Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIE
GABRIELA JIMBOREAN
ADRIANA NEAGO
ALEXANDRA COMES
CORNELIA TOGNEL
PNEUMOLOGIE
Recuperarea respiratorie i
balneo-fiziokinetoterapia
n afeciunile respiratorii
2013
CAPITOLUL I
Anatomia, fiziologia i fiziopatologia respiraiei
1. Introducere. Aparatul respirator generaliti
Respiraia este o funcie de nutriie caracteristic organismelor vii, ce asigur permanent
aprovizionarea celulelor organismului cu O2 i eliminarea CO2 rezultat din metabolismul celular.
Cuprinde 3 componente interconectate obligatorii pentru o funcie normal:
Respiraia extern sau pulmonar realizat de aparatul toracopulmonar (preluarea O2 din
mediul extern i eliminarea CO2 (prin ventilaie, perfuzie, difuziune)
Transportul gazelor sanguine realizat de aparatul cardiovascular i snge (O2 se fixeaz pe
hemoglobina din hematii)
Respiraia intern sau tisular realizeaz schimburile ntre interstiii (aflate n relaie cu
capilarele sanguine) i celule (celulele absorb O2 i elibereaz CO2).
Aparatul respirator cuprinde organele care particip la schimbul dintre aerul atmosferic i
organism:
1. Cile respiratorii superioare: cavitatea nazal, cavitatea bucal, faringele, laringele,
traheea
2. Cile respiratorii inferioare: broniile extrapulmonare, broniile intrapulmonare,
broniolele
3. Zonele de schimb gazos: canalele i sacii alveolari, alveolele cu membrana alveolocapilar
4. Vasele sanguine (cu funcie de schimb gazos sau de nutriie)
Aparatul respirator este localizat n cea mai mare parte n cutia toracic. Cile respiratorii
superioare asigur legtura cu mediul nconjurtor.
2. Cutia toracic
Cutia toracic cuprinde:
Scheletul osos: coloana vertebral dorsal, coastele, sternul i articulaiile dintre ele
Rol olfactiv
Rol de aprare
Condiioneaz aerul inspirat (nclzete i umidific aerul, reine particulele strine mari)
Epiteliul efectueaz clearence mucociliar. Prin micarea cililor apicali ai epiteliului nazal
particulele depuse pe mucus sunt transportate n faringe de unde vor fi nghiite.
Obstrucia nazal (rinit alergic sau hipertrofic, adenoidit, deviaie de sept) reduce
condiionarea aerului i favorizeaz afeciunile alergice, inflamatorii sau infecioase ale cilor
respiratorii inferioare.
3
Rol n fonaie
interstiiul pulmonar
inervaia.
5.1. Broniile
esutul de susinere
Mucoasa bronic cuprinde 13,101:
- epiteliu cilindric ciliat de tip respirator, pseudostratificat - pn la broniole terminale
- epiteliu cilindro-cubic n broniole terminale
- epiteliu cubic n zona de tranziie n broniole respiratorii
Celulele ciliate au rol n clearance-ul mucociliar.
Celulele neciliate sunt de diferite categorii 219:
celule productoare de mucus "goblet cells"
celule neurosecretorii Kultchitsky, cromafine ce fac parte din sistemul APUD - amine
precursor uptake decarboxilase
celule Clara - rol n elaborarea surfactantului i ca stoc celular reparatoriu de rezerv
celule bazale de rezerv pentru refacerea celulelor respiratorii
Glandele bronice sunt situate n submucoas i peribronic. Au celule mucoase sau seroase, canal
colector, canal ciliat. Lumenul glandular se deschide n lumenul bronic
esutul de susinere al broniilor este format din mai multe structuri ce au n principal rolul de a
menine permeabile broniile n timpul ventilaiei 13:
Cartilajul (mpreun cu esut fibros)
sub forma unui arc complet n trahee i broniile principale,
fragmente cartilaginoase n broniile lobare,
elemente fibro-cartilaginoase pn la broniola supralobular.
Broniolele lobulare, respiratorii i terminale sunt membranoase i nu au cartilaj.
Fibre elastice
o sunt bogat reprezentate i dispuse n reea, n cile respiratorii mari
o n broniile mici i broniole se gsesc fibre elastice i fibre musculare
esutul conjunctiv se afl n continuitate n ntreg plmnul trecnd dintr-un segment n altul:
peribronhovascular, n septele interlobulare, subpleural i la nivelul interstiiului (parenchimatos)
din peretele alveolar. Acest lucru asigur trasmiterea unitar a micrii toracelui i pleurelor la
plmn n toate momentele n timpul etapelor ventilatorii 101.
5.2. Plmnii
Plmnii (drept i stng) se divid n: lobi, segmente, subsegmente, lobuli, acini. Lobii
pulmonari (3 n dreapta, 2 n stnga):
Celule epiteliale aezate ntr-un singur strat (pneumocite tip I cu prelungiri i pneumocite
tip II rotunde cu incluzii de precursori de surfactant i multe enzime)
Membrana bazal
Celulele endoteliale
Vascularizaia sanghin a plmnului cuprinde artere i vene ce fac parte din 2 sisteme
circulatorii:
Circulaia funcional sau mica circulaie asigur funcia respiratorie a plmnului. Cuprinde:
- Ventricolul drept artera pulmonar AP ramificaiile acesteia capilare pulmonare (fac
parte din MAC) venule pulmonare vene pulmonare atriul stng
Circulaia nutritiv asigur parial nutriia plmnului: artere bronice (ramuri din AO)
capilare bronice vene bronice V. cav superioar atriul drept ventricolul drept
Vascularizaia limfatic a plmnului i a pleurelor este foarte bogat iar limfa este drenat n
ganglionii limfatici mediastinali i parietali ai toracelui 205.
Inervaia plmnului se realizeaz prin plexurile pulmonare vegetative :
Fibrele vagale cuprind fibre eferente pentru muchiul neted bronic (bronhoconstricie) i
glandele bronice (secreie mucoas) i fibre aferente ce vin de la mucoasa bronic i
alveole (rol n ventilaie).
6. Funciile plmnilor
Principala funcie a aparatului respirator este realizarea hematozei - asigurarea schimburilor
gazoase ntre aerul alveolar i snge, oxigenarea sngelui arterial n funcie de necesitile metabolice.
Acestea se realizeaz prin conlucrarea funciilor de ventilaie, perfuzie i schimb gazos.
Alturi de funciile respiratorii, plmnul prezint funcii nerespiratorii: funcia de depuraie
fizic a impuritilor din aerul inspirat (prin clearance mucociliar), funcia de aprare imunitar (prin
imunglobuline i macrofagele alveolare), funcie metabolic (sintez de surfactant, de substane
vasoactive, limfokine, aciune antiproteazic), funcia de rezervor de snge i rol n micarea fluidelor,
funcie reflex i rol n filtrarea embolusurilor i a leucocitelor circulante 13.
1. Funcii respiratorii - a.Ventilaia; b.Circulaia c. Schimburile gazoase
2. Funcii nonrespiratorii
a. Epuraie
- Fizic clearance mucociliar i tuse
6
- Imunitar rol n aprarea prin: clearance mucociliar i imunitate umoral (Ig A secretorii) i
celular (limfocite i macrofage)
b. Funcia metabolic: sintez de surfactant, enzime (se opun degradrii esutului elastic din plmn)
c. Rol n micarea fluidelor i de rezervor de snge
d. Funcia reflex
e. Rol n filtrarea embolusurilor i a leucocitelor circulante
6. 1.Ventilaia
Ventilaia (ptrunderea aerului atmosferic bogat n O2 i eliminarea aerului alveolar bogat n
CO2) este asigurat de aparatul toracopulmonar i cuprinde 2 procese ce se succed ritmic pe tot
parcursul vieii: inspiraia - proces activ; expiraia - proces pasiv.
Inspiraia
Plmnul urmeaz excursiile cutiei toracice datorit lamei de lichid dintre foiele pleurale i a
vidului pleural (presiunea negativ pleural) 95. Presiunea pleural negativ i inferioar presiunii
atmosferice se datoraz aspiraiei pe care plmnul o exercit la nivelul spaiului pleural. La o
eventual perforare a sacului pleural cu intrarea aerului n cavitatea pleural (pneumotorace) plmnul
se colabeaz i nu mai poate urmri micrile cutiei toracice 189.
Inspiraia este un proces activ determinat de contracia activ a musculaturii respiratorii i de
modificrile de volum ale cutiei toracice (contribuie i elasticitatea peretelui toracic). Inspiraia (la
volumul curent) dureaz 1 secund.
Muchii inspiratori 13, 95
Diafragmul 75
muchi striat cu contracii ritmice nesupuse voinei (nerv frenic), nu obosete, este
foarte rezistent la toxice (ultimul care i perturb activitatea la anestezice sau
curara)
coboar viscerele abdominale - crete diametrul longitudinal (2 cm deplasare
permite o inflaie de aproximativ 500ml aer), crete circumferina bazei toracelui
103
.
Muchii scaleni i intercostali - cresc diametrul anteroposterior i transversal
Muchii inspiratori accesori:
scaleni, micii pectorali - ridic coastele i cresc diametrul anteroposterior
sternocleidomastoidian - cresc diametrul anteroposterior i transversal
marele pectoral, dinatul mare, trapezul.
n inspiraie prin creterea volumului cutiei toracice, crete i volumul plmnului i alveolele
se destind. Presiunea alveolar scade i datorit diferenei de presiune fa de P atm. aerul va ptrunde
n cile respiratorii pn la alveole (pn la egalizarea presiunii alveolare cu cea atmosferic).
Impulsurile nervoase ce determin permanent contracia activ a musculaturii respiratorii i n
principal a diafragmului, sunt consecina descrcrii ritmice a unor centri nervoi situai n substana
reticulat bulbo-pontin (centrii ritmicitii)103. Cnd sub aciunea musculaturii respiratorii cutia
toracic i crete volumul (inspiraie) aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul
alveolelor pulmonare. Cnd centri respiratori ai ritmicitii se opresc atunci diafragmul se relaxeaz i
rezult expiraia (proces pasiv). n inspiraia forat (ex. n efort sau n insuficiena respiratorie) intr n
aciune muchii inspiratori accesori ce contribuie la mrirea suplimentar a volumului cutiei toracice.
Expiraia
Expiraia se datoreaz retraciei pasive a plmnului dup ncetarea contraciei musculare
(iniial prin elasticitatea cartilagiilor i ligamentelor, apoi prin retracia elastic a plmnului)95. n
expiraia forat, n efort i n anumite condiii patologice (obstrucii bronice), expiraia devine activ,
7
i crete durata i intr n aciune muchii respiratori accesori (n principal muchii abdominali) ce
comprim abdomenul i mping diafragmul n sus. Expiraia dureaz 2 secunde. Durata unui ciclu
respirator dureaz n mod normal 3-4 sec.
Fizioterapia poate ameliora expirul dificil i prelungit din obstruciile bronice prin educarea i
dezvoltarea respiraiei abdominale.
Frecvena respiratorie (FR):
n repaus = 12-20 resp/min (la nou nscut = 40 resp./min, la 8-10 ani = 30 resp/min, la 20 ani = 20
resp./min apoi scade)
n efort = 40-60 resp/min
Frecvena i amplitudinea respiratorie variaz cu necesitile organismului n oxigen O2 i n
funcie de cantitatea de bioxid de carbon CO2 ce trebuie eliminat.
FR crescut (polipnee) se asociaz de respiraii superficiale i apare n variate condiii:
Febr
Hipertiroidism
Hipoxemia sau hipercapnia de orice cauz
Acidoza metabolic (insuficiena renal, acidocetoza DZ, oc, anemii, hemoglobinopatii)
Scderea FR (bradipnee) se asociaz de creterea amplitudinii respiraiilor. FR scade n obstacolele de
la nivelul cilor respiratorii 95, 103:
Laringite, pareze de corzi vocale
Corpi strini inhalai
Stenoze sau tumori de ci respiratoarii superioare,
Astmul bronic, BPOC
Apneea obstructiv n somn 117
Tipurile respiratorii
Alveolele pulmonare nu sunt ventilate permanent n toate teritoriile la volumul curent de
asemenea,micrile respiratorii ale toracelui difer n funcie de vrst, sex, nivelul i tipul efortului,
prezena unor boli pulmonare sau digestive ce mpiedic ventilaia normal.
n funcie de participarea predominant a unor categorii de muchi respiratori i de ventilaia
predominant a unor regiuni pulmonare se disting mai multe tipuri de respiraie 95, 102, 216:
VC - Volumul curent
VIR - Volumul inspirator de rezerv
VER - Volumul expirator de rezerv
CV - Capacitatea vital
CRF - Capacitatea rezidual funcional
VR - Volumul rezidual
CPT - Capacitatea pulmonar total
Capacitatea vital CV - volumul de aer ce se elimin din plmni printr - o expiraie maxim ce
urmeaz unei inspiraii maxime;
Capacitatea vital forat CVF - volumul de aer ce se elimin din plmni printr - o expiraie
maxim i forat ce urmeaz unei inspiraii maxime;
CV = CVF (la indivizii sntoi);
CVF : n emfizem, bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC). n expir se nchid
prematur broniolele (cu apariia air traping i scderea fluxului expirator) ce sunt ngustate
prin inflamaie i mucus i nu mai au recul elastic suficient pentru a rmne deschise. Scderea
CVF arat precoce obstrucia bronic.
Scderea volumelor pulmonare mobilizabile apare n variate condiii 29, 95, 103, 216:
Boli pulmonare restrictive:
Obezitate, sarcin.
6.2.2. Volume pulmonare nemobilizabile
Capacitatea rezidual funcional CRF aerul pulmonar existent n plmni la sfritul expirului
normal: CRF = VER + VR
- Determinare prin pletismografie, prin metoda diluiei He sau prin metoda splrii N2 95, 216
- CRF n s. obstructive cronice (prin VR); CRF n PID (rigiditii pulmonare) i n obezitate
Volumul rezidual VR - vol. de aer din plmni existent la sfritul expirului maxim. Valoarea
normal a VR = VR x 100/CPT = 25-35% (cu vrsta)
- VR (hiperinflaie pulmonar) = patologic 35% din CPT ( aerul neoxigenat) - S. obstructive
bronice (BPOC, astm bronic cronic), forei muchilor respiratori, cifoscolioz 177
- VR i CRF - n PID i edemul pulmonar de orice etiologie
Capacitatea pulmonar total CPT = aerul existent n plmni la sfritul unui inspir maxim
Modificarea CPT sau < 20% din valoarea de referin este patologic:
CPT n emfizemul pulmonar (pe seama creterii VR) 28
- CPT n fibroze difuze, edem pulmonar, rezecii, cifoscolioz, boli neuromusculare 102, 103
6.2.3. Debite respiratorii
Debitele respiratorii (sau fluxuri) = Volume n funcie de timp se determin prin spirografie.
Prin spirograma forat rezult o curb Flux/volum. Valoarea debitelor respiratorii depinde de:
- presiunea de retracie elastic a plmnului i de diametrul broniilor
Aspectul curbei Flux/Volum permite aprecierea disfunciei ventilatorii (normal curba e uor convex
n poriunea expiratorie) 95.
n s. obstructive curba:
- Are debitul de vrf - Peak Expiratory Flow - PEF
- Panta expiratorie concav cu flux; este deplasat la stnga ( VR i CPT).
10
n s. restrictiv curba:
- Meninere, sau PEF; marcat a CV + CPT; curba deplasat la dreapta
Volumul expirator maxim n prima secund (VEMS) sau FEV1% 95, 103 permite indirect
aprecierea rezistenei cilor aeriene. Partea iniial a VEMS depinde de efortul muscular i musculatura
toracic motiv pentru care acest debit scade trziu (n legtur cu obstruciile bronice importante).
Dezvoltarea musculaturii toracelui prin exerciiu fizic va ameliora ventilaia.
Pentru diagnosticul precoce al obstruciilor bronice (Sindromul Obstructiv Discret Distal SODD) este mai important aprecierea Vol. expirator maxim mediu ntre 25 i 75% din CVF (FEF
25 75% din CVF) sau a debitelor maximale instantanee (apar pe spirogram).
Debitele expiratorii maximale instantanee scad naintea VEMS-ului 32:
Debite Expiratorii Max instantanee la 75, 50 i 25% din CV MEF 50, MEF 25, MEF 75 %CV
utile n diagnosticul precoce al SODD, al stadiilor incipiente BPOC (mai ales la fumtori).
Indicele Tiffneau sau Indicele de permeabilitate bronic (FEV1 /CVF%)
normal - 75% la subiectul sntos tnr,
n s. obstructiv < 70% - definete practic obstrucia din BPOC,
este normal sau peste 80% n sindroamele restrictive.
Fig. nr. 4. a i b: a). Aspectul curbei flux volum n expir cu debitele instantanee maximale i b) n
sindroamele obstructive sau restrictive
11
Pentru un control bun al astmului sub tratament, variabilitatea circadian a PEF trebuie s fie
<15% iar PEF > 80% din valoarea prezis 79.
12
13
Fig nr 8. Aspectul curbei flux-volum n condiii normale i n disfunciile ventilatorii (ATS- Gildea
TR, Kevin McCarthy - Pulmonary function testing Cleveland Clinic) 86
Gradul de severitate al disfunciilor ventilatorii (scderea parametrilor sub 80% din prezis):
80 60% din prezis - disfuncie uoar; 59 40% din prezis - disfuncie medie; 39% din prezis disfuncie sever.
n cazul existenei disfunciilor ventilatorii se va testa rspunsul bronhodilatator i
reversibilitatea dup administrarea de medicaie bronhodilatatoare (teste bronhodilatatoare).
7. Reglarea respiraiei
Centrii respiratori
1.Centrii respiratori bulbopontini sunt dotai cu automatism intrinsec (dar sunt influenai i de
procese metabolice, reflexe, de proprietile chimice ale sngelui sau scoara cerebral) 13, 95, 103, 120
Eferene: spre N facial (narine), N. recurent (laringe), N. vag (bronii -constricie); spre centrii
medulari nervi spinali muchii respiratori.
Aferene: se conecteaz cu toate suprafeele senzitive ale corpului: tegumente (la rece - se inhib
respiraia), muchi, articulaii, receptori viscerali; cu zonele reflexogene alveolare i bronii (chemo,
presoceptori); cu receptorii carotidieni i aortici (chemo i presoceptori). Chemoceptorii rspund la
variaiile mari ale Pa O2 (hipoxie) i la creteri mici ale CO2 (hipercapnie).
2. Centrii corticali voluntari permit adaptarea pe scurt perioad a respiraiei n funcie de unele
situaii: atmosfera viciat, hiperventilaie nainte de efort sau stress, vorbit sau cntat.
3.Centrii medulari (somatici sau vegetativi) reprezint efectorii informaiilor corticale i subcorticale
trimit impulsuri muchilor respiratori i muchilor i glandelor bronice120.
Influene intercentrale: centrul vomei - inhib respiraia; centrul deglutiiei - inhib respiraia;
hipotalamusul i sistemul limbic - integreaz respiraia la reacii complexe de adaptare120 (termogeneza
crete ritmul respirator, termoliza l scade). Furia, plcerea cresc ritmul respirator iar groaza i atenia
ncordat opresc respiraia. Scoara cerebral intervine n reglarea voluntar a respiraiei cu
posibilitatea opririi voluntare a respiraiei chiar 5-6 min.
Stimularea centrilor respiratori 95, 120
Umoral direct
o variaii mici (creterea) ale CO2 i H+ la nivel de LCR
14
P Venoas Pulmonar
6mmHg
P Capilarul Pulmonar
Wedge pressure = 8mmHg
boli cu impact pe vase pulmonare (BPOC, FID, exereze, distrucii extinse -TBC,
supuraii),
15
Schimburile gazoase cuprind transferul gazelor (O2 i CO2) prin membrana alveolo-capilar
(MAC) pe baza legilor difuziunii, din zone cu presiune mare la zone cu presiune mic.
P O2 n gazul inspirat = 150 mmHg (valoarea mare se explic prin existena spaiului mort
fiziologic unde nu se produc schimburi),
17
Rinite, adenoidite
Sinuzite
Amigdalite, faringite
Astmul bronic
Pneumonii
Supuraii bronhopulmonare
Tuberculoz
Broniectazii
Tumori bronhopulmonare
3. Patologia pleural
Pneumotorace
Hemotorace
Chilotorace
ngrori pleurale
Tumori pleurale
4. Patologia mediastinal
Tumori ale organelor din mediastin (timus, trahee, esofag, structuri nervoase)
Chiste embrionare
5. Patologia coloanei vertebrale cu rsunet respirator
Spondiloz,spondilit ankilopeietic
Cifoz, cifoscolioz
Clasificare dup etiologie i mecanismul de producere
Cauzele i mecanismele prin care se produc afeciunile aparatului respirator sunt complexe i
nu ntotdeauna complet elucidate. Principalele condiii etiopatogenetice sunt:
Infecioase (virale, bacteriene, parazitare, fungice):
- Amigdalita acut sau cronic, angina (faringita) acut sau cronic, sinuzite, adenoidite
- Traheobronite
- Pneumonii i bronhopneumonii comunitare (infecia dobndit din comunitate) sau nosocomiale
(infecia se produce dup 48 h de la admisia pacientului ntr-un mediu spitalicesc)
- Supuraii bronhopulmonare, suprainfecii ale broniectaziilor (dilataiilor bronice)
- TBC laringian, bronic, pulmonar, pleural (pleurezii serofibrinoase sau empieme)
- Pleurezii infecioase nespecifice
- Exacerbri infecioase ale astmului bronic sau BPOC (bronita cronic acutizat infecios)
Alergice
- Rinite alergice
- Astm bronic extrinsec alergic
- Pneumonii alergice cu eozinofile (parazitoze, post-medicamentos, boli autoimune etc.)
Tumori mediastinale, bronhopulmonare, pleurale
Afeciuni obstructive bronhopulmonare cronice (inflamatorii):
- Astmul bronic; BPOC (cuprinde bronita cronic i emfizemul obstructiv)
- Broniectaziile
- Broniolita obliterant
- Sarcoidoza
19
2.1. Tusea
Tusea este un act reflex, o expiraie violent cu rol de aprare prin eliminarea unor
secreii/corpi strini din arborele bronic.Tusea apare prin excitaii ale receptorilor tusigeni din cile
respiratorii superioare (CRS) sau inferioare (CRI), pleure, viscere abdominale datorate unor inflamaii,
secreii, corpi strini, substane chimice inhalate, tumori. Tusea rezistent la tratamentul obinuit
reclam investigaii clinice, ORL, radiografie toracic, spirometrie i bronhoscopie la marii fumtori.
