Sunteți pe pagina 1din 132

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIE

GABRIELA JIMBOREAN

EDITH SIMONA IANOI

ADRIANA NEAGO

ALEXANDRA COMES

CORNELIA TOGNEL

PNEUMOLOGIE
Recuperarea respiratorie i
balneo-fiziokinetoterapia
n afeciunile respiratorii

2013

CAPITOLUL I
Anatomia, fiziologia i fiziopatologia respiraiei
1. Introducere. Aparatul respirator generaliti
Respiraia este o funcie de nutriie caracteristic organismelor vii, ce asigur permanent
aprovizionarea celulelor organismului cu O2 i eliminarea CO2 rezultat din metabolismul celular.
Cuprinde 3 componente interconectate obligatorii pentru o funcie normal:
Respiraia extern sau pulmonar realizat de aparatul toracopulmonar (preluarea O2 din
mediul extern i eliminarea CO2 (prin ventilaie, perfuzie, difuziune)
Transportul gazelor sanguine realizat de aparatul cardiovascular i snge (O2 se fixeaz pe
hemoglobina din hematii)
Respiraia intern sau tisular realizeaz schimburile ntre interstiii (aflate n relaie cu
capilarele sanguine) i celule (celulele absorb O2 i elibereaz CO2).
Aparatul respirator cuprinde organele care particip la schimbul dintre aerul atmosferic i
organism:
1. Cile respiratorii superioare: cavitatea nazal, cavitatea bucal, faringele, laringele,
traheea
2. Cile respiratorii inferioare: broniile extrapulmonare, broniile intrapulmonare,
broniolele
3. Zonele de schimb gazos: canalele i sacii alveolari, alveolele cu membrana alveolocapilar
4. Vasele sanguine (cu funcie de schimb gazos sau de nutriie)
Aparatul respirator este localizat n cea mai mare parte n cutia toracic. Cile respiratorii
superioare asigur legtura cu mediul nconjurtor.
2. Cutia toracic
Cutia toracic cuprinde:

Scheletul osos: coloana vertebral dorsal, coastele, sternul i articulaiile dintre ele

esuturile moi din jur


muchii respiratori
muchii de susinere ai posturii
diafragmul
esutul subcutanat, pielea
glanda mamar

Organele din torace


Coninutul cutiei toracice:

Plmnii (fiecare plmn este nvelit de un sac pleural)

Mediastinul, spaiul dintre plmni, este situat median i cuprinde:


Traheea intratoracic, bifurcaia traheei i broniile extrapulmonare
Esofagul
Inima nvelit n pericard
Vasele mari: artera aort (AO) + ramurile arteriale toracice, artera pulmonar
(AP) comun i ramurile ei pentru fiecare plmn, 4 vene pulmonare, vena
cav superioar i vena cav inferioar
Nervii scheletici
2

Nervii vegetativi (pentru viscere) formeaz plexuri


Nervul frenic destinat inervrii diafragmului
esut gras, esut conjunctiv
Ganglioni i vase limfatice, canalul toracic (marele colector limfatic stng),
ductul limfatic drept
Timusul (bine dezvoltat la copii, rudimentar la aduli)
Mediastinul comunic cu regiunile pleuropulmonare prin esutul conjunctiv care prin hilii
pulmonari (locul pe unde intr sau ies vase, nervi, bronii) se continu cu esutul conjunctiv elastic
din interstiiul peribronhovascular al plmnilor.
Integritatea, forma i mobilitatea cutiei toracice sunt indispensabile ventilaiei. Modificrile
cutiei toracice sunt cauzatoare de disfuncii ventilatorii de tip restrictiv.
Tulburrile respiraiei produse de modificrile cutiei toracice 189, 205
1. Reducerea volumului i a mobilitii cutiei toracice determin disfuncie ventilatorie restrictiv
(DVR) i poate fi cauzat de multiple afeciuni:
Rahitism, osteomalacie
Sechelele tuberculozei osteoarticulare 102
Spondilita anchilopoetic 152
Poliartroza
Pahipleurite, fibrozele pulmonare extinse 103,139
Coleciile pleurale lichidiene, pneumotoracele
Meteorismul, ascita, obezitatea - scad volumul toracic prin mpingerea
diafragmului 91,125
Malformaii congenitale
2. Limitarea expansiunii toracelui duce la respiraie de tip abdominal i DVR. Poate fi produs prin:
Scleroza cartilajelor costale (scade elasticitatea cutiei toracice)
Poliartroz, spondilit ankilopoetic (scade elasticitatea cutiei toracice)
3. Afeciunile muchilor respiratori (miozite, miodistrofii) pot determina DVR
4. Leziunile medulare cervicale, afectarea N. frenici (pareze, paralizii, mioclonie frenic cu sughi)
scad excursiile diafragmului i pot produce DVR 75, 156.
Sughiul este un act reflex, cu punct de plecare n leziunile N. frenici, inflamaii
pleurale/peritoneale sau leziuni nervos centrale.
3. Cile respiratorii superioare
Cile respiratorii superioare cuprind mai multe segmente: cavitatea nazal, cavitatea bucal,
faringele, laringele, traheea.
Cavitatea nazal prezint numeroase funcii respiratorii sau nerespiratorii 218:

Rol de transport al aerului

Rol olfactiv

Rol de protecie pentru organele viscerocraniului

Rol de aprare
Condiioneaz aerul inspirat (nclzete i umidific aerul, reine particulele strine mari)
Epiteliul efectueaz clearence mucociliar. Prin micarea cililor apicali ai epiteliului nazal
particulele depuse pe mucus sunt transportate n faringe de unde vor fi nghiite.
Obstrucia nazal (rinit alergic sau hipertrofic, adenoidit, deviaie de sept) reduce
condiionarea aerului i favorizeaz afeciunile alergice, inflamatorii sau infecioase ale cilor
respiratorii inferioare.
3

Laringele are roluri importante 205:

Transport aerul n trahee, filtreaz aerul

Rol n fonaie

mpiedic ptrunderea corpilor strini n trahee


Laringele cuprinde 9 cartilaje, ligamente, muchi, toate acestea acoperite de mucoas. Corzile
vocale delimiteaz orificiul glotic care reprezint intrarea n trahee.
Traheea

Tub cilindric, situat n plan mediosagital, naintea esofagului

Mucoasa prezint epiteliu cilindric ciliat de tip respirator

Se bifurc n 2 bronii principale, dreapt i stng pentru fiecare plmn


Rolul traheei 103,151:

Susine arborele bronic i plmnii

Transport aerul n bronii i plmni (are cartilagii semilunare ce asigur lumenul


deschis)

Mucoasa filtreaz aerul i asigur clearance-ul mucociliar cu reinerea particulelor mari


i deplasarea lor odat cu mucusul spre amonte de unde secreiile sunt eliminate sau
nghiite n stomac

Rol n reflexul de tuse

Permite deglutiia (peretele posterior este membranos).


4. Pleurele
Fiecare plmn are 2 foie pleurale aflate una n continuarea celeilalte la nivelul unei linii de
reflexie. Pleura dreapt nu comunic cu cea stng, cele 2 foie (pleura parietal i visceral)
delimiteaz cte o cavitate de fiecare parte numit cavitatea pleural sau sacul pleural. n cavitatea
pleural exist o lam fin de lichid i o presiune negativ ce asigur contactul permanent al
plmnilor cu cutia toracic i nsoirea acesteia n timpul micrilor ventilatorii 115.
Pleura parietal
Se aplic pe peretele cutiei toracice i pe diafragm
Cupola pleural acoper vrful plmnului i ajunge la baza gtului n fosa supraclavicular, la 2-3
cm deasupra claviculei 190
Trece de pe un perete pe altul i formeaz recesurile pleurale: costomediastinale,
costodiafragmatice, cupola pleural. Proiecia plmnilor difer de cea a recesurilor pe care le
ocup numai n inspir.
Pleura visceral

Tapeteaz plmnul iar la nivelul fisurilor ptrunde i tapeteaz feele interlobare

mpreun cu pleura parietal delimiteaz forma i volumul maxim al plmnului


5. Broniile i plmnii
Plmnii sunt situai n cutia toracic, fiecare fiind nvelit ntr-un sac pleural. Plmnii sunt
separai de mediastin i cuprind:

cile de conducere intrapulmonar a aerului bronii intrapulmonare, broniole

zonele de schimb gazos saci alveolari, alveole

interstiiul pulmonar

vascularizaia sanguin de nutriie i funcional

vascularizaia limfatic i ganglioni intrapulmonari


4

inervaia.
5.1. Broniile

Broniile sunt alctuite din mai multe structuri:

Mucoasa bronic cu epiteliul respirator i glandele bronice

esutul de susinere
Mucoasa bronic cuprinde 13,101:
- epiteliu cilindric ciliat de tip respirator, pseudostratificat - pn la broniole terminale
- epiteliu cilindro-cubic n broniole terminale
- epiteliu cubic n zona de tranziie n broniole respiratorii
Celulele ciliate au rol n clearance-ul mucociliar.
Celulele neciliate sunt de diferite categorii 219:
celule productoare de mucus "goblet cells"
celule neurosecretorii Kultchitsky, cromafine ce fac parte din sistemul APUD - amine
precursor uptake decarboxilase
celule Clara - rol n elaborarea surfactantului i ca stoc celular reparatoriu de rezerv
celule bazale de rezerv pentru refacerea celulelor respiratorii
Glandele bronice sunt situate n submucoas i peribronic. Au celule mucoase sau seroase, canal
colector, canal ciliat. Lumenul glandular se deschide n lumenul bronic
esutul de susinere al broniilor este format din mai multe structuri ce au n principal rolul de a
menine permeabile broniile n timpul ventilaiei 13:
Cartilajul (mpreun cu esut fibros)
sub forma unui arc complet n trahee i broniile principale,
fragmente cartilaginoase n broniile lobare,
elemente fibro-cartilaginoase pn la broniola supralobular.
Broniolele lobulare, respiratorii i terminale sunt membranoase i nu au cartilaj.
Fibre elastice
o sunt bogat reprezentate i dispuse n reea, n cile respiratorii mari
o n broniile mici i broniole se gsesc fibre elastice i fibre musculare
esutul conjunctiv se afl n continuitate n ntreg plmnul trecnd dintr-un segment n altul:
peribronhovascular, n septele interlobulare, subpleural i la nivelul interstiiului (parenchimatos)
din peretele alveolar. Acest lucru asigur trasmiterea unitar a micrii toracelui i pleurelor la
plmn n toate momentele n timpul etapelor ventilatorii 101.
5.2. Plmnii
Plmnii (drept i stng) se divid n: lobi, segmente, subsegmente, lobuli, acini. Lobii
pulmonari (3 n dreapta, 2 n stnga):

sunt delimitai prin scizuri realizate de reflecia pleurei viscerale,

au independen structural (au vascularizaie i inervaie proprie), au independen


funcional i patologic sunt formai din segmente delimitate imperfect prin septe
conjunctive.
Lobulul pulmonar este format din acini pulmonari ce cuprind elementele din aval de
broniola terminal (broniole respiratorii, ducte alveolare, alveole pulmonare) nivel la care se
realizeaz schimburile gazoase (acinul = unitatea respiratorie anatomic i funcional terminal).
Alveolele sunt formate din urmtoarele structuri 13,103:
5

Celule epiteliale aezate ntr-un singur strat (pneumocite tip I cu prelungiri i pneumocite
tip II rotunde cu incluzii de precursori de surfactant i multe enzime)

Membrana bazal

Interstiiu alveolar cu substan fundamental: fibre elastice i de colagen, celule septale


(histiocite, fibroblati, mastocite, celule migrate din snge).
Alveolele conin n perete i macrofage alveolare care prin pseudopode trec n lumen i asigur
prin fagocitoz aprarea fa de germenii infecioi sau alte substane strine. Sunt acoperite la interior
de un film lichid de surfactant (complex de lipide i proteine; asigur plmnului stabilitatea mecanic
i meninerea beanei alveolare datorit proprietilor tensioactive)13, 205
Capilarele sunt de tip continuu. Conin celulele endoteliale situate pe o membran bazal.
Bariera aer-snge sau membrana alveolocapilar (MAC) reprezint zona de schimb
gazos i datorit grosimii ei mici permite trecerea cu uurin a O2 din alveole n capilarele sanguine i
a CO2 din capilare n alveole. Cuprinde 5 straturi 13, 219:

Filmul de surfactant (complex lipido proteic elaborat de pneumocitele tip II cu rol


tensioactiv, de mpiedicare a colabrii alveolelor)

Prelungirile citoplasmatice ale pneumocitelor tip I

Membrana bazal subepitelial

Membrana bazal subendotelial capilar

Celulele endoteliale
Vascularizaia sanghin a plmnului cuprinde artere i vene ce fac parte din 2 sisteme
circulatorii:

Circulaia funcional sau mica circulaie asigur funcia respiratorie a plmnului. Cuprinde:
- Ventricolul drept artera pulmonar AP ramificaiile acesteia capilare pulmonare (fac
parte din MAC) venule pulmonare vene pulmonare atriul stng

Circulaia nutritiv asigur parial nutriia plmnului: artere bronice (ramuri din AO)
capilare bronice vene bronice V. cav superioar atriul drept ventricolul drept
Vascularizaia limfatic a plmnului i a pleurelor este foarte bogat iar limfa este drenat n
ganglionii limfatici mediastinali i parietali ai toracelui 205.
Inervaia plmnului se realizeaz prin plexurile pulmonare vegetative :

Fibre simpatice au efect vasomotor (regleaz fluxul sanguin) i efect bronhodilatator

Fibrele vagale cuprind fibre eferente pentru muchiul neted bronic (bronhoconstricie) i
glandele bronice (secreie mucoas) i fibre aferente ce vin de la mucoasa bronic i
alveole (rol n ventilaie).
6. Funciile plmnilor
Principala funcie a aparatului respirator este realizarea hematozei - asigurarea schimburilor
gazoase ntre aerul alveolar i snge, oxigenarea sngelui arterial n funcie de necesitile metabolice.
Acestea se realizeaz prin conlucrarea funciilor de ventilaie, perfuzie i schimb gazos.
Alturi de funciile respiratorii, plmnul prezint funcii nerespiratorii: funcia de depuraie
fizic a impuritilor din aerul inspirat (prin clearance mucociliar), funcia de aprare imunitar (prin
imunglobuline i macrofagele alveolare), funcie metabolic (sintez de surfactant, de substane
vasoactive, limfokine, aciune antiproteazic), funcia de rezervor de snge i rol n micarea fluidelor,
funcie reflex i rol n filtrarea embolusurilor i a leucocitelor circulante 13.
1. Funcii respiratorii - a.Ventilaia; b.Circulaia c. Schimburile gazoase
2. Funcii nonrespiratorii
a. Epuraie
- Fizic clearance mucociliar i tuse
6

- Imunitar rol n aprarea prin: clearance mucociliar i imunitate umoral (Ig A secretorii) i
celular (limfocite i macrofage)
b. Funcia metabolic: sintez de surfactant, enzime (se opun degradrii esutului elastic din plmn)
c. Rol n micarea fluidelor i de rezervor de snge
d. Funcia reflex
e. Rol n filtrarea embolusurilor i a leucocitelor circulante
6. 1.Ventilaia
Ventilaia (ptrunderea aerului atmosferic bogat n O2 i eliminarea aerului alveolar bogat n
CO2) este asigurat de aparatul toracopulmonar i cuprinde 2 procese ce se succed ritmic pe tot
parcursul vieii: inspiraia - proces activ; expiraia - proces pasiv.
Inspiraia
Plmnul urmeaz excursiile cutiei toracice datorit lamei de lichid dintre foiele pleurale i a
vidului pleural (presiunea negativ pleural) 95. Presiunea pleural negativ i inferioar presiunii
atmosferice se datoraz aspiraiei pe care plmnul o exercit la nivelul spaiului pleural. La o
eventual perforare a sacului pleural cu intrarea aerului n cavitatea pleural (pneumotorace) plmnul
se colabeaz i nu mai poate urmri micrile cutiei toracice 189.
Inspiraia este un proces activ determinat de contracia activ a musculaturii respiratorii i de
modificrile de volum ale cutiei toracice (contribuie i elasticitatea peretelui toracic). Inspiraia (la
volumul curent) dureaz 1 secund.
Muchii inspiratori 13, 95
Diafragmul 75
muchi striat cu contracii ritmice nesupuse voinei (nerv frenic), nu obosete, este
foarte rezistent la toxice (ultimul care i perturb activitatea la anestezice sau
curara)
coboar viscerele abdominale - crete diametrul longitudinal (2 cm deplasare
permite o inflaie de aproximativ 500ml aer), crete circumferina bazei toracelui
103
.
Muchii scaleni i intercostali - cresc diametrul anteroposterior i transversal
Muchii inspiratori accesori:
scaleni, micii pectorali - ridic coastele i cresc diametrul anteroposterior
sternocleidomastoidian - cresc diametrul anteroposterior i transversal
marele pectoral, dinatul mare, trapezul.
n inspiraie prin creterea volumului cutiei toracice, crete i volumul plmnului i alveolele
se destind. Presiunea alveolar scade i datorit diferenei de presiune fa de P atm. aerul va ptrunde
n cile respiratorii pn la alveole (pn la egalizarea presiunii alveolare cu cea atmosferic).
Impulsurile nervoase ce determin permanent contracia activ a musculaturii respiratorii i n
principal a diafragmului, sunt consecina descrcrii ritmice a unor centri nervoi situai n substana
reticulat bulbo-pontin (centrii ritmicitii)103. Cnd sub aciunea musculaturii respiratorii cutia
toracic i crete volumul (inspiraie) aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul
alveolelor pulmonare. Cnd centri respiratori ai ritmicitii se opresc atunci diafragmul se relaxeaz i
rezult expiraia (proces pasiv). n inspiraia forat (ex. n efort sau n insuficiena respiratorie) intr n
aciune muchii inspiratori accesori ce contribuie la mrirea suplimentar a volumului cutiei toracice.
Expiraia
Expiraia se datoreaz retraciei pasive a plmnului dup ncetarea contraciei musculare
(iniial prin elasticitatea cartilagiilor i ligamentelor, apoi prin retracia elastic a plmnului)95. n
expiraia forat, n efort i n anumite condiii patologice (obstrucii bronice), expiraia devine activ,
7

i crete durata i intr n aciune muchii respiratori accesori (n principal muchii abdominali) ce
comprim abdomenul i mping diafragmul n sus. Expiraia dureaz 2 secunde. Durata unui ciclu
respirator dureaz n mod normal 3-4 sec.
Fizioterapia poate ameliora expirul dificil i prelungit din obstruciile bronice prin educarea i
dezvoltarea respiraiei abdominale.
Frecvena respiratorie (FR):
n repaus = 12-20 resp/min (la nou nscut = 40 resp./min, la 8-10 ani = 30 resp/min, la 20 ani = 20
resp./min apoi scade)
n efort = 40-60 resp/min
Frecvena i amplitudinea respiratorie variaz cu necesitile organismului n oxigen O2 i n
funcie de cantitatea de bioxid de carbon CO2 ce trebuie eliminat.
FR crescut (polipnee) se asociaz de respiraii superficiale i apare n variate condiii:
Febr
Hipertiroidism
Hipoxemia sau hipercapnia de orice cauz
Acidoza metabolic (insuficiena renal, acidocetoza DZ, oc, anemii, hemoglobinopatii)
Scderea FR (bradipnee) se asociaz de creterea amplitudinii respiraiilor. FR scade n obstacolele de
la nivelul cilor respiratorii 95, 103:
Laringite, pareze de corzi vocale
Corpi strini inhalai
Stenoze sau tumori de ci respiratoarii superioare,
Astmul bronic, BPOC
Apneea obstructiv n somn 117
Tipurile respiratorii
Alveolele pulmonare nu sunt ventilate permanent n toate teritoriile la volumul curent de
asemenea,micrile respiratorii ale toracelui difer n funcie de vrst, sex, nivelul i tipul efortului,
prezena unor boli pulmonare sau digestive ce mpiedic ventilaia normal.
n funcie de participarea predominant a unor categorii de muchi respiratori i de ventilaia
predominant a unor regiuni pulmonare se disting mai multe tipuri de respiraie 95, 102, 216:

tipul respirator costal superior,

tipul respirator costal inferior,

tipul respirator abdominal.


Tipul de respiraie costal superior
este specific la femei,
cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri i clavicule,
este mai puin performant datorit caracteristicilor zonelor superioare ale toracelui
(diametru mai mic anteroposterior coaste mai scurte) i a ptrunderii unei cantiti mai
mici de aer ntr-o inspiraie cu travaliu respirator crecut,
util cnd exist patologie la nivelul bazelor pulmonare sau o afectare digestiv 2 ,
Tipul de respiraie costal inferior
este mai specific pentru brbai,
aerul este dirijat predominant n regiunile mijlocii i inferioare ale plmnului,
asigur o cretere mai important a diametrelor cutiei toracice,
amplitudinea respiraiilor diminu cu vrsta odat cu osificarea cartilajelor i scderea
mobilitii n articulaiile costosternale,
poate fi completat cu succes de respiraia abdominal,
Tipul de respiraie abdominal 119, 130
8

este caracteristic brbailor,


aerul intr n mai mare cantitate n zonele pulmonare inferioare,
implic n inspir, n principal contracia diafragmului cu umflarea abdomenului iar n
expir muchii abdominali mping viscerele n sus i ajut diafragmul n micrile sale
(acest tip de respiraie este recomandat prin educare/antrenament n afeciunile
obstructive cu retenie de aer pentru creterea activ a aerului expirat i combaterea
hiperinflaiei) 139 ,
prin coborrea diafragmului se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei
cutiei toracice (la o coborre de 2 cm, crete volumul inspirat cu 500 ml volum
curent),
Tipul de respiraie complet este cel mai eficient tip de respiraie:
respiraia asociaz cele trei tipuri de respiraie descrise iar cutia toracic este mult
lrgit,
se asigur schimbul gazelor cu randament maxim cu preluarea unei cantiti mari de O2
i eliminarea CO2 ,
acest tip de respiraie poate fi educat n timp (devine foarte eficient n cazul sportivilor).
6.2. Parametri funciei ventilatorii

Investigarea ventilaiei pulmonare se face cu ajutorul spirometriei (msurarea volumelor


pulmonare mobilizabile i a debitelor pulmonare) i a pletismografiei (msurarea rezistenei cilor
aeriene, a elasticitii pulmonare, msurarea volumelor pulmonare nemobilizabile - VR, CRF, CPT).
n inspiraia normal, n plmn ptrund aproximativ 500 ml aer care ulterior este expirat
Volum curent VC. Peste acest volum curent o inspiraie maxim introduce n plmn nc
aproximativ 1500ml Volumul inspirator de rezerv VIR, iar printr-o expiraie maxim dup un expir
normal se elimin din plmn 1000 1500 ml aer Volumul expirator de rezerv VER.
Suma acestora formeaz Capacitatea vital CV = VC +VIR +VER. Capacitatea vital
mpreun cu Volumul rezidual VR (volumul de aproximativ 1500 ml care poate fi expulzat din
plmni doar dup deschiderea toracelui) formeaz Capacitatea pulmonar total CPT.

VC - Volumul curent
VIR - Volumul inspirator de rezerv
VER - Volumul expirator de rezerv
CV - Capacitatea vital
CRF - Capacitatea rezidual funcional
VR - Volumul rezidual
CPT - Capacitatea pulmonar total

Figura nr. 1. Volumele pulmonare 103, 216

6.2.1. Volume pulmonare mobilizabile

Capacitatea vital CV - volumul de aer ce se elimin din plmni printr - o expiraie maxim ce
urmeaz unei inspiraii maxime;
Capacitatea vital forat CVF - volumul de aer ce se elimin din plmni printr - o expiraie
maxim i forat ce urmeaz unei inspiraii maxime;
CV = CVF (la indivizii sntoi);
CVF : n emfizem, bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC). n expir se nchid
prematur broniolele (cu apariia air traping i scderea fluxului expirator) ce sunt ngustate
prin inflamaie i mucus i nu mai au recul elastic suficient pentru a rmne deschise. Scderea
CVF arat precoce obstrucia bronic.
Scderea volumelor pulmonare mobilizabile apare n variate condiii 29, 95, 103, 216:
Boli pulmonare restrictive:

Rezecii pulmonare, pneumonie, edem pulmonar, atelectazie

Abcese, tumori, tuberculoz (TBC), fibroze interstiiale difuze (FID)


Boli obstructive avansate cu hiperinflaie BPOC, astm bronic
Boli extrapulmonare cu restricie:

Pneumotorace (PTX), pleurezii

Torace rigid cifoz, cifoscolioz

Paralizii ale muchilor respiratori, depresia centrilor respiratori

Obezitate, sarcin.
6.2.2. Volume pulmonare nemobilizabile
Capacitatea rezidual funcional CRF aerul pulmonar existent n plmni la sfritul expirului
normal: CRF = VER + VR
- Determinare prin pletismografie, prin metoda diluiei He sau prin metoda splrii N2 95, 216
- CRF n s. obstructive cronice (prin VR); CRF n PID (rigiditii pulmonare) i n obezitate
Volumul rezidual VR - vol. de aer din plmni existent la sfritul expirului maxim. Valoarea
normal a VR = VR x 100/CPT = 25-35% (cu vrsta)
- VR (hiperinflaie pulmonar) = patologic 35% din CPT ( aerul neoxigenat) - S. obstructive
bronice (BPOC, astm bronic cronic), forei muchilor respiratori, cifoscolioz 177
- VR i CRF - n PID i edemul pulmonar de orice etiologie
Capacitatea pulmonar total CPT = aerul existent n plmni la sfritul unui inspir maxim
Modificarea CPT sau < 20% din valoarea de referin este patologic:
CPT n emfizemul pulmonar (pe seama creterii VR) 28
- CPT n fibroze difuze, edem pulmonar, rezecii, cifoscolioz, boli neuromusculare 102, 103
6.2.3. Debite respiratorii
Debitele respiratorii (sau fluxuri) = Volume n funcie de timp se determin prin spirografie.
Prin spirograma forat rezult o curb Flux/volum. Valoarea debitelor respiratorii depinde de:
- presiunea de retracie elastic a plmnului i de diametrul broniilor
Aspectul curbei Flux/Volum permite aprecierea disfunciei ventilatorii (normal curba e uor convex
n poriunea expiratorie) 95.
n s. obstructive curba:
- Are debitul de vrf - Peak Expiratory Flow - PEF
- Panta expiratorie concav cu flux; este deplasat la stnga ( VR i CPT).

10

n s. restrictiv curba:
- Meninere, sau PEF; marcat a CV + CPT; curba deplasat la dreapta
Volumul expirator maxim n prima secund (VEMS) sau FEV1% 95, 103 permite indirect
aprecierea rezistenei cilor aeriene. Partea iniial a VEMS depinde de efortul muscular i musculatura
toracic motiv pentru care acest debit scade trziu (n legtur cu obstruciile bronice importante).
Dezvoltarea musculaturii toracelui prin exerciiu fizic va ameliora ventilaia.

Fig. nr. 2. Curba flux volum n inspir i n expir, debite


instantanee, PEF (Webster Online Dictionary, web page)

Fig. nr. 3 Curba flux volum la


subiecii normali i n DVO

Pentru diagnosticul precoce al obstruciilor bronice (Sindromul Obstructiv Discret Distal SODD) este mai important aprecierea Vol. expirator maxim mediu ntre 25 i 75% din CVF (FEF
25 75% din CVF) sau a debitelor maximale instantanee (apar pe spirogram).
Debitele expiratorii maximale instantanee scad naintea VEMS-ului 32:
Debite Expiratorii Max instantanee la 75, 50 i 25% din CV MEF 50, MEF 25, MEF 75 %CV
utile n diagnosticul precoce al SODD, al stadiilor incipiente BPOC (mai ales la fumtori).
Indicele Tiffneau sau Indicele de permeabilitate bronic (FEV1 /CVF%)
normal - 75% la subiectul sntos tnr,
n s. obstructiv < 70% - definete practic obstrucia din BPOC,
este normal sau peste 80% n sindroamele restrictive.

Fig. nr. 4. a i b: a). Aspectul curbei flux volum n expir cu debitele instantanee maximale i b) n
sindroamele obstructive sau restrictive
11

Debitul expirator de vrf Peak Expiratory Flow - PEF


Msurarea PEF este mult utilizat, n monitorizarea astmului bronic (la domiciliu cu ajutorul
mini Peak - flowmetrului tip Wright) (fig . nr. 5).
PEF cu 20% fa de valoarea de referin este patologic.
PEF prezint o variaie circadian (PEF este mai mare dup amiaza - p.m.). O variaie circadian
15% contribuie la diagnosticul astmului bronic (n context clinic) 32, 78

Fig. nr. 5, a i b: a) Disfuncie ventilatorie mixt sever, b) DVM medie fr reversibilitate

Fig. nr. 6. Peakflowmteru i graficul n dinamic a PEF


(valori mai mici dimineaa, mai mari seara diferena = variabilitatea circadian)
Monitorizarea bolii cu ajutorul PEF
Se msoar cele mai mici 2 valori ale PEF (dimineaa i seara), pre/post bronhodilatatoare:
PEF cel mai mare - PEF cel mai mic
Variabilitatea circadian a PEF = ---------------------------------------------------- X 100
PEF cel mai mare

Pentru un control bun al astmului sub tratament, variabilitatea circadian a PEF trebuie s fie
<15% iar PEF > 80% din valoarea prezis 79.

12

6.3. Disfunciile ventilatorii


Ventilaia alveolar reprezint cantitatea de aer ce ventileaz alveola/minut.
Hiperventilaia = creterea cantitativ a volumului de aer mobiliat prin ventilaia alveolar sau
creterea ventilaiei alveolare ce duce la eliminarea CO2 i Pa CO2 (a nu se confunda cu polipneea care este creterea ritmului ventilaiilor/min i care la valori mari scade ventilaia alveolar) 32. Cauzele
hiperventilaiei:
- Hipoxemia (reducerea oxigenrii sngelui arterial Pa O2)
- Traumatisme cerebrale, anxietatea, crize de panic
Hipoventilaia = scderea ventilaiei alveolare duce la Pa CO2 i hipercapnie. Cauzele
hipoventilaiei:
- restriciile peretelui toracic torace rigid, cifotic, cifoscoliotic,
- alterarea controlului neurologic al ventilaiei,
- bolile obstructive ale cilor aeriene BPOC, astm bronic cronic sever.
Disfunciile ventilaiei pulmonare ce duc la modificrile ventilaie alveolare se exprim n funcie
de modificrile parametrilor ventilatori (volume, debite de pe expirograma forat) 95,103 (Fig. nr. 6):
Disfuncia Ventilatorie Obstructiv (DVO): BPOC, astm bronic, broniolite obstructive:
- VEMS; VEMS/CVF; CV - normal sau sczut
Disfuncia Ventilatorie Restrictiv (DVR): fibroze interstiiale difuze (FID), restricii
toracopulmonare (cifoz, cifoscolioz), paralizii ale muchilor respiratori, depresia centrilor
respiratori, emfizem, edem pulmonar, pneumotorace (PTX), pleurezii:
- CV; VEMS; VEMS/CVF normal
Disfuncia Ventilatorie Mixt (DVM): TBC, sarcoidoz, broniectazii, BPOC n faza avansat:
- CV; VEMS; VEMS/CVF

Fig. nr. 7. DVO, DVR, DVM [netpage]

13

Fig nr 8. Aspectul curbei flux-volum n condiii normale i n disfunciile ventilatorii (ATS- Gildea
TR, Kevin McCarthy - Pulmonary function testing Cleveland Clinic) 86
Gradul de severitate al disfunciilor ventilatorii (scderea parametrilor sub 80% din prezis):
80 60% din prezis - disfuncie uoar; 59 40% din prezis - disfuncie medie; 39% din prezis disfuncie sever.
n cazul existenei disfunciilor ventilatorii se va testa rspunsul bronhodilatator i
reversibilitatea dup administrarea de medicaie bronhodilatatoare (teste bronhodilatatoare).
7. Reglarea respiraiei
Centrii respiratori
1.Centrii respiratori bulbopontini sunt dotai cu automatism intrinsec (dar sunt influenai i de
procese metabolice, reflexe, de proprietile chimice ale sngelui sau scoara cerebral) 13, 95, 103, 120
Eferene: spre N facial (narine), N. recurent (laringe), N. vag (bronii -constricie); spre centrii
medulari nervi spinali muchii respiratori.
Aferene: se conecteaz cu toate suprafeele senzitive ale corpului: tegumente (la rece - se inhib
respiraia), muchi, articulaii, receptori viscerali; cu zonele reflexogene alveolare i bronii (chemo,
presoceptori); cu receptorii carotidieni i aortici (chemo i presoceptori). Chemoceptorii rspund la
variaiile mari ale Pa O2 (hipoxie) i la creteri mici ale CO2 (hipercapnie).
2. Centrii corticali voluntari permit adaptarea pe scurt perioad a respiraiei n funcie de unele
situaii: atmosfera viciat, hiperventilaie nainte de efort sau stress, vorbit sau cntat.
3.Centrii medulari (somatici sau vegetativi) reprezint efectorii informaiilor corticale i subcorticale
trimit impulsuri muchilor respiratori i muchilor i glandelor bronice120.
Influene intercentrale: centrul vomei - inhib respiraia; centrul deglutiiei - inhib respiraia;
hipotalamusul i sistemul limbic - integreaz respiraia la reacii complexe de adaptare120 (termogeneza
crete ritmul respirator, termoliza l scade). Furia, plcerea cresc ritmul respirator iar groaza i atenia
ncordat opresc respiraia. Scoara cerebral intervine n reglarea voluntar a respiraiei cu
posibilitatea opririi voluntare a respiraiei chiar 5-6 min.
Stimularea centrilor respiratori 95, 120
Umoral direct
o variaii mici (creterea) ale CO2 i H+ la nivel de LCR
14

ventilaia sub CO2 se desfoar cu senzaia subiectiv de dispnee


stimularea intervine pn la o conc. de 9% a CO2 n aerul inspirat apoi activitatea
centrilor respiratori scade progresiv pentru ca la 33% s apar narcoza
o la valori mari a P O2
o adrenalina n doze mici activeaz centri respiratori sensibilizai specific de CO2
o temperatura stimuleaz centri respiratori (cu 1 grad duce la cu 10L a debitului ventilator)
o Ca sensibilitatea centrilor respiratori pn la oprirea respiraiei la sfritul inspiraiei
Umoral prin chemoceptorii: hipoxia are efect stimulator, hipercapneea i H+ efecte minor.
Reflexele nervoase
1. Zona alveolar: reflex Hering - Breuer - distensia alveolelor determin la sfritul
inspiraiei expiraia i invers colabarea n expiraie determin inspiraia (reflex
derulat prin N.vag X)
2. Zona sinocarotidian i aortic - presoceptori ce rspund la variaiile TA ( TA
rrirea respiraiei, TA determin accelerarea respiraiei)
3. Mucoasa subglotic: stimularea mucoasei accelerarea respiraiei
4. Laringele, tegumentul i mucoasele i faa inhibiia centrilor respiratori
5. Stimularea proprioceptorilor musculari i exteroceptorilor din tegument
stimuleaz respiraia.
8. Perfuzia pulmonar
Plmnul primete o perfuzie egal cu debitul cardiac prin artera pulmonar Debit de repaos
= 6 l/min. n efort debitul de perfuzie pulmonar crete foarte mult ( 40 l/min). n repaus 1/10 din
capilare sunt deschise restul colabate. Presiunile din patul vascular pulmonar sunt sczute prin
distensibilitate mare i rezistene sczute 13, 32
PAPulmonar

P Venoas Pulmonar

PAP sistolic 18-30mmHg


PAP medie
13-18mmHg
PAP diast
17-12mmHg

6mmHg

P Capilarul Pulmonar
Wedge pressure = 8mmHg

Fig. nr. 9. Valoarea presiunilor n vasele pulmonare32


Investigarea perfuziei este util n numeroase boli pulmonare sau cardiace:

boli cu impact pe vase pulmonare (BPOC, FID, exereze, distrucii extinse -TBC,
supuraii),

n afectrile directe ale vaselor pulmonare (embolia pulmonar, malformaii


vasculare),

aprecierea rsunetului cardiovascular al bolii pulmonare afectarea inimii drepte


(Cord pulmonar).
Aprecierea funciei cardiace i a perfuziei pulmonare 95, 103, 216:
Metode non-invazve: Rgr, RMN, CT cu contrast, PET-CT, ECG, Echo, t. de efort cardiorespirator,
Metode invazive: angiografia coronarian, CT angiografie, scintigrafia de perfuzie,
9. Schimburile gazoase

15

Schimburile gazoase cuprind transferul gazelor (O2 i CO2) prin membrana alveolo-capilar
(MAC) pe baza legilor difuziunii, din zone cu presiune mare la zone cu presiune mic.

Fig. nr. 10. Transferul gazelor prin membrane alveolocapilar

9.1. Difuziunea gazelor


Difuziunea gazelor din alveole spre capilarul sanguin i din capilarul sanguin spre alveole:
este pasiv ntre spaiul alveolar i MAC i din MAC spre plasm i peretele eritrocitului,
este o combinare chimic a O2 i CO2 cu Hb i eliberarea CO2 95
Msurarea capacitii de difuziune a gazelor se efectueaz prin determinarea Factorului de
transfer al CO - TLCO - Transfer Lung Carbon Oxid sau DLCO - Diffusion Lung CO .
O serie de factori interfereaz cu schimburile gazoase i pot s determine insuficien
respiratorie cu hipoxie i mai rar hipercapnie ( CO2 difuzeaz mai rapid).
Factori ce scad difuzia prin MAC 13, 32, 103 :
Grosimii MAC :
ngroarea peretelui alveolar i/sau capilar (cu celule, fibre de colagen, edem),
edem, exudat, celule, esut fibros sau microemboli capilari n pereii alveolari.
Suprafaei MAC:
anatomic a nr. alveolelor - rezecii pulmonare, emfizem,
nr. de alveole funcionale prin obstrucia broniolelor (BPOC, astm bronic, atelectazii),
nr. de capilare funcionale (edem pulmonar, emfizem, trombembolism arterial, azbestoz),
distensibilitii patului capilar n fibroze interstiiale difuze.
Volumului sanguin pulmonar:
normal: volumul sanguin pulmonar n ortostatism, postprandial, n VPPC,
patologic: n trombembolism pulmonar.
Timpul de contact prin patului vascular (edem pulmonar, fibroze difuze, necroze) viteza
de transport n patul restant difuziunea (important pentru O2 cci CO2 difuzeaz repede).
capacitii de difuziune a gazului prin hematii i a combinrii cu Hb: anemii, hemoglobinopatii.
9.2. Gazele sanguine i echilibrul acido bazic
Presiunea parial a gazului = presiunea cu care contribuie gazele ntr-o mixtur de gaze 13, 95, 216.
O2

Pa O2 - Presiunea parial a O2 n sngele arterial (dup schimburile gazoase)= presiunea


parial din sngele arterial al venelor pulmonare ce se ntorc la inim, din Ao i ramurile
sale) = 95 mmHg +/- 5 la adultul tnr (80 100mmHg),
16

P O2 n gazul inspirat = 150 mmHg (valoarea mare se explic prin existena spaiului mort
fiziologic unde nu se produc schimburi),

PA O2 - Presiunea parial a O2 la nivelul alveolei = 100 mmHg,

P venoas a O2 (presiunea parial a O2 din sngele venos al arterei pulmonare, nainte de


schimburile gazoase) = 40 mmHg (37 43 mmHg).
O2 difuzeaz de la presiunea mare din alveole la cea mic din sngele venos capilar de la P Alv
O2 = 100 mmHg la Pv O2 = 40 mmHg. Astfel se realizeaz arterializarea sngelui venos ce pleac de
la plmni prin venele pulmonare i ajunge n inima stng.
CO2
Pa CO2 - Presiunea parial a CO2 n sngele arterial (dup schimb) = 40 mmHg,
P venoas a CO2 (din sngele de tip venos al AP nainte de schimburi) = 46 mmHg.
CO2 are o difuzibilitate mai rapid dect a O2 i trece de la presiunea mare 46 mmHg din sngele
venos la cea mai mic din aerul alveolar (unde se elimin) i rmne la nivelul sngelui arterial al
venelor pulmonare o Pa CO2 de 40 mmHg.

Modificarea gazelor sanguine


- Hipoxia =oxigenrii tisulare; hipoxemia =oxigenrii sngelui arterial (Pa O2)
- Hipoxemia duce la hipoxie tisular dar aceasta poate avea i alte cauze (CO, cianuri, oc)
Hipoxemia arterial Pa O2<60 mmHg = insuficiena respiratorie de cauz pulmonar
Hipercapnie - creterea PaCO2
Anoxia oprirea oxigenrii tisulare duce la moartea tisular
Cianoza esuturilor apare prin Hb reduse deoxigenate (arat foamea de O2 a esuturilor)
Pulsoximetria este investigaia noninvaziv ce poate da o apreciere transferului gazos i transportului
O2 (evideniaz saturaia n O2 Sa O2 i permite monitorizarea oxigenrii hemoglobinei unui pacient).
Gazometria (Astrup) este investigaia ce permite evidenierea strii presiunilor pariale ale gazelor i a
echilibrului acidobazic din snge 23, 32, 44.
- Ph snge arterial - 7,38 - 7,42, Ph n sngele venos = 7,35-7,39
- Pa CO2 = 40mmHg, Pv CO2 = 46mmHg
- Pa O2 = 100 mmHg, Pv O2 = 40mmHg
- Sa% = 95-97% i Sv % = 70% n sngele venos amestecat
- Bicarbonat std. = 22-28 mEq/l; Bicarbonat total = 21-30 mEq/l; EB (exces de baze) +/- 2 mEq/l

Fig. nr. 11. Pulsoximetre


Modificrile echilibrului acidobazic 32, 103, 216
val. patologice: scderea Ph < 7,35 acidoz; creterea Ph >7,45 alcaloz.
Strile de acidoz sau alcaloz sunt determinate de boli respiratorii sau metabolice. Organismul
se adapteaz la aceste condiii prin mecanisme de compensare pentru restabilirea homeostaziei.

17

10. Funciile nerespiratorii ale plmnului


10.1. Depuraia
a). Depuraia fizic - mecanic
Depuraia fizic se produce prin tuse i clearance mucociliar:
particulele >5 dar mai ales >15 se depun n cile respiratorii superioare (CRS),
particulele < 1-3 ajung n alveole,
particulele de 1-10 se depun pe mucusul broniilor i broniolelor.
Fenomenul de clearance mucociliar asigur deplasarea mucusului cu particulele nedorite n
sus spre CRS iar la nivelul zonelor reflexogene se va declana tusea cu eliminarea n exterior a
mucusului (expectoraie). Depuraia este sczut la fumtori datorit nlocuirii epiteliului cilindic cu
cel pavimentos i reducerea cililor celulari, fapt ce favorizeaz infeciile respiratorii 11, 29, 61, 103 .
b). Depuraia imunologic 32
Se efectueaz prin aciunea imunglobulinelor Ig i prin fagocitoz. IgA secretorii de la
nivelul mucoasei bronice au rol n aglutinare, mpiedicarea depunerii pe mucoas, inhib
multiplicarea germenilor (bacterii, virusuri), neutralizarea toxicelor cu facilitarea aciunii de fagocitoz
a leucocitelor, macrofage Mf i polimorfonucleare PMN. IgG se gsesc n lichidul de lavaj
bronhoalveolar (BAL), provin prin sintez de ctre limfocitele din aparatul respirator sau vin din
snge. IgE ajut puin n aprare, au mai ales un rol negativ, cresc la unele persoane cu diatez atopic
i pot declana reacii alergice imediate anafilactice (ex. criza de astm bronic).
Infecia bronhopulmonar poate interveni n caz de 32, 103:
invazie microbian masiv
insuficiena mijloacelor de aprare:
*alterarea clearance - lui mucociliar fumtori, bronit cronic, hipoxie, gaze toxice, com,
anestezie, pareze respiratorii, mucoviscidoz, broniectazii
*depresie fagocitar a Mf: tabagism, alcoolism, hipotermie, infecie HIV
*depresie imunitar - hipogamaglobulinemie, tratament cu imunosupresoare, transplante,
infecie HIV, hemopatii maligne, diabet zaharat, insuficiena renal cronic
c). Depuraia metabolic se realizeaz prin sinteza de antiproteaze, antioxidani (se opun proteazelor
eliberate n exces din leucocite n inflamaiile cronice i prin aceasta mpiedic distrucia
parenchimului pulmonar).

