RECUPERARE

RESPIRATORIE
CURS 1
 DEFINITIE
 Reabilitarea pulmonara - intervenție comprehensivă bazată pe
dovezi pentru pacienții cu afecțiuni pulmonare care au un status
funcțional scăzut.
 Programele de RP - individualizate pentru a ameliora starea
funcțională, a scădea intensitatea dispneei și a oboselii, a
îmbunătăți calitatea vieții și a asista pacienții în gestionarea bolii

 Scopuri:
• reducerea simptomelor si dizabilitatilor
• castigarea si mentinerea nivelului maxim individual de
independenta
• cresterea participarii la activitati fizice si sociale
• imbunatatirea calitatii vietii.
 Mijloace:
• educatia pacientului si a familiei sale
• interventii psiho-sociale si ocupationale
• exercitii

 RP – ingrijire complementara celei oferite de clinicianul

pneumolog. Pacienții sunt încurajați să fie parteneri activi în
gestionarea bolii lor pulmonare cronice.

 Programele de reabilitate includ:

• preventia
• recunoasterea si tratarea precoce a bolilor
• ingrijirea bolnavilor respiratori cronici in ambulator +/-
in spital.
Definitii OMS:

Boala = conditie patologica a organismului cu semne si

simptome, adesea resultand o afectare ce poate conduce la
deficit functional.

Afectare = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau

functii psihice, fizice sau anatomice.

Dizabilitate = orice restrictie a abilitatii de a efectua o activitate in

maniera sau pe o arie considerata normala pentru o fiinta
umana. Aceasta afectare a activitatilor de zi cu zi are un impact
asupra independentei individului.

Handicap = dezavantaj individual ce rezulta dintr-o dizabilitate sau

afectare, care limiteaza rolul acestui individ.
 APARATUL RESPIRATOR

 Dezvoltat in cursul oncogenezei fetale si postnatal, pana la

varsta de 8 ani

 3 mari componente:
 caile aeriene superioare si inferioare (bronhiile si bronhiolele):
caile de patrudere si eliminare ale aerului si produselor
vehiculate aerogen.
 lobulii si alveolele: amestecul gazelor respiratorii si schimburile
de gaze intre spatiile alveolare si sangele capilarelor alveolare.
 teritoriile interlobulare: conductele aeriene prelobulare, caile
sanguine sistemice si functionale, circulatia de intoarcere
venoasa si limfatica.
 Asigura schimbul gazos intre mediul extern (aer) si cel
intern (sange).

 Realizat prin 4 mecanisme functionale:

 transportul gazos de-a lungul cailor aeriene
 amestecul gazos in alveole
 distributia sangelui in capilarele pulmonare
 trasferul propriu-zis, in dublu sens, al gazelor prin
membrana alveolo-capilara.

 STP:
1) structurile ce asigura cinetica
2) structurile ce asigura transportul gazos
3) structurile ce asigura comanda si reglarea sistemului.
1) Structurile cineticii :

- miscarea executata de grupe musculare care prin

contractia lor scot sistemul din starea de repaus (pozitia
zero), considerata la nivelul CRF.

- variatia de volum a cutiei toracice se face prin variatia

celor 3 diametre:
• vertical, prin miscarea diafragmului.
• sagital (a-p) prin ridicarea sternului datorata miscarii primei
coaste (efectuata de scaleni si sternocleidomastoidieni) si a
coastelor 2,3,4,5 si 6 (executata de intercostali).
• transversal (lat-lat) prin ridicarea coastelor 2-6 in jurul unui
ax si rotatia coastelor 7-10 pe o axa a-p, executata de
intercostali.
 Musculatura respiratorie e organizata in 4 grupe musculare:

- musculatura inspirului linistit:

• diafragmul - musculatura inspirului linistit; diametrul vertical
al toracelui ( respiratie abdominala).
• intercostalii externi si interni -  diametrul sagital si
transversal ( respiratie toracica); 11 perechi.
• scalenii – contractia lor “postureaza” toracele permitand
miscarea libera diafragmatica.