Caracterul tusei 32, 103, 145
Tusea uscat, iritativ este inutil i combaterea ei cu antitusive este benefic. Apare n:
Bronita acut n fazele iniiale mai ales cea viral sau prin iritaii, astm bronic
Pleurezie
Aspirare de corp strin
La debutul tuberculozei (TBC); n tumorile benigne sau maligne
Insuficiena cardiac
Iatrogen n 33% din cei ce iau inhibitori de angiotensin-convertaz 145
Tusea cu expectoraie este util pentru curirea cilor aeriene de secreii
n perioada de stare a bronitelor acute, BPOC, astm bronic
TBC, broniectazii, supuraii pulmonare
Pneumonii, tuse convulsiv
Tumori
Tusea cu disfonie este caracteristic afeciunilor laringiene - necesit examen ORL.
2.2.Expectoraia (sputa)
Expectoraia cuprinde secreiile glandelor bronice, corpurile strine ajunse n bronii, secreiile
nazale, faringo-laringiene, saliv.
Aspectul macroscopic al sputei 32, 103, 145
- spute seroase, roz, spumoase acompaniate de dispnee i cianoz - edemul pulmonar
acut cardiac,
- spute mucoase, albe - glbui - la fumtori , bronitici, n astmul bronic,
- spute hemoptoice - TBC, tumori, broniectazii,
- sputa ruginie - infarctul pulmonar, corpi strini aspirai, bronite acute/cronice,
pneumoconioze, stenoza mitral, staza pulmonar,
- spute muco-purulente galben - verzui - bronite, TBC cavitar, supuraii, broniectazii.
Sputa poate fi obiectul a diferite examinri: ex. citologic (celule tumorale), ex. bacteriologic. n
cazuri grave i la imunodeprimai este util bronhoscopia i prelevarea secreiilor profunde 103, 145 prin:
- aspiratul traheo-bronic protejat,
- lavajul bronho-alveolar (LBA),
- aspiratul sondei IOT sau al canulei de traheostomie.
Evidenierea bacilului Koch (BK) n sput echivaleaz cu confirmarea TB pulmonare.32, 102, 104
2.3. Hemoptizia
Hemoptizia este eliminarea pe gur sau nas a sngelui provenit din plmn sau cile respiratorii
inclusiv din laringe. Sngele este proaspt, aerat, rou strlucitor eliminat de obicei dup tuse.
Reprezint o urgen ce necesit msuri terapeutice i internare n spital pentru investigaii i
observare. Apariia hemoptiziei contraindic procedurile de fizioterapie respiratorie sau generale2, 9, 104.
Hemoptizia de cauz bronhopulmonar apare n principal n urmtoarele afeciuni:
21
22
dispneei i de regul este sugestiv pentru afeciuni ale aparatului respirator sau cardiovascular sau alte
aparate.
Explorrile paraclinice utile pentru aflarea etiologiei dispneei sunt:
- Radiografia toracic + ex. pneumologic
- EKG, ecocardiografia + ex. cardiologic
- Explorri funcionale respiratorii
- Pulsoximetrie, gazometrie (n dispneea sever cu insuficien respiratorie)
- Bronhoscopie n suspiciunea de corp strin aspirat sau tumori
- Radiografii osoase
- Echocardiografie
Cauze respiratorii ale dispneei 103, 104
1. Tulburri ale ventilaiei:
- Boli obstructive (astm bronic, BPCO)
- Stenoze de CRS sau CRI
- Boli ce mpiedic distensia plmnilor: fibrozele pulmonare, staza cardiac, pahipleuritele
- Afeciuni ce mpiedic distensia toracelui sau a diafragmului:
o Pleurezii, PTX, ngrori pleurale
o Cifoscolioza (mpiedic excursia adecvat n ventilaie a cutiei toracice)
o Traumatisme toracice (mpiedic excursia adecvat n ventilaie a cutiei toracice)
o Obezitatea, sarcina (mpiedic o excursie adecvat a diafragmului) 73, 91
- Boli neuro-musculare - poliomielita, paralizii, miastenie, intoxicaia cu curara, miozite
2. Condiii ce cresc ritmul respirator
- Hipoxemia - pneumonii, TBC, edem pulmonar prin staz cardiac sau edemul lezional, tumori
extinse, embolia pulmonar, fibroze pulmonare, exereze pulmonare 93, 97
- Acidocetoza diabetic, ocul
- Anemiile severe
- Insuficiena cardiac cu staz pulmonar
- Efortul exagerat
3. Hiperventilaie n tulburri psihice: neuroze, depresie, anxietate
Alte cauze ale dispneei 32, 103, 145
Afeciuni cardiovasculare (cardiopatie ischemic, cardiomiopatie, valvulopatii, pericardite)
- Insuficien ventricular stng (IVS) edem pulmonar acut cu staz (astm cardiac)
- Insuficiena cardiac congestiv global (ICC)
- Infarctul miocardic acut (IMA) cu insuficien cardiac acut
- Tulburare de ritm cu frecven rapid (fibrilaie, flutter)
Prin durere: abdominal (intervenii chirurgicale, traumatisme, tumori, peritonite), osteo-articular
(fracturi costale, spondilita ankilopoietic, cifoz, spondiloz dorsal)
Cauze metabolice (acidoze): diabet zaharat, hipercapnie
Afeciuni neurologice (accident vascular cerebral), psihiatrice (atac de panic, anxietate)
Adaptare la anumite condiii: (anemii, oc, septicemii).
Frecvena apariiei i condiiile de apariie ale dispneei 32, 103, 145
Dispnee intermitent:
- Criza de panic
- Dispneea n crize dup expunerea la alergeni sau nocturne - astm bronic
- Dispnee la efort - BPOC, insuficien cardiac
- Dispnee aprut imediat dup efort - formele de astm indus de efort
- Dispneea la efort i crize nocturne - insuficiena cardiac stng, stenoza mitral
23
24
Durerea intens produce efecte somatice i vegetative grave: stare de oc, lein, panic, reflexe vagale
vrsturi, bradicardie, hipotensiune 32, 115, 145.
Prezena durerii de orice fel va contraindica nceperea recuperrii respiratorii, mai ales a
exerciiului fizic. Apariia durerii n timpul exerciiilor de fizioterapie sau a exerciiilor fizice va
impune oprirea acestora i cutarea cauzelor durerii 22.
Durerea toracic rezult datorit iritaiei prin stimuli mecanici, termici, chimici (inflamaie) a
receptorilor toraco-pulmonari din: pleur, mucoasa traheo-bronic, inim, esofag, piele, aparat
osteoarticular i musculatur. Durerea perceput la nivel toracic apare n afeciunile organelor din cutia
toracic dar i prin cauze extratoracice.
Cauzele durerii toracice 32, 103, 145
a. Afeciuni pleuropulmonare:
115
Pleurite i pleurezii, pahipleurite, tumori pleurale, PTX
Embolia pulmonar
Traheobronite acute i cronice
Pneumonii
Traumatisme toracice
b. Afeciuni cardio-vasculare:
Cardiopatia ischemic (IMA, angina instabil, angina de efort)
Valvulopatii, cardiomiopatii, endo - i pericardite
Anevrismul disecant de aort
c. Afeciuni osteo-artro-musculare ale peretelui toracic205:
o Traumatisme toracice, fracturi costale
o Tumori costale, ale coloanei, tumorile prilor moi (inclusiv mamare)
o Spondiloz, spondilite, cifoscolioza
o TBC coloanei vertebrale - Morbul Pott
o Miozite, nevralgii intercostale, Zona Zooster;
d. Afeciuni psihiatrice - neuroza anxioas
e. Afeciuni digestive
o Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE), hernia hiatal110
o Esofagite, megaesofag, ulcer sau tumori esofagiane
o Afeciuni subfrenice:
o Colecistit acut, colic biliar, pancreatit acut, ulcer perforat, peritonite
o Tumori abdominale
Caracterul durerii i circumstanele de apariie permit uneori informaii diagnostice i etiologice:
Junghiul toracic = durere violent, circumscris, brusc aprut, crete cu respiraia i tusea
o Pleurita, la debutul pleureziilor
o Pneumonie la debut (+ frison, febr)
o Embolia pulmonar (+ dispnee, anxietate, hemoptizie, semne cardiace)
o PTX junghi lancinant (+ dispnee, cianoz)
Durerea toracic difuz:
o TBC i tumori bronhopulmonare - debut lent cu astenie, scdere ponderal, posibil febr
Durerea toracic anterioar i retrosternal (ce crete la respiraie i tuse, este neplcut dar nu exprim
gravitate, scade odat cu expectoraia) - traheobronite infecioase sau iritative
Durerea retrosternal i precordial
o Angina pectoral stabil
o Caracter de constricie sau presiune al durerii, iradiaz n umrul/braul stng
o Durerea apare la efort, emoii, alimentaie bogat la vrstnici
o Dureaz cteva minute, trece la repaus sau nitrii
o Infarctul miocardic
25
Rgr. pulmonar
Bronhoscopie
Esogastroscopie
afeciuni cronice grave - insuficiena respiratorie sever, caexia din TBC sau
tumori
Unele atitudini dei forate au caracter antialgic sau antidispneic i nu trebuie combtute:
Poziii antialgice103, 145:
Starea de nutriie este frecvent apreciat printr-un indicator simplu - Indicele de mas
corporal (IMC) (Body Mass Index BMI) .
IMC = Greutatea (Kg)/ ptratul nlimii (metri). Organizaia Mondial a Sntii a stabilit
categoriile (bazate pe IMC) pe baza crora se definete starea de nutriie a indivizilor:
o Subpondere = IMC <18.5
o Greutate normal = IMC 18.5 - 24.9
o Supragreutate = IMC 25 - 29.9
o Obezitate = IMC 30
o IMC 30 - 35 - Obezitate gr. I
o IMC 35 - 39 - Obezitate gr II
o IMC 39 - 40 i peste - Obezitate gr III
2.8.1. Obezitatea
Obezitatea este considerat o boal grav i o problem important de sntate public prin
cuprinderea larg a populaiei, complicaiile bolii i prin mortalitatea crescut pe care o determin.
IMC este un instrument util, uor de calculat dar nu este cel mai sensibil predictor al volumului
de esut adipos sau al riscului de complicaii. Alte instrumente ce descriu foarte bine obezitatea,
distribuia acesteia, riscul cardiovascular sau mortalitatea sunt14, 207, 220:
- Circumferina taliei
- Raportul talie / nlime
- Raportul talie /olduri (limit 0,95 pentru brbai i 0,88 la femei)
Raportul talie/nlime este cel mai bun predictor al riscului cardiovascular52, 53
Circumferina taliei CT (msurat deasupra oldurilor dup expir)31, 164:
o Ajut la screening-ul riscului pentru complicaii n obezitate
o Se asociaz cu antecedentele de obezitate, hiperalimentaie, sedentarism, diabet zaharat
Creterea CT crete riscul pentru boli cardiovasculare, mpiedic ventilaia
pulmonar (sindrom Pickwick, apneea n somn), favorizeaz refluxul
gastroesofagian, crete riscul de diabet (DZ) tip II
Riscul crete la valori > 89 cm la femei i >102 cm la brbai (>98 la femei
i >109 la brbai la vrste mai naintate)7, 8, 208, 220
Consecinele obezitii sunt de ordin fizic (medical i estetic), psihologice i sociale.
Complicaiile medicale ale obezitii se manifest asupra diferitelor aparate i sisteme71, 220:
- Aparatul respirator
o Sindrom hipoventilaie + obezitate (sindromul Pickwick)125
o Sindrom de apnee obstructiv n somn1, 73, 88
o Astm cu debut tardiv78
- Aparatul cardiovascular91, 92
o Hipertensiune arterial
o Cardiopatie ischemic i atacuri cerebrale
27
Scderea ponderal este un semnal de alarm pentru afeciuni sau condiii grave mai ales dac
este neintenionat i important. Scderea ponderal se asociaz cu hipotrofie muscular (inclusiv a
muchilor respiratori) cu hipoventilaie i agravarea afeciunilor respiratorii preexistente.
Condiii ce determin scdere ponderal103, 104:
- Scderea apetitului i incorecta masticaie prin edentaie, focare dentare, gingivite
- Vrsturi repetate prin afeciuni digestive (ulcere, tumori, gastrite, stenoz piloric)
- Sindroame de malabsorbie (celiachie, pancreatite cronice, colite, hepatite, alergii alimentare)
- Afeciuni endocrine (diabet, hipertiroidism, insuficiena corticosuprarenalian)
- TBC pulmonar i extrapulmonar
- Infecii nespecifice i infestaii parazitare acute i cronice prelungite
- Febra prelungit
- Tumorile bronhopulmonare primitive i secundare, limfoame
- Mucoviscidoza, supuraii pleuro-pulmonare cronice, broniectaziile
- BPCO de tip emfizematos pink puffer 222
- Colagenoze i pneumoconioze
- Insuficiena hepatic, insuficiena renal
- Bolile de addicie consumul de droguri, tabagismul cronic, alcoolismul cronic103
- Izolarea social, depresia, anorexia nervoas, psihozele severe
Deficitul ponderal de orice cauz i carenele diferitelor categorii de nutrieni vor fi atent
corectate.
2.9. Modificri de culoare a tegumentelor i mucoaselor
2.9.1. Paloarea tegumentar
28
Infecia HIV/SIDA
Parazitoze digestive
Tumori, limfoame, leucemii
2.9.2. Cianoza
Cianoza este coloraia albastr-violacee a tegumentelor i mucoaselor ce apare la o valoare a
Hb reduse (hemoglobina ce a pierdut oxigenul) de 5g% n sngele capilar32, 103 .
Cauzele cianozei difuze:
- Insuficienta saturare n O2 a sngelui arterial prin boli pulmonare (cianoza cald),
- Carena de aport a O2 n sngele arterial (atmosfer poluat cu fum de igar sau CO,
altitudine),
- Staz circulatorie (oc, insuficien cardiac) sau cardiopatii congenitale (cianoza rece),
- Tulburri n metabolismul Hb (hemoglobinopatii, intoxicaia cu CO).
Cianoza localizat:
- Tromboza sau compresiunea unei vene (cianoza feei n tromboza venei cave superioare)
- Ischemia arterial critic (boli arteriale ocluzive, embolii, s. Raynaud).
2.10. Edemul
Edemul se definete ca infiltraia seroas a spaiului interstiial de la nivelul pielii, mucoaselor
i esutului subcutanat/submucos i a spaiilor seroase.
Mecanisme de producere103, 131
1. Edeme de staz periferice bilaterale
- Insuficien cardiac global
- Cordul pulmonar decompensat (insuficiena ventricular dreapt i staza venoas periferic) complicaie n BPCO, astmul cronic sever, FID, TBC pulmonar hipercronic, silicoz
2. Edemul de staz localizat (n legtur cu un obstacol de ordin local)
- Tromboza venoas profund (TVP)
- Compresiunea unei vene importante - ex. S. de ven cav superioar edem i cianoz n pelerin
la fa, umeri, gt (n tumori i mase mediastinale compresive)
- Compresiunea vaselor subclaviculare - edemul membrului superior (tumori de vrf pulmonar)
3. Edemul din caexie (prin hipoalbuminemie i tulburri complexe de metabolism) apare n :
- TBC pulmonar hipercronic, supuraiile bronho-pulmonare cronice
- Tumori bronhopulmonare, pleurale, mediastinale maligne
4. Edemul inflamator apare n vecintatea unei focar infecios (ex.empiem toracic, abces)
5. Edemul renal (simetric, apare la pleoape, fa, maleole, membre inferioare apoi se poate generaliza
inclusiv la pleur i peritoneu): proteinurie (albuminurie), hipoalbuminemie retenie hidrosalin
29
2.11. Febra
Febra este o cretere a temperaturii corpului peste normal i se datoreaz stabilirii unui nivel
mai nalt al termogenezei i mai sczut al termolizei la nivelul centrilor termoreglrii din hipotalamus
sub aciunea diferiilor factori15,139. Febra este o reacie de rspuns/aprare a organismului la diferii
factori infecioi, mediatori proinflamatori, toxici, chimici181. Studiile arat efectul benefic al febrei
asupra reaciilor de vindecare n infecii prin: creterea fagocitozei, diminuarea multiplicrii germenilor
i scderea efectelor endotoxinelor creterea proliferrii limfocitelor T181.
Se citeaz diferite niveluri de febr:
- subfebriliti (temperatura pn la 37,5 C)
- febr ridicat (temperatura 38 - 40 C)
- hiperpirexie (temperatur de peste 40,5 C)
Febra asociaz alte simptome neplcute astenie, oboseal la efort, stare de ru general,
paloare, scderea apetitului, hiperalgezie, senzaie de voma,
Condiiile medicale asociate cu febr sunt numeroase103, 139, 181:
- Afeciuni respiratorii:
o Gripa i alte viroze respiratorii, infecia HIV, rinofaringita, otita, sinuzita, amigdalita
o TBC pulmonar / extrapulmonar
o Pneumoniile i supuraiile pulmonare, puseele infecioase n astm, BPOC, tumori
- Infecii extrapulmonare i generale: malarie, meningite, artrite, endocardita, infecii urinare
- Afeciuni inflamatorii imune sau autoimune (colagenoze, vasculite)
- Tumori i hemopatii maligne (limfoame, leucemii)
- Tromboflebite profunde i embolia pulmonar
Combaterea febrei nu este recomandat de la nceput dac febra nu este foarte ridicat dect
dac produce discomfort pacientului.
Febra contraindic temporar efectuarea exerciiilor fizice din cadrul fizioterapiei dar nu exclude
msurile de ngrijire a pacientului, monoperele de drenaj postural, relaxare sau poziionare, masaj,
elementele de educaie sanitar i igien, oprirea fumatului, stimularea expectoraiei i a tusei.
2.12. Inspecia toracelui
Inspecia toracelui permite evaluarea unor modificri ale cutiei toracice ce sunt rezultanta unor
afeciuni toracice ce beneficiaz de recuperare medical94, 101, 103
Retracia unui hemitorace:
- Pahipleurit extins, pneumectomie, lobectomie, toracoplastie103, 155
- Torace infundibuliform; rahitism
- TBC pulmonar cronic102
- Fibroze interstiiale difuze
- Scolioze67
Torace emfizematos "n butoi", cu hiperinflaie133:
- Comun la vrstnici fr s exprime obligator o stare funcional deficitar,
- Patologic apare n emfizemul pulmonar i BPOC79:
o Creterea tuturor diametrelor toracice (torace globulos),
o Cifoz, sternul proiectat anterior, gt scurt, bombarea foselor supraclaviculare,
o Toracele pare rigid cu excursii respiratorii reduse,
Toracele rigid din spondilita anchilopoetic 67, 152
o Cifoz dorsal superioar, coloana vertebral i articulaiile imobile,
o Osteoporoz difuz, limitarea expansiunii toracelui,
Traumatisme toracice (fracturi costale, echimoze).
30
Capitolul III.
Explorri paraclinice n afeciunile aparatului respirator
Diagnosticul afeciunilor respiratorii ce necesit recuperare/fizioterapie se bazeaz pe examenul
clinic i pe examinri paraclinice complexe. Investigaiile paraclinice ce pot fi utile diagnosticului n
bolile respiratorii sunt foarte variate:
Explorri imagistice (Rgr. toracic, tomografia computerizat - CT, rezonana
magnetic nuclear - RMN, tomografia cu emisie de pozitroni - PET, ecografia,
angiografia, etc.)
Bronhoscopia
Explorri funcionale respiratorii (spirometrie, scala dispneei, pulsoximetrie,
gazometrie, pletismografia, testul de efort cardiorespirator, testul de mers de 6
minute, indicele BODE)
Chestionarul CAT COPD Assesment Test
Chestionare de apreciere a fumatului, chestionarul Fagerstrom (dependen
nicotinic)
Chestionare de apreciere a calitii vieii
Evaluarea funciei cardiace, EKG, echocardiografia i monitorizarea Holter
Polisomnografia (investigheaz tulburrile respiratorii din timpul somnului)
Probe hematologice i bioumorale
Explorri bacteriologice (pentru germeni nespecifici sau TBC)
1. Radiografia toracic
Radiografia toracic (Rgr.) este cea mai rspndit investigaie imagistic pentru evaluarea
afeciunilor respiratorii.
Avantajele Rgr toracice sunt multiple103, 225:
Permite o apreciere morfologic a plmnului, mediastinului, peretelui toracic, coloanei
dorsale
Reprezint un document obiectiv ce poate fi examinat de cte ori este nevoie, de muli
specialiti
Asigur prima investigaie ce permite o suspiciune diagnostic urmat de investigaii intite
Document de referin pentru examinri succesive anterioare i ulterioare, comparative;
permite analiza evoluiei n timp i sub tratament a procesului patologic
Este utilizat ca material didactic; este ieftin; permite procesarea, stocarea i transferul
imaginilor
Iradierea este mic la aparatele moderne, putnd fi repetat
Dezavantajele metodei radiografice:
Ofer o imagine de sumaie a organelor din torace (n plan frontal i sagital) ceea ce poate
duce la erori privind prezena, localizarea, conturul, structura leziunilor
Planul transversal se investigheaz doar prin CT toracic
Este static, nu ofer informaii privind micarea unor organe (va fi completat cu
radioscopie sau ecografie, bronhoscopie, esogastroscopie)
Iradiaz mai puin fa de CT toracic
2. Tomografia computerizat toracic
31
Pentru evaluarea eficacitii chimio sau radioterapiei fixarea FDG poate scdea pn la zero
dup tratamentul cu succes, lipsa scderii arat o rezisten la tratament permind rectificarea
tratamentului. Scanarea PET-CT joac un rol important n protocolul pre-operator la pacienii
candidai pentru chirurgie curativ i n protocolul oncologic i de radioterapie radical103, 225.
Studiile cost/beneficiu arat beneficii pentru bolnav dar i economii pentru sistemul sanitar prin
eliminarea altor investigaii invazive costisitoare.
4. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod imagistic neinvaziv sau puin
invaziv fr efecte biologice secundare. RMN nu utilizeaz substane iodate alergogene i nu iradiaz.
Se bazeaz pe utilizarea unui cmp magnetic intens 5000-15000 G care creeaz proprieti magnetice
asupra protonilor din apa din esuturi i a altui cmp magnetic perpendicular cu care se intr n
rezonan. Fenomenele de RM depind de densitatea local a protonilor. Sngele circulant nu d
semnale RM i explic contrastul negativ observat n lumenul vaselor103, 226.