Capitolul II. Examenul clinic n afeciunile respiratorii


1. Elemente de etiopatogenez i clasificare a afeciunilor respiratorii
Bolile respiratorii se pot clasifica dup diferite criterii.
Clasificare dup componentele anatomice principal afectate
1. Bolile cilor respiratorii superioare

Rinite, adenoidite

Sinuzite

Amigdalite, faringite

Laringite, disfuncie de corzi vocale

Tumori benigne i maligne

Compresii traheale, stenoze

Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv, periferic


18

2. Bolile cilor respiratorii inferioare i ale parenchimului pulmonar

Bronite acute, cronice

Astmul bronic

Pneumonii

Supuraii bronhopulmonare

Tuberculoz

Broniectazii

Alveolite fibrozante i fibroze interstiiale difuze; pneumoconioze (silicoz,


azbestoz)

Tumori bronhopulmonare
3. Patologia pleural

Colecii pleurale lichidiene pleurezii

Pneumotorace

Hemotorace

Chilotorace

ngrori pleurale

Tumori pleurale
4. Patologia mediastinal

Tumori ale organelor din mediastin (timus, trahee, esofag, structuri nervoase)

Sarcoame, limfoame, adenopatii benigne i maligne

Chiste embrionare
5. Patologia coloanei vertebrale cu rsunet respirator

Spondiloz,spondilit ankilopeietic

Cifoz, cifoscolioz
Clasificare dup etiologie i mecanismul de producere
Cauzele i mecanismele prin care se produc afeciunile aparatului respirator sunt complexe i
nu ntotdeauna complet elucidate. Principalele condiii etiopatogenetice sunt:
Infecioase (virale, bacteriene, parazitare, fungice):
- Amigdalita acut sau cronic, angina (faringita) acut sau cronic, sinuzite, adenoidite
- Traheobronite
- Pneumonii i bronhopneumonii comunitare (infecia dobndit din comunitate) sau nosocomiale
(infecia se produce dup 48 h de la admisia pacientului ntr-un mediu spitalicesc)
- Supuraii bronhopulmonare, suprainfecii ale broniectaziilor (dilataiilor bronice)
- TBC laringian, bronic, pulmonar, pleural (pleurezii serofibrinoase sau empieme)
- Pleurezii infecioase nespecifice
- Exacerbri infecioase ale astmului bronic sau BPOC (bronita cronic acutizat infecios)
Alergice
- Rinite alergice
- Astm bronic extrinsec alergic
- Pneumonii alergice cu eozinofile (parazitoze, post-medicamentos, boli autoimune etc.)
Tumori mediastinale, bronhopulmonare, pleurale
Afeciuni obstructive bronhopulmonare cronice (inflamatorii):
- Astmul bronic; BPOC (cuprinde bronita cronic i emfizemul obstructiv)
- Broniectaziile
- Broniolita obliterant
- Sarcoidoza
19

Pneumopatii interstiiale difuze i fibroze pulmonare


- Colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat LES, poliartrita reumatoid PR), vasculite
- Pneumoconioze afeciuni determinate de expunerea la pulberi minerale (silicoza, azbestoza)
- Sarcoidoz (limfogranulomatoza benign)
- Pneumopatii de sensibilizare la particule organice: cereale - plmnul de fermier, droguri, etc.
- Fibroze posttuberculoase
Traumatisme toracice
Afeciuni ereditare sau congenitale
- Hipoplazii (insuficienta dezvoltare a unor structuri bronhopulmonare sau vasculare)
- Chiste embrionare, sechestraia pulmonar, anomalii vasculare
Patologie pleural:
- Transudate colecii pleurale cu coninut sczut de proteine rezultate prin creterea presiunii
hidrostatice i transudare pleural (insuficiena cardiac) sau prin scderea presiunii oncotice a plasmei
(sindromul nefrotic, ciroza hepatic, hipoalbuminemie)
- Exudate colecii pleurale cu coninut ridicat de proteine peste 3g % (inflamatorii, tumorale)
- Hemotorace colecii pleurale ce conin snge frecvent posttraumatice
- Chilotorace (lichid albicios) n obstrucia limfaticelor mediastinale (tumoral sau limfangiomatoz)
- ngrori i calcifieri pleurale (pahipleurite)
- Tumori pleurale primitive (mezotelioame) i secundare (metastaze pleurale de la alte tumori)
Patologia mediastinal
- Tumori ale organelor din mediastin (timus, trahee, esofag, structuri nervoase)
- Sarcoame, limfoame, adenopatii benigne i maligne
- Chiste embrionare, anevrisme vasculare, megaesofag
2. Simptome i semne frecvent ntlnite n afeciunile respiratorii
Serviciile de fizioterapie i reabilitare respiratorie se adreseaz unor pacieni cu boli respiratorii
diverse (cum sunt cele de mai sus) acute dar mai ales cronice severe.
Cunoaterea simptomelor afeciunilor respiratorii este important pentru stabilirea indicaiilor
tratamentului fizioterapic dar i a nivelului de complexitate i dificultate al procedurilor. Totodat este
important cunoaterea urgenelor respiratorii pentru observarea apariiei unor simptome n timpul
procedurilor. Evidenierea unor simptome necunoscute pn n acel moment sau modificarea celor
cunoscute necesit investigaii de specialitate pentru etiologie i pentru precizarea indicaiilor
/contraindicaiilor fizioterapiei i tratament adecvat.
Depistarea simptomelor se realizeaz prin anamnez i examen clinic obiectiv. Cele mai
frecvente simptome respiratorii sau generale (generate de afectarea respiratorie) sunt:
Tusea i expectoraia,
Hemoptizia,
Dispneea,
Respiraiile patologice (wheezing, polipnee, bradipnee, apnee),
Durerea toracic,
Disfonia,
Cianoza,
Aspectul patologic al toracelui, tegumentelor, faciesul,
Statusul nutriional.
Simptomele pot aparine diferitelor organe (plmni, cord, mediastin, pleure, nervi) sau pot fi
generale.
20

2.1. Tusea
Tusea este un act reflex, o expiraie violent cu rol de aprare prin eliminarea unor
secreii/corpi strini din arborele bronic.Tusea apare prin excitaii ale receptorilor tusigeni din cile
respiratorii superioare (CRS) sau inferioare (CRI), pleure, viscere abdominale datorate unor inflamaii,
secreii, corpi strini, substane chimice inhalate, tumori. Tusea rezistent la tratamentul obinuit
reclam investigaii clinice, ORL, radiografie toracic, spirometrie i bronhoscopie la marii fumtori.
Caracterul tusei 32, 103, 145
Tusea uscat, iritativ este inutil i combaterea ei cu antitusive este benefic. Apare n:
Bronita acut n fazele iniiale mai ales cea viral sau prin iritaii, astm bronic
Pleurezie
Aspirare de corp strin
La debutul tuberculozei (TBC); n tumorile benigne sau maligne
Insuficiena cardiac
Iatrogen n 33% din cei ce iau inhibitori de angiotensin-convertaz 145
Tusea cu expectoraie este util pentru curirea cilor aeriene de secreii
n perioada de stare a bronitelor acute, BPOC, astm bronic
TBC, broniectazii, supuraii pulmonare
Pneumonii, tuse convulsiv
Tumori
Tusea cu disfonie este caracteristic afeciunilor laringiene - necesit examen ORL.
2.2.Expectoraia (sputa)
Expectoraia cuprinde secreiile glandelor bronice, corpurile strine ajunse n bronii, secreiile
nazale, faringo-laringiene, saliv.
Aspectul macroscopic al sputei 32, 103, 145
- spute seroase, roz, spumoase acompaniate de dispnee i cianoz - edemul pulmonar
acut cardiac,
- spute mucoase, albe - glbui - la fumtori , bronitici, n astmul bronic,
- spute hemoptoice - TBC, tumori, broniectazii,
- sputa ruginie - infarctul pulmonar, corpi strini aspirai, bronite acute/cronice,
pneumoconioze, stenoza mitral, staza pulmonar,
- spute muco-purulente galben - verzui - bronite, TBC cavitar, supuraii, broniectazii.
Sputa poate fi obiectul a diferite examinri: ex. citologic (celule tumorale), ex. bacteriologic. n
cazuri grave i la imunodeprimai este util bronhoscopia i prelevarea secreiilor profunde 103, 145 prin:
- aspiratul traheo-bronic protejat,
- lavajul bronho-alveolar (LBA),
- aspiratul sondei IOT sau al canulei de traheostomie.
Evidenierea bacilului Koch (BK) n sput echivaleaz cu confirmarea TB pulmonare.32, 102, 104
2.3. Hemoptizia
Hemoptizia este eliminarea pe gur sau nas a sngelui provenit din plmn sau cile respiratorii
inclusiv din laringe. Sngele este proaspt, aerat, rou strlucitor eliminat de obicei dup tuse.
Reprezint o urgen ce necesit msuri terapeutice i internare n spital pentru investigaii i
observare. Apariia hemoptiziei contraindic procedurile de fizioterapie respiratorie sau generale2, 9, 104.
Hemoptizia de cauz bronhopulmonar apare n principal n urmtoarele afeciuni:
21

Bronite virale, bacteriene, fungice, parazitare acute sau cronice


Broniectazii
Corpi strini aspirai i inclavai n bronii
TB pulmonar 102
Tumori benigne sau maligne bronhopulmonare
Traumatisme toracice (deschise sau nchise contuzii, rupturi)
Supuraii pulmonare
Pneumonii virale, bacteriene, fungice, acute sau cronice
Chistul hidatic rupt

Diagnosticul diferenial al hemoptiziei 32, 103, 102, 145


1. Sngerrile din CRS (cavitate bucal, cavitate nazal - necesit examen ORL):
- Epistaxis, gingivoragii, amigdalite ulcerative, TU
- Venectazii ale limbii, ulceraii, TU ale limbii,litiaz sau TU ale glandelor salivare
- Inflamaii, TU i TBC laringelui
2. Boli ale aparatului cardiovascular (investigaii utile: TA, puls, EKG, ecocardiografie, tomografia
computerizat - TC, rezonana magnetic nuclear - RMN)
Principalele cauze cardiovasculare ale hemoptiziei:
- Crize de HTA
- Stenoza mitral
- Trombembolismul cu infarct pulmonar (de la nivelul unei tromboflebite profunde a membrelor
inferioare sau din abdomen, mic bazin, trombi intraatriali)144
- Venectazii pulmonare, anevrisme rupte, hemangioame
3. Hematemeza din bolile aparatului digestiv (ex. clinic, gastroscopie, echografia i TC abdominal)
- Ruptura varicelor esofagiene la bolnavii cu ciroz hepatic
- Ulcerul gastro-duodenal
- Gastrite cronice i acute postmedicamentoase (mai ales dup antiinflamatoare la vrstnici)
- TU benigne/maligne eso-gastrice
Sngele n hematemez este:
- nchis la culoare, nchegat; conine mucus i resturi de alimente
- are un Ph acid; este eliminat prin vrstur fr efort de tuse; se asociaz cu melena
4. Sindroame hemoragipare: coagulopatii, vasopatii, trombopatii
5. Septicemii, endocardita bacterian
2.4. Dispneea
Dispneea este senzaie de respiraie dificil obiectiv perceptat prin:
- Tulburri de frecven (polipnee, bradipnee), amplitudine (superficial), tulburri de ritm resp.,
- Wheezing (respiraie uiertoare),
- Mobilizarea musculaturii respiratorii accesorii (ortopnee, poziii antidispneice, contracia
muchilor accesori coarda m. sternoleidomastoidian, contractarea m. abdominale n expir).
Dispneea se produce prin factori ce acioneaz direct sau indirect pe centrii respiratori 145, 103:
- Hipoxemie, hipercapnee, acidemie,
- Toxice (uree, aceton, toxine microbiene),
- Strile emoionale sau efortul fizic.
Dispneea este o urgen, trebuie observat i combtut. Apariia dispneei n timpul procedurilor de
fizioterapie necesit ntreruperea manoperelor 49, 59. Examenul clinic va fi prima investigaie la apariia

22

dispneei i de regul este sugestiv pentru afeciuni ale aparatului respirator sau cardiovascular sau alte
aparate.
Explorrile paraclinice utile pentru aflarea etiologiei dispneei sunt:
- Radiografia toracic + ex. pneumologic
- EKG, ecocardiografia + ex. cardiologic
- Explorri funcionale respiratorii
- Pulsoximetrie, gazometrie (n dispneea sever cu insuficien respiratorie)
- Bronhoscopie n suspiciunea de corp strin aspirat sau tumori
- Radiografii osoase
- Echocardiografie
Cauze respiratorii ale dispneei 103, 104
1. Tulburri ale ventilaiei:
- Boli obstructive (astm bronic, BPCO)
- Stenoze de CRS sau CRI
- Boli ce mpiedic distensia plmnilor: fibrozele pulmonare, staza cardiac, pahipleuritele
- Afeciuni ce mpiedic distensia toracelui sau a diafragmului:
o Pleurezii, PTX, ngrori pleurale
o Cifoscolioza (mpiedic excursia adecvat n ventilaie a cutiei toracice)
o Traumatisme toracice (mpiedic excursia adecvat n ventilaie a cutiei toracice)
o Obezitatea, sarcina (mpiedic o excursie adecvat a diafragmului) 73, 91
- Boli neuro-musculare - poliomielita, paralizii, miastenie, intoxicaia cu curara, miozite
2. Condiii ce cresc ritmul respirator
- Hipoxemia - pneumonii, TBC, edem pulmonar prin staz cardiac sau edemul lezional, tumori
extinse, embolia pulmonar, fibroze pulmonare, exereze pulmonare 93, 97
- Acidocetoza diabetic, ocul
- Anemiile severe
- Insuficiena cardiac cu staz pulmonar
- Efortul exagerat
3. Hiperventilaie n tulburri psihice: neuroze, depresie, anxietate
Alte cauze ale dispneei 32, 103, 145
Afeciuni cardiovasculare (cardiopatie ischemic, cardiomiopatie, valvulopatii, pericardite)
- Insuficien ventricular stng (IVS) edem pulmonar acut cu staz (astm cardiac)
- Insuficiena cardiac congestiv global (ICC)
- Infarctul miocardic acut (IMA) cu insuficien cardiac acut
- Tulburare de ritm cu frecven rapid (fibrilaie, flutter)
Prin durere: abdominal (intervenii chirurgicale, traumatisme, tumori, peritonite), osteo-articular
(fracturi costale, spondilita ankilopoietic, cifoz, spondiloz dorsal)
Cauze metabolice (acidoze): diabet zaharat, hipercapnie
Afeciuni neurologice (accident vascular cerebral), psihiatrice (atac de panic, anxietate)
Adaptare la anumite condiii: (anemii, oc, septicemii).
Frecvena apariiei i condiiile de apariie ale dispneei 32, 103, 145
Dispnee intermitent:
- Criza de panic
- Dispneea n crize dup expunerea la alergeni sau nocturne - astm bronic
- Dispnee la efort - BPOC, insuficien cardiac
- Dispnee aprut imediat dup efort - formele de astm indus de efort
- Dispneea la efort i crize nocturne - insuficiena cardiac stng, stenoza mitral
23

- Dispneea cu ocazia unor infecii - acutizrile BPCO, bronhopneumonii 97


- Trombembolism pulmonar
Dispnee permanent
Astmul sever cronic i BPOC avansat st. III IV, emfizemul pulmonar avansat
Fibrozele interstiiale difuze
Tumorile pulmonare extinse
ARDS i toate cauzele insuficienei respiratorii cronice manifeste 93
Dup ritmul respiraiilor
Dispneea cu polipnee (20 resp./min). Se asociaz cu respiraii superficiale 224.
Efort fizic intens, stress, febr, hipertiroidism
Anemii, strile posthemoragice
Intoxicaiile cu CO sau droguri
Tulburrile schimbului gazos:
Pneumonii, TBC miliar
Edemul pulmonar cardiogen sau lezional
Trombembolismul pulmonar, fibrozele extinse
Pleurezii i pneumotorace
Dispneea cu bradipnee (asociaz creterea amplitudinii respiraiilor). Se datoreaz unor obstacole la
nivelul CRS sau CRI145:
117
Compresii sau stenoze la nivelul CRS sau CRI
, laringite, corpi strini inhalai
Tumori laringiene sau bronhopulmonare
128
Astm bronic, BPOC
Scala dispneei (Modified Medical Research Council (MMRC) Dyspnea Scale (GOLD 2013) 79
MMRC este mult utilizat n diagnosticul disfunciilor respiratorii i a prognosticului afeciunii
respiratorii. Este un parametru al indicelui compozit - Indicele BODE (alturi de VEMS - FEV1, testul
de mers de 6 minute, indicele de mas corporeal) absolut obligatoriu nainte de nceperea oricrui
program de reabilitare respiratorie:
0. Dispnee la eforturi susinute
1. Dispnee la mers n pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante uoare
2. Dispneea determin subiectul s mearg mai ncet dect persoanele de aceiai vrst (pe teren plat) sau l oblig s se
opreasc i s se odihneasc n timpul mersului n ritmul propriu
3. Dispneea determin subiectul s se opreasc dup cteva minute de mers pe teren plat
4. Dispneea mpiedic s ias din cas, apare la eforturi casnice minime (ex: la mbrcat)

Ortopnee - dificultatea de a respira n decubit care oblig bolnavul s ramn n ortostatism


sau eznd. Ortopnea este un simptom al insuficienei respiratorii i este bine exprimat la pacienii cu
criz de astm bronic, exacerbarea BPOC sau la cei cu insuficien cardiac i staz pulmonar.
2.5. Durerea toracic
Durerea este un simptom foarte neplcut dar cu importan n cadrul instinctului de aprare i
rol de alarm. Durerea are o component subiectiv diferit de la om la om (depinde de intensitate,
localizare, durat i asocierea cu alte simptome, pragul personal de durere, dispoziia persoanei) iar
aprecierea ei obiectiv este dificil 145. Cauzele durerii sunt de regul obiective i sugereaz existena
unei leziuni tisulare. Durerea de tip acut exprim afeciuni severe ce pot pune chiar n pericol viaa:
pneumotorace, embolia pulmonar, infarctul miocardic, etc. motiv pentru care durerea va fi luat
totdeauna n considerare, se vor face investigaii pentru aflarea cauzei i va fi tratat corespunztor.

24

Durerea intens produce efecte somatice i vegetative grave: stare de oc, lein, panic, reflexe vagale
vrsturi, bradicardie, hipotensiune 32, 115, 145.
Prezena durerii de orice fel va contraindica nceperea recuperrii respiratorii, mai ales a
exerciiului fizic. Apariia durerii n timpul exerciiilor de fizioterapie sau a exerciiilor fizice va
impune oprirea acestora i cutarea cauzelor durerii 22.
Durerea toracic rezult datorit iritaiei prin stimuli mecanici, termici, chimici (inflamaie) a
receptorilor toraco-pulmonari din: pleur, mucoasa traheo-bronic, inim, esofag, piele, aparat
osteoarticular i musculatur. Durerea perceput la nivel toracic apare n afeciunile organelor din cutia
toracic dar i prin cauze extratoracice.
Cauzele durerii toracice 32, 103, 145
a. Afeciuni pleuropulmonare:
115
Pleurite i pleurezii, pahipleurite, tumori pleurale, PTX
Embolia pulmonar
Traheobronite acute i cronice
Pneumonii
Traumatisme toracice
b. Afeciuni cardio-vasculare:
Cardiopatia ischemic (IMA, angina instabil, angina de efort)
Valvulopatii, cardiomiopatii, endo - i pericardite
Anevrismul disecant de aort
c. Afeciuni osteo-artro-musculare ale peretelui toracic205:
o Traumatisme toracice, fracturi costale
o Tumori costale, ale coloanei, tumorile prilor moi (inclusiv mamare)
o Spondiloz, spondilite, cifoscolioza
o TBC coloanei vertebrale - Morbul Pott
o Miozite, nevralgii intercostale, Zona Zooster;
d. Afeciuni psihiatrice - neuroza anxioas
e. Afeciuni digestive
o Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE), hernia hiatal110
o Esofagite, megaesofag, ulcer sau tumori esofagiane
o Afeciuni subfrenice:
o Colecistit acut, colic biliar, pancreatit acut, ulcer perforat, peritonite
o Tumori abdominale
Caracterul durerii i circumstanele de apariie permit uneori informaii diagnostice i etiologice:
Junghiul toracic = durere violent, circumscris, brusc aprut, crete cu respiraia i tusea
o Pleurita, la debutul pleureziilor
o Pneumonie la debut (+ frison, febr)
o Embolia pulmonar (+ dispnee, anxietate, hemoptizie, semne cardiace)
o PTX junghi lancinant (+ dispnee, cianoz)
Durerea toracic difuz:
o TBC i tumori bronhopulmonare - debut lent cu astenie, scdere ponderal, posibil febr
Durerea toracic anterioar i retrosternal (ce crete la respiraie i tuse, este neplcut dar nu exprim
gravitate, scade odat cu expectoraia) - traheobronite infecioase sau iritative
Durerea retrosternal i precordial
o Angina pectoral stabil
o Caracter de constricie sau presiune al durerii, iradiaz n umrul/braul stng
o Durerea apare la efort, emoii, alimentaie bogat la vrstnici
o Dureaz cteva minute, trece la repaus sau nitrii
o Infarctul miocardic
25

o Durere cu aceeai localizare i iradiere ca i n angina pectoral


o Durerea este intens de lung durat, nu trece la repaus i nitroglicerin
o Asociaz fenomene vegetative: vom, tulburri ale TA, aritmii, oc, transpiraii
Durerea intercostal - "n band"
- De-a lungul spaiului intercostal (fulgerare, constricie, arsur, durere lancinant)
- Se exacerbeaz la presiunea toracelui, la respiraii profunde i tuse
- Apare n:
- Nevralgia intercostal (spondiloz, spondilita, morbul Pott, traumatisme)
- Unele viroze, herpes Zooster
- Tumori mediastinale, esofagiene, vertebrale, nervoase, pleurale, ale glandei mamare
- Fracturi i calusuri costale
Durerea intercostal ce nu trece la medicaie antiinflamatoare/antialgic n cteva zile solicit
reevaluarea examenului clinic, Rgr. toracic, EKG, examen ortopedic, reumatologic.
2.6. Disfonia
Disfonia (rgueala) nsoete afeciunile laringelui:

Laringite infecioase nespecifice i TBC102

Post intubaie traheal44

Tumori laringiene benigne (polipi) sau maligne

Pareze de N. recurent (compresiuni mediastinale sup., tumorile vrfului


pulmonar)
Explorrile paraclinice necesare pentru stabilirea cauzei disfoniei:

Examen ORL + Biopsia laringian (n suspiciunea de TBC sau tumor


laringian)

Rgr. pulmonar

Bronhoscopie

Ex. baritat al esofagului

Esogastroscopie

TBC n reg cervical i toracic superioar


2.7. Atitudinea bolnavului
Atitudinea pacientului poate s alarmeze asupra unor probleme de sntate.
Atitudinea activ poate fi pstrat o lung perioad de timp chiar n ciuda gravitii bolii n
TBC pulmonar, BPOC st. I - II i chiar n stadiile incipiente/mijlocii ale tumorilor pulmonare103.
Atitudinea de suferin va contraindica temporar efectuarea kinetoterapiei:

afeciuni acute hemoptizii, meningite, pneumonii, criza de astm, sepsis,


pleurezii, PTX

afeciuni cronice grave - insuficiena respiratorie sever, caexia din TBC sau
tumori
Unele atitudini dei forate au caracter antialgic sau antidispneic i nu trebuie combtute:
Poziii antialgice103, 145:

Decubit lateral pe partea sntoas (n pleurite), sindrom de apnee n somn116

Poziia genu-pectoral sau ventral (pericardita exudativ)

Poziia antidispneic - decubit lateral pe partea bolnav (colecii pleurale


mari, pneumonii),
26

Ortopneea - insuficiena cardiac, stenoza mitral, CPC decompensat, criza


de astm, BPOC avansat/exacerbat, complicaii (PTX, pneumonii),
obezitate125, refluxul gastro esofagian110
Poziie antitusiv - n broniectazii - decubit pe partea bolnav (a se evita ns
retenia secreiilor asociere cu drenaj postural)90.
2.8. Starea de nutriie

Starea de nutriie este frecvent apreciat printr-un indicator simplu - Indicele de mas
corporal (IMC) (Body Mass Index BMI) .
IMC = Greutatea (Kg)/ ptratul nlimii (metri). Organizaia Mondial a Sntii a stabilit
categoriile (bazate pe IMC) pe baza crora se definete starea de nutriie a indivizilor:
o Subpondere = IMC <18.5
o Greutate normal = IMC 18.5 - 24.9
o Supragreutate = IMC 25 - 29.9
o Obezitate = IMC 30
o IMC 30 - 35 - Obezitate gr. I
o IMC 35 - 39 - Obezitate gr II
o IMC 39 - 40 i peste - Obezitate gr III
2.8.1. Obezitatea
Obezitatea este considerat o boal grav i o problem important de sntate public prin
cuprinderea larg a populaiei, complicaiile bolii i prin mortalitatea crescut pe care o determin.
IMC este un instrument util, uor de calculat dar nu este cel mai sensibil predictor al volumului
de esut adipos sau al riscului de complicaii. Alte instrumente ce descriu foarte bine obezitatea,
distribuia acesteia, riscul cardiovascular sau mortalitatea sunt14, 207, 220:
- Circumferina taliei
- Raportul talie / nlime
- Raportul talie /olduri (limit 0,95 pentru brbai i 0,88 la femei)
Raportul talie/nlime este cel mai bun predictor al riscului cardiovascular52, 53
Circumferina taliei CT (msurat deasupra oldurilor dup expir)31, 164:
o Ajut la screening-ul riscului pentru complicaii n obezitate
o Se asociaz cu antecedentele de obezitate, hiperalimentaie, sedentarism, diabet zaharat
Creterea CT crete riscul pentru boli cardiovasculare, mpiedic ventilaia
pulmonar (sindrom Pickwick, apneea n somn), favorizeaz refluxul
gastroesofagian, crete riscul de diabet (DZ) tip II
Riscul crete la valori > 89 cm la femei i >102 cm la brbai (>98 la femei
i >109 la brbai la vrste mai naintate)7, 8, 208, 220
Consecinele obezitii sunt de ordin fizic (medical i estetic), psihologice i sociale.
Complicaiile medicale ale obezitii se manifest asupra diferitelor aparate i sisteme71, 220:
- Aparatul respirator
o Sindrom hipoventilaie + obezitate (sindromul Pickwick)125
o Sindrom de apnee obstructiv n somn1, 73, 88
o Astm cu debut tardiv78
- Aparatul cardiovascular91, 92
o Hipertensiune arterial
o Cardiopatie ischemic i atacuri cerebrale
27

o Staz venoas (agravarea varicelor), tromboflebite i risc crescut de embolie pulmonar


Afeciuni metabolice diabet zaharat, gut, dislipidemie31, 208
Aparat osteoarticular91
o Osteoartrite
o Mobilitate sczut a ntregului organism
Risc crescut pentru cancere cu diferite localizri
Aparat digestiv31, 220
o Hernii abdominale i inghinale
o Boala de reflux gastroesofagian
o Litiaz biliar, steatoz hepatic
o Pancreatite
Aparat genital
o Tulburri ale ciclului menstrual sau amenoree
o Scderea fertilitii i complicaii la natere
o Ovare polichistice, hipogonadism
o Disfuncie erectil
Suprainfecii cutanate, hirsutism, celulit
Cataract
Probleme psihologice, de adaptare i sociale91
2.8.2. Scderea ponderal

Scderea ponderal este un semnal de alarm pentru afeciuni sau condiii grave mai ales dac
este neintenionat i important. Scderea ponderal se asociaz cu hipotrofie muscular (inclusiv a
muchilor respiratori) cu hipoventilaie i agravarea afeciunilor respiratorii preexistente.
Condiii ce determin scdere ponderal103, 104:
- Scderea apetitului i incorecta masticaie prin edentaie, focare dentare, gingivite
- Vrsturi repetate prin afeciuni digestive (ulcere, tumori, gastrite, stenoz piloric)
- Sindroame de malabsorbie (celiachie, pancreatite cronice, colite, hepatite, alergii alimentare)
- Afeciuni endocrine (diabet, hipertiroidism, insuficiena corticosuprarenalian)
- TBC pulmonar i extrapulmonar
- Infecii nespecifice i infestaii parazitare acute i cronice prelungite
- Febra prelungit
- Tumorile bronhopulmonare primitive i secundare, limfoame
- Mucoviscidoza, supuraii pleuro-pulmonare cronice, broniectaziile
- BPCO de tip emfizematos pink puffer 222
- Colagenoze i pneumoconioze
- Insuficiena hepatic, insuficiena renal
- Bolile de addicie consumul de droguri, tabagismul cronic, alcoolismul cronic103
- Izolarea social, depresia, anorexia nervoas, psihozele severe
Deficitul ponderal de orice cauz i carenele diferitelor categorii de nutrieni vor fi atent
corectate.
2.9. Modificri de culoare a tegumentelor i mucoaselor
2.9.1. Paloarea tegumentar

28

Paloarea tegumentar exprim o anemie sau o vasoconstricie. Pacienii cu anemie au de


regul o toleran redus la efort, dezvolt tahicardie, hipoxemie precoce mai ales la efort cnd
necesitile n oxigen ale organismului cresc. Suspiciunea unei anemii atrage dup sine investigare
hematologic pentru aflarea etiologiei anemiei i corecie terapeutic.
Anemiile pot avea diferite cauze103:
Pierdere sanguin - hemoptizii, rectoragii, metroragii,etc.
Aport redus de proteine i fier n paralel cu lipsurile alimentare i cu diete drastice inadecvate
Consum crescut de fier sau proteine:
Infecii cronice:

TBC, broniectazii suprainfectate, supuraii pleuropulmonare cronice, sepsis

Infecia HIV/SIDA
Parazitoze digestive
Tumori, limfoame, leucemii
2.9.2. Cianoza
Cianoza este coloraia albastr-violacee a tegumentelor i mucoaselor ce apare la o valoare a
Hb reduse (hemoglobina ce a pierdut oxigenul) de 5g% n sngele capilar32, 103 .
Cauzele cianozei difuze:
- Insuficienta saturare n O2 a sngelui arterial prin boli pulmonare (cianoza cald),
- Carena de aport a O2 n sngele arterial (atmosfer poluat cu fum de igar sau CO,
altitudine),
- Staz circulatorie (oc, insuficien cardiac) sau cardiopatii congenitale (cianoza rece),
- Tulburri n metabolismul Hb (hemoglobinopatii, intoxicaia cu CO).
Cianoza localizat:
- Tromboza sau compresiunea unei vene (cianoza feei n tromboza venei cave superioare)
- Ischemia arterial critic (boli arteriale ocluzive, embolii, s. Raynaud).
2.10. Edemul
Edemul se definete ca infiltraia seroas a spaiului interstiial de la nivelul pielii, mucoaselor
i esutului subcutanat/submucos i a spaiilor seroase.
Mecanisme de producere103, 131
1. Edeme de staz periferice bilaterale
- Insuficien cardiac global
- Cordul pulmonar decompensat (insuficiena ventricular dreapt i staza venoas periferic) complicaie n BPCO, astmul cronic sever, FID, TBC pulmonar hipercronic, silicoz
2. Edemul de staz localizat (n legtur cu un obstacol de ordin local)
- Tromboza venoas profund (TVP)
- Compresiunea unei vene importante - ex. S. de ven cav superioar edem i cianoz n pelerin
la fa, umeri, gt (n tumori i mase mediastinale compresive)
- Compresiunea vaselor subclaviculare - edemul membrului superior (tumori de vrf pulmonar)
3. Edemul din caexie (prin hipoalbuminemie i tulburri complexe de metabolism) apare n :
- TBC pulmonar hipercronic, supuraiile bronho-pulmonare cronice
- Tumori bronhopulmonare, pleurale, mediastinale maligne
4. Edemul inflamator apare n vecintatea unei focar infecios (ex.empiem toracic, abces)
5. Edemul renal (simetric, apare la pleoape, fa, maleole, membre inferioare apoi se poate generaliza
inclusiv la pleur i peritoneu): proteinurie (albuminurie), hipoalbuminemie retenie hidrosalin
29

2.11. Febra
Febra este o cretere a temperaturii corpului peste normal i se datoreaz stabilirii unui nivel
mai nalt al termogenezei i mai sczut al termolizei la nivelul centrilor termoreglrii din hipotalamus
sub aciunea diferiilor factori15,139. Febra este o reacie de rspuns/aprare a organismului la diferii
factori infecioi, mediatori proinflamatori, toxici, chimici181. Studiile arat efectul benefic al febrei
asupra reaciilor de vindecare n infecii prin: creterea fagocitozei, diminuarea multiplicrii germenilor
i scderea efectelor endotoxinelor creterea proliferrii limfocitelor T181.
Se citeaz diferite niveluri de febr:
- subfebriliti (temperatura pn la 37,5 C)
- febr ridicat (temperatura 38 - 40 C)
- hiperpirexie (temperatur de peste 40,5 C)
Febra asociaz alte simptome neplcute astenie, oboseal la efort, stare de ru general,
paloare, scderea apetitului, hiperalgezie, senzaie de voma,
Condiiile medicale asociate cu febr sunt numeroase103, 139, 181:
- Afeciuni respiratorii:
o Gripa i alte viroze respiratorii, infecia HIV, rinofaringita, otita, sinuzita, amigdalita
o TBC pulmonar / extrapulmonar
o Pneumoniile i supuraiile pulmonare, puseele infecioase n astm, BPOC, tumori
- Infecii extrapulmonare i generale: malarie, meningite, artrite, endocardita, infecii urinare
- Afeciuni inflamatorii imune sau autoimune (colagenoze, vasculite)
- Tumori i hemopatii maligne (limfoame, leucemii)
- Tromboflebite profunde i embolia pulmonar
Combaterea febrei nu este recomandat de la nceput dac febra nu este foarte ridicat dect
dac produce discomfort pacientului.
Febra contraindic temporar efectuarea exerciiilor fizice din cadrul fizioterapiei dar nu exclude
msurile de ngrijire a pacientului, monoperele de drenaj postural, relaxare sau poziionare, masaj,
elementele de educaie sanitar i igien, oprirea fumatului, stimularea expectoraiei i a tusei.
2.12. Inspecia toracelui
Inspecia toracelui permite evaluarea unor modificri ale cutiei toracice ce sunt rezultanta unor
afeciuni toracice ce beneficiaz de recuperare medical94, 101, 103
Retracia unui hemitorace:
- Pahipleurit extins, pneumectomie, lobectomie, toracoplastie103, 155
- Torace infundibuliform; rahitism
- TBC pulmonar cronic102
- Fibroze interstiiale difuze
- Scolioze67
Torace emfizematos "n butoi", cu hiperinflaie133:
- Comun la vrstnici fr s exprime obligator o stare funcional deficitar,
- Patologic apare n emfizemul pulmonar i BPOC79:
o Creterea tuturor diametrelor toracice (torace globulos),
o Cifoz, sternul proiectat anterior, gt scurt, bombarea foselor supraclaviculare,
o Toracele pare rigid cu excursii respiratorii reduse,
Toracele rigid din spondilita anchilopoetic 67, 152
o Cifoz dorsal superioar, coloana vertebral i articulaiile imobile,
o Osteoporoz difuz, limitarea expansiunii toracelui,
Traumatisme toracice (fracturi costale, echimoze).
30

Capitolul III.
Explorri paraclinice n afeciunile aparatului respirator
Diagnosticul afeciunilor respiratorii ce necesit recuperare/fizioterapie se bazeaz pe examenul
clinic i pe examinri paraclinice complexe. Investigaiile paraclinice ce pot fi utile diagnosticului n
bolile respiratorii sunt foarte variate:
Explorri imagistice (Rgr. toracic, tomografia computerizat - CT, rezonana
magnetic nuclear - RMN, tomografia cu emisie de pozitroni - PET, ecografia,
angiografia, etc.)
Bronhoscopia
Explorri funcionale respiratorii (spirometrie, scala dispneei, pulsoximetrie,
gazometrie, pletismografia, testul de efort cardiorespirator, testul de mers de 6
minute, indicele BODE)
Chestionarul CAT COPD Assesment Test
Chestionare de apreciere a fumatului, chestionarul Fagerstrom (dependen
nicotinic)
Chestionare de apreciere a calitii vieii
Evaluarea funciei cardiace, EKG, echocardiografia i monitorizarea Holter
Polisomnografia (investigheaz tulburrile respiratorii din timpul somnului)
Probe hematologice i bioumorale
Explorri bacteriologice (pentru germeni nespecifici sau TBC)
1. Radiografia toracic
Radiografia toracic (Rgr.) este cea mai rspndit investigaie imagistic pentru evaluarea
afeciunilor respiratorii.
Avantajele Rgr toracice sunt multiple103, 225:
Permite o apreciere morfologic a plmnului, mediastinului, peretelui toracic, coloanei
dorsale
Reprezint un document obiectiv ce poate fi examinat de cte ori este nevoie, de muli
specialiti
Asigur prima investigaie ce permite o suspiciune diagnostic urmat de investigaii intite
Document de referin pentru examinri succesive anterioare i ulterioare, comparative;
permite analiza evoluiei n timp i sub tratament a procesului patologic
Este utilizat ca material didactic; este ieftin; permite procesarea, stocarea i transferul
imaginilor
Iradierea este mic la aparatele moderne, putnd fi repetat
Dezavantajele metodei radiografice:
Ofer o imagine de sumaie a organelor din torace (n plan frontal i sagital) ceea ce poate
duce la erori privind prezena, localizarea, conturul, structura leziunilor
Planul transversal se investigheaz doar prin CT toracic
Este static, nu ofer informaii privind micarea unor organe (va fi completat cu
radioscopie sau ecografie, bronhoscopie, esogastroscopie)
Iradiaz mai puin fa de CT toracic
2. Tomografia computerizat toracic
31

Tomografia computerizat (CT) asigur explorarea tridimensional de finee a toracelui sau a


altor segmente din organism (abdomen, membre, craniu). Ultimele generaii de aparate, scanner-ul
spiralat, permit reconstrucia spaial a imaginilor din cele n trei planuri (transversal, frontal, sagital)
a diferitelor structuri toracice (vase, bronii, cord, segmente osoase) i ofer posibilitatea
bronhoscopiei virtuale103, 225. Aceste performane se datoreaz dezvoltrii informaticii.
Elemente de tehnic:
Pacientul este culcat n decubit dorsal pe masa radiologic ce gliseaz n interiorul
scanner-ului cilindric. Este necesar efectuarea unei apnei de cteva secunde n timpul
nregistrrii
Seciunile CT sunt subiri (1 mm) = nalt rezoluie (evideniaz detalii)
Structurile toracice apar pe monitor sau pe filmul tomografic ntr-o palet variat de nuane
de la negru (aer), variate nuane de gri, la alb (structurile osoase). Densitatea esuturilor este
evaluat prin "uniti Hounsfield":
Injectarea de substan de contrast pe o cale venoas periferic permite identificarea precis
a structurilor vasculare i diferenierea acestora de alte structuri.
Indicaii generale ale TC toracice n pneumologie103, 225:
Depistarea afeciunilor pulmonare tumorale i a extinderii lor
Depistarea pre-operatorie a ganglionilor hilari/mediastinali (stadializare N noduli) a
tumorilor
Cutarea nodulilor pulmonari multipli mai ales a celor mici ce pot scpa radio-tomografiei
standard
Evaluarea leziunilor pleurale complexe (pleurezii nchistate, pneumotorace, fistule,
mezotelioame)
Evaluarea maselor mediastinale
Diagnosticul leziunilor vasculare (cu contrast angiografie CT pentru embolia
pulmonar)144
Evaluarea prezenei i extinderii emfizemului pulmonar i a broniectaziilor151, 226, 227
Monitorizarea biopsiilor trans-traheo-bronhice prin bronhoscopie (pulmonare sau
mediastinale)
CT abdominal i cerebral asigur evaluarea patologiei extrapulmonare iar n tumori asigur
completarea investigaiei toracice pentru stadializarea M (metastaze) a tumorilor pulmonare.
3. Tomografia cu emisie de pozitroni PET i fuziunea PET - CT
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o investigaie modern, puin invaziv ce
msoar activitatea metabolic a unor esuturi (prin nivelul captrii unui trasor FDG (2-fluoro-2deoxy-D-glucose ) activitate ce poate fi cuantificat n imagini. n prezent se utilizeaz o combinaie
ntre CT i scintigrafie (PET propriu -zis) ceea ce realizeaz imagini de o foarte mare acuratee225, 227.
PET Se bazeaz pe analiza glicolizei la nivelul esuturilor. Fixarea intens a FDG traduce existena
unei leziuni intens vascularizate, active metabolic cum este cazul tumorilor maligne, primitive sau
secundare. PET CT are urmtoarele indicaii de elecie:

Diagnosticul precoce al unor tumori maligne pulmonare, pleurale, parietale, mediastinale i


la distan (prezena i caracterizarea T), difenierea unui nodul benign de unul malign

Precizarea invaziei ganglionare (ganglioni stadializare N) sau la distan (M - metastaze).


Lipsa fixrii prezice absena maselor tumorale

Diferenierea maselor reziduale i a tumorilor n caz de recidive


32

Pentru evaluarea eficacitii chimio sau radioterapiei fixarea FDG poate scdea pn la zero
dup tratamentul cu succes, lipsa scderii arat o rezisten la tratament permind rectificarea
tratamentului. Scanarea PET-CT joac un rol important n protocolul pre-operator la pacienii
candidai pentru chirurgie curativ i n protocolul oncologic i de radioterapie radical103, 225.
Studiile cost/beneficiu arat beneficii pentru bolnav dar i economii pentru sistemul sanitar prin
eliminarea altor investigaii invazive costisitoare.
4. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod imagistic neinvaziv sau puin
invaziv fr efecte biologice secundare. RMN nu utilizeaz substane iodate alergogene i nu iradiaz.
Se bazeaz pe utilizarea unui cmp magnetic intens 5000-15000 G care creeaz proprieti magnetice
asupra protonilor din apa din esuturi i a altui cmp magnetic perpendicular cu care se intr n
rezonan. Fenomenele de RM depind de densitatea local a protonilor. Sngele circulant nu d
semnale RM i explic contrastul negativ observat n lumenul vaselor103, 226.
Este o investigaie de lung durat 30 minute, nedureroas n cursul creia subiectul este situat
ntr-un tunel (poate fi la baza unor accese de claustrofobie). Cooperarea subiectului este foarte
important pentru evitarea artefactelor legate de micarea bolnavului. RMN d informaii asupra
structurilor tisulare ca: grsimea, lichide simple i lichide bogate n proteine, colecii hemoragice noi
sau vechi. Structurile bogate n oxigen nu genereaz semnal ceea ce limiteaz utilizarea metodei. RM
este ns deosebit de util n afeciunile aparatului respirator pentru diagnostic n:

Patologia mediastinal i vascular din torace/abdomen (fr contrast =


angiografia) 144

Stadializarea tumorilor dup criteriul TNM

Patologia coloanei vertebrale i a sistemului muscular


5. Ecografia toracic
Ecografia regiunii toraco-pulmonare are indicaii mai restrnse fa de ecografia altor teritorii
datorit unor impedimente: prezena aerului n plmni determin difracii/reverberaii i mpiedic o
imagine adecvat a structurilor pulmonare. Prezena coastelor ngreuneaz i mai mult investigaia.
Utilizarea ferestrelor acustice transdiafragmatice hepatic i splenic, substernal i a spaiilor
intercostale pentru structuri solide sau lichide aflate n contact cu peretele face din ecografie o
investigaie comod, neinvaziv, reproductibil, util pentru evaluarea unei patologii toraco-pleuropulmonare i mai ales la nivelul cordului75, 103, 225. Indicaiile ecografiei toracice sunt:

Depistarea coleciilor pleurale mici sau a celor nchistate

Diagnosticul diferenial al unei colecii pleurale de una subdiafragmatic


sau de perete

Puncia ghidat a unor colecii sau mase parietale

Diagnosticul pahipleuritelor, mezotelioamelor, plcilor pleurale

Evaluarea continuitii i mobilitii diafragmelor126

Evidenierea coleciilor subdiafragmatice i a patologiei abdominale


responsabil de
afectarea pulmonar: hepatomegalii, ciroze, ascite,
splenomegalii, tumori primitive i secundare hepatice

Examinarea cordului (aprecierea cavitilor, pericardului, a valvelor,


aprecierea funcional a presiunilor i fluxurilor sanghine transvalvulare tehnici Doppler), aprecierea vaselor mari, etc.

33

Ecografia endo-esofagian permite explorarea unor procese esofagiene sau


mediastinale.
6. Bronhoscopia

Bronhoscpia reprezint o investigaie de elecie pentru diagnosticul afeciunilor respiratorii.


Indicaiile diagnostice ale bronhoscopiei sunt largi32, 103, 228:

Investigarea unei hemoptizii inexplicate mai ales la persoane cu factori de risc (fumtori)

Investigarea unei obstrucii bronice (dispnee, wheezing, atelectazie, emfizem, opaciti


persistente). Bronhoscopia nu este o explorare de rutin, pentru astmul bronic sau
BPCO.

Investigarea unor simptome respiratorii inexplicate sau particulare:


Tusea rebel la tratament, inexplicabil dup epuizarea altor explorri
Wheezing localizat (TU, compresiuni prin adenopatii, stenoze) +/- imagini
radiologice
Dispnee inexplicat n afara diagnosticului de astm bronic sau BPOC;
Aprecierea permeabilitii cilor aeriene
Suspiciunea clinic de tumor: impregnare neoplazic, hipocratism digital la
fumtorii cronici, expunere la Az, Ur, Pu, adenopatii, s. paraneoplazice diverse
Alte simptome locale/generale sau extratoracice inexplicate:
o Durere persistent mediotoracic, inexplicat
o Gua plonjant; tulburri de deglutiie, disfagie i suspiciunea de fistul
o Sughi, pareza diafragmatic, compresie cav superioar, parez de nerv
recurent
o Reflux gastrosofagian i suspiciune de aspiraie
Evaluarea leziunilor pulmonare i mediastinale necunoscute ce apar pe Rgr.
toracic: atelectazii, hiluri lrgite, opace, mediastin lrgit, adenopatii mediastinale,
condensare (pneumonii repetate sau supuraii rebele la tratament), cavern fix cu
bordur lat, traciuni de diafragm sau a altor structuri
Permite biopsie, brosaj, puncie biopsie transbronic pulmonar (diagnostic citohistologic)
Evaluarea extensiei tumorilor, stadializare TNM, aprecierea operabilitii
Investigarea etiologic a unui chilotorace sau a unei pleurezii recidivante
Evidenierea cauzei n supuraiile pulmonare/pneumoniile recidivante
Suspiciunea de tumor esofagian extins traheal
Diagnosticul inhalrii de corpi strini, gaze toxice sau suc gastric, vomismente
Suspiciunea de ruptur bronic n traumatismele toracice
Postchirurgical pentru complicaii i urmrirea tumorilor operate sau a tratamentelor
oncologice
Evaluarea sondei IOT (poziia, aspectul mucoasei), evaluarea traheostomei
Cercetarea citologiei pozitive III-IV cu Rgr. normal
Efectuarea lavajului bronhoalveolar i examen bacteriologic, parazitologic,
micologic, citologic
Indicaii terapeutice ale bronhoscopiei 228, 103

Extragerea corpilor strini

34

Aspirarea secreiilor bronice n exces n cadrul tratamentului medical sau


postoperator dup epuizarea manoperelor convenionale
Electro-, laserterapia, crioterapia (protoxid de azot) a unor formaiuni
endobronice (tumori benigne, vegetaii TBC, bride, carcinoide, paleativ tumori maligne) sau n scop hemostatic
Iradierea local (paleativ) a unor tumori bronice st. IV sau ca tratament radical
n stadiul in situ
Protezare traheobronic pentru realizarea permeabilitii cilor aeriene (tumori,
stenoze traheale)
Administrare local de medicamente: vasoconstrictoare, hemostatice,
hialuronidaz, antibiotice
"Splarea" spaiilor alveolare prin lavaj larg n proteinoza alveolar
7. Investigaiile aparatului cardiovascular

Evaluarea morfologic i funcional a cordului cunoate n prezent o mare diversificare i


modernizare. Afectarea cardiovascular este prezent frecvent fie independent de boala pulmonar fie
ca i o consecin a afeciunilor respiratorii: ex. complicaiile sistemice ale BPOC, cordul pulmonar
cronic din bolile respiratorii fibrozante sau obstructive avansate, embolia pulmonar, hipertensiunea
pulmonar, etc. 37, 51, 185 Investigaiile cele mai cunoscute i aplicate pe larg (multe cu indicaii nainte
de nceperea programului de reabilitare respiratorie) sunt urmtoarele 2, 4, 103, 167:
- Investigaii noninvazive

Examen de specialitate cardiologic (se va solicita ori de cte ori se suspecteaz


o afectare primitiv sau secundar cardiovascular)

Radiografia toracic, RMN, PET, PET-CT

EKG i monitorizarea Holter/24 h

Echocardiografia

Testul de efort cardiorespirator 100


- Investigaii invazive

Angiografia coronarian

Scintigrafia de perfuzie
8. Testele funcionale respiratorii
Exist numeroase teste funcionale respiratorii (TFR) ce trebuie bine cunoscute de ctre
specialitii de balneo - kineto - fizioterapie i recuperare respiratorie deoarece pe deoparte stau la baza
indicaiilor de reabilitare respiratorie iar pe de alta pot reprezenta instrumente utile n aprecierea
rezultatelor tratamentelor 2, 28, 59, 82, 94, 118, 167, 172, 177. Cele mai rspndite TFR sunt:
8.1. Explorri funcionale respiratorii recomandate naintea reabilitrii respiratorii
Explorri funcionale respiratorii propriu - zise:

Spirometria i testul de bronhodilataie

Scala dispneei

Pulsoximetria, gazometria
35


Pletismografia

Teste de difuziune prin MAC

Testul de efort cardiorespirator

Testul de mers de 6 minute


Teste complexe ce evalueaz mai muli parametrii:

Indicele BODE

Chestionarul CAT COPD assesment test

Chestionarul St. George de evaluare a calitii vieii

Chestionarul ACT Asthma Assesment Test


Chestionare de apreciere a fumatului, chestionarul Fagerstrom (aprecierea dependenei
nicotinice)
Chestionare de evaluare a somnolenei diurne - indicate n evaluarea apneei n somn

8.2. Indicaiile explorrilor funcionale respiratorii

Precizarea diagnosticului n bolile cu individualitate funcional (astm, BPOC, fibroze)


Evaluarea gradului de severitate a acestora i clasificare funcional
Evaluarea deficitelor funcionale ntr-o faz precoce a oricrei afeciuni respiratorii, n care
msurile profilactice sau terapeutice sunt nc eficace
Precizarea "statusului funcional" n interveniile medico-chirurgicale, pentru stabilirea
"riscului funcional" al interveniei i controlul pierderilor funcionale produse de actul
terapeutic
Diagnosticul insuficienei respiratorii pulmonare (IP): mecanisme de producere, evaluarea
gravitii IP, monitorizarea tratamentului, indicaia de O2/ ventilaie mecanic;
Pentru stabilirea indicaiei de reabilitare respiratorie i exerciiu fizic
Pentru evaluarea rezultatelor tratamentelor pneumologice inclusive a reabilitrii respiratorii
Expertiza capacitii de munc
Evaluarea nivelului de percepie a calitii vieii de ctre pacient
Urmrirea n timp, prin examinri periodice, a evoluiei bolii n vederea aplicrii msurilor
profilactico-curative necesare, schimbarea regimului de munc, terapia funcional
Screening la persoane cu risc crescut: fumtori, sportivi, angajai ce presteaz efort fizic
deosebit
Scopul TRF este de a stabili existena disfunciei respiratorii, indicnd natura i gradul
acestei tulburri, rsunetul acestor modificri asupra homeostaziei organismului i a
calitii vieii i a avea un ghid clar al intei tratamentului.
8.3. Spirometria i testul motor bronhodilatator

Spirometria este investigaia de elecie pentru diagnosticul i monitorizarea bolilor plmnului


ce pot evolua cu tulburri de ventilaie. Spirometria este o metod neinvaziv i foarte precis de
apreciere a funciei pulmonare. Spirometrele sunt aparate computerizate ce determin volume i debite
respiratorii i care proceseaz valorile obinute dup manopera propriu zis, comparndu-le cu
valorile teoretice existente n memorie (corespunztoare sexului, vrstei, greutii individului i
condiiilor de mediu).
36

