CURS 2

PRINCIPII DE TRATAMENT IN
CAZUL PACIENTILOR INECATI

Dr Roxana Ciobotaru
 Factorii relevanți în cazurile de înec
1. Vârsta victimei
2. Timp de submersie
3. Apa :
a) Temperatura
b) Tonicitatea
c) Grad de contaminare
4. Simptome
5. Rănile asociate (în special coloanei vertebrale cervicale și capului)
6. Alcoolul sau consumul de droguri
7. Condiții medicale de bază
8. Tipul și calendarul eforturilor de salvare și resuscitare
9. Răspuns la resuscitarea inițială
 Cel mai important rol în management este
corectarea promptă a hipoxemiei și a acidozei.

Gradul de hipoxemie este adesea greu de

recunoscut.

Tratamentul
pacientului Pacienții trebuie să primească 100% oxigen și
trebuie monitorizați atent prin:

inecat
- pulsoximetrie,

- analize ale gazelor în sânge sau ambele.

 Tratamentul pacientului inecat
• Luați în considerare intubarea și presiunea pozitivă
in expir (PEEP) cu ventilație mecanică la oricare
dintre pacienții cu:
- efort respirator slab,
- sensibilitate modificată,
- hipoxemie severă,
- acidoză severă sau
- disfuncție respiratorie semnificativă.
 Tratamentul pacientului inecat
• Disaritmii ventriculare:
• tahicardie ventriculară sau
• fibrilație ventriculară,
• bradicardie, şi
• asistolia
pot să apară ca urmare a acidozei și a hipoxemiei, mai degrabă decât a
dezechilibrului electrolitic.
Este esențial să se asigure că înecul s-a produs în apă caldă sau rece.
Acest lucru depinde de temperatura apei, nu de pacient.
 Tratamentul pacientului inecat
• Menținerea hipotermiei ușoare
(temperatura de 32-34 ° C) poate fi
indicată timp de 12-24 ore la
pacienții care rămân în coma după
un episod de înec.
 Tratamentul pacientului inecat
• Convulsiile trebuie tratate corespunzător.
• Concentrațiile glucozei din sânge trebuie monitorizate în mod
regulat și valorile normale ale glicemiei trebuie menținute.
• Hipotensiunea ar trebui evitată.
 Îngrijirea prespital
• O persoană poate fi salvată în orice moment în timpul procesului
de înec.
• Victima ar trebui să fie scoasă din apă cât mai curând posibil.
• Respirația de salvare ar trebui să fie efectuată în timp ce persoana
este încă în apă, dar comprimările pieptului sunt inadecvate din cauza
problemelor de flotabilitate. Victimele inecului au fost cel mai probabil
au suferit de stop cardiac prin asfixie; prin urmare, respirația de
salvare, precum și MCE sunt indicate ca opuse resuscitării numai prin
comprimare pentru stop cardiac.
 Îngrijirea prespital
• Pacientul trebuie scos din apă cu atenție
cu precauție la coloanei vertebrale
cervicale.
• Teoretic, hipotensiunea ar putea urma
ridicarii individului în ortostatism, datorită
schimbării relative a presiunii din jurul
corpului de la apă la aer.
 Îngrijirea prespital

• Ca și în cazul oricărei inițiative de

salvare, tratamentul inițial trebuie să vizeze
asigurarea căilor respiratorii, respirației și
circulației (ABC).
• Atenţia stabilizării coloanei vertebrale
cervicale în cazul în care pacientul prezintă:
- leziuni la nivelul feței sau capului,
- nu este în măsură să ofere o istorie
adecvată sau
- ar fi putut fi implicat într-un accident de
scufundare sau
- un accident de autovehicul.
 Îngrijirea prespital