Este o investigaie de lung durat 30 minute, nedureroas n cursul creia subiectul este situat
ntr-un tunel (poate fi la baza unor accese de claustrofobie). Cooperarea subiectului este foarte
important pentru evitarea artefactelor legate de micarea bolnavului. RMN d informaii asupra
structurilor tisulare ca: grsimea, lichide simple i lichide bogate n proteine, colecii hemoragice noi
sau vechi. Structurile bogate n oxigen nu genereaz semnal ceea ce limiteaz utilizarea metodei. RM
este ns deosebit de util n afeciunile aparatului respirator pentru diagnostic n:
33
Investigarea unei hemoptizii inexplicate mai ales la persoane cu factori de risc (fumtori)
34
Echocardiografia
Angiografia coronarian
Scintigrafia de perfuzie
8. Testele funcionale respiratorii
Exist numeroase teste funcionale respiratorii (TFR) ce trebuie bine cunoscute de ctre
specialitii de balneo - kineto - fizioterapie i recuperare respiratorie deoarece pe deoparte stau la baza
indicaiilor de reabilitare respiratorie iar pe de alta pot reprezenta instrumente utile n aprecierea
rezultatelor tratamentelor 2, 28, 59, 82, 94, 118, 167, 172, 177. Cele mai rspndite TFR sunt:
8.1. Explorri funcionale respiratorii recomandate naintea reabilitrii respiratorii
Explorri funcionale respiratorii propriu - zise:
Scala dispneei
Pulsoximetria, gazometria
35
Pletismografia
Indicele BODE
Capacitatea vital lent sau forat inspiratorie (CVI) sau expiratorie (CVF )
37
38
pH
Pa O2
Pa CO2
CO2 total
Bicarbonai
Saturaia O2
7,38 7,42
90 100 mmHg
35 45 mmHg
20 35 mmol / L
22 26 mmol / L
95 100 %
Pulsoximetria este o investigaie simpl neinvaziv, ieftin i foarte util ce arat doar Sa O2
i frecvena pulsului periferic dar permite decelarea rapid a unor anomalii i corectarea acestora
8.6. Pletismografia
Pletismografia corporal (Body Plethysmography) este o investigaie de mare acuratee a
funciei respiratorii ce ofer informaii pe care spirometria simpl nu le poate realiza.
Parametrii investigai 95, 103, 216
- Spirometrie i curba flux/volum
- Volum pulmonar total capacitatea pulmonar total (CPT)
- Capacitatea Rezidual Funcional CRF (VR +VER); Volumul rezidual (VR)
- Rezistena cilor aeriene la flux (Raw); rezistena prin tehnica ntreruperii fluxului (la copii)
- Capacitatea de difuziune prin MAC Factorul de transfer al CO TLCO
- Compliana pulmonar, presiunile elastice
Elemente de tehnic a pletismografiei
Investigaia se desfoar ntr-o cabin etaneizat n care pacientul este aezat pe un scaun
ntr-o poziia comod. Pacientul inspir i expir printr-o pies bucal (la CRF). La sfritul unei
expiraii normale se interpune o rezisten (obstacol, valv) la nivelul dispozitivului prin care pacientul
respir. Pacientul depune n continuare eforturi de respiraie ceea ce duce la extensia cutiei toracice i
comprimarea aerului din cabin cu creterea discret a presiunii aerului din cabin. Prin aceeast
metod se apreciaz modificrile cutiei toracice i a volumelor pulmonare nemobilizabile i rezistena
cilor aeriene la flux. Toate modidficrile volumetrice, directe i indirecte sunt evaluate de ctre un
soft direct legat de cabina pletismografic
8.7. Testul cardiorespirator la efort
Testul cardiorespirator la efort studiaz simultan funcia respiratorie, cardiovascular i a
musculaturii n condiii de efort muscular (cnd exist un consum crescut de O2 de ctre esuturi) 95, 216,
145
. Testarea la efort furnizeaz informaii asupra modului n care aparatul respirator, cardiocirculator,
osteo-artro-muscular, sistemul nervos funcioneaz eficient n timpul efortului i realizeaz adaptarea
necesar la efort. Adaptarea aparatului respirator la efort se manifest prin creterea ventilaiei n
amplitudine i frecven. Adaptarea cardiovascular se realizeaz prin creterea debitului cardiac (DC
= Frecvena cardiac x Volumul sistolic) 230.
Tehnica testului cardiorespirator la efort
Testele funcionale de repaos nu pot aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui
subiect, respectiv a diferitelor aparate i sisteme i nu pot depista tulburrile latente, incipiente. Fa de
repaos n timpul efortului apar n plus condiii particulare 8, 95, 230:
Crete consumul de O2 la nivelul muchilor i la nivelul tuturor organelor ce
particip la efort
39
Se fixeaz derivaiile EKG (6 +12 electrozi), se efectueat EKG de repaos i se msoar TA,
Se efectueaz spirometrie de repaus,
Se execut nclzirea cu pedalare la 10 W timp de 1 minut,
Se crete puterea n trepte de 3 minute cu cte 30 W,
Se monitorizarea TA i EKG cu nregistrare la fiecare treapt de efort,
Testul se oprete dac apar: dureri, dispnee, ameeli, modificri EKG semnificative pentru o
afeciune coronarian, discomfort la creterea efortului,
- Intesitatea efortului scade progresiv dup testare (pentru evitarea reaciilor vagale).
Dup testare se monitorizeaz semnele clinice, frecvena respiratorie, TA i EKG pn la
revenirea la normal i observaie (n clinostatism) 30 minute 146. n urma rezultatelor testului de efort
se vor face recomandri pentru alte investigaii necesare: coronarografie, PET - CT cardiac, etc..
Pe tot parcursul testului pacientul va fi monitorizat dup mai multe criterii 100, 230:
1. Examenul clinic general
o Dispnee, polipnee, wheezing, tuse, apariia cianozei sau a palorii tegumentare
o Agitaie, durere precordial, senzaie de presiune toracic sau durere muscular
o Oboseal muscular
2). Examenul cardiovascular:
- Modificrile EKG pot exprima suferina coronarian:
o Apariia subdenivelrii ST i gradul subdenivelrii apreciaz gravitatea ischemiei
o Creterea amplitudinii undei R n precordiale
o Apariia unor tulburri de ritm i de conducere
- Frecvena cardiac i corelaia frecven / putere dezvoltat n W
- Presiunea arterial: sistolic, diastolic
3). Consumul de oxigen 146, 230:
V O2 max (consumul maxim de O2) reflect capacitatea de efort aerob a persoanei (depinde de
sex, vrst, nivelul de antrenament, altitudine, reprezentarea musculaturii respiratorii)
Producia de CO2, V CO2
4). Spirometrie (VC, frecven ventilatorie, debit inspirator)
5). Gazele sanguine sau Sa O2
Consumul maxim de oxigen (V O2 max) este un parametru de referin care depinde de modul
de efectuarea exerciiului, de nivelul de antrenament. Se exprim n litri O2 /min sau n ml O2/kg/min
(anduran). Evaluarea corect a V O2 se poate realiza la efectuarea unui efort fizic suficient n durat
i intensitate, gradat. V O2 max este atins atunci cnd consumul de oxigen ramane la starea de
echilibru, n ciuda unei creteri a volumului de munc 95. Factorii ce afecteaz V O2 max depind att de
aportul de O2 (ventilaie, difuzia O2. volumul sistolic, volumul sanguin, bogaia capilarelor din muchi,
bogia enzimelor mitocondriale) ct i de cerere (procese oxidative din organism).
-
44
Broniectazii
Corpi strini aspirai i inclavai n bronii
TB pulmonar
Tumori benigne sau maligne bronhopulmonare
Traumatisme toracice (deschise sau nchise contuzii, rupturi)
Supuraii pulmonare, pneumonii virale, bacteriene, fungice, acute sau cronice
Diagnosticul diferenial al hemoptiziei 103, 104
1. Sngerrile din CRS (cavitate bucal, cavitate nazal - necesit examen ORL):
Epistaxis, gingivoragii, amigdalite ulcerative, tumori
Venectazii ale limbii, ulceraii, tumori, litiaz sau tumori ale glandelor salivare
Inflamaii, tumori i TBC laringelui
2. Boli ale aparatului cardiovascular (investigaii utile: TA, puls, EKG, ecocardiografie, CT, RMN)
Principalele cauze cardiovasculare ale hemoptiziei:
Crizele de HTA
Stenoza mitral
Trombembolismul cu infarct pulmonar (trombii plecai de la nivelul unei
tromboflebite profunde a membrelor inferioare sau din abdomen, micul bazin, atriul
drept)
3. Hematemeza din bolile aparatului digestiv (ex. clinic, gastroscopie, echografia i TC abdominal)
Ruptura varicelor esofagiene la bolnavii cu ciroz hepatic
Ulcerul gastro-duodenal
Gastrite cronice i acute postmedicamentoase (mai ales dup antiinflamatoare la
vrstnici)
Tumori benigne/maligne eso-gastrice
Sngele din hematemez este nchis la culoare, nchegat; conine mucus i resturi de alimente,
are un pH acid, este eliminat prin vrstur fr efort de tuse i se asociaz cu melena.
4. Sindroame hemoragipare: coagulopatii, vasopatii, trombopatii
5. Septicemii, endocardita bacterian.
48
- Exacerbarea BPOC este un eveniment acut agravant intervenit n progresia bolii ce asociaz
nrutirea simptomelor (dispnee, tuse, sput), nafara variaiilor zilnice ceea ce duce la o modificare a
medicaiei obinuite 96, 140. Exacerbrile degradeaz evoluia BPOC 180, 192:
- Cresc declinul funciei pulmonare (VEMS,Volumele) 57
- Cresc dispneea i timpul de recuperare; scad activitatea zilnic i afecteaz starea de sntate
- Cresc mortalitatea (11% n insuficiena respiratorie hipercapnic, 49% prin toate cauzele de
mortalitate la 3 ani de la exacerbarea cu ventilaie mecanic 183
- Risc mare de apariie a altei exacerbri n perioada de 8 spt. de la o exacerbare iniial 96
- Exacerbrile survin n orice stadiu al BPOC dar frecvena lor crete odat cu deteriorarea funciei
pulmonare 140. Exacerbrile frecvente accelereaz declinul VEMS 57
Recuperarea funciei pulmonare dup exacerbri este lent i nu ajunge ntotdeauna la nivelul
anterior exacerbrii (20% fr revenire simptomatic n ziua 35 i 4.6% n ziua 91)180. Exacerbrile
severe se asociaz de complicaii cardiovasculare 40%, insuficien cardiac congestiv 18%, aritmii
14%, oc, 5%, HTA 4% 182.
Pacienii cu multiple exacerbri prezint la 5 ani o supravieuire mult diminuat fa de cei fr
exacerbri sau cu 12 exacerbri/an. Exacerbrile BPOC cresc riscul de mortalitate paralel cu
severitatea episoadelor 140.
Cauzele exacerbrilor n BPOC 57,109:
Infeciile tractului respirator (50% bacteriene, 30% virale)
Poluarea atmosferic, profesional, domestic excesiv, exces de sedative
Trombembolismul pulmonar, decompensri cardiace, aritmii
Pneumotoracele survenit n urma ruperii unor bule de emfizem (dup efort fizic mare sau
tuse)
Lipsa tratamentului de fond pentru BPOC
Diagnosticul exacerbrii BPOC 96,180:
Creterea dispneei cu polipnee, ortopnee, utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
Creterea expectoraiei i a gradului de purulen a sputei +/ - sindrom infecios
Cianoz, cefalee, anxietate, somnolen, confuzie (semne de encefalopatie hipercapnic)
Decompensare cardiac: tahicardie >110 b/min, aritmii, hepatomegalie, jugulare
turgescente, edeme
Spirometria -FEV1 sub valorile anterioare (PEF<100 L/min, FEV1<1L=exacerbare
sever) 1, 3
Insuficiena respiratorie: Pa O2 < 60 mmHg i / sau Sa O2 < 90%, +/- Pa CO2 > 50 mmHg.
Principiile tratamentului exacerbrii BPOC 79, 109
- Internare n spital:
- Glucocorticosteroizi inhalatori la VEMS <50% (HHC 100-200 mg sau Solu Medrol 125-250 mg )
- Oxigenoterapie pe sond nazal 2-3 l/min 15-18 h/zi sub strict supraveghere a gazometriei
- Se ncepe sau se continu tratamentul de fond n BPOC:
preexistente (bronit cronic, emfizem, broniectazii, tumori), diabet zaharat, infecie iniial cu
virusuri, scderea tusei (prin com, sedative, accidente vasculare cerebrale).
Imunitatea umoral/celular diminuat - vrsta naintat, diabetul, malnutriia, hipotermia,
corticoterapia, chemoterapia, hemopatiile maligne, boli virale, HIV/SIDA, hipogamaglobulinemii.
Diagnosticul pneumoniilor i a indicelui de gravitate 130, 241, 221
Suspiciune de pneumonie acut comunitar (PAC): afeciune acut ce cuprinde: tuse i cel puin
1 din simptomele: noi semne respiratorii focale ascultatorice, febr > 4 zile, dispnee/tahipnee.
Suspiciunea de pneumonie va determina efectuarea Rgr. toracice pentru confirmarea
diagnosticului. Examinrile microbiologice se vor efectua numai pentru cazurile grave sau n seciile
de pneumologie, ATI.
Pneumonie acut comunitar definit: simptome ca i precedenta dar Rgr. apar opaciti noi, sau
la vrstnici - Rgr. cu opaciti i afeciune acut neexplicat prin alte cauze .
Criteriile clinice i instrumentele obiective de apreciere a severitii PAC
CURB 65 index (confuzie, urea crescut, frecvena crescut a respiraiei >30/min, TA
<90mmHg, vrsta 65 de ani) recomand internarea
Indicele de severitate al pneumoniei (PSI) separ pacienii cu risc crescut pentru msuri
viguroase i internare n spital. Se vor interna pacienii cu PSI Clasa III-V i cei ce necesit
tratamentul comorbiditilor sau cazurile sociale 241 .
Categoriile de severitate ale pneumoniilor (ghideaz tratamentul):
Clasa I (pacienii pot fi tratai sub supravegherea dispensarului medical i la domiciliu) 241
- vrsta <50 ani; absena bolilor asociate: tumori, insuficien cardiac, boal cerebrovascular, boal
renal sau hepatic cronic
- absena anomaliilor: alterarea contienei, AV 125/min, FR 30/min, TAs < 90mmHg, TC <
35C sau > 40C
- fr instabilitate hemodinamic, fr dependen de oxigen, pacieni imunocompeteni, fr a fi
cazuri sociale
Pacienii din aceast categorie nu necesit investigaii extinse, necesit terapie oral (dac au
abilitate de medicaie oral, ingestie, absorbie).
Clasa II - IV recomand internarea precum i investigaii largi i tratament injectabil antibiotic 241
- vrst > 50 ani
- prezena unei boli asociate; prezena unei anomalii la examenul fizic: alterarea contienei, AV
125/min, FR 30/min, TAs < 90mmHg, TC < 35C sau > 40C
- anomalii de laborator: pH < 7,35, uree > 65 mg/dl, natremie < 130 mEq/l, glicemie 250 mg/dl,
hematocrit < 30%, Pa O2 < 60 mmHg (sau Sa O2 < 90%), pleurezie
Criterii de internare n ATI 221
Cel puin 2 criterii dintre:
- Stare de oc: TAs < 90 mmHg (sepsis),
- Insuficien respiratorie acut sever Pa O2/FI O2 < 250,
- Extensia rapid a infiltratelor sau interesarea a mai mult de 2 lobi pulmonari,
Sau 1 condiie din urmtoarele:
- Necesitatea ventilaiei mecanice sau vasopresoare > 4 h,
- Condiii ce pot compromite sigurana tratamentului la domiciliu.
Principii de tratament n pneumonii 130, 221
Pacientul va avea o poziie culcat la 45. Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei
corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt) pentru a facilita respiraia i expectoraia
51
Alimentaia va cuprinde mese mici repetate, cu multe proteine i calorii, alimente bogate n
vitamine, uor asimilabile, cu lichide (+ monitorizarea lichidelor ingerate i eliminate)
Promovarea unei atmosfere adecvate curate, linitite; umidificarea aerului din ncpere
Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise.
Tratamentul antibiotic va fi iniial empiric comform ghidurilor europene/americane de tratament
pentru PAC 221, ulterior n caz de insucces se vor face ajustri dup antibiogram:
a) Tratament antibiotic ambulator la pacienii fr factori de risc sau boli asociate:
- Amoxicilina 3-4 g/zi sau Cefalosporine gen. II sau Macrolida (Claritromicina) dac exist
suspiciune de pneumonie atipic, pacientul tnr < 40 ani sau alergie la penicilin
b). Tratament antibiotic ambulator la pacienii cu comorbiditi, > 65 ani sau cu tratament antibiotic
anterior (+ABG): -lactamin (Amoxi/clavulanat sau Cefalosporine gen II) + Macrolid de tip nou sau
Fluorochinolon antipneumococic (Levofloxacin, Moxifloxacin)
c) Tratament antibiotic la pacienii spitalizai: -lactamin (Aminopenicilin cu inhibitor de lactamaza sau Cefalosporine gen, III) + Macrolid de tip nou sau Fluorochinolon antipneumococic
(Levofloxacin, Moxifloxacin)
Cnd exist suspiciunea de infecie cu Pseudomonas se vor asocia: un antibiotic betalactaminic
antipseudomonas (piperacillin/tazobactam sau cefepime sau imipenem/cilastatin sau meropenem) +
Fluorochinolone noi sau + aminoglizozid i azitromicin 243, 244. Dac se suspicioneaz o infecie cu
virus gripal se va indica tratment cu Oseltamivir (Tamiflu) sau Zanamivir (Relenza)
Alte tratamente 41
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate n asocierea pleureziei, hiperpirexiei,
Mucoliticele (orale sau inhalatorii) se vor recomanda mai ales cnd secreiile sunt
vscoase,
Bronhodilatatoarele vor fi administrate n sindroamele obstructive associate,
Oxigenoterapia este indicat n insuficiena respiratorie.
3.5. Insuficiena respiratorie
Insuficiena respiratorie este o urgen major respiratorie ce trebuie complex combtut prin
toate mijloacele medicamentoase sau auxiliare. Insuficiena respiratorie este un sindrom ce poate fi
determinat de cauze multiple, ce rezult din incapacitatea aparatului respirator de a-i ndeplini funcia
de ventilaie sau de schimb gazos ntre aerul alveolar i capilarele sanguine. Insuficiena respiraiei
externe (asigurat de aparatul toraco-pulmonar) se numete insuficien pulmonar (IP). Aprecierea
existenei IP se face prin examen clinic i gazometrie.
Examenul clinic. Simptomele IP se datoresc hipoxemiei i parial hipercapniei:
Dispnee cu polipnee i ortopnee,
Cianoz cald,
Semne de encefalopatie respiratorie hipercapnic: cefalee, inversarea ritmului veghesomn, agitaie alternnd cu somnolen, dezorientare, tulburri de memorie, confuzie la
Pa CO2 de 80 mmHg, com,
Tahicardie i HTA,
Poliglobulie secundar hipoxemiei cornice,
Hipersudoraie, hipersecreie gastric, hipersecreie seroas bronic,
Semnele bolii ce a determinat IP: BPOC, pleurezie, PTX, bronhopneumonie, embolie
pulmonar.
Tulburrile gazelor sanguine. IP este definit de urmtoarele modificri ale gazelor sanguine:
52
54
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal sau lateral cu pern sub umeri i capul spre
spate, gura larg deschis (atenie s nu cad limba spre spate i s obstrueze cile
respiratorii),
Scoaterea pacientului din mediu poluat, aezarea lui n camer bine ventilat,
linitit,
Drenaj postural decubit ventral sau lateral cu capul mai jos fa de trunchi, ntors
ntr-o parte,
n obstrucii severe:
Laringoscopie/bronhoscopie la pat,
Intubaie orotraheal - IOT sau traheotomie cu aspirarea secreiilor,
corpi strini.
Tratamentul insuficienei respiratorii
Dezobstrucia cilor respiratorii superioare (vezi mai sus) i a celor inferioare:
o
Bronhodilatatoare (nebulizare, Salbutamol pe Spacer, antiinflamatorii topice HHC 100
300 mg IV sau SoluMedrol inj. 125 - 250 mg n formele spastice, exudative i n laringite
alergice, edem glotic alergic)
o
Tratament etiologic intit:
o Tratamentul bolii de baz pulmonare sau extrapulmonare ce a dus la IP
o Evacuarea coleciilor pleurale i abdominale prin puncii
o Tratamentul antibiotic n infeciile bronhopulmonare
o Tratamentul insuficienei cardiace stngi (diuretice, antihipertensive, inotrop + )
Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice
Oxigenoterapie pe sond sau masc 2-4 l /min sub controlul gazelor sanguine
Ventilaia mecanic: noninvaziv sau invaziv (n funcie de gradul de severitate al IP)
Combaterea acidozei respiratorii perfuzii cu bicarbonat de Na 14,2% - 200ml
Tratamentul simptomatic: al durerii (Algocalmin), al bronhoconstriciei (Salbutamol 2 - 3 pufuri
repetat), a tusei (Tussin forte), a secreiilor vscoase mucolitice (IV sau n aerosoli);
Fizio-kinetoterapie drenaj postural, stimularea tusei i expectoraiei, poziie antidispneic, etc.
Capitolul IV.
56
- Tumorile pulmonare.
Boli neuromusculare - B. Parkinson, sechele postpoliomielit, disfuncii diafragmatice, etc.
1.3. Echipa de specialiti a programului de RR
1. Medicul pneumolog
efectueaz evaluarea iniial a pacientului,
stabilete tratamentul medical,
iniiaz i conduce managementul bolii inclusiv programul de reabilitare,
identific comorbiditile ce necesit tratament individualizat i investigaii
suplimentare.
2. Medicul psihiatru asigur diagnosticul i tratamentul unor comorbiditi psihiatrice (depresie).
3. Psihologul
evalueaz aspectele psihologice,
suport psihologic, consilierea pacientului i a aparintorilor,
terapie comportamental.
4. Fizioterapeutul
prescrie regimuri de exerciiu individualizat corespunztor handicapului pacientului,
Eefectueaz cu pacientul exerciii fizice + exerciii de respiraii,
exerciii de relaxare, drenaj postural,
nva pacientul tehnica de administrare a medicaiei n aerosoli i a oxigenoterapiei,
contribuie la educaie.
5. Specialistul n terapie ocupaional stabilete msuri de conservare, efectueaz consiliere n
terapie ocupaional, stabilete necesitile speciale (aparate prostetice, scaun cu rotile, etc.).
6. Nutriionistul stabilete obiectivele nutriiei i educ pacientul pentru o diet corespunztoare unui
status nutriional optim.
7. Asistentul social asigur consiliere pentru serviciile la domiciliu i de reinserie social.
8. Medicul de familie are rol n dispensarizarea pe termen lung a pacienilor, rol n supravegherea
strii pacientului i a tratamentului, reprezint legtura cu ceilai medici specialiti.
