumite
scale: A.S.A.= American Society of Anaesthesiologists,
Scala Spital Urgen Bucureti.
Scorul A.S.A.
CLASA
CARACTERISTICI
I.
Pacient sntos programat pentru
operaie de rutin
II.
Pacient cu tulburri uoare ale
funciilor organelor importante
III.
Pacient cu tulburri severe ale
organelor
importante
care
nu
antreneaz incapacitate
IV.
Pacient cu tulburri severe ale
organelor i funciilor importante care
i amenin viaa
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

46/181

n urgen la clasa respectiv se adaug un U.


Schema Bucureti:
a.bolnav:
viguros
1 punct
compensat
2 puncte
decompensat
3 puncte
muribund
4 puncte
b.intervenie:
mic
1 punct
medie
2 puncte
mare
3 puncte
reintervenie precoce 4 puncte
c. adiional:
de urgen
1 punct
de vrst ( 65 ani) 1 punct
total
:
minim 3 = risc minim
maxim 10 = risc maxim.
Datele principale care se obin din examenul
preanestezic se consemneaz n foaia de anestezie.
Este obligatoriu s se explice bolnavului cum va
decurge anestezia, I se va nmna un chestionar
protocol pe care l va semna ca acceptare. Dup ce
bolnavul a fost evaluat la examenul preanestezic, i se
va
recomanda
sedativele,
analgeticele
sau
barbituricele cu o sear nainte. n dimineaa
interveniei chirurgicale se va mai administra nc o
medicaie preanestezic constnd dintr-un analgezic
sedativ sau tranchilizant.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

47/181

ALEGEREA ANESTEZIEI
Fiecare bolnav este o particularitate. Anestezia
trebuie s fie adoptat fiecrui bolnav n parte. n
alegerea anesteziei trebuie s se in cont de:
- securitatea bolnavului,
- confortul chirurgului,
- confortul bolnavului,
- competena anestezistului, dotarea tehnic.
Securitatea bolnavului: anestezistul trebuie s
menin bolnavul n via. De a ceea alegerea
anesteziei trebuie s in cont de starea general a
bolnavului, vrst, afeciunile asociate i gradul lor de
compensare i de anumite interferene cu medicaia
ce o folosea bolnavul nainte de a lua contact cu
medicul anestezist. Exist o serie de afeciuni
extrachirurgicale
care
pot
influena
alegerea
anesteziei.
- Alcoolismul cronic necesit doze mai mari de
anestezic.
- Anemia: sub 8 g Hb% bolnavii tolereaz greu hipoxia
i decurarizarea se efectueaz mai lent.
- Coma nu necesit administrarea hipnozei ci doar a
analgeticelor i o bun oxigenare.
- Anestezia de conducere, n special cea spinal nu se
efectueaz persoanelor cu hipotensiune arterial.
- Fibroza necesit n timpul anesteziei o mai mare
cerere de oxigen.
- Neoplasmul sub tratament citostatic produce
leucopenie, trombocitopenie, anemie, de aceea n
timpul anesteziei pot apare hemoragii, tulburri
hidro-electrolitice,
hepato-renale
i
cardiorespiratorii.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

48/181

- Pluriantibioterapia implic riscul apariiei infeciilor


micotice.
- Emfizemul pulmonar i astmul bronic cresc riscul
unei insuficiene respiratori postoperator.
- Epilepsia crete riscul convulsiilor intraanestezice,
de aceea se d atenie la administrarea unei
anestezii cu o hipnoz mai profund, o sedare
preoperatoria puternic.
- Infeciile respiratorii acute pun probleme mai
complicate i dac intervenia chirurgical permite o
temporizare e bine s fie fcut, se va face
tratamentul lor. Dac este urgen i este posibil se
va face anestezie regional.
- Septicemia se va oprii anestezia regional i se
prefer anestezia general.
- Cancerul cu metastaze prezint tulburri n
metabolismul
serotoninei
punnd
duce
la
bronhospasm i hipotensiune arterial.
Medicul anestezist trebuie s cunoasc foarte bine
toate aceste afeciuni pentru a pute alege o anestezie
ct mai tolerat de bolnav iar confortul chirurgical s
fie adecvat pentru ca intervenia s se finalizeze ct
mai bine.
Pregtirea tehnicii pentru anestezie:
1.verificarea aparatelor de anestezie n cazul
anesteziei generale:
- verificarea sursei de oxigen, eventual butelie
de rezerv, N2O,
- controlul presiunilor, care se pot vizualiza pe
manometru,
- controlul entanietii circuitului,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

49/181

- verificarea
funcionalitii
supapelor
de
suprapresiune,
- verificarea calcei sodate,
- verificarea
funcionalitii
aparatului
de
ventilaie,
- verificarea sistemului de respiraie,
- verificarea sistemului de eliminare a gazelor.
2.verificarea monitoarelor
:
- EKG,
- EKS,
- pulsoximetru,
- temperatur,
- presiune venoas central (PVC),
- tensiometru,
- defibrilator,
- volumetru.
3.verificarea aparatului cu medicamente de urgen:
- hemisuccinat de hodrocortizon,
- adrenalin,
- atropin,
- bicarbonat de sodiu,
- beta-blocante,
- calciu gluconic i lactat,
- nitroglicerin,
- nitroprusiat de sodiu,
- xilin,
- dopamin,
- soluii perfuzabile,
- alupent,
- dextran.
5.pregtirea nceperii anesteziei:
- se verific aparatul de anestezie i aspiraie,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

50/181

- se aleg sondele de intubaie oro-traheale sau


naso-gastrice,
- alegerea mtii de ventilaie i pipei orofaringiene,
- pregtirea perfuziei,
- pregtirea substanelor anestezice (barbiturice,
curare, analgetice, xilin, anestezicul inhalator
n vaporizator, miastin, ketalar, propofal, etc.),
- snge izogrup, izoRH, comandat,
- verificarea efectului preanesteziei,
- poziionarea pe masa de operaie a pacientului
a pacientului ct mai adecvat,
- monitorizarea perfuziei
(calea venoas
periferic sau central n funcie de caz),
- evitarea poziiilor vicioase sau extensia
membrelor exagerat,
- racordarea
la
monitoare
EKG,
EKS,
pulsoximetru,
- verificarea funcionalitii monitoarelor i
urmrirea valorilor la startul monitorizrii,
- debutul induciei.
INDUCIA
Inducia anestezic este trecerea de la starea de
veghe la anestezia chirurgical. Ea corespunde cu
instalarea aciunii anestezice specifice. n funciile
organismului n aceast perioad intervin modificri
substaniale asupra: sistemului nervos central
(S.N.C.), respiraiei i hemodinamicii. Inducia exist n
toate tipurile de anestezie dar este mai evident la
anestezia general (A.G.). n A.G. hipnoza, analgezia i
amnezia produc modificri asupra sistemului vegetativ
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

51/181

simpatic cu o cretere a catecolaminelor care la


rndul or duc la o modificare a metabolismului
general, crescnd tensiunea arterial, frecvena
pulsului, creterea glicemiei, creterea cantitii de
hormoni, modificri ale pupilelor, modificri a
circulaiei periferice, degranulare mastocitar, etc.
Unele substane folosite n anestezie produc
bradicardie, vasodilataie, hipotensiune arterial
(thiopentalul). n toate aceste modificri care se
produc rapid pot duce la accidente minore care se pot
corecta, dar pot provoca i accidente fatale dac
anestezistul nu este stpn pe tehnica aleas pentru a
putea contracara accidentul.
Cele
mai multe
accidente anestezice sunt ntlnite n inducie i
trezire. La copiii inducia anestezic este mai scurt
dect la aduli. Substanele anestezice i fac efectul
direct proporional cu solubilitatea lor n esuturi,
debitul cardiac i ventilaia alveolar.
n anestezia general inducia se poate realiza pe trei
ci:
1.inducie
inhalatorie
(monoanestetzic
i
pluriansetezic)
2.inducie inrtravenoas
3.inducie mixt
1.Inducia inhalatorie monoanestezic.
Se efectueaz pe masc n circuit seminchis cu
oxigen pentru eter dietilic, halotan i pentran.
Tehnica:
Se administreaz la nceput oxigen 100% cu un debit
de 2-4l/minut cu valva expiratorie deschis. Urmeaz
introducerea treptat n concentraii tot mai mari a
gazului inhalator pe
o respiraie spontan a
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

52/181

bolnavului. Dup ce bolnavul i-s pierdut cunotina


prin dispariiei reflexului de gean i se trece de faza
de excitaie se ajunge la o respiraie regulat. n
continuare se asist ventilaia cu balonul pn se
simte scderea respiraiei glotice i scderea
reflexelor laringiene cnd se poate trece la intubaia
traheal. n caz c n timpul asistrii ventilaiei cu
balonul surveni trezirea, spasmul glotic, apneea se
micoreaz cantitatea de anestezic cteva respiraii
apoi se reia din nou creterea progresiv a gazului
inhalator. Instalarea fazei chirurgicale pe aceast cale
se face n 5 minute pentru halotan, 10 minute pentru
metoxifluran i 12 minute pentru eter dietilic. Pentru
ca substana anestezic s ajung la alveole i apoi s
difuzeze n snge n concentraii suficiente meninerii
unei anestezii eficiente trebuie s treac un anumit
timp. Inducia cu picturi pe masc Schimmelbusch nu
se mai folosete n prezent. Inducia pe cale
inhalatorie se poate grbii prin folosirea unui
anestezic cu aciune rapid: protoxid de azot, cu
oxigen cu flux 6/2 litri/minut, urmat de intubaie
traheal cu scuccinilcolin. Acest tip de inducie
inhalatorie se folosete la bolnavi n stare grav, copii
mici i nu se folosete la bolnavi care au ingerat de
curnd alimente.
2.Inducia pe cale intravenoas.
Este cea mai elegant tehnic, fiind rapid, plcut i
acceptat uor de bolnav. Ea prezint un risc prin
deprimarea rapid a hemodinamicii.
Tehnica.
Dup ce bolnavului i s-a montat perfuzia i a fost
conectat la monitoarele ce monitorizeaz parametrii
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

53/181

vitali,
se administreaz un hipnotic de obicei
tiopenthal n doz de 7-8 mg/kgc i curar
(nedepolarizant sau depolarizant). Se ventileaz pe
masc cu oxigen bolnavul (hipereventilaia cu oxigen
100%) pentru a putea suporta mai uor perioada de
apnee care urmeaz n timpul intubaiei oro-traheale
sau naso-traheale. Dup ce s-a efectuat intubaia
(tehnic descris la intubaia traheal) se conecteaz
sonda la aparatul de anestezie, asigurndu-se ct mai
corect libertatea cilor aeriene. Se etaneizeaz la
trahee balonul sondei de intubaie cu 4-5 ml aer
introdus cu seringa n balonaul sondei. Exist o serie
de scheme pentru inducia anestezic, folosindu-se i
alte substane:
1.ketamina doze de 100-200 mg + succinilcolina 50100 mg,
2.diazepam 10-30 mg + succinilcolina 50-100 mg,
3.petidin 20-50 mg + tiopenthal 25% 200-300mg +
succinilcolina 50-100 mg,
4.tiopenthal 25% 200-500 mg
Alte scheme vor fi descrise la Metode de anestezie.
2.Inducia mixt.
Este destul de des folosit n anestezie i const n
folosirea pentru inducerea anesteziei a unui gaz
inhalator mpreun cu substane intravenoase.
Exemplu:
N2O/O2 cu flux 6/3-10l/min. se ine masca la civa
centimetrii de faa pn la adormire. Se ventileaz
apoi prin balon. Se administreaz intravenos
succinilcolin 1,5 mg/kg/corp, se ventileaz n
continuare, urmat de intubaie (O.T. sau N.T.).
Sau
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

54/181

Se folosete intravenos :
- Droperidol 0,3 ng/kg/corp +
- Fentanyl 00,1 mg/kg/corp +
- Succinilcolin 1,5 mg/kg/corp urmat de I.O.T.
La bolnavii ocai nu se mai administreaz barbituric,
se administreaz oxigen 100% pe masc timp de 2-5
minute + succinilcolin, urmat de I.O.T.. Nu se va
ncepe nici odat intervenia chirurgical n inducie ci
numai dup ce analgezia s-a instalat, deoarece apar
reacii motorii cu vasoconstricie periferic, ceea ce
face ca absorbia gazului inhalator s fie mult prea
lent. n cazul hiperventilaiei absorbia gazelor
inhalatorii este prea accelerat iar echilibrarea ntre
sngele arterial i creier este mult ntrziat din
cauza vasoconstriciei cerebral provocat
de
hipocarbie (Ngai, 1970). n aceast situaie dac se
crete cantitatea de anestezic administrat, va crete
cantitatea de anestezic n snge care ajungnd n
circulaia coronarian va scade debitul cardiac i
accentueaz vasoconstricia periferic.
Este recomandabil ca inducia s fie profund i
urmat de Meninere.
MENINEREA
Prezint perioada de meninere a anesteziei ntre
inducie i trezire. n aceast perioad se realizeaz
un echilibru al concentraiilor anestezice ntre aparatul
de anestezie alveole snge. Pentru ca aceast
perioad a anesteziei s fie efectuat corect, medicul
anestezist trebuie s cunoasc bine timpii operatori
pentru ca n timpul unor manevre chirurgicale
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

55/181

dureroase anestezia s fie mai profund (traciune de


mezouri,
vagotomie, dilatarea
anusului, etc.).
Anestezia trebuie s fie mai profund la nceputul
interveniei i s se superficializeze spre sfritul
operaiei. Anestezia corect se realizeaz cu ajutorul
analgeticelor, hipnoticelor i curarelor sub ventilaie
cu oxigen. Substanele analgetice n funcie de
tehnica ce a stabilit-o medicul anestezist sunt:
Analgetice:
- Morfina,
- Propofalum (Diprivan),
- Petidina (Mialgin),
- Sufentanyl,
- Fentanyl,
- Alfentanyl.
Doza pe kg/corp a fost expus la prezentarea fiecrei
medicament.
Hipnotice:
- Ageni volatili:
- Halotan,
- Izofluran,
- Sevofluran,
- Desfluran.
- Ageni gazoi: N2O (protoxidul de azot).
- Analgetice hipnotice
- Ketanest (Ketalar, Ketamina, Calipsol)
- Barbiturice:
- Tiopenthal
- Benzodiazepine:
- Diazepam.
- Nebarbiturice:
- Midazolanum (Dormicum).
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

56/181

- Curare nedepolarizante:
- Gallamina (Falxedil),
- Pavulon,
- Vacuronium,
- Alloferin.
Doza de administrare pentru fiecare din aceste
substane este prezentat la capitolul substane
anestezice.
Ventilaia se stabilete n parametrii corespunztori
vrstei, greutii, suprafeei corporeale i anume:
- Volum curent (V.C.) = 12 ml/kg/corp.
- Frecvena respiratorie = 12 respiraii/minut.
- Presiunea inspiratorie = +20 cm H2O.
Se vor face corecii n funcie de:
- PaO2 (presiunea parial de oxigen n sngele
arterial),
- PaCO2 (presiunea parial de dioxid de carbon
n sngele arterial),
- FiO2 (concentraia oxigenului n aerul respirat),
- ETCO2 (dioxid de carbon la sfritul expirului).
Pentru a stabili aceti parametrii n mod corect se
folosete capnograful.
Capnograma.
P = ncepe respiraia,
PQ = CO2 din broniile mari,
QR = CO2 din alveole,
R = CO2 de la sfritul expirului ETCO2,
RS = debitul expirului,
ST = platoul respirator.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

57/181

La respiraia spontan profunzimea anesteziei se


poate evalua astfel:
a.Anestezie superficial:
- apar micri la stimuli operatori,
- frecvena pulsului crete,
- crete tensiunea arterial,
- crete frecvena respiratorie
b.Anestezie suficient:
- bolnavul st linitit, nu mic,
- respiraia
este
normal
(frecvena
i
amplitudinea),
- hemodinamica stabil,
- tolereaz sonda traheal.
c. Anestezie cu supradozaj:
- modificarea hemodinamicii, tensiunea arterial
scade la valori destul de joase, tahicardie,
- apar modificri pupilare.
La respiraia central n cadrul A.G. profunzimea
anesteziei se evalueaz astfel:
a.Anestezie superficial:
- intolerana sondei traheale,
- micri ale minilor i degetelor,
- micri ale sprncenelor i ncreirea frunii,
- lcrimare,
- transpiraii,
- paloare,
- respiraia spontan revine dup o acumulare
de CO2,
- sughi,
- respiraie toracal, fr abdominal,
- reflexul fotomotor prezent,
- reflexul de deglutiie prezent.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

58/181

b.Anestezie suficient:
- bolnav linitit,
- lipsesc micrile,
- tolereaz sonda traheal,
- stabilitate hemodinaminc,
- tegumente i mucoase calde, bine colorate,
- respiraia manual cu balonul este urmat de
micrile toracelui i abdomenului,
- nu apar modificri la reflexele de traciune,
- asocierea miorelaxantelor suprim reacia
motorie la durere.
c. Anestezie cu supradozaj:
- rezisten sczut la insuflaia plmnilor,
- depresiunea hemodinamicii, scderea TA, puls
filiform, tahicardie, sau absena pulsului
periferic,
- apnee prelungit dup oprirea respiraiei
artificiale,
- extremitii reci, palide.
TREZIREA
Trezirea este a treia perioad cuprins n cadrul
anesteziei i reprezint perioada dintre anestezia
chirurgical i revenirea cunotinei. Ea se realizeaz
prin superficializarea apoi ntreruperea administrrii
anestezicelor la timpul optim, n funcie de
farmacodinamica
substanelor
anestezice
i
antagonizarea lor. Antagonizarea opiaceelor se face cu
Naloxon, a curarelor cu Miostin, (neostigmin) ce este
un inhibitor al colinesterazei, a benzodiazepinelor cu
Flumazenil.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

59/181

Superficializaera anesteziei se produce prin eliminarea


gazelor inhalatorii care este rapid pentru N2O,
halotan i lent pentru eter dietilic i metoxiflurane. O
alt parte din substanele administrate (barbiturice,
relaxante competitive) se redistribuie n organism apoi
sufer o biotransformare (metabolizare). Trezirea este
o latur mai dificil pentru organism deoarece acesta
se afl sub influena cumulativ a ocului operator i
anestezic (reaciile adrenergice, reflexele don zonele
dureroase,
hipovolemia,
aciunea
rezidual
a
substanelor anestezice, etc.).
Dup anestezia inhalatorie trezirea este grbit prin:
- meninerea unui nivel minim de anestezic
compatibil cu cerinele bolnavului,
- nlocuirea
anestezicului
major
(ex.
emtoxifluran) cu un anestezic mai slab (ex.
protoxidul de azot),
- anticiparea manevrelor operatorii (anestezistul
trebuie s cunoasc tehnica operatorie i
injectez
curar
i
analgetic
naintea
momentului mai dureros). Nu se va hiperventila
bolnavul la sfritul anesteziei deoarece apare
hipocarbia care scade excitabilitatea centrului
respirator, producnd apnee.
n caz c s-a produs hiperventilaia exist o metod de
revenire a respiraiei spontane n interval scurt, prin
creterea PaO2 peste pragul de apnee (aproximativ 510 min.), (Ivanov i Num 1969). Se face prin
hipovetilaie cu un minut-volum de aproximativ 3
l/minut n circuit cu reinhalare i fr calce sodat.
PaCO2-ul crete cu aprox. 3mmHg/min. n caz c s-au
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

60/181

asociat i miorelaxante n anestezie, existena


semnelor de curarizare rezidual se evideniaz prin:
- hipotonia muchilor palpebrali,
- imposibilitatea bolnavului de a-i ridica capul la
comand de pe masa de operaie (Johanseen,
1964),
- hipoventilaia de tip costal superior dup
reluarea respiraiei spontane,
- ntmpinarea unei rezistene toracice la
insuflaia cu balonul.
Decurarizarea se efectueaz la bolnavul bine ventilat
i oxigenat. Se folosesc substane ca: atropina cu
efect tahicardizant i miostinul (neoeserina) cu efect
bradicardizant
(pe lng aciunea de baz). Se
recomand
secvena
administrrii
celor
dou
substane astfel: injectarea de atropin 2-3 minute
naintea miostinului. Cnd cele dou substane sunt
administrate mpreun se produce o cretere uoar a
frecvenei pulsului, urmat de o bradicardie produs
de miostin, creterea secreiilor salivare, riscul de
desfacere a anastomozelor intestinale n chirurgia
abdominal prin exagerarea peristaltismului. Dup
reluarea respiraiei i
motilitii, stabilizarea
hemodinamicii la parametrii normali bolnavul este
transportat n sala de trezire. Transportul bolnavului
de la sala de trezire spre salon se face cnd scorul
ALDRETE este 10.
Scorul ALDRETE
Motricitatea spontan sau la comand:
- mic patru membre
2
- mic dou membre
1
- imobil
0
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

61/181

Respiraie:
- poate respira profund i tuete
2
- dispnee, respiraie superficial limitat 1
- apnee
0
Starea contienei:
- perfect
2
- se trezete la comand
1
- nu rspunde
0
Coloraia:
- normal
2
- paloare, marmoraie, icter, etc.
1
- cianotic
0

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

62/181

COMPLICAIILE ANESTEZIEI GENERALE


Cnd medicul anestezist stabilete tehnica anestezic
pentru fiecare bolnav, trebuie s cunoasc avantajele
pe
care
le prezint
tehnica aleas contra
dezavantajelor
aceleai
tehnici.
ntotdeauna
avantajele trebuie s primeze fa de dezavantaje.
Sigur fiecare tehnic prezint i riscul respectiv.
Oricare tehnic aleas de medicul anestezist trebuie
s prezinte o anumit securitate bolnavului. El trebuie
n caz c intervin complicaii s le cunoasc, s le
previn i s rezolve n cel mai favorabil mod. Totui,
independent de dorina noastr complicaii intra- i
postanestezice survin.
A. Complicaii respiratorii:
a.Obstrucia cilor respiratorii care poate fi:
- complet
- parial.
n acest caz efortul respirator crete, volumul curent
se
diminu,
respiraia
devine
zgomotoas,
extremitile cianotice. Obstrucia respiratorie poate fi
produs prin:
- vrsturi,
- regurgitri,
- laringospasm,
- bronhospasm..
Vrstura i regurgitaia.
Exist unii factori anestezici predispozani:
- hipooxia,
- anestezia superficial,
- iritarea orofaringian prin pipa prea mare, prin
sonda de aspiraie, laringoscop.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