• stare mintală modificată - căile

respiratorii trebuie verificate pentru
material străin și vomismente.
• Manevra de Heimlich nu s-a dovedit
a fi eficientă în îndepărtarea apei
aspirate - întârzie începerea resuscitării
și riscul de a determina pacientul să
vomite și să aspire.
• ventilarea se realizează chiar dacă
lichidul este prezent în plămâni.
 Îngrijirea prespital
• Oxigenul suplimentar, fracțiune de oxigen
inspirat (FiO2) 100%, trebuie administrat cât mai
curând posibil.
 puls oximetria continuă neinvazivă este optimă.
• Dacă pacientul rămâne disfuncțional cu oxigen
100% sau are o saturație scăzută a oxigenului,
utilizați presiunea pozitivă continuă a căilor
respiratorii (CPAP), dacă este disponibilă.
• Dacă nu este disponibilă, luați în considerare
intubarea timpurie, cu utilizarea adecvată a
presiunii pozitive la expirație (PEEP).
• Presiuni mai mari pot fi necesare pentru
ventilație din cauza complianței slabe a plămânului
care rezultă din edem pulmonar.
 Îngrijirea prespital

• personalul medical din prespital începe

reîncălzirea.
• Îmbrăcămintea umedă este scoasă
înainte ca victima să fie învelită în pături
încălzite.
- Studiile mai recente au arătat că
hipotermia terapeutică după stop cardiac
cu fibrilaţie ventriculară în afara
spitalului este de fapt benefică la pacienți
pentru a reduce leziunile cerebrale
ischemice și moartea.
Departamentul de Urgenta – transferul in TI
• CPR numai prin MCE și hipotermie terapeutică, NU AU FOST
STUDIATE riguros la pacienții care se îneceau.
• Pacienții care sosesc în UPU în stop cardiopulmonar după o
scufundare cu apă CALDĂ au un prognostic prost.
• Beneficiul eforturilor de resuscitare trebuie evaluat în mod continuu.
Managementul iniţial - al înecării →să pună accentul pe resuscitarea
imediată și tratamentul insuficienței respiratorii.
Departamentul de Urgenta – transferul in TI
- Ar trebui să apară evaluări neurologice frecvente; Scala Glasgow este o
modalitate care a fost eficient utilizată.
- Evaluați leziunile asociate → mai ales că leziunile coloanei vertebrale cervicale
pot complica intubatia orotraheala.
- Oferiți inițial tuturor victimelor înecului oxigen 100%, totuși cunoașteți
obiectivul de a evita sau trata hipoxemia, reducând în același timp hiperoxemia.

• Utilizarea timpurie a intubatiei si PEEP sau CPAP / (BiPAP) la persoanele

cooperante si mai putin hipoxice este justificata daca hipoxia sau dispneea persista
in ciuda oxigenului de 100%.
• la un pacient care nu poate menține un PaO2 mai mare de 60-70 mm Hg (> 80 mm Hg la copii)
la 100% oxigen prin mască de față.
Departamentul de Urgenta – transferul in TI
• Alte criterii pentru intubarea endotraheală includ următoarele:
1. Nivelul modificat al conștiinței și incapacitatea de a proteja căile
respiratorii sau de a controla secrețiile
2. Gradient alveolar-arterial înalt (A-a): PaO2 de 60-80 mm Hg sau mai
puțin de 15litri pe o mască de oxigen
3. Insuficiență respiratorie: PaCO2 mai mare de 45 mm Hg
Departamentul de Urgenta – transferul in TI
• Presiune pozitivă la sfărsitul expirului
- Oferă o presiune prelungită pentru a îmbunătăți volumul de gaz la sfârșitul
expirirului (crește capacitatea reziduală funcțională)
- Minimizează atelectazia sau colapsul alveolar prin menținerea presiunii
peste care începe inspirul (presiunea de închidere)
- Reduce şuntul intrapulmonar al sângelui și îmbunătățește oxigenarea
arterială
- Crește presiunea intratoracică, care transmite PEEP la presiunea capilară
transmurală (duce la reducerea apei pulmonare interstițiale)
- Creste diametrul cailor aeriene mici si mari pentru a imbunatati distributia
ventilatiei
Departamentul de Urgenta – transferul in TI
• Oxigenarea prin membrană exacorporală
• Oxigenarea membranară extracorporeală
(ECMO) s-a dovedit a fi benefică la pacienții
selectați. ECMO poate fi luată în considerare în
următoarele situații:
- Respirația compromisă rezultată din lipsa
răspunsului la ventilația mecanică
convențională sau la ventilația de înaltă
frecvență
- probabilitate rezonabilă de recuperare a funcției
neurologice a pacientului
- Hipotermie persistentă de la înecarea în apă rece
 Tratamentul hipovolemiei și acidozei
• Tulburările semnificative ale volumului vascular NU sunt frecvente după
înecare, deși scădererea volumului intravascular a fost atribuită secundar
edemului pulmonar și schimbărilor intracompartimentale ale fluidului, indiferent
de tipul de fluid aspirat.
• Modificări clinice relevante în concentrațiile electroliților NU sunt de obicei
găsite. Cu toate acestea, hiponatremia și hipernatremia au fost raportate după
ingerarea unor cantități mari de apă proaspătă sau sare. Expansiunea rapidă a
volumului poate fi indicată utilizând cristaloid izotonic (20 ml / kg) sau coloid.
• Suportul inotropic poate fi necesar prin folosirea dopaminei și / sau
dobutaminei.
Tratamentul epuizării volumului și acidozei

