SUBIECTE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDICĂ

ASISTENT UNIV. DR. POPA ȘTEFAN

IAȘI, 2023
Fractură obstetricală de claviculă
Fractura obstetricală a femurului
DETECȚIA MALFORMAȚIEI LUXANTE A
ȘOLDULUI ÎN PERIOADA NEONATALĂ
ECOGRAFIA DE ȘOLD
Cele 2 tehnici
PRONATIA DUREROASA DE COT
• Aceasta afectiune este intalnita exclusive la copii intre 1-3 ani varsta, incidenta scazand dupa 5-6 ani.
• Se produce prin blocajul tuberozitatii bicipitale a radiusului sub creasta cubitala in urma unei pronatii
fortate a antebratului. Concomitent cu acest blocaj se produce luxatia capului radial prin elongatie. Din
acest motiv reducerea pronatiei se acompaniaza cu clic corespunzator subluxatiei capului radial.
 • Tehnica reducerii :
Medicul se plaseaza in fata pacientului pe care mama sau un
apartinator il imobilizeaza, intrucat reducerea se face fara anestezie.
Medicul prinde cu mana sa mana pacientului in modalitatea obisnuita
de salut (mana dreapta a medicului apuca mana dreapta a pacientului si
invers); cu mana cealalta prinde in palma cotul copilului, astfel
olecranul este in palma sa iar policele este plasat in dreptul capului
radial. Se executa initial o miscare de dubla extensie si tractiune in
ax, urmata de o manevra de hiperpronatie, iar daca aceasta nu
reuseste se efectuarea concomitenta a flexiei cotului si supinatia
TRATAMENT antebratului, policele medicului apasand pe capul radial.
In acest mod se obtine reducerea care este atestata de un clic palpator,
dar uneori si auditiv.
Durerile dispar brusc, mobilitatea integrala a cotului fiind
redobandita.
NU este necesara nici o imobilizare secundara a reducerii.
Se incurajeaza copilul sa ridice membrul respective deasupra capului
PRINCIPII DE IMOBILIZARE
GHIPSATA
FIMOZA
 Fimoza este definita prin existenta unui orificiu preputial stramt, datorita
unui inel fibros preputial, care nu permite decalotarea glandului.
DEFINITIE
Poate fi
- congenitala, se asociaza frecvent si cu un exces preputial
- secundara, unor infectii locale (balanopostite) sau dupa decalotarea
fortata care lezeaza preputul si duce la formarea unor fisuri preputiale ce
se cicatrizeaza stenozant, avand ca rezultat final fimoza.

Poate fi considerata fiziologica pana la varsta de 2-3 ani.

 Pe baza examenului clinic cu observarea unui inel fibros preputial, care nu permite decalotarea
glandului.

Aspecte clinice: La sugar si copilul mic orificiul preputial este ingustat fiziologic, insa in lipsa
unor fenomene inflamatorii locale, pana la varsta de 2-3 ani se dilata progresiv, permitand o
decalotare facila.

Intre preput si gland pot exista aderente

stranse, se poate acumula o secretie
fiziologica numita smegma
(cu aspect de branza), care realizeaza
o decalotare naturala a glandului.
EXAMENUL
CLINIC

La majoritatea copiilor mici fimoza este mai degraba fiziologica decat patologica, preputul fiind
incomplet separat de epiteliul glandului penisului (aderente balanopreputiale fiziologice).

La copiii mai mari si la adulti fimoza este mai frecvent patologica decat fiziologica. Aceasta
predispune la tulburari disurice, infectii locale si ascendente; la copiii mari realizeaza un obstacol
subvezical si poate genera reflux vezico-ureteral si infectii urinare recidivante.
 •Balanita o inflamatie a mucoasei glandului penian;
•Balanopostita presupune si infectarea mucoasei preputiale.

COMPLICATII

•Aceste inflamatii, foarte rare la copii, sunt de obicei rezultatul suprainfectiei

bacteriene sau fungice a smegmei.