63/181

Regurgitaia.
Este trecerea pasiv a lichidelor din stomac, prin
sfincterele esofagiene relaxate, n faringe. Ea se
produce cnd bolnavul este aezat n Trendelemburg,
cnd cardia este ineficace, cnd reflexele faringiene
sunt absente, cnd exist leziuni faringiene sau cnd
stomacul este plin cu lichide hipertone. Vrstura.
Cauze anestezice de producere a vrsturii:
- ventilaia cu presiune intermitent pozitiv
naintea intubaiei (de obicei la bolnavul relaxat
muscular),
- poziia Trandelenburg care crete presiunea
intraabdominal,
- intubaia accidental a esofagului,
- laringoscopia cu nchiderea exagerat a
muchiului crico-faringian,
- fasciculaiile
dup
administrarea
de
succinilcolin.
Vrstura i regurgitaiile produc riscuri intra- i
postanestezice:
- hipoxie i anoxie, prin obstrucia cilor
respiratorii sau prin spasm laringian,
- sindromul
Mendelson
(1946)
sau
bronhoalveolita clinic prin aspiraie de lichid
gastric acid,
- complicaii
postoperatorii:
pneumonie,
bronhopne-umonie,
atelectazie,
abces
pulmonar, etc.
Pentru prevenirea vrsturii i a regurgitrii exist o
serie de msuri:
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

64/181

- nu se va efectua anestezie la bolnavi cu


stomacul plin, numai dup evacuarea acestuia.
(excepia urgenelor),
- montarea sondei gastrice naintea anesteziei,
- poziie lateral n postoperator,
- sond cu balona n timpul anesteziei.
Laringospasmul: reprezint adducia parial sau
complet a corzilor vocale. Acesta se poate produce
prin:
- corp strin la nivelul corzilor vocale (mucus,
snge, vrstur, laringoscop),
- substane iritante locale,
- anestezie superficial (reflexe prin traciuni
viscerale dureroase),
- hipoxia, tiopentalul.
Tratamentul larigospasmului
1.Profilactic:
anestezia local faringolaringian cu spray
sau xilin 4%,
scderea
secreiilor
cu
atropin
n
premedicaie,
evitarea anesteziei superficiale,
inducie corect,
dotarea cu aparatur e resuscitare i
intubare la orice anestezie.
2.Curativ:
eliminarea cauzei (dac mai este cazul),
administrarea halotanului (bronhodilatator),
aprofundarea anesteziei (dac survine n
timpul chirurgical),
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

65/181

administrarea oxigenului pe masc (cu


presiune pozitiv),
intubaia oro-traheal,
traheostomie (n caz de urgen major).
Edemul glotic
Apare
n
regiunea
subglotic
favorizat
de
traumatismul local produs de intubaia traheal mai
dificil sau infecii cervicale ale parenchimului bucal.
El produce obstrucie respiratorie. Poate fi prevenit
prin:
- anestezie local faringo-laringo-traheal,
- intubaie blnd atraumatic.
Apare mai fervent la copii ntre 2-5 ani.
Tratament:
- administrare de corticoizi,
- oxigenoterapie,
- n cazuri extreme traheostomie.
Bronhospasmul
Reprezint
spasmul
muchilor
intrinseci
ai
bronhiolelor. Se produce la bolnavi care prezint astm
bronic, bronite cronice sau tabagice, alergii,
anestezie superficial.
Profialxia:
- anestezie profund,
- antialergice i antimastocitare,
- aerosoli preoperator.
Tratament:
- nlturarea cauzei,
- succinilcoilna i intubaie traheal,
- inducie blnd,
- administrarea
de
hemisuccinat
de
hidrocortizon,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

66/181

- administrare de bronhodilatatoare (miofilin),


- administrare de spray (Berotec)
Atelectazia postoperatorie sau postanestezic
Este obstrucia complet a cilor respiratorii cu
resorbia distal a gazelor. Ea prezint semne de
hipoxie cu tahicardie, cianoz, tahipnee, transpiraii,
agitaie, limitarea micrilor cutiei toracice, absena
sau diminuarea murmurului vezicular. Radiologic:
devierea traheei de parte colabat, ngustarea
spaiilor intercostale. Se produce prin lipsa respiraiilor
profunde cu modificri n tensiunea suprafeelor
alveolare datorit alterrii surfactantului.
Tratament:
- hiperventilaie,
- oxigenoterapie,
- tuse artificial provocat,
- infiltraie intercostal cu xilin,
- tapotajul regiunii toracice,
- aerosoil cu bronhodilatatoare,
- tratamentul cu antimastocitare,
- bronhoscopie,
- gimnastic respiratorie.
Retenia bioxidului de carbon
Are la baz mai multe cauze:
- hipoventilaia din cauz anestezic prin
supradozaj de substane anesetzice,
- epuizarea calcei sodate,
- creterea spaiului mort (anestezie prelungit
pe masc la copii).
Efectele hipercapneei:
a.asupra sistemului nervos central:
- crete fluxul sanguin,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

67/181

- somnolen,
- crete presiunea lichidului cefalorarahidian.
b.asupra sistemului nervos vegetativ:
- cresc catecolaminele circulante,
- scade activitatea parasimpatic.
c. asupra respiraiei:
- produce insuficien respiratorie,
- curba de disocierea oxihemoglobinei este
deviat spre dreapta (efect Bahr).
d.asupra hemodinamici:
- efect depresor asupra miocardului, scade
debitul cardiac,
- aritmii cardiace fibrilaie ventricular,
- vasoconstricie
prin
efect
central
i
vasodilataie prin efect periferic.
e.asupra biochimiei:
- acidoz respiratorie cu scderea Ph-ului,
- alcaloz metabolic,
- crete K seric.
Hiperventilaia se produce n cursul anesteziei
controlate. Ea produce hipocarbia i creterea pH-ului
sanguin. Apare acidoza metabolic compensatorie.
Efectele hipeventilaiei:
a.asupra sistemului nervos central:
- scade tensiunea oxigenului cerebral,
- produce vasocontricie vascular cerebral,
- depresiunea formaiunii reticulate ascendente.
b.asupra hemodinamicii:
- scade presiunea prin creterea presiunii
intratoracice,
- scade debitul cardiac,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

68/181

- scade diferena dintre presiunea parial a


oxigenului alveolar i arterial,
- protejeaz mpotriva aritmiei,
- scade calciul ionizat.
Hiperventilaia n anestezie prezint i unele avantaje:
- menine o oxigenare bogat,
- produce o alcaloz respiratorie mai sigur
dect o acidoz respiratorie,
- micoreaz dozele de anestezic.
Dezavantaje:
- poate produce supradozaj de gaz anestezic,
- hipotensiune arterial,
- influeneaz debitul cardiac i fluxul sanguin.
Hipoxia i anoxia
Are mai multe cauze:
- obstrucia respiratorie,
- supradozare de substane anestezice,
- supradozare de miorelaxante.
Apneea
Are urmtoarele cauze:
- supradozare de substane anestezice.
- se produce n anestezii prelungite,
- obstrucie respiratorie complet,
- inducie cu anestezice inhalatorii iritante,
- hiperventilaie prin respiraie central,
- administrare de oxigen la bolnavi cu
hipercapnee cronic,
- anoxie sever,
- creterea presiunii inracraniene.
Tahipneea (respiraia peste 30/minut la adult)
Cauze:
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

69/181

- anestezie superficial,
- supradozare de halotan sau eter,
- hipertermia,
- hipoxia,
- ocul.
Tratament
- asistarea anestezie,
- aprofundarea anesteziei,
- administrare de analgetic intravenos.
Sughiul
Apare n anestezia superficial, n cazul stimulrii
nervului vag, hipercarbiei.
Tratament
- aprofundarea anesteziei,
- respiraiei controlat cu hiperventilaie,
- injectare de analgetice,
- blocajul nervilor frenici,
- golirea stomacului,
- administrare de curare.
B. Complicaii cardio-vasculare
a. Hipotensiunea arterial
Este inofensiv dac nu este asociat cu hipovolemie
i depresiune miocardic. Cnd se asociaz cu
afeciuni arteriale cerebrale sau coronariene se iau
decizii terapeutice rapide.
Cauzele hipotensiunii arteriale intraoperatorii:
- hemoragia,
- premedicaia prea bogat,
- anestezia prea profund,
- anestezie de conducere prea nalt,
- nlturarea hipercarbiei prea rapid,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

70/181

- absorbia sanguin a substanelor anestezice


locale,
- modificri de postur a bolnavului,
- traciune pe mezouri,
- infarct miocardic,
- embolie pulmonar i central.
b. Hipertensiunea arterial
Cauze:
- administrare de vasopresoare n exces,
- anestezie superficial dureroas,
- hipercarbia i asfixia,
- inducie agresiv,
- feocromocitomul,
- tireotoxicoza,
- creterea presiunii intracraniene.
c.Aritmiile
Aritmii supraventriculare:
- tahicardia sinusal,
- bradicardia sinusal,
- tahicardia paroxistic atrial i nodular,
- fibrilaia i flutterul atrial,
- blocul atrio-ventricular gradul I i II,
- extrasistole atriale.
Toate acestea sunt produse de hipoxie i supradozri
anestezice. Tratamentul cauzal i medicamentos
(digitala, atrpin, ritmonorm).
Aritmii ventriculare:
- blocul atrio-ventricular complet,
- tahicardia ventricular,
- extrasistole ventriculare,
- fibrilaia ventricular.
Tratament:
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

71/181

- evitarea supradozrii anestezice,


- nlturarea hipoxiei i hipercarbiei,
- medicaie antiaritmic (xilin, beta-blocante,).
Cele mai frecvente aritmii intraoperatorii sunt
tahicardia i bradicardia.
Tahicardia: frecvena pulsului peste 90 bti/minut.
Cauze:
- inducia agresiv,
- lipsa analgeziei,
- atropin, gallamin, ketalarul,
- hemoragie intraoperatorie substanial,
- hipo- i hipercarbia,
- hipertermia,
- tahicardia arterial paroxistic.
Bradicardia: scderea frecvenei pulsului sub 60
bti/minut.
Cauze:
- stimulare vagal sino-carotidian,
- anestezice: halotan, fentanyl, sufentanyl,
- succinilcolina, neoserina, digitala,
- hipotermie,
- hipertensiune intracranian,
- anoxie i depresiune cardiac.
Tratament: nlturarea cauzei i atropin.
Embolia gazoas venoas,
se produce prin
ptrunderea aerului intravenos n timpul transfuziilor,
perfuziilor, explorrii radiografice, pneumoperitoneu.
Mecanismul e producere este n formarea unei bule de
aer cu blocarea ieirii sngelui din ventricolul drept n
artera pulmonar, urmat de stop respirator i apoi
cardiac. O cantitate de 200 ml aer intravenos se
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

72/181

consider a fi letal. Nu este permis acest accident


deoarece perfuziile, transfuziile se urmresc n
permanen pe parcursul anesteziei. n prezent se
folosesc pungi cu soluii perfuzabile care la terminarea
coninutului pungii nu permit intrarea aerului n
sistemul venos. Instalarea emboliei gazoase este
anunat se ascultarea murmurului vezicular care se
ascult ca de roat de moar pe aria precordial, iar
cordul se ascult cu zgomote metalice ca un cal care
galopeaz pe un pod de lemn (Schixpuri, 1959).
Tratament:
- aezarea bolnavului n decubit lateral stng cu
capul mai jos,
- administrare de oxigen 100% i vaporizoare,
- dac acetia sunt ineficiente se practic
toracotomie i se aspir din ventricului drept,
- masaj cardiac i ventilaie artificial,
- cateter pentru msurarea presiunii venoase
centrale (P.V.C.) pe care se aspir aerul.
Flebitele chimice
Sunt accidente provocate de injectarea de substane
anestezice iritante pe vene periferice. Ele apar i cnd
cateterul endovenos tip branul este pstrat timp mai
ndelungat fr a se injecta pe el substan
anticoagulant.
Tratament:
- verificarea permanent a branulei,
- administrare de substane anticoagulante,
- refrigeraie local,
- unguent heparinat local (Hepatorombin).
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

73/181

C. Complicaii neurologice
Convulsii
Sunt mai frecvente la copii cu febr , stri septice. n
aceste cazuri se va evita atropina, temperatura
crescut din sala de operaie. Apariia lor este
semnalat prin fibrilaii n jurul ochilor i gurii.
Tratament:
- oxigenoterapie,
- hipnotic tip tiopenthal,
- miorelaxante cu aciune scurt.
Tulburri
psihotice
posthipoxie,
sunt
mai
frecvente la btrni cu ateroscleroz generalizat.
Coma postanoxic
Se recunoate prin:
- pupile fixe, inegale i/sau dilatate,
- rigiditatea musculaturii extensoare,
- contracturi tonice anarhice,
- convulsii,
- hipotermie.
Tratament
- oxigenoterapie,
- trofice nervoase (Piracetam),
- asigurarea unei diureze satisfctoare pentru
eliminarea edemului cerebral (maitol 10%
250ml n perfuzie rapid 30minute),
- glucoz hiperton 33% 250-300ml perfuzie
rapid 30minute,
- hipotermice (cu pungi de ghea pa ariile
vasculare ),
- administrare de HHC.
Leziunile traumatice ale nervilor periferice
datorit poziiei intraanestezice sau compresiunii unui
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

74/181

membru. Sunt mai rare i se pot evita prin


poziionarea ct mai fiziologic a bolnavului n timpul
actului operator.
Alte accidente
Hipertermia malign
Este creterea rapid i progresiv a temperaturii
organismului (42-43 grade Celsius)
Se asociaz cu :
- hipotonia muchilor dup administrare de
succinilcolin,
- acidoz mixt,
Supravieuirea depinde de:
- diagnosticul precoce (tahipnee, tahicardie,
hipertermie),
- reducerea rapid a temperaturii corpului,
hipotermie prin refrigeraie local, refrigeraie
gastric,
- saltele de hipotermie,
- corectarea acidozei prin THA1 sau bicarbonat
de sodiu 14 %,
- corectarea hipovolemiei.
Hipotermia anestezic
Anestezia general deprim centrii termoreglatori,
scade metabolismul i dilat vasele periferice.
Hipotermia produce aritmii cardiace i prelungete
trezirea.
D.Complicaii oculare
- traumatisme oculare prin aplicarea incorect a
mtii de ventilaie, cmpuri operatori,
- expunerea la aer a ochilor provoac abraziunea
cornean,
cnd
muchiul
orbicular
se
relaxeaz, la fel i cel al pleoapelor, acetia
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

75/181

rmnnd separate corneea se usuc foarte


rapid. De aceea n timpul anesteziei ochii se
pstreaz nchii.
Tratament: ochii nchii prin badijonaj ocular 12-24
ore, soluii i unguente oftalmice.
Explozii ale gazelor anestezice
- folosirea gazelor inflamatorii n prezena
cauterului electric duce la explozia n sala de
operaie,
- n prezent nu se mai folosesc gaze explozibile.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

76/181

TEHNICI ANESTEZICE GENERAL


ANESTEZIA GENERAL PIVOT HALOTAN
(A.G. pivot fluothan)
Este cea mai uzual anestezie la noi n ar.
Preanestezie.
Cu 12 ore (la anesteziile programate) se indic un
regim alimentar uor, iar nainte cu 6 ore oprirea
ingestiei de alimente solide i lichide. Se pregtete
bolnavul: baie, brbierit, igienizarea cavitilor, etc.
Seara:
- sedare cu fenobarbital 100mg i.m. cu sau per
os,
- sedare cu dormicum 15 mg per os cu 30-40
minute nainte de anestezie.
nainte:
- cu 40-50 minute de nceperea anesteziei ,
- Mialgin 50-100 mg i.m. +
- Atropin 0,1 mg/kg corp i.m. +
- Romergan 1 mg/kg corp i.m.
sau
- Diazepam 10 mg i.m. +
- Atropin 0,1 mg/10kg corp
sau
- Droperidol (dehidrobenzperidol) 5 mg i.m. +
- Atropin 0,1 mg/10kg.
Bolnavul aezat pe mas cu capul ridicat la 10 .
Se practic puncia venoas de preferat 1/3 distal a
antebraului cu flexul i adaptarea la perfuzor.
Verificarea T.A., puls, monitorizarea (T.A., EKS, SaO2,
temperatur, respiraie), monitorizare neinvaziv sau
invaziv (a. radial, P.C.V., P.C.P., etc.).
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

77/181

Inducia.
1.Atropin 0,5 mg sau 0,1 mg 10 kg/c,
2.Flaxedil 15 mg sau Pavulon 1 mg pentru protecie,
pentru prevenirea fasciculaiilor musculare,
3.Tiopenthal sol. 2,5% 5 mg/kgc pn la dispariia
reflexului ciliar, injectare lent aprox. 1 minut,
4.O2 100% pe masc pentru dezazotizare,
5.Succinilcolin 100 mg sau 1,5 mg/kgc,
6.Ventilaie O2 100% pe masc 1-2 minute,
7.I.O.T. dup ce n prealabil s-a fcut anestezia local
a corzilor vocale,
8.Ascultaia celor dou arii pulmonare cu stetoscopul,
poziionarea sondei e inutbaie, fixarea sondei cu
leucoplast i n suport, etaneizarea balonaului
sondei de intubat.
Meninere.
1.N2O + O2 50 % (2l + 2l) (3l +2l sau 4l +2l),
2.Halothane 1-1,5% timp de 4-6minute apoi se scade
concentraia la 0,7-0,8% n funcie de tensiunea
arterial.
3.Completarea analgeziei din premedicaie cu mialgin
40-50 mg sau readministrare de 20 mg sau Fentanyl
0,5 mg cu readministrare de 0,1 mg.
4.Relaxare muscular cu Galamina (Flaxedil) 1,5-2
mg/kgc sau Pavulon 0,8-1 mg/10 kgc sau
Alcuronium 0,2-0,4 mg/10 kgc sau Vecuronium 0,8-1
mg/10 kgc sau Pipecuronium (Arduan) 0,8-1 mg/10
kgc.
5.Ventilaie controlat manual (cu balonul) sau
mecanic cu un volum de 10-12 ml/kgc, se fixeaz
frecvena la 12-14 ventilaii/minut i un minut volum
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

78/181

(M.V.) 8-10l i se verific apoi presiunea n cile


aeriene.
6.Monitorizarea T.A., A.V, culoarea sngelui n plag,
culoarea i temperatura tegumentelor, expansiunea
cutiei toracice, P.V.C., diametrul pupilar, gradul de
relaxare muscular, EKG, SaO2, diureza, poziia
bolnavului,
perfuzia,
funcionarea
mecanicii
aparatului de anestezie, timpii operatori.
Trezirea
Se ncepe la sfritul actului operator.
1.Se scade concentraia Halotanului treptat 0,8 0,5
0,3 0,2 i se ntrerupe la ultimul fir la piele.
2.Oprirea N2O la ultimul fir i creterea concentraiei
de O2.
3.Se scoate calcea din circuit.
4.Se ventileaz normal cu balonul, cu O 2 100%,
ventilaie mai rar pentru acumulare de CO 2,
stimulant al centrilor respiratorii. n caz c nu se reia
respiraia se antagonizeaz opiaceul cu Nalorfin
0,5-1 mg sau se face secvenializarea cu
Pentazocin (ultima injectare de opiaceu se
nlocuiete cu Pentazocin).
5.Dup ce se reia respiraia se face decurarizare cu
miostin 2,5-3 mg + Atropin 1 mg.
6.Dac se va relua respiraia ventilaia eficient este
de minimum 8 ml/kgc, aproximativ 400ml O2 100%.
7.Aspirarea secreiilor urmat de detubare i iar
aspiraia secreiilor.
8.Dup detubare se mai administreaz O 2 100% timp
de 1-2 minute.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

79/181

9.Se studiaz reflexele, i se pun ntrebri, este invitat


s mite braele, s deschid gura, s ridice capul,
etc.
10. Se transport bolnavul la sala de trezire.
HIPNOANALGEZIA
Pregtirea preoperatorie este la fel ca i la A.G. pivot
halotan.
Premedicaie
1.Atropin 0,1 mg/10 kgc nu este obligatoriu, se poate
renuna.
2.Preotecie: Flaxedil 10-15 mg sau Pavulon 1mg i.v.
3.Perfuzie cu ser fiziologic 9%o sau ser glucozat 5% n
care se adaug: Fentanyl 10 micrograme/1kgc,
Diazepam 0,3 mg/1 kgc, Pavulon 0,1 mg/kgc (pe
care se intubeaz).
4.Perfuzia respectiv cteva minute timp n care se
ventileaz cu O2 100%.
5.Se administreaz miorelaxin 100 mg (n caz c n
perfuzie nu se adaug Pavulon).
6.Se poziioneaz sonda de intubat, se ascult
murmurul vezicular, se fixeaz sonda i se
adapteaz la aparatul de anestezie.
Meninerea
1.N2O + O2 50% apoi 60%
2.Pavulon 6 mg + 1-2 mg readministrare la 40 minute
3.Fentanyl 0,2 mg i.v. la 30 minute.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

80/181

4.Ventilaie controlat manual cu circuit seminchis, cu


un V.C. 10-12 ml/kgc i cu o frecven de 10-14
ventilaii/minut.
5.Monitorizarea T.A., A.V, EKG, SaO2, temperatur, etc.
6.Perfuzia 500-700 ml/or + pierderile.
7.Se urmeaz timpii operatori.
Trezirea
1.La sfritul operaiei se antagonizeaz fentanylul.
2.Se scoate calcea sodat cu 5 minute nainte de
terminarea operaiei.
3.Se nchide N2O la ultimul fir.
4.Se ventileaz cu O2 100% 5 l/minut.
5.Cnd respiraia este eficient 8 l/ml/kgc. Se face
decurarizarea.
6.Se administreaz O2 pe masc 1-2 minute.
7.Se transport bolnavul n sala de trezire.
n aceast anestezie se pot asocia o serie de
anestezice:
- N2O + Fentanyl,
- Midazolam (Dormicum) + Alfentanyl,
- Diprivan + Alfentanyl.
HIPNOANALGEZIA ACUPUNCTURAL
Aceast tehnic se efectueaz prin hiperstimulare
electroacupunctural n dou perechi de puncte.
Efectuarea punctrii:
- Se stimuleaz punctele de acupunctur cu 4-6 Hz i
100-120Hz ct suport bolnavul.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

81/181

- La extremitatea plgi se puncteaz n plus cu dou


ace cu o frecven de 100-120 Hz i cu intensitate
maxim.
Premedicaia
Ketamin 0,3-0,5 mg/kgc i.m. cu 20 minute nainte de
inducie.
Inducie
1.Diazepam 0,3 mg/kgc i.v.
2.Pancuronium i Vecuronium 1 mg/10kgc urmat de
I.O.T.
Meninerea
1.Se crete stimularea electric la 30-70 V
2.Respiraie controlat cu N2O +O2 60%.
3.Se injecteaz curar la nevoie.
Trezirea
Se decurarizeaz n caz de nevoie.
NEUROLEPTANALGEZIA TIP II (NLA TIP II)
Este o combinaie ntre un neuroleptic i un analgetic
puternic.
Pivotul analgeziei este Fentanylul asociat n inducie
cu Dehidrobenzperidol (D.H.B.P.)
Premedicaie
1.D.H.B.P. 5 mg (2ml) i.m.
2.Fentanyl 0,1 mg (2ml) i.m.
Premedicaia se administreaz cu 30minute naintea
de operaie. Urmeaz poziionarea bolnavului pe masa
de operaie, montarea perfuziei n ritm rapid 500 ml
cu monitorizarea parametrilor vitali.
- Atropin 0,1 mg/10kgc
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

