Sunteți pe pagina 1din 51

INSUFLATORUL

INSUFLATORUL

• Este necesar pt-crearea pneumoperitoneului;


-mentinerea pneumoperitoneului pe parcursul operatiei;
-controlului presiunii gazului pe parcursul operatiei;
-inoirea periodica a gazului.
PNEUMOPERITONEUL creaza un spatiu de lucru
laparoscopic intre intestine si peretele abdominal
• Chirurgia laparoscopica a schimbat notiunea de camp operator odata cu folosirea
pneumoperitoneului.
• Primele incercari au fost facute la animale de catre George Kelling,in anul 1901,si
la oameni de Hans Christian Jacobeus,in 1910.
• Aerul,oxigenul sau protoxidul de azot (N2O) au fost folosite inaintea CO2.
• CO2 difuzeaza rapid,este usor solubil si se elimina usor prin respiratie.
Solubilitatea lui limiteaza riscul de embolie.
• Pneumoperitoneul cu Heliu este util in chirurgia endocrina (in feocromocitoame).
• Xenonul ofera o buna stabilitate cardiaca.
• Gazul este introdus de un insuflator in cavitatea peritoneala creind
pneumoperitoneul care destinde peretele abdominal.
• Insuflatorul lucreaza in circuit inchis cu presiune controlata.
• Gazul este furnizat dintr-o butelie de 50-200 bari sau de la o unitate centrala
cu 3,5-5 bari.
• Presiunea intraabdominala este in general de 12 mm Hg.
• Insuflatorul reduce presiunea si monitorizeaza presiunea cu o electro-valva.
• Daca presiunea din circuit este egala cu cea preselectata,valva opreste
insuflatia.
• In functie de echipament,sunt diferite trepte de flux.Cel mai mic flux este de
1 l/min prin acul Veress la inceputul operatiei.
CIRCUITUL
INSUINSUFLATOR-
BOLNAV
• Masurarea presiunii
intraabdominale
este facuta de
insuflator in pauzele
de insuflatie.
• Perioada de
insuflatie este de
750 msec,iar de
repaus de 250 msec.
• Se masoara
volumul total de
gaz introdus in
bolnav.In
prezenta unor
scapari de
gaz,indicatorul
de umplere al
buteliei se
micsoreaza
rapid.
• Presiunea in butelie ramane peste 50 de bari atata vreme cat CO2 este lichid.
• Cand procentul de CO2 este sub 20%,CO2 devine gazos,si presiunea scade
dramatic.
• Insuflatorul mentine stabil pneumoperitoneul.
• Inainte de anul 1988 doar ginecologii utilizau laparoscopia.Pneumoperitoneul
era de 30 mm Hg.La asemenea presiune,embolia gazoasa este frecventa.
• Deasupra presiunii de 12 mm Hg (6 in pediatrie),se reduce fractia de ejectie a
cordului.
• Pneumoperitoneul rigidizeaza peretele muscular abdominal si comprima
venele capilare abdominale facand hemostaza.
Insuflatorul ideal:
• Utilizeaza un gaz invizibil,inodor,inert,ieftin,usor de eliminat prin respiratie.
• Permite un flux mare (>16 l/min).
• Umidifica gazul.
• Afiseaza datele de presiune preselectata,intraabdominala,flux,volum total
de gaz intrat in abdomen.
• Are alarma de presiune.
• Permite exuflarea automata din abdomen cand presiunea este excesiva.
• Unele insuflatoare au
conexiune intre
camera video si
monitor,permitand
afisarea presiunii
intraabdominale.
• Dar pot apare
probleme la imagine
datorita conexiunilor
intermediare.
• Insuflatoarele
automatice au limitator
de presiune si chiar pot
realiza exuflatia in caz
de hiperpresiune in
sistem.
• Scaderea
temperaturii
bolnavului poate fi
prevenita prin
umidifierea si
incalzirea gazului in
insuflator la 41 de
grade.
• Compozitia gazului din
abdomen se schimba
prin diminuarea
concentratiei de CO2
prin difuzie si
imbogatirea cu N2O de
la anestezie,crescand
pericolul de embolie
gazoasa si de explozie.
• Se poate preveni prin
improspatarea CO2
ritmic,automat.
• Pt.evacuarea
fumului rezultat
in urma
termocoagularii
laparoscopice
unele
insuflatoare au
circuite de
aspiratie a
fumului si
reimprospatare
a CO2.
AVANTAJE SI DEZAVANTAJE ALE DIFERITELOR GAZE DE INSUFLATIE
• AERUL
Are difuzie redusa si exista pericolul de embolie.Se absoarbe greu postoperator si de
aceea durerea este de durata mare.
• OXIGENUL
Este exploziv si deci nu putem folosi termocoagularea laparoscopica.
• N2O
Este larg utilizat in anestezie.Are risc de explozie.Difuzeaza din circulatia sanguina in
cavitatea peritoneala si deci trebuie evacuat ritmic.
• HELIUL
Este neinflamabil,netoxic,inert biologic.Limiteaza excretia de cathecolamine in
timpul exciziei feocromocitomului.Poate da embolie datorita difuziunii slabe.
• ARGONUL SI XENONUL
Dau o buna stabilitate hemodinamica si cardiaca,folosindu-se la bolnavii cu
cardiomiopatie.
Hazardul
in folosirea lichidelor si gazelor
sub presiune
in cavitatea peritoneala