Contraindicaiile spirometriei 8, 103, 137


- Infarctul miocardic recent (mai recent de 1 lun, angina instabil)
- Tulburri de ritm recente
- Criza hipetensiv sau HTA fr tratament
- Anevrismele vasculare
- Hemoptizia
- Pneumotoracele
- Intervenii chirurgicale recente, traumatisme faciale
- Dezlipirea de retin, glaucom
Tehnica spirometriei 137
- nainte de test vor fi evitate mesele copioase, efortul fizic, fumatul, alcool,
bronhodilatatoarele
- Pacientul se aeaz n poziie comod, se scot protezele dentare, trunchiul vertical
- Se explic pacientului modul de desfurare al probei i lipsa de nocivitate a tehnicii.
Acurateea unui test spirometric depinde de modul cum nelege i coopereaz
pacientul n timpul procedurilor.
- Se introduc electronic datele pacientului nume, sex, greutate, nlime, condiiile de
mediu (temperatur, umiditate, presiunea atmosferic)
- Investigaia se efectueaz de ctre un personal instruit n acest scop
- Se monteaz piesa bucal cu pensa i se adapteaz la captul liber al aparatului. Se va
pensa nasul pacientului. Pacientul preia n mn tubul i introduce piesa bucal n
gur; buzele se vor ine strns n aa fel nct s nu ias aer pe lng piesa bucal
- Pacientul respir linitit la volumul curent. La comand va inspira lent, adnc
(maximal) din aerul atmosferic i tot la comand, expir maxim i forat (expirogram
forat) timp de 5-6 secunde
- Manopera se repet de 3 ori (aparatul reine proba cea mai bun)
- Se scoate piesa bucal (de unic folosin); pacientul este lsat s se odihneasc
Rezultatele spirometriei sunt exprimate n procente fa de valorile ideale ale funciei
pulmonare calculate n funcie de sex, ras, vrst i nlime.
Parametrii spirometrici 95, 103, 137, 146

Capacitatea vital lent sau forat inspiratorie (CVI) sau expiratorie (CVF )

VEMS Volumul Expirator Maxim n prima Secund

Indicele Tiffeneau - raportul VEMS /CVF % = indicele de permeabilitate


bronic (scderea acestuia arat obstrucia n timp ce valorile normale sau
crescute sunt prezente n restricii)

Debitul expirator de vrf - PEF (poate fi msurat i cu instrumente portabile


Peakflow-metre)

Debitele instantanee la eliminarea diferitelor volume din CV - FEF25, FEF50,


FEF75; FEF25-75.
Unele debite depind de efort (VEMS, PEF i FEF25), n timp ce fluxurile msurate la volume
mai mici (FEF50, FEF75 i FEF25-75) nu depind de efort, musculatura i cooperarea pacientului astfel
c sunt foarte relevante (obiective) pentru modificrile precoce ale ventilaiei.
Interpretarea spirometriei se face numai n context clinic. Este foarte util i reprezentarea
grafic a fluctuaiei n timp a funciei pulmonare a pacientului respectiv (trendul evolutiv). Pe buletinul
de spirometrie se va obine att curba flux volum, valorile prezise (volume i debite pulmonare)
valorile actuale i procentul din prezis al acestora.
Disfunciile ventilatorii 95, 103, 137, 216

37

Disfuncia Ventilatorie Obstructiv DVO: BPOC, astm bronic, broniolite obstructive,


sarcoidoz, la debutul unor boli fibroase sau granulomatoase
- VEMS, VEMS/CVF%, CV - normal sau sczut
la pacienii cu obstrucie bronic, CV forat < CV lent i CV expiratorie < CVinspiratorie
Disfuncia Ventilatorie Restrictiv DVR: fibroze interstiiale difuze (PID), restricii
toracopulmonare (cifoz, cifoscolioz), paralizii ale muchilor respiratori, depresia centrilor
respiratori, emfizem, edem pulmonar, pneumotorace (PTX), pleurezii
- CV, VEMS, VEMS/CVF % - normal
Disfuncia Ventilatorie Mixt DVM: TBC, sarcoidoz, BPOC n faza avansat
- CV, VEMS, VEMS/CVF%
Gradul de severitate al disfunciilor ventilatorii (parametrilor <80% din prezis): 80-60% din
prezis - disfuncie uoar; 59-40% din prezis - disfuncie medie; 39% din prezis - disfuncie sever.
n cazul existenei disfunciilor ventilatorii se va testa rspunsul bronhodilatator i
reversibilitatea dup administrarea de medicaie bronhodilatatoare (teste bronhodilatatoare).
Dac se solicit efectuarea probelor bronhodilatatorii se vor administra pacientului 4 pufuri
Ventolin inhalator (bronhodilatator). Proba se reia dup 30 de minute. Creterea debitelor respiratorii
dup bronhodilatator cu peste 15% denot reversibilitate a obstruciei (caracteristic astmului bronic).
8.4. Scala dispneei
Scala dispneei (Modified Medical Research Council Questionnaire mMRC) este un
instrument simplu i foarte larg utilizat pentru evaluarea dispneei n afeciunile respiratorii. Evaluarea
se face prin punctaj de la 0 la 5 n funcie de severitatea dispneei. Este utilizat n clasificarea gradelor
de risc n BPOC (dispnee peste 2 corespunde la un grad nalt simptomatic - ghidul GOLD 2013)79.
0. Dispnee la eforturi susinute
1. Dispnee la mers n pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante uoare
2. Dispneea determin subiectul s mearg mai ncet dect persoanele de aceiai vrst (pe
teren plat) sau l oblig s se opreasc i s se odihneasc n timpul mersului n ritmul propriu
3. Dispneea determin subiectul s se opreasc dup cteva minute de mers pe teren plat
4. Dispneea mpiedic s ias din cas, apare la eforturi casnice minime (ex: la mbrcat)
8.5. Gazometrie, pulsoximetrie
Determinarea gazelor sanguine i a echilibrului acido bazic (indirect hematoza i eliminarea
CO2) se face prin metoda ASTRUP din sngele capilar sau arterial. Prelevarea sngelui se face de
regul de la nivelul arterei radiale sau femurale 95, 103, 216, 146.
Indicaiile gazometriei sunt strile critice de insuficien respiratorie (hipoxemie, hipercapnie, i
acidoz). Se va nota la nivelul buletinului Astrup condiiile n care s-a efectuat prelevarea: cu respiraie
din aerul ambient sau sub oxigenoterapie (n acest caz nainte de investigaie se va opri O2 10 minute).
Dac pacientul este pe ventilaie artificial (prelevarea se face la 10min. de la ultima reglare).
2. Pa O2: presiunea parial a O2 reflect O2 transportat de snge ce poate fi eliberat esuturilor
3. Pa CO2: presiunea parial a CO2 reflect cantitatea rezidual de CO2 rmas n snge
4. CO2 total: CO2 total din sngele arterial - reflect cantitatea total de CO2 transportat sub form
de bicarbonai i CO2 dizolvat n snge
5. pH (concentraia n ioni H+) se afl n relaie direct cu CO2. Creterea CO2 (hipercapnia)
determin scderea PH i acidoz respiratorie. Scderea CO2 determin alcaloz i creterea pH.
6. Bicarbonatul (HCO3) : exprim valoarea principalului mediu tampon n echilibrul acido-bazic

38

Valorile gazometriei arteriale 216

pH
Pa O2
Pa CO2
CO2 total
Bicarbonai
Saturaia O2

7,38 7,42
90 100 mmHg
35 45 mmHg
20 35 mmol / L
22 26 mmol / L
95 100 %

Pulsoximetria este o investigaie simpl neinvaziv, ieftin i foarte util ce arat doar Sa O2
i frecvena pulsului periferic dar permite decelarea rapid a unor anomalii i corectarea acestora
8.6. Pletismografia
Pletismografia corporal (Body Plethysmography) este o investigaie de mare acuratee a
funciei respiratorii ce ofer informaii pe care spirometria simpl nu le poate realiza.
Parametrii investigai 95, 103, 216
- Spirometrie i curba flux/volum
- Volum pulmonar total capacitatea pulmonar total (CPT)
- Capacitatea Rezidual Funcional CRF (VR +VER); Volumul rezidual (VR)
- Rezistena cilor aeriene la flux (Raw); rezistena prin tehnica ntreruperii fluxului (la copii)
- Capacitatea de difuziune prin MAC Factorul de transfer al CO TLCO
- Compliana pulmonar, presiunile elastice
Elemente de tehnic a pletismografiei
Investigaia se desfoar ntr-o cabin etaneizat n care pacientul este aezat pe un scaun
ntr-o poziia comod. Pacientul inspir i expir printr-o pies bucal (la CRF). La sfritul unei
expiraii normale se interpune o rezisten (obstacol, valv) la nivelul dispozitivului prin care pacientul
respir. Pacientul depune n continuare eforturi de respiraie ceea ce duce la extensia cutiei toracice i
comprimarea aerului din cabin cu creterea discret a presiunii aerului din cabin. Prin aceeast
metod se apreciaz modificrile cutiei toracice i a volumelor pulmonare nemobilizabile i rezistena
cilor aeriene la flux. Toate modidficrile volumetrice, directe i indirecte sunt evaluate de ctre un
soft direct legat de cabina pletismografic
8.7. Testul cardiorespirator la efort
Testul cardiorespirator la efort studiaz simultan funcia respiratorie, cardiovascular i a
musculaturii n condiii de efort muscular (cnd exist un consum crescut de O2 de ctre esuturi) 95, 216,
145
. Testarea la efort furnizeaz informaii asupra modului n care aparatul respirator, cardiocirculator,
osteo-artro-muscular, sistemul nervos funcioneaz eficient n timpul efortului i realizeaz adaptarea
necesar la efort. Adaptarea aparatului respirator la efort se manifest prin creterea ventilaiei n
amplitudine i frecven. Adaptarea cardiovascular se realizeaz prin creterea debitului cardiac (DC
= Frecvena cardiac x Volumul sistolic) 230.
Tehnica testului cardiorespirator la efort
Testele funcionale de repaos nu pot aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui
subiect, respectiv a diferitelor aparate i sisteme i nu pot depista tulburrile latente, incipiente. Fa de
repaos n timpul efortului apar n plus condiii particulare 8, 95, 230:
Crete consumul de O2 la nivelul muchilor i la nivelul tuturor organelor ce
particip la efort
39

Se realizeaz adaptarea cardiac (creterea volumului btaie i a ritmului cardiac


tahicardie) i cea respiratorie (crete ventilaia i frecvena respiraiilor - tahipnee)
Crete perfuzia pulmonar i se omogenizeaz raporturile ventilaie-perfuzie
Poate aprea hipoxemie (insuficien pulmonar latent) la pacienii cu patologie
interstiial difuz cu teste de repaos qvasinormale (prin scderea schimbului gazos
prin MAC) sau la pacienii obstructivi (hiperinflaie dinamic la efort)

Indicaiile testului cardiopulmonar la efort


Testul permite obinerea de multiple informaii privind diagnosticul pacienilor i a statususlui
funcional naintea demarrii programului de reabilitare i exerciii fizice8, 100, 230:
o Testarea capacitii de efort (msurarea consumului maxim de O2 V O2 max)
o Informaii privind nivelul de efort pe care pacientul l poate efectua (amelioreaz cooperarea
pacientului i motivaia pentru nceperea i continuarea reabilitrii)
o Crearea unui program individualizat de exerciiu bazat pe andurana maxim
o Evaluarea dispneei de efort de cauz nedecelat (diagnosticul diferenial de dispneea
simulat/nereal sau rezultat prin alte cauze dect cea respiratorie, muscular sau cardiac). Dac
consumul max. O2 este diminuat sau nu este atins iar dispneea este foarte important pentru efortul
depus, se poate afirma existena dispneei de efort reale 146, 176
o Determinarea cauzei dispneei de efort (cardiac, respiratorie, muscular) i a gradului severitii
acesteia
o Depistarea afeciunilor coronariene latente la subiecii cu risc crescut
o Diagnosticul diferenial al durerii toracice (angina de efort, angina de repaus, dureri atipice)
o Evaluarea adaptrii aparatului respirator la efort - indirect a nivelului de antrenament (adaptarea se
face prin creterea ventilaiei n amplitudine i frecven)
o Evaluarea adaptrii aparatului cardiovascular la efort (adaptarea cardiovascular se realizeaz prin
debitului cardiac DC = frecvena cardiac x Volum sistolic)
o Evaluarea cardiorespiratorie i muscular ce precede reabilitarea respiratorie i tratamentele
balneare i fizioterapice 229
o Aprecierea riscului operator, mai ales n chirurgia toracic
o Aprecierea prognosticului
o Aprecierea beneficiului obinut prin tratamentul prin recuperare
Contraindicaii absolute 146, 167, 230:
infarctul miocard (sub 1 lun) i angorul instabil
insuficien cardiac congestiv, miocardit, pericardit acute
HTA care nu rspunde la tratament (TA sistolic > 250 mmHg, TA diastolic > 120
mmHg)
stenoz aortic strns, cardiomiopatie obstructiv sever
afeciuni febrile acute
insuficien pulmonar cu Pa O2 < 50 mmHg i care nu rspunde promt la
oxigenoterapie
hiprecapnia Pa CO2 > 60 mmHg
VEMS < 30% din prezis
Contraindicaii relative 146, 230:
infarct miocardic mai recent de 4 sptmni
bloc atrioventricular gradul II sau III; valvulopatii aortice
anomalii EKG sau tahicardie n repaus (>120 bti/min.), aritmii ventriculare, atriale
rapide
40

tulburri electrolitice severe


afeciuni tromboembolice (inclusiv pulmonare)
afeciuni ortopedice recente sau care produc durere
afeciuni vasculare cerebrale
tulburri neurologice/musculare acute care diminu adaptarea la efort muscular
diabetul neechilibrat
epilepsia
astm bronic n criz sau exacerbarea BPOC ce nu rspund la tratament
Contrar concepiei generale c testul de efort poate fi periculos la bolnavii cu tulburari de ritm,
i declansarea acestora, i la bolnavii fr tulburari de ritm n repaus, de fapt testul de efort este o
metod cu un risc aritmogen sczut 231
Tehnica testului cardiorespirator la efort 230.
Dispozitive pentru efectuarea testului de efort:
1. Cicloergometrul are multiple avantaje:
Permite msurarea efortului (n wati sau n kg / m / min)
Permite efectuarea EKG cu 12 canale de mare calitate cu torace relativ imobil
Permite evaluarea pacienilor aflai n condiii mai severe funcionale sau a celor cu obezitate
sever (testul permite poziia de ezut)

Fig. nr. 12. Cicloergometre


2. Covorul rulant: Permite evaluarea celui mai mare consum de oxigen
3. Proba de efort dinamic cu braele (se aplica n caz de handicap motor la membrele inferioare).
nainte de test
- Informarea pacientului asupra testului i obinerea acordului acestuia
- Asigurarea unor condiii obligatorii pretest 100:

hidratare corespunztoare, eliminarea cafelei, alimentaiei, alcoolului cu 3 ore


nainte de test,

mbrcminte uoar, pantofi comozi,

somn odihnitor n noaptea dinaintea testului i evitarea efortului fizic intens


nainte,
- Examen clinic exhaustiv (anamnez, boli preexistente, medicaie curent)
- Evaluarea contraindicaiilor
Testarea propriu zis 146, 95
41

Se fixeaz derivaiile EKG (6 +12 electrozi), se efectueat EKG de repaos i se msoar TA,
Se efectueaz spirometrie de repaus,
Se execut nclzirea cu pedalare la 10 W timp de 1 minut,
Se crete puterea n trepte de 3 minute cu cte 30 W,
Se monitorizarea TA i EKG cu nregistrare la fiecare treapt de efort,
Testul se oprete dac apar: dureri, dispnee, ameeli, modificri EKG semnificative pentru o
afeciune coronarian, discomfort la creterea efortului,
- Intesitatea efortului scade progresiv dup testare (pentru evitarea reaciilor vagale).
Dup testare se monitorizeaz semnele clinice, frecvena respiratorie, TA i EKG pn la
revenirea la normal i observaie (n clinostatism) 30 minute 146. n urma rezultatelor testului de efort
se vor face recomandri pentru alte investigaii necesare: coronarografie, PET - CT cardiac, etc..
Pe tot parcursul testului pacientul va fi monitorizat dup mai multe criterii 100, 230:
1. Examenul clinic general
o Dispnee, polipnee, wheezing, tuse, apariia cianozei sau a palorii tegumentare
o Agitaie, durere precordial, senzaie de presiune toracic sau durere muscular
o Oboseal muscular
2). Examenul cardiovascular:
- Modificrile EKG pot exprima suferina coronarian:
o Apariia subdenivelrii ST i gradul subdenivelrii apreciaz gravitatea ischemiei
o Creterea amplitudinii undei R n precordiale
o Apariia unor tulburri de ritm i de conducere
- Frecvena cardiac i corelaia frecven / putere dezvoltat n W
- Presiunea arterial: sistolic, diastolic
3). Consumul de oxigen 146, 230:
V O2 max (consumul maxim de O2) reflect capacitatea de efort aerob a persoanei (depinde de
sex, vrst, nivelul de antrenament, altitudine, reprezentarea musculaturii respiratorii)
Producia de CO2, V CO2
4). Spirometrie (VC, frecven ventilatorie, debit inspirator)
5). Gazele sanguine sau Sa O2
Consumul maxim de oxigen (V O2 max) este un parametru de referin care depinde de modul
de efectuarea exerciiului, de nivelul de antrenament. Se exprim n litri O2 /min sau n ml O2/kg/min
(anduran). Evaluarea corect a V O2 se poate realiza la efectuarea unui efort fizic suficient n durat
i intensitate, gradat. V O2 max este atins atunci cnd consumul de oxigen ramane la starea de
echilibru, n ciuda unei creteri a volumului de munc 95. Factorii ce afecteaz V O2 max depind att de
aportul de O2 (ventilaie, difuzia O2. volumul sistolic, volumul sanguin, bogaia capilarelor din muchi,
bogia enzimelor mitocondriale) ct i de cerere (procese oxidative din organism).
-

Interpretarea testului cardiorespirator de efort 100


Dispneea este de origine cardio-vascular dac se observ atingerea rapid a unor
frecvene cardiace mari, maximale n condiiile n care persist rezervele ventilatorii,
Dispneea este de origine respiratorie dac rezervele respiratorii se epuizeaz rapid n
timp ce frecvena cardiac nu a atins limita maxim,
Desaturarea sngelui arterial sugereaz asocierea unei anomalii de difuzie prin MAC
(( patului capilar pulmonar FID sau emfizemul pulmonar) la un bolnav cunoscut cu
maladie respiratorie. n acest caz testul la exerciiu nu poate include V O2 max.,
Creterea Pa CO2 exprim o hipoventilaie alveolar la efort.
2.12. Testele de mers
42

nainte de intrarea n programul de reabilitare respiratorie sau preoperator se determin


capacitatea de efort a persoanelor cu afeciuni respiratorii cronice 10, 61, 184 prin variate teste:
- testul de mers de 6 minute - msoar distana parcurs ntr-o perioad fix de timp 6 minute
- teste ce msoar timpul n care pacientul parcurge o anumit distan
- teste de mers cu creterea gradual a intensitii efortului
Aceste teste sunt ieftine i accesibile unor uniti sanitare mai puin dotate.
Testul de mers de 6 minute msoar distana parcurs ntr-o perioad fix de timp 10, 21
Indicaii
Msurarea periodic a statusului funcional i a nivelului activitii fizice zilnice la
bolnavii cu afeciuni cronice (BPOC, astm bronic, mucoviscidoz, fibroze pulmonare
difuze, broniectazii, etc.),
Indicator al prognosticului (alturi de ali paramterii n indicele BODE) 21, 158, 141 ,
Evaluarea debitului de O2 optim n timpul efortului,
Evaluarea toleranei la efort dup tratament medical sau chirurgical: rezecii pulmonare,
reabilitare respiratorie, transplant pulmonar, chirurgie de reducere a emfizemului pulmonar,
tratament vasodilatator,
Afeciuni cardiovasculare (mai ales dup chirurgia cardiovascular), intervenii n
insuficiena cardiac, renale cronice, arteriopatii periferice 86 .
Contraindicaii 158, 184
Angina instabil i infarctul miocardic,
Frecven cardiac de repaus > 120 bti/min; TA sistolic > 188 mmHg; TAdiast >
100 mmHg,
Insuficien respiratorie patent hipercapnic sau care nu cedeaz la O2, acidoz,
Embolie pulmonar, tromboflebit,
Epilepsie,
Pericardit acut.
Tehnica testului 10, 21, 184
- Asigurarea mbrcmintei i nclmintei confortabile,
- Asigurarea unei piste de mers plate, laminate, fr riscul alunecrii,
- Pacientul va fi odihnit i cu medicaia administrat ca de obicei,
- Oxigenoterapie pentru contracararea efectelor adverse (desaturare),
- Supraveghere vizual de ctre un asistent medical, fizioterapeut sau medic,
- Efectuarea testului de 2 ori (nainte i dup o perioad semnificativ de tratament specific).
Testul este ieftin, necesitnd pista de mers i aparate: pulsoximetru, tensiometru, cronometru,
chestionare pentru analiza dispneei, surs de oxigen portabil (pentru pacienii ce desatureaz la efort) i
acces rapid la un cabinet cu surs de O2 i aparat de urgen. Pacientul este ndemnat s parcurg o
distan ct mai mare timp de 6 minute, mergnd n ritm propriu, susinut, ntre cele dou capete ale
culoarului, fr s alerge. Pacientul se poate opri sau ncetini pentru a se odihni, ulterior trebuie s-i
reia mersul pe toat durata de 6 minute. Supervizorii TM6M trebuie s cunoasc incidentele ce pot
surveni n timpul testului i s fie capabili s acorde primul ajutor.
Testul se va opri dac apar: durere toracic sau articular, dispnee, crampe la nivelul gambelor,
ameeli, transpiraii, orice tip de disconfort sau scderea Sa O2 sub 90% 48.
Distana medie teoretic parcurs de vrstnicul sntos este de 400 de metri. Limita inferioar a
normalului este distana teoretic minus 100 de metri. DM6 depinde i de condiia fizic (gradul de
antrenament). Distan parcurs n 6 minute este nespecific i va fi interpretat n context clinic i al
investigaiilor paraclinice asociate184. Distana parcurs n 6 minute scade n: bolile pulmonare obstructive
sau restrictive, la pacienii cu boli neuromusculare sau articulare i n insuficiena cardiac .
43

2.13. Indicele BODE


Indicele BODE este un instrument util n aprecierea prognosticului BPOC (severitate,
mortalitate) dar i pentru evaluarea obiectiv a rezultatelor reabilitrii respiratorii. Denumirea acestui
indicator provine din combinarea a 4 parametrii 149:
- B - Body Mass Index Indicele de mas corporeal
- O - Obstrucie ( valorile spirometrice ale VEMS ului)
- D - Dispnee (scala dispneei mMRCQ)
- E - Exercise capacity index - distana parcurs la testul de mers de 6 minute
Msurarea Indicelui BODE . Indicele BODE nsumeaz scorul celor 4 criterii 118:
1. Indicele de mas corporeal (Body Mass Index) BMI >21 - 0 puncte; BMI 21 - 1 punct
2. Spiromtrie semnele obstruciei dup VEMS (FEV1)
FEV1 > 64% - 0 puncte; FEV1 50 - 64% - 1 punct
FEV1 36 - 49% - 2 puncte; FEV1 < 36% - 3 puncte
3. Dispneea (modified Medical Research Council Dyspnea Index): Dyspnea Index 0-1 (0 puncte);
Dyspnea Index 2 (1 punct); Dyspnea Index 3 (2 puncte); Dyspnea Index 4-5 (3 puncte)
4. Testul de mers de 6 minute: >349m 0 puncte; ntre 250-349m 1 punct; ntre 150-249m 2
puncte; <150m 3 puncte
Valori mari ale IB de 8 10 implic un risc crescut la deces n BPOC (80% dup 2 ani 45
Valori mai mici 0 - 3 indic un prognostic favorabil
Reabilitarea respiratorie ce duce n timp la scderea IB are valoare prognostic favorabil. Se
apreciaz faptul c IB are o sensibilitate > 60 % i o specificitate > 80 % 45.
2.14. Chestionarul CAT COPD Assesment Test
Chestionarul COPD Assessment Test (CAT) este un chestionar foarte util, ce are 8 elemente
(ntrebri) pentru msurarea status-ului de sntate n BPOC recomandat pentru aprecierea
simptomatologiei de ghidul GOLD 2013 39, 79. Fiecrei ntrebri i se acord 5 puncte (evaluarea de la 0
- absena simptomeleor pn la 5 - simptome permanente). Simptomele evaluate de chestionar sunt:
tuse, expectoraie, dispnee, presiune toracic la efort, activitile zilnice, ncrederea n sine la
efectuarea efortului, somnul, energia. Obinerea a peste 10 puncte la chestionarul CAT echivaleaz cu
o simptomatologie important i un grad ridicat de risc i de severitate n evaluarea stadiului BPOC

44

Fig. nr. 13. Chestionarul de evaluare a simptomelor n BPOC - CAT

2.15. Chestionarul St. George de evaluare a calitii vieii


Chestionarul St. George de evaluare a calitii vieii este un instrument ce permite evaluarea
diferitelor aspecte privind calitatea vieii pacientului. Testul a fost dezvoltat pentru pacienii cu BPOC
dar ulterior s-au lrgit indicaiile pentru majoritatea afeciunilor respiratorii cronice: BPOC, astm
bronic, broniectazii, mucoviscidoz, fibroze difuze, sarcoidoz, TBC, cifoscolioz, etc. 106, 107.
Chestionarul cuprinde 76 ntrebri despre 3 domenii de interes: simptome, activitate, impact
psihosocial 51, 69. Cele mai importante teme de evaluare sunt: simptomele n ultimul an (tuse, dispnee,
wheezing), exacerbri n ultima lun i variaiile zilnice, nivelul activitilor fizice zilnice, medicaia
utilizat, modul n care simptomele afecteaz pacientul percepia asupra simptomelor.
Scorul total al chestionarului variaz de la: 0 puncte (fr efect asupra calitii vieii) pn la
100 (maximul de tulburri percepute), astfel un scor mai mare echivaleaz cu o calitate a vieii mai
sczut. O schimbare semnificativ a calitii vieii este considerat atunci cnd scorul scade cu cel
puin 4 uniti 69, 134.
3. Urgenele respiratorii
Urgenele respiratorii sunt situaii medicale critice ce trebuie bine cunoscute i evaluate pentru
intervenia precoce (tratament de prim ajutor i solicitare de asisten medical rapid sau internare n
serviciu de specialitate). n acelai timp unele dintre condiiile de mai jos constituie contraindicaii
temporare pentru includerea n programele obinuite de recuperare respiratorie (pacienii beneficiind
ns intit de unele msuri de fizioterapie sau recuperare). Principalele urgene respiratorii
sunt:hemoptizia, criza de astm bronic, exacerbarea BPOC, exacerbarea broniectaziilor,
pneumotoracele, pleurezia, insuficiena respiratorie acut, detresa respiratorie acut (SDRA), embolia
pulmonar, traumatismele toracice, inhalarea de corpi strini.
3.1. Hemoptizia
Hemoptizia este eliminarea pe gur sau nas a sngelui provenit din plmn sau cile respiratorii
inclusiv din laringe. Sngele este proaspt, aerat, rou strlucitor eliminat de obicei dup tuse 103.
Hemoptizia reprezint o urgen ce necesit msuri terapeutice i internare n spital pentru investigaii
i observare. Apariia hemoptiziei contraindic procedurile de fizioterapie respiratorie sau generale.
Hemoptizia de cauz bronhopulmonar apare n principal n urmtoarele afeciuni:
Bronite virale, bacteriene, fungice, parazitare acute sau cronice
45

Broniectazii
Corpi strini aspirai i inclavai n bronii
TB pulmonar
Tumori benigne sau maligne bronhopulmonare
Traumatisme toracice (deschise sau nchise contuzii, rupturi)
Supuraii pulmonare, pneumonii virale, bacteriene, fungice, acute sau cronice
Diagnosticul diferenial al hemoptiziei 103, 104
1. Sngerrile din CRS (cavitate bucal, cavitate nazal - necesit examen ORL):
Epistaxis, gingivoragii, amigdalite ulcerative, tumori
Venectazii ale limbii, ulceraii, tumori, litiaz sau tumori ale glandelor salivare
Inflamaii, tumori i TBC laringelui
2. Boli ale aparatului cardiovascular (investigaii utile: TA, puls, EKG, ecocardiografie, CT, RMN)
Principalele cauze cardiovasculare ale hemoptiziei:
Crizele de HTA
Stenoza mitral
Trombembolismul cu infarct pulmonar (trombii plecai de la nivelul unei
tromboflebite profunde a membrelor inferioare sau din abdomen, micul bazin, atriul
drept)
3. Hematemeza din bolile aparatului digestiv (ex. clinic, gastroscopie, echografia i TC abdominal)
Ruptura varicelor esofagiene la bolnavii cu ciroz hepatic
Ulcerul gastro-duodenal
Gastrite cronice i acute postmedicamentoase (mai ales dup antiinflamatoare la
vrstnici)
Tumori benigne/maligne eso-gastrice
Sngele din hematemez este nchis la culoare, nchegat; conine mucus i resturi de alimente,
are un pH acid, este eliminat prin vrstur fr efort de tuse i se asociaz cu melena.
4. Sindroame hemoragipare: coagulopatii, vasopatii, trombopatii
5. Septicemii, endocardita bacterian.

Simptomele hemoptiziei 103, 104


- Gdilare sau senzaie de cldur retrosternal,
- Gust srat de snge,
- Tuse ce elimin snge sau sput mucoas, mucopurulent cu snge,
- Paloare, anxietate,
- Transpiraii,
- Tahipnee, tahicardie, hipotensiune.
Factorii de risc pentru hemoptizie. Anumite condiii favorizeaz apariia hemoptiziei. Cunoaterea
acestor factori este important pentru profilaxia i tratamentul curativ al hemoptiziei:
- Creterea TA,
- Tulburrile de coagulare, hepatopatiile decompensate,
- Tratamentul excesiv cu anticoagulante i lipsa monitorizrii acestuia,
- Infeciile respiratorii (traheobronite, pneumonii) i septicemiile,
- Poluarea atmosferic, condiii meteorologice cu scderea PAtm.
naintea derulrii procedurilor de reabilitare respiratorie cu exerciiu muscular sau fizioterapie se
va exclude existena unei hemoptizii (chiar mici) i se vor evalua condiiile favorizante de mai sus.
Principiile tratamentului n hemoptizie 103, 104
- Hemoptizia este o urgen indiferent de cantitate; este frecvent evolutiv
- Pacientul va fi internat n spital pentru supraveghere, tratament i investigaii etiologice
46

- Repaus n camer linitit, aerisit, fr poluare, se mobilizeaz ct mai puin pacientul


- Se msoar pulsul, TA, frecvena respiratorie
- Repaus fizic (se vor ntrerupe exerciiile musculare, de respiraie, masajul sau drenajul postural)
- Repaus alimentar (lichidele fierbini sunt contraindicate), repaus vocal, poziie semieznd
- Oprirea medicaiei anticoagulante
- Pung cu ghea pe torace
- Antitusive (Tussin forte, Codein), sedative uoare, antitermice la nevoie
- Asigurarea unei linii venoase pentru suport hemodinamic i vector pentru medicamente
- Tratament hemostatic: Vit. K, Etamsilat, Adrenostazin, Vit C, Calciu, cortizonice, snge proaspt
- Tratament etiologic precoce (antibiotice, scderea TA crescute)
- Tratament endoscopic (bronhoscopia poate preciza sediul leziunilor vasculare i asigura un
tratament local: instilaii de adrenalin, cauterizarea zonei hemoragice, aspirarea secreiilor)
- Tratament chirurgical (cnd eueaz alte metode i pentru ndeprtarea unor cauze locale).
3. 2. Criza de astm bronic
Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a broniilor caracterizat, n absena
tratamentului, prin accese de obstrucie difuz a cilor aeriene (ce reprezint urgene respiratorii) i pot
duce la insuficien respiratorie78. Descrierea bolii este prezentat n capitolul Reabilitarea respiratorie
n astmul bronic). n acest capitol se prezint criza/exacerbarea astmului bronic ca urgen
respiratorie. Prezena semnelor de exacerbare astmatic contraindic procedurile de antrenament fizic
sau fizioterapie din cadrul reabilitrii respiratorii i presupune aplicarea msurilor de prim ajutor
pentru tratamentul urgenei.
Particularitile crizei de astm bronic 78, 232
- Criza are debut frecvent noaptea (tonus parasimpatic crescut) sau dup expunere la triggeri
(pneumalergene, praf, polen, infecii, alergene alimentare, atmosfer poluat, fum, efort fizic)
- Bradipnee expiratorie cu expir prelungit, wheezing (respiraie uiertoare, laborioas)
- Dispnee, ortopnee, mobilizarea muchilor respiratori accesori
- Facies anxios, bradicardie, transpiraii
- Tuse iniial uscat apoi cu sput perlat alb, glbuie, mucoas eliberatoare
- Hipersonoritate pulmonar, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante, ronflante
Starea de ru astmatic presupune un acces astmatic grav cu insuficien respiratorie acut
cu o durat de minimum 24 ore ce nu a rspuns la medicaie dup 1-2 h i care se poate asocia tulburri
cardio-circulatorii, neurologice. Factorii precipitani sunt infeciile virale, poluarea atmosferic, factori
psihoemoionali, medicamente alergogene, betablocante dar i efortul fizic intens.
Semne clinice 104, 232
- Pacientul este n poziie eznd, cu toracele mpins nainte, anxios cu semne de insuficien
respiratorie accentuat i aspect de epuizare (polipnee superficial, cianoz, tiraj intercostal, expir
prelungit, folosirea muchilor respiratori accesori)
- Transpiraii, absena tusei i expectoraiei, torace imobilizat n expir
- Semne de cord pulmonar acut tahicardie, tahiaritmii, hipotensiune arterial, torpoare, somnolen
Pacientul astmatic prezint un istoric de crize de acest tip cu debut de mult timp sau n copilrie
(simptomele trec dup bronhodilatatoare) i cu acalmie ntre crize. Simptomatologia astmului bronic
n criz este asemntoare cu cea a astmului cardiac (insuficiena ventricular stg. acut) dar cu
unele particulariti: istoric de boal cardiac, mai ales la vrstnici, dispnee progresiv de efort i apoi
de repaus; absena crizelor, tahicardie sau tahiaritmie, cianoz, expectoraie rozacee spumoas.
47

Tratamentul crizei de astm bronic 78, 104, 232


- Crizele uoare se pot trata i la domiciliu
- Crizele medii /severe se interneaz n servicii medicale de Pneumologie sau secie ATI. Crizele
medii se definesc prin: reducerea PEF >20%, treziri nocturne, creterea utilizrii de 2 agoniti.
- Pacientul va fi aezat n poziie semieznd, comod, va fi ters de transpiraii
- Se vor evita frigul, stressul psihic, fumatul, atmosfera poluat, contactul cu animale, substanele
chimice (deodorante, detergeni, vopsele), alimentele alergizante (ou, ciocolat, vin, fragi, conserve,
medicaie cunoscut, antiinflamatoare nesteroidiene).
- Se vor monitoriza: pulsul, TA, nr. resp/min, pulsoximetria, EKG
- Oxigenoterapia pe sond nazal/masc 1-2l/min pentru asigurarea Sa O2 > 90%
- Bronhodilatatoare nebulizare, spray cu agoniti rapizi (Salbutamol) 2 pufuri la 20 min. apoi la
fiecare or 16, 78
- Corticosteroizi n atacul de astm IV, IM - HHC 100-200 mg sau SoluMedrol 125-250 mg n funcie
de gravitate). Corticoizii orali se vor administra n cur scurt (10zile) cu scderea progresiv a dozelor
pentru prevenirea insuficienei corticosuprarenale acute.
- Corticoizi inhalatori pentru tratamentul de fond (2 x/zi 250 500 g) dar se ncep din timpul crizei
- Antibiotice (n infecii - sput purulent, pneumonie asociat, stare febril)
- Hidratare pentru eliminarea secreiilor (fr sedative), fizioterapie i drenajul secreiilor 6, 22
- Ventilaie mecanic (nonivaziv) n hipercapnie, cord pulmonar acut sau detres respiratorie 12
3.3. Exacerbarea BPOC
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este o afeciune inflamatorie cronic
caracterizat prin limitarea fluxului de aer prin cile aeriene, limitare ce nu este complet reversibil,
este de regul progresiv asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnului la particule nocive
i gaze (fumul de igar fiind cel mai important factor etiologic)79. BPOC este considerat n prezent o
afeciune sistemic ce cuprinde cu 2 componente:
- Componenta respiratorie (obstrucia bronic, hiperinflaia - emfizem, scderea
clearance - ului mucociliar n prezena unei hipersecreii de mucus)
- Componenta sistemic prin trecerea la nivel extrarespirator a inflamaiei (complicaii
cardio-vasculare, scderea masei musculare, scderea toleranei la efort, caexie,
depresie, osteoporoz, creterea riscului la diabet i la tumori bronhopulmonare, risc
crescut la infecii, anemie, etc.) 24.
Diagnosticul BPCO se stabilete pe baza mai multor criterii:
Anamnez i examen clinic:
Expunerea ndelungat la factori de risc - fumat, particule nocive i gaze
Prezena simptomelor (evaluare prin chestionarul CAT sau pe baza scalei dispneei)
Evaluarea istoricului de exacerbri n ultimul an
Spirometrie: VEMS/CVF<70%, scderea VEMS nereversibil sau incomplet reversibil
Evoluia clinic natural a BPOC n afara tratamentului se realizeaz spre progresie i
deteriorare cu simptome din ce n ce mai accentuate 79:
- Tuse cu expectoraie mucoas intermitent apoi permanent,
- Dispnee de efort apoi i de repaos,
- Scderea capacitii de efort i a activitii fizice i decondiionare,
- Semnele consecinelor extrapulmonare,
- Insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic,
- Suprapunerea episoadelor de exacerbare.

48

- Exacerbarea BPOC este un eveniment acut agravant intervenit n progresia bolii ce asociaz
nrutirea simptomelor (dispnee, tuse, sput), nafara variaiilor zilnice ceea ce duce la o modificare a
medicaiei obinuite 96, 140. Exacerbrile degradeaz evoluia BPOC 180, 192:
- Cresc declinul funciei pulmonare (VEMS,Volumele) 57
- Cresc dispneea i timpul de recuperare; scad activitatea zilnic i afecteaz starea de sntate
- Cresc mortalitatea (11% n insuficiena respiratorie hipercapnic, 49% prin toate cauzele de
mortalitate la 3 ani de la exacerbarea cu ventilaie mecanic 183
- Risc mare de apariie a altei exacerbri n perioada de 8 spt. de la o exacerbare iniial 96
- Exacerbrile survin n orice stadiu al BPOC dar frecvena lor crete odat cu deteriorarea funciei
pulmonare 140. Exacerbrile frecvente accelereaz declinul VEMS 57
Recuperarea funciei pulmonare dup exacerbri este lent i nu ajunge ntotdeauna la nivelul
anterior exacerbrii (20% fr revenire simptomatic n ziua 35 i 4.6% n ziua 91)180. Exacerbrile
severe se asociaz de complicaii cardiovasculare 40%, insuficien cardiac congestiv 18%, aritmii
14%, oc, 5%, HTA 4% 182.
Pacienii cu multiple exacerbri prezint la 5 ani o supravieuire mult diminuat fa de cei fr
exacerbri sau cu 12 exacerbri/an. Exacerbrile BPOC cresc riscul de mortalitate paralel cu
severitatea episoadelor 140.
Cauzele exacerbrilor n BPOC 57,109:
Infeciile tractului respirator (50% bacteriene, 30% virale)
Poluarea atmosferic, profesional, domestic excesiv, exces de sedative
Trombembolismul pulmonar, decompensri cardiace, aritmii
Pneumotoracele survenit n urma ruperii unor bule de emfizem (dup efort fizic mare sau
tuse)
Lipsa tratamentului de fond pentru BPOC
Diagnosticul exacerbrii BPOC 96,180:
Creterea dispneei cu polipnee, ortopnee, utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
Creterea expectoraiei i a gradului de purulen a sputei +/ - sindrom infecios
Cianoz, cefalee, anxietate, somnolen, confuzie (semne de encefalopatie hipercapnic)
Decompensare cardiac: tahicardie >110 b/min, aritmii, hepatomegalie, jugulare
turgescente, edeme
Spirometria -FEV1 sub valorile anterioare (PEF<100 L/min, FEV1<1L=exacerbare
sever) 1, 3
Insuficiena respiratorie: Pa O2 < 60 mmHg i / sau Sa O2 < 90%, +/- Pa CO2 > 50 mmHg.
Principiile tratamentului exacerbrii BPOC 79, 109
- Internare n spital:

n secie de Pneumologie exacerbri medii, severe cu insuficien respiratorie

n secie de Terapie intensiv (hipercapnie ce necesit ventilaie mecanic)


- Evidenierea i tratarea factorului agravant
- Drenaj postural i fizioterapie + educarea tusei pentru eliminarea facil a expectoraiei
- Hidratare corect pentru fluidificarea secreiilor
- Aerosoli hipersalini + mucolitice (Acetilcisteina, Bromhexin, Eurespal)
- Bronhodilatatoare n asociere, pe cale inhalatorie de urgen:

Nebulizare cu simpatomimetice cu aciune rapid: Salbutamol 4-5 mg la 4-6h sau


Spray pe Spacer/Volumatic Salbutamol 2 puf. 100g la 20 min./or apoi 2
pufuri la fiecare or
sau anticolinergice cu aciune rapid (Bromura de ipratropium 2 pufuri de 20g /6 ore)
49

- Glucocorticosteroizi inhalatori la VEMS <50% (HHC 100-200 mg sau Solu Medrol 125-250 mg )
- Oxigenoterapie pe sond nazal 2-3 l/min 15-18 h/zi sub strict supraveghere a gazometriei
- Se ncepe sau se continu tratamentul de fond n BPOC:

Anticolinergice cu durat lung de aciune (Tiotropium) au artat reducerea


riscului exacerbrilor cu 16% la 5 ani i a exacerbrilor severe cu spitalizare cu
28% 233

-agoniti cu aciune lung (Formoterol 12 g 2x2puf/zi sau Indacaterol 1 puf


300g/zi)
- Se apreciaz necesitatea Ventilaiei NonIvazive cu Presiune Pozitiv (examen clinic, Astrup)
- Reducerea expunerii la fum de igar (abandonarea fumatului), la praf i chimicale, reducerea
polurii industriale/casnice (pentru toate stadiile BPCO)
- Reabilitare respiratorie de lung durat 99
3.4. Pneumonia i bronhopneumonia
Pneumoniile i bronhopneumoniile sunt afeciuni respiratorii severe ce determin morbiditate i
mortalitate crescut mai ales la copii i vrstnici, un mare consum de resurse umane i medicale i o
cauz deosebit de absenteism colar i profesional. O alt ameninare vine din partea creterii
ngrijortoare a rezistenei la antibiotice datorat consumului neraional de antibiotice. Pneumoniile se
caracterizeaz dup mai multe criterii:
Dup patogenez 221
Infecii comunitare infecia provine din comunitate deobicei n epidemii (la persoane ce nu au
fost recent spitalizate). Sunt determinate de virusuri, bacterii tipice (streptococi, stafilococi sau
germeni atipici Mycoplasma, Rickettsia, Chlamidia, Legionella)
Infecii de spital (nosocomiale) - pneumonia de spital Hospital Aquired Pneumonia HAP
pneumonia cu debut de cel puin 72 h dup admisia n spital. Necesit anumite condiii:
- Scderea imunitii organismului prin diabet, boli renale cronice, alte comorbiditi
- Germeni frecvent rezisteni la antibiotice (stafilococ sau pneumococ rezistent, germeni
Gramm negativi Enterobacter, Haemophilus, Pseudomonas, Legionella, etc.)
- Pneumonia asociat contactului cu centrele de ngrijire pacieni provin din afara
spitalului dar au contact recent strns cu centre de ngrijire medical
- Pneumonia de ventilator aprut 48 h de la IOT sau VM
Dup mecanismul de producere i terenul receptor
a). Pneumonii primare - germeni vin pe cale exogen, aerogen iar pneumonia se grefeaz pe plmn
sntos, la persoane sntoase
b). Pneumonii secundare frecvent cu germeni "endogeni condiionat patogeni din cile respiratorii
superioare ce trec n cile respiratorii inferioare sau germeni de "spital"
- Imunitate local - FID, mucoviscidoz, broniectazii, BPCO, astm, staz cardiac,bronhoplegie
- Suprainfecie bacterian pe infecii virale (grip, rujeol, parotidit) 238
- Imunitatea sistemic - HIV/SIDA, ciroz, diabet, tumori, dializ cronic, hemopatii,
splenectomie, imunodepresie, corticoizi
- Aspiraie orofaringian pe sonda IOT, patologie stomatologic, reflux gastroesofagian
- Inoculare direct - ventilaie mecanic, chirurgie, bronhoscopie 103, 221
- Favorizate de stri de diminuare a contienei, AVC, com
c). Pneumonii metastatice - infecia se transmite pe cale hematogen +/- empiem (n septicemii - cu
stafilococ, Gram negativi , micobacterii)
Cauze de scdere a clearance-ului mucociliar ce favorizeaz grefarea infeciei
bronhopulmonare vrsta avansat, fumatul, deshidratarea, abuzul de morfin sau sedative, boli
50

preexistente (bronit cronic, emfizem, broniectazii, tumori), diabet zaharat, infecie iniial cu
virusuri, scderea tusei (prin com, sedative, accidente vasculare cerebrale).
Imunitatea umoral/celular diminuat - vrsta naintat, diabetul, malnutriia, hipotermia,
corticoterapia, chemoterapia, hemopatiile maligne, boli virale, HIV/SIDA, hipogamaglobulinemii.
Diagnosticul pneumoniilor i a indicelui de gravitate 130, 241, 221
Suspiciune de pneumonie acut comunitar (PAC): afeciune acut ce cuprinde: tuse i cel puin
1 din simptomele: noi semne respiratorii focale ascultatorice, febr > 4 zile, dispnee/tahipnee.
Suspiciunea de pneumonie va determina efectuarea Rgr. toracice pentru confirmarea
diagnosticului. Examinrile microbiologice se vor efectua numai pentru cazurile grave sau n seciile
de pneumologie, ATI.
Pneumonie acut comunitar definit: simptome ca i precedenta dar Rgr. apar opaciti noi, sau
la vrstnici - Rgr. cu opaciti i afeciune acut neexplicat prin alte cauze .
Criteriile clinice i instrumentele obiective de apreciere a severitii PAC
CURB 65 index (confuzie, urea crescut, frecvena crescut a respiraiei >30/min, TA
<90mmHg, vrsta 65 de ani) recomand internarea
Indicele de severitate al pneumoniei (PSI) separ pacienii cu risc crescut pentru msuri
viguroase i internare n spital. Se vor interna pacienii cu PSI Clasa III-V i cei ce necesit
tratamentul comorbiditilor sau cazurile sociale 241 .
Categoriile de severitate ale pneumoniilor (ghideaz tratamentul):
Clasa I (pacienii pot fi tratai sub supravegherea dispensarului medical i la domiciliu) 241
- vrsta <50 ani; absena bolilor asociate: tumori, insuficien cardiac, boal cerebrovascular, boal
renal sau hepatic cronic
- absena anomaliilor: alterarea contienei, AV 125/min, FR 30/min, TAs < 90mmHg, TC <
35C sau > 40C
- fr instabilitate hemodinamic, fr dependen de oxigen, pacieni imunocompeteni, fr a fi
cazuri sociale
Pacienii din aceast categorie nu necesit investigaii extinse, necesit terapie oral (dac au
abilitate de medicaie oral, ingestie, absorbie).
Clasa II - IV recomand internarea precum i investigaii largi i tratament injectabil antibiotic 241
- vrst > 50 ani
- prezena unei boli asociate; prezena unei anomalii la examenul fizic: alterarea contienei, AV
125/min, FR 30/min, TAs < 90mmHg, TC < 35C sau > 40C
- anomalii de laborator: pH < 7,35, uree > 65 mg/dl, natremie < 130 mEq/l, glicemie 250 mg/dl,
hematocrit < 30%, Pa O2 < 60 mmHg (sau Sa O2 < 90%), pleurezie
Criterii de internare n ATI 221
Cel puin 2 criterii dintre:
- Stare de oc: TAs < 90 mmHg (sepsis),
- Insuficien respiratorie acut sever Pa O2/FI O2 < 250,
- Extensia rapid a infiltratelor sau interesarea a mai mult de 2 lobi pulmonari,
Sau 1 condiie din urmtoarele:
- Necesitatea ventilaiei mecanice sau vasopresoare > 4 h,
- Condiii ce pot compromite sigurana tratamentului la domiciliu.
Principii de tratament n pneumonii 130, 221
Pacientul va avea o poziie culcat la 45. Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei
corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt) pentru a facilita respiraia i expectoraia

