PATOLOGIA ABDOMENULUI

lips de nchidere a inelului fascial ombilical. Peretele abdominal la acest nivel este format numai din tegument tapetat de peritoneu. Cnd presiunea abdominal crete hernia devine evident prin ptrunderea unei anse intestinale.

Simptome

Hernia ombilical la copil n general nu este dureroas sau durerea este vag. formaiune tumoral rotund, acoperit de tegument de aspect normal, reductibil. Diametrul defectului variaz de la 1 la civa centimetri. Se reface la ncetarea presiunii i se accentueaz la creterea presiunii intraabdominale. La sugari atunci cnd are dimensiuni mari poate crea discomfort.

Evoluie

La copil hernia ombilical nu se stranguleaz dect n cazuri excepionale. Evoluia natural -spre vindecare pn la vrsta de 1-2 ani (85% din cazuri). La sexul masculin hernia ombilical de regul se vindec spontan.

La sexul feminin n urma naterilor se mrete poate ajunge cu timpul la strangulare.

Tratamentul

conservator cu pansamente locale (pelote) nu are eficien i irit tegumentul. chirurgical este singurul eficient-desfiinarea sacului i sutura peretelui abdominal. dupa vrsta de 1-2 ani, rareori mai devreme cnd este deranjant prin dimensiunile sale.

Hernia ombilical la fete, care nu se vindec de la sine pn la 2-3 ani, trebuie operat deoarece nu se vindec complet..

Tratament chirurgical

PATOLOGIA ABDOMENULUI

Inciden

una din cele mai comune afeciuni chirurgicale pediatrice. n unele cazuri (mai ales la prematuri), este aparent de la natere cele mai multe hernii congenitale apar ns n prima lun de via s-a constatat c din herniile descoperite n primul an 80% se formeaz n primele 3 luni. Datele din literatur estimeaz frecvena herniei la 2-4%. Frecvena dup sex arat un raport de 10/1 pentru cel masculin. partea dreapt este afectat n 60% din cazuri, cea stng n 25% i n 15% leziunea este bilateral. Hernia bilateral este mai frecvent la sexul feminin.

Embriologie.

Spre sfritul lunii a 3-a fetale peritoneul parietal se invagineaz naintea arcadei vaselor epigastrice. Diverticulii peritoneali se alungesc formnd canalul peritoneovaginal care se termin n scrot prin tunica vaginal La sexul feminin procesul vaginal descinde pe direcia ligamentului rotund pn n regiunea labial i poart numele de canal Nuck. Testiculul mpreun cu elementele cordonului spermatic n descinderea spre scrot ader la canalul peritoneovaginal.

Anatomie patologic

Involuia canalului peritoneovaginal apare n mod ideal n ultima lun de sarcin. Procesul de scleroz i atrofie ncepe la inelele lui Ramonde. n 80-90% din cazuri aceast involuie se face mult mai lent. Statisticile arat c la vrsta de 1 an la jumtate din cazuri canalul este nc deschis sau incomplet obliterat.

Absena obliterrii totale/pariale a canalului permite cu timpul :

1.angajarea intestinului transformndu-se n sac herniar

2. ptrunderea lichidului peritoneal cnd calibrul este mic, n cazul hidrocelului.

Hernii inghinale congenitale

A.Normal B. processus vaginalis. C, Hernia inghino-scrotala

D, Funicular process .E, Hernia inghinala

Simptomatologie:
biei

Hernia inghinal la

Prin canalul peritoneovaginal neobliterat hernia poate s apar o dat cu primul plns dup natere, n special la prematuri. Alteori apare dup sptmni sau luni. Efortul de plns, tuse, miciune mai dificil n cazul stenozei de meat i fimozei strnse, ca i n strile de constipaie, constituie tot atia factori de cretere a presiunii abdominale. Sub aciunea acestei presiuni vestibulul peritoneal al canalului se lrgete treptat pn cnd permite angajarea i progresiunea unei anse intestinale. Hernia devine astfel vizibil sub forma unei tumorete de mrime variabil situat deasupra pubelui n dreptul orificiului extern al canalului. Hernia dispare n majoritatea cazurilor n afara momentelor de efort. Cnd este voluminoas hernia destinde scrotul i se menine permanent. Dac la ncetarea presiunii de reducere hernia reapare, vorbim de forma incoercibil.