• Presiunea crescuta brusc peste de 12 mm Hg in abdomen scade


fractia de ejectie cardiaca.
• Laserul poate injecta 1-5 litri/min.
• Coagularea in mediu de Argon insufla 0,5-3 l/min.
• Insuflarea de lipici biologic se face cu 3-10 l/min.
• Irigarea pt spalarea intraoperatorie se face cu 0,5-5 l/min.
• S-au imaginat
preselectoare de
presiune care sa nu
depaseasca 15
(uzual 12) mm Hg,
cu siguranta sau cu
necesitatea de a
apasa doua
butoane in acelasi
timp.
• Insuflatoarele moderne permit alegerea unei trepte de flux,mai intai de 1
l/min prin acul Veress pt a da timp de acomodare a organismului cu
presiunea.
• La inceput,presiunea in cavitatea peritoneala este zero.
• Daca se afiseaza o presiune mai mare,suntem in peretele abdominal,valva
trocarului sau a acului Veress este blocata sau pacientul are musculatura
abdominala insuficient relaxata.
• Inainte de operatie trebuie sa verificam
-existenta suficienta a gazului din butelie,
-existenta buteliei de rezerva,
-existenta unui filtru biologic,
-preselectarea fluxului sub 15 mm Hg.
EFECTELE
PNEUMOPERITONEULUI

• Scade intoarcerea venoasa spre inima


si deci a ejectiei ventriculului stg.
• Creste frecventa pulsului.
• Creste presiunea arteriala medie.
• Creste rezistenta vasculara sistemica.
• Creste rezistenta pulmonara.
• Creste excretia de vasopresina si
renina-aldosteron-angiotensina.
• Efectele se accentueaza in pozitia anti-
Trendelenburg.
EFECTELE PNEUMOPERITONEULUI CU CO2

• Hipercarbie si acidoza respiratorie datorita absorbtiei CO2 in circulatia


generala.
• Cresterea presiunii intratoracice.
• Scaderea compliantei toraco-pulmonare.
• Cresterea rezistentei in caile aeriene.
• Compresiunea bazelor pulmonare prin diafragmul relaxat de anestezist.
• Reducerea volumului pulmonar.
• Cresterea spatiului mort respirator.
• Dezechilibru intre ventilatie si perfuzie.
• Pozitia Trendelenburg agraveaza aceste efecte.
• Schimburile gazoase intraoperatorii in timpul pneumoperitoneului pot fi
imbunatatite prin adoptarea unei tehnici adecvate anestezice si utilizarea
PEEP (Presiune Pozitiva la Sfarsitul Expirului).
• Presiunea partiala a CO2 in sange creste la 8-10 mm Hg cu reducerea
corespunzatoare a pH-ului.
• Aceste schimbari sunt bine suportate de pacientii cu stare generala buna.
PERFUZIA ORGANELOR INTRA-ABDOMINALE IN TIMPUL
PNEUMOPERITONEULUI

PERFUZIA RENALA
• Pneumoperitoneul reduce direct proportional perfuzia renala si rata de
filtrare glomerulara si,deci a diurezei prin comprimarea vaselor si a
parenchimului renal.
• Activarea sistemului vasopresina-renina-aldosteron produce vasoconstrictie
renala.
• Presiunea intraperitoneala sub 15 mm Hg nu influenteaza pacientii cu
functie renala buna.
PERFUZIA ORGANELOR INTRA-ABDOMINALE IN TIMPUL
PNEUMOPERITONEULUI

PERFUZIA PORTALA
• Circulatia in sistemul portal diminueaza progresiv cu cresterea presiunii
intraperitoneale.
• Enzimele hepatice pot fi crescute dupa laparoscopiile prelungite sau
pneumoperitoneu cu presiune mare.
PERFUZIA ORGANELOR INTRA-ABDOMINALE IN TIMPUL
PNEUMOPERITONEULUI