82/181

- Protecie.
Inducie
1.D.H.B.P. 0,3-0,4 mg/kgc i.v. lent.
2.Fentanyl 12-15 micrograme/kgc.
3.Respiraie pe masc cu O2 100% urmat de
administrare de N2O + O2 50% sau 60%.
4.Curar tip Succinilcolin 1-1,5 mg/kgc.
5.Se administreaz N2O + O2 pe masca de asistarea
respiraiei care devine deprimat.
6.Anestezie local la corzile vocale urmat de I.O.T.,
fixarea sondei, etaneizarea cu balonaul.
Meninerea
1.Se face cu N2O + O2 permanent n concentraie de
60-66%.
2.Relaxare muscular cu D.T.C. 0,5 mg/kgc sau
Pavulon 0,1 mg/kgc.
3.Readministrare de Fentanyl 0,1 mg la 10-15 minute
urmat de curar la nevoie.
4.Ventilaie controlat cu V.C. 10-12 ml/kgc, frecven
de 10-14 ventilaii/minut n circuit seminchis, plus
calce sodat.
5.Monitorizarea parametrilor vitali.
6.Ultima administrare de analgetice cu 15-20 minute
nainte de terminarea operaiei. Fortral 1-2 fiole (3060 mg).
Trezirea
1.Se ntrerupe administrarea de N2O.
2.Se face antagonizarea Fentanylului cu Nalorfin.
3.Se ventileaz cu O2 100% 5 l/minut.
4.Se decurarizeaz pn se reia respiraia.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

83/181

5.Se perfuzeaz soluiile cristaloide ser fiziologic %o


sau ser glucozat 5% cu ritm de 500-700 ml/or
intervenie.
N.L.A. tip II se poate efectua n dou variante
A.Inducie: - n bolus sau perfuzie rapid D.H.B.P. 0,3
mg/kgc,
mpreun
cu
Fentanyl
12-15
micrograme/kgc, plus relaxant competitiv tip
Succinilcolin i I.O.T.
B. Inducie: - cu barbituric + Droperidol, fentanyl i
relaxant competitiv
Meninere: - curar + ventilaie cu N2O + O2
C. N.L.A. cu respiraie spontan
Premedicaie: Fentanyl + Droperidol
Inducie: 100-200 mg barbituric
Meninere: fentanyl cu Penthotal sau Ketamin.
N.L.A. este o anestezie care s folosete mult n
chirurgia toracic, cardiovascular, n neurochirurgie,
gerontochirurgie i chirurgia de urgen.
ANESTEZIA RELAXANT
Premedicaie
1.Hidromorfan 0,3 mg/kgc i.m.
2.Atropin 0,3-0,6 mg i.m.
Inducie
1.Pavulon 1 mg sau Flaxedil 15 mg petnru protecie.
2.Thiopenthal sol. 2,5% 5 mg/kgc.
3.O2 100% pe masc pentru dezazotizare.
4.Myorelaxim (succinilcolina) 100 mg, 1,5mg/kgc.
5.Ventilaie O2 100% pe masc.
6.I.O.T. cu anestezie local.
7.Ascultaia ariilor pulmonare + poziionarea sondei +
fixarea sondei cu etaneizarea balonaului sondei.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

84/181

Meninerea
1.N2O + O2 60-75%.
2.Analgezie cu petidin 0,5 1mg/kgc (se repet la
nevoie)
3.Pavulon 1,5-2mg /10kg sau Flaxedil 3-4mg/kgc
(relaxante competitive n doze mari, apneizante)
Trezirea
1.Scoaterea calcei sodate cu 5 minute nainte de
terminarea operaiei.
2.nchiderea N2O la ultimul fir.
3.O2 5l/minut.
4.Decurarizare cu miostin 2/3.
5.Respiraie eficient 8 ml/kgc
6.O2 pe masc.
7.Transport la sala de trezire.
ATARANALGEZIA
A.CU RESPIRAIE SISTAT/CONTROLAT
Premedicaie
1.Diazepam 0,2-0,3 mg/kgc sau
2.Droperidol 2,5-5 mg sau
3.Hidroxizin 50-100mg,
4.Atropin 0,1 mg/kgc.
Inducie
1.Diazepam 2,5 mg care se repet pn la sedare
profund,
2.Ketamin n perfuzie concentraie 1%o cu vitez e 58 ml/minut pn la 1-1,5 mg/kgc,
3.Relaxant competitiv (Atracurium 0,5-0,6 mg/kgc)
sau Pvulon 0,1 mg/kgc,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

85/181

4.O2 100% ventilaie,


5.I.O.T., sond cu balona,
6.Fixarea,
ascultarea
murmurului
vezicular,
poziionarea sondei de intubat i etaneizarea ei.
Meninerea
1.N2O + O2.
2.Ketamin 0,25-0,50 mg/minut n perfuzie.
3.Relaxant competitiv la nevoie.
Trezirea
1.Decurarizare cu Miastin 1/3.
B.

CU RESPIRAIE SPONTAN

Premedicaie
Atropin 0,5-1 mg.
Inducia
1.Ketamin 0,5-1,5 mg/kgc.
2.Flunitrazepam 0,7-1,5 mg/kgc.
Meninerea
1.Ketamin cnd se superficializeaz anestezia 0,3-1
mg/kgc sau perfuzie continu cu Ketamin 20
micrograme kgc/micrograme kg/minut.
Alt form de ataranalgezie cu respiraie spontan:
Premedicaie
1.Diazepam 0,2-0,3 mg/kgc sau
2.Hidroxizin 50-100 mg sau
3.Droperidol 2,5-5 mg
Inducie
1.Diazepam 2,5 mg pn la sedare profund
2.Ketamin 1%o pn la 1-1,5 mg/kgc.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

86/181

Meninerea
1.Ketamin 0,25-0,5 mg/minut + N2O + O2.
D.

CU MIDAZOLAM (DORMICUM) I.V.CU RESPIRAIE


SPONTAN

Premedicaie
Atropin 0,5 mg i.v.
Inducie
Midazolam 0,05-0,2mg/kgc + Ketamin 0,5-1 mg/kgc.
Meninerea
Ketamin 0,3-1 mg/kgc + Midazolam 0,3 mg/kgc.
E. CU MIDAZOLAM I.V. CU RESPIRAIE ASISTAT
Inducie
1.Midazolam 0,05-0,2 mg/kgc +
2.Ketalar 0,5-1 mg/kgc +
3.Pavulon 1 mg/10kg.
4.O2 100%, ventilae.
5.I.O.T.
Meninerea
1.Midazolam 2-3 mg/or.
2.Ketalr 0,3-1 mg/kgc.
Coinducie
1.Midazolam 0,02 mg/kgc + Propafol 2 mg/kgc,
2.Midazolam 0,02 mg/kgc + Tiopenthal 2,5 mg/kgc,
3.Midazolam 0,02 mg/kgc + Alfentnyl 0,02 mg/kgc +
Propafol 1 mg/kgc.
Trezirea
Decurarizarea curarei competitive cu Miostin
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

87/181

ANESTEZIA I.V. POTENTAT CU RESPIRAIE


SPONTAN
Premediacie
1.Fenobarbital 100 mg per os
2.Atropin 0,1 mg/10 kg.
Inducie
1.Tiopenthal 2 mg/kgc,
2.Petidin 1 mg/kgc i se repet .
Se folosete la interveniile de scurt durat.
Anestezia i.v. de scurt durat este folosit n spital
unde exist aparatur de anestezie, se practic n
slile de operaie care sunt dotate cu aparatur i
medicaie de urgen n caz de complicaii ale
anesteziei. n prezent se practic i n cabinete de
specialitate unde se fac mici intervenii chirurgicale
care necesit anestezie general, bolnavul dorind s
aib anestezie i s doarm (cabinete de ginecologie,
chirurgie estetic, mic chirurgie, stomatologie, etc.).
n orice loc unde se efectueaz A.G. i.v. medicul
anestezist trebuie s fie dotat cu trusa de urgen
pentru controlul ventilaiei.
Ea conine:
- sond traheal tip Magill,
- balon autogonflabil Rubben,
- laringoscop cu 2-3 lame de diferite mrimi,
- canul Guedel,
- mandren metalic sau de plastic,
- pens,
- sering,
- sonde de aspiraie.
- aspirator portabil,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

88/181

- defibrilator,
- cardioscop,
- butelie de O2,
- trus de perfuzie i.v.,
- branul.
Tot n trusa de urgen trebuie s fie i medicamente
de urgen:
- Adrenalin 1mg/ml,
- Clorur de calciu 1g/10 ml,
- Bicarbonat de sodiu 8,4 % (molar),
- Isuprel 1mg/5ml,
- Noradrenalin 4mg/ml,
- Digoxin 0,5mg/2ml,
- Efedrin 10mg/ml,
- Miofilin 240mg/10ml,
- Hemisuccinat de hidrocortizon 25 mg i 100mg,
- Dextran 10% 500ml/flacon,
- Manitol 10%, 20%, 250ml,
- Dopamin 50mg, 200mg.
ANESTEZIA GENERAL N OPERAIA CEZARIAN
Preanestezie
n obstetric toate parturientele, indiferent de timpul
trecut de la ultima ingestie de alimente se consider
cu stomacul plin, deoarece travaliul crete secreia
gastric i ntrzie evacuarea stomacului.
1.Atropin 0,5-0,7mg i.v. cu 30 minute nainte de
anestezie,
2.Per os 1 tablet de Ranitidin de 150 mg.
Inducia
1.Atropin 0,5mg i.v. urmat la 5 minute de
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

89/181

2.Tiopenthal 2,5% (Inactin, Merdonal) 5 mg/kgc i.v.


3.Myorelaxin (succinilcolin) 1-1,5mg/kgc i.v.
4.Hiperventilaie pe masc 1-2minute,
5.I.O.T.
6.Cuplarea la aparatul de anestezie
Meninerea
1.Ventilaie manual sau mecanic cu O2 100% sau
2.Ventilaie manual sau mecanic cu O2 +N2O 50%
Dac extragerea ftului se face cu mai mare
dificultate se ntrerupe N2O pentru a nu difuza la ft,
se ventileaz cu O2 100% 4-5l/minut i se reinjectez
miorelaxan 0,5ng/kgc. Urmeaz pensarea cordonului
ombilical dup care se injecteaz:
3.Ocitocic (Ergomet, Oxitocin),
4.Halothan 0,5%-0,8%,
5.Mialgin 1 mg/kgc i.v.
6.Curar: Flaxedil 1 mg/kgc sau Pavulon 0,1 mg/kgc.
Trezirea
1.Atropin 0,5 mg i.v.,
2.Miostin raport 1/3,
3.Detubare,
4.Transport la sala de trezire.
Se va avea n vedere prevenirea sindromului de
compresiune pe cava inferioar i pe aort cu
implicaie n circulaia feto-placentar.
Ablactarea:
Antipirin 3 tb/zi
Bromergocriptin 3 tb/zi 5 zile sau
Estradiol 2 tablete de 2 mg/zi.
n ultimul timp la operaia cezarian se aplic
anestezia peridural i rahianestezie (vor fi anunate
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

90/181

la anestezia de conducere). i naterea spontan a


fost uurat n ultimii ani, la acesta asigurndu-se
analgezie prin anestezie peridural simpl sau
continu cu cateter.
ANESTEZIA LA COPII
Anestezia la copil prezint mari particulariti
deoarece copilul nu este un adult n miniatur,
dezvoltarea organelor interne i sistemul nervos
central alturi de cel vegetativ se face pe etape de
vrst de care trebuie inut cont. pentru o bun
anestezie la copil trebuie s se in cont de anumite
particulariti fiziologice caracteristice fiecrei vrste
n parte. Medicul anestezist care efectueaz anestezie
la copil trebuie s in cont e urmtoarele:
- s posede o experien alturi de un bun
anestezist pediatric,
- s fie dotat cu aparatur specific vrstei i s
nu fac improvizaii care pot fi fatale,
- s cunoasc bine farmacologia drogurilor pe
care le folosete i dozele adecvate vrstei,
- s in cont de rezervele funcionale
i
gravitatea bolii copilului,
- reevaluarea pre- i postoperatorie a copilului
este mai frecvent la copil dect la adult.
O reuit mai pregnant a anesteziei la copil este
cnd anestezistul cunoate bine anatomia i fiziologia
copilului. Copilul are o suprafa corporal n raport cu
adultul mai mare dect adultul. De aceea temperatura
mediului are o mare importan asupra sa crescnd
riscul apariiei hipertermiei i hipotermiei cu ct vrsta
este mai mic. Sugarul i nou nscutul pierd mai uor
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

91/181

cldura de aceea sunt ferii n incubator, pe cnd


copilul mai mare este predispus la acumulare de
cldur (hipertermie).
Nou nscut i sugar.
Aparat respirator i ci aeriene:
- coaste sunt dispuse orizontal, iar dispoziia oblic
apare ctre vrsta luna XI-XII,
- poziia diafragmului este nalt T8-T9 de unde
rezult c excursiile sale sunt mai reduse,
- dispneea se instaleaz mai rapid dect la adult n
cazul distensiei abdominale,
- la sugarul ntre 3-5 luni n 25% apare obstrucia
cilor nazale deoarece exist o hipertrofie a
esutului limfoid, cu creterea secreiilor i atrezie
coanal bilateral,
- macroglosie,
- laringe mai scurt situat la nivelul C3-C4,
dificultate de I.O.T.
- epiglota este mai mare
- traheea are poriune mai ngust subglotic,
- lungimea traheei sete de 5-9cm.
Dimensiunile trahee
Vrsta
0-1 luni
1-3 luni
3-6 luni
6-12 luni

Lungimea
(cm)
4
4
4,2
4,2

Diametrul
(mm)
5
6,5
7,6
7,6

- excursiile respiratorii sunt reduse, n schimb


compensator frecvena este crescut.
Frecvena respiratorie:
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

92/181

- nou nscut 40-90 resp./minut,


- primele luni 30-80 resp./minut,
- 1 an 20-40 resp./minut.
- raportul volum curent/spaiu mort sunt micorate
la sugar (15/5), crete spaiu mort prin tubulatur
i masc,
- capacitatea funcional rezidual este mai mic,
de aceea se poate efectua inducie rapid cu
substane volatile,
- existena unturilor anatomice duc rapid la hipoxie
dup apnee de 30-40 secunde,
- centrii respiratori nu sunt complet dezvoltai
explicnd
astfel
apneea
prelungit
postanestezic,
- metabolismul bazal este crescut (crete consumul
de oxigen 8ml/kg/minut i producia de Co2 de
dou ori),
- volum ventilator crescut.
Aparatul cardio-vascular
- corul este mai mare,
- frecvena btilor cardiace (A.V. este mai mare, la
12-30 ani se apropie de cea a adultului),
- debitul cardiac este de 2-3 ori mai mare ca la
adult (180-240ml/kg/minut),
- peretele muscular al ventriculului este mai slab,
- capacitatea compensatorie a ventriculilor este
mic (prin tahicardie),
- bradicardia scade debitul cardiac,
- T.A. este 30 mmHg i crete pn la un an la 8085 mmHg,
- volumul de snge 100-120ml/kg nou nscut, 90100ml/kg la sugar,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

93/181

- frecvena pulsului 120-180 bti/minut la nou


nscut, 85-115bti/minut la sugar.
Echilibrul hidroelectrolitic
- lichidul extracelular este dublu dect la adult
(29% din greutatea corpului),
- bilanul zilnic reprezint aproximativ din lichidul
extracelular (aprx.700ml),
- deshidratarea apare foarte repede,
- capacitatea de concentrare renal este slab,
- distribuia drogurilor i relaia doz/kgc este
influenat din cauza procentului mare de ap din
organism (80%), dozele fiind mai mari cu 20-30%
dect la adult,
- exist tendina de reinere de Na i Cl de aceea
1/5 din cantitate de lichid perfuzat va fi e ser
fiziologic soluie molar,
- de obicei este prezent hipocalcemia.
Aparatul gastro-intestinal
- sunt mai frecvente dect la adult regurgitarea,
refluxul i aspiraia pulmonar, deoarece sfincterul
cardial al esofagului este nefuncional,
- la nou nscut repausul digestiv n preoperator
este de 2 ore,
- la sugar de 1-6 luni repausul digestiv este de 4
ore, sugar de 3-6 luni 6 ore i peste 36 luni 8 ore.
Ficatul
- la nou nscut metabolizarea drogurilor este
sczut,
Sistemul endocrin
- copii sunt expui la hipoglicemie din cauza
rezervelor mici de glicogen.
Sistemul hematologic
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

94/181

- volumul sanguin este de 80-100ml/kgc,


- hematocritul este de 46-60% la natere i scade la
un an la 33-40%.
Reglarea termic
- sub 3 luni n prezena frigului nu apare frisonul, la
frig apare stresul de frig cu hipermetabolism
(consum de lichide, creterea catecolaminelor,
acidozei, hipoxiei, vasoconstriciei, etc.).
Principii de anestezie la copii
La copii sub 18 luni nu este necesar o premedicaie.
La copii peste 18 luni se va stabili un contact
psihologic de cunoatere a personalitii copilului,
obiceiurile, ncrederea n cadrul medical, examinarea
capitalului
venos
i
montarea
unei
flexule.
Premedicaia la copil peste 18 luni sete de 0,02mg/kgc
de Atropin i eventual Petidin 1mg/kgc.
Circuitul anestezic la copil pn la 10 kg va fi cir
circuitul semideschis unidirecional. Exist aparate
standard pentru copii n funcie de vrst i greutate.
Laringoscopul - este folosit lama de copil, lama
dreapt ier peste 5 ani lam curb. Diametrul
sondelor a fost descris la intubaia oro-traheal.
Monitorizarea va cuprinde: temperatura, pulsul,
culoarea tegumentelor, stetoscopul esofagian, EKS,
pulsoximetrie, capnografie, debit urinar.
Dup premedicaie se administreaz 20-25 mg
Tiopenthal i.m. i copilul este adus adormit n sala de
operaie monitorizndu-se permanent respiraia.
Narcoza se efectueaz de obicei cu substane
anestezice inhalatorii care sunt uor de manipulat.
Substanele inhalatorii cele mai folosite sunt halotan
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

95/181

+ N2O + O2. Inducia este rapid, meninerea uoar,


homeostazia este puin influenat, iar trezirea este
rapid. Se vor corecta i.o. pierderile lichidiene,
sanguine, iar dac se produce obstrucia cilor
respiratorii superioare se va trece rapid la
dezobstrucie.
Intubaia O.T. la copii mici se poate face dup ce
anestezia cu gaz inhalator s-a instalat, fr a folosi
curar. La copii mai mari se injecteaz succinilcoiln
i.v. 1 mg/kgc pentru I.O.T. care asigur o bun relaxare
laringian. n timpul meninerii se injecteaz curar tip
gallamin 1 mg/kgc sau pavulon 0,05mg/kgc care la
finalul anesteziei se va decurariza cu miostin.
Circuitele anestezice la copil sunt cele fr reinhalare
i fr calce sodat. Se folosete tubul T caz n care se
folosete un debit de gaz proaspt de 2,5-3 ori
minut/volum bolnavului. De obicei se folosete pentru
anestezie circuitul Kuhn.
La intubaie se folosesc sonde fr balona de
preferin. n caz c se folosesc cu balona aerul
introdus pentru etaneizare n balona este puin
pentru a nu leza mucoasa laringian. Hidratarea se
face pe cale venoas cu soluie de ser glucozat 5%,
soluie Ringer lactat sau ser fiziologic 9%o cu un rimt
de 8 ml/or.
n timpul anesteziei la fel ca i la adult se face
monitorizarea
A.V.,
T.A.,
respiraiei,
coloraia
tegumentelor, temperatura, patul capilar unghial,
mrimea pupilei, cantitatea de lichide pierdute,
sngerrile, saturaia de O2, etc. la finalul anesteziei
se aspir bolnavul pe sonda traheal i apoi n
cavitatea bucal. Apoi se detubeaz avnd n vedere o
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

96/181

moitorizare a respiraiei i a libertii cilor aeriene. n


preoperator se asigur o malgezie bun, analgetice
majore (petidin) sau analgetice minore (algocalmin,
eferalgan, ketonal, etc.).
Pentru rehidratare parenteral exist standarde
internaionale pentru 24 ore i anume:
vrsta
Nou-nscut
Copil pn la 10
kg
Copil ntre 1020kg
Copil peste 20kg

Lichide
70 ml/kg
100-120
ml/kg
80-100 ml/kg
60-80 ml/kg

Na
1-2
mEq/kg
2-3
mEq/kg
1-3
mEq/kg
3 mEq/kg

K
2 Eq/kg
2 Eq/kg
2 Eq/kg
2 Eq/kg

Cl
2
mEq/kg
2
mEq/kg
2
mEq/kg
2
mEq/kg

Complicaiile cele mai frecvente la copii sunt:


obstrucia cilor respiratorii prin secreii, mucus sau
edem subglotic. Se administreaz hemisuccinat de
hidrocortizon, O2 + halotan pe masc sau aerosoli
efedrin.
ANESTEZIA LA BOLNAVI CU RISC CRESCUT
Medicul anestezist este obligat s efectueze examenul
preanestezic pentru a cunoate ct mai bine bolnavul,
posibilele complicaii care pot interveni intra- i
postoperator, afeciunile asociate bolii de fond.
Medicul anestezist trebuie s asigure securitatea
bolnavului intra- i postoperator, de acea pe lng
dotarea tehnic i teoretic el trebuie s anticipeze i
posibilele
complicaii
intraanestezice
i
postanestezice. De aceea afeciunile asociate bolii de
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

97/181

fond trebuie bine cunoscute, ele putnd crete riscul


operator.
Exist o serie de afeciuni care cresc riscul operator.
Dintre acestea cele mai importante sunt:
1.Astmul bronic
Anestezia la bolnavul astmatic dac este bine condus
de ctre medic nu pune probleme deosebite. Riscul
mare l pun bolnavii care sunt n criz de astm bronic
i trebuie operai de urgen. Ei trebuie pregtii n
mod deosebit n preoperator i anume:
- Aerosoli cu izoproterenol 0,4%,
- Miofilin sau eufilin 200-300 mg/la 4ore,
- Alupent 20 mg per os ca bronhodilatator,
- Corticoizi (scad edemul i spasmul bronic),
H.S.H.C. 100 mg i.v.,
- bolnavul trebuie obligatoriu intubat O.T.,
ventilat mecanic,
- se vor perfuza cantiti mari de soluii molare,
care sunt cele mai expectorante,
- n premedicaie se evit narcoticele i se
folosesc atropin, prometazin i barbituricele,
- la trezire se vor evita dozele mari de miostin
care d bronhospasm,
- anestezia de elecie pentru bolnavii astmatici
este ce cu pivot halotan, inducie cu O2 apoi
N2O +O2 i halotan.
Bolnavii ce prezint astm bronic i nu sunt n criz
vor putea primi o anestezie fr risc, cu condiia ca
inducia s fie blnd, s li se efectueze o
premedicaie antialergic, o analgezie bun i s fie
respectat patrulaterul anestezic.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