51

Alimentaia va cuprinde mese mici repetate, cu multe proteine i calorii, alimente bogate n
vitamine, uor asimilabile, cu lichide (+ monitorizarea lichidelor ingerate i eliminate)
Promovarea unei atmosfere adecvate curate, linitite; umidificarea aerului din ncpere
Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise.
Tratamentul antibiotic va fi iniial empiric comform ghidurilor europene/americane de tratament
pentru PAC 221, ulterior n caz de insucces se vor face ajustri dup antibiogram:
a) Tratament antibiotic ambulator la pacienii fr factori de risc sau boli asociate:
- Amoxicilina 3-4 g/zi sau Cefalosporine gen. II sau Macrolida (Claritromicina) dac exist
suspiciune de pneumonie atipic, pacientul tnr < 40 ani sau alergie la penicilin
b). Tratament antibiotic ambulator la pacienii cu comorbiditi, > 65 ani sau cu tratament antibiotic
anterior (+ABG): -lactamin (Amoxi/clavulanat sau Cefalosporine gen II) + Macrolid de tip nou sau
Fluorochinolon antipneumococic (Levofloxacin, Moxifloxacin)
c) Tratament antibiotic la pacienii spitalizai: -lactamin (Aminopenicilin cu inhibitor de lactamaza sau Cefalosporine gen, III) + Macrolid de tip nou sau Fluorochinolon antipneumococic
(Levofloxacin, Moxifloxacin)
Cnd exist suspiciunea de infecie cu Pseudomonas se vor asocia: un antibiotic betalactaminic
antipseudomonas (piperacillin/tazobactam sau cefepime sau imipenem/cilastatin sau meropenem) +
Fluorochinolone noi sau + aminoglizozid i azitromicin 243, 244. Dac se suspicioneaz o infecie cu
virus gripal se va indica tratment cu Oseltamivir (Tamiflu) sau Zanamivir (Relenza)
Alte tratamente 41
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate n asocierea pleureziei, hiperpirexiei,
Mucoliticele (orale sau inhalatorii) se vor recomanda mai ales cnd secreiile sunt
vscoase,
Bronhodilatatoarele vor fi administrate n sindroamele obstructive associate,
Oxigenoterapia este indicat n insuficiena respiratorie.
3.5. Insuficiena respiratorie
Insuficiena respiratorie este o urgen major respiratorie ce trebuie complex combtut prin
toate mijloacele medicamentoase sau auxiliare. Insuficiena respiratorie este un sindrom ce poate fi
determinat de cauze multiple, ce rezult din incapacitatea aparatului respirator de a-i ndeplini funcia
de ventilaie sau de schimb gazos ntre aerul alveolar i capilarele sanguine. Insuficiena respiraiei
externe (asigurat de aparatul toraco-pulmonar) se numete insuficien pulmonar (IP). Aprecierea
existenei IP se face prin examen clinic i gazometrie.
Examenul clinic. Simptomele IP se datoresc hipoxemiei i parial hipercapniei:
Dispnee cu polipnee i ortopnee,
Cianoz cald,
Semne de encefalopatie respiratorie hipercapnic: cefalee, inversarea ritmului veghesomn, agitaie alternnd cu somnolen, dezorientare, tulburri de memorie, confuzie la
Pa CO2 de 80 mmHg, com,
Tahicardie i HTA,
Poliglobulie secundar hipoxemiei cornice,
Hipersudoraie, hipersecreie gastric, hipersecreie seroas bronic,
Semnele bolii ce a determinat IP: BPOC, pleurezie, PTX, bronhopneumonie, embolie
pulmonar.
Tulburrile gazelor sanguine. IP este definit de urmtoarele modificri ale gazelor sanguine:
52

Scderea Pa O2 sub 60 mmHg,


Pa CO2: normal (eliminarea CO2 prin hiperventilaie) sau crescut cnd se asociaz
hipoventilaia.
Particularitile i cauzele insuficienei respiratorii
Condiii de manifestare a IP:
- IP latent - hipoxemia apare numai la efort, o lung perioad de timp (prin capacitatea plmnului
restant de a se adapta la condiiile excluderii unor regiuni de la ventilaie i schimburi gazoase);
- IP manifest: compensat (hipoxia apare i n repaus dar este meninut la un nivel constant) sau
decompensat (hipoxia apare i n repaus i alterarea Pa O2 +/- Pa CO2 progreseaz rapid)
Dup modul de instalare - IP
- Insuficien respiratorie acut (recent ore, zile), compensare nul, progresie rapid, chiar deces
- Insuficien respiratorie cronic (debut n luni de zile, ani), compensare prin poliglobulie,
tamponarea acidemiei, tahicardie
- Insuficien respiratorie cronic acutizat - are un prognostic slab
Cauzele insuficienei respiratorii pulmonare
a). Insuficiena pulmonar n bolile aparatului respirator
Stenoze funcionale sau organice ale cilor aeriene superioare:
o Corpi strini inhalai, nec, strangulare, hemoptizii
o Laringite acute, tumori laringiene, traumatisme, expunere la noxe gaze
toxice
TBC pulmonar avansat - IP cronic (prin DVM) dar se poate complica cu IP acut
prin complicaii (pleurezii masive, pleuro-pericardite, PTX, diseminare miliar,
hemoptizie, suprainfecii)
BPOC - IP cronic prin DVO dar se poate complica cu exacerbri (prin suprainfecii,
lipsa medicaiei, exces de sedative, expunere mare la fum, iritani)
Astmul bronic - IP acut prin obstrucie a cilor aeriene generalizat n crize. Sub
tratament i fr expunere la alergeni, astmul bronic poate fi controlat total. n faze
avansate astmul bronic determin IP cronic cu exacerbri prin infecii, lipsa
medicaiei, expunere la triggeri - alergeni, iritani.
PTX spontan - IP acut (necesit drenaj aspirativ)
Pleurezii masive - IP acut sau cronic acutizat (necesit toracocentez)
Bronhopneumonie - IP acut
Tumorile bronice - iniial puin simptomatice apoi IP cronic sever
Silicoza - IP cronic prin DVM i cu posibile agravri determinate de suprainfecii;
Traumatismele toracice - IP acut prin emfizem mediastinal, rupturi bronice,
hemotorace
b). Insuficiena pulmonar n bolile aparatului cardiovascular:
Insuficiena ventricular stg: Astm cardiac, edem pulmonar acut cardiogen
Infarctul miocardic determin insuficien respiratorie prin insuficien de pomp
Embolia pulmonar - IP prin insuficiena circulatorie n sistemul vaselor pulmonare
c). Insuficiena respiratorie de origine extrapulmonar poate avea variate cauze:
Alterarea funciei centrului respirator (intoxicaii cu barbiturice, opiacee, alcool;
acidoz metabolic (coma diabetic); oxigenoterapie iraional; meningite, tumori
cerebrale, accidente vasculare, traumatisme cerebrale
Pareze ale muchilor respiratori tetanos, botulism, come
Afeciuni ale cutiei toracice miastenia gravis, fracturi costale, operaii pe torace
Afeciuni abdominale ascite masive, peritonite, operaii laborioase pe abdomen
53

d). Insuficiena respiratorie din afeciuni generale


Intoxicaii cu compui organofosforici, CO, diverse substane chimice toxice
Anemii, oc hemoragic, septicemii
3.5.1. Insuficiena respiratorie acut
Simptome i semne clinice de insuficien respiratorie acut (IRA) se datoreaz hipoxemiei
acute i hipercapniei acute:
Semne respiratorii:
Ortopnee, dispnee, tahipnee, respiraie oral superficial,
Cianoza extremitilor (tegumente i mucoase) iniial cald,
Mobilizarea muchilor respiratori accesori (tiraj intercostal),
Encefalopatia respiratorie prin Pa CO2 (cefalee, inversarea ritmului veghe somn,
apatie, anxietate, agitaie alternnd cu somnolen, dezorientare, tulburri de memorie,
confuzie la Pa CO2 de 80 mmHg, com),
Hipersudoraie, hipersecreie gastric i seroas bronic,
Semne cardiovasculare (extremiti reci, umede, tahicardie apoi bradicardie n
hipoxemia accentuat, iniial HTA apoi hTA, aritmii, oligurie).
Datele paraclinice stabilesc existena i de multe ori cauza IRA:
Imagistica toracic:
- Atelectazia reclam efectuarea unei bronhoscopii
- Infiltrate pulmonare (pneumonii, infarct, edem pulmonar, SDRA, fibroze, carcinomatoz) sau
zone de cavitaie (TBC, supuraii extinse), hipertransparen difuz (astm bronic, BPOC), imagini
miliare (TBC miliar carcinomatoz)
- Fracturi costale, colecii pleurale, pneumotorace
Pulsoximetrie i gazometrie sanguin (Astrup)
- Pulsoximetria Sa O2 sub 90% reclam efectuarea gazometriei
- Pa CO2 normal sau sczut TEP, pneumonii, SDRA, edemul cardiogen
- Pa CO2 crescut exacerbarea BPOC, alte afeciuni cu hipoventilaie alveolar
EKG, echocardiografia
Bronhoscopie - permite evidenierea cilor aeriene
Explorri bacteriologice din sput, aspirat traheal, prelevatele bronhoscopice
CT toracic cu contrast, Echografie cardiac, d-Dimeri n suspiciunea de TEP
Cateterism cardiac:
PCP sub 18 mmmHg - sindromul de detres respiratorie acut a adultului SDRA
PCP crescut peste 20 mmHg - edemul pulmonar acut cardiogen
Alte simptome i semne au viz etiologic (aflarea cauzei IPA acute pentru tratamentul etiologic)
Tusea cu expectoraie purulent exacerbare BPOC, pneumonie, supuraie,
Expectoraie spumoas, aerat edem pulmonar acut cardiac, lezional,
Hemoptizie tumori laringiene sau pulmonare, TBC, broniectazii,
Durere toracic precordial (se va exclude un infarct miocardic), junghi toracic pneumonie, embolie pulmonar, pneumotorace, pleurezie,
Istoric de boal respiratorie cronic (astm bronic, BPOC, PID, broniectazii),
Traumatisme recente fracturi costale, PTX, hemotorace,
Wheezing astm bronic exacerbat, BPOC exacerbat, edem pulmonar acut, broniolit,

54

Stridor corp strin, tumor laringe/trahee, stenoz traheal strns, compresii


mediastinale,
Factori trombemboligeni n context de IP acut (tromboz venoas profund, stare
postoperatorie, infarct miocardic, infecii extinse).
9.2. Tratamentul insuficienei respiratorii

Pacientul va fi internat n secie de Pneumologie sau ATI i izolat n rezerv bine


luminat i aerisit, moderat nclzit; pacienii cu IRA vor fi ateni supravegheai,
Se va interzice definitiv fumatul, administrarea de sedative, hipnotice,
Se va analiza situaia permeabilitii cilor aeriene superioare i inferioare (examen
clinic, radiografie toracic la pat, CT toracic abdominal n traumatisme),
Se vor monitoriza semnele vitale (TA, pulsul, frecvena respiratorie, starea de
contien),
Se va administra oxigenoterapia i se va crea o cale de abord venos pentru reechilibrare
volemic i pentru administrarea parenteral a medicaiei.
Recunoaterea i ngrijirea pacienilor cu obstrucia cilor respiratorii superioare.
Obstrucia cilor respiratorii se poate realiza prin:

Corpi strini inhalai, edem glotic i laringian, spasm laringian

Depozite de produse patologice, acumulare de secreii bronice, salivare, coninut


gastric

Paralizia corzilor vocale

Spasmul musculaturii bronice


Semnele obstruciei cilor respiratorii superioare sunt:

Inspir dificil, lung, zgomotos, cornaj, tiraj, disfonie

Anxietate, cianoz, tahicardie, posibil hipertensiune arterial


Msuri de urgen:

Pacientul va fi aezat n decubit dorsal sau lateral cu pern sub umeri i capul spre
spate, gura larg deschis (atenie s nu cad limba spre spate i s obstrueze cile
respiratorii),

Se asigur poziia de hiperextensie a capului pentru degajarea orificiului glotic,

O mn sub ceaf, alta pe frunte, se mpinge capul spre spate,

Luxaia anterioar a mandibulei mpreun cu baza limbii pentru degajarea glotei


(se apas pe unghiurile posteroare ale mandibulei cu ultimele 4 degete ale minilor
policele fiind pe brbie),

Se proiecteaz nainte mandibula (arcada dentar inferioar s depeasc cea


superioar),

Copiii se imobilizeaz nfurai, susinui de ctre mam sau de asistentul


medical,

Se controleaz cavitatea bucal: se ndeprteaz secreiile bogate (curirea


orofaringelui cu un tampon cu degetele) apoi aspiraia secreiilor bucale/nazale cu
o sond steril conectat la aspirator,

Se instaleaz bucal pipa Guedel (mpiedic cderea limbii),

n laringite, spasm laringian se asigur alturi de drenajul postural i decubitul


lateral i tratament medicamentos cu cortizonice injectabile n paralel cu
manoperele de dezobstrucie.
55

Obstrucii prin corpi strini la nivelul cilor respiratorii superioare:


La copiii mici - se ridic copilul n sus de picioare, i se deschide gura i i se aplic cteva
lovituri ntre omoplai
La aduli se aplic lovituri cu pacientul n decubit lateral
Pacientul este aezat n repaus, n atmosfer linitit, se asigur hidratare i aerosoli
expectorani (acetilcistein, bromhexin)
Extragerea corpilor strini se efectueaz prin manopere de aspirare de la nivelul cavitii
bucale, orofaringelui sau laringoscopie/bronhoscopie n serviciul medical de urgen, ORL,
pneumologie/bronhologie; uneori este necesar intubarea orotraheal sau traheostomia n serviciul
ATI, Chirurgie toracic, ORL sau Chirurgie BucoMaxilofacial
Obstrucie de ci respiratorii inferioare

Scoaterea pacientului din mediu poluat, aezarea lui n camer bine ventilat,
linitit,

Oxigenoterapie pe sond nazal sau masc,

Drenaj postural decubit ventral sau lateral cu capul mai jos fa de trunchi, ntors
ntr-o parte,

Aspiraia secreiilor bucale/nazale cu sering Guyon, aspirator cu sonde sterile,

Provocarea tusei/stimularea expectoraiei cu aerosoli salini hipertoni,

n obstrucii severe:
Laringoscopie/bronhoscopie la pat,
Intubaie orotraheal - IOT sau traheotomie cu aspirarea secreiilor,
corpi strini.
Tratamentul insuficienei respiratorii
Dezobstrucia cilor respiratorii superioare (vezi mai sus) i a celor inferioare:
o
Bronhodilatatoare (nebulizare, Salbutamol pe Spacer, antiinflamatorii topice HHC 100
300 mg IV sau SoluMedrol inj. 125 - 250 mg n formele spastice, exudative i n laringite
alergice, edem glotic alergic)
o
Tratament etiologic intit:
o Tratamentul bolii de baz pulmonare sau extrapulmonare ce a dus la IP
o Evacuarea coleciilor pleurale i abdominale prin puncii
o Tratamentul antibiotic n infeciile bronhopulmonare
o Tratamentul insuficienei cardiace stngi (diuretice, antihipertensive, inotrop + )
Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice
Oxigenoterapie pe sond sau masc 2-4 l /min sub controlul gazelor sanguine
Ventilaia mecanic: noninvaziv sau invaziv (n funcie de gradul de severitate al IP)
Combaterea acidozei respiratorii perfuzii cu bicarbonat de Na 14,2% - 200ml
Tratamentul simptomatic: al durerii (Algocalmin), al bronhoconstriciei (Salbutamol 2 - 3 pufuri
repetat), a tusei (Tussin forte), a secreiilor vscoase mucolitice (IV sau n aerosoli);
Fizio-kinetoterapie drenaj postural, stimularea tusei i expectoraiei, poziie antidispneic, etc.

Capitolul IV.
56

Recuperarea respiratorie i kinetoterapia respiratorie


1. Principiile recuperrii respiratorii i a kinetoterapiei respiratorii
1.1. Definiia i scopul RR
Recuperarea respiratorie (RR) este o intervenie terapeutic, nonfarmacologic,
multidisciplinar pentru pacienii cu boli respiratorii cronice (simptomatici i care au sczut
activitatea zilnic sau funcia pulmonar VEMS < 80%). RR este o metod integrat n tratamentul
individualizat al pacienilor a crei eficien este bazat pe dovezi 3, 28, 59, 79
Indicaia pentru RR nu se bazeaz pe severitatea deficitelor fiziologice ci pe necesitatea
profilaxiei agravrii deficitelor. Alte obiective sunt: ameliorarea simptomelor, reducerea disabilitii
sau handicapului i optimizarea performanei fizice, social i autonomia pacienilor 79.
Efectele pozitive ale reabilitrii apar chiar n condiiile unor anormaliti avansate ale arhitecturii
pulmonare datorit faptului c multe dintre disabiliti apar prin efecte sistemice ale afeciunilor
respiratorii cronice (hipoxemie, slbire, scderea masei musculare, depresie, izolare) i a
comorbiditilor (afectare cardiorespiratorie, osteoporoz, depresie, diabet, obezitate) 24.
RR se adreaz att bolii respiratorii n sine ct i decondiionrii i complicaiilor/
comorbiditilor bolilor respiratorii.
Scopul programelor de recuperare la pacienii cu boli respiratorii cronice 2, 59, 177
Identificarea problemelor majore ale pacienilor i atingerea unor scopuri posibile,
Identificarea i scderea factorilor de risc pentru progresia bolii (profilaxie),
Scderea simptomelor, reducerea percepiei pacientului asupra dispneei,
Scderea efortului respirator, creterea eficienei n utilizarea energiei,
Creterea toleranei la efort i scderea decondiionrii fizice,
Ameliorarea inflamaiei cronice i a clearance-ului mucociliar, permeabilizarea cilor
respiratorii,
Ameliorarea contracturii musc, a flexibilitatii articulatiilor ce participa la actul
respirator,
Corectarea pozitiilor vicioase ale coloanei vertebrale,
Ameliorarea funciei pulmonare,
Creterea independenei i participrii n activitile zilnice, mbuntirea statusului
emoional,
Scderea costurilor ngrijirii medicale,
Corectarea nutriiei deficitare,
mbunatirea calitii vietii, creterea gradului de supravieuire.
1. 2. Afeciunile pulmonare cronice ce beneficiaz de RR
Boli obstructive
- BPOC, astmul bronic, broniolita obliterant,
- Broniectaziile, mucoviscidoza.
Boli Interstiiale - fibroze difuze, colagenoze, pneumoconioze, sarcoidoza
Boli ale cutiei toracice - cifoscolioza, spondilita anchilopoetic
TBC i sindroamele postTBC
Alte afeciuni - obezitate, SASO
- nainte i dup chirugia toracic, transplant sau operaii de reducie,
57

- Tumorile pulmonare.
Boli neuromusculare - B. Parkinson, sechele postpoliomielit, disfuncii diafragmatice, etc.
1.3. Echipa de specialiti a programului de RR
1. Medicul pneumolog
efectueaz evaluarea iniial a pacientului,
stabilete tratamentul medical,
iniiaz i conduce managementul bolii inclusiv programul de reabilitare,
identific comorbiditile ce necesit tratament individualizat i investigaii
suplimentare.
2. Medicul psihiatru asigur diagnosticul i tratamentul unor comorbiditi psihiatrice (depresie).
3. Psihologul
evalueaz aspectele psihologice,
suport psihologic, consilierea pacientului i a aparintorilor,
terapie comportamental.
4. Fizioterapeutul
prescrie regimuri de exerciiu individualizat corespunztor handicapului pacientului,
Eefectueaz cu pacientul exerciii fizice + exerciii de respiraii,
exerciii de relaxare, drenaj postural,
nva pacientul tehnica de administrare a medicaiei n aerosoli i a oxigenoterapiei,
contribuie la educaie.
5. Specialistul n terapie ocupaional stabilete msuri de conservare, efectueaz consiliere n
terapie ocupaional, stabilete necesitile speciale (aparate prostetice, scaun cu rotile, etc.).
6. Nutriionistul stabilete obiectivele nutriiei i educ pacientul pentru o diet corespunztoare unui
status nutriional optim.
7. Asistentul social asigur consiliere pentru serviciile la domiciliu i de reinserie social.
8. Medicul de familie are rol n dispensarizarea pe termen lung a pacienilor, rol n supravegherea
strii pacientului i a tratamentului, reprezint legtura cu ceilai medici specialiti.
Locul de desfurare al programului de RR
- n spital - la nceputul programului la toi pacienii i la pacienii cu multiple disfuncii sau
comorbiditi (focalizat pe optimizarea tratamentului medical i a regimurilor de ventilaie),
- n ambulator - n centre specializate sau la domiciliu program de lung durat 197 .
1.4. Evaluarea iniial a pacientului

Anamnez i examen obiectiv (boala de baz /simptome, semne) i comorbiditi,


Contraindicaii i criterii ce pot impune nenceperea sau terminarea exerciiului,
Medicaia urmat pn n momentul deciderii intrrii n programul de RR,
Statutul de fumtor,
Statutul nutriional BMI IMC; compoziia corporal,
Msurarea puterii musculaturii periferice, evaluarea performanei activitilor zilnice
ADL,
Evaluarea anxietii, depresiei scala Hamilton,
Evaluare simptomatic: scala CAT sau ACT, scala dispneei,
Spirometrie i gazometrie,
58

Testul de mers de 6 minute de 2 ori cu interval de cel putin 30 minute sau 2 teste
Shuttle Walk cu interval de 30 minute,
Indicele BODE - test compozit (BMI, VEMS, dispnee, test de efort de 6 min.),
Testul de efort cardiorespirator,
Radiografia toracic, alte investigaii imagistice dup caz,
EKG i test Holter,
Teste sanguine,
Evaluarea calitii vieii Chestionar St. George,
Evaluarea obiectivelor pe care pacientul dorete s le ating, suport social,
Evaluarea necesitilor scaun cu rotile, mergtor, O2, VNI, CPAP.

1.5. Echipamentul i dotarea minim pentru realizarea programului de RR

Sal de exerciii fizice i de consiliere,


Stetoscop, tensiometru,
Puls oximetru, oxigenator, acces la gazometrie de laborator,
Cronometru,
Cicloergometru calibrat sau band de alergat,
Saltele, spaliere, gantere, benzi elastice,
Echipamentul pacientului (sprayuri bronhodilatatoare, spacer, alte medicaii),
Aparat de urgen cu medicamente,
EKG portabil, defribilator,
Spirometru, peak flow metro.
1.6. Componentele programului RR

Conceptul de RR a fost elaborat nc din anii 1970 dar doar dup 1990 i n prezent a existat o
abordarea multidisciplinar, organizat a RR i o recunoaterea RR ca metod eficient de tratament
benefic n multe afeciuni respiratorii, cardiace i neuro-musculare. Numeroase studii randomizate
(peste 20) au dovedit eficiena RR n ameliorarea simptomelor, creterea calitii vieii i creterea
supravieuirii n afeciunile respiratorii cronice 2, 59, 202 .
Programele de RR cuprind tratamente complexe care conjugate sunt capabile s amelioreze
sensibil prognosticul afeciunilor cronice:
Educaia medical,
Consilierea antifumat,
Consiliere pentru optimizarea tratamentului medical,
Antrenamentul fizic, gimnastica respiratorie,
Metode de fizioterapie - drenaj postural, relaxare, stimularea tusei i expectoraiei,
Tratament balnear, tratament cu aerosoli,
Oxigenoterapia, ventilaia mecanic, CPAP,
Consilierea nutriional,
Terapia ocupaional, suportul psihologic i social.
2. Descrierea componentelor programului de reabilitare respiratorie
2.1. Educaia medical
59

Educaia medical face parte din orice tratament pentru orice afeciune, este o metod
eficient, ieftin, care sporete ncrederea pacientului n propiile fore de a lupta cu propia boala i
ncrederea n toi cei din jurul lui n ncercarea generoas de diminuare a suferinelor i de cretere a
calitii vieii. Educaia medical ntr-un sens mai larg se adreseaz att populaiei sntoase ct i celei
bolnave i vizeaz informarea permanent privind bolile, msurile de profilaxie ale acestora,
necesitatea cooperrii pacienilor i a familiei cu echipele medicale pentru investigaii i tratament.
Educaia medical este permanent; ea ncepe nc de la prima consultaie i va fi continuat pe
toata durata monitorizrii bolnavului.
Toi pacienii cu probleme respiratorii i membri ai familiilor lor implicai n ngrijirea
pacienilor vor fi ncurajai s participe la edinele de educaie medical. Este necesar o permanent
comunicare ntre medic pacient i persoanele de ngrijire. Informaiile transmise vor fi adaptate la
nivelul de nelegere al pacientului i la nevoile acestuia. Personalul echipei va transmite toate
informaiile foarte clar, complet i va fi receptiv la ntrebri.
Direciile de educaie medical sunt 79, 103, 170:
Informare asupra naturii bolii, a evoluiei n afara tratamentului i sub tratament, a
complicaiilor,
Reducerea factorilor de risc (fumat, expunere la noxe, sedentarism, obezitate, caexie),
Instruciuni privind utilizarea corect a inhalatoarelor i a oxigenoterapiei,
Susinerea auto-managementului bolii la domiciliu,
Recunoaterea exacerbrilor i tratamentul celor uoare la domiciliu prin ajustarea
medicaiei,
Creterea ncrederii n tratament, diminuarea depresiei,
Combaterea dependenei economico-sociale a pacientului respirator cronic cu
disabilitate,
Importana RR i beneficiile pe care aceasta le aduce,
Necesitatea simplificrii stilului de via i conservrii energiei,
Consilierea pacientului i recomandri de ngrijiriri pentru fazele avansate sau
terminale (la pacieni cu tumori, CPC, fibroze difuze, posttransplant).
Tratamentul igienodietetic 92, 104
Mediul de via i de munc va fi igienic
Fr alergeni mai ales la astmatici, BPOC,
Fr poluare profesional/domestic la toi pacienii cu afectare respiratorie
(schimbarea locului de munc n vederea eliminrii expunerii),
Fr efort fizic mare (mai ales n caexie, TBC, BPOC, transplant, FID, tumori),
Abandonarea fumatului i evitarea fumatului pasiv.
Alimentaia
Fr alcool i tutun, fr consum de droguri,
Bogat n calorii la pacienii cu TBC, caexie, la cei cu IMC sczut din BPOC,
Srac n dulciuri, calorii n obezitate, SASO, n complicaiile cardio vasculare, diabet,
Bogat n proteine i vitamine.
Activitatea fizic duce la creterea ventilaiei prin micare i la creterea tonusului muscular general.
Creterea rezistenei naturale, clire prin factori naturali (cur de aer, ap, soare, sport, activitate
fizic i psihic, terapie ocupaional), pentru ridicarea nivelului economico-socio-cultural i pentru un
mod sntos de via 92.

60

2.2. Consilierea antifumat


Tabagismul cronic este considerat n prezent cauza cea mai uor evitabil de morbiditate i
mortalitate. Fumatul cronic este o boal cu consecine notabile asupra aparatului respirator dar i
asupra altor aparate i sisteme. Este rspndit pe ntreg globul "pandemie tabagic" cu caracter agresiv
i consecine nefaste asupra sntii. n ciuda campaniilor antitabac desfurate n ntrega lume
numrul total de fumtori este n cretere 245.
Cunoaterea i combaterea fenomenului tabagism cronic trebuie s fie permanent n atenia
ntregului personal sanitar (medici i asisteni medicali) n cadrul aciunilor de educaie sanitar pentru
prevenirea efectelor nocive ale acestuia i creterea nivelului de sntate al populaiei.
Tabagismul cronic este considerat o boal de adicie. Dependena nicotinic este cauza
principal a addiciei i cuprinde aspectele 245, 247:
istoric de administrare ndelungat a substanei,
consum abuziv ce continu n ciuda efectelor negative resimite,
toleran crescut fa de substan (pacientul simte nevoia s creasc doza de drog
pentru a obine aceleai efecte) i acuz simptome de sevraj la ncercarea de a opri
consumul.
Pacienilor i membrilor familiei li se vor explica pe larg efectele nocive ale fumatului activ
dar i a celui pasiv (efectul fumului eliberat de la fumatul altei persoane). Fumatul activ sau pasiv
determin efecte care se manifest la nivelul ntregului organism (afeciuni acute i cronice, maligne i
nemaligne) 246, 247:
1. Intoxicaia acut tabagic
2. Efecte directe asupra aparatului respirator:
Bronit acut, cronic, emfizem, BPOC,
Cancer bronhopulmonar i mezoteliom pleural,
Creterea riscului la infecii respiratorii de orice etiologie cu precdere a TBC,
Efect iritativ la nivelul cilor respiratorii: laringit, astm bronic,
Conjunctivit, rinit, sinuzit.
3. Efecte asupra aparatului cardiovascular (prin ptrunderea nicotinei i CO n snge)
Boli cardiovasculare,
Ateroscleroza generalizat, anevrisme,
Cardiopatia ischemic,
Accidente vasculare ischemice cerebrale,
Arteriopatii obliterante ale membrelor sau viscerale,
Factor de risc pentru HTA esenial.
4. Boli genito-urinare 246:
Scderea potenei sexuale i a apetitului sexual,
Tulburri menstruale: dismenorere, amenoree, menopauz precoce,
Sterilitate, avorturi spontane, nateri premature,
Greutate mic la natere a noilor nscui, risc malformativ i de mortalitate
perinatal,
Cancer de vezic urinar.
5. Efecte metabolice slbire
6. Efecte pe sistemul digestiv:
Degradarea dinilor, scderea acuitii gustative i a mirosului,
Frecven crescut pt. stomatite i gingivite,
Leucodisplazii (preneoplazice), cancere de limb i buze,
61

Frecven mai mare a tumorilor i a ulcerelor peptice crete H. Pylori.


7. Risc crescut de apariie a cataractei
8. Risc crescut de tiroidit (hiperfuncie) i pentru fenomenele autoimune
9. Efecte hematologice - anemie, leucopenie, tulburri ale coagulrii
10. Frecven mai mare a accidentelor rutiere sau de munc, incendii
11. Efecte "cosmetice neplcute: mbtrnirea pielii, halen, impregnarea dinilor cu nicotin
12. Crete asocierea cu alte toxicomanii - alcoolism, consum de stupefiante
13. Scade fora muscular i determin oboseal muscular
14. Sindrom depresiv proporional cu numrul de igri fumate/zi
Combaterea tabagismului cronic 92, 79, 247, 248
Sevrajul tabagic este nsoit rapid de un efect benefic asupra sntii. Este un act de voin din
partea fumtorului asociat de un act medical din partea medicului i a fizioterapeutului (educaie i
suport antifumat) dar motivaia individual rmne veriga pentru succes
Educaia antifumat este mai important dect mijloacele medicamentoase
Informarea privind efectele nocive ale fumatului va fi efectuat de tot personalul medical. Pentru
cazurile de dependen pacienii vor fi ndrumai la specialitii n activitile de renunare la fumat
Sfatul minimal (12 minute) repetat asigur o abstinen de la fumat de pn la 10% 249
Pacientul va fi ntrebat: ct fumeaz, de ce fumeaz
I se explic efectele nocive menionate mai sus
I se explic faptul c nu se va ngra dac reduce dulciurile i face micare
Va fi informat despre metodele de ajutor pentru sevraj (n centre specializate)
I se vor da exemple de persoane foarte cunoscute care s-au lsat de fumat
I se va cultiva ncrederea n sine chiar dac a avut eecuri la primele ncercri de sevraj (fiecare
ncercare chiar nereuit este un mic succes)
Medicul trebuie s identifice punctele slabe ale pacientului (care s asigure argumente pozitive),
exemplu fumatul scade potena, fumatul face riduri, fumatul este o cheltuial de bani inutil,
antidepresia se poate realiza mai eficient prin alte mijloace
Pacientul va evita anturajul n care se fumeaz i s arunce obiectele ce i amintesc de fumat
Ex-fumtorul va cultiva activiti plcute (ex. sport, filme, hobby, plimbri, jocuri, rebus, prieteni
care nu fumeaz) care s-i distrag atenia de la fumat i care s-i ofere compensaii.
Metode medicamentoase de renunare la fumat 246, 249
1. Substituienii de nicotin previn sindromul de sevraj i uureaz renunarea la fumat dar nu scad
apetitul pentru fumat, pacientul trebuie s fie foarte motivat pentru stoparea fumatului):
Guma de mestecat cu nicotin
Este scump, determin discomfort la nivelul cavitii bucale, afte, iritaia gtului, dureri la
nivelul cavitii bucale i a dinilor, insomnie, iritabilitate,
Contraindicaii n sarcin, boli cardiovasculare, la copii, la cei cu lucrri bucodentare,
Asigur din nicotina unei igri; doza este de 1216 buci/zi,
Timbrul de nicotin
Este scump dar foarte util i comod (1 dat /zi 15 mg), se retrage la culcare,
Determin dureri cutanate, cefalee,
Asigur abstinena n aproximativ 22% din cazuri.
2. Antagoniti i agoniti de nicotin
Bupropion (Zyban) 2 tb 1 sptmn apoi 1-2/zi minim 3 luni 246, 249, 250
Scade apetitul pentru fumat i sindromul de sevraj,
Efect antidepresiv, de scdere a poftei de mncare, diminu disfuncia erectil,
62

Poate asigura abstinena de la fumat pn la 45% din cazuri,


Se poate asocia cu substituienii de nicotin sau cu Champix.
Champix (Vareniclina) 246, 249, 251
Blocheaz aciunea nicotinei asupra receptorului cerebral ceea ce duce la diminuarea dorinei i
a satisfaciei de a fuma,
12 sptmni - 2 tb /zi pornind de la tb n prima sptmn,
Efect secundar grea 3% din pacieni, insomnie, cefalee, constipaie.
2.3. Optimizarea tratamentului medical
Prin natura procedeelor de RR i a ritmicitii edinelor de exerciii fizice fizioterapeutul este
foarte aproape de pacient i astfel poate contribui la supravegherea tratamentului i la optimizarea
administrrii acestuia. Tratamentul trebuie cunoscut de ctre fizioterapeut care este n msur s
consilieze pacientul privind corecta utilizarea a inhalatoarelor, a SPACER-ului sau a concentratorului
de O2 la domiciliu 198.
Pacientul va fi sftuit s nu ntrerup medicaia fr aviz medical i s consulte medicul
pneumolog pentru orice problem inclusiv n carenele de aprovizionare pentru evitarea abandonului
tratamentului, agravrii boliilor i apariiei complicaiilor.
2.4. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii
2.4.1. Relaxarea
Relaxarea muscular este o metod simpl i la ndemna pacienilor cu afeciuni respiratorii
(unele chiar severe) ce vizeaz mai multe elemente:
Msuri de control al stressului, emoiilor i al rspunsului la factori stresani (relaxare mental
crete tonusul psihic) 171. Efectele secundare ale stresului se pot manifesta i sub forma ventilaiei
ineficiente sau a unui nivel crescut neeconomic de consum energetic prin efect psihosomatic) 191, 22
Msuri de relaxare prin relaxare muscular progresiv (a muchilor respiratori i ai corpului) 190
cu scderea contracturii i a necesarului de oxigen,
cu eficientizarea ventilaiei i reducerea dispneei i ratei respiratorii,
cu ameliorarea unor simptome anxietate, cefalee, durerei musculare prin
contractur.
Msuri de regularizare a adncimii respiraiei i a ritmului respirator (pacientul va fi nvat s
respira calm i profund tahipneea poate duce la respiraii superficiale ale spaiului mort bronic
unde nu se realizeaz schimbul respirator).
Metodele prin care se poate efectua relaxarea mental i fizic 22, 171
- Active: efecte psiho-somatice training autogen, Yoga, automanagement cu relaxare muscular ,
- Pasive 191: masaj miorelaxant cu palmele sau cu aparate ce transmit vibraii, electromiorelaxare,
relaxare prin muzic 190, hipnoz, acupunctur, medicaie decontracturant (ex. tolperisona, sedative,
anxiolitice).
2.4.2. Posturare
Muchii respiratori sunt n acelai timp muchii posturii. Alterarea posturii trunchiului poate
duce la tulburarea ventilaiei. La pacienii cu insuficien respiratorie consumul de O2 al organismului
trebuie economisit la maximum. Muchii respiratori i ai posturii sunt mari consumatori de O2 i de
63

aceea se impune pentru pacieni recomandarea unor poziii de relaxare muscular care s scad
consumul suplimentar de O2 pentru contraciile izotonice permanente i s permit contracia doar
pentru realizarea ventilaiei.
Posturarea se refer la alegerea pentru pacient a acelor poziii ce scad consumul de O2 al
organismului i care amelioreaz ventilaia i unele simptome (dispneea, durerea, expectoraia,
contractura muscular).
Poziii antidispneice
Ortopneea cu sprijin de perne asigur libera coborre a diafragmelor i mobilizarea muchilor
accesori ( n IP sever)
Decubitul dorsal la 45 (insuficien respiratorie manifest), braele relaxate pe lng corp, coapsele
i gambele sprijinite pe perne sau genunchii flectai la 60, plantele pe pat, abdomenul relaxat (permite
efectuarea respiraiei abdominale) 104, 119, 211
Poziionarea ridicat a trunchiului >30 sau cea ventral prone position cu rotaie periodic este
important la pacientul critic din seciile ATI pentru efectele benefice asupra respiraiei 5, 80:
o combate efectele adverse ale stresului gravitaional, crete volumele pulmonare, coboar
diafragmele, crete schimbul gazos 127
81
o amelioreaz micarea fluidelor, scade compresia cordului
Decubit lateral, spatele rotunjit, coapsele flecate pe corp i gambele pe coapse, braele relaxate
(indicat la pacienii cu hemoptizie i cu secreii bogate ce trebuie eliminate) 163
Poziia eznd (ortopnee) cu aplecarea n fa a trunchiului cu antebraele pe genunchi:
poziia este frecvent adoptat spontan de pacienii n criza de astm, BPOC
are avantajul coborrii diafragmelor, scderii presiunii abdominale cu ctigarea unui plus de
volum curent prin ventilaia segmentelor inferioare pulmonare i a relaxrii muchilor respiratori
accesori
are dezavantajul lipsei de relaxare a numeroase grupe musculare i a imposibilitii somnului
Poziii care favorizeaza circulaia venolimfatic la nivelul membrelor inferioare
o Meninerea membrelor inferioare la un nivel ridicat fa de torace la 30 (recomandat la cei
cu edeme, cord pulmonar cronic, tromboze la nivelul membrelor inferioare, varice)
o Micarea membrelor inferioare n pat - exerciii de flexie/extensie
Msuri menite s mpiedice apariia contracturilor sau a durerilor articulare (sunt recomandate
pentru toate persoanele sntoase sau bolnave)
Poziia din timpul lucrului (avion, spectacole) se va schimba la 20 de minute,
Se vor efectua periodic cteva micri ale articulaiilor,
Picioarele nu se vor ncrucia la poziia eznd iar membrele se vor mica periodic n pat.
2.4.3. Exerciiul fizic dozat
Antrenamentul fizic dozat reprezint una dintre cele mai importante componenete ale
kinetoterapiei i programelor de reabilitare respiratorie. Beneficiile efecturii exerciiilor fizice n mod
regulat sunt multiple i se adreseaz afeciunii respiratorii de baz, unor boli asociate i pentru starea
de sntate a ntregului organism 155:
Creterea toleranei la efort i scderea decondiionrii fizice,
Ameliorarea funciei pulmonare,
Scderea efortului respirator, creterea eficienei n utilizarea energiei,
Ameliorarea contracturii musculare,
Creterea flexibilitatii articulaiilor, corectarea poziiilor vicioase ale coloanei
vertebrale,
Creterea independenei i participrii n activitile zilnice,
64

Socializare i ameliorarea integrrii familiale i profesionale,


Corectarea nutriiei deficitare, activarea metabolismului,
mbuntirea statusului emoional, are efect antidepresiv i anxiolitic,
Ameliorarea somnului,
Diminu apariia osteoporozei,
Diminu riscul pentru boli cardiovasculare i riscul la cancer,
mbuntirea calitii vieii.

Planul de exerciii fizice este individualizat pentru fiecare pacient n funcie de 2, 26, 28:
boala de baz i gradul de severitate,
vrst, sex, boli asociate,
metodele de antrenament, durat, ritm, intensitatea efortului,
motivaia pacientului, alegerea pacientului.
Exerciiile fizice se vor adresa diferitelor grupe musculare 51, 59, 155:
Pentru creterea anduranei muchilor membrelor inferioare
Mers pe covorul rulant
Pedalat pe bicicleta ergonomic
Contracararea unor greuti
Exerciii se vor efectua chiar la persoanele eznde sau n decubit pentru micarea
membrelor (creterea flexibilitii i de scdere a redorii articulare, de ntindere, de
coordonare, de atenie)
Pentru creterea anduranei muchilor membrelor superioare exerciii cu greuti sau
gimnastic de ntindere (stretching) 76, 79
Pentru musculatura trunchiului (inclusiv pentru tonifierea muchilor respiratorii) gimnastic
de ntindere, not, biciclet, covor rulant
Gimnastic pentru gt i cap
Tehnici de respiraie respiraie abdominal
Indicaiile exerciiului fizic dozat: afeciuni respiratorii cronice, simptomatice, cu stare stabil
sub tratamentul de fond, nefumtori, cooperani, fr comorbiditi decompensate 155, 172.
Contraindicaiile exerciiului fizic dozat sunt difereniate n funcie de proceduri i de starea
pacienilor. Majoritatea contraindicaiilor sunt relative i se adreseaz cazurilor critice 217, 202:
Cord pulmonar cronic decompensat, insuficien cardiac sever, infarctul miocardic
recent, angin instabil,
Artritele n faza dureroas,
Hepatopatii grave, insuficien renal,
Tumorile metastatice,
Condiii neuropsihice grave (demen, psihoze),
Hipoxemie sever indus de efort ce nu se compenseaz la O2 i hipercapnia,
Hemoptiziile repetate (din broniectazii, TBC, tumori, BPOC, fibroze),
Infecii necontrolate (medicaia/asanarea focarelor de infecie trebuie s precead
kinetoterapia),
Strile febrile,
Lipsa motivaiei.

65

Intensitatea efortului va fi ajustat cu ajutorul unor aparate ce pot fi fin reglate (se va stabili
un nivel de cel puin 6075% din consumul maxim de O2 inhalat n 20 30 minute) 155. Efortul
realizat de pacient va fi gradual crescut din punctual de vedere al intensitii i duratei. Stabilirea
intensitii optime a efortului fizic se stabilete pe baza mai multor criterii:
- consumul maxim de O2
- frecvena cardiac maxim din timpul testarii la efort
- prin calculul intervalului optim de frecven cardiac, formula Karvonen 212
Frecvena cardiac (FC) recomandat n efort = (FC max FC de repaus) x IE (intensitatea
recomandat a efortului) + FC de repaus
IE este 60-80% din rezerva de frecvena cardiac 212
Durata programului de exerciii fizice este variabil n medie 412 sptmni. Studiile au
artat creterea beneficiilor pe termen lung cu att mai mult cu ct se continu programul de exerciiu
fizic 155, 217. O edin de antrenament fizic vor dura 25-30-45 minute (mai puin la cei n stadii mai
avansate sau la care apare repede oboseala) iar frecvena edinelor va fi de 3-5 ori/sptmn.
Oxigenoterapia poate fi necesar la pacienii cu forme severe pentru meninerea Sa O2 peste 90%.
Se vor urmri permanent simptome/semne i unele variabile fiziologice n timpul
antrenamentului fizic:
Simptome respiratorii, cardiace, culoarea tegumentelor, comfortul pacientului
Oximetrie, frecvena cardiac maxim, TA, FR, consumul maxim de O2
Exerciiile fizice se vor ntrerupe dac apar urmtoarele semne de alarm 2, 28, 59:

Apariia sau creterea dispneei, tusei, disconfort,

Apariia respiraiei zgomotoase ("wheezing"),

Tahipnee > 3o respiraii/minut,

Tahicardie > 110-120 bti /minut,

Aritmii (evideniere prin palpare, ascultare, EKG, Holter),

Dureri toracice de tip constrictiv sau presiune toracic.


Mijloace de antrenament fizic 94, 112
Sala destinat kinetoterapiei respiratorie cu dotrile specifice de mai jos i cu confort termic
Biciclete ergometrice, covor rulant
Aparate multifuncionale de antrenament muscular
Saltele, mingi, spaliere, gantere
Cronometre, aparat de oxigen portabil
Aparate pentru antrenamentul musculaturii respiratorii
Sal de terapie ocupaional de grup/educaie medical (+ aparatur de videoproiecie)
Dispozitive pentru demonstraii practice
Echipamente necesare acordarii primului ajutor: trusa de resuscitare, concentrator de oxygen,
medicaie de urgen
Metodologia programului de antrenament 2, 197
Pacientul are libertatea de a alege modalitatea/locul de derulare a programului de exerciii fizice:
Iniial n spital
la nceputul programului, la toi pacienii sub supraveghere
gimnastic n salon apoi n sal, eznd apoi diferite proceduri, cicloergimetru
Ulterior n ambulator n centre specializate de reabilitare respiratorie 12 sptmni
Ulterior la domiciliu
programe de lung durat (toat viaa) cu ncurajarea automanagementului (dup
prealabila instruire de ctre specialitii kinetoterapeui)
66

exerciii cu scria, mers, streching, exerciii pentru muchii respiratori


pacienii vor primi teme pentru acas pentru creterea activitilor fizice i scderea
decondiionrii
gimnastic eznd pentru cei gravi
Alegerea programului se va face pe baza accesibilitii, decontrii de CJAS a serviciilor
organizate, preferinei pacientului i eficacitii scontate.
2.4.3.1. Antrenamentul la cicloergometru

Avantaje 155, 172

Permite msurarea i reglarea puterii efortului (Unitate de msur = wai),


Permite meninerea relativ dreapt/imobil a toracelui ceea ce faciliteaz
efectuarea EKG-lui n timpul exerciiului (la cazuri selecionate prin teste de
efort cardiorespirator),
Exerciiile pentru musculatura membrelor inferioare cresc andurana i fora
muscular, scad decondiionarea,
Exerciiile efectuate n grup combat izolarea i socializeaz,
Nu solicit att de mult articulaiile, este comod i la persoanele obeze.
Dezavantaje - nu implic toate grupele musculare, este scump (de regul nu este posibil la domiciliu)
Tehnic
edina ncepe cu o nclzire la o putere de 10 W. Apoi se ncepe cu putere mai mic (ex.40W)
i se adapteaz efortul preconizat la capacitatea de efort a pacientului.
Sedina de exerciiu dureaz de la 30 secunde la 3 minute (n funcie de andurana la efort
testat cu testul cardiorespirator i n funcie de rspunsul pacientului la efort). Pauzele de repaos dintre
reprizele de efort vor fi mai lungi dect durata efortului 112, 149. Pacienii cu BPOC vor suporta mai bine
reprizele de exerciii de scurt intensitate i durat.
Exerciiile la cicloergometru vor putea avea urmtoarele caracteristici 2, 82, 112:

De 34 ori / sptmn

Durata 2030 secunde apoi pauz 4050 secunde

Se ncepe (dup nclzire) cu putere mai mic (ex. 40W). Se urc pn la 80% din
capacitatea maxim de efort (msurat la testul cardiorespirator) sau dac
pacientul poate pedala 10 minute, se crete intensitatea pna la 80W

Durata total a edinei va fi 1520 minute pentru primele edine apoi treptat se
vor crete durata intervalelor de pedalare i durata total a edinei la 3090
minute (inclusiv perioadele de repaos)

n perioadele de pauz se poate exersa respiraia cu buzele strnse

La pacienii cu valori mai mici ale Sa O2 de repaos se va msura cu precizie Sa O2


n timpul efortului pentru a se evalua dac se produce desturarea la efort

La pacienii cu insuficien respiratorie se administreaz O2 pe sond nazal n


timpul exerciiului
Cu ct intervalul de exerciiu la cicloergometru este mai lung pacienii cu BPOC vor tolera n
viitor exerciii mai lungi i la putere mai mare. Dup atingerea puterii maxime de efort continuarea
antrenamentului se poate face sub alte forme: mers, urcatul scrilor, alergri n aer liber 112.
2.4.3.2. Antrenamentul la covorul rulant
Antrenamentul la covorul rulant utilizeaz cel mai simplu exerciiu: mersul (pe teren plat, pe
pant) sau chiar alergatul.
67

Dispozitivul are o suprafa de alergare de aproximativ 150x50 cm, comenzi ce permit o


dozare a efortului i nregistrarea a variai parametrii (puterea efortului - viteza de derulare a planului
de mers, panta suprafeei de rulare (012), durata efortului depus i a celui dorit, distana parcurs,
monitorizarea pulsului i a Sa O2). Mersul pe covorul rulant are avantajul faptului c fiind o activitate
automat , asociaz un consum mai sczut de nergie pentru coordonare i efectuarea exerciiilor.
Antrenamentul prin mers pe covorul rulant ncepe prin mers la viteze mici apoi acestea se cresc
progresiv (n funcie de confortul pacientului). n timp se poate asocia accentuarea pantei sau alergatul
uor pe plan drept. edinele dureaz de la 1 minut la 10 minute cu pauze egale sau mai mici 2, 172 .
2.4.3.3. Antrenamentul prin mers
Antrenamentul fizic prin mers n aer liber (i dup caz alergat) reprezint cel mai utilizat mijloc
de exerciiu i mobilizare. Avantajele mersului n aer liber aduce multiple beneficii 83, 94:

Este ieftin, la ndemna tuturor, nu necesit o baz material deosebit,

Este uor de dozat pe baza reaciei clinice a pacientului dar i prin testul de mers de 6
minute (msurarea distanei de mers timp de 6 minute, cu sau fr cretere periodic de
ritm shuttle test),

Mersul se ncepe chiar din salon, chiar dup exacerbrile afeciunilor cronice i se
continu la domiciliul pacientului i apoi n afar,

Dac exist hipoxemie sau desaturare la efort mersul se va ncepe sub oxigenoterapie,
pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2 ( la Sa O2),

Mersul se va desfura doar pe teren plat dar va putea fi ajustat ritmul (cu perioade
scurte - 30 secunde de accelerare). Perioadele de ritmuri alerte vor fi nmulite sau
lungite,

ntreaga durat a mersului va crete pn la 60 minute sau mai mult n funcie de


tolerana la efort,

Mersul poate fi efectuat mpreun cu un grup de persoane cu capaciti similare de efort


i prin aceasta se confer execiiului de mers un caracter plcut de socializare,

Expunerea la aer curat are o aciune de clire, de cretere a apetitului, o aciune sedativ
(va favoriza inducerea somnului natural de nopate) i stimulare cerebral mai ales dac
mersul este efectuat ntr-un cadru plcut 104. Perioadele de mers se repet de 2-3 ori/zi
(se evit cldurile mari sau temperaturile sczute din timpul iernii ca i perioada
postprandial). Exerciiul de mers va evita apariia dispneei,

Se poate completa cu exerciii de urcare a treptelor n aer liber.