PERFUZIA SPLANHNICA
• Gazul cu presiune mare intraperitoneala compreseaza vasele si capilarele
mezenterice,reducand microcirculatia splanhnica si difuzia oxigenului la
organele intra-abdominale.
• Pacientii in stare generala buna compenseaza scaderea perfuziei
splanhnice.
EFECTELE PNEUMOPERITONEULUI ASUPRA IMUNITATII

• Majoritatea studiilor sunt experimentale.Ele masoara parametrii


directi,precum citokinele si produsii de degradare celulara dar mai putin
activitatea imunitara celulara.
• Heliul deprima mai putin imunitatea decat CO2,limiteaza translocatia
bacteriana si reduce raspunsul la stress.
• La inceputurile laparoscopiei s-au raportat metastaze la siturile de
trocar.Actualmente,s-au redus prin manevrarea mai blanda a tumorii,fixarea
trocarelor in peretele abdominal,spalarea cu betadina a orificiilor de trocar
din peretele abdominal,protejarea plagii operatorii cu folii de plastic la
extragerea piesei de rezectie.
• 20-40% din complicatiile
laparoscopice se produc in
timpul efectuarii
pneumoperitoneului
(cu acul Veress sau prin tehnica
deschisa cu trocarul Hasson).
• Leziunile vasculare sunt
rare(0,04-0,05%) dar cu
mortalitate mare(8-17%).
• Cele mai afectate vase
sunt cele epigastrice si din
marele epiploon.
• Inteparea vaselor mari
(aorta,cava,porta,iliaca)
este fatala in 44% din
cazuri.
• Leziunile viscerale cele
mai frecvente sunt la
intestinul subtire,colon si
ficat.
• Netratate in primele 24
ore duc la sepsis sever
(frecventa 0,06-0,14% cu
mortalitate 20%).
• Embolia gazoasa are
0,6% frecventa.Poate
fi pulmonara,
cerebrala sau
coronara.
• Sunt trei mecanisme
de embolie gazoasa:
-punctia unui vas sanguin
cu acul Veress sau trocar;
-inteparea unui organ
parenchimatos (de
ex.ficat);
-hiperpresiune a
pneumoperitoneului (>20
mmHg).
• CO2 este usor solubil asa incat pericolul de embolie este scazut.
• La animale de experienta au aparut probleme cardiace la injectarea
intravenoasa a 2ml/kgcorp/min.
• La interventiile lungi laparoscopice,embolia este cu N2O care trece din vene
in cavitatea peritoneala.
• Heliul produce tulburari cardiace la injectarea a 0,1 ml/kg/min,deci heliul are
risc mare de embolie.
• Pt.prevenirea emboliei gazoase
trebuie sa avem atentie mare la
introducerea acului Veress si a
trocarelor,sa nu folosim presiuni
mari la pneumoperitoneu si sa
utilizam un gaz solubil.
• In caz de suspiciune de
embolie,trebuie sa exuflam
pneumoperitoneul,sa punem
bolnavul in pozitie
Trendelenburg,sa ventilam
bolnavul cu oxigen 100%.
• In caz de suspiciune
de embolie,
introducem un
cateter venos central
in artera pulmonara
pt. a aspira embolia
gazoasa.
• Pneumoperitoneul poate
difuza in spatiul
extraperitoneal,
producand emfizem
subcutanat sau in
mezouri.
• Absorbtia CO2 din acest
emfizem poate duce la
absorbtia crescuta si deci
la cresterea presiunii
partiale a CO2 in sange.
• Penumoperitoneul cu
presiune poate deschide
canale embrionare
peritoneo-pleurale si sa
dea pneumotorax (care
apare mai ales la
disectia periesofagiana
transhiatala).
• Rezulta o presiune mare
in caile respiratorii si o
crestere a CO2 in aerul
expirat,scaderea
presiunii partiale a
oxigenului in sange
(scade saturatia).
• Tratamentul pneumotorax-ului consta in:
-folosirea PEEP (5 cm H2O) care sa impinga pulmonul si sa scoata CO2 din
cavitatea pleurala,evitand drenajul pleural;
-scaderea presiunii intraabdominale;
-cresterea fractiei de oxygen in aerul inspirat.
• Daca mai ramane pneumothorax la sfarsitul operatiei (vizibil pe radiogrfia
toracica),acesta se resoarbe in 30 min.
• Este important a diferentia pneumothoraxul produs de spargerea bulelor de
emfizem pulmonar de cel cu CO2.PEEP va agrava pneumotoraxul.
• Pneumo-mediastinul
poate apare in timpul
efectuarii pnemo-
peritoneului si prin
disectia esofagului
transhiatal.
• Se poate prelungi cu