- musculatura inspirului profund:

• musculatura inspirului linistit este intensificata  amplitudinii
respiratorii.
• Inspiratorii accesori intra in actiune: sternocleidomastoidianul,
mm supracostali, micul dintat posterosuperior, supraspinalii.
- musculatura inspirului fortat:
• musculatura inspirului linistit si profund
• principalii muschi: ridicatorul scapulei, trapezul, romboidul,
pectoralul mic si mare, marele dintat

- musculatura expirului fortat:

• in respiratia linistita, expirul se face fara interventie musculara
(“pasiv”); exista un proces de franare a reculului elastic, realizat
tot de musculatura
• expirul devine activ la subiectii normali si cei bronhopulmonari
• musculatura abdominala:
• transversul abdominal (“diafragmul expiratiei”) - comprima
viscerele a-p si din lateral, impangand diafragmul in sus
• oblicii abdominali: tractioneaza coastele.
• dreptii abdominali: creaza punct fix de sprijin altor mm expiratori.
• patratul lombar:trage toracele spre pelvis, flectand coloana si
ajutand expirul.
• dintatul postero-inferior: tractioneaza coastele in jos si inauntru
• intercostalii interni.
 Tesutul interstitial pulmonar = scheletul in care este prinsa
reteaua bronsica si vasculara, pus in tensiune in momentul
miscarii STP.

• in functie de sediu:
• perivascular-peribronsic
• perialveolar
• subpleural

• exercita o presiune asupra structurilor din jur =

presiune interstitiala sau tisulara, cu rol in determinarea
presiunii transmurale in caile aeriene sau vase, ca si in
schimbul de gaze prin interstitiu.
2) Structurile ce asigura transportul gazos
• caile aeriene superioare: nas, sinusuri, faringe si laringe.
• caile aeriene inferioare: trahee, bronhii, unitatile ventilatorii
terminale (bronhiola terminala, bronhiola respiratorie,
ducturile alveolare, sacii alveolari si alveolele).

Traheea:
• legata de laringe prin cartilajul cricoid.
• ½ reg. cervicala, ½ intratoracic pana la unghiul sternal, unde
se divide in bronhiile principale.
• tub fibromusculocartilaginos
L=10-12 cm,
D=13-22mm,
20 inele cartilaginoase incomplete,sub forma de U.
Bronhiile:
• 2 principale,
PD: mai larga, dar mai scurta( 2-2,5 cm), in unghi de 20 grade
PS: mai lunga (5 cm), unghi de 45-50 de grade.
• bronhii segmentare si subsegmentare  bronhiole terminale.
Unitatile ventilatorii terminale
= unitati morfofunctionale, acini pulmonari
= totalitatea structurilor cailor aeriene dispuse distal de
bronhiola terminala
• are independenta structurala si functionala
  bronhiola respiratorie (epiteliu bronhiolar, cu cateva
alveole deschise in pereti, 2-3 ordine)  ductele
alveolare (fara epiteliu,in ele se deschid sacii alveolari,
fiecare avand ~20 alveole, 5 ordine)  alveole (~300
milioane, suprafata de 45-100m²).

 Caile inferioare se impart in 3 categorii:

- caile cartilaginoase (traheea, bronhii)
- caile membranoase (bronhiolele)
- caile schimbului gazos (acinii pulmonari).
 Caile cartilaginoase:
- piese cartilaginoase legate intre ele printr-un releu fibros
- acoperite de epiteliu cilindric pseudostratificat (celule ciliate si
caliciforme), inconjurat de un strat subtire circular de mm netezi
(fibre longitudinale, oblice si transversale  tonusul
bronhomotor).
- in submucoasa si extern de cartilaj: glande bronsice (seroase si
mucoase, ce se deschid in lumenul bronsic prin conducte),
circulatia nutritionala si limfaticele sub forma de arcada.

 Caile membranoase:
= toate caile situate distal de caile cartilaginoase ( bronhiole < 1
mm, bronhiola respiratorie, ducturile alveolare).
- caracteristici:
- fara cartilaj
- fara glande in submucoasa
- prinse structural in tesutul conjunctiv pulmonar
- se destind pasiv
- epiteliul cilindric devine cubic spre ductele alveolare,
musculatura se subtiaza, disparand spre ducte, celulele ciliate
devin discontinui, cu aparitia celulor Clara, celule caliciforme
scad numeric, disparand complet in bronhiola terminala.