98/181

2.Anestezia la btrni
Un bolnav este considerat btrn dup vrsta de 65
de ani, cnd are loc osificarea ultimului punct de
osificare din stern.
Exist bolnavi la care vrsta cronologic nu
corespunde cu cea biologic. Totui dup vrsta de 65
de ani apar o serie de modificri mai mult sau mai
puin vizibile dar totui existente:
a.Asupra esutului conjunctiv: atrofia parenchimului,
proliferarea esutului conjunctiv, uzura tisular,
deshidratare.
b.Asupra
esutului
osos:
atrofia
mandibulei,
osteoporoza, edentaia, rigiditatea cutiei toracice cu
calcificri i osificarea cartilajelor.
c. Asupra aparatului respirator: emfizem pulmonar,
ngustarea bronhiolelor i dilatarea alveolelor,
diminuarea respiraiei toracice i amplificarea
respiraiei abdominale, scderea reflexului de tuse,
insuficiena respiratori.
d.Asupra
aparatului
cardio-vascular:
scderea
volumului
sanguin,
scderea
hemoglobinei,
scderea hematopoezie, scderea debitului cardiac,
dilatarea cardiac global, scderea timpului de
circulaie, ateroscleroz coronarian, cerebral i
renal.
e.Asupra metabolismului: scderea metabolismului.
f. Asupra tubului digestiv: scderea cantitii de
fermeni digestivi, diminuarea peristaltismului
intestinal.
g.Asupra SNC: hipoxia greu tolerat, hipoxia cerebral
se instaleaz mai rapid dnd stri confuzionale i
dezorientare, administrarea de scopolamin produce
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

99/181

delir i agitaie, atrofie cerebral i creterea


volumului licidului cerebro-spinal.
innd cont de toate aceste modificri se va avea n
vedere reducerea dozelor de anestezice la btrni
(barbiturice, anestezice, relaxante). Tiopenthalul i
halotanul sunt bine tolerate n anesteziile administrate
la btrni. De preferin unde abordul chirurgical
permite se va preferea anestezia loco-regional i
spinal. n postoperator se va asigura o bun
oxigenare , o mobilizare precoce, gimnastic
respiratori.
3.Anestezia la bolnavii cardiaci
Bolnavii
cardiaci
necesit
repaus,
terapia
medicamentoas specific, indicat de medicul
cardiolog (se va cere consult cardiologic). n urgen
se va practica digitalizarea rapid i.v. asociat cu
diuretice cu aciune rapid. Bolnavul va fi monitorizat
permanent pentru a-I putea urmrii efectele terapiei
i toxicitatea digitalei (bradicardie, extrasistole
ventriculare, bloc atrio-ventricular, etc,).
Se va efectua o sedare corespunztoare, o inducie
blnd,
o
meninere
care
s
nu
modifice
hemodinamica, o ventilaie adecvat. Cardiopatia
cronic ischemic frecvent asociat bolii e fond la
muli bolnavi care sunt sau nu n tratament nu
necesit o pregtire deosebit n preoperator.
Bolnavului I se vor administra coronarodilatatoare, se
calmeaz anxietatea. Se evit hipoxia i creterea
brusc tensiunii.
Insuficiena
coronarian
favorizeaz
scderea
fluxului sanguin coronarian, n cadrul hipotensiunii
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

100/181

arteriale putnd face apariia ischemiei miocardice i


a insuficienei cardiace.
Aritmiile.
Se va trata cauza lor, se va asigura o bun oxigenare.
Flutterul i fibrilaia atrial vor necesita digitalizare.
Tahicardia sau extrasistolele ventriculare necesit
tratament specific plus administrare de xilin 1%.
Bradicardia necesit administrare de O2 i atropin.
Ca anestezice folosite n A.G: protoxidul de azot este
cel ami puin cardio toxic. Inducia este efectuat cu
N2O/O2 n proporie de 3/1 cu miorelaxant pentru
I.O.T. meninera se face cu N2O/O2, fentanyl,
miorelaxant. Sevofluranul i Isofluranul este indicat ca
substan anestezic inhalatorie. Se va evita hiopxia.
Se va sigura concentraii de peste 30% O2 n aerul
alveolar pentru a obine un PaO2 normal intr- i
postanestezie. n posoperator se va asigura o bun
oxigenare a bolnavului i o mobilizare precoce.
4.Anestezia la bolnavii hepatici
Bolnavii cu ciroz hepatic, cu hepatit acut, inter,
insuficien hepatic, prezint tulburri metabolice i
funcionale care se pot agrava att n timpul
anesteziei ct i postoperator.
Pregtirea preoperatorie necesit:
- repaus la pat a bolnavului,
- diet hipoproteic,
- aport energetic parenteral (glucoz, vitamina
K),
- corectarea dezechilibrelor metabolice,
- trofice hepatice (arginin, aspatofort),
- corectarea anemiei, sindroamelor hemoragice.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

101/181

Anestezia trebuie s fie ct mai puin toxic, se vor


folosi anestezice cu eliminare renale i nu hepatic, se
va evita hipotensiunea, hipoxia i hipercarbia.
Majoritatea substanelor anestezice deprim fluxul
sanguin hepatic direct proporional cu profunzimea
anesteziei. Se incrimineaz halotanul ca toxic hepatic,
dar acesta dac se repet n mai multe anestezii.
Bolnavul cu leziuni hepatice grave au sensibilitate la
opiacee i anestezice locale. Plegomasinul este
contraindicat deoarece produce icterul colestatic. n
premedicaie este indicat s se administreze
barbiturice cu aciune lung i eliminare renal. Cele
mai indicate anestezice generale la bolnavii hepatici
sunt A.G. cu metoxifluran i neuroleptanestezia n
concentraii sczute cu intubaie traheal i respiraie
controlat. La intubaie se folosesc succinilicolin iar
n meninere se folosesc miorelaxante cu eliminare
renal tip gallamini (relaxant competitiv) care pot
scdea cantitatea de analgetic (fentanyl, pentran).
n postoperator se va face profilaxia encefalitei
hepatice, a tulburrilor acidi-bazice i electrolitice,
renale, infecioase.
5.Anestezia la diabetici
n diabet exist tulburri metabolice majore. Aceti
bolnavi au tulburri n metaboismul glucidic i lipidic
care produce:
- acidoz metabolic cu hiperventilaie,
- pierdere de Na i ap extracelular,
- deshidratare cu insuficien circulatorie,
- hiperglicemie cu poliurie sete.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

102/181

Exist o serie de substane anestezice i tehnici


anestezici
care
influeneaz
aceste
tulburri
metabolice i le accentueaz:
- metoxifluranul,
- servofluranul,
- tiopenthalul,
- neuroleptanestezia,
- protoxidul de azot,
- anestezia spinal,
- anestezia local.
La consultul anestezic se vor evalua valorile glicemiei,
glicozuriei i acetonuria. Se va ntreba bolnavul dac i
se administreaz insulin, ce fel de insulin, doza,
intervalul e timp. n caz c nu s-a cunoscut cu diabet
i aceasta este n debut se va cere consultul medicului
diabetolog, i se va stabili regimul doza de insulin
nainte de i se face intervenia chirurgical.
Pre- i postoperator i se va administra doar insulin
cristalin hidrosolubil cu durat de aciune de 4-6
ore. Glucidele ce i se administreaz bolnavului vor fi
glucoz i.v. la care se asociaz insulina 1 unitate
pentru 2 g glucoz. Nu se va administra insulina n
cantitate prea mare pentru a se ajunge la
hipoglicemie ci este indicat ca bolnavul s fie uor
hipergilcemic. n interveniile de urgen n absena
cetonuriei se administreaz 100 g glucoz cu 25 u.
insulin. La bolnavii cu valori uor crescute ale
glicemiei n preoperator nu se va administra insulin.
n postoperator se va repeta glicemia i n funcie de
valorile ei i se va stabili doza de insulin sau nu.
Semnele de hipoglicemie i.o. sunt:
- paloare,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

103/181

- transpiraie,
- tahicardie,
- midriaz,
- globii oculari normotoni.
Cnd se suspecteaz o modificare de hipoglicemie i.o.
se va repeta glicemia i.o. de cte ori este nevoie
(glicemia se recolteaz cnd bolnavul este perfuzat cu
ser fiziologic).
6.Anestezie la bolnavii obezi
Bolnavul obez sau supraponderal este considerat un
om bolnav. De ce ? Pentru c obezitatea este asociat
cu insuficiena respiratorie, cu coronaropatii, cu
afeciuni biliare, etc. Riscul anestezic la bolnavul obez
este cel cardio-pulmonar:
- scade capacitatea rezidual,
- hipertensiune pulmonar,
- hipoxia i hipercapnea apar mai frecvent,
- crete debitul cardiac,
- insuficien cardiac global,
- insuficien miocardic.
Dac intervenia chirurgical este programat, se
amn bolnavul pentru cteva zile pentru o diet
specific i exerciii respiratorii.
Tehnica cea mai preferat pentru aceste persoane
este anestezia peridural simpl sau cu cateter
continuu. Medicaia preanestezic va fi cea obinuit
dar cu doze pentru un adult cu greutate medie de
aceeai nlime. Intubaia de obicei este dificil, la fel
ca i ventilaia pe masc. Pentru anestezie se folosesc
tehnicile
inhalatorii
completate
cu
anestezice
intravenoase. Se pot folosi curare care trebuie
decurarizate. Trezirea este de obicei mai lent. n
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

104/181

postoperator e posibil s fie necesar asistarea


respiraiei.
7.Anestezia la hipertiroidieni
Formele severe pot s prezinte:
- insuficien cardiac,
- fibrilaie atrial,
- metabolism crescut.
Pregtirea preoperatorie.
Se administreaz sedative, substane antitiroidiene,
digital n caz c exist fenomene de insuficien
cardiac.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

105/181

ANESTEZIA REGIONAL
Anestezia regional cuprinde tehnici de anestezie
care realizeaz blocarea reversibil a recepiei sau
transmisiei stimulilor nociceptivi prin fibrele nervoase
i care folosete substane analgetice locale (A.A.L.).
Substane analgetice anestezice locale uzuale:
1.Cocaina:
- are aciune asupra SNC: produce stimularea
central cu agitaie, excitarea, euforie,
- aciune asupra aparatului cardiovascular:
bradicardie prin stimulare vagal,
- aciune asupra aparatului respirator: crete
ritmul respirator n doze mici, iar n doze mari
deprim centrul respirator,
- aciune asupra sistemului muscular: relaxarea
musculaturii netede,
- pe mucoase produce o analgezie topic cu
vasoconstricie,
- aplicat pe globul ocular produce midriaz.
Se folosete ca analgetic de suprafa n soluie de
2%, 4% n chirurgia ochiului, 10% i 20% n chirurgia
nasului i gtului. Doza este de 1,5 mg/kgc.
2.Procaina (Novocaina) este un ester. A.A:L. de patru
ori mai puin toxic dect cocaina. Se administreaz
i.v. , i.t., s.c
Aciunea sa se instaleaz n 2-3 minut:
- asupra SNC: la nceput o stimulare apoi o
inhibare,
- asupra aparatului cardiovascular: vasodilataie
periferic, crete ritmul cardiac,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

106/181

- asupra aparatului respirator: crete frecvena


respiratorie cu respiraie superficial,
- asupra
sistemului
muscular:
bloc
neuromuscular prin inhibarea acetilcolinei i
poteneaz
relaxantele
musculare
nedepolariznate,
- aciune pe mucoase: slab anestezic, 20%.
Utilizare:
- pentru anestezia prin infiltrare soluii 0,25-1%,
0,5%,
- pentru blocul regional i epidural soluii 1%.
Doza este de 10 ml pentru blocajulunui singur
nerv, 30ml pentru blocajul plexului brahial,
- 15-50ml pentru blocul epidural i caudal,
- pentru anestezie spinal soluie 0,5 n doz
0,5-2ml.
3.Xilina (Lidocaina)
A.A.L. eficient i ieftin. n soluie 0,5% are o toxicitate
mai mare dect procaina i n soluie 2% are toxicitate
dubl faa de procain. Are aceeai aciune asupra
aparatelor i esuturilor ca i procaina. Administrat
local produce vasodilataie (se asociaz cu un
vasoconstrictor). Pe suprafeele mucoase are o
aciune mai puternic dect procaina. Administrat i.v.
produce anestezie general. Se folosete n anestezia
local prin infiltraie, pentru blocul epidural i caudal,
anestezia spinal i mai puin pentru A.G.
Utilizare:
- pentru anestezia prin infiltraie se utilizeaz
soluie de 0,5% doza maxim fiind de 100ml
(500mg) cnd se asociaz cu adrenalin
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

107/181

(ncetinete absorbia) i 40 ml (200mg) fr


adrenalin,
pentru blocaj nervos: pentru blocajul unui
singur nerv se folosesc 10 ml xilin 1% plus
adrenalin; pentru blocajul plexului brahial se
folosete xilin 1% n doz de 15-30ml,
pentru anestezia de suprafa (ex. corneea) se
folosete xilin 2%; pentru faringe, laringe,
trahee soluie de 1,5% 15-50ml,
pentru blocul epidural i caudal se utilizeaz
sol. Xilin 1,5% 15-50ml,
pentru anestezia subarahnoidian soluie xilin
4%.

4.Bupivacaina (Marcaina, Carbostesin)


Are acelai proprieti ca i A.A.L. are o toxicitate de
patru ori mai mare dect xilina.
Aciune: 3-5 ore pentru soluie 0,5% adrenalinizat i
administrat epidural. Nu prezint efect teoretic local
pentru nervi.
Utilizare:
- soluie
bupivacain
0,25-0,50%
pentru
infiltraii,
- soluie 0,5% pentru anstezie spinal.
5.Mepivacaina (Carbocaine) este un A.A.L. situat ntre
bupivacain i lidocain. Nu produce vasodilataie la
injectare de aceea se poate administra i singur.
Utilizarea:
- pentru blocaje nervoase soluii de 2%, 3%,
- soluii 1% pentru anestezia de contact i
anestezia prin infiltraie.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

108/181

6.Cincocaina: este cel mai puternic anestezic local dar


i cel mai toxic. Se folosete n concentraie de
1:4000.
Utilizare:
- pentru infiltraii locale soluie 1:1000 n doz de
120ml; soluia 1:2000 n doza de 240ml,
- doza maxim pentru aduli este de 2 ml/kgc,
- pentru blocul plexului brahial soluia 1:1000 n
doza de 30ml,
- pentru anestezia spinal se folosete soluia
1:200 n soluie 6% dextroz i doza variaz
ntre 0,5ml i 6ml,
- pentru blocul epidural i cuadal se folosete
soluie salin 1:600 n doz e 15-50ml,
- pentru anestezia de contact se folosete soluie
de 1:1000.
Toate anestezicele locale realizeaz o blocare a
modificrilor ionice (ieirea Na din celul) acre
nsoesc transmiterea impulsurilor nervoase. Ele
stabilizeaz membrana celulei nervoase i realizeaz
dispariia potenialului de aciune i creterea pragului
de excitabilitate foarte mult. Se previne depolarizarea
membranei celulare.
Durata, difuziunea i intensitatea unei anestezii locale
depinde de:
- doza total de anestezic administrat,
- concentraia substanei anestezice utilizate,
- vacumul total intracelular.
Pregtirea preanestezic a bolnavului
Medicul anestezist va evalua starea bolnavului dup
un consult preanestezic, care a cuprins anamneza
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

109/181

bolnavului, examenul general pe aparate i


examenele paraclinice. n funcie de toate aceste date
va stabili tehnica anestezic cea mai adecvat
bolnavului respectiv.
Frica, anxietatea bolnavului pot duce la complicaii
intra- i postanestezie de aceea este necesar o
discuie cu bolnavul n care s i se dea ncredere c se
va termina totul cu bine i c bolnavul va putea trece
peste acest impas fr a avea dureri. Profilul
psihologic al fiecrui bolnav este foarte important, n
funcie de aceasta i de datele rezultate din examenul
clinic i paraclinic se va efectua sedarea preoperatorie
i preanestezia. Pentru o bun sedare i preanestezie
se folosesc o serie de substane medicamentoase i
anume: barniturice, tranchilizante i neuroleptice.
1.Substane barbiturice:
- Fenobarbital tb.100mg - 1 tablet seara la
culcare,
- Ciclobarbital tb. 200mg, 15mg 1 tablet seara
la culcare i o tablet dimineaa naintea
operaiei,
- Amobarbital tb. 100mg 1 tablet seara la
culcare i o tablet dimineaa naintea
operaiei,
2.Substane tranchilizante (anxiolitice)
- Meprobamat tb. 400mg - 1 tablet seara la
culcare i o tablet dimineaa naintea
operaiei,
- Hidroxizin tb .25mg
- 1 tablet seara la
culcare i o tablet dimineaa naintea
operaiei,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

110/181

- Diazepam tb. 2mg; fiole 2ml=10mg 1 tablet


sau o fiol i.m. seara la culcare i o tablet
dimineaa naintea operaiei,
- Oxazepam tb. 10mg -1 tablet seara la culcare
i o tablet dimineaa naintea operaiei,
- Napoton tb. 5mg; tb. 10mg, tb. 2mg - 1 tablet
seara la culcare i o tablet dimineaa naintea
operaiei,
3.Substane neuroleptice (tranchilizante majore). Nu
se administreaz la bolnavii cu anestezie spinal.
- Clordelazin (Largactil, Plegomazin), tb. 25 mg;
fiole 5ml=25mg - 1 tablet seara la culcare i o
tablet dimineaa naintea operaiei,
- Levomepromazin
(Nozinam),
tb
25mg;
fiole1ml=25mg - 1 tablet seara la culcare i o
tablet dimineaa naintea operaiei,
- Haloperidol flacon = 1ml = 2mg/ml; o fiol =
1ml =5mg 2 mg seara la culcare,
- Droperidol 1fiol = 10 ml =2,5mg/ml 5 mg
naintea interveniei chirurgicale i.m. sau i.v.
Preanestezia
Folosete
urmtoarele
clase
de
substane
(analgeticele,
antihistaminicele,
anticolinergicele)
(Beekher, 1955).
1.Analgetice majore:
- Morfina fiola = 1ml = 2mg se administreaz
10 mg i.m. cu 15 minute naintea operaiei,
- Hidromorfon fiola = 1 ml = 2 mg 1- 4 mg i.m.
cu 15 minute naintea operaiei,
- Mialgin (Petidina) fiola = 2ml = 100mg 50100 mg i.m. cu 15 minute naintea operaiei,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

111/181

- Matadona tb. = 2,5mg; fiola = 1ml = 5 mg


2,5 sau 5 mg i.m. cu 15minute naintea
operaiei,
2.Antihistaminice i antimastocitare:
- Prometazina (Romergan) 1mg/kgc seara
- Ketotifen 2 g 2 mg per os seara i dimineaa,
3.Anticolinergicele:
- Atropina 0,1 mg/kgc cu 30 minute naintea
operaiei,
- Scopolamina u 30 minute naintea operaiei.
Sedarea bolnavului n preanestezie se poate efectua
n mai multe scheme i cu alte substane:
Sedare i.v.:
- Midazolam 0,05 mg/kgc + Fentanyl 2 g/kgc,
- Ketamin 0,5 mg/kgc,
- Ketamin 15 mg + Midazolam 2 mg,
- Propofol2 mg/kg/h,
La alcoolici:
- Haloperidol sau Droperidol 2,5-5 mg.
La copii:
- Sedare cu substane inhalatorii:
- N2O,
- Halotan,
- Izofluran.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

112/181

TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONAL


1. Anestezia de contact
Utilizeaz ca anestezice locale: cocaina, xilina sub
form de soluii, spray, gel. Substanele anestezice se
aplic pe tegumente i mucoase, la anestezia cilor
aeriene
superioare
(xilin
2-4%,
2-4ml),
conjunctivelor, cavitilor nazale, vagin, uretr,
perineu.
2. Anestezia prin infiltraie - se injecteaz A.A.L.
pe zona cmpului operator. Tehnica se efectueaz
injectnd n straturi zona ce trebuie operat ncepnd
cu esutul intradermic, subcutanat i treptat celelalte
straturi.
3. Anestezia intraosoas - se utilizeaz mai mult
la membre. Anestezicul se injecteaz n epifiza distal
a membrului anesteziat.
4. Anestezia regional intravenoas se aplic
tot la membre i se realizeaz prin introducerea
substanelor anestezie n patul venos, dup dup ce a
fost golit de snge cu ajutorul unui garou (banda
Esmarch).
5. Blocajul de nervi periferici
- blocajul nervilor interdigitali: anestezia se
introduce la baza degetelor,
- blocajul nervului cubital: se introduce A.A.L. pe
faa posterioar a epitrahleei,
- blocajul nervului radial: se introduce A.A.L. ntre
tendonul bicepsului i epicondili,
- blocajul nervului median: se introduce A.A.L. n
plica cotului ntre tendonul bicepsului i
epitrahlee,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

113/181

- blocajul nervului sciatic: se introduce A.A.L. n


punctul situat la 3 cm caudal perpendicular pe
mijlocul liniei trasate ntre spina iliac posterosuperioar i trohanter.
7. Blocajul plexurilor:
- blocajul plexului brahial se realizeaz prin dou
metode mai uzuale:
a) metoda supraclavicular Kuhlenlampf care se
realizeaz prin instilarea A.A.L. deasupra
claviculei
direcionnd
acul
seringii
cu
anestezic local n jos i napoi spre coasta I,
b) metoda axilar se aplic garoul pe braul
respectiv, se evideniaz prin palpare artera
axilar, se introduc dou ace periarterial care
se poziioneaz n aa fel nct acestea s
pulseze odat cu artera axilar. Se introduce
anestezicul pe un ac apoi se desface garoul.
Aceast anestezie se folosete la chirurgia
minii.
ANESTEZIA DE CONDUCERE
I.