emfizem subcutanat la
fata si gat,mai ales in
pozitia bolnavului cu
capul in sus.
• Problemele se remit
spontan daca exuflam
pneumoperitoneul.
• Pneumopericardul este o
problema rara ce poate
apare prin recanalizarea
canalelor peritoneo-
pericardice cu ocazia
unui pneumoperitoneu
peste 15 mm Hg sau prin
punctia pericardului cu
acul Veress sau trocarul.
• Pot apare tulburari
cardiace daca
pneumopericardul este
in tensiune.
• Orice crestere brusca a
presiunii gazului
intraperitoneal duce la
tulburari cardio-
circulatorii si respiratorii
(de ex.contractia
musculaturii peretelui
abdominal).
• Introducerea rapida
a lichidului de
spalatura sau a
Argonului in timpul
coagularii spray,pot
duce la presiuni de
20 mm Hg a
pneumo-
peritoneului.
• Atasarea unui filtru
biologic la iesirea din
insuflator previne
contaminarea dinspre
bolnav spre insuflator
sau invers.
• Putem folosi un filtru la
iesirea din bolnav a gazului
pt a preveni contaminarea
mediului cu microbii din
cavitatea peritoneala.
DUREREA POSTOPERATORIE
• Laparoscopia nu elimina complet durerea dar este mult mai mica la nivel de
perete abdominal pentru ca inciziile sunt mai mici la piele,iar la planul
musculo-aponevrotic sunt punctii de trocar.
• In laparoscopie predomina durerea viscerala,mascata in chirurgia clasica de
durerea parietala.
• Mobilizarea bolnavului si miscarile respiratorii ale abdomenului sunt mai
bune dupa laparoscopie.
• Durerea in umar este data de persistenta dupa laparoscopie a CO2 in spatial
subfrenic.Se remite dupa absorbtia spontana a CO2.La sfarsitul interventiei
e necesara exuflatia cat mai buna a pneumoperitoneului.
• VARSATURILE POSTOPERATORII
Nu sunt mai frecvente in laparoscopie decat in chirurgia clasica.Se datoreaza
mai mult opioidelor folosite de anestezist si de toleranta bolnavului.Se pot
perveni prin administrarea profilactica de antiemetice.
• FUNCTIA RESPIRATORIE
In timpul laparoscopiei,presiunea pneumoperitoneului impinge diafragmul si
micsoreaza spatial respirator util.Dar,postoperator,laparoscopia este
benefica,mai ales a bolnavii cu insuficienta respiratorie cronica
(obezitate,boala obstructiva cronica).
Opioidele dau si ele insuficienta respiratorie.
LAPAROSCOPIA IN SARCINA
• Astazi sarcina nu mai reprezinta o contraindicatie absoluta pentru
laparoscopie,mai ales in colecistita acuta si apendicita acuta.
• In trimestrul II este riscul cel mai mic.
• Folosindu-se mai putine opiode in laparoscopie decat in chirurgia
clasica,mama se simte mai bine dpdv respirator.
• CO 2 poate da acidoza la copil,de aceea,se foloseste pneumoperitoneu la
presiune mica (< 10 mm Hg)(scade si efectul negativ al presiunii
intraabdominale asupra mamei).
• Se adopta pozitia mamei asa incat sa nu fie compresata vena cava inferioara
de uterul gravid.
• Este importanta monitorizarea CO2 expirat si din capilare.
• Din anul 1997 au fost
inventate aprox.10 sisteme
de ridicat peretele
abdominal fara gaz.
• Dispozitivul intra in
abdomen printr-un trocar
de 10-20 mm diametru si
este atasat de masa de
operatie.
• Utilizand retractoarele
mecanice fara gaz avem un
camp operator mai mic
decat cel realizat prin
pneumo-peritoneu.
• Inciziile din laparoscopia
deschisa se pot plomba cu
trocar cu balon ce ridica
peretele abdominal pe
dinauntru,iar la piele exista
un burete atasat gatului de
trocar (Hasson).
• Spatiul de lucru operator
poate fi creat prin disectia
cu un balon atasat
trocarului camerei video.
• Imaginea este luata de
videocamera prin acest
balon si se poate observa si
controla progresia disectiei
tesuturilor.
CRITERII DE ALEGERE A UNUI INSUFLATOR

• Este capabil de a insufla cu flux mare (>16 l/min).


• Are exuflatie automata.
• Are filtru biologic.
• Are datele de insuflatie afisate pe ecran.
• Are umidificator si incalzitor al gazului de insuflat.