Locul de desfurare al programului de RR
- n spital - la nceputul programului la toi pacienii i la pacienii cu multiple disfuncii sau
comorbiditi (focalizat pe optimizarea tratamentului medical i a regimurilor de ventilaie),
- n ambulator - n centre specializate sau la domiciliu program de lung durat 197 .
1.4. Evaluarea iniial a pacientului
Testul de mers de 6 minute de 2 ori cu interval de cel putin 30 minute sau 2 teste
Shuttle Walk cu interval de 30 minute,
Indicele BODE - test compozit (BMI, VEMS, dispnee, test de efort de 6 min.),
Testul de efort cardiorespirator,
Radiografia toracic, alte investigaii imagistice dup caz,
EKG i test Holter,
Teste sanguine,
Evaluarea calitii vieii Chestionar St. George,
Evaluarea obiectivelor pe care pacientul dorete s le ating, suport social,
Evaluarea necesitilor scaun cu rotile, mergtor, O2, VNI, CPAP.
Conceptul de RR a fost elaborat nc din anii 1970 dar doar dup 1990 i n prezent a existat o
abordarea multidisciplinar, organizat a RR i o recunoaterea RR ca metod eficient de tratament
benefic n multe afeciuni respiratorii, cardiace i neuro-musculare. Numeroase studii randomizate
(peste 20) au dovedit eficiena RR n ameliorarea simptomelor, creterea calitii vieii i creterea
supravieuirii n afeciunile respiratorii cronice 2, 59, 202 .
Programele de RR cuprind tratamente complexe care conjugate sunt capabile s amelioreze
sensibil prognosticul afeciunilor cronice:
Educaia medical,
Consilierea antifumat,
Consiliere pentru optimizarea tratamentului medical,
Antrenamentul fizic, gimnastica respiratorie,
Metode de fizioterapie - drenaj postural, relaxare, stimularea tusei i expectoraiei,
Tratament balnear, tratament cu aerosoli,
Oxigenoterapia, ventilaia mecanic, CPAP,
Consilierea nutriional,
Terapia ocupaional, suportul psihologic i social.
2. Descrierea componentelor programului de reabilitare respiratorie
2.1. Educaia medical
59
Educaia medical face parte din orice tratament pentru orice afeciune, este o metod
eficient, ieftin, care sporete ncrederea pacientului n propiile fore de a lupta cu propia boala i
ncrederea n toi cei din jurul lui n ncercarea generoas de diminuare a suferinelor i de cretere a
calitii vieii. Educaia medical ntr-un sens mai larg se adreseaz att populaiei sntoase ct i celei
bolnave i vizeaz informarea permanent privind bolile, msurile de profilaxie ale acestora,
necesitatea cooperrii pacienilor i a familiei cu echipele medicale pentru investigaii i tratament.
Educaia medical este permanent; ea ncepe nc de la prima consultaie i va fi continuat pe
toata durata monitorizrii bolnavului.
Toi pacienii cu probleme respiratorii i membri ai familiilor lor implicai n ngrijirea
pacienilor vor fi ncurajai s participe la edinele de educaie medical. Este necesar o permanent
comunicare ntre medic pacient i persoanele de ngrijire. Informaiile transmise vor fi adaptate la
nivelul de nelegere al pacientului i la nevoile acestuia. Personalul echipei va transmite toate
informaiile foarte clar, complet i va fi receptiv la ntrebri.
Direciile de educaie medical sunt 79, 103, 170:
Informare asupra naturii bolii, a evoluiei n afara tratamentului i sub tratament, a
complicaiilor,
Reducerea factorilor de risc (fumat, expunere la noxe, sedentarism, obezitate, caexie),
Instruciuni privind utilizarea corect a inhalatoarelor i a oxigenoterapiei,
Susinerea auto-managementului bolii la domiciliu,
Recunoaterea exacerbrilor i tratamentul celor uoare la domiciliu prin ajustarea
medicaiei,
Creterea ncrederii n tratament, diminuarea depresiei,
Combaterea dependenei economico-sociale a pacientului respirator cronic cu
disabilitate,
Importana RR i beneficiile pe care aceasta le aduce,
Necesitatea simplificrii stilului de via i conservrii energiei,
Consilierea pacientului i recomandri de ngrijiriri pentru fazele avansate sau
terminale (la pacieni cu tumori, CPC, fibroze difuze, posttransplant).
Tratamentul igienodietetic 92, 104
Mediul de via i de munc va fi igienic
Fr alergeni mai ales la astmatici, BPOC,
Fr poluare profesional/domestic la toi pacienii cu afectare respiratorie
(schimbarea locului de munc n vederea eliminrii expunerii),
Fr efort fizic mare (mai ales n caexie, TBC, BPOC, transplant, FID, tumori),
Abandonarea fumatului i evitarea fumatului pasiv.
Alimentaia
Fr alcool i tutun, fr consum de droguri,
Bogat n calorii la pacienii cu TBC, caexie, la cei cu IMC sczut din BPOC,
Srac n dulciuri, calorii n obezitate, SASO, n complicaiile cardio vasculare, diabet,
Bogat n proteine i vitamine.
Activitatea fizic duce la creterea ventilaiei prin micare i la creterea tonusului muscular general.
Creterea rezistenei naturale, clire prin factori naturali (cur de aer, ap, soare, sport, activitate
fizic i psihic, terapie ocupaional), pentru ridicarea nivelului economico-socio-cultural i pentru un
mod sntos de via 92.
60
aceea se impune pentru pacieni recomandarea unor poziii de relaxare muscular care s scad
consumul suplimentar de O2 pentru contraciile izotonice permanente i s permit contracia doar
pentru realizarea ventilaiei.
Posturarea se refer la alegerea pentru pacient a acelor poziii ce scad consumul de O2 al
organismului i care amelioreaz ventilaia i unele simptome (dispneea, durerea, expectoraia,
contractura muscular).
Poziii antidispneice
Ortopneea cu sprijin de perne asigur libera coborre a diafragmelor i mobilizarea muchilor
accesori ( n IP sever)
Decubitul dorsal la 45 (insuficien respiratorie manifest), braele relaxate pe lng corp, coapsele
i gambele sprijinite pe perne sau genunchii flectai la 60, plantele pe pat, abdomenul relaxat (permite
efectuarea respiraiei abdominale) 104, 119, 211
Poziionarea ridicat a trunchiului >30 sau cea ventral prone position cu rotaie periodic este
important la pacientul critic din seciile ATI pentru efectele benefice asupra respiraiei 5, 80:
o combate efectele adverse ale stresului gravitaional, crete volumele pulmonare, coboar
diafragmele, crete schimbul gazos 127
81
o amelioreaz micarea fluidelor, scade compresia cordului
Decubit lateral, spatele rotunjit, coapsele flecate pe corp i gambele pe coapse, braele relaxate
(indicat la pacienii cu hemoptizie i cu secreii bogate ce trebuie eliminate) 163
Poziia eznd (ortopnee) cu aplecarea n fa a trunchiului cu antebraele pe genunchi:
poziia este frecvent adoptat spontan de pacienii n criza de astm, BPOC
are avantajul coborrii diafragmelor, scderii presiunii abdominale cu ctigarea unui plus de
volum curent prin ventilaia segmentelor inferioare pulmonare i a relaxrii muchilor respiratori
accesori
are dezavantajul lipsei de relaxare a numeroase grupe musculare i a imposibilitii somnului
Poziii care favorizeaza circulaia venolimfatic la nivelul membrelor inferioare
o Meninerea membrelor inferioare la un nivel ridicat fa de torace la 30 (recomandat la cei
cu edeme, cord pulmonar cronic, tromboze la nivelul membrelor inferioare, varice)
o Micarea membrelor inferioare n pat - exerciii de flexie/extensie
Msuri menite s mpiedice apariia contracturilor sau a durerilor articulare (sunt recomandate
pentru toate persoanele sntoase sau bolnave)
Poziia din timpul lucrului (avion, spectacole) se va schimba la 20 de minute,
Se vor efectua periodic cteva micri ale articulaiilor,
Picioarele nu se vor ncrucia la poziia eznd iar membrele se vor mica periodic n pat.
2.4.3. Exerciiul fizic dozat
Antrenamentul fizic dozat reprezint una dintre cele mai importante componenete ale
kinetoterapiei i programelor de reabilitare respiratorie. Beneficiile efecturii exerciiilor fizice n mod
regulat sunt multiple i se adreseaz afeciunii respiratorii de baz, unor boli asociate i pentru starea
de sntate a ntregului organism 155:
Creterea toleranei la efort i scderea decondiionrii fizice,
Ameliorarea funciei pulmonare,
Scderea efortului respirator, creterea eficienei n utilizarea energiei,
Ameliorarea contracturii musculare,
Creterea flexibilitatii articulaiilor, corectarea poziiilor vicioase ale coloanei
vertebrale,
Creterea independenei i participrii n activitile zilnice,
64
Planul de exerciii fizice este individualizat pentru fiecare pacient n funcie de 2, 26, 28:
boala de baz i gradul de severitate,
vrst, sex, boli asociate,
metodele de antrenament, durat, ritm, intensitatea efortului,
motivaia pacientului, alegerea pacientului.
Exerciiile fizice se vor adresa diferitelor grupe musculare 51, 59, 155:
Pentru creterea anduranei muchilor membrelor inferioare
Mers pe covorul rulant
Pedalat pe bicicleta ergonomic
Contracararea unor greuti
Exerciii se vor efectua chiar la persoanele eznde sau n decubit pentru micarea
membrelor (creterea flexibilitii i de scdere a redorii articulare, de ntindere, de
coordonare, de atenie)
Pentru creterea anduranei muchilor membrelor superioare exerciii cu greuti sau
gimnastic de ntindere (stretching) 76, 79
Pentru musculatura trunchiului (inclusiv pentru tonifierea muchilor respiratorii) gimnastic
de ntindere, not, biciclet, covor rulant
Gimnastic pentru gt i cap
Tehnici de respiraie respiraie abdominal
Indicaiile exerciiului fizic dozat: afeciuni respiratorii cronice, simptomatice, cu stare stabil
sub tratamentul de fond, nefumtori, cooperani, fr comorbiditi decompensate 155, 172.
Contraindicaiile exerciiului fizic dozat sunt difereniate n funcie de proceduri i de starea
pacienilor. Majoritatea contraindicaiilor sunt relative i se adreseaz cazurilor critice 217, 202:
Cord pulmonar cronic decompensat, insuficien cardiac sever, infarctul miocardic
recent, angin instabil,
Artritele n faza dureroas,
Hepatopatii grave, insuficien renal,
Tumorile metastatice,
Condiii neuropsihice grave (demen, psihoze),
Hipoxemie sever indus de efort ce nu se compenseaz la O2 i hipercapnia,
Hemoptiziile repetate (din broniectazii, TBC, tumori, BPOC, fibroze),
Infecii necontrolate (medicaia/asanarea focarelor de infecie trebuie s precead
kinetoterapia),
Strile febrile,
Lipsa motivaiei.
65
Intensitatea efortului va fi ajustat cu ajutorul unor aparate ce pot fi fin reglate (se va stabili
un nivel de cel puin 6075% din consumul maxim de O2 inhalat n 20 30 minute) 155. Efortul
realizat de pacient va fi gradual crescut din punctual de vedere al intensitii i duratei. Stabilirea
intensitii optime a efortului fizic se stabilete pe baza mai multor criterii:
- consumul maxim de O2
- frecvena cardiac maxim din timpul testarii la efort
- prin calculul intervalului optim de frecven cardiac, formula Karvonen 212
Frecvena cardiac (FC) recomandat n efort = (FC max FC de repaus) x IE (intensitatea
recomandat a efortului) + FC de repaus
IE este 60-80% din rezerva de frecvena cardiac 212
Durata programului de exerciii fizice este variabil n medie 412 sptmni. Studiile au
artat creterea beneficiilor pe termen lung cu att mai mult cu ct se continu programul de exerciiu
fizic 155, 217. O edin de antrenament fizic vor dura 25-30-45 minute (mai puin la cei n stadii mai
avansate sau la care apare repede oboseala) iar frecvena edinelor va fi de 3-5 ori/sptmn.
Oxigenoterapia poate fi necesar la pacienii cu forme severe pentru meninerea Sa O2 peste 90%.
Se vor urmri permanent simptome/semne i unele variabile fiziologice n timpul
antrenamentului fizic:
Simptome respiratorii, cardiace, culoarea tegumentelor, comfortul pacientului
Oximetrie, frecvena cardiac maxim, TA, FR, consumul maxim de O2
Exerciiile fizice se vor ntrerupe dac apar urmtoarele semne de alarm 2, 28, 59:
De 34 ori / sptmn
Se ncepe (dup nclzire) cu putere mai mic (ex. 40W). Se urc pn la 80% din
capacitatea maxim de efort (msurat la testul cardiorespirator) sau dac
pacientul poate pedala 10 minute, se crete intensitatea pna la 80W
Durata total a edinei va fi 1520 minute pentru primele edine apoi treptat se
vor crete durata intervalelor de pedalare i durata total a edinei la 3090
minute (inclusiv perioadele de repaos)
Este uor de dozat pe baza reaciei clinice a pacientului dar i prin testul de mers de 6
minute (msurarea distanei de mers timp de 6 minute, cu sau fr cretere periodic de
ritm shuttle test),
Mersul se ncepe chiar din salon, chiar dup exacerbrile afeciunilor cronice i se
continu la domiciliul pacientului i apoi n afar,
Dac exist hipoxemie sau desaturare la efort mersul se va ncepe sub oxigenoterapie,
pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2 ( la Sa O2),
Mersul se va desfura doar pe teren plat dar va putea fi ajustat ritmul (cu perioade
scurte - 30 secunde de accelerare). Perioadele de ritmuri alerte vor fi nmulite sau
lungite,
Expunerea la aer curat are o aciune de clire, de cretere a apetitului, o aciune sedativ
(va favoriza inducerea somnului natural de nopate) i stimulare cerebral mai ales dac
mersul este efectuat ntr-un cadru plcut 104. Perioadele de mers se repet de 2-3 ori/zi
(se evit cldurile mari sau temperaturile sczute din timpul iernii ca i perioada
postprandial). Exerciiul de mers va evita apariia dispneei,
Activitile fizice zilnice ce completeaz exerciiile cu efort dozat pot fi foarte variate:
n cadru professional (se ncepe cu de norm n cazul eforturilor mai intense apoi dac
crete capacitatea de efort se poate trece la de norm sau la o norm ntreag cu
reinserie profesional),
Creterea activitilor zilnice cumprturi, prepararea alimentelor, curenie, grdinrit,
193
Activiti sportive agreate de pacient not, tenis de mas, streching, ciclism
.
2.4.4. Exerciiile de respiraie
Antrenarea muchilor respiratori gimnastica respiratorie
Gimnastica respiratorie are ca i scop creterea performanei muchilor respiratori.
Antrenarea muchilor respiratori Ventilatory Muscle Training se va adresa pacienilor cu afeciuni
respiratorii cronice la care se ntlnete slbiciunea muchilor respiratori, hipotrofia sau ineficiena
acestora. Obiectivele antrenamentului muchilor respiratori sunt variate i toate au ca i scop creterea
eficienei ventilaiei i diminuarea simptomelor 22, 119, 120:
o Tonifierea musculaturii respiratorii, creterea eficienei muchilor respiratori,
o Creterea volumelor de aer mobilizabile, scderea travaliului ventilator,
o Controlarea i coordonarea ritmului respirator,
o Prevenirea nchiderea premature a cilor respiratorii n expir,
o Ameliorarea tusei i expectoraiei, ameliorarea drenajului bronic,
o Flexibilizarea articulaiilor toracelui.
Tehnica gimnasticii respiratorii
Gimnastica respiratorie va cuprinde tehnici variate menite s mbunteasc n primul rnd
puterea muchilor respiratori. Exerciiile de respiraie se vor repeta de aproximativ 3-4 ori /zi, cu o
durat variabil de la 5 la 10 i chiar 20 de minute 2, 22, 172:
Exerciii de inspir/expir spontane, lente adnci pentru facilitarea ventilaiei i coordonarea ritmului
respirator
2, 202
Exerciiile de msurare (control) a ritmului respirator
, sunt exerciii de reeducare respiratorie,
de rrire a ritmului respirator (pacientul va scdea frecvena n trepte fr s foreze adaptarea rapid
la ritmuri joase). Aceste exerciii se vor practica i n timpul efortului. Astfel prin rrirea ritmului se
va evita dispneea la efort (pacientul se va opri din efort cnd apare dispneea)
Exerciii cu rezisten n inspir (inspir printr-un dispozitiv - tub ngust ce opune rezisten sau prin
Incentive respiratory spirometer) sau cu contrapresiune n expir (Flutter valve)111
Exerciii cu rezisten la flux i n inspir i n expir
Exerciii de expir cu buzele pensate determin creterea P expiratorii, reducerea hiperinflaiei,
mbuntirea oxigenrii (evit parial colapsul broniolelor spre sfritul expirului). Respiraia cu
buzele strnse se va ncerca i n timpul efortului 22
Exerciii de ameliorare a funciei musculaturii respiratorii prin adoptarea unor poziii facilitatoare:
o poziia aplecat anterior; exerciii de optimizare a micrilor toraco abdominale
o respiraia diafragmatic; respiraia lent i profund cu creterea volumului curent
Tonifierea musculaturii inspiratorii prin:
- inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul (tehnica Yoga)
- inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea cinelui, lent
69
70
Pacientul expir pe gur ( ncet i adnc), cu buzele strnse (ca pentru fluierat)
Pneumotoracele, hemoptizia
71
Pacientul poate astfel controla corectitudinea micrii (micarea ritmic a mnii de pe abdomen n
timp ce mna de pe torace trebuie s rmn imobil). Se poate utiliza i o mic greutate pus pe
abdomen (pentru a putea fi observat micarea),
Respiraia diafragmatic se va fi efectuat n variate poziii (eznd sau n picioare).
2.4.5. Exerciii de corectare a posturii
Gimnastic general
Scopul exerciiilor de gimnastic general i a trunchiului este benefic pentru respiraie 2, 28:
Creterea ventilaiei,
Scdere ponderal.
Tehnica de gimnastic general 28, 155:
o Bronhoplegia
o Sedative, anestezie, bolile SNC ce deprim centrii respiratori
o Distrofia muscular
o Traheostomia
o Alcoolismul, vrsta naintat
o Durerea toracic sau abdominal ( posttraumatic, postoperatorie)
- Creterea vscozitii secreiilor (fibroza cistic mucoviscidoza, deshidratarea)
- Poziiile antigravitaionale
- Diminuarea fluxului aerian i staza vascular
Fizioterapia de stimulare a drenajului bronic va cuprinde: 2, 159, 169, 172
Hidratarea corect a pacientului,
Abandonarea fumatului a consumului de droguri i alcool,
Schimbarea repetat a poziiei n pat pentru drenaj postural spontan a broniilor,
Drenaj postural intit,
Stimularea i educarea tusei i expectoraiei,
Creterea fluxului expirator ce antreneaz desprinderea secreiilor,
Fluidificarea secreiilor prin mucolitice, hidratare adecvat,
Fizioterapie tapotaj bronic (percuia toracelui cu palmele) n mai multe poziii (n funcie de
direcia broniei de drenaj lobar, segmentar).
2.5.1. Favorizarea i educarea tusei i expectoraiei
Tusea trebuie i poate fi educat iar expectoraia trebuie stimulat. Bolnavul trebuie s nvee
tehnicile de tuse eficient, voluntar, conduse cu efort ct mai mic, pentru a nu se expune la sincopa
tusigen sau la pneumotorace/leziuni alveolare prin hiperpresiunea determinat de tuse. Tusea nu va fi
inhibat cu sedative 74, 81, 90.
Contraindicaiile stimulrii tusei: emfizem subcutanat, pneumotorace, chirurgie recent
toracic, tuse paroxistic ce duce la oboseal muscular, bronhospasm sau hipoxemie 51 .
Poziia facilitatoare pentru tuse este poziia eznd relaxat, trunchiul uor aplecat nainte cu
antebraele sprijinite pe coapse. Pacientul va inspira adnc apoi va efectua contracia muchilor
abdominali se crete presiunea muchilor abdominali, diafragmul este mpis n sus i se faciliteaz
expirul sacadat - tusea. Pentru pacientul culcat se va alege decubitul lateral sau poziia decubit dorsal
la 45 grade. Dup inspirul nazal se va produce voit tusea eficient n 23 reprize ajutat de contracia
peretelui abdominal 74, 81.
2.5.2. Drenajul postural
Include i manopere active - percuie i vibraie a peretelui toracic menite s asigure desprinderea
secreiilor de pe pereii cilor aeriene
Include stimularea coordonrii voluntare a tusei pentru eliminarea secreiilor din cile mari
Scopul drenajului postural prevenirea stazei secreiilor i a apariiei complicaiilor (atelectazia,
suprainfecia secreiilor, hipoventilaie, pneumonie sau supuraie peribronic).
73
Fig. nr.16. Poziiile drenajului postural (Pulmonary Rehabilitation, Physical Medicine and
Rehabilitation Board Review. Cuccurullo S, editor.New York: Demos Medical Publishing; 2004.)
Capitolul V
Tratamentul afeciunilor respiratorii pe cale inhalatorie
Tratamentul balnear. Oxigenoterapia
77
Tratamentul balnear este recomandat pentru efectul curativ n anumite afeciuni respiratorii
dar i cu intenie profilactic n variate cazuri:
3. Tratamentul cu aerosoli
Tratamentul prin aerosoli const n administrarea inhalatorie a unor substane active
medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie. Substanele active trebuie s aib un efect
local i farmacologic bine dovedit, s nu fie toxice, iritante sau alergogene pentru mucoasa respiratorie
i s aib o absorbie ct mai slab pentru o aciune local prelungit i efecte secundare reduse. Se pot
administra n spital sau de lung durat la domiciliu 16.