2.4.3.4. Antrenamentul fizic la piscin
Exerciiile fizice n ap sunt mult iubite de pacieni i larg recomandate n cadrul programului
de reabilitare respiratorie pentru numeroasele beneficii pe care le prezint 153:
Exerciiile fizice sunt uor de efectuat n ap; determin creterea anduranei la efort i a
calitii vieii (inclusiv la pacienii cu BPOC i comorbiditi - obezitate, artrite) 2, 153, 155 ,
Micarea n ap flexibilizeaz articulaiile i tonific musculature; poziia orizontal n ap
omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de schimb gazos,
notul crete clearance-ului mucociliar bronic. La aceasta contribuie i mobilizarea toracoabdominal din timpul notului. Apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic,
153
notul n piscin are rol calmant i sedativ i creeaz bun dispoziie
, stimularea
35
cutanat elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor ,
Presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen,
Efecte favorabile s-au observat i la pacienii cu afeciuni cardiace sau obezitate,
68

Micrile de not dureaz de la 10 minute la 60 minute cu pauze de 2-3 minute.


2.4.3.5. Creterea activitii fizice generale zilnice

Activitile fizice zilnice ce completeaz exerciiile cu efort dozat pot fi foarte variate:
n cadru professional (se ncepe cu de norm n cazul eforturilor mai intense apoi dac
crete capacitatea de efort se poate trece la de norm sau la o norm ntreag cu
reinserie profesional),
Creterea activitilor zilnice cumprturi, prepararea alimentelor, curenie, grdinrit,
193
Activiti sportive agreate de pacient not, tenis de mas, streching, ciclism
.
2.4.4. Exerciiile de respiraie
Antrenarea muchilor respiratori gimnastica respiratorie
Gimnastica respiratorie are ca i scop creterea performanei muchilor respiratori.
Antrenarea muchilor respiratori Ventilatory Muscle Training se va adresa pacienilor cu afeciuni
respiratorii cronice la care se ntlnete slbiciunea muchilor respiratori, hipotrofia sau ineficiena
acestora. Obiectivele antrenamentului muchilor respiratori sunt variate i toate au ca i scop creterea
eficienei ventilaiei i diminuarea simptomelor 22, 119, 120:
o Tonifierea musculaturii respiratorii, creterea eficienei muchilor respiratori,
o Creterea volumelor de aer mobilizabile, scderea travaliului ventilator,
o Controlarea i coordonarea ritmului respirator,
o Prevenirea nchiderea premature a cilor respiratorii n expir,
o Ameliorarea tusei i expectoraiei, ameliorarea drenajului bronic,
o Flexibilizarea articulaiilor toracelui.
Tehnica gimnasticii respiratorii
Gimnastica respiratorie va cuprinde tehnici variate menite s mbunteasc n primul rnd
puterea muchilor respiratori. Exerciiile de respiraie se vor repeta de aproximativ 3-4 ori /zi, cu o
durat variabil de la 5 la 10 i chiar 20 de minute 2, 22, 172:
Exerciii de inspir/expir spontane, lente adnci pentru facilitarea ventilaiei i coordonarea ritmului
respirator
2, 202
Exerciiile de msurare (control) a ritmului respirator
, sunt exerciii de reeducare respiratorie,
de rrire a ritmului respirator (pacientul va scdea frecvena n trepte fr s foreze adaptarea rapid
la ritmuri joase). Aceste exerciii se vor practica i n timpul efortului. Astfel prin rrirea ritmului se
va evita dispneea la efort (pacientul se va opri din efort cnd apare dispneea)
Exerciii cu rezisten n inspir (inspir printr-un dispozitiv - tub ngust ce opune rezisten sau prin
Incentive respiratory spirometer) sau cu contrapresiune n expir (Flutter valve)111
Exerciii cu rezisten la flux i n inspir i n expir
Exerciii de expir cu buzele pensate determin creterea P expiratorii, reducerea hiperinflaiei,
mbuntirea oxigenrii (evit parial colapsul broniolelor spre sfritul expirului). Respiraia cu
buzele strnse se va ncerca i n timpul efortului 22
Exerciii de ameliorare a funciei musculaturii respiratorii prin adoptarea unor poziii facilitatoare:
o poziia aplecat anterior; exerciii de optimizare a micrilor toraco abdominale
o respiraia diafragmatic; respiraia lent i profund cu creterea volumului curent
Tonifierea musculaturii inspiratorii prin:
- inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul (tehnica Yoga)
- inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea cinelui, lent
69

Respiraia stimulat (cu rezisten n inspir) cu ajutorul spirometrului Incentive


respiratory Spirometer 20, 51
Pacientul inspir profund dintr-un spirometru necesitnd ridicarea prin aspirare a unor bile
sau cilindri ceea ce stimuleaz inspiraia prelungit i ntrete muchii respiratori. Utilizarea acestui
dispozitiv se recomand: la pacienii ce nu pot efectua reabilitare prin micare mai ales postoperator, la
pacienii aflai dup exacerbare BPOC sau astm bronic i la cei internai n secii de ATI cu decubit
prelungit i risc de atelectazii 20.
Exerciiul de respirat se execut de aproximativ 10 ori /or [fig nr. 14]

Fig nr. 14. Incentive Respiratory Spirometer 20

Pacientul st ntr-o poziie comod i ine spirometrul cu ambele mini. Se fixeaz


indicatorul de volum (la nivelul dorit) . Se introduce piesa bucal n gur apoi
pacientul inspir ncet i adnc,
Pistonul va urc apn la nivelul indicat la nceputul testului,
Se menine apnee 3 secunde apoi se permite expirul.

Exerciii de respiraie cu dispozitive Flutter Valve


Dispozitivul Flutter Valve combin 111:
Producerea de oscilaii aerice de nalt frecven n cile aeriene cu efect de
desprindere a secreiilor de la nivelul pereilor bronici (amelioreaz clearanceul cilor aeriene). Oscilaiile sunt producse de trecerea aerului n expir printr-un
cilindru n care se gsete o valv cu o sfer metalic
Accelerarea fluxului expirator cu facilitarea micrii mucusului
PEEP (Positive End - Expiratory Pressure) pentru mpiedicarea colabrii precoce
a cilor aeriene n expir (ca n BPOC), meninerea permeabilitii broniolelor i
diminuarea air trapping 90, 136
Tehnic i indicaii
Exerciiile sunt recomandate pacienilor ce prezint sindrom obstructiv bronic i tuse cronic
cu expectoraie vscoas aderent: BPOC, astm bronic, broniolit obliterant, broniectazii,
mucoviscidoz. Contraindicaiile metodei sunt: hemoptizia, TBC pulmonar, PTX, traumatismele
toracice 124, 136. Pacientul va respira de mai multe ori prin intermediul dispozitivului Flutter Valve
(secvene de inspir - apnee 2 3 secunde - expir rapid forat) (fig . nr. 15)

70

Fig nr. 15. Dispozitive Flutter valves


Respiraia cu buzele strnse Purse lips respiration
Respiraia oral cu buzele strnse se recomand la pacienii cu sindroame obstructive severe
(BPOC, astm bronic cronic, broniectazii) i are multiple beneficii 136, 155:
Meninerea n expir a unei Presiuni pozitive endexpiratorii PEEP (combate nchiderea precoce
a broniolelor n expir), diminuarea rezistenei la flux n timpul expirului

Creterea toleranei la efort, creterea volumului curent, scderea frecvenei respiratorii


Tehnic

Pacientul expir pe gur ( ncet i adnc), cu buzele strnse (ca pentru fluierat)

Intuitiv pacienii cu BPOC adopt expirul cu buzele strnse

Nu se va utiliza expirul maximal, nu se vor contracta muchii abdominali


Contraindicaii 51, 124

Pneumotoracele, hemoptizia

Fracture faciale, starea de dup chirurgia feei

Sinuzita, bolile urechii


Respiraia abdominal
Diafragmul este cel mai important muchi respirator. La pacienii cu disfuncii respiratorii
exerciiile pentru stimularea respiraiei diafragmatice au beneficii n scderea travaliului ventilator (mai
ales cnd ceilali muchi sunt epuizai), creterea volumului curent maxim, creterea ventilaiei i
perfuziei bazelor cu ameliorarea schimbului gazos i a oxigenrii, creterea eliminrii secreiilor
bronice stagnante bazal 119.
Tehnica respiraiei abdominale 49, 94
Pacientul este relaxat, culcat n decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pern i genunchii flectai
pentru a relaxa musculatura abdominal,
Minile fizioterapeutului (sau minile proprii ale pacientului) se plaseaz pe muchii abdominali
sub grilajul costal),
Pacientul va inspira adnc i ncet pe nas (va ncerca s nu ncoarde muchii toracelui) i va
permite abdomenului s se bombeze, astfel scade presiunea abdominal i diafragmul coboar,
Apoi pacientul va expira ncet pe gur (cu buzele strnse), prin contracia muchilor abdominali
(cu creterea presiunii abdominale), aplatizarea peretelui abdominal i mpingerea diafragmului
superior (ceea ce mpinge aerul din plmni n exterior) 162 ,
Aceast succesiune de micri se va repeta de 3-4 ori urmat de repaos,
Pentru controlul micrilor pacientul va plasa o mn pe abdomen la marginea grilajului costal
anterior i o a doua pe torace,

71

Pacientul poate astfel controla corectitudinea micrii (micarea ritmic a mnii de pe abdomen n
timp ce mna de pe torace trebuie s rmn imobil). Se poate utiliza i o mic greutate pus pe
abdomen (pentru a putea fi observat micarea),
Respiraia diafragmatic se va fi efectuat n variate poziii (eznd sau n picioare).
2.4.5. Exerciii de corectare a posturii
Gimnastic general

Scopul exerciiilor de gimnastic general i a trunchiului este benefic pentru respiraie 2, 28:

Tonifierea musculaturii posturii i a muchilor respiratorii,

Creterea mobilitii articulare,

Creterea independenei de micare,

Creterea ventilaiei,

Scderea decondiionrii i creterea statusului emoional pozitiv,

Scdere ponderal.
Tehnica de gimnastic general 28, 155:

Exerciii de mobilizare activ a muchilor trunchiului i a extremitilor,

Gimnastica de ntindere Stretching,

Gimnastic de corectare a posturii,

Exerciii de respiraie profund asociat.


Exerciiile vor fi practicate n sala de gimnastic dotat cu saltele spaliere, gantere, aparate
dedicate pentru tonifierea musculaturii membrelor superioare sau inferioare sau a trunchiului.
Gimnastica de corectare a posturii este foarte util deorece muchii posturii sunt i muchi
respiratori accesori i o postur deficitar duce i la deficiene de ventilaie. Aceast tehnic poate
scdea contracturile musculare i hipotonia muscular (frecvente n BPOC), rigiditatea coloanei,
cifozele sau cifoscolioze sau rigiditile articulare care sporesc lipsa de activitate i accentueaz
dispneea. Corectarea posturii se poate face prin gimnastic general a trunchiului, spaliere, not 129, 130.
Exerciiile de ntindere Stretching 150, 155
Avantaje:
- Nu necesit dotare special, pot fi efectuate i la domiciliu, se nva usor,
- mbunatete condiia fizic general i capacitatea de efort,
- Determin relaxare fizic i mental dar i tonificarea musculaturii trunchiului i membrelor,
- Amelioreaz mobilitatea articular.
Tehnica. Durata unei edine va avea ntre 5 i 20 minute de 3-5 ori/sptmn sau ori de cte ori
poate pacientul. Micrile se pot efectua i n pat sau eznd. ntinderea se va face lent, pn la
amplitudinea maxim, poziia se menine 10-30 secunde apoi membrul se relaxeaz. Urmeaz o nou
ntindere, n care se ncearc, depirea gradului de ntindere a esuturilor, atins n cadrul execuiei
precedente. Pacienii se vor opri din micri sub pragul dispneei.
2.5. Fizioterapia respiratorie pentru drenajul bronic
Dezobstrucia bronic i ameliorarea drenajului bronic fac parte din tratamentul a numeroase
afeciuni respiratorii cronice ce evolueaz cu diminuarea clearanceului mucociliar (BPOC,
broniectazii, decubit prelungit, etc.). n mod normal mucusul ncrcat cu elemente strine ajunse n
bronii prin respiraie se elimin prin tuse i expectoraie. n anumite condiii patologice expectoraia
spontan este diminuat:
- Condiiile ce scad micarea cililor (bronit cronic, hipoxie, gaze toxice, com, anestezie,
pareze respiratorii, tabagismul cronic)
- Condiiile ce scad tusea 145
72

o Bronhoplegia
o Sedative, anestezie, bolile SNC ce deprim centrii respiratori
o Distrofia muscular
o Traheostomia
o Alcoolismul, vrsta naintat
o Durerea toracic sau abdominal ( posttraumatic, postoperatorie)
- Creterea vscozitii secreiilor (fibroza cistic mucoviscidoza, deshidratarea)
- Poziiile antigravitaionale
- Diminuarea fluxului aerian i staza vascular
Fizioterapia de stimulare a drenajului bronic va cuprinde: 2, 159, 169, 172
Hidratarea corect a pacientului,
Abandonarea fumatului a consumului de droguri i alcool,
Schimbarea repetat a poziiei n pat pentru drenaj postural spontan a broniilor,
Drenaj postural intit,
Stimularea i educarea tusei i expectoraiei,
Creterea fluxului expirator ce antreneaz desprinderea secreiilor,
Fluidificarea secreiilor prin mucolitice, hidratare adecvat,
Fizioterapie tapotaj bronic (percuia toracelui cu palmele) n mai multe poziii (n funcie de
direcia broniei de drenaj lobar, segmentar).
2.5.1. Favorizarea i educarea tusei i expectoraiei
Tusea trebuie i poate fi educat iar expectoraia trebuie stimulat. Bolnavul trebuie s nvee
tehnicile de tuse eficient, voluntar, conduse cu efort ct mai mic, pentru a nu se expune la sincopa
tusigen sau la pneumotorace/leziuni alveolare prin hiperpresiunea determinat de tuse. Tusea nu va fi
inhibat cu sedative 74, 81, 90.
Contraindicaiile stimulrii tusei: emfizem subcutanat, pneumotorace, chirurgie recent
toracic, tuse paroxistic ce duce la oboseal muscular, bronhospasm sau hipoxemie 51 .
Poziia facilitatoare pentru tuse este poziia eznd relaxat, trunchiul uor aplecat nainte cu
antebraele sprijinite pe coapse. Pacientul va inspira adnc apoi va efectua contracia muchilor
abdominali se crete presiunea muchilor abdominali, diafragmul este mpis n sus i se faciliteaz
expirul sacadat - tusea. Pentru pacientul culcat se va alege decubitul lateral sau poziia decubit dorsal
la 45 grade. Dup inspirul nazal se va produce voit tusea eficient n 23 reprize ajutat de contracia
peretelui abdominal 74, 81.
2.5.2. Drenajul postural

Este o metod de mobilizare a secreiilor prin plasarea pacientului n poziii progravitaionale n


care gravitaia ajut eliminarea secreiilor. Odat ajunse n cile aeriene mari secreiile se elimin
prin tuse i expectoraie (sau aspiraie activ endotraheal) cu condiia s nu fie prea vscoase 90, 160,
163

Include i manopere active - percuie i vibraie a peretelui toracic menite s asigure desprinderea
secreiilor de pe pereii cilor aeriene
Include stimularea coordonrii voluntare a tusei pentru eliminarea secreiilor din cile mari
Scopul drenajului postural prevenirea stazei secreiilor i a apariiei complicaiilor (atelectazia,
suprainfecia secreiilor, hipoventilaie, pneumonie sau supuraie peribronic).

73

Fig. nr.16. Poziiile drenajului postural (Pulmonary Rehabilitation, Physical Medicine and
Rehabilitation Board Review. Cuccurullo S, editor.New York: Demos Medical Publishing; 2004.)

Tehnicile drenajului postural


Poziionarea
Percuia
Vibraia
Asocierea tuturor tehnicilor
Poziiile drenajului postural sunt cele exemplificate n figura nr. 16 i ele in cont de drenarea
progravitaional a secreiilor bronice.
Percuia i vibraia. Percuia se poate efectua:
Cu minile,
Dispozitive vibratoare,
Cu veste pneumatice ( la care se ataeaz dispozitive ce vibreaz cu frecven ridicat).
Pentru a realiza percuie toracic pacientul va sta ntins pe o suprafa dreapt iar mna
fizioterapeutului va avea form de cu pentru percuie i palma dreapt pentru vibraie. Se poate
interpune un prosop ntre pielea pacientului i mna ce efectueaz tapotajul. Pentru cazurile speciale,
74

cronice (mucoviscidoz) manoperele nvate n centrul de fizioterapie vor continua la domiciliu


(efectuate de fizioterapeui sau de membrii familiei).163
Pentru creterea randamentului se poate utiliza un dispozitiv electric pentru torace denumit
percutor toracic mecanic. Unii folosesc o vest pneumatic avnd un dispozitiv ataat care vibreaz la
frecven mare pentru a ajuta pe cel care o folosete s elimine secreiile.
Indicaiile drenajului postural 22, 51, 163
Bronita cronic
Broniectazii, mucoviscidoza
Atelectazii
Bronhopneumonii
Pacienii cu decubit prelungit, postoperator i dup anestezie general, ventilaie mecanic 64
30, 44
Caecticii, pacieni cu ci respiratorii artificiale (stenturi, canul traheal, sond IOT)
Contraindicaiile drenajului postural 2, 22, 163
Hemoragii, hemoptizie, stri de instabilitate hemodinamic
Stri critice respiratorii pneumotorace, aspirarea de corpi strini, edemul pulmonar, SDRA
(unele msuri de fizioterapie chiar sunt indicate dup stabilizarea cazurilor), dureri violente ce
mpiedic colaborarea
Afeciuni ale SNC: chirurgie recent, hipertensiune intracranian, traumatisme
Stri critice cardiace infarctul miocardic recent, embolia pulmonar, aritmii cu ritm rapid
60
Stare postchirurgie, posttraumatisme importante
TBC pulmonar
Imediat dup alimentaie, n boala de reflux gastroesofagian sau n sindroamele hiperemetice
Pacienii vor fi ateni urmrii dup mai multe criterii:

Semnele vitale: FR, ritm, dispnee, tipul respiraiei, auscultaie, expectoraia


volum; culoare; atenie la apariia hemoptiziei!), semne cardiovasculare (FC,
puls, TA)

Semne generale culoarea tegumentelor, contiena, apariia durerii

Pulsoximetrie, EKG, Astrup (la hipercapnici)


Msuri generale
n BPOC, astm bronic se administreaz nainte cu 30 min. un bronhodilatator inhalator (-agonist
cu aciune rapid sau anticolinergic cu aciune rapid) i la toi pacienii mucolitice (sub form de
nebulizare) alturi de o bun hidratare pentru fluidificarea secreiilor
Drenajul postural se va efectua 22, 163 nainte de alimentaie sau de consumul a unor mari cantiti
de lichide, de 2-3 x /zi cte 5-10 minute ntr-o poziie. Pacientul va fi mbrcat confortabil
Se va evita percuia sau lovirea snilor, rinichilor, zona precordial
Se combin tehnicile de drenaj progravitaional cu vibraia i tapotajul

2.6. Consilierea nutriional

Consilierea nutriional se va adresa att pacienilor cu denutriie ct i celor obezi,


Se vor corecta deficitele de masticaie se recomand un consult stomatologic la 6 luni,
Se prefer mese mici, frecvente (5-6/zi) mai ales la dispneici, cu reflux gastroesofagian 110,
Alimentaia va fi programat nainte de apariia dispneei sau dup diminuarea acesteia (alimentaia
poate agrava dispneea). Respiraia va fi condus contient n timpul mncrii (pacientul s nu uite s
respire n timpul mncrii),
Pacientul se va opri din mncat cnd tuete pentru a evita aspiraia alimentelor n cile respiratorii,
Pacientul cu insuficien respiratorie sever nu i va cheltui energia cu prepararea alimentaiei, se
prefer n lipsa unui ajutor consumarea semipreparatelor sau comandarea mncrii de la o cantin.
75

Denutriia este frecvent la pacienii cu BPOC ajuni n stadiul de insuficien respiratorie.


IMC sczut se asociaz cu
un prognostic sever n BPOC (i cu o funcie respiratorie
sczut)27
Se recomand suplimentarea raiei calorice cu 30% n paralel cu exerciiile fizice i astfel se
poate crete performana muscular i tolerana la efort
Dieta suplimentat cu creatinin duce la creterea masei musculare (libere de grsimi), a forei
musculare i a calitii vieii. Alimentaia va fi diversificat ( nu se ncurajeaz alimentaia
disociat)
Supraponderea poate fi preludiul obezitii. Obezitatea trebuie ferm combtut. 43
Se aprecizeaz faptul c slbirea controlat, lent prin reducerea caloriilor i scderea
carbohidrailor duce la ameliorarea toleranei la efort i a gazelor sanguine 68
Scderea ponderal duce la diminuarea restriciei i la pacienii cu disfuncie ventilatorie
obstructiv (scderea cantitii de esut adipos abdominal va determina o excursie
diafragmatic mult mai bun i va permite i asocierea respiraiei abdominale adjuvante la
marii insuficieni respiratori) 71

2.7. Suportul psihosocial


Suportul psihosocial va fi asigurat de ntreaga echip de specialiti (inclusiv psiholog unde este
posibil) i de ctre familie prin educaie i mijloace specifice. Asigurarea suportului psihosocial ajut
pacientul 2, 79, 94:
s fac fa bolii, s-i poat combate stress-ul, s nvee manoperele de relaxare
s nvee s i conserve energia n timpul activitilor zilnice
s-i creasc autoeficacitatea, s-i dezvolte dorina de automanagement
Se va asigura consiliere pentru nelegerea i ameliorarea problemelor sexuale ( din partea unor
specialiti (inclusiv psihologi, urologi, ginecologi). Cazurile cu anxietate, atacuri de panic se vor
adresa psihiatrului pentru tratament medical medicamentos.
2.8. Terapie ocupaional
Terapia ocupaional (ergoterapia) are un caracter benefic asupra funciei neuromusculare,
respiratorii i asupra psihicului uman. Este o activitate dirijat ce are ca scop executarea unor anumite
micri n cadrul muncii (activiti plcute). Efectele benefice ale terapiei ocupaionale asupra
aparatului respirator sunt multiple:
Dezvolt capacitatea respiratorie, ntreine muchii posturii
Dezvolt atenia, flexibilitatea, capacitatea intelectual
Scade izolarea, are un caracter recreativ, scade decondiionarea
Crete respectul de sine, poate contribui la reinseria profesional, familial i social
Poate aduce beneficii financiare
Terapia ocupaional cuprinde domenii diferite:
Cutarea unei mai bune coordonri a micrilor, antrenament pentru purtarea unei
proteze
Activiti profesionale pictat, mpletit, olrit, legtorie, tipografie, esut, tmplrie,
feronerie, cusut, mpachetat, scris, lectur
Hobby-uri, pasiuni personale mai vechi ce nu au putut fi concretizate pn atunci: desen,
pictur, confecionat vestimentaie, dans, mnuit marionete, scris, sculptur, jocuri
sportive, jocuri distractive
76

2.9. Rezultatele reabilitrii respiratorii


Rezultatele reabilitrii respiratorii i a tehnicilor de fizioterapie la un pacient cu afeciune
respiratorie are ca rezultat principal creterea toleranei la efort prin:
ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare muscular toracoabdominal i
utilizarea musculaturii respiratorii
scderea consumului energetic al muchilor prin creterea eficienei micrilor
recrutarea a noi teritorii de respirat i creterea oxigenrii sngelui
creterea Pa O2 i extracia periferic a O2, crete eliminarea CO2
ameliorarea performanei cardiace, scderea decondiionrii
creterea tonusului psihic i a nivelul de autongrijire prin scderea anxietii de a efectua
efort fizic
Instrumentele de evaluare a rezultatelor recuperrii respiratorii sunt variate 2, 84, 155:
evaluare clinico-funcional i a capacitii de efort
chestionare de calitate a vieii i a activitilor zilnice, scala dispneei, indicele BODE
evaluare socio-economic (zile de spitalizare, exacerbri, consum de medicamente i
servicii)
Ameliorare funcional:
Numeroase studii arat creterea capacitii de efort apreciat prin creterea distanei de mers n
6 minute (cu medie 49 m)51, reducerea percepiei intensitii dispneei, creterea i condiionarea
muchilor periferici, beneficii ce persist 1 an dup programele de RR. Aprecierea funcional se
efectueaz prin testul de mers n 6 min. i scala dispneei 21, 48, 79
Creterea calitii vieii (aprecierea de ctre pacient a impactului bolii sale asupra vieii de zi cu zi
i a strii de bine, pe baza unor criterii standardizate chestionare):
St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (RR amelioreaz 5 din 9 domenii: funciile
fizice, vitalitatea, statusul emoional, statusul mental, schimbare n percepia strii sntii)
79, 86

Chronic Respiratory Disease Questionnaire este un predictor mai sensibil ce arat


ameliorarea calitii vieii dup 6 luni de RR 26, 86
mbuntirea automanagementului cu 19% 136
Ameliorarea Indicelui BODE 83, 118, 149 = indice compozit multidimensional pentru evaluarea
severitii BPOC; este superior FEV1 pentru prezicerea riscului la exacerbri i a decesului (valori
mici 0-3 puncte = prognostic favorabil, valori 8-10 puncte risc mai mare de 80% n urmtoarele 28
de luni). Indicele BODE cuprinde 25, 27, 45:
o B - Indicele de mas corporal 21 (0), 21 (1)
o O - Severitatea obstruciei - FEV1: 65 (0); 50 -64 (1); 36 - 49 (2); 35 (3)
o D - Indicele dispneei: 0 -1 (0); 2 (1); 3 (2); 4 (3)
o E - Capacitatea la exerciiu: 350 m (0); 250 - 349 (1); 150 - 249 (2); 149 (3)
Indicele BODE se amelioreaz cu aprox. 19% dup RR i revine la valorile iniiale dup 2 ani 45
Gradul de supravieuire - programele supervizate de RR cresc supravieuirea n BPOC la 67% fa
de 56% dup 6 ani de urmrire 172
Reducerea zilelor de spitalizare /an i a costurilor spitalizrilor 82
Reducerea anxietii, depresiei 82

Capitolul V
Tratamentul afeciunilor respiratorii pe cale inhalatorie
Tratamentul balnear. Oxigenoterapia
77

Tratamentul balnear este recomandat pentru efectul curativ n anumite afeciuni respiratorii
dar i cu intenie profilactic n variate cazuri:

Personalul ce lucreaz n medii cu noxe profesionale (substane chimice, fum,


pulberi)

Persoanele astenice, depresive, lipsite de tonus

Persoane cu deformri ale coloanei vertebrale, postoperator (dup chirurgia


toracic) sau cu sechele fibroase pulmonare (posttuberculoase, pneumoconioze)

Persoane cu repetate infecii de tract respirator superior sau inferior n antecedente

Persoanele cu obezitate, sedentarism


Afeciunile respiratorii ce au indicaii de tratament balnear

Infecii trenante ale cilor respiratorii superioare (sinuzite, adenoidite)

Convalescen dup infecii acute trenante

Infecii trenante sau cronice ale cilor respiratorii inferioare


Traheobronite trenante, astmul bronic
Broniectazii (n afara hemoptiziei sau a cordului pulmonar decompensat)
Bronita cronic, emfizemul pulmonar i BPOC
1. Climatul
Climatul de litoral marin mai ales n anotimpurile calde are rol benefic prin:
Presiunea atmosferic uniform, variaiile mici de temperatur
Umiditatea aproape constant
Aerosolii marini conin particule foarte fine de ap srat, ncarcat cu oligoelemente
(NaCl, iod, brom, magneziu, calciu) cu sarcin electric negativ. Aerosolii marini au
variate efecte: cresc amplitudinea respiraiei, fluidific secreiile bronice i nazale,
stimuleaz imunitatea, efect sedativ.
Climatul subalpin, alpin este recomandat n anotimpurile calde pentru variate caliti: cuprinde
aerosoli cu predominana aeroionilor negativi i ncrctur minim de polenuri alergogene, umiditatea
este relativ constant. Efectul climatului subalpin sau alpin este pozitiv asupra stimulrii capacitii
respiratorii i musculare, efect tonifiant, sedativ.
2. Apele curative minerale
Indicaiile apelor minerale curative
caren de minerale (calciu, magneziu, fluor, iod),
fluidificarea secreiilor bronice,
scderea riscului cardiovascular,
boli digestive (colite, afeciuni biliare, constipaie),
inflamaii uro-genitale, efect diuretic (previn litiaza renourinar),
n cosmetic, pentru mti i comprese cu ap mineral.
Apele alcaline clorurate sodice (Slnic-Moldova, Sngeorz, Tunad) au 1 g hidrocarbonat Na/l
i au rol de fluidificare a secreiilor bronice
Apele alcaline mixte (cu CO2, clorurosodice, sulfuroase, sulfatate, feruginoase - Arie, Nsud,
Climneti, Govora, Pucioasa, Strunga,Tg. Frumos)
Adm. pe stomacul gol cu 1,5h nainte de mas duc la diminuarea secreiei gastrice
Adm. cu 30 minute nainte de mas sau odat cu hrana cretere a HCl
78

Dup mas, neutralizeaz aciditatea gastric, calmeaz arsurile i durerile


n diabet se favorizeaz oxidrile i mai buna utilizare a hidrailor de carbon
Scad densitatea bilei i drenajul acesteia ameliornd procesele inflamatorii ale cilor biliare
Ape sulfuroase (Olneti, Climneti) - rol antiinflamator i antiseptic la nivelul cilor respiratorii
Ape carbogazoase (Poiana Negrii, Slnic-Moldova, Cain, Covasna, Malna, Vlcele, Borsec, Bilbor,
arul Dornei) cel puin 1g CO2/l, slab acide

Recomandate n deshidratare, mresc secreia de suc gastric i HCl,

Cresc diureza prin absorbia de ap n intestine,

Stimuleaz centrii respiratori, cresc amplitudinea respiraiilor i ventilaia


pulmonar.
Apele bogate n fluor previn apariia cariilor i a osteoporozei; menin rezistena prului i a pielii
Apele cu sulfai proprieti diuretice i laxative
Apele feruginoase (10 mg ioni de fier/l) - conin i bioxid de carbon i sruri de Ca++, sulfai
clorurosodici (Tunad, Vatra Dornei, Buzia, n Covasna). Se indic n: infecii, parazitoze, intoxicaii,
hemoragii repetate, carena de fier, anemii.
Apele cu coninut intens mineralizat compenseaz pierderile de ap i minerale (deshidratare) i
menine volemia n limite normale
Apele oligominerale mineralizare total sub 1 g/l, fr gaze sau elemente chimice rare sau
radioactive (Slnic Moldova, Climneti, Olneti, Felix, Sngeorz Bi).
o Efect diuretic de splare a cilor urinare, eliminarea precipitatelor, a produselor inflamatorii i a
florei microbiene, cu repararea i vindecarea cilor urinare
o Scad [C] srurilor minerale din urin i a ureei din snge
o Se administreaz 2 pahare de 250 ml, dimineaa i la prnz mrindu-se doza n 3 sptmni la
litri/zi
o Indicaii: procese inflamatorii i infecioase cronice ale cilor urinare (pielite, cistite, hipersecreii
de urai, fosfai, oxalai, cu predispoziie la litiaz)

3. Tratamentul cu aerosoli
Tratamentul prin aerosoli const n administrarea inhalatorie a unor substane active
medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie. Substanele active trebuie s aib un efect
local i farmacologic bine dovedit, s nu fie toxice, iritante sau alergogene pentru mucoasa respiratorie
i s aib o absorbie ct mai slab pentru o aciune local prelungit i efecte secundare reduse. Se pot
administra n spital sau de lung durat la domiciliu 16.
Aerosolii sunt particule de dimensiuni mici obinute din combinarea unui mediu gazos cu o
substan solid sau lichid fin dispersat. Aerosolii pot fi naturali (de pdure sau marini) sau
artificiali (substana solid sau lichid = medicament)
Administrarea aerosolilor n scop diagnostic:
Test farmacodinamic cu aerosoli cu antigene sau metacolin pentru depistarea hiperactivitii
bronice
Test de provocare pentru depistarea alergiei la diveri alergeni
Test bronhodilatator (-agoniti cu aciune rapid) pentru evaluarea reversibilitii spasmului
bronic
Administrarea aerosolilor n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor respiratorii
superioare i inferioare acute sau cronice 97, 104, 159. Prin aerosoli se pot administra numeroase
medicamente: antibiotice, anestezice, antialergice, bronhodilatatoare, hemostatice locale, fluidificante
ale secreiilor bronice, etc. Afeciunile respiratorii care beneficiz de tratament cu aerosoli sunt
numeroase: BPOC, astm bronic n urgene, exacerbarea broniectaziilor, mucoviscidoza,
79

bronhopneumonii cu secreii vscoase, pneumoniile de ventilator, plmnul posttransplant, etc.2, 6, 40, 44,
61, 63, 79, 90, 99

Aparatele pentru aerosoli (fig. nr. 17) utilizeaz pulverizaia gazoas sub presiune (aer sau
oxigen). Debitul utilizat poate fi 1-10 litri/minut. Se introduc medicamentele (dizolvate n ap
distilat/ser fiziologic) n rezervorul aparatului. Tehnica utilizrii aerosolilor este simpl 252:

Inspiraie prin sond, expir n afara acesteia (inspir pe gur, expir pe nas),

Reglarea generatorului se va face n funcie de mrimea dorit a particulelor sau de debit (cu
ct particulele sunt mai mici cu att ptrund mai profund 253 ,

Aparatele de aerosoli se menin n stare curat i de perfect funcionalitate,

Aparatul va fi demontat i splat cu ap curat apoi se va umple rezervorul cu ap distilat i


se va dispersa coninutul n aer sau n chiuvet (pentru splarea rezervorului),

Amboul va fi sterilizat nainte de utilizarea lui la fiecare pacient.

Fig. nr. 17. Aparate de aerosoli

Fig. nr. 18. Spacer (volumatic)

Amboul de utilizare se poate racorda la:


tuburi pe care bolnavul le introduce n gur,
sond nazal uni/bilaterale,
piese adaptabile la canula traheal permanent sau sonda IOT,
masca de plastic, sonda Nelaton sau cortul de oxigen.
4. Administrarea medicaiei pe cale inhalatorie
Medicaia pe cale inhalatorie este recomandat pe scar larg de ctre medicul pneumolog n
numeroase afeciuni respiratorii (astm bronic, BPOC, emfizem, broniolit obliterant, etc.).
Fizioterapeutul trebuie s cunoasc dispozitivele de administrare a medicaiei (s fie accesibile n
urgene) i s contribuie la corecta lor administrare din partea pacientului. Periodic fizioteraputul va
verifica cunoaterea de ctre pacient a tehnicii de administrare corect a medicaiei inhalatoare. Calea
inhalatorie permite administrarea unor substane active cu aciune preponderent local (la nivelul
afeciunii respiratorii) cu rezorbie minim n circulaia general (efecte secundare minime):
Bronhodilatatoarele ( simpatomimetice - salbutamol, indacaterol, formoterol sau anticolinergice
ipratropium, tiotropium)
Antiinflamatoare (corticoizi inhalatori - fluticasona, budesonida, ciclesonide, beclomethasone)
Combinaiile substanelor de mai sus - Symbicort turbuhaler (Budesonide + Formoterol), Seretide
Diskus (Fluticasone + Salmeterol)
Spray-urile sau inhalerele MDI (Metered Dose Inhaler) conin dispersii fine ale
substanelor active condiionate n flacoane speciale, presurizate care permit eliberarea unei cantiti
80

determinate (dozate) la acionarea declanatorului. Pentru a obine efectul ateptat, administrarea


trebuie s fie corect i substana activ s ajung n plmni. Utilizarea incorect va duce la ideea
greit ca dispozitivul este ineficient. "Spray"-ul elibereaz la fiecare apsare o doz fix de
medicament prin intermediul formrii de aerosoli.
Etapele administrrii corecte a unui puff:
ndeprtarea capacului i scuturarea spray-ului, expir profund, poziionarea spray-ului ntre
buze, inspir profund simultan cu apsarea o dat pe dispozitiv
meninerea unei apnei de 10 secunde apoi expir lent pe nas
Dispozitivele cu pudr uscat (DPI Dry Powder Inhaler) au multe avantaje fa de Spray -uri:
Asigur dispersia eficient a pudrei, determinnd o depoziie pulmonar ridicat a substanei active
Au un dozator cu nscrierea numrului de doze restante pentru a putea fi rennoite la timp
Nu necesit sincronizare ntre momentul inspirului i declanarea puff-ului
Conin pulberi uscate a cror eliberare este declanat de aspiraia activ comandat de pacient fr a
fi necesare presiuni de inspir mari astfel c pot fi utilizate i n strile de insuficien respiratorie
Sunt variate tipuri de inhalere:
- DPI cu rezervor multidoz i camera de numrare i indicare a dozelor rmase(Turbuhaler)
- DPI cu mai multe doze individuale dispuse pe un blister incorporat dispozitivului (Diskus);
- DPI cu capsule care se insereaz manual n inhaler la fiecare administrare (HandiHaler).
Dispozitivul Spacer
Datorit dificultilor de sincronizare ntre inspir i apsarea pe spray, administrarea poate eua.
De aceea, pentru spray-uri este recomandat spacer -ul sau camera de inhalaie, care permite:

Administrarea uoar, complet a medicamentului (distribuia la nivelul cilor respiratorii


profunde),

Scderea efectelor adverse prin scderea absorbiei n circuitul sanguin la nivelul cavitii
bucale,

Elimin necesitatea (stresant) a sincronizrii (coordonarea dificil la copii sau vrstnici),

Elimin i pierderea de substan activ,

Spacerul se aplic la gur sau la nas la copii (este prevzut cu o pies bucal sau cu o
masc).
Etapele administrrii corecte a spray-ului prin spacer:

ndeprtarea capacului spray-ului, scuturarea lui, adaptarea la spacer,

Expir profund, apoi introducerea n gur a celuilalt capt al spacer-ului,

Apsarea pe spray (2 pufuri n spacer), inspir lent i profund pe gur, expir lent pe nas, de 3
ori.
5. Oxigenoterapia (n staionar i la domiciliu)
5.1. Beneficiile oxigenoterapiei
Oxigenoterapia este msura terapeutic ce vizeaz administrarea O2 n concentraii mai mari
fa de cele din aerul atmosferic pentru tratamentul strilor de hipoxie/hipoxemie58. Oxigenul este vital
pentru procesele de respiraie celular i pentru meninerea homeostaziei. Reducerea oxigenrii tisulare
se numete hipoxie.
Reducerea oxigenrii sngelui arterial se numete hipoxemia (scderea Pa O2 sub valorile
normale 95-100 mmHg sau scderea Sa O2 < 90%): hipoxemie uoar Pa O2= 95-60 mmHg; hipoxemie
moderat Pa O2=60-45 mmHg; hipoxemie sever Pa O2 <45 mmHg. Hipoxemia duce la hipoxie tisular
dar aceasta poate avea i alte cauze (intoxicaia CO, intoxicaia cu cianuri, ocul, etc).
Oxigenoterapia are ca deziderat creterea Pa O2 cel puin >60 mmHg sau a Sa O2 >90%. La
pacienii aflai n insuficien respiratorie cronic acutizat creterea Pa O2 sub oxigenoterapie nu
81

trebuie s fie foarte mare deorece poate duce la inhibiia centrilor respiratori i retenie de CO2 (Pa CO2
s nu creasc cu >10 mmHg iar pH sa nu scad <7,25) 34, 62.
Beneficiile oxigenoterapiei 136, 94
ameliorarea supravieuirii i a calitii vieii
corectarea hipoxemiei la pacienii fr hipercapnie (oxigenoterapia n exces poate duce la
depresia centrilor respiratori)
reducerea dispneii, ameliorarea funciei cardiace, renale, cerebrale, hepatice
ameliorarea calitii somnului
ameliorarea hipertensiunii pulmonare i reversia policitemiei
creterea toleranei la efort (ntrzie oboseala muscular)
scderea depresiei i creterea ncrederii n tratament
Moduri de administrare a oxigenului (fig. nr. 19, 21, 22)
Masca Venturi asigur o fracie inspirat de O 2 controlat (FiO2 de 24%, 28% sau 40%) pentru a
preveni hipercapnia (1)
Masca facial simpl se prefer la cei ce respir pe gur sau la cei cu epistaxis, tamponamente
nazale, traumatisme ale masivului nazal (2)
Masca cu rezervor este util pentru pacienii ce necesit FiO2 90% (risc de cretere a Pa CO2) (3)
Canula nazal permite comunicarea cu pacientul, alimentaia sau medicaia pe cale oral (4). Este
cea mai recomandat n oxigenoterapia de lung durat (OLD) la domiciliu low dose.

Fig. nr. 19. Mti i sonde de administrare a oxigenului

Concentratoare de O2. Avantajele concentratoarelor de O2 sunt multiple: nu trebuie schimbate


periodic, funcioneaz cu energie electric, condiioneaz aerul atmosferic, utilizeaz filtre speciale.
5.2. Oxigenoterapia de lung durat la domiciliu (OLD)
Oxigenoterapia de lung durat la domiciliu OLD este indicat la pacienii cu insuficien
respiratorie cronic din boli respiratorii severe 94, 136, 198 :
BPOC st. III sau IV cu CPC asociat
Astmul bronic cronic
Mucoviscidoz, broniectazii
Boli neuromusculare ce diminu drastic mobilitatea toracic
82

Cifoscolioza, tumori bronhopulmonare, rezecii pulmonare extinse


Fibrozele posttuberculoase sau difuze (pneumoconioze, idiopatice)
Obezitatea morbid i sindromul obezitate hipoventilaie (mai ales n somn)
Oxigenoterapia de lung durat cu administrare doar nocturn
n insuficiena cardiac congestiv sau respiraie Cheyne Stokes
Apneea n somn de tip central (reduce microtrezirile i desaturrile nocturne)
Fig. nr. 20. Concentratoare de oxigen
Se racordeaz la surs de electricitate fix

Fig. nr. 21. Oxigenatoare portabile


butelii de oxigen

Indicaiile OLD 198


Pa O2 55 mmHg sau Sa O2 sub 88% cu sau fr hipercapnie
Pa O2 55 60 mmHg sau Sa O2 89% i hipertensiune pulmonar, CPC, ICC sau policitemie
Desaturare important la efort Pa O2 < 55 mmHg
Desturarea din timpul somnului nonapneic
Policitemie secundar cu Hct 55% i CPC decompensate
HTAP Rgr i EKG unda P
VEMS sub 1,5l; Pa O2 sub 60 mmHg n sindroamele restrictive
Oxigenoterapia se poate administra i pentru Pa O2 60 mmHg pentru:
pacienii cu modificri numai la efort (care pot avea la TM6m scderea Sa O2 cu 10%)
pacienii cu BPOC care lucreaz
pacienii ce intr n programe de reabilitare respiratorie (O2 poate ameliora andurana la efort i
ntrzia instalarea fatigabilitii musculaturii respiratorii)
Contraindicaii: pacieni cu hipercapnee cronic (se va alege alt metod de administrare a oxigenului
cu ajutorul ventilaiei mecanice nonivazive (VMNI) 33, 44
Nonidicaii
Sindromul de apnee n somn de tip periferic - obstructive fr corecia fluxului de aer prin CPAP.
Dispneea fr hipoxemie din emfizemul simplu, astmul bronic controlat, insuficiena respiratorie
tranzitorie latent
Pacienii care nu fac efort i n repaus au Pa O2 >60 mmHg cu excepia celor cu ICardiac
Durata de administrare este 1518 h/zi pn la 24 h/zi. Debitul de O2 va trebui s fie suficient
n toate situaiile ziua i noaptea pentru Pa O2 65 mmHg 62. Jumtate din pacienii cu BPOC necesit
creterea debitului cu 1l pe parcursul nopii. Evaluarea existenei un debit suficient n timpul nopii se
face prin testri simple la efort, oximetrie nocturn (pulsoximetru cu memorie) sau polisomnografie
pentru depistarea pacienilor cu sindrom de apnee n somn.
83

Dac sub oxigenoterapie persist:


Desaturri nocturne se va crete debitul de O2 nocturn
Desaturri la efort se va crete debitul de O2 n ambulator
Continuarea fumatului cu Hb CO necesit sevrajul fumatului
Odat cu agravarea condiiei medicale a pacientului oxigenoterapia singur poate s nu mai fie
suficient. Necesitatea ventilaiei mecanice este indicat de 33, 44, 175:
- Necorectarea Sa O2 sau Pa O2 sub oxigenoterapia corect condus alturi de tratamentul complex
etiopatogenetic i simptomatic
- Persistena sau apariia hipercapniei
- Alterarea strii de contien (obnubilare, confuzie, com).
5.3. Oxigenoterapia de scurt durat 62, 198
n decompensrile acute ale unei insuficiene respiratorii cronice (BPOC, astm bronic cronic
urmate de stabilizare sau de trecerea la OLD)
Boli cardiace cu instabilitate (insuficiena cardiac, infarct miocardic reduce anomaliile EKG)
Boli pulmonare acute cu instabilitate (pneumonii, embolia pulmonar, pneumotorace, pleurezie)
Hipoxemii de orice cauz (postoperator, din boli ale aparatelor extrapulmonare)
Tratament paleativ n afeciuni n stadii terminale
Hipoxemia acut duce la leziuni ireversibile ale organelor vitale (traumatisme, oc, arsuri,
electrocutare, nec, septicemii)
Hipoxia (tisular) fr hipoxemie (Pa O2 normal)

Anomalii ale Hb, blocarea Hb, MethHb

Anemia acut (siclemie) sau cronic ( se asociaz transfuzie)

Intoxicaia cu CO prin formarea Hb CO (O2 100% pe masc 10 l/min sau O2 hiperbaric)

Deficite de transport oc hemoragic, insuficien cardiac sever

Strile perioperatorii prin anestezie, tulburri de distribuie a ventilaiei, intervenii


abdominale, toracice, obezi, boli pulmonare concomitente
Oxigenoterapia administrat n exces sau n afara indicaiilor poate produce unele efecte toxice:
- detres respiratorie (SDRA)
- fibrodisplazie retrolenticular i cecitate
- displazie bronhopulmonar.
6. Ventilaia mecanic n insuficiena respiratorie acut sau cronic
Ventilaia mecanic se definete ca aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor respiratorii n
timpul inspirului i este o metod de suport respirator i de supravieuire n insuficiena respiratorie
acut sau cronic. Acioneaz asupra cauzelor insuficienei respiratorii mpreun cu tratamentul
farmacologic, previne complicaiile insuficienei respiratorii66, 87.
Indicaiile ventilaiei mecanice - condiii de hipoxemie sau hipercapnie asociate cu variate
mecanisme 33, 44, 84:
Hipoventilaia din disfunciile musculaturii respiratorii (oboseal muscular de diferite cauze,
rigiditatea cutiei toracice, boli neuromusculare)
Hipoventilaie alveolar i creterea travaliului respirator din BPOC, astmul bronic cronic
Anomaliile schimbului gazos prin MAC (fibroze difuze, leziuni MAC sau ale vaselor ex. SDRA)
Obiectivele ventilaiei mecanice 12, 33:
Diminuarea simptomelor (ameliorarea dispneei, combaterea encefalopatiei hipercapnice)
84

Ameliorarea Pa O2 i a Pa CO2 i a acidozei respiratorii


Corectarea tulburrilor schimburilor gazoase
Punerea n repaus a muchilor respiratori i minimalizarea cheltuielilor energetice i de O2
Reducerea efortului respirator
Reexpansionarea pulmonar (cura atelectaziilor).