•Clinic: dureri locale, edem inflamator, tulburari disurice, eventual febra; predispun la
infectie urinara ascendenta.

•Tratament: debridare locala, lavaj cu solutii slab antiseptice, aplicare de unguente

cu antibiotic (ex. Nidoflor, Baneocin, Neopreol, etc.). Dupa retrocedarea fenomenelor
infalamatorii se apreciaza oportunitatea fimotomiei.
 La copii fimoza fiziologica (aderentele balano-preputiale) trebuie tratata numai
daca genereaza probleme evidente: balanopostite, obstructie sau disconfort urinar.

•Aplicarea locala a unei creme cu steroizi, cum este betametazona

(Betaderm), de doua ori pe zi timp de 4-6 saptamani pe preput. Este o
metoda simpla, ieftina si eficienta. Alte exemple de unguenti eficienti:
propionatul de clobetasol 0.05% (Dermovate).

TRATAMENT
 •Fimotomia dorsala Duhamel corecteaza fimoza printr-o incizie
longitudinala in zona ingustata a preputului, urmata de suturare
transversala.

TRATAMENT •Circumcizia este solutia chirurgicala traditionala in cazul fimozei

patologice. In prezent este folosita doar in fimozele cicatriciale.
PARAFIMOZA
 Complicatie mecanica a FIMOZEI.
DEFINITIE
Reprezinta o strangulare a bazei glandului de catre orificiul preputial,
ingust, in momentul efectuarii unei decalotari fortate.

Ciurcumstante de aparitie:
- La copil mic, cand acesta se joaca cu
organelle genitale (eventual in
contextual iritativ al unei balano-
postite).
- La copilul mare si la adolescent, prin
masturbatie ( cand exista un inel
preputial la limita si se realizeaza o
decalotare in erectie ).
 Glandul aparent tumefiat, usor cianozat. Inapoia glandului preputul formeaza 2 burelete
edematiate: - unul anterior, mai voluminos, mucos
- unul posterior, cutanat
Cele 2 burelete sunt separate intre ele printr-un sant, reprezentatde inelul preputial ingustat.

Inelul provoaca un efect de garou, impiedicand intoarcerea sangelui venos de la nivelul glandului.
Apare deci un edem al glandului si al preputului, ce se poate extinde la intreg penisul.

DACA NU SE INTERVINE, TULBURARILE POT MERGE PANA LA NECROZA

PREPUTULUI SI MAI RAR A GLANDULUI, CU PERSISTENTA UNOR PLAGI ATONE.

EXAMENUL
CLINIC
 PARAFIMOZA REPREZINTA O URGENTA CHIRURGICALA !
TREBUIE REZOLVATA DE ORICE MEDIC IN TIMPUL CEL MAI SCURT !

REDUCEREA MANUALA A PARAFIMOZEI

- Se lubrefiaza glantul cu putina vaselina sau gel cu Xilina
- Se prinde glandul si preputul cu ambele maini, intre index si medius, iar cu
TRATAMENT ambele police se apasa usor asupra glantului, pentru a-l trece dincolo de inelul
preputial ingustat.
- Daca manevra a reusit, se are in vedere ca inelul sa depaseasca complet
glandul.

- MANEVRA ESTE CONTRAINDICATA IN

CAZUL EXISTENTEI UNOR FENOMENE
INFLAMATORII MANIFESTE , A UNUI EDEM
AVANSAT SAU A UNEI GANGRENE
INCIPIENTE !!!
 PARAFIMOZA REPREZINTA O URGENTA CHIRURGICALA !
TREBUIE REZOLVATA DE ORICE MEDIC IN TIMPUL CEL MAI SCURT !

