SOCUL

PRINCIPII DE TRATAMENT

- La un pacient traumatizat aflat in soc intotdeauna se trateaza mai intai socul hemoragic.

SEMNE GENERALE

- SNC: stare de constienta alterata sau confuzie

- Cradiovascular: tahicardie, hipotensiune, SI(AV/TAS)>0,9, hipotensiune ortostatica cu cresterea
AV cu peste 30b/min
- Pulmonar: tahipneaa, EPA
- Renal: oligurie, anuria
- Tegumente: reci si umede, cenusii, transpiratii, timp de reumplere capilara crescut

SOCUL HEMORAGIC

DEFINITIA HEMORAGIEI

- Pierderea acuta de sange circulant: poate fi interna sis au externa

VOLEMIA NORMALA:

- Adulti : 7% din greutatea ideala ( aprox 5 l/70 kgc)

- Copii: 8& din greutatea ideala (aprox 80ml/kgc)

COMPARATII INTRE CELE 4 STADII ALE SOCULUI HEMORAGIC

VARIATII ALE MANIFESTARILOR IN CELE 4 STADII DE SOC

- Progresiunea semnelor si simptomelor prezentata nu este intotdeauna concordanta cu

gravitatea socului
- Unii adulti, in special cei tineri, in stadiile 2 sau 3 de soc pot prezenta puls normal sau chiar
bradicardie
- Copiii pot ramane in faza de soc compensat pana aproape de stadiul preterminal 4
SECVENTA DE EVALUARE A PACIENTULUI SOCAT

- Caile aeriene
- Respiratia
o Oxigenare
o Ventilatie
- Circulatie
o Oprirarea hemoragiei externe cu presiune directa
o Reumplere volemica
o Evaluare existentei unui ,,soc obstructiv,,
o Tamponade cardiaca-pericardiocenteza

REUMPLERE VOLEMICA RAPIDA

- Recoltarea de sange pentru grup si Rh

- Canula IV cat mai mare posibil (>18)
- Se vor pune 2linii IV in stadiile 3 si 4
- Perfuzia complet deschisa
o Foloseste o linie venoasa
o Pot fi necesare mansete de presiune
o Se foloseste in general Ringer Lactat daca pacientul prezinta hiperpotasemie se foloseste
ser fiziologic
o De asemenea se prefera ser fiziologic daca linia IV se va folosi pt transfuzie
- NU FOLOSI VASOPRESOARE!!! – trateaza cu lichide

CAI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR IN TRATAMENTUL SOCULUI

- Vena periferica la membrele superioare: preferata la majoritatea pacientior (de evitat in caz de
suspiciune a unei fracturi de membru)
- Vene centrale
- Vena subclavie sau jugulara interna accesibile chiar in soc de gradul IV(un astfel de abord poate
provoca pneumothorax-rx toracica de control)
- Vena femurala: usor sim ai sigur de plasat (in caz de plaga abdominala fluidul poate extraveza in
abdomen)
- Linia intraosoasa – la copii poate fi urilizata si la adult
- Intraperitoneal

ALEGEREA FLUIDELOR IV – PRINCIPII GENERALE DE SELECTIE

- Continutul de Na
- Osmolaritate
- pH
- cantitatea de apa furnizata
- necesarul de glucoza (calorii)
- rata de administrare anticipate
UTILIZAREA CORECTA A FLUIDELOR IV

- prejudecati
o SF este mai bun decat RL
o IV este mai bine decat PO
o Este corecta administrarea in bolus a glucozei 5%
o Hipokaliemia trebuie rapid tratata
o 100ml/ora trateaza deschidratarea
o Bolusurile de fluide produc insuficienta cardiaca congestive
- Inainte de inceperea tratamentului IV intrebati-va daca acesta este cu adevarat necesar
- Complicatii
- Uzual, daca pacientul nu prezinta varsaturi se prefera administrare PO

COMPLICATIILE TERAPIEI IV

- Infectii
o >40.000 cazuri/an in SUA
o Aprox 10.000 de decese/an
o Frecventa obisnuita
 2-5% daca <48 ore
 8-10% daca 72-96 ore
 >10% daca >96 ore
o Regula de baza pentru prevenire: schimbarea tuturor cateterelor in intervalul 48-72 ore