Majoritatea HIPOTERMIA poate fi

ACIDOZELOR se prezentă și poate
normalizeaza după: exacerba:
•oxigenare •hipoxemia,
•corectarea •acidoza și
hipovolemiei. •bradicardia.
 Normalizarea funcției
cardiovasculare este ideală
pentru neuroresuscitate.
Tratamentul
• Administrarea substanţelor
hipovolemiei vasoactive poate fi eficace în
și acidozei tratarea disfuncției miocardice și
a rezistenței vasculare periferice
anormale; totuși, necesitatea
unui suport cardiovascular
extins este rară.
Tratamentul hipovolemiei și acidozei

Obiectivele
tratamentului
vizează

normalizarea menținerea facilitarea

tensiunii perfuziei schimbului de
arteriale, organelor gaze.
 Alte tratamente
• Plasarea sondelor nasogastrice poate fi utilizată pentru îndepărtarea
apei înghițite și a reziduurilor. Se pot utiliza sonde orogastrice dacă este
sugerată trauma capului sau a feței.
• Poate fi necesară bronhoscopia pentru a îndepărta materialul străin,
cum ar fi resturile aspirate sau dopurile de vomitus din căile respiratorii.
• Eficacitatea terapiei cu surfactant a fost raportată în rapoartele de caz
selectate. Administrarea de rutină a surfactantului NU este susținută de
dovezile prezente. Utilizarea trebuie rezervată persoanelor cu
insuficiență respiratorie hipoxemică severă.
 Hipotermie terapeutică

Recomandările actuale propun menținerea

temperaturii de bază 32-34°C timp de 12-72
ore.
• Acest mod de terapie poate împiedica examinarea
neurologică datorită potențialului necesar de blocaj
neuromuscular pentru a bloca frisoanele.
 Hipotermie terapeutică

• Pacienții cu hipotermie severă pot să pară morți din cauza:

• bradicardiei profunde și
• a vasoconstricției.

• Resuscitarea ar trebui să continue în timp ce se fac încercări agresive

pentru restabilirea temperaturii normale a corpului.
 MANAGEMENTUL PACIENTILOR
INECATI ÎN APĂ RECE
• Pacienții hipotermici cu temperaturi medii mai mici de 30°C care au
suferit o imersare bruscă și rapidă în apă rece pot prezenta încetinirea
metabolismului și şunt preferențial al sângelui în inimă, creier și
plămâni, care poate exercita un efect neuroprotector în timpul scufundării.
• Acest lucru NU este însă cazul celor mai multe victime ale imersiei,
care au devenit treptat hipotermice și sunt expuse riscului de:
• fibrilație ventriculară și
• leziuni neurologice.
 MANAGEMENTUL PACIENTILOR
INECATI ÎN APĂ RECE

• Mulți autori au susținut că un reflex primitiv de scufundare la

mamifere poate fi responsabil pentru supraviețuirea după o imersie de
durată în apă rece.
 MANAGEMENTUL PACIENTILOR
INECATI ÎN APĂ RECE