REDUCEREA SANGERANDA
- Se incizeaza inelul in lungul penisului, pe o lungime de 8-10 mm, interesand
pilea si mucoasa preputului ( cele 2 burelete edematiate).
- Manevra se face cu precautie, spre a nu leza glandul sau corpii cavernosi.
- Cand inelul a fost complet sectionat, plaga devine transversala pe lungimea
penisului.
TRATAMENT - Reducerea sangeranda a parafimozei va fi urmata INTOTDEAUNA, dupa
remiterea fenomenelor inflamatorii, de rezolvarea FIMOZEI prin
CIRCUMCIZIE
VERIFICAREA PERMEABILITĂȚII
TUBULUI DIGESTIV LA NAȘTERE
 • Dupa toaleta copilului proaspat nascut, cu o sonda Nelaton Ch 8 se patrunde prin cavitatea
bucala aproximativ 15 cm, pana in stomac, de unde se colecteaza cativa mililitri suc gastric.
TEHNICA
• Preferabil se va introduce sonda intr-un orificiu narinar, ce ar diagnostica astfel si o atrezie
coanala, dar manevra este mult mai pretentioasa.

• Daca sonda buteaza la 8-10 cm de arcada gingivala

– copilul are obstacol pe esofag, cel mai probabil atrezie esofagiana, sau
– un diverticol esofagian congenital.
 • Ulterior se inspecteaza perineul si daca exista o conformatie normala se introduce
sonda Ch , ce trebuie sa patrunda pe canalul anal 4-5 cm nu mai mult.
TEHNICA
• Daca perineul este normal conformat si sonda patrunde doar 2 cm, copilul are
atrezie rectala. In situatia in care s-a constatat absenta permeabilitatii normale a
tubului digestiv, la manevrele executate, copilul va fi trimis, de maxima urgenta, in
clinica de chirugie pediatrica.

Materiale necesare pentru sondajul gastric

• Materiale de protecție: sort de plastic, aleza, prosoape

• Materiale sterile: sonda – Ch 8, seringi, mănuși sterile, pense hemostatice, eprubete
• Materiale nesterile: tăviță renală, un recipient pentru colectare
MATERIALE
Pregătirea asistentei

• Asistenta se spală pe mâini

• Își pune mănuși pentru efectuarea tehnicii
 MANEVRA DE ,,NURSING,,
LA NOU-NASCUTUL SI SUGARUL CU
MEGAGOLON CONGENITAL
DEFINITIE

Termenul “megacolon” desemnează o mărire a unui segment sau a întregului colon în

toate dimensiunile. Există trei tipuri de megacolon: idiopatic, secundar şi congenital.

Megacolonul congenital (boala Hirschsprung) este o afecţiune a sistemului nervos

enteric şi se caracterizează prin absenţa celulelor ganglionare din planurile
submucoase şi mienterice ale intestinului. Rezultă o absenţă a peristalticii în
segmentul afectat şi implicit o obstrucţie funcţională
 NURSINGUL – este o metoda care, prin trecerea unei sonde prin anus, rect si
pana dincolo de zona agangliotica, realizeaza o irigare a zonei sanatoase, avand
TEHNICA drept urmare eliminarea materiilor fecale si a gazelor

Aceasta metoda de irigare nu este pur si simplu o clisma. Ea se executa practic in modul urmator:
• Se trece o sonda de cauciuc prin orificiul anal pana in zona sanatoasa
• In momentul ajungerii in zona sanatoasa, un debaclu de gase se elimina pe sonda
• Se instileaza cu seringa 15-20 ml ser fiziologic caldut, acesta eliminandu-se pe sonda impreuna
cu materiile fecale
• Daca exista fecaloame, se insista in repetate randuri pana acestea vor fi distruse si eliminate

• Manevra se va efectua mai intai de personalul medical, in spital, apoi mama va fi invatata sa o
realizeze si va continua sa o aplice la domiciliu, zilnic, de 5-6 ori / zi

• Ulterior copilul va fi internat in vederea rezolvarii chirurgicale definitive a afectiunii

STENOZA HIPERTROFICĂ DE PILOR
 DEFINITIE STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR este caracterizată prin
hipertrofia, dar fără hiperplazie a musculaturii pilorice, care duce la
alungirea şi îngustarea canalului piloric, acţionând ca un obstacol
mecanic.