6.1. Tipuri de ventilaie mecanic VM 93, 201


Ventilaia mecanic controlat ventilatorul genereaz i conduce ciclurile ventilatorii (paralizii
respiratorii, anestezie general). Tehnica este greu suportat de pacient i poate duce la atrofii ale
musculaturii respiratorii dac este prelungit 121
Ventilaie mecanic asistat controlat - pacientul iniiaz ventilaiile dar efortul respirator este
preluat apoi de ctre ventilator (ventilatorul preia total controlul ventilaiei n condiii critice de apnee).
Acest tip de VM realizeaz sincronizarea cu ritmul respirator al pacientului (avantajul const n
prevenirea atrofiei musculaturii respiratorii i reduce necesitatea sedrii pacientului
Ventilaia intermitent comandat ventilaiile sunt realizate spontan de pacient n ntregime dar
n caz de apnee de tip central ventilatorul comand ventilaia cu valori de volum curent i frecven
prestabilite
Ventilaia cu presiune pozitiv constant (ex. CPAP - Continuous Positive Airway Pressure;
PEEP - Positive End Expiratory Pressure) 113
CPAP: pacientul respir spontan, dispozitivul determinnd presiuni superioare presiunii
atmosferice pe tot parcursul ciclului respirator n scopul mbuntirii oxigenrii i recrutrii de noi
teritorii alveolare (indicaii n apneea n somn, insuficiena cardiac, edem pulmonar)
PEEP (Positive End Expiratory Pressure) indicat n SDRA, atelectazii sau apneea n somn
scade efortul inspirator i mpiedic colabarea cilor aeriene n expir.
Ventilaia noninvaziv pe masc cu presiune pozitiv (non invasive positive presure
ventilation NIPPV) - sistem de ventilaie asistat n care iniierea ventilaiei este efectuat de pacient
i recunoaterea i susinerea se face de ctre ventilator (Biphasic Positive Airway Pressure BiPAP,
AVAPs - Average Volume Assured Pressure Support) 180
Modaliti de asigurarea a ventilaiei mecanice i a presiunii pozitive:
- Prin intubaie orotraheal - sonda IOT
- Cu masca facial pentru NIPPV
6.2. Ventilaia mecanic cu intubaie orotraheal
Indicaiile Ventilaiei mecanice cu intubaie orotraheal (IOT) 44, 180
Stopul cardiorespirator ce nu rspunde la resuscitare imediat
Asigurarea unor ci respiratorii superioare permeabile, sigure
Necesitatea controlului funciei respiratorii i a aplicrii mijloace terapeutice specifice
Incapacitatea de a proteja cile aeriene pe ci medicale
Pierderea reflexelor, risc de regurgitare sau aspiraie gastric
Insuficien ventilatorie (edem, hemoragii, traumatisme, tumori, obstrucie exagerat, nec)
Necesitatea aplicrii PEEP
Incapacitatea de a elimina secreiile traheobronice
Necesitatea de a hiperventila pacientul
Intervenii de chirurgie toracic cu intubare selectiv pe un plmn
Intervenii chirurgicale prelungite sau cu acces la cile respiratorii este dificil
85

Cazurile de insuficien respiratorie decompensat rapid agravat sau care are contraindicaii de
ventilaie noninvasiv sau care refuz NIPPV
6.3. Ventilaia mecanic nonivaziv cu presiune pozitv
Avantajele ventilaiei nonivazive cu presiune pozitiv (NonInvasive Positive Pressure Ventilation
NIPPV) (Hillberg, 1997; Meyer, 1994, Fernandez MM) 113, 180, 201
Poate fi utilizat la domiciliu, permite vorbirea, asigur un grad de confort pacientului
Este ideal pentru pacienii cu hipoventilaie nocturn
Evit IOT, elimin complicaiile acesteia, scade mortalitatea
Evit internarea n secia de ATI sau scade durata spitalizrii n ATI
Pacientul nu poate avea traumatisme faciale, necesit acceptul fixrii mtii faciale
S nu necesite 100% suport ventilator
Criterii de selecie a pacienilor cu NIPPV (unele constituie dezavantaje)
Pacientul trebuie sa fie contient i cooperant i nu poate fi complet sedat
NIPPV poate fi aplicat la pacienii cu BPOC cu narcoz prin creterea Pa CO2 la care, dup 15 - 30
minute de NIPPV, ameliorarea face ca pacientul s devin cooperant i s nu mai necesite IOT
S fie stabil hemodinamic, cile aeriene s fie intacte, s nu necesite IOT
S nu necesite IOT pentru bronhoaspiraie i eliminarea secreiilor n exces
Indicaiile NIPPV
BPOC exacerbat (insuficiena respiratorie acut hipercapnic cu >24 respiraii/min, utilizarea
muchilor accesori, pH <7,35, Pa CO2 <45 mmHg sau PO2/FiO2 >200 123
NPPV este o metod de trecere de la extubarea de la IOT la respiraia normal 113
Edemul pulmonar acut cardiogen (insuficien respiratorie acut hipoxemic)
Insuficiena respiratorie ce pare a fi reversibil n 24 48 de ore
Insuficiena pulmonar postoperatorie i dup transplantul de organ
Boli neuromusculare cu oboseal muscular
Pacienii cu indicaie de transplant ce sunt n ateptarea unui donor
Insuficiena respiratorie acut din strile terminale ce nu doresc a fi intubai; SIDA
Pacienii cu beneficii mai reduse dup NIPPV
SDRA, pneumonii i bronhopneumonii severe, bolile sistemice instabile
Hipoxemia sever ce reclam 100% O2
Instabilitatea hemodinamic cu hipotensiune, aritmii severe
Hemoragia digestiv superioar i alte afeciuni digestive acute
Septicemiile
Tehnica 33, 87, 203
Pacientului i se va explica necesitatea instalrii NIPPV i a beneficiilor pe care le poate aduce
Se va cuta masca adecvat conformaiei anatomice a pacientului (n aa fel nct s nu existe
scurgeri i s nu jeneze pacientul). Se va monta o aprtoare pentru protecia nasului, se vor scoate
protezele dentare. n utilizarea de lung durat se vor utiliza geluri de protecie a pielii feei (cu silicon)
Se seteaz mecanismele de alarm i parametrii de back-up
Pacientul va fi instruit cum s i ndeprteze singur masca i cum poate s solicite ajutor
Se aplic masca cu blndee pe faa pacientului, pn cnd devine confortabil i pacientul se
sincronizeaz cu ventilatorul
Se asociaz oxigen 2-4 l O2 pe minut n hipoxemia accentuat sub controlul gazelor sanguine
86

Se va ncepe cu presiuni inspiratorii IPAP i expiratorii EPAP mai mici i acestea se vor ajusta pe
parcurs (IPAP 10-12 cm H2O, EPAP - 3-4 cm H2O) apoi se crete progresiv cu 2-3 cm H2O la 5 minute,
pn cnd FiO2 < 0.6, iar SpO2 > 90-92%
Se va urmri starea clinic, frecvena respiratorie, Sa O2 (dar i Pa O2 i Pa CO2 prin gazometrie
iniial la 1 or apoi la 4 ore)
Se reevalueaz clinic pacientul la fiecare 15 minute n prima or, apoi la 30 minute n primele 4 ore
i orar n urmtoarele 8 ore
Se vor urmri nivelul de contien al pacientului pentru detectarea primelor semne de depresie a
centrilor respiratori prin hipercapnie
Masca va fi controlat periodic n aa fel nct s nu existe scurgeri 180
Pentru alimentaie se va utiliza o masc nazal sau scurte ntreruperi
Eficiena NIPPV poate fi apreciat pe baza mai multor criterii 19, 33:
Corectarea gazelor arteriale i eliminarea necesitii instituirii IOT
Creterea Pa O2 dup 1 h, reducerea Pa CO2, creterea pH-ului n 1-2 h
Durata sczut a suportului ventilator (26 h NIPPV vs. 323 h IOT+ventilaie mecanic Meduri)
Scderea frecvenei respiratorii, scderea Pa CO2 n edemul pulmonar acut
Ameliorarea general a strii pacientului i a nivelului de contien
Momentul nceperii sevrajului este dictat de statusul clinic al pacientului: FR < 25min, FC <
110/min, SpO2 > 90 % cu FiO2 < 0.4, status neurologic bun, lipsa utilizrii musculaturii accesorii, pH
normal/valoarea bazal a pacientului.
Contraindicaiile NIPPV 19, 33, 113
Dispnee sever cu folosirea musculaturii accesorii, frecvena respiratorie >35 /minut
Hipoxemie amenintoare Pa O2 <40 mm Hg; hipoxemia sever refractar la O2, acidoz sever
Hipercapnia sever cu tulburri de contien
Stopul respirator
Hipotensiune arterial, oc, insuficien cardac sever
Sepsis, pneumonie sever, embolie pulmonar
Barotraum, pleurezie masiv sau pneumotorace
Anormaliti metabolice, obezitatea morbid
Voma, ileus, hemoragia digestiv superioar
Anxietatea extrem
Lipsa de succes a NIPPV
Complicatiile, efectele adverse ale NIPPV 19, 87, 123
Leziuni, ulceraii, necroza nasului, iritaia ochilor
Distensia gastric i sindromul de aspiraie
Congestia nazal i sinusal
Barotrauma, hipotensiune rar
Fragmentarea somnului, retenia secreiilor
6.4. Ventilaia cu presiune expiratorie pozitiv
Aplicarea unei presiuni End Expiratorii Positive are menirea s mpiedice comprimarea/
colabarea alveolelor i a cilor respiratorii mici, cu esutul elastic pierdut n expir (BPOC, ARDS,
hipoxemie refractar)51. PEEP asigur limitarea colabrii cilor aeriene, favorizeaz ventilaia

87

colateral prin porii Kohn (interalveolari), recruteaz noi teritorii alveolare. Complicaiile PEEP:
scderea ntoarcerii venoase, barotraum, creterea presiunii intracraniene19.

Capitolul VI
1. Fizioterapia respiratorie n secia de ATI
Fizioterapia joac un rol major n tratamentul complex al pacientului aflat n stare critic n
serviciul de ATI. Pacienii cu stare critic ce necesit internare n serviciu de ATI pot avea afeciuni
respiratorii severe primitive (cum sunt cele de mai jos productoare de insuficien respiratorie) sau
secundare prin complicaii respiratorii ( aprute dup imobilizare i decubit prelungit n ATI)98.
2. Cauzele insuficienei respiratorii la pacienii din serviciile de ATI
Cauzele insuficienei respiratorii ce determin stare critic 44, 81
Exacerbri BPOC sau ale astmului bronic
Pneumoni sau bronhopneumonii (virale sau bacteriene) mai frecvent la imunodeprimai
Atelectazii prin obstrucii tumorale
Pleurezii masive, pneumotorace
Sindrom de detres respiratorie acut a adultului (ARDS), edem pulmonar cardiac
Pneumopatii interstiiale difuze severe
Complicaii respiratorii ce apar n serviciile de ATI dup stri critice
3 90% dup chirurgia cardiac 20
Atelectazii prin obstrucii de secreii, bronhoplegie
Disfuncii ventilatorii prin slbiciune i atrofie muscular (inactivitate, droguri, malnutriie,
hipoxemie, polineuropatie) 81
Pneumonie de decubit sau ventilator, pleurezii 60
Hiperinflaie prin PEEP Goselink
Bronhospasm prin exacerbarea inflamaiei
Factori de risc pentru complicaiile pulmonare postoperatorii
Risc anestezic cu scorul ASA mare (American Society Anesthesiology) III sau IV boli
sistemice severe, boli invalidante grave ce pun pacientul n pericol ) 23, 98
Obezitatea , VEMS preoperator < 60% din valoarea prezis
BPOC sever i foarte sever, astm bronic cronic 79
Fumatul, alcoolismul cronic, condiii de imunodepresie
Diabetul zaharat
Insuficiena cardiac
Spitalizrile frecvente i consumul anterior de antibiotice (risc pentru infecii cu
germeni chimiorezisteni).
Scopul fizioterapiei este complex. Fizioterapia va fi strict individualizat la caz n funcie de
severitatea cazului, de tipul strii critice i de rspunsul la tratament. Recomandarea European
Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force 81, 98 este de a se
asigura o fizioterapie precoce dup stabilizarea respiratorie i cardiac.
3. Principalele metode de tratament fizioterapic n seciile de ATI
88

- Mobilizare precoce i combaterea decondiionrii


o Pn la 25% dintre pacieni pot fi mobilizai dup 72 h de la intrarea in secia ATI 81
o Scurteaz durata spitalizrii n secia ATI, i a perioadei de VM, mbuntirea forei
musculare i combaterea atrofiei 36, 199
o Creterea autongrijirii
o Combaterea polineuropatiei mai ales la pacienii cu sepsis 64
- Combaterea reteniei de secreii (percuie, vibraii, aspiraie, stimularea tusei i expectoraiei)
- Percuie prin rotaie permanent poate duce la rezoluia atelectaziilor 55, 169
- Hiperinflaie manual 55
- Poziionarea ridicat (spre vertical, a trunchiului >30 grade) sau prone position 5, 81
o combate efectele adverse ale stresului gravitaional
o crete volumele pulmonare, coboar diafragmele, crete schimbul gazos
o amelioreaz micarea fluidelor, scade compresia cordului
- Traheostomia poate fi o etap ce scurteaz IOT, faciliteaz vindecare, crete mobilitatea
pacientului, scade timpul transportului pacientului pe secie 30, 73
- Combaterea problemelor psihice i ameliorarea comunicrii
- Reducerea perioadei de internare n secia de ATI
4. Fizioterapie specific diferitelor condiii la pacienii internai n secia de ATI
Msuri de combatere a atelectaziei 81
- Poziionare (situarea plmnului afectat n sus)
- Fluidificarea secreiilor, hidratare adecvat, aerosoli muclitici
- Gimnastic respiratorie cu tehnici de cretere a volumului inspirator i forei pentru expir
- Inflaia manual intubai (control bronhoscopic i eliminarea eventualelor cauze de obstrucie)
- Aspiraia secreiilor i drenaj bronhoscopic
Profilaxia pneumoniei secundar
- Poziionare la 30 45grade 5
- Mobilizare precoce
- Fluidificarea secreiilor, hidratare, aerosoli, fizioterapie cu drenaj
- VMNI sau CPAP la pacieni selecionai cu IP
Edemul pulmonar lezional i SDRA
- Poziionare n afectarea unilateral i SDRA pentru optimizarea distribuiei ventilaie/ perfuzie
i corect oxigenare 5
- Fizioterapie toracic 6, hiperinflaie manual (la cei fr cauze pulmonare de SDRA)
- Aspirarea secreiilor n exces
- VMNI sau CPAP la pacieni selecionai cu IP sever
Leziunile crilor aeriene dup inhalare
- Drenaj postural 6, hidratare, surfactant
- ncurajarea tusei i expectoraiei i a respiraiilor profunde
- Intermittent percussive ventilation sau BiPAP or IPPB la pacieni selecionai
Prevenirea complicaiilor postoperatorii (dup chirurgia cardiac, pulmonar, abdominal, nateri
dificile) fizioterapie profilactic 6, 60
- Poziionare n poziie semieznd sau vertical
- "Kinetic bed therapy" pentru evitarea pneumoniilor nosocomiale la pacienii cu VM 50
- Mobilizare precoce, reducerea perioadei de intubaie
- Hidratare corespunztoare pentru fluidificarea secreiilor bronice
Traumatisme: mobilizare precoce, exerciii de respiraie i de stimulare a tusei, NIPPV, CPAP 84
89

Traheostomia: aspirarea secreiilor, ngrijirea orificiului canulei, stabilirea momentului de schimbare


a canulei, exerciii de vorbire, decanulare

Capitolul VII.
Recuperarea respiratorie n disfunciile ventilatorii obstructive
1. Reabilitarea respiratorie la pacienii cu BPOC
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este o afeciune inflamatorie cronic
caracterizat prin limitarea fluxului de aer prin cile aeriene, limitare ce nu este complet reversibil,
este de regul progresiv asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnului la particule nocive
i gaze (fumul de igar fiind cel mai important factor etiologic) 79. BPOC este considerat n prezent o
afeciune sistemic ce cuprinde 2 componente 24, 183:
- Componenta respiratorie (obstrucia bronic, hiperinflaia - emfizem, scderea
clearance - ului mucociliar n prezena unei hipersecreii de mucus)
- Componena sistemic prin trecerea la nivel sistemic a inflamaiei (complicaii cardiovasculare, scderea masei musculare, scderea toleranei la efort, caexie, depresie,
osteoporoz, creterea riscului la diabet i la tumori bronhopulmonare, risc crescut la
infecii) 24.
OMS citeaz o frecven global a BPOC de peste 210 milioane de cazuri dar boala este nc
mult subdiagnosticat. n fiecare an 3 milioane de oameni mor din cauza acestei afeciuni iar n
urmtorul deceniu BPOC va deveni a treia cauz de deces din lume.
BPOC este singura cauz de mortalitate n cretere dramatic n ultimii 40 de ani, pe seama
cumulrii efectelor nocive ale fumatului i expunerii la noxe. n Romnia exist cel puin un milion de
bolnavi, dintre care aproximativ 100.000 sunt n stadii avansate de boal.
1.1. Factori etiopatogenetici n BPOC
Factori individuali - genetici 79, 29
- Susceptibilitatea genetic la iritani chimici, fum de igar
- Deficit de alfa1 antitripsin (determin emfizem sever la tineri i la nefumtori)
- Hiperreactivitatea bronic (rspuns bronhoconstrictor anormal la fum de igar, iritani din
mediu sau profesionali, efort, alergeni)
Factori externi
- Fumatul
- Expunerea la mediu cu praf, fum (poluare profesional, domestic, atmosferic)
- Infeciile respiratorii (predominant cele virale)
- Factori economico-sociali (condiii precare materiale i de igien) i nutriionali (dieta srac n
nutrieni i vitamine, alcoolismul cronic)
Fumatul de igarete (activ sau pasiv) ntreine o inflamaie cronic a cilor respiratorii i a
parenchimului pulmonar ce determin 150, 245, 247:
- ngroarea pereilor bronici, bronhospasm i obstrucie bronic
- Hipersecreie de mucus i scderea clearance-lui cu diminuarea suplimentar a calibrului bronic
- Dilatarea permanent a spaiilor aeriene distale i distrugerea alveolelor (inclusiv a esutului elastic
i a micilor vase alveolare) duce la emfizem cu creterea aerului vicios reinut i creterea rezistenei

90

vaselor pulmonare. Procesul de distrugere suprim traciunea radiar exercitat de fibrele elastice ale
septelor alveolare ceea ce duce la ngustarea precoce a cilor aeriene mici mai ales n expir.
- Favorizarea suprainfeciilor bacteriene Bronita cronic este o lung perioad asimptomatic sau puin simptomatic (tuse cu
expectoraie mucoas sau mucopurulent), ulterior boala devine obstructiv, se agraveaz, asociaz
emfizemul pulmonar i se manifest prin dificultate n respiraie sau sufocare, reducerea activitii
fizice, a activitilor simple de zi cu zi i chiar a capacitii de autongrijire.
Inflamaia de la nivelul aparatului respirator devine sistemic persistent i se asociaz cu
invaliditate general i diverse complicaii (ce determin creterea mortalitii prin BPOC): caexie,
atrofie i slbiciune muscular, limitarea capacitii de efort i decondiionare, status nutriional
deficitar i IMC redus, boli cardiovasculare, risc crescut la diabet, depresie, osteoporoz, risc crescut
de neoplasm bronhopulmonar.
1.2. Diagnosticul BPCO i a nivelului de severitate
Diagnosticul BPCO i a nivelului de severitate se stabilete pe baza mai multor criterii 79, 150:
a. Anamnez i examen clinic
Expunerea la factori de risc: fumat, particule nocive i gaze n mediul profesional sau domestic
Prezena simptomelor i a severitii acestora, evaluarea istoricului de exacerbri n ultimul an
b. Spirometrie: VEMS/CVF<70%, scderea VEMS, nereversibil sau incomplet reversibil
Examenul clinic. Simptomele BPOC evalueaz de la simplu la complex:
- Tuse cu expectoraie mucoas intermitent apoi permanent
- Dispnee la eforturi din ce n ce mai mici apoi i de repaos
- Scderea capacitii de efort, a activitilor zilnice apoi decondiionare, izolare social, profesional
- Semnele comorbiditilor 79:
o afectare cardiac (arteroscleroz precoce, insuficien cardiac, HTA, AVC mai frecvente)
o reducerea masei musculare i oboseal muscular la efort
o caexie (fenotip pink puffer emfizematos) sau obezitate (fenotip bronitic blue boater)
o osteoporoz, depresie, anemie, infecii respiratorii frecvente, risc crescut la diabet
o risc deosebit de crescut de cancer bronhopulmonar
- Suprapunerea episoadelor de exacerbare determin accentuarea dispneei, tusei i sputei (creterea
n volum i purulen) i episoade de insuficien respiratorie acut +/-encefalopatie hipercapnic
- n fazele avansate insuficien respiratorie cronic i cord pulmonar cronic.
1.3. Aprecierea severitii BPOC
Aprecierea severitii BPOC (a gradului de risc) se face prin combinarea mai multor criterii 79:
a). Scala dispneei (British Medical Research Council) cu 5 grade (peste 2 grad nalt de risc):

Gr.0 Fr dispnee

Gr. I Dispnee la eforturi mari

Gr.II Dispnee la deplasarea pe teren nclinat sau mers grbit pe acelai nivel

Gr.III Dispneea oblig la mers mai lent dect persoane de aceeai vrst la acelai nivel sau
oprire pentru a respira la mersul la acelai nivel

Gr. IV Oprire pentru a respira dup 100 yarzi

Gr. V Dispneea mpiedic prsirea casei sau dispnee la mbrcat, dezbrcat


b). Chestionarul CAT COPD Assesment Test (peste 10 puncte grad nalt de risc) 39
c). Istoricul de exacerbri (2 sau mai multe exacerbri n ultimul an exprim un grad nalt de risc)
91

d). Limitarea fluxului aerian la spirometrie (criteriul obstruciei VEMS/CVF < 70%)
st. I form uoar
> 80%
st. II form moderat 5080%
st. III form sever < 50%
st. IV form foarte sever < 30% sau < 50% + insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar

Fig nr. 22. Evoluia clinic a BPOC [GOLD 2013, P. Barnes, 79]

BPOC

Limitarea fluxului de aer


Air trapping
Hiperinflaie

Exacerbri

Dispnee
Reducerea capacitaii
de efort

Decondiionare

Inactivitate
Handicap - Reducerea calitii vieii - Deces

Spirometria confirm disfuncia ventilatorie obstructiv i contribuie la stabilirea nivelului de


severitate al bolii. Testul de bronhodilataie arat o lips de reversibilitate a parametrilor respiratori
(funcia pulmonar nu se amelioreaz semnificativ ceea ce permite diagnosticul diferenial de astmul
bronic). Curba Flux/Volum este concav cu PEF sczut i cu expirul mult prelungit.
Figura nr 23. Curba flux volum de tip obstructiv, mai mic concav

92

Factorul de transfer al CO prin membrana alveolocapilar este sczut n emfizemul pulmonar


avansat (TLCO) iar reculul elastic pulmonar este sczut (creterea complianei statice Cst).
Gazometria arterial (Astrup) arat consecinele disfunciei ventilatorii obstructive sau mixte asupra
gazelor sanguine n fazele avansate ale bolii st.IV sau n exacerbri:
- scderea Pa O2 cu peste 8 mmHg din prezis /vrst; creterea Pa CO2 peste 45 mmHg

Fig. nr. 24. CT toracic la un pacient cu BPOC mare fumtor, cu multiple bule de emfizem i un nodul
n LSD sugestiv pentru un neoplasm bronhopulmonar

Fig. nr. 25. CT toracic la un pacient cu


BPOC mare fumtor i bule mari de
emfizem n lobul sup. dr.

Fig. nr. 26. Rgr. toracic la un pacient cu BPOC


mare fumtor i bule mari de emfizem bazal
bilateral i diafragme aplatizate

1.4. Tratamentul BPOC


Tratamentul specific n BPOC include o gam larg de opiuni 79, 150:
a. Tratament farmacologic
Bronhodilatatoare
93

Antiinflamatoare, imunomodulatoare
Oxigenoterapia i ventilaia nonivaziv (NIPPV )
Chirurgia emfizemului
Tehnici de reducere a hiperinflaiei prin: fibrozarea cu vapori a broniilor (InterVapor);
plasarea de valve unidirecionale
Tratamentul complicaiilor cord pulmonar, pneumotorace, tromboze, complicaii
cardiovasculare, infecii, depresia, etc.
b. Tratament nefarmacologic
Reducerea expunerii la noxe
Abandonarea fumatului
Profilaxia infeciilor prin vaccinare
Regim igienodietetic
Activitate fizic
Tratamentul medicamentos
- Bronhodilatatoare
anticolinergice cu durata lung de aciune (Tiotropium)
2-agoniti i anticolinergice cu durat scurt de aciune (salbutamol, ipratropium)
2-agoniti cu durat lung de aciune (salmeterol, formoterol)
Teofiline retard
Corticosteroizi inhalatori i preparate combinate cu bronhodilatatoare
Antiinflamatoare (roflumilast)
Mucolitice, antioxidani (erdostein)
1.5. Reabilitarea respiratorie i fizioterapia n BPOC
American Thoracic Society definete reabilitarea respiratorie (RR) astfel: reabilitarea
pulmonar este un program multidisciplinar de ngrijire a pacienilor cu BPOC, individualizat i
adaptat la pacient, desemnat s optimizeze performana fizic, social i autonomia pacienilor 9.
Reabilitarea respiratorie este o intervenie terapeutic 79, 155
Nonfarmacologic, multidisciplinar, bazat pe dovezi, pentru pacieni cu boli
respiratorii cronice (simptomatici i care au sczut activitatea zilnic, VEMS < 80%)
Metod integrat n tratamentul individualizat al pacienilor
Se adreseaz tuturor pacienilor cu BPOC ce continu s prezinte simptome i
intoleran la efort sau au funcia respiratorie n scdere n ciuda unui tratament medical
corect.
RR reprezint o component obliogatorie indispensabil a tratamentului BPOC care se asociaz
tratamentului farmacologic.
1.5.1. Scopul i obiectivele RR n BPOC
RR cuprinde mai multe componente 59, 145, 202:
Informare privind natura bolii
Educaia pentru reducerea factorilor de risc, recunoaterea i managementul exacerbrilor
Optimizarea tratamentului medical (instruciuni despre modul n care trebuie folosite inhalatoarele
i alte tipuri de tratamente)
Mijloacele de reducere a efortului respirator, mbuntirea funciei pulmonare

94

Strategii pentru diminuarea simptomelor i creterea toleranei la efort exerciii fizice, gimnastic
respiratorie, exerciii de tuse
Creterea eficienei n utilizarea energiei
Consiliere nutriional
Suport psihologic i social , mbuntirea statusului emoional
Educaia antifumat i consiliere pentru renunarea la fumat
Informaii despre oxigenoterapie, suportul ventilator sau chirurgia adjuvant a emfizemului
mbuntirea calitii vieii
Scderea costurilor aferente ngrijirii medicale
Creterea gradului de supravieuire
Stimularea automanagementului bolii i combaterea strii de dependen economic i social a
pacientului cu handicap respirator
Consilierea pacientului n faz terminal
nainte de nceperea programului de RR se va efectua o evaluare amnunit a strii pacientului n
echipa ce cuprinde mai muli specialiti (pneumolog, fizioterapeut, dietetician, psiholog, asistent
social) 155. Pacientul ce va intra ntr-un program de RR va avea o fi individual completat cu
informaii variate i rezultatul investigaiilor:
Antecedente personale i heredocolaterale, istoricul bolii
Examenul clinic, TA, puls, FC, FR, examenul cordului
Spirometrie, teste de efort cardiorespirator, testul de mers de 6 min.
Diagnosticul complet al afeciunilor de baz i al comorbiditilor
Pulsoximetrie, gazometrie la cei cu semne de insuficien respiratorie
Evaluare educaional (nivelul de cunotine despre boal)
Msurarea puterii musculare a muchilor respiratori i a celor periferici, a membrelor
Evaluarea nivelului activitilor zilnice
Evaluarea calitii vieii - SGRQ
Evaluarea statusului emoional i a strii dispoziiei
Evaluare nutriional - IMC, raportul talie/old, compoziia corporal
RR se adreseaz att manifestrilor respiratorii
ct i celor sistemice i comorbiditilor care sunt influenate favorabil 2, 3, 4, 24, 59, 217
Simptomele respiratorii n BPOC:
o Dispneea determin pacientul s-i reduc activitatea; decondiionarea i sedentarismul
accentueaz dispneea prin scderea toleranei la efort i a obinuinei de a face efort
o Hiperinflaia static i dinamic scade adaptarea la efort
o Tusea este cronic cu expectoraie i wheezing; somnul este fragmentat de tuse sau SASO
Modificrile prezente la nivelul musculaturii 4, 130, 154, 222:
Disfuncia muchilor periferici n BPOC apare prin: decondiionare, prin stressul oxidativ din
inflamaia sistemic, hipoxie, miopatie steroidic, malnutriie, tulburri electrolitice
Disfuncia muchilor respiratorii este datorat mecanicii deficitare datorit hiperinflaiei,
malnutriiei, oboselii diafragmului, miopatiei steroidice, tulburri electrolitice
Oboseala muscular a fost denumit miopatie multifactorial structural i funcional 129.
- Anomalii musculare structurale 105:
o Atrofie muscular periferic cu diminuarea forei musculare cu 20-30%, mai accentuat la
membrele inferioare, responsabil n cea mai mare parte de oboseala la exerciiu
o Modificri histochimice cu scderea fibrelor tip I i II a (fibre cu potenial oxidativ i rezisten
la oboseal mare) i creterea fibrelor tip II b (sensibile la oboseal cu potenial oxidativ redus)
95

o Reducerea densitii intramusculare a capilarelor


- Anomalii funcionale 105:
o Reducerea capacitii oxidative a muchilor i a capacitii glicolitice prin reducerea enzimelor
oxidative (citrat sintetaz, 3 hydroxiacyl CoA DH, succinat DH) i creterea LDH cu formare
n exces de acid lactic; scderea ATP
o Acidoz lactic precoce n muchii scheletici cu regresia cii aerobe n avantajul celei anaerobe
i glicoliz precoce
Modificri la nivelul muchilor respiratorii:
o La nivelul diafragmului crete densitatea mitocondriilor i capacitatea oxidativ dar pentru
meninerea unei homeostazii a gazelor, frecvena respiratorie este crescut mult n timpul
efortului datorit hiperinflaiei i scderii capacitii inspiratorii 136
o Disfuncia diafragmului se asociaz cu pierdere la nivelul lanurilor grele de miozin i nivele
ridicate a unor proteine rezultate din degradarea proteinelor musculare;
Hipoxia duce la creterea substanelor tip reactive nitrogen species ce determin discontractilitate
muscular. Apariia proteinelor discontractile reduce sensibilitatea la calciu i fora generat. Rezult
oboseala muscular chiar la pacienii cu BPOC uor sau moderat (poate fi reversibil prin corectarea
hipoxiei i program de antrenament fizic) 162, 166, 202. Pacienii cu susceptibilitate la oboseal muscular
prezint modificri n profilul enzimatic n timpul exerciiului inclusiv pierdere de nucleotide i
tulburri ale glicolizei 178, 195.
Tulburri nutriionale: obezitate, caexie, scderea masei musculare
Deteriorarea funciei cardiace: cord pulmonar cronic, accelerarea aterosclerozei, decondiionare, fumat
Afectare osoas: osteoporoz, cifoscolioz, contracturi
Tulburri psihice: anxietate, depresie, senzaie de vin, atacuri de panic, deficite ale cognitivitii
Tulburri ale somnului, tulburri sexuale

Fig. nr. 27. Istoria natural a obstruciei cronice bronice n funcie de fumat (Fletcher C, Peto R. The
natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1:1645-1648)
1.5.2. Consiliere antifumat i pentru renunarea la fumat la pacienii cu BPOC

96

Informaiile de baz i de educaie antifumat vor fi furnizate de ctre toi specialitii din echipa
medical (sfat minimal 12 minute repetat): informarea privind efectele nocive ale fumatului,
privind efectele benefice ale renunrii la fumat
n centrele n care sunt medici cu competen n consilierea antifumat se vor asocia suportul
medicamentos pentru renunarea la fumat la pacienii cu dependen nicotinic sever:
Medicaie antagonist (nlocuitori de nicotin plasturi gum) i de reducere a sevrajului - scad
efectele somatice ale sevrajului dar nu reduc dorina de a fuma (pacientul trebuie s fie motivat)
Bupropion (Zyban), Vareniclina (Champix) scad apetitul pentru fumat prin aciune nervos
central
1.5. 3. Tehnica reabilitrii respiratorii i fizioterapiei n BPOC
Tehnica reabilitrii respiratorii i fizioterapiei n BPOC cuprinde msuri variate care se vor
adapta, individualiza la fiecare pacient n funcie de nevoiele i tulburrile existente la pacient (vezi i
principiile generale de recuperare respiratorie i fizioterapie - cap. IV):
1. Exerciiile de relaxare - previn utilizarea deficitar a energiei i diminu consumul de O2
2. Posturarea - se vor recomanda posturi relaxante i de facilitare respiratorie, n diferite poziii:
decubit (dorsal la 45 de grade), ventral, lateral
aezat (la marginea patului, aezat n pat cu sprijin posterior, aezat n pat cu sprijin anterior)
3. Controlul respiraiei n accesul de tuse, stimularea tusei i expectoraiei, educarea vorbitului
4. Fizioterapie respiratorie:
- Drenajul postural
- Percuie i vibraie
6. Exerciii de anduran i de streching
Fiecare program de RR va cuprinde exerciii fizice. mbuntirea performanei fizice apare
doar dac pacientul desfoar exerciii fizice n mod regulat. Programul de antrenament va fi
supervizat de fizioterapeut i individualizat pacientului. Scopul este mbuntirea forei musculare i
anduranei la efort 2, 9. Se vor asigura exerciii pentru:
Membrele superioare (cu greuti uoare,benzi elastice) - exerciiile cresc andurana la efortul
efectuat cu membrele superioare; uureaz activitile de zi cu zi, inclusiv de autongrijire;
diminu dispneea i hiperinflaia la efort 76
Membrele inferioare (cu greuti mai mari, biciclet, etc.)
Exerciii pentru trunchi i cap
Exerciiile de antrenament al musculaturii generale trebuie s fie adecvate ca:
Intensitate (nivel de cel puin 6075% din consumul maxim de O2 inhalat n 20 30 min27. Se
recomand creterea gradual a intensitii i duratei exerciiului;
Frecven de 3 - 5 ori/sptmn
Durata 20/30/45 de minute/pe edin timp de 4 12 sptmni dar de preferat peste aceast
durat avnd n vedere creterea beneficiilor pe termen lung 136
Se realizeaz cu ajutorul bicicletei ergometrice sau a covorului rulant, testul de mers de 6 minute,
ergometru pentru membrele superioare i inferioare, antrenamentul cu greuti, antrenament n piscin,
urcare de scri, etc. Oxigenoterapia poate fi necesar la pacienii cu forme severe pentru meninerea
saturaiei O2 peste 90%. Se vor msura unele variabile fiziologice n timpul antrenamentului: consumul
maxim de O2, oximetrie, frecvena cardiac maxim, totalul lucrului efectuat, tensiunea arterial,
etc.172 S-a demonstrat eficacitatea exerciiilor izotonice de intensitate mic pentru extremitile
superioare i inferioare, cu concluzia c acestea mbuntesc dramatic timpul de mers 129, 166, 202. Se
preconizeaz regimuri individualizate de exerciiu ce ating o frecven cardiac la un prag de
97

anaerobioz. Pentru centrele de reabilitare ce nu au acces la monitorizarea consumului de O2 se


utilizeaz monitorizarea simptomelor 185.
7. Exerciii de respiraie pentru mbuntirea puterii muchilor respiratori
- Exerciii cu rezisten la inspir (pacienii inspir printr-un dispozitiv ce opune rezisten);
- Exerciii cu rezisten la inspir i la expir (determin creterea distanei de mers)
- Exerciii cu dispozitive de contrapresiune n expirflutter valve
- Expirul cu buzele pensate cu creterea presiunii expiratorii i reducerea hiperinflaiei prin
evitarea parial a colapsului broniolelor spre sfritul expirului2, 94, mbuntete oxigenarea,
scade dispneea
- Respiraie diafragmatic (abdominal) - exerciii de ameliorare a funciei musculaturii
respiratorii contracii ale musculaturii abdominale n timpul expirului, poziia aplecat anterior,
exerciii de optimizare a micrilor toraco abdominale, respiraia diafragmatic cu expir activ,
respiraia lent i profund cu creterea volumului curent 2
Exerciii pentru ameliorarea clearance-ului mucociliar se adreseaz pacienilor
hipersecretori i au ca scop antrenarea secreiilor n exces ce favorizeaz staza i infeciile (exersarea
tusei eficiente, aerosoli, exerciii de flexibilitate a trunchiului, flutter valve, exerciii de respiraie
lent i profund).
Utilizarea ventilaiei noninvasive cu presiune pozitiv (NIPPV) pe termen lung pentru
mbuntirea funcional i a strii sntii la pacienii cu BPOC sever este nc controversat. Un
studiu recent 33 demonstreaz faptul c VNI utilizat pe parcursul a 2 ani la pacienii cu BPOC sever i
retenie cronic de CO2 previne deteriorarea schimburilor gazoase i reducerea spitalizrilor/
pacient/an. Deasemenea VNIPP poate accentua efectele antrenamentului fizic 45 dac este utilizat n
timpul exerciiilor de antrenament fizic.
Reabilitarea este recomandat i dup exacerbri 49, 99

Reduce simptomele reziduale, reduce alte exacerbri

Reduce spitalizarea i costurile sanitare

Reduce mortalitatea

Crete capacitatea la efort i calitatea vieii

Rezultatele RR se evideniaz mai bine la pacienii de gravitate sporit


1.5.4. Suport psihosocial
Suportul psihosocial va fi asigurat de ntreaga echip de specialiti i de ctre familie prin
educaie i prin mijloace specifice 27, 28. Asigurarea suportului psiho social ajut pacientul s fac fa
bolii, s-i poat combate stress-ul, s nvee manopere de relaxare, de nvare a conservrii energiei
n timpul efecturii unor manopere cotidiene, s-i creasc autoeficacitatea 6. Crete scorul funcional
global i mbuntete scorul dispneei. Se va asigura consiliere pentru nelegerea i ameliorarea
problemelor sexuale. Cazurile cu anxietate, atacuri de panic se vor adresa psihiatrului pentru
tratament medicamentos.
1.5.5. Consiliere nutriional
Consilierea nutriional se va adresa att pacienilor cu BPOC cu denutriie ct i celor obezi.
Se vor corecta deficitele de masticaie i se prefer mese mici i frecvente mai ales la pacienii
dispneici. Denutriia este frecvent la pacienii cu BPOC ajuni n stadiul de insuficien respiratorie.
Se recomand suplimentarea raiei calorice cu 30% n paralel cu exerciiile fizice i astfel se poate

98

crete performana muscular i tolerana la efort 32. Scderea indicelui de mas corporal se asociaz
cu un prognostic sever3, 6.
Dieta suplimentat cu creatin duce la creterea masei musculare (libere de grsimi), a forei
musculare i a calitii vieii 31.
n caz de suprapondere se aprecizeaz faptul c slbirea controlat, lent prin reducerea
caloriilor i scderea carbohidrailor duce la ameliorarea toleranei la efort i a gazelor sanguine.
Beneficiile asupra sntii ale RR sunt numeroase:
- creterea capacitii de efort, scderea decondiionrii prin inactivitate
- creterea performanei muchilor periferici
- reducerea percepiei intensitii dispneei, reducerea anxietii
- creterea calitii vieii, mbuntirea autongrijirii
- ameliorarea indicelui BODE
- creterea reinseriei sociale i profesionale, reducerea zilelor de spitalizare i a costurilor
- ameliorarea condiionrii cordului, ameliorarea apneei n somn
- creterea aderenei la tratamentul medical
- pierdere n greutate, creterea procentului de renunare la fumat
- creterea supravieuirii
Pacientul va fi supravegheat pe perioada RR n ambulatorul unde se efectueaz instrucia
privind procedeele dar i la domiciliu pentru verificarea complianei la tratamente i de continuare a
obiectivelor RR (vizite la 3 luni cu evaluarea planului de exerciii fizice a strii fizice, psihice, evaluare
clinic, TA, SaO2. Spirometrie i gazometria se va efectua la 6 luni, radiografia pulmonar anual,
EKG, echografie la 6 luni, bronhoscopie i CT toracic n caz de agravare i suspiciune de asociere cu
neoplasmul bronhopulmonar
Evaluarea rezultatelor RR 28, 45
Creterea semnificativ a calitii vieii (Scorul Chestionarului St. George scade cu 15 U)
Scderea indicelui BODE (cu scderea exacerbrilor i a deceselor)
Creterea distanei de mers cu 50 m
mbuntirea automanagementului cu 19%
Creterea nivelului de supravieuire n BPOC la 67% fa de 56% dup 6 ani de urmrire 173

Scderea zilelor de spitalizare /an i a costurilor 82


Reducerea anxietii, depresiei
Ameliorarea eficienei cardiace prin creterea V O2 max, scderea frecvenei cardiace
2. Reabilitarea respiratorie n astmul bronic
2.1. Definiie, elemente de epidemiologie, etiopatogenez n astmul bronic
Astmul bronic este o afeciune inflamatorie cronic frecvent i aflat n continu cretere
mai ales la copii i n rile puternic industrializate. Astmul bronic (AB) se caracterizeaz din punct de
vedere:
- Morfopatologic: AB este o anomalie inflamatorie cronic a cilor aeriene n care un rol important
l joac celulele: mastocite, eozinofile, limfocite, la indivizii susceptibili atopici 78
- Fiziopatologic: AB asociaz obstrucia cilor aeriene (cu limitarea fluxului): ntins, generalizat,
variabil, reversibil spontan sau sub tratament i hiperreactivitate bronic la o varietate de stimuli

99

- Clinic: AB evolueaz cu episoade recurente, n special noaptea i dimineaa de: wheesing, dispnee,
constricie toracic, tuse ce apar/se agraveaz la expunerea la stimuli (alergeni, iritani chimici, fum de
igar, aer rece, efort fizic, infecii respiratorii, medicamente).
Epidemiologia AB
AB cunoate pe ntreg globul o prevalen ridicat de peste 300 milioane de cazuri: n rile
vestice prevalena este ~ 6 - 12% la copii, 6% la aduli. n Romnia prevalena global este ~ 5-7%.
Prevalena AB a crescut foarte mult n ultimii 20 ani:
Prin intensificarea fumatului i a polurii atmosferice
Prin migraia din rural n urban
Prin creterea bolilor atopice/alergice i a sensibilizrii la antigene (Ag) comune din mediu
Se constat i creterea permanent a cazurilor grave i a mortalitii:
- Prin vrsta mai naintat a pacienilor (datorat creterii duratei de via)
- Prin creterea numrului de cazuri de AB cronic i a celui intricat cu fumatul i cu BPOC
- Prin medicaia excesiv sau insuficient controlat
- Prin factori climatici i de mediu (poluare) nefavorabili
Factori care influeneaz dezvoltarea i expresia AB 78, 128
I. Factori ce in de gazd:
Factori genetici (exist o predispoziie ereditar pentru atopie i hiperreactivitate
bronic)
Atopia (uurina de a se sensibiliza la doze mici de alergeni obinuii i tendina de a
dezvolta IgE la expunerea la alergeni)
Hiperreactivitatea bronic (rspunsul bronhoconstrictor important la o varietate de
stimuli, care nu determin nici un rspuns sau doar un efect minim la persoanele
normale) cu rdcini genetice se accentueaz prin contactul cu mediul
Obezitatea (factor de risc important prin inflamaia sistemic)
II. Factori din mediul nconjurtor:
Alergene domestice, alergene exogene (praf de cas, fungi, aspergillus, endoalergene
provenite din infeciile respiratorii, mucegaiuri, graminee, ambrozia, cereale, produse
animaliere, cosmetice, medicamente)
Dieta (trofoalergeni, alimente ce determin reflux gastroesofagian)
Sensibilizani ocupaionali, fumul de tutun, poluarea atmosferic (substane chimice,
graminee)
Infecii respiratorii (mai ales virale i infeciile de focar ale cilor respiratorii
superioare)
Exerciiul fizic (poate determina inflamaie neurogen prin reflexe vagale,
hiperventilaie)
- Patogeneza astmului cuprinde cele 2 mari categorii de astm bronic 148, 128, 214 :
AB cu debut n copilrie frecvent atopic alergic la baza cruia se descriu reacii imune imediate
de tip anafilactic (dup reexpunerea la Ag) mediate prin IgE i IgG AB cu debut la adult poate fi:
Alergic atopic
Nonalergic nonatopic, mai frecvent la femei, asociat cu sinuzit, polipoz, infecii respiratorii.
n aceast form de AB etiopatogeneza este nc incomplet definit fr decelarea unui alergen
i a unei predispoziii atopice dar cu reacii immune inflamatorii ce determin ngroarea mucoasei,
bronhospasmul i remodelarea fibroas n lipsa tratamentului.
2.2.Diagnosticul pozitiv n astmul bronic
100

Examenul epidemiologic i clinic


Antecedente heredocolaterale alergice (astm bronic, urticarie, rinit alergic,
conjunctivit)
Istoric de episoade de limitare a fluxului aerian, wheesing, tuse, dispnee, reversibile sub
tratament sau spontan dup ieirea din mediu
Istoric de expunere la alergeni i de crize direct legate de expunere
Alte alergii: rinit alergic, sinuzit, conjunctivit, urticarie, astm bronic, alergie
medicamentoas
Paraclinic
Spirometria,
Disfuncie ventilatorie obstructiv - scderea VEMS, VEMS/CVF%, PEF,
Reversibilitatea obstruciei important dup bronhodilatatoare (VEMS cu 12% i
200 ml).
n astmul alergic:
Teste alergice cutanate pozitive, Ig E specifice crescute,
Testul bronhoconstrictor cu metacolin pozitiv (se efectueaz numai la cei cu teste
bazale normale i istoric sugestiv).
2.3. Tratamentul astmului bronic
Astmul bronic dei este o boal cronic permite o via normal n prezena unor msuri de
prevenire a expunerilor ulterioare la alergeni i la factori trigger i a unui tratament adecvat. Scopul
suprem al tratamentului pe termen lung este controlul total al bolii i prevenirea agravrii bolii .
Obiective n astmul bronic 78
o Fr simptome diurne (minim - 2 / sptmn )
o Fr simptome nocturne
o Fr limitri ale activitii
o Fr medicaie de criz (minim - 2 / sptmn)
o Funcie pulmonar normal (PEF or FEV1)
o Fr exacerbri
Ghidul GINA (updatat n 2010) formuleaz mai multe obiective primare:
Dezvoltarea unui parteneriat medic/pacient, identificarea i reducerea expunerii la
factori de risc
Evaluarea, tratarea i monitorizarea AB, prevenirea i tratamentul exacerbrilor
astmatice
mpiedicarea apariiei efectelor adverse ale medicaiei astmatice
Creterea calitii vieii i prevenirea mortalitii prin AB
AB este tratat ntr-o manier gradual (n funcie de severitate) pentru a se obine i a se
menine controlul bolii. Medicaia este crescut atunci cnd astmul nu este controlat i diminuat
treptat atunci cnd se obine un control total pe o perioad de cel puin 3 luni (figura nr. 28)
2.4. Tratamentul medicamentos n AB
Medicaie controller
Corticoizi inhalatori
Beclometazona, Budesonid,
Fluticazona, Ciclesonid

Medicaie reliever
Fenoterol, Salbutamol,
2 agoniti de scurt
Terbutalin
durat

101

Corticosteroizi Per Os
cur scurt n exacerbri
Cromoglicat disodic
2 agoniti cu aciune de
de lung durat
Teofilin retard
Antileucotriene
Anticolinergice cu durat
lung de aciune
Anticorpi anti IgE

Prednisolon,
metilprednisolon
Nedocromil la copii
Salmeterol, Formoterol
Indacaterol
Teofilin retard
Montelukast
Tiotropium - Spiriva

2 agoniti cu aciune
lung (sunt icontroller)
Anticolinergice

Formoterol
Bromura de ipratropium

Xolair, Omalizumab

Fig. nr. 28. Medicaia antiastmatic controller - de fond i de salvare la nevoie


Corticosteroizii 78
Corticoizii Inhalatori (CSI) reprezint medicaia antiinflamatorie de elecie n
tratamentul AB (Beclometazon, Ciclesonide, Fluticazon, Budesonid, Mometazon)
Corticoizii orali se administreaz numai n exacerbri i n cur scurt 10 14 zile
(Prednison, Metilprednisolon)
IV, IM - (Hidrocortizon Hemisuccinat, SoluMedrol, Dexametazon)
Efectele secundare ale corticosteroizilor pot deveni importante la doze mari pe cale sistemic i
administrare de lung durat: HTA, osteoporoz, cataract, declanarea clinic a unui diabet zaharat i
lipsa de echilibrare a diabetului, inhibiia glandei corticosuprarenale, obezitate, subierea pielii,
vergeturi, hipotrofie muscular, risc crescut la infecii.