 Alveolele :
• perete de 5-10 mµ, format dintr-un strat celular epitelial
aplatizat (pneumocite de tip I (mai mari) si II (2/3 din celulele
alveolare, producatoare de surfactant), asezat pe o membrana
bazala.
• peretii alveolari contin porii Kohn si deschiderile pentru unele
comunicari cu bronhiole distale.
• epiteliul alveolar acoperit de mucus.
• surfactantul alveolar (complex fosfolipidic dispus pe un strat
de mucopolizaharide si proteine) genereaza tensiunea
superficiala intraalveolara si are rol in mentinerea “uscata” a
alveolelor fara extravazarea lichidelor plasmatice .
 Membrana alveolocapilara
= membrana de schimb gazos intre aer si sange

- cuprinde: 1. surfactantul alveolar

2. celula alveolara
3. membrana bazala alveolara
4. spatiul interstitial
5. membrana bazala a epiteliului capilar
6.celulele peretelui capilar

- schimbul gazos este dependent de:

• solubilitatea gazelor
• coeficientul de difuziune si de penetrabilitate
al O2 in surfactant, tesutul pulmonar, plasma,
azot
3) Structurile ce asigura comanda si reglarea sistemului
• respiratia este un act involuntar, dar determinat de muschi
supusi controlului voluntar.
1. Reglarea automata a respiratiei
• in partea superioara a bulbului se delimiteaza 2 grupuri
neuronale care pot mentine o activitate ventilatorie
autonoma (grupul respirator dorsal, grupul respirator
ventral,grupul neoronilor pontini,grupul neuronilor din
trunchiul cerebral interpontobulbar).

2. Reglarea reflexa a respiratiei

• sistemele de feed-back care, aferentand pe o cale sau
alta centrii respiratori bulbari, controleaza frecventa,
durata si ritmul salvelor de impulsuri (reflexe vagale
pulmonare: de destindere, de iritatie, de tuse; reflexe
proprioceptive).

3. Reglarea chimica a respiratiei

• realizat prin influentarea chemoreceptorilor periferici
si/sau centrali de catre nivelul gazelor sanguine,
chemoreceptorii controland permanent activitatea
centrilor bulbari.
Fiziologia si fiziopatologia
respiratiei
 RESPIRATIA

Ventilatie

Difuziune alveolo-capilara

Transport al gazelor
in sange

Difuziune tisulara
 functie de nutritie a organismului, menita sa duca oxigenul din atmosfera in tesuturi
pentru arderi.
 alcatuita dintr-o succesiune de procese de transport (ventilatia, transportul gazelor in
sange) si de difuziune (alveolo-capilara, tisulara a gazelor guvernate de diferentele de
presiuni partiale).
 Ventilatia
Intre plamani si torace exista o tendinta elastica divergenta,
plamanii au echilibru elastic la un volum mai mic, cutia toracica
separat la un volum mai mare.
Aderenta plamanilor de torace prin adeziunea data de lichidul
pleural restabileste volumul final al sistemului toraco-pulmonar la un
volum intermediar de echilibru dinamic intre cele doua tendinte
divergente.
Pozitia in care fortele elastice se compenseaza reciproc =
pozitia expiratorie de repaus.
Echilibru elastic dinamic intre plamani si cutia toracica.
Ventilatia de repaus: alternanta de inspir activ + expir pasiv.
Inspirul porneste din pozitia expiratorie de repaus: impuls centru inspirator bulbar –
contractia muschilor inspiratori – prin aderenta pleurala plamanii sunt destinsi –
scade presiunea in alveole sub cea atmosferica – gradient presional – creeaza un
flux de aer din atmosfera spre alveole. Final: pozitia inspiratorie de repaus.
Expir: impulsul bulbar inceteaza – fortele elastice fac sistemul toraco-pulmonar sa
revina spre pozitia de echilibru elastic – presiune pe plamani – presiune alveolara
mai mare decat cea atmosferica – flux de aer din alveoale spre exterior.
Final: pozitia expiratorie de repaus.
Plamanii: resort tridimensional

Alveole Bronhiole
recul elastic:
alveolele le mentin deschise
-Elemente elastice
-Tensiune
superficiala)
 Volume si capacitati pulmonare

CPT: volumul aflat in torace la sfarsitul unui inspir maximal (pozitia inspiratorie maxima)
VR: volumul aflat in torace la sfarsitul unui expir maximal (pozitia expiratorie maxima) =
volumul de aer neventilabil.
CV: inspirul maximal pornind de la poz expiratorie maximala la poz inspiratorie maximala
mobilizeaza un volum de aer egal cu CV = volumul de aer ventilabil.
CRF: in pozitia expiratorie de repaus in plamani, = volum rezidual + volum expirator de
rezerva.
- semnificatia functionala: volumul la care fortele elastice divergente toraco-
pulmonare sunt in echilibru dinamic; “perna chimica” ce mentine constanta compozitia
aerului alveoalr, propice hematozei continue.
 Volume si capacitati pulmonare

 Pozitia expiratorie de repaus: pozitia de echilibru elastic a

sistemului toraco-pulmonar.