Mecanismul pentru acest reflex, DECLANȘATE de

stimulul senzorial al apelor reci la nivelul tegumentelor
feței

inhibarea reflexă vasoconstricție a

a centrului paturilor
bradicardie
respirator capilare
(apnee), neesențiale
MANAGEMENTUL Aceste răspunsuri Scăderea BRUSCĂ a
PĂSTREAZĂ circulația temperaturii poate reduce
PACIENTILOR inimii și a creierului și în mod semnificativ
INECATI ÎN APĂ conservă oxigenul,
metabolismul celular,
limitând efectele nocive ale
RECE prelungind astfel hipoxiei și acidozelor
supraviețuirea. metabolice
 Studiile tradiționale au sugerat
reîncălzirea viguroasă a pacienților
hipotermici la normotermie.

MANAGEMENTUL Pentru a se reîncălzi, s-au folosit

PACIENTILOR mai multe modalități.
INECATI ÎN APĂ
RECE
 Încălzirea, in caz de hipotermie severa, s-a
efectuat cu:
• cu oxigen încălzit,
• sondă nasogastrică
• spălarea continuă a vezicii urinare cu fluid la 40 ° C și
MANAGEMENTUL • perfuzia intravenoasă (IV) cu fluide izotonice la 40 ° C şi a
fost inițiată în timpul resuscitării.
PACIENTILOR
• Lavajul peritoneal cald a fost utilizat pentru reîncălzirea
INECATI ÎN APĂ cordului la pacienții cu hipotermie severă.
RECE • Toracotomia, cu masaj cardiac intern și lavaj cald
mediastinal, a fost utilizată în situații refractare. Inima
hipotermă nu răspunde în mod obișnuit la
farmacoterapie și şocuri.
• Reîncălzirea sângelui prin tehnici extracorporeale a fost
utilizată la pacienții cu hipotermie severă care nu au
răspuns la lavaj / toracotomie sau care au fost în stop
cardiac.
 MANAGEMENTUL PACIENTILOR
INECATI ÎN APĂ RECE

Victimele la care există restabilirea unei circulații spontane adecvate, care rămân
comă, NU ar trebui să fie încălzite activ la temperaturi MAI MARI de 32 ° -
34 ° C.
 MANAGEMENTUL PACIENTILOR
INECATI ÎN APĂ RECE
• Accesul venos central a fost sugerat a fi utilizat cu prudență la
pacienții hipotermici, pentru a evita stimularea atriului hipotermic cu
risc crescut de aritmie.
• S-a sugerat ca resuscitarea unei victime de submersie sa nu fie
abandonata pana cand pacientul nu a fost incalzit la minimum 30°C. Cu
toate acestea, literatura mai recentă, bazată pe modelarea extensivă
preclinică a răspunsului celular la ischemie și leziunilor de reperfuzie,
precum și analizarea rezultatelor pe termen lung, sugerează că
hipotermia terapeutică poate fi eficientă în reducerea leziunilor
cerebrale ischemice.
 MANAGEMENTUL PACIENTILOR
INECATI ÎN APĂ RECE