Simptomatologie: Hernia inghinal la biei

Reducerea se obine relativ uor n momente de linite a sugarului i se percepe un zgomot caracteristic la integrarea intestinului. Cu ocazia reducerii se poate verifica lrgirea orificiului inghinal extern dac se ptrunde cu degetul mic dinspre scrot.

n toate ocazile de examinare trebuie s verificm prezena testiculilor n scrot. Obinuit prinii sunt cei care observ apariia herniei, chiar dac nu o sesizeaz de la debut.
Cnd hernia apare intermitent diagnosticul nu este uor de stabilit. Se poate evidenia prin plns sau prin exercitarea unei presiuni manuale pe abdomen

Simptomatologie: Hernia inghinal la biei

n cazul sugarilor i copiilor mici n regiunea inghinal persist un strat adipos abundent. Acest esut face mai dificil palparea. Inspecia atent, bilateral a regiunii inghinale este important pentru orientarea diagnosticului. n ortostatism, o proeminen chiar discret ntr-o parte este uor de observat. La copilul mare hernia are mai puine simptome. n general are dimensiuni mici i nu este dureroas. Uneori se evideniaz numai la efort i uneori la tuse. Exist desigur i cazuri neglijate cu hernii voluminoase, incoercibile.

Hernia inghinal la fete

Apare mai rar dect la sexul masculin, ntr-un raport de 1/10. Destul de rar se observ la vrsta de sugar. Obinuit devine vizibil dup civa ani. Canalul peritoneovaginal cunoscut sub numele de canalul lui Nuck, neobliterat, permite ptrunderea intestinului sau a ovarului i a trompei.

Hernia la fete are ntotdeauna dimensiuni mici. Dei posibil strangularea se produce foarte rar. De obicei nu se stranguleaz intestinul, ci ovarul. -

lipsesc vrsturile i oprirea tranzitului.

Hernia inghinal la fete este adesea bilateral. Examenul clinic permite uor reducerea herniei i palparea orificiului inghinal. Hernia reapare dup reducere la cel mai mic efort. n caz c reducerea nu se obine uor exist posibilitatea ca n sacul herniar s fie angajat ovarul sau este vorba de un chist al canalului Nuck, similar cu chistul funicular la biei.

3 ani, sex f, hernie inghinala voluminoasa

Testiculul feminizat

aberaie genetic rar, a fost observat cu ocazia operaiei pentru hernie la fat. n locul ovarului n sacul herniar s-a gsit testicul. Dei organele genitale externe sunt feminine aparent normale, lipsesc uterul, trompele i ovarele. Malformaia se ntlnete n aproximativ1/1000 hernii inghinale operate. Gonada are structur histologic de testicul, dar la pubertate este adaptat pentru secreie estrogenic. Ciclul menstrual i fertilitatea sunt excluse. Cu ocazia operaiei, dac ovarul nu este prezent n sacul herniar poate fi scos la vedere trgnd uor de ligamentul rotund. Chiar dac diagnosticul se confirm, testiculul feminizat se pstreaz pn la maturizare, cnd trebuie extirpat din cauza pericolului de malignizare. Dup castrare funcia endocrin va fi asigurat artificial cu hormoni estrogeni.

Diagnosticul

n general diagnosticul herniei se stabilete uor. n cazurile cnd hernia este vizibil se ncearc reducerea ei prin presiune manual lent. Se verific apoi cu degetul mrimea orificiului inghinal extern, mergnd spre orificiu din direcia scrotului. Pentru aprecierea gradului de lrgire a orificiului, manevra trebuie fcut i de partea opus. n cazul n care la consultaie hernia nu este aparent, inspecia n poziie ortostatic face s proemine uor partea inghinal afectat. Palparea digital a orificiului inghinal n timp ce copilul este ndemnat s simuleze tusea constituie manevra ce ajut la stabilirea diagnosticului.