Aerosolii sunt particule de dimensiuni mici obinute din combinarea unui mediu gazos cu o
substan solid sau lichid fin dispersat. Aerosolii pot fi naturali (de pdure sau marini) sau
artificiali (substana solid sau lichid = medicament)
Administrarea aerosolilor n scop diagnostic:
Test farmacodinamic cu aerosoli cu antigene sau metacolin pentru depistarea hiperactivitii
bronice
Test de provocare pentru depistarea alergiei la diveri alergeni
Test bronhodilatator (-agoniti cu aciune rapid) pentru evaluarea reversibilitii spasmului
bronic
Administrarea aerosolilor n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor respiratorii
superioare i inferioare acute sau cronice 97, 104, 159. Prin aerosoli se pot administra numeroase
medicamente: antibiotice, anestezice, antialergice, bronhodilatatoare, hemostatice locale, fluidificante
ale secreiilor bronice, etc. Afeciunile respiratorii care beneficiz de tratament cu aerosoli sunt
numeroase: BPOC, astm bronic n urgene, exacerbarea broniectaziilor, mucoviscidoza,
79
bronhopneumonii cu secreii vscoase, pneumoniile de ventilator, plmnul posttransplant, etc.2, 6, 40, 44,
61, 63, 79, 90, 99
Aparatele pentru aerosoli (fig. nr. 17) utilizeaz pulverizaia gazoas sub presiune (aer sau
oxigen). Debitul utilizat poate fi 1-10 litri/minut. Se introduc medicamentele (dizolvate n ap
distilat/ser fiziologic) n rezervorul aparatului. Tehnica utilizrii aerosolilor este simpl 252:
Inspiraie prin sond, expir n afara acesteia (inspir pe gur, expir pe nas),
Reglarea generatorului se va face n funcie de mrimea dorit a particulelor sau de debit (cu
ct particulele sunt mai mici cu att ptrund mai profund 253 ,
Scderea efectelor adverse prin scderea absorbiei n circuitul sanguin la nivelul cavitii
bucale,
Spacerul se aplic la gur sau la nas la copii (este prevzut cu o pies bucal sau cu o
masc).
Etapele administrrii corecte a spray-ului prin spacer:
Apsarea pe spray (2 pufuri n spacer), inspir lent i profund pe gur, expir lent pe nas, de 3
ori.
5. Oxigenoterapia (n staionar i la domiciliu)
5.1. Beneficiile oxigenoterapiei
Oxigenoterapia este msura terapeutic ce vizeaz administrarea O2 n concentraii mai mari
fa de cele din aerul atmosferic pentru tratamentul strilor de hipoxie/hipoxemie58. Oxigenul este vital
pentru procesele de respiraie celular i pentru meninerea homeostaziei. Reducerea oxigenrii tisulare
se numete hipoxie.
Reducerea oxigenrii sngelui arterial se numete hipoxemia (scderea Pa O2 sub valorile
normale 95-100 mmHg sau scderea Sa O2 < 90%): hipoxemie uoar Pa O2= 95-60 mmHg; hipoxemie
moderat Pa O2=60-45 mmHg; hipoxemie sever Pa O2 <45 mmHg. Hipoxemia duce la hipoxie tisular
dar aceasta poate avea i alte cauze (intoxicaia CO, intoxicaia cu cianuri, ocul, etc).
Oxigenoterapia are ca deziderat creterea Pa O2 cel puin >60 mmHg sau a Sa O2 >90%. La
pacienii aflai n insuficien respiratorie cronic acutizat creterea Pa O2 sub oxigenoterapie nu
81
trebuie s fie foarte mare deorece poate duce la inhibiia centrilor respiratori i retenie de CO2 (Pa CO2
s nu creasc cu >10 mmHg iar pH sa nu scad <7,25) 34, 62.
Beneficiile oxigenoterapiei 136, 94
ameliorarea supravieuirii i a calitii vieii
corectarea hipoxemiei la pacienii fr hipercapnie (oxigenoterapia n exces poate duce la
depresia centrilor respiratori)
reducerea dispneii, ameliorarea funciei cardiace, renale, cerebrale, hepatice
ameliorarea calitii somnului
ameliorarea hipertensiunii pulmonare i reversia policitemiei
creterea toleranei la efort (ntrzie oboseala muscular)
scderea depresiei i creterea ncrederii n tratament
Moduri de administrare a oxigenului (fig. nr. 19, 21, 22)
Masca Venturi asigur o fracie inspirat de O 2 controlat (FiO2 de 24%, 28% sau 40%) pentru a
preveni hipercapnia (1)
Masca facial simpl se prefer la cei ce respir pe gur sau la cei cu epistaxis, tamponamente
nazale, traumatisme ale masivului nazal (2)
Masca cu rezervor este util pentru pacienii ce necesit FiO2 90% (risc de cretere a Pa CO2) (3)
Canula nazal permite comunicarea cu pacientul, alimentaia sau medicaia pe cale oral (4). Este
cea mai recomandat n oxigenoterapia de lung durat (OLD) la domiciliu low dose.
Cazurile de insuficien respiratorie decompensat rapid agravat sau care are contraindicaii de
ventilaie noninvasiv sau care refuz NIPPV
6.3. Ventilaia mecanic nonivaziv cu presiune pozitv
Avantajele ventilaiei nonivazive cu presiune pozitiv (NonInvasive Positive Pressure Ventilation
NIPPV) (Hillberg, 1997; Meyer, 1994, Fernandez MM) 113, 180, 201
Poate fi utilizat la domiciliu, permite vorbirea, asigur un grad de confort pacientului
Este ideal pentru pacienii cu hipoventilaie nocturn
Evit IOT, elimin complicaiile acesteia, scade mortalitatea
Evit internarea n secia de ATI sau scade durata spitalizrii n ATI
Pacientul nu poate avea traumatisme faciale, necesit acceptul fixrii mtii faciale
S nu necesite 100% suport ventilator
Criterii de selecie a pacienilor cu NIPPV (unele constituie dezavantaje)
Pacientul trebuie sa fie contient i cooperant i nu poate fi complet sedat
NIPPV poate fi aplicat la pacienii cu BPOC cu narcoz prin creterea Pa CO2 la care, dup 15 - 30
minute de NIPPV, ameliorarea face ca pacientul s devin cooperant i s nu mai necesite IOT
S fie stabil hemodinamic, cile aeriene s fie intacte, s nu necesite IOT
S nu necesite IOT pentru bronhoaspiraie i eliminarea secreiilor n exces
Indicaiile NIPPV
BPOC exacerbat (insuficiena respiratorie acut hipercapnic cu >24 respiraii/min, utilizarea
muchilor accesori, pH <7,35, Pa CO2 <45 mmHg sau PO2/FiO2 >200 123
NPPV este o metod de trecere de la extubarea de la IOT la respiraia normal 113
Edemul pulmonar acut cardiogen (insuficien respiratorie acut hipoxemic)
Insuficiena respiratorie ce pare a fi reversibil n 24 48 de ore
Insuficiena pulmonar postoperatorie i dup transplantul de organ
Boli neuromusculare cu oboseal muscular
Pacienii cu indicaie de transplant ce sunt n ateptarea unui donor
Insuficiena respiratorie acut din strile terminale ce nu doresc a fi intubai; SIDA
Pacienii cu beneficii mai reduse dup NIPPV
SDRA, pneumonii i bronhopneumonii severe, bolile sistemice instabile
Hipoxemia sever ce reclam 100% O2
Instabilitatea hemodinamic cu hipotensiune, aritmii severe
Hemoragia digestiv superioar i alte afeciuni digestive acute
Septicemiile
Tehnica 33, 87, 203
Pacientului i se va explica necesitatea instalrii NIPPV i a beneficiilor pe care le poate aduce
Se va cuta masca adecvat conformaiei anatomice a pacientului (n aa fel nct s nu existe
scurgeri i s nu jeneze pacientul). Se va monta o aprtoare pentru protecia nasului, se vor scoate
protezele dentare. n utilizarea de lung durat se vor utiliza geluri de protecie a pielii feei (cu silicon)
Se seteaz mecanismele de alarm i parametrii de back-up
Pacientul va fi instruit cum s i ndeprteze singur masca i cum poate s solicite ajutor
Se aplic masca cu blndee pe faa pacientului, pn cnd devine confortabil i pacientul se
sincronizeaz cu ventilatorul
Se asociaz oxigen 2-4 l O2 pe minut n hipoxemia accentuat sub controlul gazelor sanguine
86
Se va ncepe cu presiuni inspiratorii IPAP i expiratorii EPAP mai mici i acestea se vor ajusta pe
parcurs (IPAP 10-12 cm H2O, EPAP - 3-4 cm H2O) apoi se crete progresiv cu 2-3 cm H2O la 5 minute,
pn cnd FiO2 < 0.6, iar SpO2 > 90-92%
Se va urmri starea clinic, frecvena respiratorie, Sa O2 (dar i Pa O2 i Pa CO2 prin gazometrie
iniial la 1 or apoi la 4 ore)
Se reevalueaz clinic pacientul la fiecare 15 minute n prima or, apoi la 30 minute n primele 4 ore
i orar n urmtoarele 8 ore
Se vor urmri nivelul de contien al pacientului pentru detectarea primelor semne de depresie a
centrilor respiratori prin hipercapnie
Masca va fi controlat periodic n aa fel nct s nu existe scurgeri 180
Pentru alimentaie se va utiliza o masc nazal sau scurte ntreruperi
Eficiena NIPPV poate fi apreciat pe baza mai multor criterii 19, 33:
Corectarea gazelor arteriale i eliminarea necesitii instituirii IOT
Creterea Pa O2 dup 1 h, reducerea Pa CO2, creterea pH-ului n 1-2 h
Durata sczut a suportului ventilator (26 h NIPPV vs. 323 h IOT+ventilaie mecanic Meduri)
Scderea frecvenei respiratorii, scderea Pa CO2 n edemul pulmonar acut
Ameliorarea general a strii pacientului i a nivelului de contien
Momentul nceperii sevrajului este dictat de statusul clinic al pacientului: FR < 25min, FC <
110/min, SpO2 > 90 % cu FiO2 < 0.4, status neurologic bun, lipsa utilizrii musculaturii accesorii, pH
normal/valoarea bazal a pacientului.
Contraindicaiile NIPPV 19, 33, 113
Dispnee sever cu folosirea musculaturii accesorii, frecvena respiratorie >35 /minut
Hipoxemie amenintoare Pa O2 <40 mm Hg; hipoxemia sever refractar la O2, acidoz sever
Hipercapnia sever cu tulburri de contien
Stopul respirator
Hipotensiune arterial, oc, insuficien cardac sever
Sepsis, pneumonie sever, embolie pulmonar
Barotraum, pleurezie masiv sau pneumotorace
Anormaliti metabolice, obezitatea morbid
Voma, ileus, hemoragia digestiv superioar
Anxietatea extrem
Lipsa de succes a NIPPV
Complicatiile, efectele adverse ale NIPPV 19, 87, 123
Leziuni, ulceraii, necroza nasului, iritaia ochilor
Distensia gastric i sindromul de aspiraie
Congestia nazal i sinusal
Barotrauma, hipotensiune rar
Fragmentarea somnului, retenia secreiilor
6.4. Ventilaia cu presiune expiratorie pozitiv
Aplicarea unei presiuni End Expiratorii Positive are menirea s mpiedice comprimarea/
colabarea alveolelor i a cilor respiratorii mici, cu esutul elastic pierdut n expir (BPOC, ARDS,
hipoxemie refractar)51. PEEP asigur limitarea colabrii cilor aeriene, favorizeaz ventilaia
87
colateral prin porii Kohn (interalveolari), recruteaz noi teritorii alveolare. Complicaiile PEEP:
scderea ntoarcerii venoase, barotraum, creterea presiunii intracraniene19.
Capitolul VI
1. Fizioterapia respiratorie n secia de ATI
Fizioterapia joac un rol major n tratamentul complex al pacientului aflat n stare critic n
serviciul de ATI. Pacienii cu stare critic ce necesit internare n serviciu de ATI pot avea afeciuni
respiratorii severe primitive (cum sunt cele de mai jos productoare de insuficien respiratorie) sau
secundare prin complicaii respiratorii ( aprute dup imobilizare i decubit prelungit n ATI)98.
2. Cauzele insuficienei respiratorii la pacienii din serviciile de ATI
Cauzele insuficienei respiratorii ce determin stare critic 44, 81
Exacerbri BPOC sau ale astmului bronic
Pneumoni sau bronhopneumonii (virale sau bacteriene) mai frecvent la imunodeprimai
Atelectazii prin obstrucii tumorale
Pleurezii masive, pneumotorace
Sindrom de detres respiratorie acut a adultului (ARDS), edem pulmonar cardiac
Pneumopatii interstiiale difuze severe
Complicaii respiratorii ce apar n serviciile de ATI dup stri critice
3 90% dup chirurgia cardiac 20
Atelectazii prin obstrucii de secreii, bronhoplegie
Disfuncii ventilatorii prin slbiciune i atrofie muscular (inactivitate, droguri, malnutriie,
hipoxemie, polineuropatie) 81
Pneumonie de decubit sau ventilator, pleurezii 60
Hiperinflaie prin PEEP Goselink
Bronhospasm prin exacerbarea inflamaiei
Factori de risc pentru complicaiile pulmonare postoperatorii
Risc anestezic cu scorul ASA mare (American Society Anesthesiology) III sau IV boli
sistemice severe, boli invalidante grave ce pun pacientul n pericol ) 23, 98
Obezitatea , VEMS preoperator < 60% din valoarea prezis
BPOC sever i foarte sever, astm bronic cronic 79
Fumatul, alcoolismul cronic, condiii de imunodepresie
Diabetul zaharat
Insuficiena cardiac
Spitalizrile frecvente i consumul anterior de antibiotice (risc pentru infecii cu
germeni chimiorezisteni).
Scopul fizioterapiei este complex. Fizioterapia va fi strict individualizat la caz n funcie de
severitatea cazului, de tipul strii critice i de rspunsul la tratament. Recomandarea European
Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force 81, 98 este de a se
asigura o fizioterapie precoce dup stabilizarea respiratorie i cardiac.
3. Principalele metode de tratament fizioterapic n seciile de ATI
88
Capitolul VII.
Recuperarea respiratorie n disfunciile ventilatorii obstructive
1. Reabilitarea respiratorie la pacienii cu BPOC
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este o afeciune inflamatorie cronic
caracterizat prin limitarea fluxului de aer prin cile aeriene, limitare ce nu este complet reversibil,
este de regul progresiv asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnului la particule nocive
i gaze (fumul de igar fiind cel mai important factor etiologic) 79. BPOC este considerat n prezent o
afeciune sistemic ce cuprinde 2 componente 24, 183:
- Componenta respiratorie (obstrucia bronic, hiperinflaia - emfizem, scderea
clearance - ului mucociliar n prezena unei hipersecreii de mucus)
- Componena sistemic prin trecerea la nivel sistemic a inflamaiei (complicaii cardiovasculare, scderea masei musculare, scderea toleranei la efort, caexie, depresie,
osteoporoz, creterea riscului la diabet i la tumori bronhopulmonare, risc crescut la
infecii) 24.
OMS citeaz o frecven global a BPOC de peste 210 milioane de cazuri dar boala este nc
mult subdiagnosticat. n fiecare an 3 milioane de oameni mor din cauza acestei afeciuni iar n
urmtorul deceniu BPOC va deveni a treia cauz de deces din lume.
BPOC este singura cauz de mortalitate n cretere dramatic n ultimii 40 de ani, pe seama
cumulrii efectelor nocive ale fumatului i expunerii la noxe. n Romnia exist cel puin un milion de
bolnavi, dintre care aproximativ 100.000 sunt n stadii avansate de boal.
1.1. Factori etiopatogenetici n BPOC
Factori individuali - genetici 79, 29
- Susceptibilitatea genetic la iritani chimici, fum de igar
- Deficit de alfa1 antitripsin (determin emfizem sever la tineri i la nefumtori)
- Hiperreactivitatea bronic (rspuns bronhoconstrictor anormal la fum de igar, iritani din
mediu sau profesionali, efort, alergeni)
Factori externi
- Fumatul
- Expunerea la mediu cu praf, fum (poluare profesional, domestic, atmosferic)
- Infeciile respiratorii (predominant cele virale)
- Factori economico-sociali (condiii precare materiale i de igien) i nutriionali (dieta srac n
nutrieni i vitamine, alcoolismul cronic)
Fumatul de igarete (activ sau pasiv) ntreine o inflamaie cronic a cilor respiratorii i a
parenchimului pulmonar ce determin 150, 245, 247:
- ngroarea pereilor bronici, bronhospasm i obstrucie bronic
- Hipersecreie de mucus i scderea clearance-lui cu diminuarea suplimentar a calibrului bronic
- Dilatarea permanent a spaiilor aeriene distale i distrugerea alveolelor (inclusiv a esutului elastic
i a micilor vase alveolare) duce la emfizem cu creterea aerului vicios reinut i creterea rezistenei
90
vaselor pulmonare. Procesul de distrugere suprim traciunea radiar exercitat de fibrele elastice ale
septelor alveolare ceea ce duce la ngustarea precoce a cilor aeriene mici mai ales n expir.
- Favorizarea suprainfeciilor bacteriene Bronita cronic este o lung perioad asimptomatic sau puin simptomatic (tuse cu
expectoraie mucoas sau mucopurulent), ulterior boala devine obstructiv, se agraveaz, asociaz
emfizemul pulmonar i se manifest prin dificultate n respiraie sau sufocare, reducerea activitii
fizice, a activitilor simple de zi cu zi i chiar a capacitii de autongrijire.
Inflamaia de la nivelul aparatului respirator devine sistemic persistent i se asociaz cu
invaliditate general i diverse complicaii (ce determin creterea mortalitii prin BPOC): caexie,
atrofie i slbiciune muscular, limitarea capacitii de efort i decondiionare, status nutriional
deficitar i IMC redus, boli cardiovasculare, risc crescut la diabet, depresie, osteoporoz, risc crescut
de neoplasm bronhopulmonar.
1.2. Diagnosticul BPCO i a nivelului de severitate
Diagnosticul BPCO i a nivelului de severitate se stabilete pe baza mai multor criterii 79, 150:
a. Anamnez i examen clinic
Expunerea la factori de risc: fumat, particule nocive i gaze n mediul profesional sau domestic
Prezena simptomelor i a severitii acestora, evaluarea istoricului de exacerbri n ultimul an
b. Spirometrie: VEMS/CVF<70%, scderea VEMS, nereversibil sau incomplet reversibil
Examenul clinic. Simptomele BPOC evalueaz de la simplu la complex:
- Tuse cu expectoraie mucoas intermitent apoi permanent
- Dispnee la eforturi din ce n ce mai mici apoi i de repaos
- Scderea capacitii de efort, a activitilor zilnice apoi decondiionare, izolare social, profesional
- Semnele comorbiditilor 79:
o afectare cardiac (arteroscleroz precoce, insuficien cardiac, HTA, AVC mai frecvente)
o reducerea masei musculare i oboseal muscular la efort
o caexie (fenotip pink puffer emfizematos) sau obezitate (fenotip bronitic blue boater)
o osteoporoz, depresie, anemie, infecii respiratorii frecvente, risc crescut la diabet
o risc deosebit de crescut de cancer bronhopulmonar
- Suprapunerea episoadelor de exacerbare determin accentuarea dispneei, tusei i sputei (creterea
n volum i purulen) i episoade de insuficien respiratorie acut +/-encefalopatie hipercapnic
- n fazele avansate insuficien respiratorie cronic i cord pulmonar cronic.
1.3. Aprecierea severitii BPOC
Aprecierea severitii BPOC (a gradului de risc) se face prin combinarea mai multor criterii 79:
a). Scala dispneei (British Medical Research Council) cu 5 grade (peste 2 grad nalt de risc):
Gr.0 Fr dispnee
Gr.II Dispnee la deplasarea pe teren nclinat sau mers grbit pe acelai nivel
Gr.III Dispneea oblig la mers mai lent dect persoane de aceeai vrst la acelai nivel sau
oprire pentru a respira la mersul la acelai nivel
d). Limitarea fluxului aerian la spirometrie (criteriul obstruciei VEMS/CVF < 70%)
st. I form uoar
> 80%
st. II form moderat 5080%
st. III form sever < 50%
st. IV form foarte sever < 30% sau < 50% + insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar
Fig nr. 22. Evoluia clinic a BPOC [GOLD 2013, P. Barnes, 79]
BPOC
Exacerbri
Dispnee
Reducerea capacitaii
de efort
Decondiionare
Inactivitate
Handicap - Reducerea calitii vieii - Deces
92
Fig. nr. 24. CT toracic la un pacient cu BPOC mare fumtor, cu multiple bule de emfizem i un nodul
n LSD sugestiv pentru un neoplasm bronhopulmonar
Antiinflamatoare, imunomodulatoare
Oxigenoterapia i ventilaia nonivaziv (NIPPV )
Chirurgia emfizemului
Tehnici de reducere a hiperinflaiei prin: fibrozarea cu vapori a broniilor (InterVapor);
plasarea de valve unidirecionale
Tratamentul complicaiilor cord pulmonar, pneumotorace, tromboze, complicaii
cardiovasculare, infecii, depresia, etc.
b. Tratament nefarmacologic
Reducerea expunerii la noxe
Abandonarea fumatului
Profilaxia infeciilor prin vaccinare
Regim igienodietetic
Activitate fizic
Tratamentul medicamentos
- Bronhodilatatoare
anticolinergice cu durata lung de aciune (Tiotropium)
2-agoniti i anticolinergice cu durat scurt de aciune (salbutamol, ipratropium)
2-agoniti cu durat lung de aciune (salmeterol, formoterol)
Teofiline retard
Corticosteroizi inhalatori i preparate combinate cu bronhodilatatoare
Antiinflamatoare (roflumilast)
Mucolitice, antioxidani (erdostein)
1.5. Reabilitarea respiratorie i fizioterapia n BPOC
American Thoracic Society definete reabilitarea respiratorie (RR) astfel: reabilitarea
pulmonar este un program multidisciplinar de ngrijire a pacienilor cu BPOC, individualizat i
adaptat la pacient, desemnat s optimizeze performana fizic, social i autonomia pacienilor 9.
Reabilitarea respiratorie este o intervenie terapeutic 79, 155
Nonfarmacologic, multidisciplinar, bazat pe dovezi, pentru pacieni cu boli
respiratorii cronice (simptomatici i care au sczut activitatea zilnic, VEMS < 80%)
Metod integrat n tratamentul individualizat al pacienilor
Se adreseaz tuturor pacienilor cu BPOC ce continu s prezinte simptome i
intoleran la efort sau au funcia respiratorie n scdere n ciuda unui tratament medical
corect.
RR reprezint o component obliogatorie indispensabil a tratamentului BPOC care se asociaz
tratamentului farmacologic.
1.5.1. Scopul i obiectivele RR n BPOC
RR cuprinde mai multe componente 59, 145, 202:
Informare privind natura bolii
Educaia pentru reducerea factorilor de risc, recunoaterea i managementul exacerbrilor
Optimizarea tratamentului medical (instruciuni despre modul n care trebuie folosite inhalatoarele
i alte tipuri de tratamente)
Mijloacele de reducere a efortului respirator, mbuntirea funciei pulmonare
94
Strategii pentru diminuarea simptomelor i creterea toleranei la efort exerciii fizice, gimnastic
respiratorie, exerciii de tuse
Creterea eficienei n utilizarea energiei
Consiliere nutriional
Suport psihologic i social , mbuntirea statusului emoional
Educaia antifumat i consiliere pentru renunarea la fumat
Informaii despre oxigenoterapie, suportul ventilator sau chirurgia adjuvant a emfizemului
mbuntirea calitii vieii
Scderea costurilor aferente ngrijirii medicale
Creterea gradului de supravieuire
Stimularea automanagementului bolii i combaterea strii de dependen economic i social a
pacientului cu handicap respirator
Consilierea pacientului n faz terminal
nainte de nceperea programului de RR se va efectua o evaluare amnunit a strii pacientului n
echipa ce cuprinde mai muli specialiti (pneumolog, fizioterapeut, dietetician, psiholog, asistent
social) 155. Pacientul ce va intra ntr-un program de RR va avea o fi individual completat cu
informaii variate i rezultatul investigaiilor:
Antecedente personale i heredocolaterale, istoricul bolii
Examenul clinic, TA, puls, FC, FR, examenul cordului
Spirometrie, teste de efort cardiorespirator, testul de mers de 6 min.