Fig. 29. Managementul astmului bronic n funcie de treapta de severitate a bolii (ghidul GINA 2010)
Beta agoniti cu aciune lung BADLA 77, 78
Salmeterol
- 25 g/puf /doz (100g/zi ) 2x2 pufuri/zi,
102

- efecte adverse rare i puin importante, controlul simptomelor nocturne,


- scade necesarul de beta agoniti cu durat scurt,
- antiinflamator n faza tardiv: antichemotactic, stabilizator de membran,
-se recomand n treapta 3, n AB la efort, AB cu doze mari de GS,
Formoterol - 12 g/puf /doz,
- aciune rapid ca un reliever - 1-3 min de la inhalare,
- durat de aciune lung, 12 h dup administrarea unei doze,
- efecte clinice direct proporionale cu doza administrat,
- Se poate crete doza (cu administrare i la nevoie).
Indacaterol - nou intrat n terapeutic are avantajul administrrii 1 dat /24 h (aciune de durat).
Combinaiile BADLA + CSI sunt mai eficiente dect oricare dintre medicaiile administrate
separat24, 77 .
Combinaiile de bronhodilatatoare pot mbunti eficacitatea medicaiei, reduc riscul efectelor
secundare fa de creterea dozei unui singur bronhodilatator.
Antileucotrienele 78
Scad inflamaia determinat de leucotriene (la nivelul global al mucoasei respiratorii att n
cile respiratorii superioare rinit- ct i la nivelul cilor respiratorii inferioare)
Scad hipersensibilitatea bronic
Inhib bronhospasmul imediat dar i tardiv
Diminu infiltraia cu celule inflamatorii n special polimorfonucleare neutrofile
ncetinirea hipertrofiei muchiului neted bronic
2.5. Reabilitarea n astmul bronic
Scopul reabilitrii respiratorii (RR) n AB:
- mbuntirea sntii i funciei pulmonare
- Controlul total al AB, prevenirea complicaiilor
- Creterea calitii vieii
- Creterea toleranei la efort
RR se va efectua n ambulator i va fi individualizat la fiecare pacient n funcie de severitatea
bolii. Face parte din tratamentul corect al bolii. Necesit o echip interdisciplinar format din:
pneumolog, fizioterapeut, dietetician, alergolog, medic de familie.
Componentele RR:
- Educaie, consiliere antifumat, evicia alergenilor,
- Optimizarea administrrii tratamentului,
- Exerciiu fizic regulat i combaterea sedentarismului,
- Diet echilibrat fr alergeni,
- Suport psihologic, integrare social i profesional.
Excluderea astmului indus de efort 255
O parte dintre bolnavii astmatici fac dispnee paroxistic sau "wheezing" la 3-5 minute dup
nceperea unui efort mediu prin apariia unui bronhospasm. AB indus de efort poate fi o form unic
izolat de AB sau efortul este un factor declanator n alte forme de astm. nainte de nceperea oricrui
program de RR trebuie exclus astmul indus de efort. Cauzele directe i mecanismele prin care apare
bronhoconstricia de efort la bolnavii astmatici sunt multiple i intricate:
Hiperventilaia excitaie mecanic traheobronic, declaneaz reflex vagal spastic
Hipocapnea declanat de hiperpnee contribuie la bronhoconstricie
Lactacidemia sau acidoza determin eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori i stimulare
vagal (profilaxie prin cromoglicat disodic)
103

Expunerea la aer rece sau uscat


Durata lung a exerciiului, gradul ridicat de efort, poluani atmosferici concomiteni
Nivelul hiperreactivitii bronice, cronicizarea inflamaiei, nivelul sczut de control al AB

Educaia pacientului astmatic este 18, 24, 78


- Informarea pacientului trebuie s fie continu i adaptat la fiecare caz
- Se transmit informaii privind specificul bolii - boal inflamatorie cronic ce poate fi controlat dar
care nu se vindec spontan fr tratament (tehnica - discuii, materiale, carnetul astmaticului)
- Pacientul trebuie s cunoasc simptomele bolii i simptomele ce anun apariia crizelor, precum i
factorii declanatori ai crizelor trigger-i 99, 110
- Pacientul va fi nvat cum s-i monitorizeze funcia pulmonar i evoluia sub tratament cu
ajutorul Peakflowmetrului i dozrii PEF-ului matinal i vesperal
- Pacientul va cunoate medicaia cu doze, ritm, forme farmacologice. Va fi informat despre
medicaia permanent "de fond" (ce scade inflamaia i previne agravarea) i medicaia "la nevoie"
(adresat simptomelor i crizelor - nu vindec boala de fond i nici nu previne agravarea bolii)
- Tratamentul este de durat i are posibile efecte adverse care vor fi urmrite i contracarate 128
- Se fac demonstraii privind utilizarea corect a medicaiei inhalatorii: corticoterapie inhalatorie de
fond i bronhodilatatoare cu aciune de durat, bronhodilatatoare cu aciune scurt doar la nevoie
- Cooperarea la tratament i respectarea controalelor periodice conduc la evitarea exacerbrilor i la
un bun control al bolii cu o via normal
- Informaii privind criterii de recunoatere a exacerbrilor 214
- Abandonarea fumatului i a expunerii la noxe respiratorii i alergeni 29, 245
- Creterea participrii n activitile sociale i profesionale
- Se vor transmite informaii repetat privind stilul de via i combaterea sedentarismului ca i pentru
susinerea autongrijirii
Controlul trigerilor - cutarea cu atenie a agenilor sensibilizani sau iritani din mediu familial,
profesional. Evicia trigerilor poate duce la remisie i la copii chiar la vindecare (dac evicia este
precoce i nu s-a realizat polisensibilizarea) 165, 110, 128.
Exerciiul fizic are efecte benefice la pacienii cu AB 26, 78, 256
- Amelioreaz funcia pulmonar, crete volumele i debitele pulmonare,
- Reduce rigiditatea cutiei toracice,
- Amelioreaz funcia cardiac, mrete tolerana la effort,
- Crete fora muscular (inclusiv a muchilor respiratori),
- Creterea complianei la tratament,
- Este adjuvant n tratamentul obezitii.
naintea nceperii exerciiilor fizice se vor derula testele de evaluare a funciei
cardiopulmonare: TA, EKG, spirometrie, testul de efort cardiorespirator, pulsoximetrie, msurarea
frecvenei cardiace i respiratorii, testul de mers de 6 min i o evaluare privind bronhoconstricia
indus de exerciiu 8, 94. Pacientul va urma cteva exerciii uoare pentru nclzire i i va administra
medicaia uzual. Intensitatea exerciiului va depinde de severitatea AB i de nivelul de sntate
global. Se vor alege exerciii variate 256:
- Mers, fugit (1-3 minute iniial apoi pn la 20 minute mers pe covor rulant cu vitez
individualizat),
- Antrenamentul muchilor ventilatori i ai membrelor (5 sesiuni de 10 repetiii cu
greuti),
- Aerobic fitness" cu exerciii de anduran - abilitatea de a susine un efort peste 12
minute,
104

- not, urcat de scri,


- Tehnici de relaxare i respiraie diafragmatic (2 sesiuni de 10 min. zilnic) 119 ,
- Stretching (3 sesiuni/zi pentru muchii respiratori).
Dieta vizeaz meninerea unei greuti ideale, eliminarea unor alimente alergizante, evitarea
consumului de alcool excesiv.
Tratamentul refluxului gastroesofagian prin Inhibitori de pomp de protoni, alimentaie cu mese
mici, evitarea decubitului postprandial 110 .
Suportul psihologic este recomanadat mai ales pentru formele severe i pentru pacienii depresivi i
vizeaz ameliorarea statusului emoional i scderea crizelor aprute sub impact psihic.
3. Recuperea respiratorie i fizioterapia la pacienii cu apnee obstructiv n somn SASO
3.1. Definiia, clasificarea apneei n somn
Apneea n somn (SAS) reprezint un ansamblu de semne/simptome determinate de opriri
(apnee) i diminuri (hipopnee) ale fluxului respirator n timpul somnului anormale ca durat i numr.
Clasificarea sindromului de apnee n somn 7, 117
o SAS de tip obstructiv (SASO):
Absena / reducerea fluxului de aer la nas i gur >10 sec prin obstrucia complet
(apnee) sau incomplet (hipopnee) a cilor aeriene superioare,
Hipoventilaie alveolar hipoxemie,
Meninerea efortului respirator (prezena de micri la nivelul toracelui ca urmare a
impulsurilor ritmice de la nivelul centrilor respiratori).
o SAS de tip central (SASC)
Absena fluxului la nas i gur pe o durat > 10 sec fr efort respirator toracic i
abdominal.
o SAS de tip mixt le combin pe cele dou (apnee central, continuat cu apnee obstructiv)
Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv SASO
Apneea (A) de tip obstructiv - lipsa fluxului la nas i gur >10 sec. nsoit de efort
respirator (prin obstrucie a cilor respiratorii supraglotice)
Hipopneea (H) de tip obstructiv - reducerea cu >50% a fluxului la nas i gur > 10 sec.
sau reducerea cu > 4% a Sa O2 (desaturare patologic n timpul somnului)
Morbiditatea prin SASO este foarte ridicat n lume i n Romnia dar nc boala este mult
subdiagnosticat, mai ales n rile cu sistem medical nedezvoltat (n Romnia sunt doar cteva
laboratoare de investigare a somnului, fr acreditare, slab dotate). SASO este mult mai frecvent la
aduli fa de copii ( la acetia din urm predomin printre cauze afeciunile din sfera ORL).
SASO afecteaz (date din SUA) ntre 9-24% brbai i 4-9% femei (cu vrst ntre 3060 ani
(SUA). Pe toat populaia SASO afecteaz 4% dintre brbai i 2% dintre femei14. Prevalena SASO
25% n populaia adult 45% la obezi 4, 43. 46% SASO la copiii obezi fa de copii obinuii din Clinica
Pediatrie 33% .
Indexul apnee-hipopnee = numrul de episoade de A i H ntr-o or este un indicator al prezenei i
severitii apneei n somn:
ntre 5 i 15 A sau H/or - apnee uoar
ntre 15 i 30 A sau H/or - apnee moderat
peste 30 A sau H/or - apnee sever
un om normal prezint n timpul somnului < 5 A sau H/ or
3.2. Etiopatogeneza SASO
105

Factorii de risc i etiologici pentru SASO 7, 14, 117, 174

Vrsta > 45 ani

Factori genetici - rudele gr. I ale pacienilor cu SASO au un risc de 2 ori mai
crescut de a dezvolta SASO fa de populaia general

Sexul masculin B:F 3: 1 (brbaii cu IMC crescut cu obezitatea dispus


predominent la tors/gt, la femei menopauza este un factor important de risc) 68,
53

Obezitatea predominent cea androgenic (dispus n jumtatea superioar a


corpului)
Gtul scurt, obez (circumferina gtului > 43 cm B i >37 cm la F)
Excesul de alcool, consumul de sedative sau hipnotice nainte de culcare, depresia
194

Afeciuni ORL - hipertrofia amigdalian sau a luetei, palat arcuat


Anomalii ale feei: retrognaie, micrognaie, sindromul Down, sindromul Marfan
Tonusul muscular sczut postpoliomielit, postalcoolism i tabagism cronic, la
persoanele sedentare ce nu efectueaz efort fizic, miodistrofii

Rasa neagr, hispanicii i populaia din Pacific

Tulburri endocrine - hipotiroidismul, acromegalia


Marea majoritate a factorilor de risc acioneaz asupra pereilor laterali ai faringelui cu
ngroarea lor i diminuarea calibrului cilor aeriene.
Mecanismele de producere ale SASO 122

Creterea rezistenei la nivelul faringelui i ngustarea calibrului cu diminuarea


fluxului aerian sforit i hipoventilaie pulmonar

Hipoventilaia stimuleaz centri respiratori nervoi efortul inspirator


presiunea negativ endofaringian i se produce colapsul faringelui (sforit intens)
i apnee

Apneea dureaz > 10 sec sforitul se oprete

Asfixia progresiv hipoxemie i trezirea brusc a pacientului astfel se


restabilete fluxul respirator normal reluarea respiraiei, pacienii readorm i
sforitul intens rencepe

Evenimentele se repet de zeci de ori/noapte fragmentarea somnului i


hipoxemie

3.3. Diagnosticul clinic al SASO


Semnele clinice ale SASO
Obstrucie a cilor respiratorii superioare sforit repetat ntrerupt de opriri ale respiraiei
Consecinele trezirilor i somnului neodihnitor 132, 194
Oboseal, cefalee matinal, gt uscat, grea matinal, oboseal diurn, lips de
energie, risc de accidente rutiere/de munc, randament sczut al muncii, irascibilitate,
Somnolen diurn excesiv dup activiti de tipul: citit, vizionare TV apoi i dup
activiti ce reclam de regul alert: conducerea automobilului, n timpul lucrului.
Consecinele desaturrilor nocturne frecvente (asociate de hipoxemie) 132, 194, 257
Accelerarea procesului de ateroscleroz i risc crescut la HTA,
106

Risc crescut la accidente vasculare cerebrale sau pe alt teritoriu, infarct miocardic,
diabet,
Tulburri de memorie, depresie, disfuncie sexual i enuresis.
3.4. Investigaii paraclinice n SASO

a). Teste de evaluare a somnolenei diurne i a apneei 7, 257


Scala de Somnolen Epworth (ESS)
Scorul Clinic al Apneei
MSLT - Multiple Sleep Latency Test
b). Diagnosticul apneei n somn prin monitorizarea somnului 54, 194: poligrafia, polisomnografia
c). Alte teste - de evaluare a cauzelor favorizante, a gravitii sau a complicaiilor 7, 257

Oximetria nocturn, gazometrie diurn

Radiografia toracic i cervical i CT cervical

Explorri funcionale spirometrie, testul de mers de 6 min, test cardiorespirator

Examen ORL i radiografia facial

Examen neurologic i EEG

Examen cardiologic i echocardiologia


Scala de Somnolen Epworth
Pacientul rspunde la un chestionar i apreciaz cu valori de la 0-3 gradul de aipeal,
somnolen aprute n anumite situaii: 0 = niciodat; 1 = rar; 2 = adesea; 3 = foarte frecvent:
1. Stnd i citind
2. Uitndu-v la TV
3. Stnd inactiv ntr-un loc public (teatru, ntrunire)
4. Ca pasager n main n timpul mersului nentrerupt de 1 or
5. ntins pe pat dup-amiaz pentru odihn
6. Stnd i vorbind cu cineva
7. Stnd linitit dup ce ai mncat (fr alcool)
8. n main, n trafic, dac s-a oprit cteva minute

Valorile scorului ESS pot varia ntre 0 i 24 de puncte. Peste 9-10 puncte se impune consultul
unui specialist n somnologie (pneumologie). Testul cu peste 12 puncte exprim valori net anormale.
Scorul Clinic al Apneei
Se bazeaz pe un chestionar ce exprim prezena simptomelor i unii factori de risc:
o
o
o
o
o

Sforit habitual
ntreruperea respiraiei (perceput de partenerul de somn)
Somnolen excesiv diurn
Obezitate (65% din pacienii cu SASO au obezitate)
HTA esenial ce necesit medicaie sau TA 140/90 (30% dintre pacienii cu HTA au i SAS iar 58% dintre
cei cu SAS au HTA) 132

Aprecierea intensitii simptomelor se efectueaz prin acordarea de puncte diferitelor semne din
chestionarul d emai sus de la 1-5 (Scorul Clinic al Apneei devine semnificativ la 15).
Multiple Sleep Latency Test (MSLT) 7, 259
Msoar somnolena diurn i include o electroencefalogram. Pacientul este este urmrit timp
de 4-5 perioade de 20 minute la fiecare 2 ore n timpul zilei (pacientul va fi culcat ntr-o camer
ntunecoas n linite). Se msoar media latenei de debut a somnului pentru fiecare episod i acest
indicator poate exprima nivelul somnolenei diurne.
Timpul de laten normal al instalrii somnului diurn este de >10 15 minute. SASO este
asociat cu latene < 10 minute iar somnolena sever se manifest cu testul MSLT <= 5 minute.
107

Oximetria nocturn
Oximetria nocturn asigur un screening iniial (Sa O2). Oximetria este un test nonivaziv, ieftin.
Valorile normale ale Sa O2 nocturne sunt cuprinse ntre 9698%. n timpul somnului pot exista
desaturri i la persoanele normale dar acestea nu depesc 4%. Oximetria are sensibilitate sczut n
diagnosticul pozitiv i diferenial al SASO de SASC sau n evaluarea etiologiei SASO.
Polisomnografia 7, 54
Polisomnografia (PSG) reprezint testul cel mai important pentru diagnosticul SAS dar i cel
care permite stabilirea unor caracteristici ale tratamentului (titrarea adecvat a presiunii aerului cu
masca CPAP Continuous Positive Airway Pressure). Investigarea tulburrilor din timpul somnului se
pot efectua prin evaluarea unei nopi de somn n condiii de ambulator cu poligraful portabil sau n
laboratoare speciale de somnologie cu polisomnograful (PSG).
Somnografia cu aparate portabile. Poligraful portabil permite urmtoarele nregistrri:

Msurarea fluxului de aer la nas (cu un senzor nasal),

Aprecierea micrilor respiratorii din torace i abdomen,

Pulsoximetrie (Sa O2),

Profilul somn veghe,

nregistrarea sforitului (senzor nasal),

nregistrarea poziiei corpului (decubit drept, stng, decubit dorsal) i legtura


acesteia cu perioadele de apnee,

Msurarea fluxului respirator cu adaptori n CPAP/BilevelCPAP,

Unele EKG.
Aparatele se pot programa s porneasc nregistrarea dup un anumit interval de timp, cnd se
presupune c pacientul a adormit. Dezavantajul major al aparatului este faptul c nu realizeaz corelaii
cu stadiile somnului i nu permite efectuarea diagnosticului diferenial de precizie al tulburrilor din
timpul somnului motiv pentru care poligraful este utilizat doar n prima etap de screening al SASO.
Polisomnografia 7, 258
- Permite diagnosticul de certitudine al tulburrilor respiratorii din timpul somnului, tipul i numrul
de A/H i corelaiile acestora cu microtreziri i stadiile somnului
- Permite evaluarea tratamentului cu CPAP. PSG se efectueaz prin nregistrarea somnului,
minimum 6 ore n centre dedicate cu aparate performante i specialiti antrenai.
PSG asociaz montaje pentru nregistrri ale somnului 54, 258:
- Activitatea electric a creierului (EEG) + stadiile somnului
- Electrooculogram (EOG)
- Electromiograma mentonului, electromiograma tibial anterioar (micarea membrelor)
- Fluxurile de aer la nas/la gur, sforitul
- Micrile toracelui i abdomenului, poziia corpului
- EKG, tensiunea arterial, Sa O2

108

Sa O2
Flux aerian
Efortul respirator
toracic i
abdominal

Fig. nr. 30 . Aspectul unei curbe de somnografie n apneea n somn de tip obstructiv
3.5. Tratamentul SASO
Beneficiile tratatamentului tulburrilor respiratorii de somn SASO sunt multiple 116:
Ameliorarea simptomelor, prevenirea complicaiilor cardio i cerebrovasculare,
Prevenirea accidentelor i creterea randamentului n munc,
Creterea calitii vieii personale i de familie.
Principiile de tratament n SASO 7, 108
Scderea factorilor de risc: obezitate, afeciuni din sfera ORL, consumul de alcool i
sedative,
Tratamentul de elecie = CPAP Continuous Positive Airway Pressure pentru
meninerea patenei cilor aeriene printr-un flux de aer eliberat de un dispozitiv prin
intermediul unei sonde i a unei mti aplicate etan la nivelul feei 259 ,
Somn n poziie de decubit lateral sau cu dispozitiv rucsac pentru mpiedicarea
decubitului dorsal ce favorizeaz colapsul faringelui,
Reabilitare pulmonar i fizioterapie.
3.6. Reabilitarea pulmonar i fizioterapia n SASO
Reabilitarea respiratorie i fizioterapia n SASO se adreseaz att igienei somnului ct i
diminurii factorilor de risc pentru SASO prin mijloace specifice 116, 122, 167:
- Scderea greutii 73
o prin diet (msurile vor continua toat viaa)
o prin exerciiu fizic (permanent 3-5 ori pe sptmn)
o eliminarea sedentarismului cu creterea activitilor de zi cu zi
Poziionarea n timpul somnului se vor utiliza dispozitive ce mpiedic decubitul dorsal (care
accentueaz colabarea cilor respiratorii) 127
Abandonarea consumului de alcool, tutun, sedative
Terapie ocupaional
Suport psihologic
Oxigenoterapie asociat CPAP n hipoxemiiile diurne sau n BPOC cu insuficien respiratorie
asociat 182
Ameliorarea permeabilitii cilor respiratorii (consult i tratament dup caz ORL dispozitive
orale pentru mpingerea anterioar a mandibulei)
Tratamentul obstruciilor bronice - bronhodilatatoare (anticolinergice, betaagoniti inhalatori )
Tratamentul condiiilor asociate HTA, cardiopatii, dislipidemie, diabet
109

Pacienii cu SASO uor ce ctig 10% n greutate au un risc de 6 x mai mare de progresie a
SASO 1. Pierderea 10% din greutate - ameliorarea SASO cu 26% 2 ,4

Capitolul VIII.
Kinetoterapia n afeciunile cu disfuncie respiratorie restrictiv sau mixt
1. Principii generale n kinetoterapia afeciunilor respiratorii ce evolueaz
cu disfuncie restrictiv sau mixt
Afeciunile respiratorii asociate cu sindrom restrictiv ventilator sau mixt sunt foarte variate:
Fibroze pulmonare interstiiale difuze (scderea esutului elastic interstiial i creterea
rigiditii plmnului, scderea volumelor pulmonare),
Fibroze dense lobite fibroase, fibrotorace (rigiditatea, ncarcerarea plmnului),
Tuberculoz activ sau sindroamele posttuberculoase (excluderea teritoriilor de la
venilaie i schimb gazos, fibroze parenchimatoase, bronit cronic, broniectazii,
pahipleurite etc.),
Modificrile cutiei toracice (cifoz, cifoscolioz, hipotrofii musculare),
Pahipleurite (scderea excursiilor pleuropulmonare i ncarcerarea plmnului),
Plmnul postoperator (dup lobectomii, pneumectomii, transplant pulmonar),
Obezitate (mpiedicarea excursiilor diafragmatice).
Tehnicile de antrenament fizic utilizate sunt aceleai ca i n afeciunile obstructive: mers pe plan
drept pe sol, mers/alergat pe covor rulant, biciclet ergometric, exerciii n bazin, terapie ocupaional,
gimnastic respiratorie i general.
Metodologia antrenamentului este diferit de afeciunile obstructive deoarece n DVR exist
o desturare rapid a sngelui n efort cu mecanisme diferite puin reversibile. Este necesar testarea
iniial a toleranei la efortul dozat fr i cu administrare de O2. Dup testare pacienii vor fi mprii n
trei categorii 28, 59, 94:
Bolnavii gravi care chiar sub O2, nu au toleran la efort
- Aceti pacieni vor efectua sub oxigenoterapie doar micri ale membrelor, gimnastic a trunchiului
(din poziii eznde), exerciii de stimulare a tusei i expectoraiei, posturare, relaxare.
- Se vor asigura respectarea msurilor de igien, educaie, diet, optimizarea tratamentului, terapie
ocupaional, suport psihologic.
Bolnavii care suport bine efortul fr O2 chiar la eforturi mai mari de 60W
o Antrenament fizic regulat 3045 min/zi 3-5 ori /sptmn,
o Terapie ocupaional,
o Msuri de educaie, igien, diet, optimizarea tratamentelor,
o Suport psihologic.
Bolnavi care suport efortul numai sub oxigenoterapie pacienii vor efectua dup caz
recuperarea ca i n cazul grupei de mai sus dar sub administrarea O2 sub direct observare.
2. Recuperarea respiratorie i fizioterapia n fibrozele interstiiale difuze
Pacienii cu FID beneficiaz de recuperarea respiratorie i fizioterapie alturi de tramentul
afeciunilor de baz. Cauzele afeciunilor fibrogenetice sunt variate:
Fibroze de etiologie cunoscut
- Pneumoconioze (silicoz, azbestoz)
- Alveolita alergic extrinsec (plmnul de fermier), din limfoame, infecia HIV
110

Fibroze posttuberculoase
Fibroze post medicamentoase (dup consumul de citostatice, amiodaron, stupefiante, etc.)
Fibroze post iradiere (mai ales n radioterapia limfoamelor, neoplasmelor de sn)
Fibroze dup expunerea la substane chimice (fum, detergeni, lemn, colorani, diluani, etc.)
Fibroze postdetres respiratorie acut (ARDS) dup nec, sepsis, bronhopneumonii,
aspiraii, intoxicaii, traumatisme)
Fibroze de etiologie necunoscut

Fibroza pulmonar idiopatic,

Sarcoidoza,

Colagenoze i vasculite imune (lupus eritematos diseminat, broniolit, poliartrit


reumatoid),

Proteinoza alveolar.
Mecanisme de limitare la efort n FID
- Mecanisme respiratorii
- Tulburarea schimburilor gazoase prin membrana alveolocapilar ngroat cu hipoxemie
- Ventilaie ineficient (spaiu mort crescut, plmn rigid greu distensibil din cauza fibrozei)
- Disfuncie mecanic (rigiditate)
- Disfuncia muchilor respiratori (prin decondiionare, corticoizi, inflamaie cronic, fumat)
- Cauze cardiace, vasculare (staz pulmonar i periferic, hipertensiune pulmonar HTAP )
- Decondiionare, malnutriie
- Depresie
Tablou funcional de disfuncie ventilatorie restrictiv sau mixt 92, 95, 103
Scad volumele pulmonare (CV i CPT),
VEMS este normal iar n fazele mai avansate sczut,
Scade difuziunea prin MAC (scade factorul de transfer al CO TLCO),
Scade elasticitatea pulmonar (la pletismografie - scade coeficientul de retracie elastic,
crete presiunea inspiratorie, scade compliana static),
Scade circulaia pulmonar,
Hipoxemie i HTAP n faze avansate i cord pulmonar cronic (CPC).
Msurile generale de recuperare (diet, abandonarea fumatului, educaia sanitar, vaccinare
profilactic antigripal sau antipneumococic, suport social, suportul psihologic) sunt asemntoare cu
cele care se aplic n toate afeciunile respiratorii cronice.
Recuperarea respiratorie prin exerciiu fizic i de respiraie ntrunete indicaiile i tehnicile
descrise mai sus.
nainte de includerea n program se vor efectua spirometrie, pletismografie, DLCO, testele de
mers de 6 minute, pulsoximetrie, gazometrie, test cardio-respirator pentru a se stabili diagnosticul de
certitudine a DVR, diagnosticul comorbiditilor i a gradului de severitate al disfunciei (cu sau fr
necesitatea oxigenoterapiei n timpul exerciiului) 26, 85.
3. Recuperarea respiratorie i fizioterapia n pneumocomioze
Pneumoconiozele sunt afeciuni respiratorii cronice n care se produce acumularea n plmn a
pulberilor anorganice (minerale naturale sau industriale) ce determin dezordini tisulare variate
(bronit cronic, fibroze pulmonare i pleural, broniectazii, emfizem, plci pleurale, transformare
tumoral, etc.). Pneumoconiozele sunt consecina expunerii profesionale. Reprezint un grup heterogen
de afeciuni n care variabilitatea morfopatologic depinde de tipul i cantitatea de pulberi inhalat:
Pneumoconioze colagene (silicoza, antracoza, berilioza)
111

- distrugerea sau alterarea definitiv a structurii alveolare normale


- reacia interstiiului pulmonar de tip colagen, ireversibil spre fibrozare i cicatrizare
Pneumoconioze necolagene (antracoza, sideroza, silicatoze)
- expunere la pulberi nefibrogene
- structura alveolar rmne intact
- reacia interstiial este minim (potenial reversibil)
3. Pneumoconioze mixte
- expunere la pulberi mixte (crbune i steril ce conine i siliciu - silico-antracoza)
- reacii imune pe un plmn afectat anterior de infecii (TBC, pneumonii virale, bacteriene)
Factori favorizani de teren sau de mediu 260
o Vrsta tnr de la care se realizeaz expunerea
o Prezena unor afeciuni ce scad clearance-ul mucociliar sau modific reactivitatea imun:
o Tabagismul cronic, alcoolismul cronic
o Bronitele cronice, broniectazii
o TBC n antecedente
o Procesele tehnologice, profesiunile cu risc pneumoconiogen
o Timpul petrecut n mediu de expunere
o Efortul fizic la locul de munc (crete debitul respirator cu pulberi)
o Temperatura sczut asociat cu umiditate crescut, ventilaia ineficient a locului de munc
Factori ce scad clearance -ul mucociliari favorizeaz acumularea pulberilor n plmn:
Fumatul, consumul de alcool, droguri tranchilizante,
Temperatura sczut sau prea ridicat n mediul ambiant (lipsa de condiii adecvate de
munc),
Umiditatea sau uscciunea excesiv,
Poluarea cu vapori, gaze, fum,
Infeciile respiratorii repetate.
Simptomatologia pneumoconiozelor 103, 261

Tuse seac sau cu expectoraie cronic, intermitent purulent n suprainfecii i


broniectazii,

Scderea capacitii de efort,

Dispnee prin insuficien respiratorie (latent la efort sau manifest i n repaus),


wheezing,

Simptomele complicaiilor (asocierea tuberculozei, suprainfecii nespecifice,


broniectazii, pneumotorace, insuficien respiratorie, cord pulmonar cronic).
Pneumoconiozele colagene determin: fibroze pulmonare, bronit cronic, emfizem pulmonar,
broniectazii, pahipleurite. Silicoza dar mai ales azbestoza determin risc crescut i pentru afectarea
pleurei (pleurezii, plci pleurale, mezoteliom) sau pentru cancerul bronhopulmonar. Pneumoconiozele
necolagene determin bronit cronic sau emfizem.
Diagnosticul pneumoconiozelor se stabilete prin coroborarea datelor 95, 261:
1. Anamnez profesional detaliat
2. Factorii de risc adiionali (boli preexistente, fumat, alcoolism cronic, tuberculoz)
3. Radiografia toracic, uneori CT toracic (n patologia pleural, mediastinal, complicaii)
4. Teste funcionale respiratorii (spirometrie, pletismografia - TLCO, testul de mers, gazometrie)
5. Bronhoscopia
a. Pentru diagnosticul pozitiv (biopsie sau lavaj bronhoalveolar)
b. Pentru diagnosticul unor complicaii (asocierea tuberculozei, micoze, tumori)
Teste funcionale respiratorii - se efectueaz n repaus i la exerciiu 26, 28, 85
Spirometria
112

Pletismografia

disfuncie ventilatorie restrictiv DVR sau mixt DVM - cu scderea CV, CPT, VEMS
la debut poate aprea DVO scade VEMS i VEMS/CVF prin bronita cronic

creterea rezistenei cilor aeriene


complian sczut (arat rigiditatea plamnului)
scderea DLCO, scade difuziunea alveolocapilar (ngroarea MAC prin inflamaie i
fibroz)
Gazometrie - creterea diferenei alveolo-arteriale a Pa O2 apoi hipoxemie
Tratamentul pneumoconiozelor
Profilaxia cuprinde un ansamblu de msuri de igien industrial i medical:
eliminarea din procesele tehnologice a pulberilor ce conin mult Si O2
automatizarea unor procese tehnologice
etaneizarea surselor de pulberi, ventilaie local adecvat
purtarea echipamentului de protecie
interzicerea fumatului i educaie saniatr susinut pentru abandonarea definitiv a
fumatului
excluderea de la ncadrare a persoanelor cu expunere anterioar de lung durat i a
celor cu boli respiratorii cronice preexistente
controlul medical riguros periodic a persoanelor cu risc silicogen
Tratamentul farmacologic este simptomatic 51, 261:
Dispnee - bronhodilatatoare - pentru componenta bronhospastic
Desaturri - oxigenoterapie
Tuse i expectoraie - codein, fluidificante ale secreiei bronice
Infecii antibiotice n acutizrile bronitice
Silicotuberculoza - regimuri standard de antituberculoase prelungite 8-9 luni
Lactatul de aluminiu, clorura de aluminiu - aerosoli - AlOH acoper suprafaa
particulelor de Si astfel c Mf sunt protejate de aciunea citotoxic, antifibrozante - DPenicilamina
Recuperarea respiratorie prin kinetoterapie i fizioterapie 2, 51, 28, 59
Abandonarea fumatului i a expunerii la noxe
Vaccinare antigripal (1 dat pe an) i antipneumococic (1 dat la 5 ani sau 1 dat n
via)
Exerciiu fizic cu diferite procedee (mers pe jos, biciclet, covor rulant, gimnastica
membrelor, streching) cu sau fr O2 n funcie de nivelul de desaturare la efort
Gimnastic respiratorie pentru ntrirea muchilor respiratorii i ai posturii - cu sau
fr O2 n funcie de nivelul de desaturare la efort
Posturare, relaxare, economisirea consumului de energie (la cazurile severe)
Exerciii pentru stimularea tusei i expectoraiei
Climatoterapie
Aerosoloterapie
Terapie ocupaional
Suport psihologic
4. Recuperarea respiratorie n tuberculoz
113

Tuberculoza (TBC) poate interesa cel mai frecvent ( 85%) plmnul, 10% pleura, 5% orice
organ extrapulmonar (ganglioni, meninge, seroasele: pleural, pericard, peritoneu; aparatul
osteoarticular, aparatul urogenital, ochiul, glandele endocrine, etc.). Tuberculoza este o boal cu
vindecare 100% la primul tratament dar frecvent cu sechele anatomice fibroase i funcionale (datorit
diagnosticului tardiv n faze avansate ale bolii 102.
4.1. Diagnosticul TBC 102
TBC este n continuare cea mai frecvent boal infectocontagioas, n scdere lent.
50% sunt forme de TBC contagioase restul dei active nu sunt bacilifere i nici contagioase (TBC
primar a copilului, TBC incipient a adultului, TBC pleural sau extrarespiratorie profund).
Majoritatea populaiei este infectat i sntoas. 10% din populaie prezint transformarea infeciei
latente n boal sub aciunea unor factori de risc imunodeficitari sau a suprainfeciilor bacilifere.
Transformarea infeciei n boal i agravarea bolii depinde de factori de risc (boli preexistente:
HIV/SIDA, tumori, diabet, silicoz, insuficien renal sau hepatic, ulcer gastric, imunodepresoare,
iradiere, alimentaie necorespunztoare, alcoolism, surmenaj, stress persistent, igien precar).
Extensia endemiei depinde de numrul i infeciozitatea surselor, de controlul surselor, de asistena
medical de control a TBC precum i de nivelul dezvoltrii economico socio culturale.
1. Criterii de confirmare a diagnosticului de TBC 102, 168
- Examenul bacteriologic direct pozitiv cu evidenierea BAAR bacili acido-alcoolorezisteni
(microscopia n coloraia Ziehl Neelsen) sau a coloniilor n cultura pe mediul Lwenstein Jensen.
- Examenul histopatologic pozitiv evidenierea granuloamelor bacilare (probele prelevate prin
biopsie endoscopic sau chirurgical)
2. Criterii de probabilitate
- Criterii epidemiologice
o Surs bacilifer n anturaj n condiiile unui contact prelungit, strns
o Antecedente personale sau heredocolaterale pozitive
o Factori de risc imunodeficitari
- Criterii clinice. Sindromul de impregnare bacilar cu debut lent i evoluie insidioas astenie,
scderea apetitului, scdere ponderal important, subfebriliti prelungite, transpiraii profuze
predominent nocturne, paloare, eventual ameeli, scderea performanelor fizice i intelectuale,
artralgii, stare general uor alterat.
- Examenul radiologic i alte investigaii imagistice
Radiografia toracic, tomografia computerizat (rar necesar dar util n formele
extrapulmonare profunde sau pentru diagnosticul diferenial, n diagnosticul
complicaiilor),
Echografia TBC ganglionar, pleural, peritoneal, pericardic, urogenital,
RMN TBC sistemului nervos central.
- Teste biologice 263
o Testul tuberculinic - la copii
o Testul Quantiferon TB GOLD de evaluare a Tumor necrosis factor eliberat de
macrofagele activate n infecia activ TBC 262
4.3. Metodele de recuperare n TBC i sindroamele posttuberculoase
Msuri de cretere a rezistenei organismului alimentaie diversificat, hipercaloric, cura de
aer i micare, cura de repaos n sanatoriu.
114

Tratament antituberculos este indispensabil - regimuri standard de antibiotice (minimum 4


droguri n faza de atac (Isoniazid, Rifampicin, Etambutol sau Streptomicin, Pirazinamid) 2 luni
apoi 4 6 luni 2 droguri eseniale. Tratamentul se desfoar n circuit nchis prin Dispensarele de
Pneumologie teritoriale i este gratuit pentru toi pacienii indiferent de nivelul de asigurare 168
Procedeele balneo-fizioterapice se recomand selectiv n timpul evoluiei TBC active (pot agrava
evoluia bolii i determina unele complicaii). Fizioterapia este contraindicat n urgenele i
complicaiile TBC:
Hemoptizie, pneumotorace, strile febrile
Pleurezie exudativ (va fi indicat recuperarea n sechelele pleurale)
TBC miliar generalizat
Meningo encefalita (recuperarea recomandat n stare stabil).
Msuri generale de reabilitare respiratorie n TBC sunt permise sub supraveghere 92, 102, 263:
Combaterea fumatului
Dieta - hipercaloric, diversificat cu toate principiile alimentare i vitamine i 3000 calorii
Micri ale membrelor n pat sau eznd
Masaj, posturare, relaxare mai ales n formele severe - meningite, miliare
Dezvoltarea respiraiei abdominale la cei cu DVR avansate
Exerciii de stimulare a tusei i expectoraiei (cu excepie n hemoptizie sau pneumotorace)
Ventilaia saloanelor, temperatur i umiditate adecvat a atmosferei
Unele micri de percuie sau drenaj postural i de stimulare a expectoraiei cu mucolitice (n
broniectazii, caverne).
Recuperarea respiratorie devine din ce n ce mai larg aplicabil dup trecerea perioadei de atac
i mai ales dup vindecarea TBC. Metodele de recuperare respiratorie vor ine cont de predominana
disfunciei obstrutive (frecvent n asocierile cu tabagismul cronic i BPOC) sau disfuncie ventilatorie
restrictiv sau mixt cnd sunt extinse fibrozele pulmonare sau pahipleuritele.
Tuberculoza este o boal curabil 100% la primul tratament dar datorit diagnosticului tardiv
prin prezentarea tardiv a pacienilor chiar la cazurile vindecate pot rmne numeroase sechele
morfologice i funcionale numite sindroame posttuberculoase 263. Sindroamele posttuberculoase
respiratorii exprim simptome foarte asemntoare cu ale afeciunilor respiratorii nespecifice i pot
beneficia de tratament complex pneumologic i fizioterapic. Dintre cele mai frecvente sindroame
posttuberculoase respiratorii sunt:
o Sindromul bronitic cronic
o Sindromul broniectatic
o Fibrozele interstiiale difuze dup miliara TBC
o Fibrozele dense cicatriciale dup lobite TBC i fibrotoracele
o Simfize pleurale i pahipleurite
o Insuficiena pulmonar cronic
o Cordul pulmonar cronic
Recuperarea sindroamelor postTBC. Programul de recuperare este foarte complex i cuprinde:
drenajul de postur, reeducarea tusei, stimularea expectoraiei 74, 90
diet cu alimentaie diversificat, hipercaloric
eviatarea expunerii la noxe i combaterea fumatului activ i pasiv
readaptarea la efort - gimnastic general i respiratorie
climatoterapie, terapie ocupaional
educaia sanitar, suport psihologic
profilaxia infeciilor supraadugate prin vaccinare antigripal i antipneumococic

115

Postoperator (dup chirurgia toracic asociat) se vor aplica msuri de fizioterapie i


recuperare respiratorie pentru prevenirea complicaiilor i creterea toleranei la efort 23, 60, 80, 210:
poziionare, drenaj postural 90
exerciii de respiraie - respiraie abdominal sau respiraii lente i ample 119
exerciii de tuse i de stimulare a expectoraiei, mucolitice, aerosoli
mobilizare precoce
gimnastica membrelor i a trunchiului (crete tolerana la efort, recondiioneaz
musculatura respiratorie, diminu restricia impus de aderenele postoperatorii 264 .
S-au descris procedee de stimulare cu laser n pleureziile active TBC pentru ameliorarea
rezorbiei exudatului i a simptomelor, stimularea regenerrii i scderea aderenelor 138.
Recuperarea respiratorie n afeciunile fibroase ale pleurei
Pahipleuritele extinse (de regul post pleurezii serofibrinoase sau empieme) beneficiaz de un
larg program de recuperare. Disfuncia provocat este de tip restrictiv, cu att mai sever cu ct se
asociaz i cu fibroze parenchimatoase sau chiar cu plmn ncarcerat.
Dac plmnul este sntos dar ncarcerat (evaluare CT, bronhoscopic, bacteriologic) se pot
recomanda procedee de decorticare pleural chirurgical pentru eliberarea plmnului i apoi edine
repetate de fizioterapie centrate de exerciii fizice ale trunchiului i exerciii de respiraie ampl.
5. Recuperarea respiratorie n broniectazii i mucoviscidoz
Broniectaziile sunt dilataii permanente ireversibile ale broniilor asociate cu variate condiii
predispozante i inflamaie persistent la nivel bronhopulmonar ce poate duce la pierderea ireversibil
a funciei pulmonare. Broniectaziile sunt localizate sau generalizate. Complicaii frecvente 188:
Exacerbri infecioase +/-insuficien respiratorie
Pneumonii, abcese pulmonare, infectarea chistelor broniectatice, empieme,
piopneumotorace
Hemoptizii
Semne de afectare secundar cardiac
Diagnosticul broniectaziilor
Examenul clinic
Simptome lent instalate: tuse uscat apoi sput productiv mucopurulent, hemoptizie,
dispnee,
Simptomele exacerbrilor: sindrom infecios, creterea purulenei sputei, insuficien
respiratorie,
Scdere ponderal, degete hipocratice.
Radiografia toracic evideniaz pereii bronici ngroai, neregulai, vizibili iar CT
identific/confirm prezena broniectaziilor, stabilete extensia i severitatea lor.
Bronhoscopia confirm boala i permite aspiratul/lavajul bronhoalveolar cu examen bacteriologic
(este important identificarea colonizrii cu germeni oportuniti ex. Pseudomonas aeruginosa)
Teste funcionale respiratorii sunt iniial normale sau disfuncie obstructiv (nereversibil) iar mai
trziu disfuncie ventilatorie mixt
1antitripsina pozitiv confirm unele forme ereditare de broniectazii
Examinarea electronomicroscopic a epiteliului respirator arat diskinezia ciliar din unele
forme ereditare iar examenul spermei evideniaz tulburrile ciliare n mucoviscidoz 142
Pulsoximetrie, gazometrie n formele exacerbate sau n formele extinse cu insuficien respiratorie
Tratamentul n exacerbrile broniectaziilor 221, 235, 237
116

Msuri generale
- Abandonarea fumatului i evitarea fumatului activ sau pasiv
- Raie alimentar adecvat sau cu suplimente proteice
- Vaccinarea antipneumococic (1 dat la 5 ani), antigripal (anual)
- Confirmarea imunizrii pentru rujeol, rubeol, pertusis
a). Tratamentul infeciei n majoritatea exacerbrilor 63 va fi efectuat pe baze empirice n funcie de
riscul de infecie cronic cu germeni colonizatori (Pseudomonas aeruginosa).
Examenul bacteriologic al sputei/aspirat bronic i antibiograma vor ajusta tratamentul n
formele severe i n cele ce nu rspund la primul tratament
Fr risc de
Pseudomonas
Cu risc de
Pseudomonas

PO
Betalactamine cu inhibitori BLI
Moxifloxacin, Levofloxacin
Ciprofloxacin

Parenteral
BLI, Ceftriaxon sau Cefotaxim
Moxifloxacin, Levofloxacin
Ciprofloxacin + Betalactamine
antiPseudomonas sau Aminoglicozide

Fig. nr. ....... Tratamentul n spital al exacerbrilor infecioase ale broniectaziilor 221
Macrolidele au dovedit un efect imunomodulator in vitro 188. Numeroase studii arat
utilitatea administrrii antibioticelor pe cale inhalatorie. Tobramicina pe cale inhalatorie (2 x/zi 1 lun)
a determinat o eradicare n 35% a Pseudomonas fa de placebo 46, 61 i ameliorarea clinic 187. Alte
antibiotice: Aztreonam (inh. 75 mg 3x/zi 1 lun) a determinat ameliorarea VEMS i a calitii vieii 40,
Amikacin liposomal 61 sau Ciprofloxacin liposomal inh.1x/zi 17 au determinat scderea semnificativ a
colonizrii cu Pseudomonas din sput, Colistin (n nebulizare 30 mg/zi) 6 i 11 luni 186 a demonstrat
ameliorarea calitii vieii, scderea declinului VEMS.
b) Modificatori ai reologiei mucusului:
Agenii hiperosmolari au efecte de fluidificare a expectoraiei i ameliorarea clearance-ului:
Soluii saline 7% permit schimbarea reologiei mucusului cu reducerea exacerbrilor 65
Pudr uscat de manitol inh. 320 mg 2x/zi 3 luni scade exacerbrile 17
Erdosteina este un imunomodulator, antioxidant, fluidificant al mucusului (reduce cu 50%
exacerbrile, scade volumul sputei, scade multiplicarea bacterian, crete VEMS) 42
c) Metode de fizioterapie bronic 234 237
Drenaj postural
Dispozitive flutter
Spirometria incentiv
Compresie pneumatic cu vest cu vibraii "Vest system la pacienii cu mucoviscidoz
Gimnastic general i respiratorie
d). Alte medicaii 99, 131:
Glucocorticosteroizi inhalatori 99
Pulmozyme (alfa dornaz) hidrolizeaz ADN neutrofilelor (n mucoviscidoz)
Alfa 1 antitripsin la cei cu deficit diagnosticat
O2 de lung durat la domiciliu la cei cu insuficien respiratorie
Bronhodilatatoare anticolinergice Tiotropium, -agoniti cu durat lung de aciune
Tratament chirurgical n cazuri localizate sau cu hemoptizie (rezecii) sau n cele bilaterale
grave cu CPC (transplant)
Tratamente nutriioniste i fermeni pancreatici n mucoviscidoz
Suport psihologic.