 Hipotermia terapeutică:
îmbunătățește aportul de oxigen a zonelor cerebrale ischemice,
scade necesarul metabolic cerebral și
scade presiunea intracraniană crescută.
 Alte Inducerea unui management adecvat al:
1. hipoglicemiei
considerații 2. dezechilibre electrolitice,
privind 3. convulsii,
4. bronhospasm și bronhoree indusă de frig,
tratamentul 5. disaritmii
pacientului 6. hipotensiune.
inecat
 Alte considerații privind tratamentul
• Hipoglicemia și hiperglicemia nu sunt asociate doar cu creșterea
mortalității și a morbidității, ci sunt în special dăunătoare
pacienților cu leziuni cerebrale.
• Creierul afectat este foarte sensibil la modificările glucozei serice.
• Normoglicemia ar trebui să fie obiectivul țintă.
 Tratamentul pacientiilor inecati
• Tratamentul ARDS datorită submersiei este similară cu cea a ARDS
din alte cauze.
• Gradul de monitorizare invazivă necesar (de exemplu, cateterul
arterial, cateterul arterei pulmonare, cateterul pentru presiune venoasă
centrală) este determinat de gradul de instabilitate hemodinamică
sau respiratorie și de prezența insuficienței renale
 Trebuiesc urmărite semnele de
pneumonie și infecție a SNC. Infecțiile
mai puțin frecvente pot să apară
târziu și neobișnuit. Terapia
antimicrobiană profilactică NU sa
Tratamentul dovedit a fi benefică.
pacientiilor
inecati Este necesară monitorizarea cu
atenție a infecțiilor bacteriene și
fungice. Dovezile sunt insuficiente
pentru a susține utilizarea
antibioticelor profilactice.
 Tratamentul pacientiilor inecati
• Transferul
• Pacienții trebuie tratați într-o unitate capabilă să furnizeze o terapie
intensivă adecvată în funcție de vârstă dacă prezintă oricare din următoarele:
1) Hipoxie semnificativă care necesită intubație
2) Agravarea dispneei cu potențial de intubare
3) Dovezi de leziuni cerebrale hipoxice
4) Dovezi ale insuficienței renale
5) Dovezi de hemoliză
6) Hipotermie severă care necesită by-pass cardiopulmonar
 Consulturi interclinice
- Consulturile de chirurgie cardiovasculară, TI sau chirurgie traumatică pot fi
necesare pentru pacienții care necesită bypass pentru reîncălzire sau
ECMO.
- Consulturile neurologicale pentru convulsii sau deficit neurologic
persistent.
- Consulturile neurochirurgicale dacă este prezentă o traumă asociată la
nivelul capul sau coloanei vertebrale, hematom, anevrism sau abcesul
SNC.
- Consulturile de cardiologie pentru diaritmii sau disfuncție miocardică,
- Consulturile de pulmonologie pentru insuficientă respiratorie severă sau
persistentă
- Consulturile de bolii infecțioase pentru pneumonie sau infecția SNC
 Externarea
pacientului
depinde:

de gradul
Externarea de injurie
de istoric,
prin
pacientului imersie.

de
prezența
leziunilor
asociate
 • Pacienții pot fi externaţi în siguranță din
Departamentul de urgenţă (ED) după 6-8 ore de
observație dacă îndeplinesc următoarele
criterii:
1) Abilitatea de a prezenta un istoric bun al
unei afectări minore indusă de imersie
Externarea 2) Nu există dovezi de vătămare semnificativă
3) Nicio schimbare în starea sau
pacientului comportamentul mental
4) Nu există dovezi de bronhospasm sau de
tahipnee / dispnee
5) Nu există dovezi de oxigenare inadecvată
(prin analiză ABG și puls oximetrie).
 - Pacienții externaţi trebuie să fie instruiţi să se
întoarcă imediat dacă dezvoltă:
Externarea o dispnee,
o tuse și / sau
pacientului o febră.
 - Anumiți pacienți pot prezenta hipoxemie
ușoară până la moderată, care este corectată
cu ușurință cu oxigen suplimentar. → pot fi
Externarea externaţi după tratarea hipoxemiei dacă nu au
alte complicații.
pacientului
 Monitorizare pe termen lung
• După recuperarea inițială, pacienții care se îneacă pot dezvolta
infecții nonpulmonare, cu agenți patogeni neobișnuiți fungici, amebici și
bacterieni cum ar fi:
• abces cerebral, osteomielită și infecții ale țesuturilor moi.
• Deoarece organismele cauzatoare pentru aceste infecții sunt rareori
observate în alte situații clinice, trebuie urmăriţi cu atenţie pacientii
cu leziuni acute sau subacute.
• Pot fi necesare consultări chirurgicale deoarece multe dintre aceste
infecții nu răspund numai la terapia antimicrobiană.
 CONCLUZII

Predictorul ideal pentru supraviețuire este timpul de înec.

Cauze de un eveniment nedovedit,

prognostic resuscitare întârziată,
scăzut pentru
necesitatea CPR la fața locului,
recuperare
includ: necesitatea continuării CPR în ED și
comă prelungită.
 CONCLUZII

În acest moment, NU există nici un test sau o evaluare

care să prezică fiabil rezultatul neurologic funcțional.

Informațiile cele mai semnificative cu privire la prognostic

provin din examinarea neurologică îmbunătățită în timp.