Din punct de vedere anatomopatologic, oliva

pilorică este de dimensiuni variabile, netedă,
dură, albicioasă, cu o zonă longitudinală
avasculară, iar pe secţiune musculatura are
grosime mai mare de 1-2 mm (normal).

Canalul piloric este filiform şi alungit, cu

terminare treptată spre stomac şi abruptă spre
duoden (fund de sac mucos), ceea ce predispune
la incidente intraoperatorii, pre-cum perforarea
mucoasei.
 Există mai multe forme clinice de prezentare:

EXAMENUL • forma precoce, cu vărsături de la naştere, în 10% din cazuri;

CLINIC
• forma prematurului, în alte 10%, care poate fi hemoragica, datorită hipovitaminozei K,
sindromul freno-piloric Roviralta;

• doar 4% din cazuri se manifestă după vârsta de 3 luni ;

• cea mai frecventă formă de prezentare este la vârsta de 2-6 săptămâni, şi se manifestă cu
vărsături postprandiale tardive (20-30 minute), cu lapte coagulat, uneori (17-18%) cu striuri
sanguinolente datorită gastritei sau esofagitei de însoţire, dar întotdeauna nonbilioase.

Vărsăturile au caracter exploziv, fiind emise în jet după fiecare supt, şi de obicei liniştesc
sugarul, care este imediat înfometat.

Datorită aportului hidric şi caloric inadecvat, sugarul devine rapid deshidratat, distrofic, oliguric,
constipat, uneori icteric (2%), cu dezechilibre hidroelectrolitice (alcaloză metabolică,
hipocloremie, hipopotasemie, hemoconcentraţie, acidurie paradoxală).

La examenul clinic se pot observa undele peristaltice gastrice (spontane sau provocate prin percuţie), se poate
percepe clapotajul gastric (semnul Küssmaul), iar oliva pilorică se poate palpa în 80% din cazuri prin manevra
Benson.
 • Diagnosticul în SHP poate fi pus, în până la 90% din cazuri, doar pe baza istoricului şi a
examenului clinic.

• Ultrasonografic se observă îngroşarea mus-culaturii pilorice peste 3 mm, cu o lungime de

peste 15 mm, canalul piloric apă-rând îngustat iar mucoasa îngroşată şi în exces. Ecografia
are o senzitivitate de 97% şi o specificitate de 100%.

DIAGNOSTIC • Dacă ecografia este incertă sau nu se poate efectua, tranzitul baritat esogastric poate pune
diagnosticul de SHP prin vizualizarea canalului piloric îngustat („string sign”), cu
opacifiere tardivă, proeminarea pilorului în antru („shoulder sign”), evacuare întârziată a
stomacului (normal 3 ore).
 • oliva pilorică se poate palpa în 80% din cazuri prin manevra Benson.
• cu pacientul in decubit dorsal, relaxat, in somn, in timul alimentatiei sau
DIAGNOSTIC dupa ce a varsat.
TEHNICA :
• se introduce mana profund sub ficat cu palma spre abdomen
• apoi degetele sunt retrase incet in jos si se simte oliva pilorica la un
moment dat, alunecand sub aceasta, avand caractere de mobilitate,
consistenta dura, absenta durerii

• este bine ca palparea sa se faca atunci

cand copilul doarme sau suge pentru a
avea o relaxare cat mai buna a
musculaturii abdominale
 Tratamentul NONOPERATOR, constând în administrare de spasmolitice (atropină
sau scopolamină) şi nutriţie parenterală, urmată de reluarea treptată şi în cantităţi
TRATAMENT reduse a alimentaţiei enterale, rareori dă rezultate satisfăcătoare şi de aceea a căzut în
dizgraţie.