ANESTEZIA SPINAL SUBARAHNOIDAL


(RAHIANESTEZIA) N DOZ UNIC

Este
anestezia
de
conducere
obinut
prin
introducerea
anestezicului
local
n
spaiul
subarahnoidian. Ea continu i astzi la noi n ar s
fie tehnic cu larg utilizare n practica chirurgical.
Anestezia
subarahnoidian
intercepteaz
cile
centripete i centrifuge la nivelul mduvei osoase.
Cteva date anatomice
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

114/181

Corpurile intervertebrale i discurile intervertebrale


delimiteaz anterior canalul medular. Arcurile
vertebrale delimiteaz canalul vertebral posterior.
Pediculii i lamele vertebrale delimiteaz canalul
vertebral lateral. n canalul vertebral sunt adpostite
rdcinile nervilor rahidieni i mduva spinrii nvelit
de membranele sale. n regiunea toracic apofizele
vertebrelor au o orientare oblic n cea lombar
direcie aproape orizontal (locul de elecie pentru
rahianestezie). Orificiile apofizelor spinoase sunt unite
ntre ele prin ligamentul supraspinos.
ntre dou apofize se gsete ligamentul
intraspinos care leag dou apofize adiacente de la
vrf pn la rdcin i care anterior se unesc cu
ligamentul supraspinos. Pe partea lateral a arcurilor
vertebrale se gsesc ligamentele galbene.
Mduva spinri are o lungime de 45 cm i se termin
la marginea superioar a vertebrei lombare L2. ntre
reperele osoase i segmentele mduvei nu exist o
coresponden.
n
regiunea
cervical
apofiza
vertebrelor este cu un segment mai jos dect cel
medular
corespunztor.
n
regiunea
toracic
superioar diferena este de 2 segmente, n regiunea
toracic inferioar de 3 segmente.
Mduva este nvelit de trei foie: duramater,
arahnoida i piamater. ntre ligamentul galben i
duramater se gsete esut adipos, vase sanguine i
esut areolar. ntre duramater i arahnoid se gsete
spaiul subdural. ntre arahnoid i piamater se
gsete spaiul subarahnoidian n care circul lichidul
cefalorahidian (L.C.R.) cu un pH de 7,4 7,6 (alcalin).
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

115/181

Indicaiile rahianesteziei
1. Indicaii diagnostice:
- pentru a putea face deosebire dintre durerea
de tip periferic i cea de tip central,
- pentru diagnosticul unor boli neurologice.
2. Indicaii terapeutice:
- anestezie n ocluzii arteriale prin spasm sau
tromboze,
- dureri puternice rezistente la analgeticele
majore,
- n anurii produse de mecanisme imune,
- la bolnavi cu scleroemfizem pulmonar i
bolnavii astmatici,
- interveniile chirurgicale n etajului abdominal,
- insuficiena cardiac congestiv prin scderea
rezistenei periferice.
Contraindicaiile rahianesteziei
- n discrazii sanguine,
- hemoragii masive,
- hipotensiune arterial,
- strile preterminale,
- alterarea morfologiei sngelui,
- n unele boli neurologice (poliomielite, boli
degenerative ale sistemului nervos),
- afeciuni abdominale care cresc presiunea
intraabdominal (ocluzie intestinal, sarcin,
obezitate, etc.),
- artrite i spondilite,
- bolnavul anxios (cu o premedicaie mai
puternic se poate efectua tehnica),
- refuzul bolnavului de a primii o anestezie de
conducere.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

116/181

Efectele rahianesteziei
Rahianestezia se folosete cu un anestezic local
introdus n L.C.R. aceasta provoac:
1. simpatectomie preganglionar reversibil.
Paralizia unei fibre simpatice preganglionare
provoac un rspuns simpatic difuz, nesegmentar i
se extinde n raport cu nivelul punciei spinale.
2. paralizie senzorial dup ce s-a produs
simpatectomia sunt paralizate fibrele sensibilitii
dureroase. Ordinea de dispariie a sensibilitii este:
a.sensibilitatea dureroas,
b.sensibilitatea terminc (pentru frig, cldur),
c. sensibilitatea tactil,
d.sensibilitatea pentru presiune.
Ordinea de revenire este invers.
Modificri produse de rahianestezie pe aparate
Aparatul cardio-vascular
Hemodinamica
este
modificat
prin
paralizia
simpatic care provoac vasodilataie arteriolar cu
micorarea rezistenei periferice hipotensiune
arterial. Se produce o venodilataie care devine
rezervor al depozitrii i stagnrii unei cantiti mari
de snge care este sustras din circuitul sistemic.
Apare i relaxarea musculaturii striate. n funcie de
poziia bolnavului i gradul
paraliziei venoase
cantitatea de snge imobilizat ajunge la 800-1000 ml.
n interveniile pe abdomen n aceast anestezie
presiunea abdominal scade i odat cu acesta se
accentueaz i mai mult ntoarcerea venoas. Se
ajunge la o ischemie tisular i scderea debitului
cardiac. Pentru prentmpinarea acestor efecte
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

117/181

negative ale anesteziei se evit aceast anestezie la


hipovolemici, deshidratai.
n preanestezie se administreaz atropin ca
vagolitic
pentru
prentmpina
bradicardia,
vasopresoare
(efedrin
pentru
combaterea
vasodilataiei periferice), reechilibrare volemic cu
substitueni coloidali sau snge. Asupra miocardului
apar modificri prin scderea debitului cardiac,
bradicardie. Fluxul coronarian scade odat cu
instalarea hipotensiunii arteriale.
Modificri asupra SNC
Scade fluxul cerebral.
Modificri asupra aparatului respirator
Sunt n funcie de nlimea paraliziei motorii toracice.
n rahianesteziile de nlime medie capacitatea
inspiratorie scade cu 20%,ventilaia de repaus practic
rmne nemodificat. Volumul expirator de rezerv
scade cu 40-50%.
Modificri ale tubului digestiv
- crete peristaltica intestinal,
- sfincterele se relaxeaz,
- cnd se practic traciune pe viscere n timpul
actului chirurgical se produce grea, vrsturi,
bradicardie i hipotensiune,
- n hipotensiune mai accentuat se produce o
scderea a irigaiei arteriale a ficatului cu
pierderea glicogenului prin hipoxie.
Modificri metabolice
- rahianestezia are efect hipometabiloziant, cu
scderea necesarului e oxigen al organismului.
Modificri ale aparatului renal
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

118/181

- intervin numai cnd tensiunea arterial scade


sub 70mmHg, cnd se produc modificri de
filtrare,
- peristaltica ureterului scade.
n rahianestezie intensitatea anesteziei depinde de
volumul anestezicului care determin extensia
metameric i de concentraia anestezicului care
determin calitatea anesteziei.
Anestezicul local este eliminat prin urin.
Examenul preanestezic se efectueaz la fel ca la orice
anestezie.
Premedicaia i pregtirea preoperatorie:
- pregtire psihologic,
- gimnastic respiratorie,
- consimmntul bolnavului,
- explicarea tipului de anestezie,
- oprirea consumului de alimente solide,
permindu-i alimente lichide, iar cu 6 ore
preoperator se oprete orice fel de ingestie
alimentar,
- golirea tubului digestiv i a vezicii urinare
preoperator,
- administrarea unui sedativ seara (fenobarbital
100mg per os plus prometozin 50 mg per os),
- sedativul se va repeta dimineaa, iar dac
bolnavul este labil psihic se poate recurge i la
un analgetic major tip petidin 50-100 mg i.m.,
- administrarea de atropin pentru combaterea
bradicardiei i a vrsturilor,
- administrarea
unui
antiemetic
tip
metoclopramid i.v. sau i.m.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

119/181

Pregtirea tehnicii anestezice


1.Instrumentarul:
Trus standard cu urmtorul coninut:
- o sering de 5 ml,
- o sering de 10 ml,
- o sering de tuberculin sau insulin,
- ace intradermice pentru anestezia local,
- ace pentru aspiraia substanei anestezice,
- ace Pitkin. De obicei acele pentru puncia
rahidian au un diametru de 0,08 mm i
lungime de 80 mm.
- patru cmpuri chirurgicale,
- pens
porttampon
i
comprese
pentru
dezinfecia local a tegumentelor,
- substane anestezice
Anestezice folosite:
- xilin 4-5% 2 ml,
- xilin 1% pentru anestezia local,
- procain 8-10%,
- tetracain 1% + glucoz 10% = soluie 0,5%,
- glucoz 7,5-10% sau dextran 70 (pentru
prepararea soluiei hiperbare),
- ap distilat pentru prepararea soluiei
hipobare,
- adrenalin 1:200000.
Pentru a prelungi aciunea substanelor anestezice i
pentru a prentmpina ocul anafilactic n caz c nu sa fcut testarea anestezicului local se folosete
epinefrin (adrenalin) soluie 1:200000.
Pentru anestezia local a tegumentului i a esutului
adipos se folosete xilin soluie 1% n diz de 2-5 ml.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

120/181

Msurile de asepsie i antisepsie vor fi respectate


strict:
- splarea minilor ntocmai ca i chirurgul,
- mbrcarea de halat steril,
- masc, mnui sterile, n caz c exist talc pe
mnui acesta se va ndeprta cu alcool n caz
contrar exist riscul meningitei septice.
Tehnica rahianesteziei
Se poziioneaz bolnavul. Exist dou poziii: eznd
i n decubil lateral. Poziia eznd se folosete cnd
bolnavul este cooperant. Aceast poziie evideniaz
mai bine spaiile interspinoase. Bolnavul eznd pe
marginea mesei proptete piciorul pe un scunel sau
atrnate liber, cu capul flectat n piept i cu braele
ncruciate n fa i coloana vertebral cifotic (n
coco de puc).
Din momentul cnd bolnavul s-a urcat pe mas este
nsoit i sprijinit de asistentul medical pentru a nu
cdea de pe mas. Dac bolnavul d semne de
ameeal va fi culcat imediat n poziie dorsal.
Aceast poziie este indicat la obezi, gravide, fracturi
intratrohanteriene. Poziia de decubit lateral drept sau
stng const n flectarea puternic a genunchilor pe
abdomen i capul flectat pe piept, asistentul l susine
de ceaf i spaiile poplitee. Braul dedesubt face un
unghi drept cu corpul iar cel de deasupra st ntins pe
piept. Poziia de decubit ventral este foarte rar
folosit. Pentru aceast poziie masa de operaii
trebuie fixat n aa fel nct picioarele i capul
bolnavului s atrne.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

121/181

Urmeaz reperarea spaiului unde dorim s facem


puncia sau unde este necesar pentru a satisface
cerinele impuse de operaie:
- apofiza spinoas a vertebrei cervicale C7,
- linia ce unete vrful omoplailor trecnd prin
corpul vertebrei T7,
- coasta a XII-a n dreptul T12,
- linia ce unete crestele iliace i traverseaz
vertebra L4 sau spaiul lombar 4.
Apoi numrm dinspre craniu spre caudal spaiul
intervertebral cel ne intereseaz. Locul punciei
rahidiene se alege n funcie de zona de intervenie
chirurgical i anume:
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea
perineal spaiul L3 L4,
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea
abdome-nului inferior i membrele inferioare
spaiul L1 L2,
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea
abdominal inferioar i medie spaiul T12
L1,
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea
abdominal superioar spaiul T9 T10,
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea
toracic medie spaiul T5- T6.
naintea de efectuarea punciei rahidiene se vor face
urmtoarele manevre:
- controlarea tensiuni arteriale,
- montarea unei flexule i adaptarea la o perfuzie
cu soluie cristaloid (de obicei ser fiziologic),
- pregtirea unei perne pentru aezarea capului.
Puncia spinal
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

122/181

- se
controleaz
sterilitatea
trusei
de
rahianestezie (bandeleta cu data),
- medicul anestezist dup ce s-a splat pe mini
mbrac mnui sterile i halat i masc,
- efectueaz asepsia pielii cu alcool i betadin,
- efectueaz anestezia intradermic folosind 0,3
0,5 cm3 xilin 1% n ligamentul interspinos,
- se introduce acul trocar de puncie (19 22 G)
perpendicular pe tegumente fiind bine inut de
medic ntre medius i index iar policele s fie
sprijinit pe capul mandrenului.
Straturile pe care le strbate acul sunt:
4.
1.

2.

3.

6.
5.

8.
7.

10.
9.

L.C.R.

Mduva spinri

1.piele
2.esut celular subcutan
3.ligament supraspinos
4.ligament galben
5.spaiul peridural
6.dura mater
7.spaiul subdural
8.arahnoida
9.spaiul subarahnoidian
10. piamater
Acul de puncie va nvinge trei rezistene:
ligamentul supraspinos, ligamentul galben i dura
mater. Ligamentul galben este reperul cel mai uor
de identificat prin rezistena ce o opune dnd
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

123/181

senzaia de rezisten cea mei mare. Strbatere


duramaterului se nsoete de o senzaie de pocnet,
urmat de o rezisten sczut cnd acul de puncie
ptrunde uor. Urmeaz retragerea uoar a
mandrenului din acul de puncie, iar odat acesta
scos pe acul de puncie se scurge L.C.R. distana pe
care o strbate acul de la tegument pn la L.C.R.
este de 4 cm n regiunea lombar, 7- 8 cm la obezi i
2 cm la copii.
Exist situaii cnd lumenul acului este blocat de
duramater sau de rdcina nervului spinal i n aceste
condiii dup ce s-a scos mandrenul nu curge lichid. n
aceste situaii se rotete acul de puncie cu
aproximativ 180 fr mandren. Cnd acul sete n
spaiul peridural se va mpinge uor acul fr mandren
pn la scurgerea L.C.R.
Exist situaii cnd la puncie se ntlnete un
obstacol osos. n aceste situaii se retrage acul i se
dirijeaz cu civa mm caudal.
Alte situaii care duc la ngreunarea i prelungirea
tehnicii anestezice este cnd vrful acului ia o
bucic din duramater i astfel fiind obstruat nu mai
curge L.C.R. prin el. Se scoate acul se verific
introducerea mandrenului pstrat steril i se repet
puncia. Dup puncie L.C.R. se scurge liber. Dac se
scurge lichid sangvinolent i dup trei patru picturi
nu se limpezete se va face puncia la alt nivel. Dac
i la aceste nivel este tot sangvinolent se va renuna
la puncie i se va recurge la alt tehnic anestezic.
Bizonul acului se poate dirija cranial sau caudal
dup cum dorim s dirijm anestezicul local.
Anestezicul local se introduce (se injecteaz ) dup ce
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

124/181

s-a eliminat o cantitate de lichid cefalorahidian


aproximativ egal cu cantitatea de anestezic ce o
introducem. Ritmul de injectare este de 0,5 1 ml pe
secund. La sfritul injectrii anestezistul aspir 0,3
0,5 ml de lichid pe care l reinjectez acesta
confirmndu-i poziia corect a acului. Se va oprii
injectarea de anestezic dac bolnavul acuz durei
mari locale.
Dup terminarea tehnicii anestezice se retrage
acul de puncie i se aeaz bolnavul n poziia
necesar ca s se obin analgezia dorit. Se va
monitoriza permanent T.A. Dup anestezie se va
controla cu un ac sau o pens instalarea blocului prin
nepare sau ciupire. Blocul spinal se instaleaz ntre 5
20 minute de la introducerea anestezicului n funcie
de substana folosit.
Blocul spinal dup 20minute nu se mai poate
extinde n nlime. n caz c dup 30 minute blocul
nu s-a instalat se poate repeta tehnica dar numai cu
1/3 sau din doza iniial pentru a nu se produce
cumul de substane. Pe tot parcursul anesteziei se va
administra intermitent la 10 minute O2 sau continuu
deoarece orice tip de bloc duce la stagnarea sngelui
prin vasodilataie deci produce hipoxie. Se ca
monitoriza permanent T.A., pulsul, culoarea i
temperatura tegumentelor i respiraia.
Timp de 20 minute se va menine un contact verbal
cu bolnavul care poate s i relateze strile n care se
afl.
Anestezia de conducere cnd este incomplet sau
este necesar o discuie de consult ntre colegi sau
bolnavul dorete s doarm se poate completa cu
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

125/181

diazepam 10 mg i.v., tiopenthal 50 150 mg,


midazolam 5 10 mg n perfuzie pn cnd bolnavul
adoarme. Completarea se mai poate face i cu un
analgetic major tip petidin 50 60 mg, fentanyl 0,1
mg. Anestezia de conducere subarahnoidian poate i
completat i cu anestezie general superficial
pentru abolirea reflexelor nocive prin blocajul nervilor
vagi i frenici.
Riscul punciei spinale
De multe ori un medic experimentat avnd mii de
cazuri efectuate nu reuete s execute tehnica din
mai multe motive:
- indicaii greite (deformri ale coloanei
vertebrale, osificri, poziii vicioase, ajutor
neexperimentat, etc.),
- bolnav agitat care nu colaboreaz cu cei care
efectueaz tehnica,
- dac spaiul intervertebral nu se poate repera
pe linia median se ncearc ptrunderea cu
acul pe partea lateral a coloanei la
aproximativ 1,5 2 cm de linia median, cu
vrful acului orientat spre medial care trece
prin lamina vertebrale,
- dac dup trei ncercri nu se reuete se
renun i se alege alt tehnic pe moment,
- exist unele persoane la care a-a efectuat
corect anestezia dar aceasta este ineficient i
manevrele chirurgicale nu se pot efectua.
Acestea sunt persoane refractare la acest tip
de anestezie.
Anestezia subarahnoidian continu
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

126/181

Se obine prin injectarea continu sau intermitent pe


cateter a substanei anestezice locale n spaiul
subarahnoidian. Se preteaz la anestezia de mai lung
durat, necesitnd reinjectare de substan.
Are aceeai indicaii ca i cea cu injectare unic. Este
folosit n prezent mai puin, dat fiind faptul c exist
substane anestezice locale cu durat mai mare de
aciune i majoritatea interveniilor chirurgicale din
acest etaj se ncadreaz n timpul efectului substanei
anestezice. Depinde de intervenia chirurgical dar i
de chirurgul care efectueaz intervenia chirurgical.
Tehnica
Instrumentar
Aceeai ca i la anestezia subarahnoidian n doz
unic. n plus:
- un cateter din material plastic marcat la 14
15 cm la captul distal,
- un mandren din srm care se introduce n
cateter,
- un filtru prevzut cu orificiu la care se
adapteaz
seringa prin care se introduce
anestezicul.
n prezent exist truse complete de anestezie
rahidian de unic folosin.
Substane anestezice utilizate:
- tetracain n doz de 40 mg (4 ml din sol.
tetracain 1 diluat n 6 ml sol. glucoz 10%
hiperbar),
- novocain (Procaina) doza de 300 mg diluat n
10 ml ap distilat (hiporbar).
Tehnica
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

127/181

Poziia bolnavului la fel ca i la rahianestezia simpl:


decubit lateral i poziia eznd. Pregtirea
preoperatorie i preanestezie la fel ca i la
rahianesetzia simpl, la fel i dezinfecia local,
pregtirea medicului care efectueaz puncia,
anestezia local.
Deosebiri:
- acul Tuohy de 18 G,
Execuie
Medicul anestezist prinde n mn acul n aa fel nct
cu degetul mare s apese pe mandre, air tija s o
susin ntre index i medius n aa fel ca s previn
deplasarea mandrenului. Anestezistul sprijin ultimele
dou degete pe spatele bolnavului iar indexul i
mediusul
minii
libere,
delimitnd
spaiul
intervertebral n care se plaseaz acul. Acul de
puncia trebuie permanent s rmn paralel cu
apofizele spinoase i perpendicular pe cele transverse.
Acul Touhy se introduce n piele cu orificiul
bizonului n sus, aproximativ pe o distan de 2 5 cm
pn la ligamentul galben. Acul se mpinge trecnd
prin spaiul peridural, apoi duramater i ajunge n
spaiul subarahnoidian.
La retragera mandrenului din ac se scurge o
cantitate de L.C.R. ritmul de curgere a L.C.R. este
foarte important fiind un reper al vrfului acului. Dac
L.C.R. se scurge lent nseamn c acul a intrat parial.
Dac L.C.R. scurge mai rapid, orificiul acului a intrat
complet n spaiul subarahnoidian. Dac orificiul acului
a intrat parial se mai mpinge de ac aproximativ 0,15
cm, foarte lent. Dac suntem convini c ne gsim n
spaiul subarahnoidian reintroducem mandrenul n ac.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

128/181

Orientm orificiul acului cranial . se retrage manrenul


de srm al cateterului pe o distan de 1,5 cm de la
capt, se scoate mandrenul acului i se introduce
cateterul de plastic pe acul Touhy scondu-se apoi
mandrenul cateterului complet.
Pe tot parcursul acestei manevre acul Touhy va fi
inut fix cu mna stng. Se nainteaz de-a lungul
acului cateterul de plastic pn cnd marcajul su
ajunge n dreptul racordului acului.
Cateterul nainteaz cu uurin pe ac i ajunge n
spaiul subarahnoidian dup ce aceasta a depit
vrful acului. Apoi se retrage uor acul Touhy din
spatele bolnavului apucnd cu degetele de la mna
dreapt al o distan de 1 2 cm de captul extern al
acului tubul de plastic, iar acul va fi prins cu mna
stng i tras afar lent. n acest timp mna dreapt
nu va fi micat pentru a nu modifica poziia
cateterului din spaiul subarahnoidian. Dup ce acul a
ieit, cu mna stng fixm cateterul la intrarea sa n
piele. La captul extern al cateterului se fixeaz un
filtru cu un racord pe care se injecteaz i reinjecteaz
substana anestezic.
Se verific poziia cateterului i se las s curg
cteva picturi de L.C.R. lsnd cateterul n jos. Dac
nu se scurge L.C.R. prin cateter se poziioneaz
bolnavul n poziie Fowler pentru creterea presiunii
L.C.R.-ului. Dac nici ala nu se scurge L.C.R: aspirm
cu seringa L.C.R. la captul cateterului. Se poate
retrage cateterul 2 3 cm n ultim instan dac nu
se obine lichid pe cateter. Dac nici pe aceast cale
nu am obinut lichid retragem cateterul i repatm
tehnica.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

129/181

n cazul reuitei cateterul se va fixa de spatele


pacientului cu o band adeziv. Se aeaz bolnavul n
poziia stabilit pentru intervenia chirurgical. Se
trece la injectarea substanei anestezice. De obicei se
folosete xilin 2%. Se aspir n sering 5 fiole de
xilin 2% (200mg soluie) care se introduce pe cateter
i se umple cateterul: 0,7 cm3.
Prima doz ce se administreaz este de 80 mg = 2
fiole care se injecteaz lent n 8 10 secunde.
Readministrarea de xilin se face naintea apariiei
dureri n funcie de timpul destinat interveniei. Peste
cantitatea anestezic rmas n sering se aspir
L.C.R. pn se ajunge la 10 ml (volum iniial). Aceasta
se face cu scopul reducerii dozei de anestezic la
reinjectare. Prima doz de reinjectare este de din
doza iniial. n sering prin aceast diluie avem 12
mg substan anestezic, deci injectm 5 ml din
soluia din sering. La reinjecteaz masa de operaie
trebuie s fie n poziie de Trendelenburg.
Dup terminarea operaiei cateterul poate fi scos
sau se las pe loc 12 24 ore n scop de a efectua
analgezia postoperatorie. Dac apare cefalee la
sfritul operaiei cateterul se scoate i se verific
dac nu s-a rupt. Niciodat cateterul nu se introduce
n spaiul subarahnoidian mai mult de 5 cm.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

130/181

ANESTEZIA PERIDURAL N DOZ UNIC


Este anestezia care se obine prin introducerea
substanei anestezice n spaiul peridural. Spaiul
peridural se gsete ntre duramater spinal i
peretele canalului vertebral de la gaura occipital
pn la extremitatea inferioar a canalului sacrat.
Spaiul peridural conine esut celuloadipos, rdcinile
nervilor spinali, artere, vene i limfatice. n spaiul
peridural exist o presiune negativ (de la 0,25 12
mmHg) (Jansen, 1926 ).
Indicaiile anesteziei peridurale
Sunt mai largi dect al rahianesteziei
A. Indicaii generale:
- eventraii ale peretelui abdominal,
- chirurgia abdominal submezocolic,
- urologie,
- ginecologie,
- ortopedie,
- chirurgia plastic,
- chirurgia vascular.
Anestezia peridural este considerat superioar
anesteziei generale din cauza toxicitii mici, asigur
analgezie bun, relaxare, sngerare minim, dozele
de substane anetezice sunt mai mici. Anestezia
peridural are avantaje i asupra rahianesteziei n
sensul c nu produce cefalee postanestezic, asigur
analgezie fr paralizie motorie i analgezie n
postoperator.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