La sugari i copiii mici din cauza adipozitii locale manevrele de palpare se execut cu degetul mic i sunt mai greu interpretabile.

Diagnosticul diferenial
are mare importan: Hidrocelul funicular (comunicant) este foarte frecvent. Dupa reducere el se reface de jos in sus pe masura ce se acumuleaza lichid si totodata prezint variaii de mrime diurne. Dimineaa hidrocelul este redus ca volum, n timp ce spre sear, din cauza efortului fizic acumularea lichidului i crete volumul. Trebuie precizat c majoritatea acestor hidrocele dispar pn la vrsta de 6 12 luni.

Chistul de cordon care simuleaz hernia strangulat, deoarece nu este reductibil se palpeaz ca o formaiune tumoral relativ mic i foarte mobil.

Polul superior al chistului se termin la orificiul inghinal extern. Formaiunea este nereductibil, nedureroas i lipsesc semnele de ocluzie i agitaia din hernia strangulat.

Hidrocelul vaginal este desea bilateral la sugari. Tegumentul scrotului este ntins, subire i de cuoare mai nchis. Formaiunea tumoral poate avea dimensiuni mari, este elastic i testiculul se palpeaz la polul inferior al tumorii. Adeseori hidrocelul se prelungete i pe cordon pn la orificiul inghinal extern.

Diagnosticul diferenial

Criptorhidia sau testiculul migrant pot fi interpretate eronat ca hernie numai cnd nu se verific prezena testiculilor n scrot.
Adenitele inghinocrurale pot crea confuzii cu hernia inghinal, dar aici sunt prezente semnele celsiene. La fete diagnosticul diferenial se face cu chistul canalului Nuck, care este nereductibil, elastic, mobil, nedureros.

Evoluie i complicaii.

Dup apariie hernia inghinal la sugari se poate vindeca n primul an. Astfel de rezolvri sunt totui rare. Obinuit hernia copilului progreseaz n dimensiuni. Complicaia cea mai frecvent este strangularea. Survine mai ales la sugar, n primele trei luni. La aceast vrst ea constituie cea mai frecvent cauz de ocluzie intestinal. Hernia strangulat la copil are o evoluie mai puin grav dect la adult. La sugari apar strangulri repetate care se reduc spontan prin bi calde, n timpul somnului sau al transportului cu salvarea. Strangularea intestinului printr-un inel mai subire i elastic determin rareori necroza ansei. S-a observat uneori n cazuri de hernie strangulat la sugari, c se produce prin compresiune pe cordonul spermatic o ntrerupere a circulaiei testiculului. Prin temporizare se poate ajunge la necroz i la pierderea gonadei, ca i n cazurile de torsiune a testiculului.

Tratamentul herniei inghinale.

n principiu intervenia chirurgical poate fi efectuat la orice vrst. n primele luni sacul herniar este subire, friabil i se disec mai greu.
De aceea este de prefert s se temporizeze operaia pn spre vrsta de 6 luni dac nu survin complicaii. Tratamentul conservator cu diferite dispozitive compresive (pelote) nu se recomand.

Tratamentul chirurgical al herniei inghinale la fete este mai simplu. Singurul element care ader intim la sacul herniar este ligamentul rotund. Disecia lui fiind dificil, obinuit se secioneaz mpreun cu sacul. Pentru a nu se produce ulterior o deviaie uterin, bontul peritoneal ligaturat se ancoreaz la tendonul conjunct (manevra Barker).

Hernia inghinal strangulat

Apare ca o complicaie brusc a unei hernii inghinale existente. Se semnaleaz ns i situaii, mai ales la sugari, cnd hernia devine manifest cu ocazia strangulrii. Simptome. Durerea ca simptom iniial, se manifest la sugari prin plns neobinuit i agitaie. Dup scurte perioade de acalmie, durerea reapare spontan sau la orice micare. Copiii mai mari arat de la nceputul crizei locul dureros. Uneori n timpul somnului intestinul se reintegreaz spontan i durerea dispare. Alteori mama cunoscnd leziunea, prin apsare uoar reuete reducerea. Adeseori ns reducerea nu este posibil deoarece presiunea local exacerbeaz durerea i contractura abdominal.