Tratamentul CHIRURGICAL
PREOPERATOR
• se poate trece o sondă naso-gastrică pentru decomprimarea şi golirea stomacului, eventual pentru spălaturi
saline ce vor îndepărta resturile de lapte sau bariu.
• unii chirurgi pediatri contraindică aspirarea naso-gastrică pentru a nu accentua pierderile electrolitice,
preferând golirea stomacului pe cale fiziologică, prin întreruperea alimentaţiei enetrale 8-12 ore preoperator.

Tratamentul chirurgical constă în piloromiotomie extramucoasă

POSTOPERATOR
• decompresia gastrică nu mai e necesară dacă intervenţia chirurgicală s-a desfăşurat fără incidente;
• se continuă administrarea de fluide parenteral şi antialgice, iar alimentaţia enterală se poate începe
treptat după 4-6 ore, în diverse scheme, reluându-se complet în 2-3 zile.
• vărsăturile ce pot apare postoperator sunt de obicei datorate distensiei şi atoniei gastrice, dar dacă per-
sistă mai mult de 48 de ore poate ridica suspiciunea unei afecţiuni asociate, a unei piloromiotomii
incomplete sau a perforării mucoasei duodenale, eventualtate în care trebuie reintervenit de urgenţă.
 Tratamentul chirurgical constă în piloromiotomie extramucoasă
TRATAMENT - Frédet- Ramstedt-Weber.

• sub anestezie generală, cu incizie transversală de 3-4 cm în cadranul abdominal drept superior, la
jumă-tatea distanţei dintre ombilic şi rebordul costal.
• oliva pilorică este reperată şi adusă la nivelul plăgii operatorii prin tracţiune blândă pe epiplon şi
stomac, şi apoi este fixată cu ajutorul unei comprese de către indexul şi policele stângi ale
operatorului.
• incizia se va efectua pe marginea anterosuperioară a pilorului, în zona avasculară, începând de la
2 mm proximal de vena pilorică şi prelungind 5-10 mm spre antru.
• la capătul duodenal incizia se poate bifurca în „Y” pentru a reduce riscul injuriei mucoasei. Cu
ajutorul unei pense hemostatice introduse longitudinal pe incizie se vor desface cu grijă straturile
musculare longitudinale şi circulare, până când se observă protruzia mucoasei pilorice în plagă.

• rareori este necesară închiderea

piloromiotomiei şi efectuarea al-teia,
rotând pilorul la 45-90 grade.
 REDUCEREA PRIN TAXIS A UNEI
HERNII INGHINALE STRANGULATE
 Apare sub forma unei mase inghinale sau inghino-scrotale , mai mult sau mai
DATE putin moale , de dimensiuni variabile care creste la efort ( plans , tuse , alergare) si in
GENERALE ortostatism prelungit si se reduce in clinostatism .