117

6. Recuperarea n unele afeciuni restrictive ale cutiei toracice


Afeciunile cutiei toracice (predominent ale coloanei dorsale) determin disfuncie ventilatorie
restrictiv prin mpiedicarea distensiei cutiei toracice n inspir i prin scderea flexibilitii globale a
articulaiilor cutiei toracice.
Exerciiul fizic (gimnastica trunchiului, notul, exerciii cu greuti pentru membrele superioare,
masajul, electroterapia) au efecte pozitive asupra respiraiei prin creterea forei de contracie a
muchilor inspiratori, creterea coordonrii neuromusculare, ntrirea muchilor posturii, diminuarea
decondiionrii. n cazurile severe se recomand tratament ortopedic/chirurgical i fizioterapie 47.
La pacienii cu cifoze, scolioze, spondilite anchilopoetice, spondiloz dorsal exerciiul fizic
aduce importante beneficii dac este efectuat regulat, o lung perioad de timp. Mai multe studii arat
faptul c reabilitarea prin exerciiu fizic n scolioze nu numai c diminu afectarea coloanei vertebrale
dar amelioreaz mobilitatea general, capacitatea vital i statusul psihosocial 72, 215.
n spondilita anchilopoetic n care exist o important rigiditate a coloanei i implicit a cutiei
toracice (i grade diferite de fibroz pulmonar interstiial) regimurile bazate pe gimnastic i pe
corecia posturii au menirea de a crete fora i flexibilitatea muscular i a articulaiilor pe termen
scurt i lung 67.
Analizele exhaustive Cohrane database( pe baza studiilor, numeroi autori au artat faptul c
exerciiile fizice individuale la domiciliu sau cele supervizate sunt mai bune dect absena acestora), c
cele supervizate sunt mai bune dect cele individuale, i c asocierea spa exercise aduce beneficii
suplimentare la pacienii cu spondilit ankilopoetic 47.
Boli severe neuromusculare: poliomielita, paralizia bilateral diafragmatic, leziuni medulare,
miastenia gravis,miozitele determin la nivelul aparatului respirator hipoventilaie alveolar cu
insuficien respiratorie sever n care viaa bolnavului este n pericol. La aceste cazuri se recomand
internarea pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru asigurarea ventilaiei mecanice
noninvazive (VMNI) dar i cooperarea dintre specialitile: neurologie, kinetoterapie, pneumologie
pentru administrarea tratamentului specific etiopatogenetic.
7. Recuperarea respiratorie n obezitate
7. 1. Efectele negative ale obezitii asupra sntii
Obezitatea este o problema grav de sntate a indivizilor dar i o problem de sntate
public prin implicaii sociale, impact negativ asupra activitilor profesionale i prin necesitile
crescute de ngrijire medical i social pe care le asociaz 156, 208, 220. n populaia rilor industrializate
se constat 60% persoane supraponderale, 30% cu obezitate, obezitatea la adolesceni se citez la un
procent ridicat de 15% 1, 88.
Obezitatea este o boal complex cu numeroase efecte negative asupra ntregului organism
(inclusiv asupra respiraiei). Efectele negative, grave ale obezitii asupra sntii organismului sunt:
Aparatul respirator
Sindrom hipoventilaie + obezitate (sindromul Pickwick) 125
Sindrom de apnee obstructiv n somn 122
Astm cu debut tardiv
Agravarea BPOC prin hipoventilaie i decondiionare 79
Aparatul cardiovascular 91, 147
Adiponectina (ce avea rol protector pentru riscul cardiovascular,tulburrile metabolice),
Leptina i sensibilitatea la leptin
Cresc citokinele inflamatorii
118

HTA, cardiopatie ischemic i atacuri cerebrale


Staz venoas (agravarea varicelor), tromboflebite i risc crescut de embolie pulmonar
Afeciuni metabolice - diabet zaharat, gut, dislipidemie 31
Aparat osteoarticular - osteoartrite, mobilitate sczut a ntregului organism
Risc crescut pentru cancere cu diferite localizri
Depresie, izolare, performane mai sczute fizice i profesionale 147

OMS a stabilit categoriile IMC ce definesc starea de nutriie a indivizilor 220:


o Subpondere = IMC <18.5
o Greutate normal = IMC 18.5 - 24.9
o Supragreutate = IMC 25 - 29.9
o Obezitate = IMC 30
o IMC 30 - 35 - Obezitate gr. I
o IMC 35 - 39 - Obezitate gr II
o IMC 39 - 40 i peste - Obezitate gr III
Parametrii ce asociaz un risc cardiovascular i metabolic crescut al pacienilor obezi 53, 68:
o Circumferina taliei (> 102 cm brbai i > 88 cm femei)
o Raport Talie/old (> 0,85 la femei, > 0,90 la brbai) 53
o Circumferina gtului (Risc crescut pentru SASO > 43 brbai, > 40,5 femei)
Mecanisme de afectare a respiraiei la pacienii obezi 70, 71
o Creterea cererii/consumului de oxigen (necesar) pentru masa adipoas
o Scderea complianei pulmonare
o Scderea volumelor pulmonare (prin creterea masei adipoase din mediastin dar i din
abdomen cu mpingerea diafragmului superior)
o Sindromul de apnee n somn ( obstruciei mecanice a CAS) 1
o Hipoventilaie i hipoxemie 56, 125
o Stress-ului oxidativ, ROS 147
o Risc crescut de astm bronic i boal de reflux gastroesofagian
o Decondiionare, depresie
7. 2. Principii de reabilitare i tratament n obezitate
Principii de reabilitare n obezitate 14, 92, 208, 220
Terapia de scdere ponderal prin diet,
Reabilitare prin exerciiu fizic i creterea activitilor fizice (aceste msuri vor constitui
prioriti la copiii obezi sau cu tendin la suprapondere i obezitate) 8, 14 ,
Terapia comportamental: modificarea regimului de via inclusiv a comportamentului
alimentar,
Terapia medicamentoas pentru scdere ponderal,
Suport psihologic,
Tratamentul chirurgical (chirurgie bariatric).
Dieta
Metode tradiionale Dieta cu calorii sczute 800-1500 cal. /zi 14, 208
o Srace n grsimi, bogate n fibre
o SP pe termen scurt (0.25 - 0,75 Kg /spt)
o Necesit diet de lung durat pentru meninere
Metode noi Dieta cu nivel foarte sczut de calorii 800 204
119

Pentru scurt timp


Dieta gata preparat care nlocuiete alimentaia obinuit
SP - 1,5 - 2,5 Kg/spt 22 Kg /12 spt
Dieta este sigur sub supraveghere medical (BMI > 30 )
Pentru meninere - lung timp diet srac n grsimi, calorii, bogat n fibre, minerale,
vitamine, carbohidrai compleci
Distribuie echilibrat a principiilor alimentare, o distribuie convenional de:
- hidrocarbonate - 45-50% din totalul caloriilor
- grsimi - 35% din totalul caloriilor
- proteine - 15% din totalul caloriilor

Exerciiul fizic n obezitate va fi urmat permanent toat viaa 8, 14


- Creterea activitilor fizice
- Reducerea adipozitii abdominale
- Creterea condiiei cardiorespiratorii (antrenament la efort dozat, realizat dup
aceeai metodologie utilizat n cazul pacienilor coronarieni, scopul lor este de a
realiza un fitness cardiovascular eficient, pentru a crete capacitatea de efort a
pacienilor)
- Programe de mers, de minim 1h/zi. Ulterior se va trece la cur de teren.
Kinetoterapia va cuprinde urmtoarele tehnici:
o Reeducare respiratorie,
o Tonifierea musculaturii abdominale,
o Exerciii active libere, ulterior exerciii active rezistive, cu obiecte portative de gimnastic
(bastoane, mciuci, gantere cu greuti progresive) dac starea fizic a pacientului permite
o Combaterea sedentarismului (mers, exerciii regulate),
o Gimnastic pe toate segmentele (cu insistarea pe scderea obezitii abdominale),
o not,
o Respiraia abdominal.
Mecanisme prin care efortul fizic contribuie la scderea ponderal 31, 56, 208, 220
Crete consumul energetic,
mbuntirea raportului dintre principiile de baz din organism:
o pierderi de lipide - mobilizare i oxidare a grsimilor
o conservarea masei slabe i dezvoltarea masei musculare portante
o reducerea depozitelor viscerale de grsimi
Controlul aportului alimentar: reducerea pe termen scurt a apetitului,
Stimularea rspunsului termogenetic:
Crete metabolismul bazal, scade necesarul termogenezei prin diet,
Crete sensibilitatea la insulin,
mbuntaete profilul lipidic i lipoproteic plasmatic,
Reduce tensiunea arterial,
Efect psihologic pozitiv.
Beneficiile scderii ponderale43, 116, 108, 207, 220
Creterea ventilaiei,
Creterea mobilitii articulare i generale a organismului,
Ameliorarea comorbiditilor,
120

o Control al glicemiei (prevenie, controlul diabetului de tip II),


o Scderea LDL (-20% SP), TG, HDL,
o Ameliorarea controlului HTA i scderea riscului cardiovascular.
Diminuarea depresiei,
Scderea riscului de cancer, scderea bolii de reflux gastroesofagian,
Ameliorarea semnificativ a SASO - pierderea a 10% din greutate duce la ameliorarea SASO cu
26% 54 ,
Ameliorarea calitii vieii,
Mortalitii.

Capitolul IX
Bibliografie
1. Abel Romero-Corral, Sean M Caples et al - Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep
Apnea: Implications for Treatment. Chest 2010;137; 711-719;
2. ACCP and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
Pulmonary Rehabilitation Guidelines (ACCP/AACVPR guidelines). Chest 1997; 112:13631396;
3. Bartlett JG, Mundy LM - Community-Acquired Pneumonia, NEJM 1995; 333:1618;
4. Agusti AG - Systemic effects of COPD. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:367370;
5. Alsaghir AH, Martin CM - Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress
syndrome: a meta-analysis. Crit Care Med. 2008; 36:6039;
6. Ambrosino N, Janah N, Vagheggini G - Physiotherapy in critically ill patients. Rev Port
Pneumol. 2011 Nov-Dec; 17(6):283-8. Epub 2011 Jul 22;
7. American Academy of Sleep Medicine AASM - Manual for the scoring of sleep and associated
events, rules, terminology and technical specifications. Westchester, IL; 2007;
8. American College of Sports Medicine - ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription
(6th ed.) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2006;
9. ATS / ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care, Med. 2006, 1390- 1413;
10. American Journal of Resp. Critical Care Med - Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Vol
166, 111-117, 2002;
11. Anderson Paula - Emerging therapies in CF. Ther Adv Respir Dis 2010 vol.4/3 177-185;
12. Antonelli Massimo, Giorgio Conti et al - A Comparison of NIPPV and Conventional Mechanical
Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure, N Engl J Med. 1998; 339:429-435;
13. Albertine Kurt H - Anatomy and development of the respiratory Tract, in Murray and Nadels
Texbook of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 3 21;
14. Barlow SE - Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention,
assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: Summary report. Pediatrics.
2007 Dec; 120(suppl 4):S164-92;
15. Barone JE - Fever: Fact and fiction. J Trauma. 67 (2)/2009: 4069;
16. Barta SK, Crawford A, Roberts CM - Survey of patients' views of domiciliary nebuliser
treatment for chronic lung disease. Respir Med. 2002 Jun; 96(6):375-81;
17. Bilton D, Bruinenberg P, Otulana B et al - Inhaled liposomal ciprofloxacin hydrochloride
significantly reduces sputum PsA density in CF and non-CF bronchiectasis. Am J Respir Crit Care
Med 179:2009, A 3214.;
18. Bousquet J - Global initiative for asthma and objectives. Clin Exp Allergy. 2000; 30 Suppl 1:2-5.
19. BTS Standards of Care Committee - Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax
2002; 57:192- 211;

121

20. Brooks-Brunn JA - Postoperative atelectasis and pneumonia: risk factors. Am J Crit Care 1995,
4:340-349;
21. Brown CD, Wise RA - Field tests of exercise in COPD: The six minutes walk test. COPD 4:217
223,2007;
22. BTS/ACPRC - Guideline physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously
breathing patient Web Appendix 1 Complementary therapies, Thorax 2009, 64 Supplement 1;
23. Cadar Genoveva - Managementul perioperator al pacienilor cu boli obstructive cronice
pulmonare supui rezeciilor pulmonare pentru cancer bronhopulmonar: factori de risc, soluii
terapeutice i rezultate postoperatorii - Lucrare de doctorat, 2004, Institutul de Pneumologie Marius
Nasta, Bucureti;
24. Calverly P - COPD. Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH Study results. Thorax
2010; 65:719-725;
25. Catto M - BPOC et reabilitation, sous la coordination du Pr.J.F. Muir, 2005, 9 42;
26. Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Waggenaar RC, et al - The effects of a communitybased pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life. Eur Respir J 10,
1997, 104-113;
27. Celli BR, Cote CG, Marin Jm et al - The body mass index, airflow obstruction, dyspnea and
exercise capacity index in COPD, N Engl J Med. 350 1005-1012, 2004;
28. Celli BR, Richard L. ZuWallack - Pulmonary rehabilitation, in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine, Fifth Ed. 2010, 2180 - 2195;
29. Centers for Disease Control and Prevention - Smoking - www.cdc.gov/tobacco /data-statistics/
fact_sheets;
30. Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C et al - Weaning from tracheotomy in long-term
mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive
Care Med 29:845-848/2003;
31. Chan Ginie, Katz David - American College of Preventive Medicine Position Statement Diet in
the Prevention and Control of Obesity, Insulin Resistance, and Type II Diabetes, 2001;
32. Chretien J, Marsac J Elements de diagnostic pneumologique. Pneumologie, Ed Masson, 1990,
55 - 123;
33. Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, Corrado A, Donner CF, Ambrosino N - The Italian
multicentre study on noninvasive ventilation in COPD patients. Eur Respir J 2002; 20:529538;
34. Clinical Guidelines Update Oxygen - Joint Royal Colleges Ambulance Liaison
Committee/Warwick Univ. 2009;
35. Colado CJ, N. Travis Triplett et al - Effects of aquatic resistance training on health and fitness in
postmenopausal women. European Journal of Applied Physiology, 2009, Vol 106, Issue 1, pp 113-122;
36. O'Connor ED, Walsham J - Should we mobilise critically ill patients? Crit Care Resusc 2009
Dec;11(4):290-300;
37. Convertino VA - Value of orthostatic stress in maintaining functional status soon after myocardial
infarction or cardiac artery bypass grafting. J Cardiovasc Nurs 2003, 18:124-130;
38. Conway SP, Watson A; Nebulised bronchodilators, corticosteroids, and rhDNase in adult patients
with cystic fibrosis. Thorax. 1997 Apr; 52 Suppl 2:S64-8;
39. COPD Assessment Test (CAT). http://catestonline.org;
40. Mc Coy et al - Inhaled Aztreonam for Ps. aeruginosa in CF, Am J Respir Crit Care Med, 2008,
178: 921 928;
41. Craven DE - 2005 IDSA/ATS hospital-acquired pneumonia guidelines: new principles for
improving management;
42. Crisafulli E, Coletti O, Costi - Effectiveness oferdosteine in elderly patients with bronchiectasis
andhypersecretion: a 15-day, prospective, parallel, pilot study. Clin Ther, 2007, 29: 20012009;
43. Crummy F, Piper AJ, Naughton MT - Obesity and the lung. Thorax. 2008; 63(8):738-46;
122

44. Copotoiu Ruxandra, Copotoiu Sanda - Intubaia endotraheal n Managementul bolnavului critic.
Chiorean M , Copotoiu Sanda, Azamfirei L , University Press 2004, 90 95;
45. Cote CG, Celli BR Pulmonary rehabilitation and the BODE Index in COPD, Eur Respir J, 26:
630-636, 2005;
46. Currie DC- Nebulisers for bronchiectasis. Thorax. 1997 Apr; 52 Suppl 2:S72-4;
47. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB - Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1):CD002822. Epub 2008 Jan 23;
48. Deboeck G, Niset G, Vachiery JL et al - Physiological response to the six-minute walk test in
pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 26:667672, 2005;
49. Dechman G, Wilson CR - Evidence underlying breathing retraining in people with stable COPD.
Phys Ther.2004; 84:1189 1197;
50. Delaney A, Gray H, Laupland KB, Zuege DJ - Kinetic bed therapy to prevent nosocomial
pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care.
2006;10:R70. doi: 10.1186/cc4912;
51. Dentice Ruth -Maintaining Healthy Airways 2012, Official Newsletter of The Australian Lung
Foundation;
52. Dietary Guidelines for Americans - U.S. Gov. Printing Office, Dietary Guidelines.gov. 2010;
53. van Dis I, Kromhout D, Geleijnse JM, Boer JM, Verschuren WM - BMI and WC predict both
10-year nonfatal and fatal cardiovascular disease risk. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009
Dec;16(6):729-34;
54. Dixon JB , Schachter LM , OBrien PE - Polysomnography before and after weight loss in obese
patients with severe sleep apnea . Int J Obes (Lond) . 2005 ; 29 ( 9 ): 1048 1054;
55. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M et al - Evidence-based clinical practice
guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2004; 141:30513;
56. Dona David M. Kendall - Strategies to Combat Obesity: The Role of Appetite Regulation and
Impulse Control Authors and Disclosures 01/28/2011;
57. Donaldson GC et al - Exacerbation in COPD. Thorax 2002; 57:847852;
58. McDonald Christine F, Crockett Alan et al - Adult domicilariary oxygen. Position statement of
the Thoracic Society of Australia and New Zealand". The Medical Journal of Australia 182 2005,(12):
6216;
59. Donner CF, Decramer M - Pulmonary rehabilitation Eur Respir Monograph 2000, 5,13,1-77;
60. O'Donohue WJ Jr - Postoperative pulmonary complications. When are preventive and therapeutic
measures necessary? Postgrad Med. 1992/91:167-70, 173-5;
61. ODonnell, A.E., Swarnakar, R. - A placebo-controlled study of liposomal amikacin for
inhalation nebulized once daily in the treatment o fbronchiectatic patients with chronic Ps.Alung
infection. Eur Respir J , 2009, 34: 231S;
62. O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG - British Thoracic Society. BTS guideline for
emergency oxygen use in adult patients. Thorax, 2008; 63(Suppl_6):vi1-68;
63. Drobnic et al Inhaled tobramicin in nonCF pts. with bronchiectasis and inf. with Ps., Ann Pharm,
39: 39 40, 2005;
64. Eikermann M, Koch G, Gerwig M, Ochterbeck C, Beiderlinden M et al - Muscle force and
fatigue in patients with sepsis and multiorgan failure. Intensive Care Med1-9/2006;
65. Elkins, M.R., Robinson, M., Rose, B.R., Harbour, C., Moriarty, C.P., Marks, G.B. et al - A
controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with CF. N Engl J Med, 2006, 354;
66. Fernndez MM, A. Villagr, L. Blanch, R. Fernndez - Non-invasive mechanical ventilation in
status asthmaticus. Intensive Care Medecine, 2001, vol 27, issue 3, 486 492;
67. Fernndez-de-Las-Peas C, Alonso-Blanco, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC - Oneyear follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing
spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jul;85(7):559-6;
123

68. Feller S, Boeing H, Tobias Pischon T - Body Mass Index, Waist Circumference, and the Risk of
Type 2 Diabetes Mellitus Dtsch Arztebl Int. 2010 July; 107(26): 470476;
69. Ferrer M, Villasante C, Alonso J, et al - Interpretation of quality of life scores from the St.
George's Respiratory Questionnaire. Eur Respir J, 2002; 19:405413;
70. Franssen F - Obesity. Airflow limitation, and respiratory symptoms: Prim Care Respir J, 2012 Jun;
21(2):131-3;
71. Franssen FM, O'Donnell DE et al - Obesity and COPD, Thorax, 2008 Dec; 63(12):1110-7;
72. Freidel K, Petermann F, Reichel D et al - Medical and psychosocial outcome of Scoliosis InPatient Rehabilitation (SIR). 5th international conference on conservative management of spinal
deformities, Athens, April 2-5/2008;.
73. Fritscher LG, Mottin C, Canani S - Obesity and OSA: the impact of bariatric surgery. Obes Surg,
2007; 17: 95 99;
74. Fink JB - Forced expiratory technique, directed cough, autogenic drainage. Respir Care, 2007,
52(9):1210-21, 1221-3;
75. Gierada DS, Slone RM et al - Imaging evaluation of the diaphragm. Chest Surg Clin N Am. May
1998; 8(2):237-80;
76. Gigliotti F, Coli C, Bianchi R, Grazzini M, Stendardi L, Castellani C, Scano G - Arm exercise
and hyperinflation in patients with COPD: effect of arm training. Chest, 2005; 128:12251232;
77. Giembycz MA, M Kaur, R Leigh, R Newton - A Holy Grail of asthma management: toward
understanding how long-acting 2 agonists enhance the clinical efficacy of inhaled corticosteroids, Br J
Pharmacol, 2008; 153(6): 10901104
78. GINA, Global Strategy for Asthma Management & Prevention, updated 2011;
79. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic pulmonary disease, 2011. http://www.goldcopd.org/
Guidelines/ guidelines-resources.html;
80. Goldhill DR, Imhoff M, McLean B, Waldmann C - Rotational bed therapy to prevent and treat
respiratory complications: a review and meta-analysis. Am J Crit Care, 2007; 16:5062;
81. R. Gosselink, J. Bott, Johnson M, E et al - Physiotherapy for adult patients with critical illness:
recommendations of the ERS and European Society of Intensive Care Med.Intensive Care Medicine,
2008, Vol 34, Issue 7, 1188-1199;
82. Griffiths TL, Burrr ML, Campbell IA, et al - Results at 1 year of outpatient multidisciplinary
pulmonary rehabilitation: a randomized controlled trial. Lancet, 2000; 355:362368;
83. Greening NJ, Evans RA, Williams JE, Green RH, Singh SJ, Steiner MC - Does body mass
index influence the outcomes of a Waking-based pulmonary rehabilitation programme in COPD?
Chron Respir Dis, 2012 May, 9(2):99-106;
84. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H - A comparative study of CPAP
and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J,
22/2005, 325-329;
85. Gildea TR, McCarthy K- Pulmonary function testing, Center for continuing Education, Cleveland
Clinic, Online;
86. Guyatt GH, Sullivan MJ et al - The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients
with chronic heart failure. Can Med Assoc J, 1985; 132:919923;
87. Guy WSH. Noninvasive ventilation. eMedicine 2009
88. Hammond RA - The economic impact of obesity in the United States. Brookings Institute,
September 2010, 2009 Behavioral Risk Factor Surveillance System Report;
89. Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill. 2011. pp. 4012
90. Hardy KA - A review of airway clearance: new techniques indications and recommendations. Resp
Care, 1994, 39:440;
91. Haslam DW, James WP - "Obesity". Lancet, 366/2005 (9492): 1197209;
124

92. Healthy People 2010 - Washington: Department of Health and Human Services, Office of Disease
Prevention
and
Health
Promotion:
http://www.healthypeople.
gov/2010/Data/
midcourse/html/focusareas/FA19ProgressHP.htm;
93. Hess DR - Approaches to conventional mechanical ventilation of the patient with acute respiratory
distress syndrome. Respir Care. 56/2011 (10): 155572;
94. Hill N S - Pulmonary Rehabilitation - Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, online;
95. Hegevald MJ, Crapo OR - Pulmonary Function Testing in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders;
96. Hurst JR, Donaldson GC, Quint JK et al - Temporal clustering of exacerbations in COPD. Am J
Respir Crit Care Med. 2009;179:369-374;
97. IDSA - Practice guidelines for the management of CAP for adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82;
98. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine - Noninvasive positive
pressure ventilationin acute respiratory failure. Intensive Care Medicine 2000, vol 27:166-178;
99. Janice Christie - Does pulmonary rehabilitation help after exacerbations of COPD? A Cochrane
review examined whether pulmonary rehabilitation improved the health of people who had
experienced an exacerbation. 25 Sept, 2010;
100. Janot Jeffrey - PFT 101: This first of a two-part series explains the what, when, where and why
of cardiorespiratory fitness tests. 2004, Fitness Journal; Cardiorespiratory Fitness Testing;
101. Javier I Diaz-Mendoza, Eduardo A Celis Lung Anatomy, Medscape, online, AAB, ACCP,
ATS, 2013;
102. Jimborean Gabriela, Ianosi Edith Simona - Pneumologie. Tuberculoza pulmonar i
extrapulmonar, University Press, Tg. Mure, 2010;
103. Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianoi, Cornelia Toganel, Alexandra Comes, Oana
Arghir Pneumologie. Examen clinic i explorri paraclinice n Pneumologie, University Press, UMF
Tg. Mures, 2008;
104. Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianoi - Semiologie i clinic medical: Tehnica ngrijirii
pacienilor cu boli respiratorii, Litografia UMF Tg-Mure, 2007;
105. Jobin J, Maltais F., Doyton JF - COPD: capillarity and fiber type characteristics of skeletal
muscle, J Cardiopulmonar Rehabil, 1998, 18 432 437;
106. Jones PW - St George's Respiratory Questionnaire: MCID. COPD 2005; 2:7579;
107. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P - A self-complete measure of health
status for chronic airflow limitation: the St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis,
1992; 145:13211327;
108. Kajaste S , Brander PE , Telakivi T , Partinen M , Mustajoki P - A cognitive-behavioral
weight reduction program in the treatment of OSA with or without initial nasal CPAP: randomized
study . Sleep Med, 2004, 5 ( 2 ): 125 131;
109. Kessler R, Stahl E, Vogelmeier C et al. - Patient understanding, detection, and experience of
COPD exacerbations: an an observational, interview-based study. Chest, 130(1):133-42 /2006;
110. Kiljander TO, Jukka O. Laitinen JO - The Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease in
Adult Asthmatics , Chest, 2004, 126:1490-1494;
111. Konstan MW, Stern RC, Doershuk CF - Efficacy of the Flutter device for airway mucus
clearance in patients with cystic fibrosis. J Pediatr, 1994, 124:689693;
112. Kortianou EA, Nasis IG, Spetsioti ST, Daskalakis AM, Vogiatzis I - Efctiveness of Interval
Exercise Training in Patients with COPD. Cardiopulm Phys Ther J, 2010 Sep, 21(3):12-9;
113. Kraynek Barb, Jennifer Best - What Are the Clinical Indications for NIPPV? The Hospitalist,
December 2011;
114. Kumar N, Folger WN, Bolton CF - Dyspnea as the predominant manifestation of bilateral
phrenic neuropathy. Mayo Clin Proc, Dec 2004, 79(12):1563-5;
125

115. Lee KF, OlakJ - Anatomy and physiology of the pleural space. Chest Surg Clin N Am. 1994
Aug ;4(3):391-403;
116. Lam B, Sam K , Mok WY et al - Randomised study of three non-surgical treatments in mild to
moderate obstructive sleep apnoea . Thorax, 2007, 62 ( 4 ): 354 359;
117. Al Lawati NM, Patel SR, Ayas NT - Epidemiology, risk factors, and consequences of
obstructive sleep apnea and short sleep duration. Prog Cardiovasc Dis. 2009; 51(4):285-93;
118. Leader D, RN - BODE Index, Predicting COPD Mortality With the BODE Index About.com
Guide, April 18, 2012;
119. Leader D, RN - How To Perform Diaphragmatic Breathing With Pursed Lips About.com Guide,
Updated June 16, 2009; How To Use an Incentive Spirometer, About.com Guide, oct, 2008;
120. Lawrence James - Regulation of respiration , 2011, online;
121. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al - "Rapid disuse
atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans". N Engl J Med, 358, 2008, (13):
132735;
122. Lee SD, Ju G, Choi JA, Kim JW, Yoon IY - The association of oxidative stress with central
obesity in obstructive sleep apnea Sleep Breath, 2011 May 26;
123. Liesching T, Kwok H, Hill NS - Acute applications of NIPPV. Chest, 124:699713, 2003;
124. Lindemann H - The valve of physical therapy with VRP 1-Desitin ("Flutter") Pneumologie.
1992;46:626630;
125. Littleton SW, Mokhlesi B - The pickwickian syndrome-obesity hypoventilation syndrome. Clin
Chest Med, 2009; 30(3):467-78;
126. Lloyd T, Tang YM, Benson MD, King S - Diaphragmatic paralysis: the use of M mode
ultrasound for diagnosis in adults. Spinal Cord, Aug 2006; 44(8):505-8;
127. Loord H, Hultcrantz E - Positioner: a method for preventing sleep apnea. Acta Otolaryngologica, 127/2007: 8618;
128. Maddox L, Schwartz DA - Pathophysiology of asthma Annu Rev Med, 2002; 53:477-98;
129. Maltais F, Leblanc P et al - Dysfonction musculaire periferique dans la BPCO, Rev Mal Resp,
2002; 19: 444 453;
130. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al - IDSA/ATS consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27S72.
131. Mathur Ruchi Edema. eMedicineHealth, Healthwise, online, 2013, Healthwise.org;
132. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG - Long-termcardiovascular outcomes in men
with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with CPAP: an observational
study. Lancet, 2005, 365 ( 9464 ): 1046 1053;
133. Marsh SE, Travers J et al - Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax, 2008;
63:761767;
134. Meguro et al - St Georges Respiratory Questionnaire for COPD patients Chestm 2006; 132:
456-463, http://chestjournal.org/cgi/content/full/chest.06-0702/DC1;
135. Metersky M L - New treatment options for bronchiectasis - Division of Pulmonary and Critical
Care Medicine, Ther Adv Respir Dis, (2010) 0(0) 17;
136. Mihaltan FD, Ulmeanu R - BPOC ieri i astzi: ntrebri i rspunsuri, Edimpress, Buc., 2003:
112 114, 135 154;
137. Miller R Miller MR, Hankinson J, V. Brusasco, F. Burgos et al - Standardisation of
spirometry series ATS ERS task force: standardisation of lung function testing Eur Respir J, 2005;
26: 319338
138. Milojevi M, Kuruc V - Laser biostimulation in the treatment of pleurisy. Med Pregl.
2003;56(11-12):516-20;
139. Harrison's principles of internal medicine - Fever. 18th ed.NewYork, McGraw-Hill,2011,4012;
126

140. Miravitlles M, Ferrer M, Pont A et al - Effect of exacerbations on quality of life in patients


with chronic obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study. Thorax 2004. 59387395.395;
141. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T et al - Clinical correlates and prognostic significance of sixminute walk test in patients with primary pulmonary hypertension: Comparison with cardiopulmonary
exercise testing. Am J Respir Crit Care Med, 161:487492, 2000;
142. Morillas HN et al - Genetic Causes of Bronchiectasis: Primary Ciliary Dyskinesia. Respiration
72 (3): 25263/2007;
143. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al - Early intensive
care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med, 2008; 36;
144. Morris TA, Fedullo FP- Pulmonary Thromboembolism, cap 51, 1187 1216, in Murray,
Nadels Testbook of respiratory Medicine, 2005;
145. Murray and Nadels Texbook of Respiratory Medicine - Symptoms of respiratory disease
and their management - Schwartzstein RM, Adams L (dyspneea), Chung FK, Widdicombe GJ
(cough), Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA (chest pain), Fifth edition, 2010 Elsevier
Sounders, 619 680;
146. Murray and Nadels Texbook of Respiratory Medicine, Sietsema KE - Clinic exercise testing.
Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 554 - 576;
147. Nakagawa Y, Kishida K, Kihara S, et al - Nocturnal reduction in circulating adiponectin
concentrations related tohypoxic stress in severe SA . Am J Physiol Endocrinol Metab, 2008 ; 294;
148. Nafstad P, Brunekreef B, Skrondal A, Nystad W - Early Respiratory Infections, Asthma, and
Allergy: 10-Year Follow-up of the Oslo Birth Cohort, Pediatrics Vol. 116/2/2005, 255-262;
149. Nasis IG, Vogiatzis I, Stratakos G, Athanasopoulos D et al - .Effects of interval-load versus
constant-load training on the BODE index in COPD patients. Respir Med, 2009 Sep; 103(9):1392-8;
150. National Institute for Health and Clinical Excellence - Management of chronic obstructive
pulmonarydisease in adults in primary and secondary care. London: NICE. nice.org.uk/CG101/2004;
151. Naidich DP, Webb WR, Granier PA, Harkin TJ, Gefter WB - Imaging of the Airways.
Functional and Radiological Correlations. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins;
2005:Chap 2-5.
152. Nghiem FT, Donohue JP - Rehabilitation in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol. 2008
Mar; 20(2):203-7;
153. Mc Namara, Z J McKeough, David K McKenzie - Water-based exercise in COPD with
physical co-morbidities: a randomised trial, Published online before print September 20, 2012;
154. McNee W - Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in COPD. Proc Am Thorac
Soc, 2005; 2:5060;
155. Nici L. Donner C., Wouters E et al - ATS/ ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee
:American Thoracic Society , ERS:statement on pulmonary rehabilitation, Am j respire crit care med
173: 1390- 1413 , 2006;24;
156. National Heart, Lung, and Blood Institute and National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight
and obesity in adults, no. 98-4083/1998;
157. Obaji A, Sethi S - Drugs and Aging 2001;18:1-11;
158. Olsson LG, Swedberg K, Clark AL, et al - Six minute corridor walk test as an outcome
measure for the assessment of treatment in randomized, blinded intervention trials of chronic heart
failure. Eur Heart J 26:778793, 2005;
159. Onen ZP, Eris Gulbay B, Sen E et al - Analysis of the factors related to mortality in patients
with bronchiectasis". Respir Med. 101/2007;
160. Ong HK, Lee AL, Hill CJ, Holland AE, Denehy L - Effects of pulmonary rehabilitation in
bronchiectasis: A retrospective study.Physiotherapy,The University of Melbourne, Victoria, Australia.
Chron Respir Dis., 2011;8(1):21-30;
127

161. Onorati Paolo, Rosa Antonucci, Gabriele Valli, Emanuela Berton, Francesca De Marco,
Pietro Serra, Paolo Palange - Non-invasive evaluation of gas exchange during a shuttle walking test vs.
a 6-min walking test to assess exercise tolerance in COPD patients - European Journal of Applied
Physiolog,2003, Vol 89, Issue 3-4, pp 331-336;
162. Ottenheijm CA, Heunks LM, Sieck GC, Zhan WZ, Jansen SM, Degens H, de Boo T,
Dekhuijzen PN - Diaphragm dysfunction in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:200205;
163. Papworth Hospital NHS Foundation Trust - Postural drainage. A patients guide,webside:
www papworthhospital.nhs.. UK;
164. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K et al - General and abdominal adiposity and risk of death in
Europe. NICE National Insttitute for Health and Clinical Practice, N E J M, 2008, 359:21052120;
165. Pryor JA - Physiotherapy for airway clearance in adults, Eur Respir J 1999; 14: 14181424;
166. Puhan M et al - Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009 Issue 1;
167. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest
1997;112:13631396;
168. Programul National de Control al Tuberculozei, Ministerul Sntii, 2013 2017;
169. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, King A, Sriraman R, Khan FA - Effect of
combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill
patients. Chest 1999, 115:1658-166;
170. Redman BK - The practice of patient education: a case study, Ed. 10, St. Louis,2007, Mosby;
171. Renfroe KL - Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988;17:408413;
172. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R et al - Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007 May;131(5 Suppl):4S-42S;
173. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, Prewitt LM - Maintenance after pulmonary rehabilitation
COPD: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:880888;
174. Romero-Corral Abel, Sean M. Caples, Francisco Lopez-Jimenez,Virend K. Somers Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea - Implications for Treatment, CHEST
March 2010 vol. 137 no. 3 711-719;
175. Royal college of Physicians, BTS, Intensive Care Society - Non-invasive ventilation in chronic
obstructive pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure. Concise Guidance to
good practice, No 11. London: RCP, 2008;
176. Ryan G, Mukhopadhyay S et al - Nebulised anti-Ps antibiotics for CF. Cochrane Database Syst
Rev. 2000;
177. Sat Sharma - Pulmonary Rehabilitation, Rene Cailliet,online, Updated: Jul 16, 2012;
178. Saey D, Michaud A, Couillard A, Cote CH et al - Contractile fatigue, muscle morphometry,
and blood lactate in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:11091115;
179. Sava F, Perrault H, Brouillard C, Darauay C et al - Detecting improvements in dispnea in
COPD using a three-minute constant rate shuttle walking protocol. COPD, 2012 9(4):395-400. doi;
180. Seemungal T, Sikes A - Recent advances in exacerbations of COPD, Thorax 2008;63:850-852;
181. Schaffner A - Fever useful or noxious symptom that should be treated?, Ther Umsch 2006
Mar;63(3):185-8;
182. Scarduelli C et al - The prevalence of obstructive sleep apnea symptoms among patients with
stable COPD And its impact on their quality of life, Ital Heart J 2004; 5:932938;
183. Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Sanchez PR, et al - Severe acute exacerbations and
mortality in patients with COPD. Thorax. 2005;60:925-931;
184. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, et al - A qualitative systematic overview of the measurement
properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 119:256270, 2001;
128

185. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL - Patterns of comorbidities in
newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005;128:20992107;
186. Steinfort DP, Steinfort C - Effect oflong-term nebulized colistin on lung function an dquality of
life in patients with chronic bronchial sepsis.Intern Med J, 2007, 37: 495498;
187. Scheinberg R, Shore - A pilot study of safety and efficacy of tobramicin solution for inhalation
in patient with severe bronchiectasis Chest, 2005, 127: 1420 1426;
188. Shinkai M, Henke MO, Rubin BK - Macrolide antibiotics as immunomodulatory medications:
proposed mechanisms of action. Pharmacol Ther, 2008, 117: 393 405;
189. Soltanian Hooman, Matthew S Brown - Chest Wall Anatomy, Medscape online, 2013, ACCP,
ACS, AAPS, emedicine.medscape.com, 2013;
190. Singh VP - Comparison of the effectiveness of music and progressive muscle relaxation for
anxiety in COPD - A randomized controlled pilot study;
191. de Souto Araujo ZT, de Miranda Silva Nogueira PA et al - Effectiveness of low-intensity
aquatic exercise on COPD: a randomized clinical trial. Respir Med. 2012 Nov;106(11):1535-43;
192. Spencer S, Calverley PM - Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status
in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702;
193. Sports Science and Kinesiology - Arteriovenous oxygen difference. Sports Medicine,Net
Industries and its Licensors. 2011. http://sports.jrank.org/pages/5973;
194. Sculthorpe LD, Douglass AB -Sleep pathologies in depression and the clinical utility of
polysomnography. Can J Psychiatry 55/2010 (7): 41321;
195. Steiner MC, Evans R, Deacon SJ et al - Adenine nucleotide loss in the skeletal muscles during
exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:932936;
196. Stiller K, Jenkins S, Grant R, Geake T, Taylor J, Hall B - Acute lobar atelectasis: a
comparisosn of five physiotherapy regimens. Physioth Theory and Pract 1996, 12:197-209;
197. Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, Gimeno F - A comparison between an outpatient
hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in
patients with COPD: a follow-up of 18 months. Chest 1996;109:366372;
198. Tarpy SP, Bartolome R. Celli - Long Term Oxigen Therapy. Engl J Med 1995; 333:710-714
Sept 14, 1995;
199. Teasell R, Dittmer DK - Complications of immobilization and bed rest. Part 2: Other
complications. Can Fam Physician 1993, 39:1440-1446;
200. Thomas TR, Warner SO, Dellsperger KC, Hinton PS et al - Exercise and the metabolic
syndrome with weight regain. J Appl Physiol. 2010 Feb 18;
201. Tobin M - Principles and And Practice Of Mechanical Ventilation, 2nd Edition McGraw Hill;
202. Troosters T, R Casaburi, R Gosselink, M Decramer - Pulmonary Rehabilitation in COPD Am
J of Resp Crit Care Med Vol 172./2005 pp. 19-38;
203. Truta Sorana Teodora, Cristian Boeriu, Simona Bratu, Emilia Turucz - Ghid de utilizare a
ventilatiei non-invazive in Unitile de Primiri Urgene, Timioara, 2009;
204. Tuomilehto J, Lindstrom J et al - Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-50;
205. Tzelepis EG, mc Cool DF - The lung and chest wall disease in Murray and Nadels Texbook
of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders 2067 2079;
206. The Thorax - In: Clemente CD. Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body. 2nd Ed.
Baltimore, MD: Urban & Schwarzenberg, Inc; 1981:Fig 115-93.
207. US Preventive Services Task Force, Barton M - Screening for obesity in children and
adolescents: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Pediatrics.2010
Feb;125(2):361-7;
208. US Depart of Health and Human Services NIH - Weight-control Information Network.
Physical Activity Guidelines for Americans. 2009, Available at http://www.health. gov/ paguidelines;
129

209. Veasey SC - Obstructive sleep apnea: re-evaluating our index of severity. Sleep Med. 2006;
7(1):5-6;
210. Velissaris T, Tang AT, Patel A, Khallifa K, Weeden DF - Traumatic sternal fracture: outcome
following admission to a Thoracic Surgical Unit. Injury 34/2003, 924-927;
211. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G et al - Skeletal muscle adaptations to interval
training in patients with advanced COPD. Chest 2005;128:38383845;
212. Waehner P - Karvonen Formula By, About.com Guide, Updated March 24, 2009;
213. Wanek S, Mayberry JC - Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion. Crit Care
Clin 20/2004, 71-81;
214. Wark PAB, Gibson PG - Asthma exacerbation - patogenesis. Thorax 2006;61:909-915
215. Weiss H, Goodall D - Scoliosis Rehabilitation. In: JH Stone, M Blouin, editors. International
Encyclopedia of Rehabilitation. 2013, online: http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/49;
216. Wagner DP, Powel LF, West BI - Ventilation, Blood Flow, Gas Exchange in Murray and
Nadels Texbook of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 53 - 105;
217. Wilson Pk, William Ma, Humphrey R et al - Contemporary cardiovascular and pulmonary
rehabilitation AACVPR-the first 20 years, American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation, 2005, Tampa, Faircount;
218. Wesley Norman Nasal cavity, The Anatomy Lesson, Georgetown University, the free
encyclopedia, online;
219. West JB - Surface and function. In: Respiratory Physiology: The Essentials: Lippincott Williams
& Wilkins; 2008;
220. WHO - Obesity and overweight, Fact sheet N311, Updated March 2011;
221. Woodhead M, Francesco Blasi, Santiago Ewig - Guidelines for the management of Adult
Lower respiratory tract infections and al / European Respiratory Journal, 2005;
222. Wouters EF - Local and systemic inflammation in COPD. Proc Am Thorac Soc 2005;2:2633;
223. Thomas Mike, Marc Decramer, Denis E ODonnell - No room to breathe: the importance of
lung hyperinflation in COPD. Primary Care Respiratory Journal, 2013, 101-111;
224. *American Heart Society - Dyspnea mechanisms, assessment, and management: a consensus
statement". Am Rev Resp Crit Care Med, 159: 321340/1999.
225. Gotway Michael B, Brett M. Elicker - Radiographic techniques, in Murray and Nadels
Texbook of Respiratory Medicine Fifth edition. 2010 Elsevier Sounders, 393 - 444;
226. Sverzellati N, F Molinari, T Pirronti at al - New insights on COPD imaging via CT and MRI,
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2007 Sept 2(3): 301312;
227. Stockley RA - The HRCT scan pursuing real life pathology, Thorax, 2004; 59:822823;
228. Kupeli E, Karnak D, Atul C Mehta - Flexible bronchoscopy in Murray and Nadels Texbook
of Respiratory Medicine Fifth edition 2010 Elsevier Sounders;
229. Rooyackers JM, Folgering HT - Cardio-respiratory load of exercise training in patients with
severe COPD. Int J Rehabil Res,1998 Sep; 21(3):259-71;
230. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing - Am. J. Respir. Crit. Care
Med. January 15, 2003 vol. 167 no. 2 211-277
231. Malai Adina - Rolul i limitele testului de efort n evaluarea tulburrilor de ritm tez de
doctorat , UMF Cluj, 2010;
232. Lugogo N, Que LG, Fertel D, Kraft M - Asthma, in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 883 - 908;
233. Tashkin DP, Celli B et al - A 4-Year Trial of Tiotropium in COPD. N Engl J Med, 2008;
359:1543-1554;

130

234. Patterson JE, Hewitt O, Kent L, Bradbury I, Elborn JS, Bradley JM - Acapella versus 'usual
airway clearance' during acute exacerbation in bronchiectasis: a randomized crossover trial. Chron
Respir Dis, 2007; 4(2):67-74;
235. Eaton T, Young P, Zeng I, Kolbe J - A randomized evaluation of the acute efficacy,
acceptability and tolerability of flutter and active cycle of breathing with and without postural drainage
in non-CF bronchiectasis. Chron Respir Dis. 2007;4(1):23-30;
236. Langenderfer B - Alternatives to percussion and postural drainage. A review of mucus clearance
therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter
valve, intrapulmonary percussive ventilation, and high-frequency chest compression with the
ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil, Jul-Aug 1998; 18(4):283-9;
237. Mutalithas K, Watkin G, Willig B, Wardlaw A, Pavord ID, Birring SS - Improvement in
health status following bronchopulmonary hygiene physical therapy in patients with bronchiectasis.
Respir Med. Aug 2008;102(8):1140-4;
238. Morens DM, Jeffery K. Taubenberger, Anthony S. Fauci - Predominant Role of Bacterial
Pneumonia as a Cause of Death in Pandemic Influenza: Implications for Pandemic Influenza
Preparedness, J Infect Dis, (2008) 198 (7): 962-970;
239. Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR et al - Severity assessment tools for predicting
mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Systematic review and metaanalysis. Thorax, 65/2010, (10): 87883.
240. Young-Soon Yoon - Respiratory Review of 2012: Pneumonia, Tuberc Respir Dis (Seoul). 2012
August; 73(2): 7783;
241. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al - A prediction
rule to identify low-risk patients with CAP. N Engl J Med, 1997; 336:243250;
242. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - Advisory Committee on Immunization
Practices. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults
using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly
Rep, 2010; 59(34):11021106
243. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN - Guideline-concordant therapy and
reduced mortality and length of stay in adults with CAP: playing by the rules. Arch Intern
Med. 2009;169(16):15251531.
244. Watkins RR, Lemonovich LT - Diagnosis and Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults - Am Fam Physician, 2011 Jun 1; 83(11):1299-1306;
245. Trofor Antigona, Florin Mihlan, tefan Mihicu et al - Ghid de renunare la fumat i
asisten de specialitate a fumtorului GREFA, Societatea Romna de Pneumologie, Ediia a 2-a
revizuit i adugit, 2010;
246. Trofor A, Man MA, Miron R - Fumatul n cursul sarcinii o ncercare pentru practicieni,
Pneumologia, vol. 58, nr.4, 2009, p.247-51.
247. Jane E. Anderson, Douglas E et al - Treating tobacco use and dependence clinical practice
guideline 2008, AHCPR, Practice Guidelines, an updated clinical practice guideline 2008
248. Martinet Y, Bohadana A et al - Le traitement de la dependence au tabac, Guide Pratique, 2009.
249. Casella G, Caponnetto P, Polosa R - Therapeutic advances in the treatment of nicotine
addiction: present and future. Ther Adv Chronic Dis. 2010 May; 1(3):95-106;
250. Menaster, Michael J Weight Gain, Sexual Dysfunction, and Bupropion". The Journal of
Clinical Psychiatry, 66(10): 13356; author reply 13369/2005;
251. Cahill K et al - Nicotine rec. partial agonists for smoking cessation.Cochrane Syst Rev 4:2012;
252. Hickey AJ - Pharmaceutical Inhalation Aerosol Technology. 2004, NY: Marcel Dekker
253. Asthma Group Concerned "Green" Inhalers May Not be as Effective | ksdk.com | St. Louis,
MO". ksdk.com. Retrieved 2010-11-21;
131

254. Camargo CA Jr, Rachelefsky G, Schatz M - Managing asthma exacerbations in the


emergency department: summary of the National Asthma Education. J Allergy Clin Immunol, 2009;
124(2 Suppl):S514;
255. Butcher JD - Exercise-induced asthma in the competitive cold weather athlete. Curr Sports Med
Rep, Dec 2006; 5(6):284-8;
256. Cambach W, Wagenaar RC - The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients
with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: A research synthesisThe long-term effects of
pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: A
research synthesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 80, 103-111;
257. Lurie A - Obstructive sleep apnea in adults: epidemiology, clinical presentation, and treatment
options. Adv Cardiol, 2011; 46:1-42. Epub 2011 Oct 13;
258. Armon C et al - Polysomnography, Medscape, Feb 2012;
259. National Institute for Health and Care excellence - NICE recommends treatment for sleep
disorder www.nice.org.uk; Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea, 2011;
260. Soutar CA, J F Hurley, B G Miller et al - Dust concentrations and respiratory risks in
coalminers: key risk estimates from the British Pneumoconiosis Field, Research Occup Environ Med,
2004; 61:477481;
261. Cowie LR, Murray J et al - Pneumoconioses and other mineral dustrelated diseases, 1554
1583;
262. Lighter J, Mona Rigaud, Roger Eduardo et al - Latent TB Diagnosis in Children by Using the
QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test. In Pediatrics Vol. 123 No. 1 January 2009, pp. 30-37.
263. Ando M, Atsushi Mori, Hiroshi Esaki et al - The Effect of Pulmonary Rehabilitation in
Patients With Post-tuberculosis Lung Disorder, CHEST / 123 / 6 /, 2003, 1988 1994;
264. Division of Thoracic Surgery at Brigham and Women's Hospital - The Post-Operative Period,
Activity; 2012, online;

132