 CRF – “perna chimica” pentru a asigura compozitia

constanta a aerului alveolar.
 Volume si capacitati pulmonare
Spirometria

Spirometria = metoda de masurare a volumelor si debitelor pulmonare.

Spirometrul clasic: un cilindru suspendat cu gura in jos, in interiorul altuia ce
contine apa. Se izoleaza astfel un volum de aer ce comunica printr-un furtun cu
pacientul. Variatiile de volum sunt inregistrate pe un cilindru cu hartie,
inaltimea graficului fiind proportionala cu volumul de aer masurat.
Prin spirometrie se masoare capacitatea vitala (CV) si VEMS. Nu se poate
masura volumul rezidual.
 Volume si capacitati pulmonare
Masurarea VR

C2, V2
C1, V1
V2 = V1 + CRF

Pentru masurarea volumului rezidual sunt necesare tehnici speciale.

1.Metoda dilutiei heliului: pacientul respira repetat, in circuit inchis, dintr-un spirometru ce
contine un amestec gazos de oxigen si heliu intr-o concentratie initiala C1 cunoscuta.
Volumul initial (al spirometrului) este V1. Pacientul respira repetat pana cand concentratia
heliului nu mai scade, echilibrandu-se intre spirometru si plamani, la o concentratie finala
C2, masurata. Volumul final, V2 = V1 + CRF. Din ecuatia C1/V1 = C2/V2 se calculeaza CRF.
Se masoara VER prin spirometrie, VR = CRF-VER.
2.Prin body-pletismografie (pacientul intra intr-o cabina etansa, unde se masoara variatiile
de presiune ale aerului din cabina generate de respiratie, si care intra intr-o formula de
calcul complexa, alaturi de capacitatea vitala si presiunea de ocluzie la nivelul gurii).
 Spirograma normala

Printr-o spirograma simpla se pot masura 2 parametri: CV si VEMS, si se poate

calcula un al treilea: indicele de permeabilitate bronsica (IPB).
CV se masoara printr-un inspir lent maximal ce urmeaza unui expir maximal.
VEMS = volumul expirator maxim in prima secunda a unui expir fortat si maximal ce
urmeaza unui inspir maximal.
Expir fortat = expir realizat cu toata forta; expir maximal = expir pana la pozitia
expiratorie maximala.
VEMS depinde foarte mult de forta musculara, da informatii mai ales despre
conductele aerifere mari.
IPB = VEMS x 100 / CV, normal: 75-80%.
 Valorile normale (prezise) ale parametrilor
functionali:
– Nu sunt universale
– Depind de :
 varsta
 sex
 inaltime
 greutate
– Se calculeaza prin formule
– Se pot gasi in tabele
Disfunctia ventilatorie restrictiva
Disfunctia ventilatorie obstructiva
Disfunctia ventilatorie mixta
Curba flux-volum

Aparat de masura:
pneumotachograf
 Curba flux-volum
 Curba flux-volum se masoara cu aparate computerizate (pneumotachograf),
capabile de a inregistra fluxul de aer instantaneu ce trece prin piesa bucala.
Ele sunt adesea dotate cu ecrane care arata inregistrarea curbei in timp
real.
 Partea pozitiva a curbei: panta expiratorie, cea mai importanta. Fluxuri
instantanee ce se masoara:
1. PEF (peak expiratory flow), debitul maxim de varf. Se inregistreaza la inceputul
expirului, cand calibrul bronhiilor este maxim. Depinde mult de forta musculara;
nu este la fel de reproductibil ca VEMS. Foarte util pentru monitorizarea la
domiciliu a pacientilor obstructivi, cu aparate simple de masura (peak-flow
metre).
2. MEF50 si MEF25 (maxim expiratory flow la 50, respectiv 25% din capacitatea
vitala). Fluxuri masurate la sfarsitul expirului, la volume pulmonare mici, cand
conductele aerifere sunt din ce in ce mai inguste. Nu depind de forta musculara,
ci de calibrul conductelor aerifere periferice (bronhiole). Parametri modificati
precoce in BPOC (inaintea VEMS). Definesc sindromul obstructiv distal.