Se manifesta prin tumefactie inghinala sau inghino-scrotala ireductibila

foarte dureroasa spontan si la palpare , la care se asociaza tardive sdr.
CLINIC Ocluziv ( varsaturi, oprirea tranzitului, meteorism)
Strangularea cornului vezicii urinare se poate insoti de retentie acuta
reflexa de urina
 MANEVRA DE REDUCERE PRIN TAXIS A HERNIEI STRANGULATE se face
doar in primele 12-24 ore de la producerea strangularii si doar daca nu exista semne
patente de ocluzie sau peritonism instalat. In herniile strangulate mai mult de 24 de
ore se interbine direct chirurgical.
Se administreaza sedative copilului . Calmand durerea, somnul favorizeaza o
eventuala reducere spontana a herniei.
TRATAMENT *Se poate face copilului o baie calda prelungita (20-30 de min), mentinandu-l in
pozitie TRENDELENBURG, ceea ce poate, de asemenea, favoriza reducerea
spontana.
 Daca reducerea nu s-a realizat spontan in maxim 2 ore, se recurge la
MANEVRA DE TAXIS PROPRIU-ZISA
O mana prinde coletul sacului herniar, care este tractionat putin in afara. Cu degetele
rasfirate ale celeilalte maini se apuca formatiunea tumorala si se exercita asupra ei o
presiune ferma, continua, nu brutala, incercandu-se introducerea in abdomen pe traiectul
canalului inghinal dinspre baza scrotului, spre inelul superficial inghinal.
Manevra se repeat de 2-3 ori .
In momentul in care ansa herniate
incepe sa reinter in abdomen, se pot
percepe zgomote intestinale (borborisme).
Presiunea se continua pana la reducerea
TRATAMENT completa a sacului herniar. In acest moment
mana examinatorului percepe o senzatie
particulara – ansa pleaca brusc din mana
“ca din prastie“.
Dupa realizarea reducerii complete,
examinatorul va controla cu indexul traiectul
canalului inghinal. El trebuie sa palpeze orificiul inghinal superficial si sa simta la varful
degetului ansele care au tendinta sa reiasa. De obicei, dupa reducerea herniei, copilul se
linisteste si adoarme.
 Daca manevrele de mai sus nu pot reduce hernia, se trece la reducerea chirurgicala. Copilul
caruia i-a fost redusa hernia prin taxis va fi tinut sub supraveghere timp de 12-24 ore,
urmarindu-se daca isi restabileste complet tranzitul intestinal si daca nu dezvolta fenomene
de peritonita sau ocluzie. El va fi operat in urmatoarele zile. Interventia chirurgicala poate fi
temporizata (daca hernia a fost redusa) in cazul existentei unor afectiuni intercurente.
Manevra de reducere prezinta 2 mari riscuri :
1. FALSA REDUCERE, in care, prin taxis incomplete, ansa se mentine strangulata, iar
ulterior se sfaceleaza provocand peritonita.
2. REDUCEREA IN ABDOMEN A UNEI ANSE DEJA COMPROMISE, ALTERATE,
SFACELATE, ce provoaca peritonita.
TRATAMENT

HERNIA INGHINALA LA FETE ESTE O URGENTA !

PLASAREA UNEI SONDE URINARE
 Organele genitale externe se spala de mai multe ori cu apa si sapun, apoi se badijoneaza cu solutie
antiseptica.
TEHNICA Copilul este plasat in decubit dorsal, coapsele usor indepartate.

• La baiat operatorul este plasat la dreapta pacientului, tine penisul

vertical cu mana stanga si introduce cu mana dreapta sonda prin
meatul urinar.

• La fetite, ajutorul indeparteaza labiile mari, opreratorul introducand

sonda prin meat.

Sonda este angajata cu ajutorul unei pense sterile, apoi tot cu aceeasi
pensa este impinsa treptat pana ajunge in vezica.
La trecerea sondei prin uretra membranoasa se poate percepe un
obstacol datorita spasmului sfincterian. Acesta este invins prin
aplicarea unei presiuni usoare si continui asupra sondei, concomitant cu
presarea usoara a penisului de catre ajutor.

Verificarea pozitiei intra-vezicale a sondei, daca vezica este goala si nu

se elimina urina, se face astfel :
• Se introduc cu ajutorul unei seringi 20-30 ml ser fiziologic
• Daca sonda este in vezica, lichidul introdus revine pe sonda
 In situatia cand se doreste plasarea mai mult timp a sondei vezicale, aceasta se pune mai intai la
punc in asa maniera ca numai o portiune din ea sa fie intravezical, in scopul unei evacuari cat mai
TEHNICA complete a vezicii.

Se procedeaza in felul urmator:

• Dupa constatarea faptului ca sonda este in vezica se retrage treptat pana nu se mai elimina urina
sau lichidul introdus.
• Se impinge usor sonda pana apar primele picaturi din nou
• In aceasta pozitie se fixeaza cu benzi de leucoplast la tegumentele vecine si coapsa
• Sonda FOLEY, nu necesita fixare suplimentara

SONDA NELATON SONDA FOLEY

VĂ MULȚUMESC!