Diagnosticul complet al afeciunilor de baz i al comorbiditilor
Pulsoximetrie, gazometrie la cei cu semne de insuficien respiratorie
Evaluare educaional (nivelul de cunotine despre boal)
Msurarea puterii musculare a muchilor respiratori i a celor periferici, a membrelor
Evaluarea nivelului activitilor zilnice
Evaluarea calitii vieii - SGRQ
Evaluarea statusului emoional i a strii dispoziiei
Evaluare nutriional - IMC, raportul talie/old, compoziia corporal
RR se adreseaz att manifestrilor respiratorii
ct i celor sistemice i comorbiditilor care sunt influenate favorabil 2, 3, 4, 24, 59, 217
Simptomele respiratorii n BPOC:
o Dispneea determin pacientul s-i reduc activitatea; decondiionarea i sedentarismul
accentueaz dispneea prin scderea toleranei la efort i a obinuinei de a face efort
o Hiperinflaia static i dinamic scade adaptarea la efort
o Tusea este cronic cu expectoraie i wheezing; somnul este fragmentat de tuse sau SASO
Modificrile prezente la nivelul musculaturii 4, 130, 154, 222:
Disfuncia muchilor periferici n BPOC apare prin: decondiionare, prin stressul oxidativ din
inflamaia sistemic, hipoxie, miopatie steroidic, malnutriie, tulburri electrolitice
Disfuncia muchilor respiratorii este datorat mecanicii deficitare datorit hiperinflaiei,
malnutriiei, oboselii diafragmului, miopatiei steroidice, tulburri electrolitice
Oboseala muscular a fost denumit miopatie multifactorial structural i funcional 129.
- Anomalii musculare structurale 105:
o Atrofie muscular periferic cu diminuarea forei musculare cu 20-30%, mai accentuat la
membrele inferioare, responsabil n cea mai mare parte de oboseala la exerciiu
o Modificri histochimice cu scderea fibrelor tip I i II a (fibre cu potenial oxidativ i rezisten
la oboseal mare) i creterea fibrelor tip II b (sensibile la oboseal cu potenial oxidativ redus)
95
Fig. nr. 27. Istoria natural a obstruciei cronice bronice n funcie de fumat (Fletcher C, Peto R. The
natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1:1645-1648)
1.5.2. Consiliere antifumat i pentru renunarea la fumat la pacienii cu BPOC
96
Informaiile de baz i de educaie antifumat vor fi furnizate de ctre toi specialitii din echipa
medical (sfat minimal 12 minute repetat): informarea privind efectele nocive ale fumatului,
privind efectele benefice ale renunrii la fumat
n centrele n care sunt medici cu competen n consilierea antifumat se vor asocia suportul
medicamentos pentru renunarea la fumat la pacienii cu dependen nicotinic sever:
Medicaie antagonist (nlocuitori de nicotin plasturi gum) i de reducere a sevrajului - scad
efectele somatice ale sevrajului dar nu reduc dorina de a fuma (pacientul trebuie s fie motivat)
Bupropion (Zyban), Vareniclina (Champix) scad apetitul pentru fumat prin aciune nervos
central
1.5. 3. Tehnica reabilitrii respiratorii i fizioterapiei n BPOC
Tehnica reabilitrii respiratorii i fizioterapiei n BPOC cuprinde msuri variate care se vor
adapta, individualiza la fiecare pacient n funcie de nevoiele i tulburrile existente la pacient (vezi i
principiile generale de recuperare respiratorie i fizioterapie - cap. IV):
1. Exerciiile de relaxare - previn utilizarea deficitar a energiei i diminu consumul de O2
2. Posturarea - se vor recomanda posturi relaxante i de facilitare respiratorie, n diferite poziii:
decubit (dorsal la 45 de grade), ventral, lateral
aezat (la marginea patului, aezat n pat cu sprijin posterior, aezat n pat cu sprijin anterior)
3. Controlul respiraiei n accesul de tuse, stimularea tusei i expectoraiei, educarea vorbitului
4. Fizioterapie respiratorie:
- Drenajul postural
- Percuie i vibraie
6. Exerciii de anduran i de streching
Fiecare program de RR va cuprinde exerciii fizice. mbuntirea performanei fizice apare
doar dac pacientul desfoar exerciii fizice n mod regulat. Programul de antrenament va fi
supervizat de fizioterapeut i individualizat pacientului. Scopul este mbuntirea forei musculare i
anduranei la efort 2, 9. Se vor asigura exerciii pentru:
Membrele superioare (cu greuti uoare,benzi elastice) - exerciiile cresc andurana la efortul
efectuat cu membrele superioare; uureaz activitile de zi cu zi, inclusiv de autongrijire;
diminu dispneea i hiperinflaia la efort 76
Membrele inferioare (cu greuti mai mari, biciclet, etc.)
Exerciii pentru trunchi i cap
Exerciiile de antrenament al musculaturii generale trebuie s fie adecvate ca:
Intensitate (nivel de cel puin 6075% din consumul maxim de O2 inhalat n 20 30 min27. Se
recomand creterea gradual a intensitii i duratei exerciiului;
Frecven de 3 - 5 ori/sptmn
Durata 20/30/45 de minute/pe edin timp de 4 12 sptmni dar de preferat peste aceast
durat avnd n vedere creterea beneficiilor pe termen lung 136
Se realizeaz cu ajutorul bicicletei ergometrice sau a covorului rulant, testul de mers de 6 minute,
ergometru pentru membrele superioare i inferioare, antrenamentul cu greuti, antrenament n piscin,
urcare de scri, etc. Oxigenoterapia poate fi necesar la pacienii cu forme severe pentru meninerea
saturaiei O2 peste 90%. Se vor msura unele variabile fiziologice n timpul antrenamentului: consumul
maxim de O2, oximetrie, frecvena cardiac maxim, totalul lucrului efectuat, tensiunea arterial,
etc.172 S-a demonstrat eficacitatea exerciiilor izotonice de intensitate mic pentru extremitile
superioare i inferioare, cu concluzia c acestea mbuntesc dramatic timpul de mers 129, 166, 202. Se
preconizeaz regimuri individualizate de exerciiu ce ating o frecven cardiac la un prag de
97
Reduce mortalitatea
98
crete performana muscular i tolerana la efort 32. Scderea indicelui de mas corporal se asociaz
cu un prognostic sever3, 6.
Dieta suplimentat cu creatin duce la creterea masei musculare (libere de grsimi), a forei
musculare i a calitii vieii 31.
n caz de suprapondere se aprecizeaz faptul c slbirea controlat, lent prin reducerea
caloriilor i scderea carbohidrailor duce la ameliorarea toleranei la efort i a gazelor sanguine.
Beneficiile asupra sntii ale RR sunt numeroase:
- creterea capacitii de efort, scderea decondiionrii prin inactivitate
- creterea performanei muchilor periferici
- reducerea percepiei intensitii dispneei, reducerea anxietii
- creterea calitii vieii, mbuntirea autongrijirii
- ameliorarea indicelui BODE
- creterea reinseriei sociale i profesionale, reducerea zilelor de spitalizare i a costurilor
- ameliorarea condiionrii cordului, ameliorarea apneei n somn
- creterea aderenei la tratamentul medical
- pierdere n greutate, creterea procentului de renunare la fumat
- creterea supravieuirii
Pacientul va fi supravegheat pe perioada RR n ambulatorul unde se efectueaz instrucia
privind procedeele dar i la domiciliu pentru verificarea complianei la tratamente i de continuare a
obiectivelor RR (vizite la 3 luni cu evaluarea planului de exerciii fizice a strii fizice, psihice, evaluare
clinic, TA, SaO2. Spirometrie i gazometria se va efectua la 6 luni, radiografia pulmonar anual,
EKG, echografie la 6 luni, bronhoscopie i CT toracic n caz de agravare i suspiciune de asociere cu
neoplasmul bronhopulmonar
Evaluarea rezultatelor RR 28, 45
Creterea semnificativ a calitii vieii (Scorul Chestionarului St. George scade cu 15 U)
Scderea indicelui BODE (cu scderea exacerbrilor i a deceselor)
Creterea distanei de mers cu 50 m
mbuntirea automanagementului cu 19%
Creterea nivelului de supravieuire n BPOC la 67% fa de 56% dup 6 ani de urmrire 173
99
- Clinic: AB evolueaz cu episoade recurente, n special noaptea i dimineaa de: wheesing, dispnee,
constricie toracic, tuse ce apar/se agraveaz la expunerea la stimuli (alergeni, iritani chimici, fum de
igar, aer rece, efort fizic, infecii respiratorii, medicamente).
Epidemiologia AB
AB cunoate pe ntreg globul o prevalen ridicat de peste 300 milioane de cazuri: n rile
vestice prevalena este ~ 6 - 12% la copii, 6% la aduli. n Romnia prevalena global este ~ 5-7%.
Prevalena AB a crescut foarte mult n ultimii 20 ani:
Prin intensificarea fumatului i a polurii atmosferice
Prin migraia din rural n urban
Prin creterea bolilor atopice/alergice i a sensibilizrii la antigene (Ag) comune din mediu
Se constat i creterea permanent a cazurilor grave i a mortalitii:
- Prin vrsta mai naintat a pacienilor (datorat creterii duratei de via)
- Prin creterea numrului de cazuri de AB cronic i a celui intricat cu fumatul i cu BPOC
- Prin medicaia excesiv sau insuficient controlat
- Prin factori climatici i de mediu (poluare) nefavorabili
Factori care influeneaz dezvoltarea i expresia AB 78, 128
I. Factori ce in de gazd:
Factori genetici (exist o predispoziie ereditar pentru atopie i hiperreactivitate
bronic)
Atopia (uurina de a se sensibiliza la doze mici de alergeni obinuii i tendina de a
dezvolta IgE la expunerea la alergeni)
Hiperreactivitatea bronic (rspunsul bronhoconstrictor important la o varietate de
stimuli, care nu determin nici un rspuns sau doar un efect minim la persoanele
normale) cu rdcini genetice se accentueaz prin contactul cu mediul
Obezitatea (factor de risc important prin inflamaia sistemic)
II. Factori din mediul nconjurtor:
Alergene domestice, alergene exogene (praf de cas, fungi, aspergillus, endoalergene
provenite din infeciile respiratorii, mucegaiuri, graminee, ambrozia, cereale, produse
animaliere, cosmetice, medicamente)
Dieta (trofoalergeni, alimente ce determin reflux gastroesofagian)
Sensibilizani ocupaionali, fumul de tutun, poluarea atmosferic (substane chimice,
graminee)
Infecii respiratorii (mai ales virale i infeciile de focar ale cilor respiratorii
superioare)
Exerciiul fizic (poate determina inflamaie neurogen prin reflexe vagale,
hiperventilaie)
- Patogeneza astmului cuprinde cele 2 mari categorii de astm bronic 148, 128, 214 :
AB cu debut n copilrie frecvent atopic alergic la baza cruia se descriu reacii imune imediate
de tip anafilactic (dup reexpunerea la Ag) mediate prin IgE i IgG AB cu debut la adult poate fi:
Alergic atopic
Nonalergic nonatopic, mai frecvent la femei, asociat cu sinuzit, polipoz, infecii respiratorii.
n aceast form de AB etiopatogeneza este nc incomplet definit fr decelarea unui alergen
i a unei predispoziii atopice dar cu reacii immune inflamatorii ce determin ngroarea mucoasei,
bronhospasmul i remodelarea fibroas n lipsa tratamentului.
2.2.Diagnosticul pozitiv n astmul bronic
100
Medicaie reliever
Fenoterol, Salbutamol,
2 agoniti de scurt
Terbutalin
durat
101
Corticosteroizi Per Os
cur scurt n exacerbri
Cromoglicat disodic
2 agoniti cu aciune de
de lung durat
Teofilin retard
Antileucotriene
Anticolinergice cu durat
lung de aciune
Anticorpi anti IgE
Prednisolon,
metilprednisolon
Nedocromil la copii
Salmeterol, Formoterol
Indacaterol
Teofilin retard
Montelukast
Tiotropium - Spiriva
2 agoniti cu aciune
lung (sunt icontroller)
Anticolinergice
Formoterol
Bromura de ipratropium
Xolair, Omalizumab
Fig. 29. Managementul astmului bronic n funcie de treapta de severitate a bolii (ghidul GINA 2010)
Beta agoniti cu aciune lung BADLA 77, 78
Salmeterol
- 25 g/puf /doz (100g/zi ) 2x2 pufuri/zi,
102
Factori genetici - rudele gr. I ale pacienilor cu SASO au un risc de 2 ori mai
crescut de a dezvolta SASO fa de populaia general
Risc crescut la accidente vasculare cerebrale sau pe alt teritoriu, infarct miocardic,
diabet,
Tulburri de memorie, depresie, disfuncie sexual i enuresis.
3.4. Investigaii paraclinice n SASO
Valorile scorului ESS pot varia ntre 0 i 24 de puncte. Peste 9-10 puncte se impune consultul
unui specialist n somnologie (pneumologie). Testul cu peste 12 puncte exprim valori net anormale.
Scorul Clinic al Apneei
Se bazeaz pe un chestionar ce exprim prezena simptomelor i unii factori de risc:
o
o
o
o
o
Sforit habitual
ntreruperea respiraiei (perceput de partenerul de somn)
Somnolen excesiv diurn
Obezitate (65% din pacienii cu SASO au obezitate)
HTA esenial ce necesit medicaie sau TA 140/90 (30% dintre pacienii cu HTA au i SAS iar 58% dintre
cei cu SAS au HTA) 132
Aprecierea intensitii simptomelor se efectueaz prin acordarea de puncte diferitelor semne din
chestionarul d emai sus de la 1-5 (Scorul Clinic al Apneei devine semnificativ la 15).
Multiple Sleep Latency Test (MSLT) 7, 259
Msoar somnolena diurn i include o electroencefalogram. Pacientul este este urmrit timp
de 4-5 perioade de 20 minute la fiecare 2 ore n timpul zilei (pacientul va fi culcat ntr-o camer
ntunecoas n linite). Se msoar media latenei de debut a somnului pentru fiecare episod i acest
indicator poate exprima nivelul somnolenei diurne.
Timpul de laten normal al instalrii somnului diurn este de >10 15 minute. SASO este
asociat cu latene < 10 minute iar somnolena sever se manifest cu testul MSLT <= 5 minute.
107
Oximetria nocturn
Oximetria nocturn asigur un screening iniial (Sa O2). Oximetria este un test nonivaziv, ieftin.
Valorile normale ale Sa O2 nocturne sunt cuprinse ntre 9698%. n timpul somnului pot exista
desaturri i la persoanele normale dar acestea nu depesc 4%. Oximetria are sensibilitate sczut n
diagnosticul pozitiv i diferenial al SASO de SASC sau n evaluarea etiologiei SASO.
Polisomnografia 7, 54
Polisomnografia (PSG) reprezint testul cel mai important pentru diagnosticul SAS dar i cel
care permite stabilirea unor caracteristici ale tratamentului (titrarea adecvat a presiunii aerului cu
masca CPAP Continuous Positive Airway Pressure). Investigarea tulburrilor din timpul somnului se
pot efectua prin evaluarea unei nopi de somn n condiii de ambulator cu poligraful portabil sau n
laboratoare speciale de somnologie cu polisomnograful (PSG).
Somnografia cu aparate portabile. Poligraful portabil permite urmtoarele nregistrri:
Unele EKG.
Aparatele se pot programa s porneasc nregistrarea dup un anumit interval de timp, cnd se
presupune c pacientul a adormit. Dezavantajul major al aparatului este faptul c nu realizeaz corelaii
cu stadiile somnului i nu permite efectuarea diagnosticului diferenial de precizie al tulburrilor din
timpul somnului motiv pentru care poligraful este utilizat doar n prima etap de screening al SASO.
Polisomnografia 7, 258
- Permite diagnosticul de certitudine al tulburrilor respiratorii din timpul somnului, tipul i numrul
de A/H i corelaiile acestora cu microtreziri i stadiile somnului
- Permite evaluarea tratamentului cu CPAP. PSG se efectueaz prin nregistrarea somnului,
minimum 6 ore n centre dedicate cu aparate performante i specialiti antrenai.
PSG asociaz montaje pentru nregistrri ale somnului 54, 258:
- Activitatea electric a creierului (EEG) + stadiile somnului
- Electrooculogram (EOG)
- Electromiograma mentonului, electromiograma tibial anterioar (micarea membrelor)
- Fluxurile de aer la nas/la gur, sforitul
- Micrile toracelui i abdomenului, poziia corpului
- EKG, tensiunea arterial, Sa O2
108
Sa O2
Flux aerian
Efortul respirator
toracic i
abdominal
Fig. nr. 30 . Aspectul unei curbe de somnografie n apneea n somn de tip obstructiv
3.5. Tratamentul SASO
Beneficiile tratatamentului tulburrilor respiratorii de somn SASO sunt multiple 116:
Ameliorarea simptomelor, prevenirea complicaiilor cardio i cerebrovasculare,
Prevenirea accidentelor i creterea randamentului n munc,
Creterea calitii vieii personale i de familie.
Principiile de tratament n SASO 7, 108
Scderea factorilor de risc: obezitate, afeciuni din sfera ORL, consumul de alcool i
sedative,
Tratamentul de elecie = CPAP Continuous Positive Airway Pressure pentru
meninerea patenei cilor aeriene printr-un flux de aer eliberat de un dispozitiv prin
intermediul unei sonde i a unei mti aplicate etan la nivelul feei 259 ,
Somn n poziie de decubit lateral sau cu dispozitiv rucsac pentru mpiedicarea
decubitului dorsal ce favorizeaz colapsul faringelui,
Reabilitare pulmonar i fizioterapie.
3.6. Reabilitarea pulmonar i fizioterapia n SASO
Reabilitarea respiratorie i fizioterapia n SASO se adreseaz att igienei somnului ct i
diminurii factorilor de risc pentru SASO prin mijloace specifice 116, 122, 167:
- Scderea greutii 73
o prin diet (msurile vor continua toat viaa)
o prin exerciiu fizic (permanent 3-5 ori pe sptmn)
o eliminarea sedentarismului cu creterea activitilor de zi cu zi
Poziionarea n timpul somnului se vor utiliza dispozitive ce mpiedic decubitul dorsal (care
accentueaz colabarea cilor respiratorii) 127
Abandonarea consumului de alcool, tutun, sedative
Terapie ocupaional
Suport psihologic
Oxigenoterapie asociat CPAP n hipoxemiiile diurne sau n BPOC cu insuficien respiratorie
asociat 182
Ameliorarea permeabilitii cilor respiratorii (consult i tratament dup caz ORL dispozitive
orale pentru mpingerea anterioar a mandibulei)
Tratamentul obstruciilor bronice - bronhodilatatoare (anticolinergice, betaagoniti inhalatori )
Tratamentul condiiilor asociate HTA, cardiopatii, dislipidemie, diabet
109
Pacienii cu SASO uor ce ctig 10% n greutate au un risc de 6 x mai mare de progresie a
SASO 1. Pierderea 10% din greutate - ameliorarea SASO cu 26% 2 ,4
Capitolul VIII.
Kinetoterapia n afeciunile cu disfuncie respiratorie restrictiv sau mixt
1. Principii generale n kinetoterapia afeciunilor respiratorii ce evolueaz
cu disfuncie restrictiv sau mixt
Afeciunile respiratorii asociate cu sindrom restrictiv ventilator sau mixt sunt foarte variate:
Fibroze pulmonare interstiiale difuze (scderea esutului elastic interstiial i creterea
rigiditii plmnului, scderea volumelor pulmonare),
Fibroze dense lobite fibroase, fibrotorace (rigiditatea, ncarcerarea plmnului),
Tuberculoz activ sau sindroamele posttuberculoase (excluderea teritoriilor de la
venilaie i schimb gazos, fibroze parenchimatoase, bronit cronic, broniectazii,
pahipleurite etc.),
Modificrile cutiei toracice (cifoz, cifoscolioz, hipotrofii musculare),
Pahipleurite (scderea excursiilor pleuropulmonare i ncarcerarea plmnului),
Plmnul postoperator (dup lobectomii, pneumectomii, transplant pulmonar),
Obezitate (mpiedicarea excursiilor diafragmatice).
Tehnicile de antrenament fizic utilizate sunt aceleai ca i n afeciunile obstructive: mers pe plan
drept pe sol, mers/alergat pe covor rulant, biciclet ergometric, exerciii n bazin, terapie ocupaional,
gimnastic respiratorie i general.
Metodologia antrenamentului este diferit de afeciunile obstructive deoarece n DVR exist
o desturare rapid a sngelui n efort cu mecanisme diferite puin reversibile. Este necesar testarea
iniial a toleranei la efortul dozat fr i cu administrare de O2. Dup testare pacienii vor fi mprii n
trei categorii 28, 59, 94:
Bolnavii gravi care chiar sub O2, nu au toleran la efort
- Aceti pacieni vor efectua sub oxigenoterapie doar micri ale membrelor, gimnastic a trunchiului
(din poziii eznde), exerciii de stimulare a tusei i expectoraiei, posturare, relaxare.
- Se vor asigura respectarea msurilor de igien, educaie, diet, optimizarea tratamentului, terapie
ocupaional, suport psihologic.
Bolnavii care suport bine efortul fr O2 chiar la eforturi mai mari de 60W
o Antrenament fizic regulat 3045 min/zi 3-5 ori /sptmn,
o Terapie ocupaional,
o Msuri de educaie, igien, diet, optimizarea tratamentelor,
o Suport psihologic.
Bolnavi care suport efortul numai sub oxigenoterapie pacienii vor efectua dup caz
recuperarea ca i n cazul grupei de mai sus dar sub administrarea O2 sub direct observare.