131/181

Pe etajul abdominal superior este mai puin


indicat deoarece se pot produce accidente legate de
tehnic, execuia ei necesitnd un nivel mai nalt.
B. Indicaii particulare
- n obstetric:
- analgezia la natere,
- n operaia cezarian,
- eclampsie.
- indicaii legate de vrst:
- se folosete mai rar la copii,
- la btrni cnd nu necesit efectuare
la nivel prea nalt.
- obezitate,
- insuficien respiratorie
C. Indicaii terapeutice
- analgezie la bolnavi arteritici,
- analgezie la bolnavii neoplazici,
- analgezie la bolnavii poliomielitici,
- analgezie la nevralgiile radiculare,
- analgezie la leziuni traumatice ale membrelor
inferioare,
- analgezia n fracturile multiple de coast.
D. Indicaii diagnostice
- pentru a diferenia o leziune organic de una
funcional.
Contraindicaii
- vrste extreme,
- refuzul bolnavului,
- scolioze,
- spondilartrozele,
- alergii la substana anestezic,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

132/181

- discrazii sanguine, bolnavii hipertensivi sau


aterosclerotici care suport greu prbuirea
tensional,
- afeciuni ale mduvei spinrii,
- boli neurologice.
n
anestezia
peridural
difuziunea
substanei
anestezice este foarte important cum se efectueaz.
Pentru analgezia unei perechi de nervi rahidieni este
necesar 11/2 2ml de substan anestezic. La
vrstnici, ateroscleroz cantitatea de anestezic se
reduce deoarece i canalul rahidian este micorat.
Anestezia se produce asupra nervului rahidian mixt,
dup unirea celor dou rdcini i dup pregtirea
anestezicului n spaiul paravertebral.
Pregtirea bolnavului pentru anestezie
Se face la fel ca i la rahianestezie.
Preanestezia
Este identic cu cea de la rahianestezie. Se va ine
cont de tipul de intervenie chirurgical i se vor evita
substanele cu efect hipotensor: fenobarbital 100 mg,
Diazepam 10 mg seara i cu 30 minute naintea
interveniei. Se face testarea anestezicului local.
Instrumentar
Trusa de rahianestezie completat cu un ac de puncie
mai gros dect cel de la rahianestezie cu bizou scurt.
Sunt ace speciale (Tuohy, Crawfrod). Acul de puncie
aer un diametru de 0,3 mm
- Puncie venoas, monitorizarea perfuziei.
- Msurarea tensiunii arteriale.
ntotdeauna aparatul de anestezie va fi pregtit i
verificat.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

133/181

Substane utilizate:
- Xilin 1%, 1,5%, 2%,
- Mepivacain (Carbocain) 1 2%,
- Bupivacain (Marcain) 0,1 0,25%,
- Tetracain (Pantocain) 0,1 0,25%,
- Etidocain (Duranest) 0,5 1%,
- Petidin, Fentanyl.
De obicei aceast tehnic se efectueaz mai mult la
nivel lombar sau toracal inferior, deoarece aici spaiul
este mai larg (4 5mm) i riscul de perforare a dura
materului este mai mic.
Poziia bolnavului la fel ca i la rahianestezie, poziie
eznd i decubit lateral.
Dup ce s-a efectuat preanestezia i s-a pregtit trusa
specific (n prezent exist truse standard complete
de unic folosin) se face msurarea T.A., urmat de
asigurarea unei ci venoase libere, dup care:
- se efectueaz asepsia pielii,
- se aplic cmpurile sterile,
- se
efectueaz anestezia
local (buton)
intradermic i intramuscular,
- se trece la efectuarea punciei cu acul special
Tuohy,
- se
strpunge
ligamentul
intraspinos

supraspinos ligamentul galben.


Reperarea spaiului peridural se face prin metoda
Dagliotti (absena rezistenei):
- se avanseaz ncet cu acul, apsnd n tot
acest timp pe pistonul seringii, ncercnd s
injectm serul fiziologic sau aerul.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

134/181

- dup o distan de aproximativ 4 cm de la piele


se ajunge la ligamentul galben. Cnd s-a ajuns
aici nu se mai poate injecta lichid cu uurin
ntmpinnd o rezisten mai mare ,
- de aici se mpinge acul nc 2 3mm apsnd
permanent pe pistonul seringii,
- dup trecerea de ligamentul galben rezistena
dispare brusc i lichidul sau aerul se injecteaz
cu mare uurin n spaiul peridural,
- se deconecteaz apoi seringa de ac,
- este momentul cnd pe ac nu trebuie s curg
lichid,
- n caz c curge lichid trebuie verificat dac este
lichid injectat de noi sau L.C.R. (L.C.R. are un
ritm de scurgere n cretere pe cnd lichidul
introdus de noi n scdere), L.C:R. este cldu,
lichidul introdus de noi rece (proba picurri pe
antebra),
- n cazul n care se scurge L.C.R. se va repete
tehnica sau se face rahianestezie,
- se injecteaz 5 ml din soluia de anestezic
pregtit i se ateapt 5 minute,
- dac nu se instaleaz rahianestezia se
injecteaz restul de substan,
- este bine s nu se depeasc 20 40 ml/sec
cu ritm de injectare 1 ml/sec.
- la btrni i tarai doza se micoreaz pn la
16 ml.
Doze de substane anestezice
-xilin 2% 400-500mg adrenalizate 1:200000; durat
1-2 h,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

135/181

-bupivacain (marcain) 0,25% pn la 200-225mg


adrenalizat 1:200000 15-24ml; durat 3-31/2 ore,
-tetracain (pentocain) 0,1-0,25% n doz pn la
75 mg cu durat de 2 ore,
-mepivacain (carbocaina) 1-2% n doz pn la
500mg; durata 2 ore.
Blocul peridural este prelungit dac n analgeticul
local se adaug morfin 2 mg sau petidin 50 mg sau
fentanyl 0,05-0,1mg.
Analgeticul injectat n spaiul peridural produce
analgezie la metamerele deasupra i dedesubtul
punciei n numr egal. Exist o formul de calcul al
minimului de ml de anestezic local pe numrul de
segmente de anesteziat:
1. 2 vrst + 1,5/100 = ml/metamer
2. n funcie numai de vrst:
- la 20 ani 1,5 ml/metamer
- la 60 ani 1ml/metamer.
3.n funcie numai de nlime:
- la 160cm 14 ml,
- la170cm 16ml.
Aciunea anesteziei peridurale se instaleaz ntre 1525 minute. Se va monitoriza T.A. din 10 n 10 minute
pn la stabilizarea sa, saturaia n oxigen, pulsul. n
cazul, i de obicei apare hipotensiunea va fi corectat
cu vasopersoare (efedrin, dopamin, noratrinal).
Bradicardia se va corecta prin atropin. Greaa i
vrstura cu metoclopramid . se va administra
obligatoriu i oxigen.
Incidente i accidentele tehnicii
- nereperarea spaiului peridural din cauza
necunoaterii reperelor anatomice , lipsei de
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

136/181

experien
sau defeciuni ale coloanei
vertebrale,
- rahianestezia total cnd cantitatea de
anestezic
se
injecteaz
n
spaiul
subarahnoidian (se va intuba bolnavul i se va
ventile cu oxigen, vasopresoare),
- anestezie insuficient din mai multe motive:
cantitatea insuficient de anestezic local,
tehnic incorect efectuat. n acest caz se
continu cu anestezie general,
- efectuarea anesteziei la un nivel neadecvat
metamerele respective necuprinznd viscerul
sau cmpul operator dorit,
- infecii locale prin lipsa de asepsie.
Avantajele anesteziei peridurale
- se poate obine o anestezie segmentar,
- nu produce cefalee postoperatorie,
- durata anesteziei este mai mare dect la
rahianestezie,
- relaxarea muscular este bun,
- hemodinamica sete mai puin influen dect la
rahianestezie,
- bolnavul se poate mobiliza mai repede,
- ngrijirea postoperatorie nu necesit msuri
speciale, dect cele de rutin,
- la concentraii mici de analgetice (1%) cnd nu
se intercepteaz musculatura mobilizarea se
face imediat,
- complicaiile nervoase tardive sunt mai rare,
riscul leziunii toxice fiind mai rar.
Dezavantajele anesteziei peridurale
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

137/181

- tehnica anestezic este mai dificil i necesit


o mare experien din partea medicului
anestezist,
- relaxarea muscular este mai slab dect la
rahianestezie,
- cantitatea de anestezic local folosit este mai
mare, iar riscul toxicitii crete la lezarea unui
vas de snge din spaiul peridural.
ANESTEZIA PERIDURAL CONTINU
Const n introducerea n spaiul peridural printr-un
catete a unui analgetic local continuu sau intermitent.
Se folosete cnd se apreciaz c intervenia
chirurgical dureaz mai mult timp.
Indicaii
- la natere spontan,
- la operaia cezarian,
- la cuparea durerii postoperatorii,
- la cuparea durerii n bolile vasculare,
- n pancreatita acut,
- n anevrismul disecant de aort,
- n lombosciatic,
- la bolnavii neoplazici,
- n traumatismele toracice.
Dezavantajele sunt ca i la anestezia peridural n
doz unic.
Preanestezia identic cu peridural n doz unic.
Material i instrumentar
Trusa de peridural completat cu un cateter din
material plastic marcat, prevzut la capt cu un filtru
i orificiu de injectare, cateterul fiind prevzut cu un
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

138/181

mandren metalic. Exist truse standard prevzute cu


tot instrumentarul i cmpurile necesare, sterile, de
unic folosin (au un pre de cost mai ridicat).
Substane folosite
Se folosesc mai frecvent anestezice cu efect rapid, dar
se pot folosi toate anestezicele locale. Cele mai
folosite anestezice locale sunt:
- xilina 1%-2% n doz de 5-15ml adrenalinizat
1:1000 sau neadrenalinizat. Anestezia se
instaleaz n 10-20 minute de la injectare i
dureaz 11/2-2 ore. Se fac reinjectri la apariia
durerii.
Tehnica
- poziia bolnavului este n decubit lateral sau
eznd,
- puncia cu ac Tuohy de obicei se face n spaiul
intervertebral L4 care are cel mai mare
diametru anteroposterior 0,6cm, spaiul care
permite cu mai mare uurin introducerea
acului Tuohy msura 18 i a cateterului (acul
Tuohy are un diametru de 0,3mm),
- medicul splat pe mini mbrac mnui i
halate sterile,
- se aeaz cmpurile sterile,
- se efectueaz ansetezia local cu xilin 1%
intradermic, ligamentul interspinos,
- se introduce acul Tuohy cu mandren prin
aceeai tehnic anestezic ca i la peridurala
cu injectare unic,
- reperarea spaiului peridural se face prin cele
dou metode: pierderea de rezisten i
metoda presiunii negative,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

139/181

- dup ce acul ajunge n spaiul peridural se


efectueaz testul de aspirare n patru planuri,
rotnd acul cu cte 90,
- dac nu se obine prin aspirare snge sau
L.C.R. locul pe care ni l-am fixat este bun, adic
am ajuns n spaiul peridural i continum
tehnica,
- se efectueaz testul rebaund. Se aspir n
sering de 5ml, 2 ml aer apoi se ataeaz la
acul de puncie i se injecteaz n spaiul
peridural, rapid. Cnd se termin injectarea
pistonul este lsat liber. n caz c poziia lui
este n spaiul peridural n sering se rentorc
0,1-0,2cm din aerul care l-am introdus. Dac
vrful acului este n ligament cantitatea de aer
ce refuleaz este de 0,5-1cm.
- se poate verifica poziia acului n spaiul
peridural i prin tehnica vidului. Dup ce s-a
ptruns n spaiul peridural se aspir 3-4cm aer
din spaiul peridural care creeaz un vid,
trgnd pistonul seringii lsat liber n poziie n
jos (seringa goal). Aceast aspiraie se poate
repeta de 2-3 ori .
- se verific apoi dac orificiul bizonului acului
privete n sus,
- se retrage mandrenul din cateterul de plastic
cu 1,5cm pentru a putea fi introdus cateterul
pe acul Tuohy. Racordul acului se ine cu mna
stng iar cu mna dreapt se introduce
cateterul,
- dup trecerea cateterului de vrful acului cam
cu 1,5cm se retrage mandrenul cu 5cm i se
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

140/181

continu introducerea mandrenului cam cu 56cm, pn ce semnul marcat pe cateter ajunge


la nivelul racordului acului,
- se scoate uor acul cu mna stng, iar mna
dreapt ine cateterul. Cnd vrful acului a ieit
din piele se scoate mandrenul iar acul prin
alunecare pe cateter n jos este ndeprtat.
- se mai verific nc o odat gradaia de pe
cateter,
- la captul cateterului se monteaz un filtru sau
un ac etan la care s se ataeze seringa a
crei coninut urmeaz a fi injectat continuu
sau
intermitent
n
funcie
de
durata
anestezicului local i a interveniei chirurgicale.
Accidente
- perforaia duramaterului i cateterul poate
ptrunde n spaiul subarahnoidian. n aceste
caz anestezia se continu cu anestezie
subarahnoidian
continu
sau
anestezie
general,
- dac pe cateter apare snge se renun la locul
punciei i se alege un alt spaiu intervertebral
prin repetarea punciei sau se continu cu
anestezie general,
n cazul n care nu exist accidente i spaiul a
fost identificat, cateterul peridural
fost plasat n
spaiu 5-6mll se trece la injectarea de anestezic local
pe cateter. Se injecteaz doza test de 2 ml soluie
anestezic local dup care seringa se detaeaz i se
obstrueaz racordul acului din cateter. Se ateapt 5
minute pentru a fi siguri c nu se instaleaz
rahianestezia timp n care se va urmrii bolnavul prin
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

141/181

monitorizarea psihic, T.A., puls, micrile membrelor


inferioare.
n caz c se instaleaz rahianestezie se las pe loc
cateterul i se reinjecteaz la nevoie respectnd
tehnica anesteziei rahidiene continue. n cazul reuitei
anesteziei peridurale continue, dup ce am injectat
cantitatea total de anestezic local, se fixeaz
cateterul de o parte a proceselor spinoase cu o band
de leucoplast dup ce n prealabil la locul de intrare al
cateterului se fixeaz o compres steril la piele.
Cateterul este adus intr-o poziie care s permit
reinjectrile de anestezic (de obicei supraclavicular).
Deoarece bolnavul poate s-i mite membrele n
timpul operaiei este nevoie ca aceasta s fie
imobilizat prin curele speciale.
Ritmul de administrare al anestezicului este de 1
ml la 5 secunde. Doza variaz ntre 5-15ml, n acest
calcul nu se ia n considerare doza test.
Cteva exemple care arat nivelul punciei peridurale,
poziia cateterului i doza de anestezic necesar:
- pentru abdomen superior: puncia se face la nivelul
L2, poziia cateterului L1, doza de anestezic 1216mll, poziie Trandelemburg -10,
- pentru abdomenul inferior: puncia se face la nivelul
L2, poziia cateterului L1-L2 doza de anestezic 8-1216ml, poziie orizontal,
- pentru membrele inferioare: puncia se face la
nivelul L4, poziia cateterului L3, doza anestezicului
10-14ml, poziie Fowler -10,
- pentru naterea vaginal: puncia se face la nivel
L3, poziia cateterului L2, doza de anestezic 5-7ml,
poziie orizontal.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

142/181

Reinjectrile de anestezic vor fi cantitativ egale cu


prima doz. Ele se fac nainte ca bolnavul s acuze
dureri n funcie de durata ca aciune a anestezicului
utilizat. Dup terminarea operaiei cateterul se poate
scoate, dar poate s i rmn pe loc 1-3 zile pentru
analgezia postoperatorie.
n cazul cnd cateterul a fost pus pentru analgezie
de lung durat acesta se poate pstra o perioad
mai lung (din experiena mea cateterul a fost pstrat
1,8 ani) dar la primele semne de iritaie meningeal,
cefalee, iritaie local cateterul va fi scos. La
scoaterea lui se msoar pentru a fi siguri c nu a
rmas o parte din el n spaiul peridural.
Unii clinicieni efectueaz i examen bacteriologic
din captul intern al cateterului pentru a fi siguri c nu
a intervenit sau a intervenit o infecie.
n prezent exist catetere radioopace care pot fi
vizualizate radiologic n acest fel plasarea lor n spaiul
dorit este mai uoar (aceste catetere au un pre de
cost mai ridicate).
Complicaii
- ptrunderea cateterului ntr-un vas de snge i
lezarea lui,
- rsucirea cateterului n jurul axului su i
obstruarea lumenului,
- ieirea lui printr-o gaur intervertebral,
- ineficacitatea sa dup o perioad mai lung
cnd organismul s-a obinuit cu anestezicul
respectiv. n acest caz se crete doza de
anestezic sau se schimb anestezicul,
- infectarea cateterului n timpul reinjectrilor,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

143/181

- ruperea cateterului n timp mai ndelungat sau


dac acesta este mai vechi,
- modificarea
poziiei
lui
printr-o
fixare
superficial.
ANESTEZIA CAUDAL N DOZ UNIC
Se realizeaz prin administrarea unei singure doze de
anestezic n spaiul peridural, prin hiatusul sacrat i
canalul caudal. Realizat n anul 1901 de ctre Sicard
i Cathelin. Aceast anestezie cu anestezic local
prinde ultima pereche de nervi spinali toracici a
plexului lombosacrat i coccigian.
Indicaii
- obstetricale: distocii de col, eclampsii,,
- n chirurgia colului,
- n chirurgia rectului,
- n chirurgia prostatei i vezicii urinare,
- boli vasculare periferice ca metod de
tratament prin nlturarea spasmului,
- nlturarea durerii n neuropatii diabetice,
- n scderea tensiunii arteriale eseniale (crete
patul vascular inferior),
- n hipertensiunea de origine renal cnd alte
mijloace terapeutice au fost epuizate,
- n anuria reflex (aciune de relaxare),
- n tratamentul calculozei ureterale asigurnd
nlturarea durerii i relaxarea musculaturii
peretelui ureteral permind cnd este posibil
chiar eliminarea calculului,
- asigur un diagnostic diferenial ntre afeciuni
vasculare ale membrelor inferioare de natur
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

144/181

funcional prin spasm i leziuni organice care


nu le poate influena.
Tehnica
Examenul
preanestezic,
pregtirea
bolnavului,
materialelor necesare sunt acelai ca i la
rahianestezie.
Bolnavul este aezat n poziie ventral cu o pern sub
oasele iliace pentru a-i ridica osul sacru i a-i da o
nclinaie de 35 cu planul mesei de operaie.
Coapsele bolnavului vor fi deprtate cu clciele
ndeprtate spre exterior. La femeia gravid pentru
analgezia la natere poziia va fi genupectoral pentru
c nu deformeaz planurile, poziia ventral este
dificil din cauza volumului sarcinii. Se palpeaz
cornele sacrate care se marcheaz cu cte o cruce. n
caz c acestea nu se pot palpa se trece la palparea
vrfului coccisului (osul sacru se gsete la o distan
de aproximativ 5cm fa de vrful coccisului). Apoi se
palpeaz spinele iliace posterosuperioare prin acestea
putndu-se repera a doua gaur sacrat, ea gsinduse la 1,5cm medial i caudal de spin.
Se deseneaz un cer cale celor dou guri sacrate
i se unesc printr-o linie dreapt. Acul de puncie va
avea o lungime de 7-9cm. Se dezinfecteaz
tegumentele se aeaz cmpurile sterile apoi se
efectueaz anestezia local n straturi. Se introduce
acul de puncie lung de 7,5cm cu madren, tija lui s se
sprijine ntre degetul mare i medius i indexul s
apese pe captul mandrenului. Bizoul acului s fie
orientat cranial cu un unghi de 70-80 de piele i se
mpinge pn cnd vrful atinge sacrul.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

145/181

Acul se introduce n canalul caudal dar s nu


treac de a doua gaur sacrat. Se retrage puin acul
i i se reduce unghiul apoi este mpins din nou pn
ntlnete membrana sacrococcigian ce se afl la
o,5-3,5cm de piele. Se rsucete acul pentru ca
bizonul s fie orientat posterior. Se nclin apoi acul la
un unchi de 20de suprafaa pielii la brbai i la 3540
la
femei.
Prin
mpingerea
ligamentului
sacrococcigian acul ajunge n canalul caudal pe o
distan de 4 cm. Apoi se retrage mandrenul i se
aeaz pe piele n lungul sacrului pentru a controla
distana parcurs de ac.
Orificiul acului nu trebuie s depeasc linia
trasat ntre cele dou guri sacrate. Se ataeaz
seringa la acul de puncie i se aspir. Dac n sering
vine L.C.R. se practic rahianestezia. Dac pe sering
vine snge se mai mpinge acul 1/2cm pentru a iei
din vas. Se reintroduce mandrenul pentru a nu
coagula sngele pe ac. Dac vine n continuare snge
pe ac se trece la alt tip de anestezie. Dac acul este
liber i nu curge nimic pe el se injecteaz 5cm 3 aer i
se urmrete dac esuturile bombeaz iar la palpare
avem crepitaii.
Bolnavul va simii o senzaie mai aparte n
membrele inferioare. Se introduce o doz test de 35ml anestezic local, care se injecteaz rapid. Dup ce
s-a injectat nu se mai face presiune asupra pistonului
seringii. Dac acul se gsete n canalul caudal n
sering refuleaz 0,5-1ml lichid. n acest caz acul se
retrage i se reintroduce. Se ateapt 5 minute, se
constat o zon de analgezie (abdomen, membre
inferioare, perineu) nseamn c doza test a efectuat
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

146/181

o anestezie subarahnoidian i n acest caz se va


ntrerupe blocul caudal. n cazul reuitei punciei se
administreaz 15-30ml anestezic local.
Se vor monitoriza ca i la celelalte tehnici de
conducere parametrii vitali, se va pstra dialog cu
bolnavul. Blocul se poate repeta la intervale de 45
minute n caz c intervenia chirurgical se
prelungete. Ca i la orice tehnic anestezic exist i
complicaii:
- efectuarea unei rahianestezii totale,
- complicaii neurologice,
- hipotensiunea,
- reacii alergice,
- retenie urinar,
- infecii,
- rahianestezia nalt.
Contraindicaii
- dificultate de tehnic la persoanele obeze,
- boli ale sistemului nervos central (tumori ale
mduvei, sifilisul SNC, epilepsii, isterie),
- prezena infeciilor locale,
- naterea ce necesit versiune intern,
- placenta previa.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