Vrsturile contribuie la deshidratare. Ele pot lipsi n caz de hernii Richter (prin strangulare lateral incomplet) sau n strangulrile intestinului gros din herniile stngi. Oprirea tranzitului intestinal este greu de apreciat la sugari. Fiind un semn tardiv nu trebuie ateptat. Uneori tulburarea tranzitului se manifest la sugari cu scaune diareice sau hemoragie, n strangulrile laterale incomplete. Tumora inghinal evident este semnul fizic cel mai important. Situat la orificiul extern al canalului inghinal, are dimensiuni restrnse, form rotund i consisten ferm. Mobilitatea este redus, iar polul superior ngroat se prelungete n canalul inghinal. Palparea este dureroas. n formele inghinoscrotale hernia este mai voluminoas, tegumentul este ntins, lucios i adeseori violaceu.

Diagnosticul este uor de stabilit n majoritatea cazurilor cu simptome clare. Nu trebuie uitat faptul c la sugari dup prima sptmn pn la trei luni, hernia inghinal strangulat este cea mai frecvent cauz de ocluzie intestinal. Diagnosticul diferenial se face cu:

Chistul de cordon sau hidrocelul funicular frecvent la sugari n primele luni, se preteaz uor la confuzie. Nu este ns dureros la palpare, are mobilitate lateral i nu se prelungete n canalul inghinal. De asemenea lipsesc semnele de ocluzie. Hidrocelul se distinge uor prin elasticitatea tumorii, ntinderea tegumentului scrotal i palparea testiculului la polul inferior. Adenita inghinal acut ntlnit la sugari are semne locale de inflamaie.
Peritonita herniar se produce prin strangularea i necroza apendicelui sau diverticulului Meckel. Simptomele locale arat o tumor mai dur, cu semne de inflamaie. Dei tranzitul intestinal nu este oprit, apar vrsturi, febr i leucocitoz crescut. Torsiunea testiculului criptorhid se confund uor cu hernia, ca formaiune tumoral inghinal dureroas, numai dac nu se verific prezena testiculului n scrot.

Evoluia este mai puin grav in fazele incipiente dect la adult. La sugari se observ adesea strangulri repetate care se reduc spontan n timpul somnului sau al transportului. Strangularea intestinului subire i elastic determin mai rar necroza ansei, comparativ cu adultul. Prelungirea timpului de strangulare peste 24 de ore comport ns riscul compromiterii ansei intestinale.

Tratamentul.

La sugari i copiii mici cu strangulri recente se poate obine reducerea herniei prin urmtoarele procedee: baie cald, administrarea de sedative, sedare i poziie nclinat cu capul mai jos. n majoritatea cazurilor dup astfel de procedee hernia se reduce spontan sau printr-o uoar apsare.
Taxisul este o manevr de reducere a herniei strangulate. Se execut n condiii de sedare, prin presiune digital aplicat dinspre lateral spre orificiu. Comport ns unele riscuri dac se execut forat i tardiv cum ar fi ruperea ansei strangulate, reducerea unei anse compromise sau reducerea n bloc. Dup reducere copilul va fi supravegheat. Dac exist dubiu asupra reducerii, dac scrotul se menine tumefiat, iar abdomenul devine destins i dureros, se va interveni chirurgical ct mai curnd. Cnd reducerea s-a obinut, intervenia se temporizeaz 2-3 zile, timp n care edemul i congestia local scad.

Tratamentul chirurgical de urgen se recomand n: taxis nereuit, strangulare de peste 6 ore, forme severe cu posibile leziuni intestinal) i alterarea strii generale. viscerale (semne de peritonit sau ocluzie Incizia este transversal n pliul inghinal. Sacul herniar se deschide distal de colet i ansa strangulat se apuc cu o compres pentru a nu scpa n abdomen. Se incizeaz apoi coletul i se examineaz ansa. n majoritatea cazurilor suferina circulatorie a ansei strangulate este minim i tendina spre normalizare se observ n cteva minute cu sau fr comprese calde.

Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune.

Recidivele sunt posibile dac sacul herniar nu a fost disecat pe toat circumferina lui sau dac bontul peritoneal a fost lsat prea lung.

n cazuri rare pot exista zone de necroz care n raport cu ntinderea lor necesit fie sutur cu nfundarea n burs, fie rezecie de intestin. Diverticulul Meckel sau apendicele strangulat cu vitalitatea esutului compromis sau inflamat, necesit de asemenea extirpare. Hernia strangulat operat tardiv poate produce infarctizarea testiculului.

La sexul feminin strangularea herniei este foarte rar. n majoritatea cazurilor, este vorba de ncarcerarea ovarului fr compromiterea organului. Ovarul va fi conservat i reintegrat.

Hidrocelul

Hidrocelul

Este o formaiune chistic cu coninut de lichid clar, situat ntr-un rest de canal peritoneovaginal. Anatomie patologic. Exist mai multe forme de hidrocel. Cel mai frecvent este hidrocelul testicular (de vaginal). Lichidul destinde mult vaginala ce nvelete testiculul. Restul canalului peritoneovaginal este adeseori nchis. Alteori canalul este permeabil i comunic cu cavitatea peritoneal, formnd hidrocelul comunicant (peritoneovaginal). Exist situaii cnd hidrocelul se formeaz ntre dou inele Ramonede nchise la nivelul cordonului spermatic. Se realizeaz astfel hidrocelul funicular de dimensiuni mici, cunoscut sub denumirea de chist de cordon. n cazuri rare acesta se ntlnete i la sexul feminin ca o formaiune tumorala asemntoare, care se numete chist al canalului Nck.

Tipuri de hidrocel

Simptome

Hidrocelul testicular este o formaiune tumoral nedureroas, rotund, neted, care destinde tegumentul scrotal. Consistena este elastic lichidian. Testiculul cnd se palpeaz se afl la polul inferior.

Hidrocelul adeseori bilateral, este frecvent ntlnit la sugari n primele luni dup natere. El dispare spontan n majoritatea cazurilor pn la vrsta de 6-12 luni. Peste aceast vrst rezoluia hidrocelului nu mai are loc. n cazul hidocelului comunicant exist varieti de mrime i consisten legate de efortul fizic. Dimineaa hidrocelul are dimensiuni mai mici, care cresc spre sear. Daca se reduce prin presiune manuala sau in decubit, el se reface in ortostatism de jos in sus prin acumularea lichidului peritoneal. n general forma comunicant nu are tendin la vindecare.
Chistul de cordon este situat inghinal Acesta are dimensiuni mici, este ovoid i mobil, nu i modific volumul, este nedureros i nu se reduce la presiune.

Proba transiluminarii

Diagnostic diferenial.

Hidrocelul comunicant trebuie difereniat n primul rnd fa de hernie, care este reductibil. La trecerea din decubit in ortostatism, tumefacia se reface de sus n jos n cazul herniei inghinale i de jos n sus in cazul hidrocelului comunicant.
Exist dificulti de diagnostic la sugari ntre hernia strangulat i chistul de cordon. Chistul are mobilitate mai mare i este nedureros la palpare. Polul superior al chistului se termin la orificiul extern al canalului inghinal, pe cnd hernia strangulat se continu n canalul inghinal.

Tumorile testiculare se disting uor prin volumul crescut al glandei, consistena renitent sau dur i suprafaa uneori neregulat.

Tratamentul

este chirurgical. Se recomand dup vrsta de 1 an. Intervenia se execut pe cale inghinal ca i pentru hernie. n toate cazurile trebuie ntrerupt continuitatea restului de canal peritoneovaginal cu cavitatea peritoneal. Punga hidrocelului se deschide longitudinal i se rezec parial (Forgue) sau se sutureaz eversat n jurul cordonului (Winkelmann). Hidrocelul funicular se separ cu grij de elementele cordonului spermatic i se rezec.