Categorii ale durerii și

managementul ei
• IASP International Association for Study of pain
• “Al cincelea semn vital” – American Pain
Society 2003
• Identificarea durerii ca și al cincilea semn vital
sugerează că evaluarea durerii ar trebui făcută
lafel de automat ca și măsurarea tensiunii
arteriale sau a frecvenței cardiace, frecventa
respiratorie,
Durerea • “Whatever the person says
it is, existing whenever the
experiencing person says it
does ” –”Orice anume, o
persoană spune că este,
existând oricând persoana
care o experimentează, o
declară ” McCaffery &
Pasero, 1999
• Subliniază natura subiectivă
a durerii
 Durerea este cea mai
COMUNĂ cauză pentru
care un client caută un
sfat medical

 Durerea este un
mecanism protectiv
sau un avertisment
pentru prevenirea
lezării în continuare
PATOFIZIOLOGIA DURERII
 Transmiterea durerii
• Nociceptorii numiți și receptorii durerii sunt
terminații nervoase libere în piele care
răspund doar la stimuli intenși, potențial
dăunători (mecanici, termici, sau chimici)

• Articulațiile, mușchii scheletici, fasciile,

tendoanele și corneea au nociceptori
• Organele interne mari nu conțin terminații
nervoase
• Nociceptorii polimodali răspund la toate
cele trei tipuri de stimuli

• Histaminele, bradikininele, acetilcolinele,

serotoninele, și substanța P sunt agenți
chimici care cresc transmisia durerii
• Prostaglandinele sunt substanțe chimice
despre care se crede că sporesc
sensibilitatea la durere
• Există 2 tipuri principale de fibre implicate
în transmiterea nocicepției:
 Mielinizate , A delta – “durere rapidă”
transmisie rapidă
 Tip C – “second pain”- transmisie lentă
• Substanțele chimice care reduc
sau inhibă transmiterea durerii sau
percepția durerii sunt endorfinele
și encefalinele
 Descrierea durerii
Categorii ale durerii (D) după durată
Durerea acută
Durată scurtă, dispare cu vindecarea, de obicei
6 luni sau mai puțin.
• Nu neapărat mai severă decât cea cronică
• Se poate instala lent sau rapid
• Exemple sunt fractura osoasă, durerea de gât,
durerea după intervenție chirurgicală sau
traumatism
 Descrierea durerii
Categorii ale D după durată
Durerea cronică canceroasă

Se așteaptă ca durerea să aibă un sfârșit,

odată cu vindecarea sau moartea

• Tratment agresiv
• Adicția nu este o grijă
 Descrierea durerii
Categorii ale D după durată

Durerea cronică non malignă

Durerea nu are un final predictibil

• Dificil de a a-i găsi o cauză specifică
• Adesea nu poate fi vindecată
• Frecvent subtratată
 Căile de transmitere ale durerii:
• Primul neuron - se află localizat în ganglionii spinali
situaţi în găurile vertebrale (pe rădăcina spinală
posterioară)

• Al doilea neuron - se găseşte în cornul posterior

ipsilateral. Acesta este format din laminele I-IV Rexed,
fiind principalul punct de modulare a durerii.

• Al treilea neuron - este localizat în talamus. După staţia

medulară, talamusul pare să reprezinte o altă etapă
importantă în procesul complex al nocicepţiei. Aici are loc
prelucrarea informaţiei nociceptive aferente cu
transformarea acesteia în senzaţie.
 Căile ascendente
• fasciculul spinotalamic lateral (neospinotalamic)
se proiectează în nucleul ventral posterolateral
şi conţine aspecte discriminative ale durerii:
localizare, intensitate, durată
• fasciculul spinotalamic medial
(paleospinotalamic) se proiectează în talamusul
medial fiind responsabil de medierea reacţiilor
vegetative şi a caracterului neplăcut, emoţional
al percepţiei nociceptive.
 Proiecţii corticale
• Scoarţa cerebrală reprezintă ultimul releu de procesare a
informaţiei dureroase, procesul constând în conştientizarea
durerii. Există arii somestezice principale şi secundare.
• Durerea poate fi percepută şi la nivel subcortical.
• Durerea nu trebuie confundată cu nocicepţia, termenul
durere non-nociceptivă fiind durerea psihogenă sau
neurogenă, iar durerea nociceptivă fiind durerea din
inflamaţie.
• De la nivelul ariilor corticale somestezice şi asociative
pornesc fibre eferente spre sistemul limbic, talamus,
substanţa cenuşie periapeductală, substanţa reticulară,
contribuind la formarea principalelor sisteme inhibitorii
descendente.
 Categorii ale D după tip
Somatic
Sursa: piele, mușchi, țesut conjunctiv