147/181

ANESTEZIA CAUDAL CONTINU


Se realizeaz prin injectarea continu sau
intermitent de substane anestezice pe cateterul
introdus n canalul caudal prin hitusul sacrat. Se
folosete de obicei la natere, aceast anestezie nu
influeneaz travaliul. Se execut cnd se presupune
c va exista un travaliu mai lung.
Examenul
preanestezic
i
pregtirea
preoperatorie este la fel ca i la orice anestezie de
conducere. Materialele necesare la fel ca i la
anestezia peridural continu, n plus se adaug un ac
de puncie spinal de 7,5cm, mandrenat, un cateter
din material de plastic prezentnd mandren de srm,
cateterul fiind marcat la o distan de 20cm de
captul care se introduce n canalul caudal, ace
flexibile de 5; 6,5; 7,5cm prevzute cu mandren.
Tehnica
Dup infiltrarea esutului subcutanat n jurul i
deasupra hiatusului sacrat mpreun cu periostul din
jurul acesteia prin papula dermic se introduce un ac
care i formeaz traiectul pentru acul de puncie.
Exist dou metode de introducere a cateterului.
Una const n introducerea cateterului pe acul flexibil
msura 196, iar cealalt prin metoda obinuit de
montare a cateterului cu ajutorul acului spinal de
7,5cm. Puncia este comun pentru ambele metode.
Oricare ar fi acul, el trebuie s prezinte un mandren.
Acul se ia n mn n aa fel nct tija acului s se
sprijine ntre degetul mare i medius, iar indexul s
apese pe capul mandrenului.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

148/181

Introducerea acului ncepe la piele cu un unghi de


70 cu planul orizontal i cu bozonul n sus, se mpinge
pn cnd vrful lui atinge sacrul. Se retrage apoi
puin acul, se micoreaz unghiul i apoi este din nou
mpins pn la membrana sacrococcigian. Se
rsucete acul n aa fel ca bizonul s ajung orientat
posterior apoi se nclin posterior cu un unghi de 20
cu suprafaa pielii pentru brbai i unghi de 30-40
pentru femei.
Dup ce a penetrat ligamentul sacrococigian acul
ajunge n canalul caudal i se mpinge aici aproximativ
4 cm. Se scoate mandrenul, se msoar la piele
pentru a controla distana acului s nu depeasc
linia marcat ntre cele dou guri sacrate. Se
ataeaz seringa la acul de puncie i se aspir de 23ori. Dac pe ac L.C.R. se renun la aceast tehnic
putnd efectua anestezie subarahnoidian. Se face i
testul al 2-lea introducnd 3-5cm3 aer. Dac apar
crepitaii n esuturi se scoate acul i se repet
puncia.
Dac puncia s-a fcut corect i acul spinal este n
canalul caudal pe lumenul acului se introduce
cateterul cu mandren pe o lungime de 10-15cm
ajungnd pn la L5. Se scoate apoi cu mare finee
acul de-a lungul cateterului. Captul extern al acului
se apuc cu mna stng i se trage puin cte puin,
iar cu mna dreapt se ine de cateter la o distan de
2 cm de ac. Cnd acul a ieit complet se scoate de pe
cateter cu atenie, se fixeaz cateterul cu mna
stng. Se trage apoi de cateter. Se fixeaz cateterul
la piele cu un leucoplast dup ce n prealabil s-a
aplicat un pansament steril.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

149/181

La captul cateterului se monteaz un ac sau filtru


pentru injectarea substanei anestezice locale dorite.
Se injecteaz apoi pe cateter 3-5ml n 5-10 minute. Se
ateapt 5 minute. Dac n acest timp nu ntmpl
nimic se trece la verificarea sensibilitii la mai multe
nivele, pentru a se vedea pn la ce nivel a ajuns
anestezia. Dac anestezia s-a extins pn la nivel
toracal nseamn c s-a puncionat duramaterul i se
ncepe operaia cu acest tip de anestezie fr a mai
reinjecta substan i se continu dac este nevoie cu
anestezie general. n acest caz anestezia se
nsoete
i
de
modificri
ale
constantelor
hemodinamice.
Dac cateterul a fost bine plasat dup5 minute se
injecteaz 12-20ml anestezic local n funcie de
nlimea pacientului. Dozele de reinjectare sunt de
obicei mai mici dect doza de injectare i se repet n
funcie de necesiti i de durata de aciune a
anestezicului folosit. Anestezia se instaleaz dup 20
minute e la injectare.
Complicaii
Complicaiile acestei tehnici sunt la fel ca la orice
anestezie de conducere, dar exist i cteva
particulariti:
- introducerea acului anterior de osul sacru, cnd
se poate perfora rectul, sau la femeia gravid
capul ftului (se va face un tueu rectal dup
introducerea acului),
- embolia gazoas, cnd s-a perforat un vas i
apare de obicei la retragerea mandrenului.
ANESTEZIA COMBINAT:
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

150/181

RAHIANESTEZIA I ANESTEZIA PERIDURAL


EFECTUAT CU UN SINGUL AC SPINAL
Este tehnic introdus la noi n ar n ultimii ani. Ea
const n efectuarea celor dou tehnici anestezice cu
un singur ac spinal.
Examenul preanestezic i pregtirea preoperatorie se
face ca i la oricare din anesteziile de conducere. Se
practic mai mult la bolnavi pluritarai, bolnavi
astmatici, insuficien cardiac, etc.
Materiale necesare
- materiale pentru dezinfecie local,
- o sering de 10 ml,
- o sering de 20ml,
- o sering de 5 ml pentru anestezia local,
- ace pentru infiltraie i ncrcarea seringii cu
substana anestezic,
- ac spinal de 19G,
- cmpuri sterile.
Tehnic
Dup dezinfecia local de dou ori cu betadin i
odat cu alcool se trece la infiltraia pielii i a
esuturilor subiacente cu xilin 1%. Se ia acul spinal
de 19G cu mandren n mna dreapt i se ptrunde
traversnd toate straturile ca i la anestezia
subarahnoidian.
n momentul n care s-a ajuns n spaiul
subarahnoidian se scoate mandrenul i se las s
curg 1-1,5ml L.C.R. se ataeaz la ac seringa de 10
ml i se injecteaz 2-4ml anestezic local. n acest
moment s-a efectuat anestezia subarahnoidian.
Dup ce seringa s-a golit de anestezic se retrage uor
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

151/181

acul de puncie care rmne ataat de sering


(seringa avnd pistonul cobort, goal).
n timpul retragerii acului se simte o rezisten
care este ligamentul galben. Se retrage uor pn
cnd rezistena vrfului acului dispare. n acest timp
pistonul seringi va fi tras n sus. n momentul cnd
vrful acului a ajuns n spaiul peridural se creeaz un
vid i la retragerea pistonului acesta va fi tras de vid
n jos. Se repet manevra de 2-3 ori i dac vidul se
menine (vidul va aspira singur pistonul seringii n jos)
avem certitudinea c suntem n spaiul peridural. Se
ataeaz seringa de 20 ml cu soluie de anestezic
local 10-20mll n funcie de greutatea i nlimea
bolnavului i se injecteaz n spaiul peridural cu o
vitez de 1mll/secund. Doza de anestezic local la
injectare va fi 2/3 sau din doza anesteziei peridurale
obinuite.
La vrstnici i la bolnavii pluritarai doza de
anestezic local va fi micorat.
Poziia bolnavului va fi eznd sau decubit
lateral.
Dup injectarea soluiei anestezice se ine
bolnavul 1 minut n poziia n care s-a efectuat
anestezia, apoi se aeaz n poziie operatorie. Se
trece rapid la corecia parametrilor hemodinamici n
caz de modificri hemodinamice cu: vasopresoare
(efedrin),
anticolinergice
(atropin),
soluii
perfuzabile cristaloide (ser fiziologic 9%o , ser
glucozat 5%,), antiemetice (metoclopramida), dac
bolnavul este anxios se adaug sedativ (midazolam),
oxigenoterapie.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

152/181

Se vor monitoriza permanent pn la stabilizarea


parametrilor hemodinamici TA, pulsul, respiraia,
coloraia extremitilor, saturaia n oxigen, din cnd
n cnd se va purta un dialog cu bolnavul ntrebndu-l
cum se simte. Acest tip de anestezie se instaleaz
rapid n 5-8 minute ncepnd cu L2-L3 i ajungnd
maximum pn la nivel T12.
Pe acest tip de bloc spinal se opt efectua
intervenii chirurgicale pe abdomenul superior,
inferior, perineu, membre inferioare.
Complicaii
Sunt acelai ca la ambele tehnici anestezice, adic
complicaiile anesteziei subarahnoidiene i ale celei
epidurale. Depresia respiratorie n primele 5-10
minute este mai frecvent dect la efectuarea numai
a uneia din ele separat i de aceea necesit la unele
cazuri mai tarate asistare ventilatorie pe masc, dup
care respiraia spontan se reia eficient.
Complicaii:
- rahianestezia nalt, bolnavul va fi intubat orotraheal imediat i asistat respirator pn la
eliminarea
anestezicului,
combinat
cu
tratament simptomatic,
- rahianestezia total - bolnav intubat i asistat
respirator,
- euarea tehnicii anestezice, se va continua cu
anestezie general,
- insuficien
respiratorie

tratament
simptomatic, oxigenoterapie,
- aritmii
cardiace;
tratament
antiaritmic,
oxigenoterapie,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

153/181

- analgezie insuficient: se va suplimenta


analgezia cu analgetic administrat parenteral,
sau continuarea operaiei cu anestezie
general,
- infeciile locale cnd nu s-au respectat
condiiile de asepsie,
- reacii meningeale, cefalee,
- sindrom dispeptic antiemetice,
Avantaje
- anestezia se instaleaz rapid,
- analgezie i relaxare bun,
- pentru un anestezist experimentat tehnica se
efectueaz rapid,
- folosete un singur ac de puncie,
- nu necesit materiale speciale,
- cele dou anestezii se poteneaz i au o
durat mai mare de aciune,
- analgezia se continu i n postoperator, unii
bolnavi nu mai solicit analgezie, iar la alii
sunt suficiente 1-2 analgetice minore pentru
calmarea durerii.
Dezavantaje
- bolnavul rmne cteva ore imobilizat,
- tehnica necesit experien ndelungat a celor
dou tehnici de anestezie din parte medicului
anestezist,
- muli medici refuz aceast tehnic acuznd
dificultatea de tehnic sau lipsa de experien,
- o tehnic administrat incorect poate da
complicaii neurologice cu sechele definitive
sau greu de corectat.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

154/181

ANESTEZIA N URGENELE CHIRURGICALE


Este
vorba
despere
anestezia
care
se
administreaz
la
bolnavii
traumatizai
sau
politraumatizai la care nu exist timp de pregtire
preoperatorie, ci este nevoie de intervenie
chirurgical de urgen, altfel viaa ar putea fi pus n
pericol. Bolnavul este neinvestigat, iar riscul anestezic
este crescut. La aceti bolnavii trebuie avute n vedere
o serie de riscuri:
- bolnavul poate fi n oc traumatic, oc
hipovolemic (deshidratat), oc hemoragic, etc.
- bolnavul poate fi cu stomacul plin (risc de
aspiraie bronhopulmonar),
- bolnavul nu are investigaiile de rutin (probe
biologice, examen de rutin, Eco, EKG, etc).
Totui aceti bolnavi trebuie operai i trebuie s
primeasc anestezie pe care medicul anestezist
cunosctor a multor tehnici de anestezie i a riscului
care o prezint bolnavul trebuie s ia rapid decizia de
a alege cea mai potrivit anestezie. Exist o pregtire
preoperatorie minim, de scurt durat n care
medicul anestezist este obligat s ia mcar cteva
date de la bolnav sau aparintor, date care mpreun
cu evaluarea strii n care se afl bolnavul l ajut s
ia o decizie ct mai corect n favoarea bolnavului. n
acest sens medicul va face urmtoarele evaluri:
- date generale despre bolnav,
- evaluarea strii generale n care s-a prezentat
bolnavul,
- evaluarea strii de nutriie,
- evaluarea strii de hidratare,
- evaluarea aparatului cardio-vascular,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

155/181

- evaluarea aparatului respirator,


- evaluarea aparatului renal,
- evaluarea sistemului nervos central (contient
sau incontient),
- mobilitatea articulaiei temporo-mandibulare,
- mobilitatea coloanei vertebrale,
- dac bolnavul a prezentat unele boli n
antecedente, tratamente efectuate, dac a
consumat medicamente hipotensoare (doza
dac este posibil), cortizonic, tonicardiac,
sedative, tranchilizante, IMAO care ar putea
interfera cu una din tehnicile de anestezie,
- dac bolnavul este consumator de alcool,
tutun,
- dac bolnavul este cunoscut cu alergii,
- se va evalua cu atenie locul unde sunt
localizate leziunile, dac acestea au influenat
organele vitale.
Toate acestea vor fi consemnate n foaia de
observaie. Se va anuna familia risc anestezic
prezint pacientul explicndu-se
explicndu-se n
termeni ct mai panici pentru a nu impacienta familia
sau aparintorii.
Msuri de urgen n preoperator
- cateterizarea unei vene i eventual rehidratare
ct timpul o mai permite, cu refacerea mesei
volemice (eventual 2 vene prin flexul, cateter,
ven jugular,
- efectuarea de urgen a unui bilan biologic,
- grup sanguin i eventual transfuzii sanguin,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

156/181

- golirea stomacului plin n caz de ingestie de


alimente sub 4 ore prin montarea unei sonde
gastrice, spltur gastric dac se impune,
- nclzirea bolnavului n caz c acesta este n
oc hipotermic,
- compensarea pe ct posibil a insuficienelor de
organe vitale,
- n caz c bolnavul se afl n iminen de stop
cardiac se efectueaz msurile de resuscitarea
cardio-respiratorie,
- stabilirea prioritii dominante care pot agrava
starea bolnavului i reanimarea n prima
urgen a acesteia (ex. tamponada cardiac),
- reechilibrarea cardio-respiratorie prin msuri
urgente de resuscitare: controlul sngerrii
abundente,
eliberarea
cilor
respiratorii,
ventilaie artificial, hemostaza garotabil sau
cea negarotabil prin intervenie chirurgical
rapid de oprirea hemoragiei, refacerea masei
sanguine i administrare de oxigen,
- monitorizarea TA, scderea ei nseamn
debutul
decompensri
cardio-vasculare,
monitorizarea pulsului, a diurezei,
- restabilirea fluxului sanguin capilar cu o soluie
lichidian care ne st la ndemn,
- refacerea dezechilibrelor electrolitice n funcie
de ionograma sanguin,
- combaterea acidozei sau alcalozei instalate,
- msurile care au fost ncepute n preoperator
se vor continua i n postoperator n funcie de
necesitile ce se impun.
Preanestezia
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

157/181

n politraumatismele severe, care necesit intervenie


chirurgical de urgen preanestezia este minim sau
se omite:
- atropin 0,5-0,7mg,
- petidin 10-20mg prin tatonare se mai poate
repeta,
- fentanyl 0,05-0,1mg,
- Droperidol 2,5-5mg (atenie la hipotensiune
arterial),
- Midazolam 5mg.
Tehnici de anestezie
1.n intervenii de mic chirurgie se alege anestezia
local sau loco-regional.
2.n politraumatisme care necesit intervenii
chirurgicale mai laborioase se prefer anestezia
general, care permite controlul respiraiei cu
corectarea hiopxiei din preoperator, asigur confort
chirurgical cu relaxare muscular adecvat, este
maniabil,
asigur
maximum
de
securitate
bolnavului. Atenie la bolnavul hipovolemic la care
se suplimenteaz doza de oxigen i se reduc la doza
minim substanele anestezice.
3.La bolnavii n oc hemoragic cu prbuirea
circulaiei cnd trebuie intervenit chirurgical rapid,
n inducie se folosete oxigen, scuccinilcolin i
snge izogrup, izoRh.
Anestezia cu Ketamin-succinilcolin-pavulon cu I.O.T.
i ventilaie asistat este anestezia de succes la
bolnavii politraumatizai venii n urgen.
Schema de administrare a anesteziei la bolnavul
politraumatizat cu hipotensiune arterial:
- Ketamin 0,5-2mg/kgcorp i.v.,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

158/181

- I.O.T.
- ventilaie N2O+O2,
- meninere pavulon 0,5mg/10kg + Ketalar n
doze mici i repetate.
Se folosete mult i schema Passe partout Stieglitz,
este o variant a neuroleptanaseziei:
- oxigen pe masc,
- 0,1mg fentayl n 3 doze droperiol 2mg la
interval de 5minute,
- anestezia local a glotei cu spary de xilin,
- 0,1mg fentanyl,
- 4mg pavulon,
- I.O.T.
- ventilaie cu N2O+O2.
Meninerea cu doze repetate de fentanyl, pavulon,
droperidol. La bolnavul politraumatizat i care este
compensat volemic, tipul de anestezie ales poate fi
neurolepanestezia cu pivot volatil (narcotan).
4.n cazul traumatismelor craniene asociate cu
traumatisme toracice i abdominale se respect
prioritatea de rezolvare a hemostazei, apoi a funciei
ventilatorii prin mijloace simple: pleurotomia n
hemopneumotorax simplu sau cu supap, reducerea
viscerelor herniate n torace, sutura de diafragm,
aspiraia sau drenajul toracic, ventilaia mecanic cu
sau fr PEEP n volete costale. Funcia respiratorie
este deosebit de important fr rezolvarea sa orice
tip de anestezie este compromis.
5.n
leziunile
abdominale
i
cranio-cerebrale,
asigurarea funciilor vitale, respiratorie i cardiocirculatorie este obiectivul principal. Cnd se
asociaz i u traumatisme de coloan vertebral,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

159/181

trebuie i o mare precauie la transportul bolnavului


i aezarea sa pe masa de operaie, atenie mare la
hiperextensia capului cnd face I.O.T. pentru a nu
crea leziuni medulare cnd acestea nu exist.
6.n traumatisme ale cutiei toracice, traumatisme
naso-faringiene, laringiene, traheale se sigur nti
libertatea cilor aeriene superioare prin I.O.T. sau
traheostomie, drenaj pleural aspirativ, cu sau fr
ventilaie mecanic, cnd I.O.T. este dificil sau
imposibil de realizat se recurge la traheostomie sau
cricotirotomie dup o prealabil oxigenare cu un ac
gros introdus prin membrana cricotiroidian
(oxigenare transtraheal). Se practic i intubaia
naso-traheal. Intubaia naso-traheal se poate
executa pe bolnav treaz sau sedat cu 0,1mg/kgc
diazepam i.v. Se execut nti anestezia local a
mucoasei nazale cu xilin 4% combinat cu un
vasoconstrictor al mucoasei nazale i ororfaringiene.
La intubaia orotraheal care se face n urgene se
recomand protecie cu gallamin 20mg sau
pavulon 1mg, care evit fasciculaiile cade duc la
creterea presiunii intragastrice i favorizeaz
regurgitarea. Se poate face intubaia oro-traheal n
60 minute pe atracurium 0,5mg/kgc. Tot pentru a
preveni regurgitarea gastric (prin aspiraie
bronhopulmonar se produce sindromul Mendelson)
se mai practic manevra Sellick, ce const n
compresiune pe cricoid pentru obturarea esofagului
la nivelul C6. n fracturile ce coloan cervical
intubaia
oro-traheal
se
face
cu
ajutorul
fibroscopului endo-traheal.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

160/181

7.Tamponada cardiac traumatic necesit puncie


evacuatorie rapid. n traumatismele craniene cu
edem cerebral anestezia poate crea edem cerebral
dac bolnavul este ventilat insuficient, determinnd
hipercapnie cu vasodilataie cerebral. Creterea
presiunii intracraniene se mai produce i prin
fasciculaiile dup miorelaxin, iar tusea ca semn de
intoleran la sonda de intubaie la fel duce la
creterea
presiunii
intracraniene.
Presiunea
intracranian mai poate crete i prin hiperhidratare
sau prin poziionarea incorect a capului bolnavului
cnd este mpiedicat ntoarcerea venoas.
8.Abdomenul acut, peritonitele, pancreatitele, ocluzia
intestinal pot declana n inducia anesteziei
pneumonii de aspiraie care n 50% din cazuri sunt
mortale. n funcie de coninutul aspirat sunt dou
forme de insuficien respiratorie: obstructiv acut
cu cianoz i stop
cardiac sau insuficien
respiratorie de tip ARDS sau sindrom Mendelson
(edem pulmonar interstiial). Ultimul instalndu-se
cnd coninutul acid aspirat din stomac este la un
pH mai mic sau egal cu 2,5. n acest caz apare rapid
bronhospasmul, dispneea, cianoza, raluri difuze,
hipotensiune, stop cardiac. De obicei bolnavul n
urgen este considerat cu stomac plin deoarece un
traumatism oprete peristaltica de evacuare, tubul
digestiv intrnd n parez. Prevenirea aspiraiei se
face prin:
- golirea stomacului cu o sond gastric,
- administrarea de antiH2, axid,
- administrare de antiemetice: metoclopramid,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

161/181

- protecie cu pavulon 0,01mg/kgcorp n


inducie,
- preoxigenare,
- ridicarea trunchiului pe masa de operaie cu
laringele mai sus cu 40cm deasupra cardiei,
- inducie rapid (crash induction),
- nu se asist respiraia pe masc,
- compresiune pe cricoid (manevra Sellick).
n caz c aspiraia s-a produs se iau imediat msuri de
siguran:
- aspiraie traheal,
- oxigenoterapie cu oxigen 100%,
- coborrea capului i poziionarea spre stnga,
- administrare
de
glucocorticoizi
(metilprednisolon 1g apoi 0,5g 2-3 zile),
- lavaj bronic,
- antibioterapie (dup antibiogram),
- corectarea acidozei metabolice,
- cuparea bronhospasmului cu miofilin 240gm i.v.
diluat n 250ml glucoz 5%.
9.Comele sau encefalitele nsoite de insuficien
respiratorie necesit intubaie oro-traheal pentru a
putea separa cele dou ci: respiratorie de cea
digestiv i pentru a preveni hipoxia.
10. Bolnavii n oc hemoragic cu pierderi sanguine
peste 50% vor primi o anestezie cu doze mici de
anestezic pn la oprirea hemoragiei i refacerea
masei volemice. La aceti bolnavi inducia este mai
dificil i se face de obicei cu:
- Ketamin 1,2mg/kg corp i.v.
- Propofol 1-1,2mg/kg corp i.v. n perfuzie
continu.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

162/181

Refacerea mesei volemice se face cu soluie


cristaloide saline (sol. Ringer lactat, ser fiziologic) pe
una din vene, iar pe alt ven se administreaz snge
integral izogrup, izoRh sau componente ale sale
mpreun cu soluii coloidale sau plasma expanderi
(hidroxietilat de amidon - HAES). n acest timp se va
monitoriza TA, pulsul, PVC, PCWP, capnograma,
pulsoximetrie,
temperatura,
parametri
ASTRUP,
culoarea tegumentelor, diureza, debitul urinar.
Problema major de anestezie o constituie hemoragia
digestiv din cirozele cu hipertensiune portal care
dac n antecedente a prezentat icter sau este
prezent ascit i edem la membrele inferioare, ficat
atrofic, aceste cazuri se contraindic de la intervenia
chirurgical.
Se observ c la urgene chirurgicale de obicei se
administreaz anestezie general, anestezie care
creeaz o anumit stabilitate hemodinamic, o
respiraie adecvat, o medicaie corect, un timp
suficient pentru desfurarea actului operator i
confort chirurgical.
Anesteziile spinale sunt
contraindicate.
11. Anestezia la bolnavul ars ridic de asemenea
probleme pentru c acest bolnav este spoliat de
masa volemic i plasmatic, pierde cu uurin i
repede cldur, prezint dureri mari, abord venos
dificil ,monitorizare dificil. La aceti bolnavi
administrarea de succinilcolin se face cu pruden,
deoarece acesta mobilizeaz K din celul care poate
duce la tulburri de ritm cardiac. Este bine s se
evite pe ct posibil administrarea de succinilcolin i
nlocuirea ei cu pavulon, gallamin la I.O.T.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