 Partea negativa a curbei: panta inspiratorie, simetrica (inspirul e totdeauna

mai simplu decat expirul). Fluxurile inspiratorii scad sever in obstructia
cailor aeriene superioare (laringe, trahee: tumori, corpi straini etc).
 Curba flux-volum:
disfunctia ventilatorie obstructiva
Testele farmacologice:
1. Testul de provocare

PC20: concentratia de
metacolina care determina
o scadere cu 20% a VEMS
Testele farmacologice:
2. Testul de reversibilitate

Reversibilitate:
cresterea VEMS cu
- 12% si
- 200 ml
 Spirometria:
– Instrument de diagnostic al bolilor respiratorii
– Indispensabil pentru monitorizarea evolutiei bolilor
obstructive si a altor maladii

 Rezultatele nu au valoare de sine statatoare, trebuie integrate

in contextul clinic si al celorlalte investigatii.
Difuziunea prin membrana
alveolo-capilara
Structura membranei alveolo-capilare
 Factorii care influenteaza difuziunea

 Diferenta de presiune partiala a gazelor

– Oxigen: 100 mm Hg 40 mm Hg
– CO2: 40 mm Hg 45 mm Hg
 Difuzibilitatea gazelor
– CO2 = O2 x 20;
 Suprafata membranei alveolo-capilare
 Grosimea membranei alveolo-capilare
 Prezenta transportorului = Hb
 Raportul ventilatie alveolara / perfuzie capilara
 Difuziunea este extrem de rapida:
– Oxigenare completa in 1/3 din timpul de contact
aer-sange.
– Tulburari de difuziune --- desaturare la efort.
 Masurarea difuziunii: TLCO

TLCO = factorul de transfer gazos; valori normale dependente de varsta si

inaltime.
Determinare: pacientul inspira profund dintr-un amestec gazos continand
CO intr-o concentratie initiala cunoscuta C1. Mentine apoi o apnee de 10
secunde, timp in care CO difuzeaza prin MAC, apoi expira profund intr-un
rezervor in care se masoara concentratia finala C2 a CO. C2 se introduce intr-
o formula complexa ce include volumul alveolar si Hb.
Constanta de transfer (kCO) este raportul dintre TLCO si volumul alveolar.
Daca TLCO scade exclusiv prin mecanism restrictiv, atunci kCO este normala.
Daca TLCO scade prin procese inflamatorii interstitiale, kCO este scazuta.
Distributia ventilatiei si perfuziei
pulmonare
Distributia normala a ventilatiei

- Ideal: distributie uniforma a tuturor acinilor.

- Real: bazele mai bine ventilate decat varfurile (de 3 x).
 Tulburari de distributie a ventilatiei

• Ingustarea unor conducte aeriene face ca teritoriile alveolare respective sa nu

aiba timp suficient ca intr-un ciclu ventilator sa-si improspateze aerul.

• Prin urmare, in aceste teritorii aerul alveolar are o concentratie mai mica de
oxigen si mai mare de CO2 decat teritoriile bine ventilate.
 Distributia perfuziei pulmonare

Zonele J.B. West

de distributie a
perfuziei.

In mod normal, distributia circulatiei pulmonare este influentata de gravitatie.

Circulatia pulmonara este un sistem cu presiune scazuta, iar fluxul sanguin depinde nu
numai de diferenta de presiune dintre cele doua capete ale sistemului (ventricul dept si
atriu stang) ci si de diferenta dintre presiunea hidrostatica capilara si presiunea aerului
din alveole.
– Zona I: la varfuri: presiunea alveolara este mai mare decat cea hidrostatica atat la
capatul arterial cat si la cel venos al capilarului; capilarele sunt practic colabate,
fluxul sanguin este prezent doar in timpul sistolei VD.
– Zona II: presiunea la capatul arterial al capilarului o depaseste pe cea alveolara, dar
care e mai mare decat presiunea hidrostatica la capatul venos; capilarul este
colabat spre capatul venos, curgerea sangelui este continua.
– Zona III: presiunea hidrostatica e mai mare decat cea alveolara la ambele capete ale
capilarului, capilarele sunt beante, pline cu sange, fluxul este continuu.
– Bazele sunt de 10 ori mai bine perfuzate decat varfurile.
 Particularitati ale circulatiei pulmonare

 Presiune mica (sistem “venos”)

 Flux influentat de:
– Diferenta de presiune hidrostatica intre capetele sistemului (VD, AS)
– Presiunea alveolara
 Viteza mare de circulatie.
 Debit = debitul cardiac.
 Distributie rapida a fluxului pe o suprafata capilara imensa.
 Stimul arterioloconstrictor principal: hipoxia alveolara.
 Raspuns slab la alti agenti vasomotori.