Exemple: entorse, durere de cap, artrită

Descriere: localizată, ascuțită/sîcîitoare, se înrăutățește
la mișcare sau atingere
Medicația pentru durere: majoritatea medicamentelor
vor ajuta, dar dacă este severă va necesita o
medicație mai puternică
Descrierea durerii – după localizare

•
Durerea
durere somatică
nociceptivă
– superficială - stimulul nociceptiv se află la nivelul pielii,
ţesutului subcutanat sau mucoaselor. Este foarte bine
localizată şi are senzaţie ascuţită, de înţepătură sau
arsură
– profundă: - stimulul se află la nivelul muşchilor,
tendoanelor, oaselor, articulaţiilor. Este mai puţin
localizată, este surdă.
• durerea viscerală: cauzată de un proces patologic sau o
funcţie anormală a unui organ sau a învelişurilor sale.
• Se accentuează cu mișcarea sau atingerea.
• majoritatea medicamentelor ajută, dacă este severă,
necesită o medicație mai puternică
 Categorii ale D după tip
Viscerală
Sursa: organe interne
Examples: Tumori , gastrită, durere în piept

Descriere: Nelocalizată, este referită,

constantă și sâcâitoare, mai puțin
afectată de mișcare
Medicație: Dacă durerea este puternică se
dau medicamente
 Categorii ale D după tip
Durere osoasă
Sursa: Sensitive nerve fibers on the
outer surface of bone
Exemple: Cancer spread to bone, fx,
and severe osteoporosis
Descriere: Tends to be constant, worse
with movement
Antialgice: Stronger pain meds, opiates with
NSAIDS as adjunct
 Categorii ale D după tip
Neuropatică
Source: Nerves
Examples: Diabetic neuropathy,
phantom limb pain, cancer
spread to nerve plexis
Description: Burning, stabbing, pins and
needles, shock-like, shooting
Pain Meds: Opioates+tricyclic
antidepressants or other adjuvant
Răspunsul sistemic la durerea acută
• Cardiocirculator: tahicardie, hipertensiune, rezistenţă
vasculară crescută, creşterea necesarului miocardic de
oxigen
• Respirator: hiperventilaţie, travaliu respirator crescut,
scăderea reflexului de tuse, scăderea clearencelui
mucociliar, scăderea mişcărilor toracice, hipoxemie
până la hipoventilaţie.
• Gastrointestinal - hipersecreţia acidităţii gastrice cu
apariţia ulceraţilor de stres, greaţă, vărsături,
constipaţie, distensie abdominală, ileus
Răspunsul sistemic la durerea acută
• Urinar - creşterea tonusului sfincterian, retenţie urinară
• Hidroelectrolitic - retenţie hidrosalină, creşterea excreţiei de
potasiu
• Echilibrul fluido-coagulant - creşterea adezivităţii
plachetare, scăderea fibrinolizei, hipercoagulabilitate
• Imunitar - leucocitoză cu limfopenie, deprimarea sistemului
reticulo-endotelial cu predispoziţie la infecţii
• Răspuns metabolic (glucidic, proteic, lipidic) -
hiperglicemie, rezistenţă la insulină, intoleranţă glucidică,
balanţa azotată negativă, creşterea acizilor graşi liberi
• Răspuns comportamental - anxietate, reacţii emoţionale
negative, tulburări de somn, depresie sau furie.
 Allodynia
• Pain caused by a stimulus not normally causing pain
• Mechanical:
– Static mechanical allodynia- pain in response to a light
touch/pressure
– Dynamic mechanical allodynia- pain in response to
brushing
• Thermal:
– (Hot or Cold) allodynia- pain in response to mild skin
temperatures in the affected area
• Can be from neuropathy, fibromyalgia, migraines or
spinal cord injuries

23
 Pragul de durere (Pain Threshold)

• Least level of stimulus intensity perceived as

painful

• Ultimul nivel al intensității stimulului perceput

ca dureros

24
 Suferința (Suffering)
• Physical or emotional reaction to pain
• Feeling of helplessness, hopelessness, or
uncontrollability

• Reacția fizică sau emoțională la durere

• Sentiment de neajutorare, lipsă de speranță,
sau de incapacitate de control

25
EVALUAREA DURERII
 Date obiective
1. General appearance
a) Psychological
b) Observations of behavior and vital signs should not be used solely in place of self-
report
c) Positioning and movement
d) Physiologic
e) Level of distress/discomfort