2. Recuperarea respiratorie i fizioterapia n fibrozele interstiiale difuze
Pacienii cu FID beneficiaz de recuperarea respiratorie i fizioterapie alturi de tramentul
afeciunilor de baz. Cauzele afeciunilor fibrogenetice sunt variate:
Fibroze de etiologie cunoscut
- Pneumoconioze (silicoz, azbestoz)
- Alveolita alergic extrinsec (plmnul de fermier), din limfoame, infecia HIV
110
Fibroze posttuberculoase
Fibroze post medicamentoase (dup consumul de citostatice, amiodaron, stupefiante, etc.)
Fibroze post iradiere (mai ales n radioterapia limfoamelor, neoplasmelor de sn)
Fibroze dup expunerea la substane chimice (fum, detergeni, lemn, colorani, diluani, etc.)
Fibroze postdetres respiratorie acut (ARDS) dup nec, sepsis, bronhopneumonii,
aspiraii, intoxicaii, traumatisme)
Fibroze de etiologie necunoscut
Sarcoidoza,
Proteinoza alveolar.
Mecanisme de limitare la efort n FID
- Mecanisme respiratorii
- Tulburarea schimburilor gazoase prin membrana alveolocapilar ngroat cu hipoxemie
- Ventilaie ineficient (spaiu mort crescut, plmn rigid greu distensibil din cauza fibrozei)
- Disfuncie mecanic (rigiditate)
- Disfuncia muchilor respiratori (prin decondiionare, corticoizi, inflamaie cronic, fumat)
- Cauze cardiace, vasculare (staz pulmonar i periferic, hipertensiune pulmonar HTAP )
- Decondiionare, malnutriie
- Depresie
Tablou funcional de disfuncie ventilatorie restrictiv sau mixt 92, 95, 103
Scad volumele pulmonare (CV i CPT),
VEMS este normal iar n fazele mai avansate sczut,
Scade difuziunea prin MAC (scade factorul de transfer al CO TLCO),
Scade elasticitatea pulmonar (la pletismografie - scade coeficientul de retracie elastic,
crete presiunea inspiratorie, scade compliana static),
Scade circulaia pulmonar,
Hipoxemie i HTAP n faze avansate i cord pulmonar cronic (CPC).
Msurile generale de recuperare (diet, abandonarea fumatului, educaia sanitar, vaccinare
profilactic antigripal sau antipneumococic, suport social, suportul psihologic) sunt asemntoare cu
cele care se aplic n toate afeciunile respiratorii cronice.
Recuperarea respiratorie prin exerciiu fizic i de respiraie ntrunete indicaiile i tehnicile
descrise mai sus.
nainte de includerea n program se vor efectua spirometrie, pletismografie, DLCO, testele de
mers de 6 minute, pulsoximetrie, gazometrie, test cardio-respirator pentru a se stabili diagnosticul de
certitudine a DVR, diagnosticul comorbiditilor i a gradului de severitate al disfunciei (cu sau fr
necesitatea oxigenoterapiei n timpul exerciiului) 26, 85.
3. Recuperarea respiratorie i fizioterapia n pneumocomioze
Pneumoconiozele sunt afeciuni respiratorii cronice n care se produce acumularea n plmn a
pulberilor anorganice (minerale naturale sau industriale) ce determin dezordini tisulare variate
(bronit cronic, fibroze pulmonare i pleural, broniectazii, emfizem, plci pleurale, transformare
tumoral, etc.). Pneumoconiozele sunt consecina expunerii profesionale. Reprezint un grup heterogen
de afeciuni n care variabilitatea morfopatologic depinde de tipul i cantitatea de pulberi inhalat:
Pneumoconioze colagene (silicoza, antracoza, berilioza)
111
Pletismografia
disfuncie ventilatorie restrictiv DVR sau mixt DVM - cu scderea CV, CPT, VEMS
la debut poate aprea DVO scade VEMS i VEMS/CVF prin bronita cronic
Tuberculoza (TBC) poate interesa cel mai frecvent ( 85%) plmnul, 10% pleura, 5% orice
organ extrapulmonar (ganglioni, meninge, seroasele: pleural, pericard, peritoneu; aparatul
osteoarticular, aparatul urogenital, ochiul, glandele endocrine, etc.). Tuberculoza este o boal cu
vindecare 100% la primul tratament dar frecvent cu sechele anatomice fibroase i funcionale (datorit
diagnosticului tardiv n faze avansate ale bolii 102.
4.1. Diagnosticul TBC 102
TBC este n continuare cea mai frecvent boal infectocontagioas, n scdere lent.
50% sunt forme de TBC contagioase restul dei active nu sunt bacilifere i nici contagioase (TBC
primar a copilului, TBC incipient a adultului, TBC pleural sau extrarespiratorie profund).
Majoritatea populaiei este infectat i sntoas. 10% din populaie prezint transformarea infeciei
latente n boal sub aciunea unor factori de risc imunodeficitari sau a suprainfeciilor bacilifere.
Transformarea infeciei n boal i agravarea bolii depinde de factori de risc (boli preexistente:
HIV/SIDA, tumori, diabet, silicoz, insuficien renal sau hepatic, ulcer gastric, imunodepresoare,
iradiere, alimentaie necorespunztoare, alcoolism, surmenaj, stress persistent, igien precar).
Extensia endemiei depinde de numrul i infeciozitatea surselor, de controlul surselor, de asistena
medical de control a TBC precum i de nivelul dezvoltrii economico socio culturale.
1. Criterii de confirmare a diagnosticului de TBC 102, 168
- Examenul bacteriologic direct pozitiv cu evidenierea BAAR bacili acido-alcoolorezisteni
(microscopia n coloraia Ziehl Neelsen) sau a coloniilor n cultura pe mediul Lwenstein Jensen.
- Examenul histopatologic pozitiv evidenierea granuloamelor bacilare (probele prelevate prin
biopsie endoscopic sau chirurgical)
2. Criterii de probabilitate
- Criterii epidemiologice
o Surs bacilifer n anturaj n condiiile unui contact prelungit, strns
o Antecedente personale sau heredocolaterale pozitive
o Factori de risc imunodeficitari
- Criterii clinice. Sindromul de impregnare bacilar cu debut lent i evoluie insidioas astenie,
scderea apetitului, scdere ponderal important, subfebriliti prelungite, transpiraii profuze
predominent nocturne, paloare, eventual ameeli, scderea performanelor fizice i intelectuale,
artralgii, stare general uor alterat.
- Examenul radiologic i alte investigaii imagistice
Radiografia toracic, tomografia computerizat (rar necesar dar util n formele
extrapulmonare profunde sau pentru diagnosticul diferenial, n diagnosticul
complicaiilor),
Echografia TBC ganglionar, pleural, peritoneal, pericardic, urogenital,
RMN TBC sistemului nervos central.
- Teste biologice 263
o Testul tuberculinic - la copii
o Testul Quantiferon TB GOLD de evaluare a Tumor necrosis factor eliberat de
macrofagele activate n infecia activ TBC 262
4.3. Metodele de recuperare n TBC i sindroamele posttuberculoase
Msuri de cretere a rezistenei organismului alimentaie diversificat, hipercaloric, cura de
aer i micare, cura de repaos n sanatoriu.
114
115
Msuri generale
- Abandonarea fumatului i evitarea fumatului activ sau pasiv
- Raie alimentar adecvat sau cu suplimente proteice
- Vaccinarea antipneumococic (1 dat la 5 ani), antigripal (anual)
- Confirmarea imunizrii pentru rujeol, rubeol, pertusis
a). Tratamentul infeciei n majoritatea exacerbrilor 63 va fi efectuat pe baze empirice n funcie de
riscul de infecie cronic cu germeni colonizatori (Pseudomonas aeruginosa).
Examenul bacteriologic al sputei/aspirat bronic i antibiograma vor ajusta tratamentul n
formele severe i n cele ce nu rspund la primul tratament
Fr risc de
Pseudomonas
Cu risc de
Pseudomonas
PO
Betalactamine cu inhibitori BLI
Moxifloxacin, Levofloxacin
Ciprofloxacin
Parenteral
BLI, Ceftriaxon sau Cefotaxim
Moxifloxacin, Levofloxacin
Ciprofloxacin + Betalactamine
antiPseudomonas sau Aminoglicozide
Fig. nr. ....... Tratamentul n spital al exacerbrilor infecioase ale broniectaziilor 221
Macrolidele au dovedit un efect imunomodulator in vitro 188. Numeroase studii arat
utilitatea administrrii antibioticelor pe cale inhalatorie. Tobramicina pe cale inhalatorie (2 x/zi 1 lun)
a determinat o eradicare n 35% a Pseudomonas fa de placebo 46, 61 i ameliorarea clinic 187. Alte
antibiotice: Aztreonam (inh. 75 mg 3x/zi 1 lun) a determinat ameliorarea VEMS i a calitii vieii 40,
Amikacin liposomal 61 sau Ciprofloxacin liposomal inh.1x/zi 17 au determinat scderea semnificativ a
colonizrii cu Pseudomonas din sput, Colistin (n nebulizare 30 mg/zi) 6 i 11 luni 186 a demonstrat
ameliorarea calitii vieii, scderea declinului VEMS.
b) Modificatori ai reologiei mucusului:
Agenii hiperosmolari au efecte de fluidificare a expectoraiei i ameliorarea clearance-ului:
Soluii saline 7% permit schimbarea reologiei mucusului cu reducerea exacerbrilor 65
Pudr uscat de manitol inh. 320 mg 2x/zi 3 luni scade exacerbrile 17
Erdosteina este un imunomodulator, antioxidant, fluidificant al mucusului (reduce cu 50%
exacerbrile, scade volumul sputei, scade multiplicarea bacterian, crete VEMS) 42
c) Metode de fizioterapie bronic 234 237
Drenaj postural
Dispozitive flutter
Spirometria incentiv
Compresie pneumatic cu vest cu vibraii "Vest system la pacienii cu mucoviscidoz
Gimnastic general i respiratorie
d). Alte medicaii 99, 131:
Glucocorticosteroizi inhalatori 99
Pulmozyme (alfa dornaz) hidrolizeaz ADN neutrofilelor (n mucoviscidoz)
Alfa 1 antitripsin la cei cu deficit diagnosticat
O2 de lung durat la domiciliu la cei cu insuficien respiratorie
Bronhodilatatoare anticolinergice Tiotropium, -agoniti cu durat lung de aciune
Tratament chirurgical n cazuri localizate sau cu hemoptizie (rezecii) sau n cele bilaterale
grave cu CPC (transplant)
Tratamente nutriioniste i fermeni pancreatici n mucoviscidoz
Suport psihologic.
117
Capitolul IX
Bibliografie
1. Abel Romero-Corral, Sean M Caples et al - Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep
Apnea: Implications for Treatment. Chest 2010;137; 711-719;
2. ACCP and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
Pulmonary Rehabilitation Guidelines (ACCP/AACVPR guidelines). Chest 1997; 112:13631396;
3. Bartlett JG, Mundy LM - Community-Acquired Pneumonia, NEJM 1995; 333:1618;
4. Agusti AG - Systemic effects of COPD. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:367370;
5. Alsaghir AH, Martin CM - Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress
syndrome: a meta-analysis. Crit Care Med. 2008; 36:6039;
6. Ambrosino N, Janah N, Vagheggini G - Physiotherapy in critically ill patients. Rev Port
Pneumol. 2011 Nov-Dec; 17(6):283-8. Epub 2011 Jul 22;
7. American Academy of Sleep Medicine AASM - Manual for the scoring of sleep and associated
events, rules, terminology and technical specifications. Westchester, IL; 2007;
8. American College of Sports Medicine - ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription
(6th ed.) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2006;
9. ATS / ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care, Med. 2006, 1390- 1413;
10. American Journal of Resp. Critical Care Med - Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Vol
166, 111-117, 2002;
11. Anderson Paula - Emerging therapies in CF. Ther Adv Respir Dis 2010 vol.4/3 177-185;
12. Antonelli Massimo, Giorgio Conti et al - A Comparison of NIPPV and Conventional Mechanical
Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure, N Engl J Med. 1998; 339:429-435;
13. Albertine Kurt H - Anatomy and development of the respiratory Tract, in Murray and Nadels
Texbook of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 3 21;
14. Barlow SE - Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention,
assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: Summary report. Pediatrics.
2007 Dec; 120(suppl 4):S164-92;
15. Barone JE - Fever: Fact and fiction. J Trauma. 67 (2)/2009: 4069;
16. Barta SK, Crawford A, Roberts CM - Survey of patients' views of domiciliary nebuliser
treatment for chronic lung disease. Respir Med. 2002 Jun; 96(6):375-81;
17. Bilton D, Bruinenberg P, Otulana B et al - Inhaled liposomal ciprofloxacin hydrochloride
significantly reduces sputum PsA density in CF and non-CF bronchiectasis. Am J Respir Crit Care
Med 179:2009, A 3214.;
18. Bousquet J - Global initiative for asthma and objectives. Clin Exp Allergy. 2000; 30 Suppl 1:2-5.
19. BTS Standards of Care Committee - Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax
2002; 57:192- 211;
121
20. Brooks-Brunn JA - Postoperative atelectasis and pneumonia: risk factors. Am J Crit Care 1995,
4:340-349;
21. Brown CD, Wise RA - Field tests of exercise in COPD: The six minutes walk test. COPD 4:217
223,2007;
22. BTS/ACPRC - Guideline physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously
breathing patient Web Appendix 1 Complementary therapies, Thorax 2009, 64 Supplement 1;
23. Cadar Genoveva - Managementul perioperator al pacienilor cu boli obstructive cronice
pulmonare supui rezeciilor pulmonare pentru cancer bronhopulmonar: factori de risc, soluii
terapeutice i rezultate postoperatorii - Lucrare de doctorat, 2004, Institutul de Pneumologie Marius
Nasta, Bucureti;
24. Calverly P - COPD. Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH Study results. Thorax
2010; 65:719-725;
25. Catto M - BPOC et reabilitation, sous la coordination du Pr.J.F. Muir, 2005, 9 42;
26. Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Waggenaar RC, et al - The effects of a communitybased pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life. Eur Respir J 10,
1997, 104-113;
27. Celli BR, Cote CG, Marin Jm et al - The body mass index, airflow obstruction, dyspnea and
exercise capacity index in COPD, N Engl J Med. 350 1005-1012, 2004;
28. Celli BR, Richard L. ZuWallack - Pulmonary rehabilitation, in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine, Fifth Ed. 2010, 2180 - 2195;
29. Centers for Disease Control and Prevention - Smoking - www.cdc.gov/tobacco /data-statistics/
fact_sheets;
30. Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C et al - Weaning from tracheotomy in long-term
mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive
Care Med 29:845-848/2003;
31. Chan Ginie, Katz David - American College of Preventive Medicine Position Statement Diet in
the Prevention and Control of Obesity, Insulin Resistance, and Type II Diabetes, 2001;
32. Chretien J, Marsac J Elements de diagnostic pneumologique. Pneumologie, Ed Masson, 1990,
55 - 123;
33. Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, Corrado A, Donner CF, Ambrosino N - The Italian
multicentre study on noninvasive ventilation in COPD patients. Eur Respir J 2002; 20:529538;
34. Clinical Guidelines Update Oxygen - Joint Royal Colleges Ambulance Liaison
Committee/Warwick Univ. 2009;
35. Colado CJ, N. Travis Triplett et al - Effects of aquatic resistance training on health and fitness in
postmenopausal women. European Journal of Applied Physiology, 2009, Vol 106, Issue 1, pp 113-122;
36. O'Connor ED, Walsham J - Should we mobilise critically ill patients? Crit Care Resusc 2009
Dec;11(4):290-300;
37. Convertino VA - Value of orthostatic stress in maintaining functional status soon after myocardial
infarction or cardiac artery bypass grafting. J Cardiovasc Nurs 2003, 18:124-130;
38. Conway SP, Watson A; Nebulised bronchodilators, corticosteroids, and rhDNase in adult patients
with cystic fibrosis. Thorax. 1997 Apr; 52 Suppl 2:S64-8;
39. COPD Assessment Test (CAT). http://catestonline.org;
40. Mc Coy et al - Inhaled Aztreonam for Ps. aeruginosa in CF, Am J Respir Crit Care Med, 2008,
178: 921 928;
41. Craven DE - 2005 IDSA/ATS hospital-acquired pneumonia guidelines: new principles for
improving management;
42. Crisafulli E, Coletti O, Costi - Effectiveness oferdosteine in elderly patients with bronchiectasis
andhypersecretion: a 15-day, prospective, parallel, pilot study. Clin Ther, 2007, 29: 20012009;
43. Crummy F, Piper AJ, Naughton MT - Obesity and the lung. Thorax. 2008; 63(8):738-46;
122
44. Copotoiu Ruxandra, Copotoiu Sanda - Intubaia endotraheal n Managementul bolnavului critic.
Chiorean M , Copotoiu Sanda, Azamfirei L , University Press 2004, 90 95;
45. Cote CG, Celli BR Pulmonary rehabilitation and the BODE Index in COPD, Eur Respir J, 26:
630-636, 2005;
46. Currie DC- Nebulisers for bronchiectasis. Thorax. 1997 Apr; 52 Suppl 2:S72-4;
47. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB - Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1):CD002822. Epub 2008 Jan 23;
48. Deboeck G, Niset G, Vachiery JL et al - Physiological response to the six-minute walk test in
pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 26:667672, 2005;
49. Dechman G, Wilson CR - Evidence underlying breathing retraining in people with stable COPD.
Phys Ther.2004; 84:1189 1197;
50. Delaney A, Gray H, Laupland KB, Zuege DJ - Kinetic bed therapy to prevent nosocomial
pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care.
2006;10:R70. doi: 10.1186/cc4912;
51. Dentice Ruth -Maintaining Healthy Airways 2012, Official Newsletter of The Australian Lung
Foundation;
52. Dietary Guidelines for Americans - U.S. Gov. Printing Office, Dietary Guidelines.gov. 2010;
53. van Dis I, Kromhout D, Geleijnse JM, Boer JM, Verschuren WM - BMI and WC predict both
10-year nonfatal and fatal cardiovascular disease risk. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009
Dec;16(6):729-34;
54. Dixon JB , Schachter LM , OBrien PE - Polysomnography before and after weight loss in obese
patients with severe sleep apnea . Int J Obes (Lond) . 2005 ; 29 ( 9 ): 1048 1054;
55. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M et al - Evidence-based clinical practice
guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2004; 141:30513;
56. Dona David M. Kendall - Strategies to Combat Obesity: The Role of Appetite Regulation and
Impulse Control Authors and Disclosures 01/28/2011;
57. Donaldson GC et al - Exacerbation in COPD. Thorax 2002; 57:847852;
58. McDonald Christine F, Crockett Alan et al - Adult domicilariary oxygen. Position statement of
the Thoracic Society of Australia and New Zealand". The Medical Journal of Australia 182 2005,(12):
6216;
59. Donner CF, Decramer M - Pulmonary rehabilitation Eur Respir Monograph 2000, 5,13,1-77;
60. O'Donohue WJ Jr - Postoperative pulmonary complications. When are preventive and therapeutic
measures necessary? Postgrad Med. 1992/91:167-70, 173-5;
61. ODonnell, A.E., Swarnakar, R. - A placebo-controlled study of liposomal amikacin for
inhalation nebulized once daily in the treatment o fbronchiectatic patients with chronic Ps.Alung
infection. Eur Respir J , 2009, 34: 231S;
62. O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG - British Thoracic Society. BTS guideline for
emergency oxygen use in adult patients. Thorax, 2008; 63(Suppl_6):vi1-68;
63. Drobnic et al Inhaled tobramicin in nonCF pts. with bronchiectasis and inf. with Ps., Ann Pharm,
39: 39 40, 2005;
64. Eikermann M, Koch G, Gerwig M, Ochterbeck C, Beiderlinden M et al - Muscle force and
fatigue in patients with sepsis and multiorgan failure. Intensive Care Med1-9/2006;
65. Elkins, M.R., Robinson, M., Rose, B.R., Harbour, C., Moriarty, C.P., Marks, G.B. et al - A
controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with CF. N Engl J Med, 2006, 354;
66. Fernndez MM, A. Villagr, L. Blanch, R. Fernndez - Non-invasive mechanical ventilation in
status asthmaticus. Intensive Care Medecine, 2001, vol 27, issue 3, 486 492;
67. Fernndez-de-Las-Peas C, Alonso-Blanco, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC - Oneyear follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing
spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jul;85(7):559-6;
123
68. Feller S, Boeing H, Tobias Pischon T - Body Mass Index, Waist Circumference, and the Risk of
Type 2 Diabetes Mellitus Dtsch Arztebl Int. 2010 July; 107(26): 470476;
69. Ferrer M, Villasante C, Alonso J, et al - Interpretation of quality of life scores from the St.
George's Respiratory Questionnaire. Eur Respir J, 2002; 19:405413;
70. Franssen F - Obesity. Airflow limitation, and respiratory symptoms: Prim Care Respir J, 2012 Jun;
21(2):131-3;
71. Franssen FM, O'Donnell DE et al - Obesity and COPD, Thorax, 2008 Dec; 63(12):1110-7;
72. Freidel K, Petermann F, Reichel D et al - Medical and psychosocial outcome of Scoliosis InPatient Rehabilitation (SIR). 5th international conference on conservative management of spinal
deformities, Athens, April 2-5/2008;.
73. Fritscher LG, Mottin C, Canani S - Obesity and OSA: the impact of bariatric surgery. Obes Surg,
2007; 17: 95 99;
74. Fink JB - Forced expiratory technique, directed cough, autogenic drainage. Respir Care, 2007,
52(9):1210-21, 1221-3;
75. Gierada DS, Slone RM et al - Imaging evaluation of the diaphragm. Chest Surg Clin N Am. May
1998; 8(2):237-80;
76. Gigliotti F, Coli C, Bianchi R, Grazzini M, Stendardi L, Castellani C, Scano G - Arm exercise
and hyperinflation in patients with COPD: effect of arm training. Chest, 2005; 128:12251232;
77. Giembycz MA, M Kaur, R Leigh, R Newton - A Holy Grail of asthma management: toward
understanding how long-acting 2 agonists enhance the clinical efficacy of inhaled corticosteroids, Br J
Pharmacol, 2008; 153(6): 10901104
78. GINA, Global Strategy for Asthma Management & Prevention, updated 2011;
79. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic pulmonary disease, 2011. http://www.goldcopd.org/
Guidelines/ guidelines-resources.html;
80. Goldhill DR, Imhoff M, McLean B, Waldmann C - Rotational bed therapy to prevent and treat
respiratory complications: a review and meta-analysis. Am J Crit Care, 2007; 16:5062;
81. R. Gosselink, J. Bott, Johnson M, E et al - Physiotherapy for adult patients with critical illness:
recommendations of the ERS and European Society of Intensive Care Med.Intensive Care Medicine,
2008, Vol 34, Issue 7, 1188-1199;
82. Griffiths TL, Burrr ML, Campbell IA, et al - Results at 1 year of outpatient multidisciplinary
pulmonary rehabilitation: a randomized controlled trial. Lancet, 2000; 355:362368;
83. Greening NJ, Evans RA, Williams JE, Green RH, Singh SJ, Steiner MC - Does body mass
index influence the outcomes of a Waking-based pulmonary rehabilitation programme in COPD?