163/181

n concluzie putem afirma c anestezia general


bine condus este cea mai adecvat n urgenele
chirurgicale
dac
medicul
anestezist
este
experimentat,
nu
este
superficial,
efectueaz
examenul corect al aparatelor, analizeaz toate
leziunile, stabilete prioritile corect unde trebuie s
se intervin n ordine cronologic.
Perioada postoperatorie
Este la fel de important ca i perioada anestezic. n
acest timp se pot accentua insuficienele de organ. De
aceea n postoperator se va efectua:
- profilaxia i tratamentul n continuare a
insuficienelor respiratorii, cardiace, renale,
- reechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic,
- bilan energetic,
- protejarea n postoperator a ventilaiei la
bolnavii epuizai, infectai sau n oc,
- tratamentul corect al bolii de fond ct i
profilaxia infeciilor respiratorii i infeciilor
generale,
- bilan biologic periodic.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

164/181

ANESTZIA I ANALGEZIA N OBSTRETRIC


Nu am putea supune c n obstetric exist o
anumit tehnic anestezic. Cert este c anestezia n
obstetric trebuie s respecte cteva reguli:
- s aib toxicitate ct mai mic asupra ftului,
- s nu influeneze travaliul,
- s nu fie amestec de prea multe substane,
- s fie compatibil cu ocitocicele.
Se presupune c toate anestezicele traverseaz
bariera palcentar, dar efetul lor este inegal asupra
mamei sau ftului.
Premedicaia
Se administreaz numai cu 1-2 ore nainte de
natere i n doze mici. Dintre analgetice se poate
administra:
- petidina 50-70mg i.m. care se poate repeta la
3-4 ore,
- fentanyl 0,05mg i.m.,
- romergan (fenotian) 25-50mg i.m.
- atropina 0,5-0,7mg i.m. cu 20 minute naintea
operaiei cezariene.
Pregtirea psihologic a parturientei are o mare
valoare att pentru mam ct i pentru ft.
- golirea stomacului pentru a prentmpina
voma.
Aceast pregtire se face oricrei parturiente
indiferent de tehnica anestezic att pentru anestezie
general ct i pentru anestezie de conducere.
1.n cazul anesteziei generale:
Inducia:
- tiopental 4-5mg/kgcorp,
- oxigen la nas,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

165/181

- succinilcolin 1-1,5mg/kgcorp,
- oxigen pe masc: se ventileaz 2-3 minute cu
atenie pentru a nu introduce aer n stomac,
- I.O.T. cu sond cu balona.
Meninerea:
- relaxarea se continu pn la scoaterea ftului
cu doze mici de succinilcolin care se
reinjecteaz 40-50mg (jumtatea din doza
iniial),
- dup scoaterea ftului se administreaz n doze
obinuite analgetic major, petidin sau fentanyl
pe pivot inhalator halotane sau metoxiflurane.
Relaxarea se face cu un miorelaxant competitiv
(pavulon) n doze ca i la orice anestezie.
Dozele se reduc n caz c parturienta pierde
mult snge.
Trezirea:
- se administreaz miostin cnd parturienta
ncepe s respire pentru
decurarizare,
nchiderea vaporizatorului de gaz inhalator,
oxigen.
n ultimul timp analgezia la natere este tot mai
utilizat pentru a crea un confort mamei i pentru a
nu-i mai fi team.
La naterea fiziologic se cumuleaz trei tipuri de
durere:
- durerea ce apare la contracia uterului cu
origine T11-T12,
- durere de expulsie prin dilatare cervical cu
origine S2, S3, S4,
- durerea cnd ftul coboar transmite prin
nervii ruinoi cu origine S2, S3, S4.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

166/181

Inervaia motorie a uterului are origine n T6.


innd cont de aceast topografie a durerii analgezia
regional este indicat pentru a cupa durerea la
natere.
2.Cea mai utilizat anestezie este anestezia
peridural simpl i continu cu cateter. La femeia
gravid spaiul peridural este redus din cauza
creterii presiunii intraabdominale i congestia
vaselor din spaiu i de aceea doza de anestezic
trebuie redus. Tehnica anesteziei peridurale a fost
descris.
Ca substane folosite:
- Xilin 2%,
- Bupivacain 0,25%.
Doza iniial sete de 12-15ml, la cea continu se
poate reinjecta din doz. Efectul analgetic apare
dup 15 minute i dureaz 2-21/2 ore pentru xilin i
3-4 ore pentru bupivacain.
Avantajele acestei anestezii sunt:
- analgezie foarte bun,
- amelioreaz activitatea uterin,
- crete fluxul sanguin,
- n eclampsie scade TA,
- la obeze i bolnave cu insuficien respiratorie
scade travaliul muscular de expulsie,
- n caz c este nevoie de intervenie chirurgical
bolnava are anestezie,
- parturienta poate comunica i colabora cu
persoanele din jur.
Ca i orice tehnic anestezic are i dezavantaje:
- riscul hipotensiunii arteriale,
- nu se aplic la placenta praevia,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

167/181

- nu se aplic cnd se presupune o natere


precipitat,
- este recomandat s se fac numai de medici
anesteziti experimentai,
- nu se face la gravide anemice.
3.Anestezia prin blocaj al nervilor ruinoi, se face pe
cale transvaginal de obicei la naterea prematur,
tehnic care se execut mai rar.
4.Analgezia prin inhalare. Tot mai multe parturiente
solicit analgezia la natere. Metoda inhalatorie este
una din cele mai eficiente metode i mai comode.
Anestezicul de elecie pentru natere este
metoxifluranul (pentranul). Exist aparate portative
din care prin inhalare intermitent se poate obine o
bun analgezie, fr ca s interfereze cu dinamica
uterin, fr a influena ftul.
Analgezia se instaleaz n 3-4 minute i confer
stabilitate cardio-vascular. Parturienta i ine singur
aparatul portabil din care inhaleaz pentranul i cnd
analgezia apare inhalarea se oprete, parturienta
scpnd din mn aparatul. Concentraia realizri
anesteziei este de o,3-0,5%. Pentranul este i
compatibil cu ocitocicele.
Exist i un amestec N2O+O2 n concentraie 50%
care de asemenea d analgezie, parturienta putnd
comunica n continuare cu medicul.
Analgezie la natere se mai poate administra prin:
mialgin (petidin) care nu este depresor asupra
mamei sau ftului (a nu se depi 200mg), iar pentru
sedare atarax i romergan.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

168/181

PERIOADA POSTANESTEZIC
Bolnavul este transferat n salonul de trezire sau
pe secia de terapie intensiv. n aceast perioad
este necesar o oxigenare tisular adecvat. Se va
urmrii n mod special o funcionalitate a:
- plmnului,
- cordului,
- capacitatea sngelui de a transporta
oxigen.
De acea se vor monitoriza PaO2 i saturaia
hemoglobinei n oxigen (95-98%). Dac saturaia
hemoglobinei scade de la 90-75Y% apar semnele de
hipoxie, care se exteriorizeaz prin: cianoz, dispnee,
tahipnee,
tahicardii,
aritmii,
agitaie,
cefalee,
modificri
de
personalitate,
bradicardie
i
hipotensiune arterial.
Indicaiile oxigenoterapiei: sunt n funcie de
valoarea medie a PaO2 i scad cu vrsta:
- la 25 ani
95mmHg,
- la 35 ani
90 mmHg,
- la 55 ani
80 mmHg,
- la 75 ani
70 mmHg.
Oxigenul administrat n doz prea mare este
toxic i pate produce dureri retrosternale, dispnee,
tuse, durei musculare, traheobronit, depresiune a
respiraiei , com.
Administrarea
corect
a
oxigenului se face prin respiraie spontan i pe
masc sau prin ventilaie artificial.
Tot n perioada postanestezic se asigur i
analgezia postoperatorie. Aceasta apare odat cu
trezirea bolnavului din A.G. sau terminarea efectului
substanei anestezice locale di anestezia de
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

169/181

conducere. Gradul durerii depinde de fiecare persoan


i reacia bolnavului la durere.
Exist mai multe tipuri de durere:
- durerea superficial, la piele este intens i
brusc,
- durerea profund, somatic, caracterizat prin
crampe.
Instalarea durerii este direct proporional cu
amploarea interveniei chirurgicale (o operaie
mutilant este foarte dureroas), durata interveniei
(operaia laborioas mai lung este mai dureroas),i
locul unde se face intervenia (zonele mai bogat
vascularizate i inervate sunt mai dureroase).
Durerea n postoprator se poate combina i cu
contractur muscular, care accentueaz durerea i
chiar o poate combina cu diferite insuficiene de
organ. Exist bolnavi care n postoperator i
manifest
durerea prin
agitaie
psihomotorie:
alcoolitii, btrnii, ateroscleroz avansat, bolnavii cu
depresiune cortical, bolnavii cu hipoxie cerebral.
Tratamentul durerii n postoperator se face prin
administrare de:
- analgetice majore: petidina 20-30mg, fentayl
0,1mg, droperidol 2,5-5mg sau combinat
fentanyl+droperidol 1/50, pentazocin 50mg,
doze ici care se opt repeta la nevoie.
- analgetice minore: algocalmin, ketonal, piafen,
analgin.
Analgezia poate fi combinat cu somnoterapie
prin
administrare
de:
diazepam,
fenobarbital,
dormicum, dar acestea se adaug dup o
supraveghere de 30-60 minute de al administrarea
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

170/181

analgeticului major. Analgezie eficient se obine i


prin blocaje nervoase realizate prin infiltraii
paravertebrale; intercostale.
Operaiile la care s-a administrat peridural cu
cateter beneficiaz de o analgezie foarte bun n
postoperator prin reinjectare de substan anestezic
local la intervale de timp sau la cererea bolnavului.
Perioada
postanestezic
este
deosebit
de
important. Acum pot interveni o serie de complicaii.
De aceea bolnavul va fi permanent supravegheat i
monitorizai parametrii: TA, puls, libertatea cilor
respiratorii, saturaia de oxigen, respiraia, culoarea
tegumentelor, poziia n pat, perfuziile, diureza,
temperatura, permeabilitatea tuburilor de dren,
pansamentul local.
n caz c bolnavul nu respir spontan el trebuie
pus pe aparatul respirator. Parametrii care se stabilesc
pe respirator:
- Volumul curent (V.C.) 10-15ml/kg,
- Frecvena 10-15/minut,
- Raportul inspir/expir (J:E) =1:2,
- Viteza debitului inspirat pentru a se ajunge la
J:E=1:2,
- Efortul de triger 2cmH2O,
- Volumul de suspin 1,5xV.C. la fiecare 5-10
minute (cnd se utilizeaz PEEP).
Dup ce aparatul s-a pornit:
- Oxigen 100% (FiO2 = 1,9) pentru 1-2 ore,
- Gazele sanguine dup cteva minute, se repet
apoi pn ajung la valori normale, modificnd
parametrii,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

171/181

- Urmrirea compleance-ului dinamic


nornal Cdyn = 50-100mlH2O.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

(Cdyn),

172/181

TERAPIA INTRAVENOAS N ANESTEZIE


Terapia pe cale venoas este singura modalitate
de a corectare a dezechilibrelor hidrice, electrolitice,
energetice i acido-bazice. Ca i n terapia intensiv i
n anestezie scopul esenial sete meninerea
homeostaziei generale n timpul actului operator care
depinde de:
- evitarea deshidratrii sau hiperhidratrii,
meninnd un bilan hidric stric i adecvat
bolnavului,
- meninerea unei presiuni osmotice constante
(izotonia),
- meninerea concentraiei normale a ionilor de
H+ (isohidria),
- asigurarea aportului caloric,
- aport al transporturilor de oxigen.
Bilanul hidric:
Se calculeaz n funcie de intrrile i ieirile de
lichide pe 24 ore, adic aportul de ap este egal cu
pierderile de ap. Cnd acest echilibru se altereaz
intervin strile patologice: n minus (deshidratarea,
cnd aportul este mai sczut dect pierderile), sau
hiperhidraterea (cnd aportul este mai mare dect
pierderile).
Etalon se ia un adult de 70 kg.
Ieiri: n 24 ore:
a.urin 1300-1500ml; 20ml/or; diureza minim
500ml,

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

173/181

b.perspiraie 1000ml (15ml/kgcorp/24h la care se


adaug 500ml al fiecare grad Celsius peste
37C),
c. apa din scaun 100-200ml,
d.alte pierderi.
Intrri: aportul hidric la un adult este de 3049ml/kgcorp/24h; total intrri 25-120ml/kgcorp/24 ore
care reiese din acoperirile(a + b + c + d) + necesarul
minim de ap care este de 800ml/24 ore.
Necesarul de baz la adult este de 25-40ml/kgcorp/24
ore.
Necesarul de baz la copii este de 100120ml/kgcorp/24 ore
Necesarul electrolitic (care este scheletul chimic al
apei):
Na+ 1-4 mmol/kg/24ore (100 mEq/24 ore la
adult),
K+0,7-3 mmol/kg/24ore (50-80 mEq/24 ore la
adult),
Cl+ 1,3-4 mmol/kg/24ore (100 mEq/24 ore la
adult),
Mg++ 0,1-0,4 mmol/kg/24ore (10-20 mEq/24
ore la adult),
Ca++
0,1-0,4mmol/kg/24ore(10-20 mEq/24
ore la adult)
Repartiia lor este: K,Mg intracelular iar Na i Cl n
spaiul extracelular. Ionul de bicarbonat se gsete n
ambele spaii.
Isotonia: presiunea osmotic este dat de numrul de
particule pe unitatea de volum. Pentru spaiul
extraceluluar cel mai important ion este Na, dnd 9/10
din presiunea osmotic a plasmei. Pentru spaiul
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

174/181

intracelular, K+ genereaz n mare parte presiunea


osmotic. n spaiul intravascular se gsete n plus o
presiune coloidosmotic (oncotic) dat de proteine,
care menin apa n arborele circulator.
nlocuirea pierderilor hidroelectrolitice la bolnavul
chirurgical trebuie s fie ct mai exact att calitativ
ct i cantitativ pentru a nu produce dezechilibrri
hidroelectrolitice cu implicare asupra homeostaziei.
Soluiile care se folosesc att n terapia intensiv ct
i n anestezie sunt:
- NaCl 9%o (serul fiziologic),
- soluia Ringer
conine
electrolii
n
cantitate asemntoare cu
spaiul extracelular
- soluia Ringer lactat
- NaCl 5,8% (1ml = 1mEq Na+),
- Kcl 7,4% (1ml = 1 mEq K+),
- Bicarbonat de natriu 14%o ,
- Bicarbonat de natriu 8,4 % (1ml = 1mEq),
- Glucoz 5%, 10%; 50%,
- Fructoz 10%,
- Manitol 10%, 20%
1g NaCl conine: 16mEq Na + 16 mEqK
1 g KCl conine: 12 mEq K + 12 mEq Cl
mEq =

mg x valena
Gr. Atm.

- Isohidria = meninerea unei concentraii normale de


ioni H
- PH = concentraia ionilor de H, pH = 7,36-7,44.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

175/181

Valori normale ale echilibrului acido-bazic:


- PH = 7,4 (7,36-7,44),
- PCo2 mmhg 34-46,
- Bicarbonatul 22-26 mEq/l,
- Bicarbonatul standard 22-26 mEq/l,
- Exces baze 0 +/- 2,5 mEq/l,
- CO2 total 23-27 mEq/l.
Creterea sau scderea bicarbonatului standard arat
c este vorba de o tulburare metabolic, iar
modificrile pCO2 sunt produse
de tulburri
respiratorii.
Exist patru feluri de tulburri:
1.acidoza respiratorie: apare prin hipoventilaie CO2
crete peste 40-60mmHg,
2.alcaloza respiratorie: prin scderea de pCO2 sub
valorile normale (n hiperventilaie),
3.acidoza metabolic: apare cnd bicarbonatul
standard scade i se nsoete de creterea
catecolaminelor n snge, scderea debitului
cardiac,
4.acidoza metabolic: apare cnd bicarbonatul
standard crete.
Aportul caloric
Necesarul de calorii la adult: 30-40 Kcal/kg/24 ore;
0,15 g N/Kg/24 ore.
Raportul N/calorii 1/150-1/300.
Aceasta se realizeaz i distribuie astfel:
- proteine (aminoacizi, plasm, snge) 30% din
totalul de calorii,
- glucide (glucoz, fructoz) 50% din totalul de
calorii,
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

176/181

- lipide (intralipid, lipofundin) 20% din totalul de


calorii.
Calea digestiv este cea mai indicat pentru
alimentaie deoarece nu scurt circuiteaz ficatul ca i
la alimentaia parenteral.
Aport de transportator de oxigen
Pentru ca oxigenul s ajung la esuturi este necesar
s fie o concentraie a Hb peste 10g., n caz contrar se
face transfuzie sanguin. Transfuzia este indicat cnd
Ht (hematocritul ) scade sub 30% iar Hb
(hemoglobina)
Sub 10g la 100ml snge.
Tehnica punciei venoase
Pentru anestezie este suficient montarea unei perfuzii
la o ven superficial a membrului superior. Se prefer
vena cefalic. Se poate punciona i o ven pe faa
dorsal a corpului. n prezent nu se mai folosesc ace
pentru perfuzie ci flexule (branule) din plastic care pot
fi pstrate n ven sunt uor de suportat pentru
bolnav. Dup montarea perfuziei lichidul trebuie s se
scurg liber n ritmul indicat de necesiti, iar
tegumentele s nu se deformeze prin extravazare.
Braul cu perfuzie se aeaz n poziia cea mai
comod pentru bolnav i din cnd n cnd braul poate
fi micat.
La bolnavii n oc se recomand folosirea venelor
mari cu flux rapid: vena jugular, subclavie, safena
extern din triunghiul lui Scarpa. n aceste vene se
plaseaz un cateter din plastic care ajunge pn n
vena cav i cu care bolnavul poate face micri n
pat fr risc de ntrerupere a perfuziei. Pstrarea prea
ndelungat a branulei sau cateterului n ven poate
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

177/181

favoriza apariia de flebite. Aceasta imune scoaterea


de urgen din ven a branulei sau cateterului i
montarea lor n alt ven.
Pentru perfuzarea soluiilor sau transfuziei
sanguine se folosesc perfuzoare apirogene sterile de
unic
folosin.
Nu
se
permite
reutilizarea
perfuzoarelor nici dac sunt resterilizare. Perfuzia sau
transfuzia se urmrete continuu deoarece n timpul
administrrii ei pot apare reacii ale bolnavului,
frisoane, cefalee, dureri lombare, durei la nivelul
punciei venoase, agitaie, ceea ce presupune
ntreruperea ei.
Se vor evita pe ct posibil apariia complicaiilor:
flebita,
extravazarea
lichidului
perfuzat
prin
respectarea regulilor de asepsie, administrarea
corect pe vene mari a lichidelor hipertonice i
supravegherea permanent a perfuziilor.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

178/181

BIBLIOGRAFIE
1. I. ACALOVSCHI Tehnici de anestezie i analgezie
spinal. Ed.Academiei RSR, 1999. Agenda Medical
1995 Ed. Medical.
2. A. MOGOEANU Anestezie, Terapie intensiv,
Ed.Mirton Timioara 1997.
3. M. CIOBANU i I. CRISTEA Anestezia Reanimare,
Ed.Medical Buc. 1972.
4. I. CRISTEA, M. CIOBANU Noul ghid de anestezie i
terapie intensiv, Ed. Medical Buc.1992.
5. A. DOBRE Anestezia n obstetric, Ed. Medical,
Buc.1983
6. A. DOGLIOTTI, M. ANESTHESIA Marcasib local,
regional, spinal, deborer, Chicago 1939.
7. T. DRIU Sindromul de obstrucie al cilor
aeriene. Ed. Medical, Buc. 1977.
8. E. ERNEST Anaesthesia 1968.
9. F. EVANS, T. GDAY General Ahaesthesia Londra
1965.
10.
Z. FILIPESCU, M. RADU Maestatea Terapia
intensiv n urgenele medico-chirurgicale, Ed.
tiinific i Enciclopedic Buc. 1979.
11.
S. FLEMING i colaboratorii Anaesthesia,
Analgezia Curs Pes 1959.
12.
M. W. GALBERT Anestheology, 1952.
13.
B. J. HALL, A. G. SCHMLDT, WOOD DHL
Principles of critical care, Ed. McGraw Hill, 1992.
14.
Jurnalul Societii Romne de Anestezie Terapie
Intensiv M22 1998.
15.
G. LITARZEK Terapia intenisiv a insuficienei
pulmonare, Ed. Medical, Buc.1996.
Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

179/181

16.
C. MAZES Tehnica ngrijirii bolnavului, Ed.
Med. 1974.
17.
S. MARINESCU, A. CAFRIA Stri patologice cu
evoluie critic, Ed. RAI Buc. 1996.
18.
A. MOGOEANU Elemente practice de ASI
Tim. 1987.
19.
M. MUSTEA, Pediatria 1976.
20.
M. CHIVEANU, E. CARDU, C. ION Medicin
intensiv, Prisma Tg. Mure 1999.
21.
T. OANCEA, i colaboratorii Traumatismele
toracelui, Ed. Militar Buc.1975.
22.
PAIN 2002 Updated Review Refreser carerse
Syllabus 2002.
23.
A. POPESCU i colaboratorii Al II-lea Congres
al Societii Romne de Anestezie i Terapie
Intensiv, Rezumate Buc.1981.
24.
M. RADU Manual de anestezie terapie
intensiv, Ed. Medical, Buc. 1988.
25.
L. SANDU Cum tratm durerea, Ed. Medical
Buc. 1991.
26.
S. SANDU, TEODORA OLARIU Durerea, prieten
i duman, Ed. I. Slavici 1996.
27.
S. SEPRELVEDA, X. SAUVAGEAN, I. JEDREC, F.
RICHTER- Ghid practic de medicin de urgen
prespitaiceasc, Ed. Libra Buc. 1995.
28.
D. SETLAC i colaboratorii Simpozionul
Naional ASI Sibiu 1979.
29.
TEODORA PETUL, D. TULBURE Terapia
hidroelectrolitic
a
bolnavului
chirurgical,
complicaii, erori, Ed. Medical 1980.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

180/181

30.
D. TULBURE, G. LITARZEK, al II-lea Congres al
Societii de anestezie i terapie intensiv vol.
Rezumate Buc 1981.

Conf.dr.Teodora Olariu. Curs de Anestezie pentru studeni

181/181