1. Aspectul general
a. Psihologic
b. Observarea comportamentului și a semnelor vitale nu ar
trebui folosite singure, în locul raportării de către bolnav
c. Poziționare și mișcare
d. Psihologic
e. Nivelul de stres/discomfort
27
 Objective data
2. Obtain pain rating
a) Adults
1. Visual analog scale
2. Numeric rating scale
3. Graphic rating scale
4. Thermometer-like scale
2. Obținerea aprecierii durerii
a. Adulți
a. Scala analog vizuală de apreciere a durerii
b. Scala numerică de apreciere a durerii
c. Scala grafică de apreciere a durerii
d. Scală similară termometrului de apreciere a durerii

28
 Visual Analog Scale

29
http://0.tqn.com/d/ergonomics/1/0/C/-/-/-/painscale.jpg
 Numeric Rating Scale

http://0.tqn.com/d/pain/1/0/S/-/-/-/PainScale.gif

30
 Graphic Rating Scale

http://img.medscape.com/fullsize/migrated/editorial/journalcme/2007/7993/art-
31
mannion.box1.gif
 Thermometer
-like Scale

32
http://img.medscape.com/fullsize/migrated/574/105/574105.fig1.gif
 Objective data
2. Obtain pain rating
b) Pediatric
1. FACES scale
2. Poker chip
3. Numeric rating scale
4. Color matching

33
 FACES / Numeric combined

No pain Minor Moderate pain Severe pain Worst pain of my life

pain

Clker.com, Clker Images 34

Intervenții non farmacologice
• Activitățile non farmacologice de îngrijire
pot ajuta în ușurarea durerii

• Nu sunt un substitut pentru medicație

• Combinarea intervențiilor
nonfarmacologice cu medicația poate fi cel
mai eficient mod de a combate durerea
 Masajul de stimulare cutanat

• Teoria porții propune că stimularea fibrelor

care transmit senzații nedureroase
blochează sau descresc transmiterea
impulsurilor dureroase

• Frecarea pielii, folosierea căldurii și a

frigului se bazează pe această teorie
• Masajul este o stimulare cutanată
generalizată a corpului

• Massage have an impact in the descending

control system and does not merely
stimulate nonpain receptors

• Promotes comfort through muscle

relaxation
 Thermal therapies
• Proponents believe that ice and heat
stimulate the nonpain receptors in the
same receptor field as the injury
• Ice should be placed on the injury site
immediately after injury or surgery
• Ice therapy after joint surgery can
significantly reduce the amount of
analgesic medication required
• Assess skin first before applying ice

• Ice should be applied on an area for no

longer than 15 to 20 minutes at a time and
should be avoided in clients with
compromised circulation

• Application of heat increases circulation to

an area and contributes to pain reduction
by speeding healing
• Both ice and heat therapy must be applied
carefully and monitored closely to avoid
injuring the skin

• Neither therapy should be applied to areas

with impaired circulation or used in clients
with impaired sensation
 Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS)
• Uses a battery-operated unit with
electrodes applied to the skin to produce a
tingling, vibrating, or buzzing sensation in
the area of pain

• Decreases pain by stimulating the nonpain

receptors in the same area as the fibers
that transmit pain
 Distragerea Atenției
• Orientarea atenției clientului pe altceva
decât pe durere
• Se consideră că reduce percepția durerii
prin stimularea sistemului de control
descendent
• Eficiența depinde de capacitatea clientului
de a primi și crea inputuri senzoriale, altele
decât durerea
• Example: să privească la TV, să asculte
muzică, exerciții complexe fizice și mentale

• Stimularea vizuală, sonoră, și tactilă este

mult mai eficientă decât stimularea unui
singur simț
 Tehnicile de relaxare
• Se crede că reduc durerea prin relaxarea
tensiunii mușchilor, care contribuie la
durere
• Acestea constau din respirație abdominală,
într-un rimt foarte lent.
• Clientul poate închide ochii și respira încet
și confortabil
 Imageria ghidată
• Using one’s imagination in a special way to
achieve a specific positive effect
• May consist of combining slow, rhythmic
breathing with a mental image of
relaxation and comfort
• The client is asked to practice guided
imagery for about 5 minutes, three times a
day
 Hipnoza
• Has been effective in relieving or
decreasing the amount of analgesic agents
required in clients with acute and chronic
pain
• Mechanism is unclear
• Induced by specially skilled people
 Music therapy
• An inexpensive and effective therapy for
the reduction of pain and anxiety
• A Different Approach To Pain Management: Mindfulness Meditation |
Fadel Zeidan |
https://www.youtube.com/watch?v=OLQJJDrbj6Q
Administrarea terapiilor farmacologice
1. The World Health Organization (WHO)
recommends the use of the analgesic ladder
as a systematic plan for the use of analgesic
medications.
1. Step 1: use non-opioid analgesics for mild pain
2. Step 2: adds a mild opioid for moderate pain
3. Step 3: use of stronger opioids when pain is
moderate to severe

50