Chron Respir Dis, 2012 May, 9(2):99-106;
84. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H - A comparative study of CPAP
and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J,
22/2005, 325-329;
85. Gildea TR, McCarthy K- Pulmonary function testing, Center for continuing Education, Cleveland
Clinic, Online;
86. Guyatt GH, Sullivan MJ et al - The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients
with chronic heart failure. Can Med Assoc J, 1985; 132:919923;
87. Guy WSH. Noninvasive ventilation. eMedicine 2009
88. Hammond RA - The economic impact of obesity in the United States. Brookings Institute,
September 2010, 2009 Behavioral Risk Factor Surveillance System Report;
89. Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill. 2011. pp. 4012
90. Hardy KA - A review of airway clearance: new techniques indications and recommendations. Resp
Care, 1994, 39:440;
91. Haslam DW, James WP - "Obesity". Lancet, 366/2005 (9492): 1197209;
124
92. Healthy People 2010 - Washington: Department of Health and Human Services, Office of Disease
Prevention
and
Health
Promotion:
http://www.healthypeople.
gov/2010/Data/
midcourse/html/focusareas/FA19ProgressHP.htm;
93. Hess DR - Approaches to conventional mechanical ventilation of the patient with acute respiratory
distress syndrome. Respir Care. 56/2011 (10): 155572;
94. Hill N S - Pulmonary Rehabilitation - Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, online;
95. Hegevald MJ, Crapo OR - Pulmonary Function Testing in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders;
96. Hurst JR, Donaldson GC, Quint JK et al - Temporal clustering of exacerbations in COPD. Am J
Respir Crit Care Med. 2009;179:369-374;
97. IDSA - Practice guidelines for the management of CAP for adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82;
98. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine - Noninvasive positive
pressure ventilationin acute respiratory failure. Intensive Care Medicine 2000, vol 27:166-178;
99. Janice Christie - Does pulmonary rehabilitation help after exacerbations of COPD? A Cochrane
review examined whether pulmonary rehabilitation improved the health of people who had
experienced an exacerbation. 25 Sept, 2010;
100. Janot Jeffrey - PFT 101: This first of a two-part series explains the what, when, where and why
of cardiorespiratory fitness tests. 2004, Fitness Journal; Cardiorespiratory Fitness Testing;
101. Javier I Diaz-Mendoza, Eduardo A Celis Lung Anatomy, Medscape, online, AAB, ACCP,
ATS, 2013;
102. Jimborean Gabriela, Ianosi Edith Simona - Pneumologie. Tuberculoza pulmonar i
extrapulmonar, University Press, Tg. Mure, 2010;
103. Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianoi, Cornelia Toganel, Alexandra Comes, Oana
Arghir Pneumologie. Examen clinic i explorri paraclinice n Pneumologie, University Press, UMF
Tg. Mures, 2008;
104. Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianoi - Semiologie i clinic medical: Tehnica ngrijirii
pacienilor cu boli respiratorii, Litografia UMF Tg-Mure, 2007;
105. Jobin J, Maltais F., Doyton JF - COPD: capillarity and fiber type characteristics of skeletal
muscle, J Cardiopulmonar Rehabil, 1998, 18 432 437;
106. Jones PW - St George's Respiratory Questionnaire: MCID. COPD 2005; 2:7579;
107. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P - A self-complete measure of health
status for chronic airflow limitation: the St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis,
1992; 145:13211327;
108. Kajaste S , Brander PE , Telakivi T , Partinen M , Mustajoki P - A cognitive-behavioral
weight reduction program in the treatment of OSA with or without initial nasal CPAP: randomized
study . Sleep Med, 2004, 5 ( 2 ): 125 131;
109. Kessler R, Stahl E, Vogelmeier C et al. - Patient understanding, detection, and experience of
COPD exacerbations: an an observational, interview-based study. Chest, 130(1):133-42 /2006;
110. Kiljander TO, Jukka O. Laitinen JO - The Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease in
Adult Asthmatics , Chest, 2004, 126:1490-1494;
111. Konstan MW, Stern RC, Doershuk CF - Efficacy of the Flutter device for airway mucus
clearance in patients with cystic fibrosis. J Pediatr, 1994, 124:689693;
112. Kortianou EA, Nasis IG, Spetsioti ST, Daskalakis AM, Vogiatzis I - Efctiveness of Interval
Exercise Training in Patients with COPD. Cardiopulm Phys Ther J, 2010 Sep, 21(3):12-9;
113. Kraynek Barb, Jennifer Best - What Are the Clinical Indications for NIPPV? The Hospitalist,
December 2011;
114. Kumar N, Folger WN, Bolton CF - Dyspnea as the predominant manifestation of bilateral
phrenic neuropathy. Mayo Clin Proc, Dec 2004, 79(12):1563-5;
125
115. Lee KF, OlakJ - Anatomy and physiology of the pleural space. Chest Surg Clin N Am. 1994
Aug ;4(3):391-403;
116. Lam B, Sam K , Mok WY et al - Randomised study of three non-surgical treatments in mild to
moderate obstructive sleep apnoea . Thorax, 2007, 62 ( 4 ): 354 359;
117. Al Lawati NM, Patel SR, Ayas NT - Epidemiology, risk factors, and consequences of
obstructive sleep apnea and short sleep duration. Prog Cardiovasc Dis. 2009; 51(4):285-93;
118. Leader D, RN - BODE Index, Predicting COPD Mortality With the BODE Index About.com
Guide, April 18, 2012;
119. Leader D, RN - How To Perform Diaphragmatic Breathing With Pursed Lips About.com Guide,
Updated June 16, 2009; How To Use an Incentive Spirometer, About.com Guide, oct, 2008;
120. Lawrence James - Regulation of respiration , 2011, online;
121. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al - "Rapid disuse
atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans". N Engl J Med, 358, 2008, (13):
132735;
122. Lee SD, Ju G, Choi JA, Kim JW, Yoon IY - The association of oxidative stress with central
obesity in obstructive sleep apnea Sleep Breath, 2011 May 26;
123. Liesching T, Kwok H, Hill NS - Acute applications of NIPPV. Chest, 124:699713, 2003;
124. Lindemann H - The valve of physical therapy with VRP 1-Desitin ("Flutter") Pneumologie.
1992;46:626630;
125. Littleton SW, Mokhlesi B - The pickwickian syndrome-obesity hypoventilation syndrome. Clin
Chest Med, 2009; 30(3):467-78;
126. Lloyd T, Tang YM, Benson MD, King S - Diaphragmatic paralysis: the use of M mode
ultrasound for diagnosis in adults. Spinal Cord, Aug 2006; 44(8):505-8;
127. Loord H, Hultcrantz E - Positioner: a method for preventing sleep apnea. Acta Otolaryngologica, 127/2007: 8618;
128. Maddox L, Schwartz DA - Pathophysiology of asthma Annu Rev Med, 2002; 53:477-98;
129. Maltais F, Leblanc P et al - Dysfonction musculaire periferique dans la BPCO, Rev Mal Resp,
2002; 19: 444 453;
130. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al - IDSA/ATS consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27S72.
131. Mathur Ruchi Edema. eMedicineHealth, Healthwise, online, 2013, Healthwise.org;
132. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG - Long-termcardiovascular outcomes in men
with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with CPAP: an observational
study. Lancet, 2005, 365 ( 9464 ): 1046 1053;
133. Marsh SE, Travers J et al - Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax, 2008;
63:761767;
134. Meguro et al - St Georges Respiratory Questionnaire for COPD patients Chestm 2006; 132:
456-463, http://chestjournal.org/cgi/content/full/chest.06-0702/DC1;
135. Metersky M L - New treatment options for bronchiectasis - Division of Pulmonary and Critical
Care Medicine, Ther Adv Respir Dis, (2010) 0(0) 17;
136. Mihaltan FD, Ulmeanu R - BPOC ieri i astzi: ntrebri i rspunsuri, Edimpress, Buc., 2003:
112 114, 135 154;
137. Miller R Miller MR, Hankinson J, V. Brusasco, F. Burgos et al - Standardisation of
spirometry series ATS ERS task force: standardisation of lung function testing Eur Respir J, 2005;
26: 319338
138. Milojevi M, Kuruc V - Laser biostimulation in the treatment of pleurisy. Med Pregl.
2003;56(11-12):516-20;
139. Harrison's principles of internal medicine - Fever. 18th ed.NewYork, McGraw-Hill,2011,4012;
126
161. Onorati Paolo, Rosa Antonucci, Gabriele Valli, Emanuela Berton, Francesca De Marco,
Pietro Serra, Paolo Palange - Non-invasive evaluation of gas exchange during a shuttle walking test vs.
a 6-min walking test to assess exercise tolerance in COPD patients - European Journal of Applied
Physiolog,2003, Vol 89, Issue 3-4, pp 331-336;
162. Ottenheijm CA, Heunks LM, Sieck GC, Zhan WZ, Jansen SM, Degens H, de Boo T,
Dekhuijzen PN - Diaphragm dysfunction in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:200205;
163. Papworth Hospital NHS Foundation Trust - Postural drainage. A patients guide,webside:
www papworthhospital.nhs.. UK;
164. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K et al - General and abdominal adiposity and risk of death in
Europe. NICE National Insttitute for Health and Clinical Practice, N E J M, 2008, 359:21052120;
165. Pryor JA - Physiotherapy for airway clearance in adults, Eur Respir J 1999; 14: 14181424;
166. Puhan M et al - Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009 Issue 1;
167. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest
1997;112:13631396;
168. Programul National de Control al Tuberculozei, Ministerul Sntii, 2013 2017;
169. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, King A, Sriraman R, Khan FA - Effect of
combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill
patients. Chest 1999, 115:1658-166;
170. Redman BK - The practice of patient education: a case study, Ed. 10, St. Louis,2007, Mosby;
171. Renfroe KL - Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988;17:408413;
172. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R et al - Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007 May;131(5 Suppl):4S-42S;
173. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, Prewitt LM - Maintenance after pulmonary rehabilitation
COPD: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:880888;
174. Romero-Corral Abel, Sean M. Caples, Francisco Lopez-Jimenez,Virend K. Somers Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea - Implications for Treatment, CHEST
March 2010 vol. 137 no. 3 711-719;
175. Royal college of Physicians, BTS, Intensive Care Society - Non-invasive ventilation in chronic
obstructive pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure. Concise Guidance to
good practice, No 11. London: RCP, 2008;
176. Ryan G, Mukhopadhyay S et al - Nebulised anti-Ps antibiotics for CF. Cochrane Database Syst
Rev. 2000;
177. Sat Sharma - Pulmonary Rehabilitation, Rene Cailliet,online, Updated: Jul 16, 2012;
178. Saey D, Michaud A, Couillard A, Cote CH et al - Contractile fatigue, muscle morphometry,
and blood lactate in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:11091115;
179. Sava F, Perrault H, Brouillard C, Darauay C et al - Detecting improvements in dispnea in
COPD using a three-minute constant rate shuttle walking protocol. COPD, 2012 9(4):395-400. doi;
180. Seemungal T, Sikes A - Recent advances in exacerbations of COPD, Thorax 2008;63:850-852;
181. Schaffner A - Fever useful or noxious symptom that should be treated?, Ther Umsch 2006
Mar;63(3):185-8;
182. Scarduelli C et al - The prevalence of obstructive sleep apnea symptoms among patients with
stable COPD And its impact on their quality of life, Ital Heart J 2004; 5:932938;
183. Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Sanchez PR, et al - Severe acute exacerbations and
mortality in patients with COPD. Thorax. 2005;60:925-931;
184. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, et al - A qualitative systematic overview of the measurement
properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 119:256270, 2001;
128
185. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL - Patterns of comorbidities in
newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005;128:20992107;
186. Steinfort DP, Steinfort C - Effect oflong-term nebulized colistin on lung function an dquality of
life in patients with chronic bronchial sepsis.Intern Med J, 2007, 37: 495498;
187. Scheinberg R, Shore - A pilot study of safety and efficacy of tobramicin solution for inhalation
in patient with severe bronchiectasis Chest, 2005, 127: 1420 1426;
188. Shinkai M, Henke MO, Rubin BK - Macrolide antibiotics as immunomodulatory medications:
proposed mechanisms of action. Pharmacol Ther, 2008, 117: 393 405;
189. Soltanian Hooman, Matthew S Brown - Chest Wall Anatomy, Medscape online, 2013, ACCP,
ACS, AAPS, emedicine.medscape.com, 2013;
190. Singh VP - Comparison of the effectiveness of music and progressive muscle relaxation for
anxiety in COPD - A randomized controlled pilot study;
191. de Souto Araujo ZT, de Miranda Silva Nogueira PA et al - Effectiveness of low-intensity
aquatic exercise on COPD: a randomized clinical trial. Respir Med. 2012 Nov;106(11):1535-43;
192. Spencer S, Calverley PM - Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status
in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702;
193. Sports Science and Kinesiology - Arteriovenous oxygen difference. Sports Medicine,Net
Industries and its Licensors. 2011. http://sports.jrank.org/pages/5973;
194. Sculthorpe LD, Douglass AB -Sleep pathologies in depression and the clinical utility of
polysomnography. Can J Psychiatry 55/2010 (7): 41321;
195. Steiner MC, Evans R, Deacon SJ et al - Adenine nucleotide loss in the skeletal muscles during
exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:932936;
196. Stiller K, Jenkins S, Grant R, Geake T, Taylor J, Hall B - Acute lobar atelectasis: a
comparisosn of five physiotherapy regimens. Physioth Theory and Pract 1996, 12:197-209;
197. Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, Gimeno F - A comparison between an outpatient
hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in
patients with COPD: a follow-up of 18 months. Chest 1996;109:366372;
198. Tarpy SP, Bartolome R. Celli - Long Term Oxigen Therapy. Engl J Med 1995; 333:710-714
Sept 14, 1995;
199. Teasell R, Dittmer DK - Complications of immobilization and bed rest. Part 2: Other
complications. Can Fam Physician 1993, 39:1440-1446;
200. Thomas TR, Warner SO, Dellsperger KC, Hinton PS et al - Exercise and the metabolic
syndrome with weight regain. J Appl Physiol. 2010 Feb 18;
201. Tobin M - Principles and And Practice Of Mechanical Ventilation, 2nd Edition McGraw Hill;
202. Troosters T, R Casaburi, R Gosselink, M Decramer - Pulmonary Rehabilitation in COPD Am
J of Resp Crit Care Med Vol 172./2005 pp. 19-38;
203. Truta Sorana Teodora, Cristian Boeriu, Simona Bratu, Emilia Turucz - Ghid de utilizare a
ventilatiei non-invazive in Unitile de Primiri Urgene, Timioara, 2009;
204. Tuomilehto J, Lindstrom J et al - Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-50;
205. Tzelepis EG, mc Cool DF - The lung and chest wall disease in Murray and Nadels Texbook
of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders 2067 2079;
206. The Thorax - In: Clemente CD. Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body. 2nd Ed.
Baltimore, MD: Urban & Schwarzenberg, Inc; 1981:Fig 115-93.
207. US Preventive Services Task Force, Barton M - Screening for obesity in children and
adolescents: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Pediatrics.2010
Feb;125(2):361-7;
208. US Depart of Health and Human Services NIH - Weight-control Information Network.
Physical Activity Guidelines for Americans. 2009, Available at http://www.health. gov/ paguidelines;
129
209. Veasey SC - Obstructive sleep apnea: re-evaluating our index of severity. Sleep Med. 2006;
7(1):5-6;
210. Velissaris T, Tang AT, Patel A, Khallifa K, Weeden DF - Traumatic sternal fracture: outcome
following admission to a Thoracic Surgical Unit. Injury 34/2003, 924-927;
211. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G et al - Skeletal muscle adaptations to interval
training in patients with advanced COPD. Chest 2005;128:38383845;
212. Waehner P - Karvonen Formula By, About.com Guide, Updated March 24, 2009;
213. Wanek S, Mayberry JC - Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion. Crit Care
Clin 20/2004, 71-81;
214. Wark PAB, Gibson PG - Asthma exacerbation - patogenesis. Thorax 2006;61:909-915
215. Weiss H, Goodall D - Scoliosis Rehabilitation. In: JH Stone, M Blouin, editors. International
Encyclopedia of Rehabilitation. 2013, online: http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/49;
216. Wagner DP, Powel LF, West BI - Ventilation, Blood Flow, Gas Exchange in Murray and
Nadels Texbook of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 53 - 105;
217. Wilson Pk, William Ma, Humphrey R et al - Contemporary cardiovascular and pulmonary
rehabilitation AACVPR-the first 20 years, American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation, 2005, Tampa, Faircount;
218. Wesley Norman Nasal cavity, The Anatomy Lesson, Georgetown University, the free
encyclopedia, online;
219. West JB - Surface and function. In: Respiratory Physiology: The Essentials: Lippincott Williams
& Wilkins; 2008;
220. WHO - Obesity and overweight, Fact sheet N311, Updated March 2011;
221. Woodhead M, Francesco Blasi, Santiago Ewig - Guidelines for the management of Adult
Lower respiratory tract infections and al / European Respiratory Journal, 2005;
222. Wouters EF - Local and systemic inflammation in COPD. Proc Am Thorac Soc 2005;2:2633;
223. Thomas Mike, Marc Decramer, Denis E ODonnell - No room to breathe: the importance of
lung hyperinflation in COPD. Primary Care Respiratory Journal, 2013, 101-111;
224. *American Heart Society - Dyspnea mechanisms, assessment, and management: a consensus
statement". Am Rev Resp Crit Care Med, 159: 321340/1999.
225. Gotway Michael B, Brett M. Elicker - Radiographic techniques, in Murray and Nadels
Texbook of Respiratory Medicine Fifth edition. 2010 Elsevier Sounders, 393 - 444;
226. Sverzellati N, F Molinari, T Pirronti at al - New insights on COPD imaging via CT and MRI,
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2007 Sept 2(3): 301312;
227. Stockley RA - The HRCT scan pursuing real life pathology, Thorax, 2004; 59:822823;
228. Kupeli E, Karnak D, Atul C Mehta - Flexible bronchoscopy in Murray and Nadels Texbook
of Respiratory Medicine Fifth edition 2010 Elsevier Sounders;
229. Rooyackers JM, Folgering HT - Cardio-respiratory load of exercise training in patients with
severe COPD. Int J Rehabil Res,1998 Sep; 21(3):259-71;
230. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing - Am. J. Respir. Crit. Care
Med. January 15, 2003 vol. 167 no. 2 211-277
231. Malai Adina - Rolul i limitele testului de efort n evaluarea tulburrilor de ritm tez de
doctorat , UMF Cluj, 2010;
232. Lugogo N, Que LG, Fertel D, Kraft M - Asthma, in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 883 - 908;
233. Tashkin DP, Celli B et al - A 4-Year Trial of Tiotropium in COPD. N Engl J Med, 2008;
359:1543-1554;
130
234. Patterson JE, Hewitt O, Kent L, Bradbury I, Elborn JS, Bradley JM - Acapella versus 'usual
airway clearance' during acute exacerbation in bronchiectasis: a randomized crossover trial. Chron
Respir Dis, 2007; 4(2):67-74;
235. Eaton T, Young P, Zeng I, Kolbe J - A randomized evaluation of the acute efficacy,
acceptability and tolerability of flutter and active cycle of breathing with and without postural drainage
in non-CF bronchiectasis. Chron Respir Dis. 2007;4(1):23-30;
236. Langenderfer B - Alternatives to percussion and postural drainage. A review of mucus clearance
therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter
valve, intrapulmonary percussive ventilation, and high-frequency chest compression with the
ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil, Jul-Aug 1998; 18(4):283-9;
237. Mutalithas K, Watkin G, Willig B, Wardlaw A, Pavord ID, Birring SS - Improvement in
health status following bronchopulmonary hygiene physical therapy in patients with bronchiectasis.
Respir Med. Aug 2008;102(8):1140-4;
238. Morens DM, Jeffery K. Taubenberger, Anthony S. Fauci - Predominant Role of Bacterial
Pneumonia as a Cause of Death in Pandemic Influenza: Implications for Pandemic Influenza
Preparedness, J Infect Dis, (2008) 198 (7): 962-970;
239. Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR et al - Severity assessment tools for predicting
mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Systematic review and metaanalysis. Thorax, 65/2010, (10): 87883.
240. Young-Soon Yoon - Respiratory Review of 2012: Pneumonia, Tuberc Respir Dis (Seoul). 2012
August; 73(2): 7783;
241. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al - A prediction
rule to identify low-risk patients with CAP. N Engl J Med, 1997; 336:243250;
242. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - Advisory Committee on Immunization
Practices. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults
using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly
Rep, 2010; 59(34):11021106
243. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN - Guideline-concordant therapy and
reduced mortality and length of stay in adults with CAP: playing by the rules. Arch Intern
Med. 2009;169(16):15251531.
244. Watkins RR, Lemonovich LT - Diagnosis and Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults - Am Fam Physician, 2011 Jun 1; 83(11):1299-1306;
245. Trofor Antigona, Florin Mihlan, tefan Mihicu et al - Ghid de renunare la fumat i
asisten de specialitate a fumtorului GREFA, Societatea Romna de Pneumologie, Ediia a 2-a
revizuit i adugit, 2010;
246. Trofor A, Man MA, Miron R - Fumatul n cursul sarcinii o ncercare pentru practicieni,
Pneumologia, vol. 58, nr.4, 2009, p.247-51.
247. Jane E. Anderson, Douglas E et al - Treating tobacco use and dependence clinical practice
guideline 2008, AHCPR, Practice Guidelines, an updated clinical practice guideline 2008
248. Martinet Y, Bohadana A et al - Le traitement de la dependence au tabac, Guide Pratique, 2009.
249. Casella G, Caponnetto P, Polosa R - Therapeutic advances in the treatment of nicotine
addiction: present and future. Ther Adv Chronic Dis. 2010 May; 1(3):95-106;
250. Menaster, Michael J Weight Gain, Sexual Dysfunction, and Bupropion". The Journal of
Clinical Psychiatry, 66(10): 13356; author reply 13369/2005;
251. Cahill K et al - Nicotine rec. partial agonists for smoking cessation.Cochrane Syst Rev 4:2012;
252. Hickey AJ - Pharmaceutical Inhalation Aerosol Technology. 2004, NY: Marcel Dekker
253. Asthma Group Concerned "Green" Inhalers May Not be as Effective | ksdk.com | St. Louis,
MO". ksdk.com. Retrieved 2010-11-21;
131
132