ALTE COMPLICATII

- Tromboflebite neinfectioase care pot periclita accesul venos ulterior

- Necroze tisulare prin extravazara medicamentelor sau fluidelor
- Alergii sau eczema de contact, datorate benzilor adezive utilizate la fixarea cateterelor
- Emboli gazoase si hemoragii in cazul deconectarii liniilor venoase
- Embolie de cateter – poate necesita tratament chirurgical
- Supraincarcare volemica/dezechilibru electrolytic

CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIE IV

1. GLUCOZA 5%
- 5% glucoza in apa
- 50g/L
- 200 calorii/L
- pH=4,5
- 252 mOsm/L
- Glucoza 10% in apa (100g/L 400 Kcal/L)
- Glucoza 5% cu RL (525 mOsm /L)
- Glucoza 5% cu SF (560 mOsm/L)

RINGER LACTAT

- De electie pentru
 o Orice situatie care necesita bolus injectat rapid si in cantitate mare
o Necesar de volum crescut si prelungit (arsuri)
o Acodoza usoara spre moderata datorata depletiei volemice
o Irigari oftalmice (solutie cu pH neutru)
- Se pot administra peste 40L RL /24h fara modificarea ionogramei

CONTRAINDICATIILE RL

- Insuficienta renala (din cauza continutului in K )

- Necesitatea mentinerii glicemiei
- Necesar de apa >100 ml/L
- Nota : Acidoza lactica nu este o contrainidcatie pentru administrarea de RL !!!
- Transfuzii ( produce coagulare pe aceeasi linie venoasa)
- De retinut : RL este frecvent preferat SF in deschidrtarile acute

SER FIZIOLOGIC

- De administrat in
o Depletia volemica la pacientii cu insuf renala sau stare neprecizata a fct renale
o Hiponatremie moderata, datorata depletiei volemice
o Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeasi linie
o Mediu de dilutie pentru fenitonita IV
- CONTRAINDICATII
o In caz de administrare prelungita se produce acidoza hipercloremica si hopikaliemie
o Necesita solutie tampon (pH NaCl 0,9% = 4)
o Necesita mentinerea potasemiei
o Sensibilitatea la Na ( ICC – insuf cardiaca congestive sau HTA)
o Necesita mentinerea glicemiei

NaCl 0,45% sau 0,18%

- Utile cand pacientul este sensibil la incarcarea salina

- Utila cand pacientul necesita incarcare volemica
- Sub forma de NaCl 0,45% + Glu5% sau NaCl 0,18%+Glu 5%+Potasiu realizeaza mentinerea de
lichid in patul vascular

GLUCOZA 5% CONTRAINDICATII

- Ori de cate ori este necesar un bolus rapid ( ca bolus ridica glycemia la >900mg/dL chiar la
pacienti nediabetici)
- Bolus rapid determina
o Hiponatremie
o Hipokaliemie
o Hiperglicemie

DEPLETIE DE POTASIU SI CORECTAREA EI

- Necesarul zilnic intre 40-100mEq K

 - Trebuie masurate pierderile de potasiu in urina aspirat nasogastric si celelalte pierderi lichidiene
pentru a determina cantitatea necesara a corectarii
- In caz de hipokaliemie deficitul global este de 100 mEq pentru fiecare scadere a potasiului seric
cu 0,75 mEq/L
- Nu este necesara aproape niciodata o inlocuire mai mare de 20 mEq K /ora

ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE IN SOCUL SEVER

- Transfuzie de sange
o Grup 0 Rh negative - daca este necesara imediat
o Izogrup – daca este necesar in mai putin de 15 minute
o Izo grup Izo Rh
- Toracotomie stanga de urgenta, pericardiotomie, clampaj de aorta
- Autotransfuzie
o In caz de drenaj thoracic pozitiv

INDICATIA TRANSFUZIEI DE URGENTA CU SANGE 0 NEGATIV

- Puls nepalpabil la sosire

- Pacientii numerosi cu indicatii de transfuzie de urgenta
- Deteriorarea rapida a starii pacientului sau pierderea externa, rapida a unui volum mare de
sange cand nu este disponibila transfuzia izogrup

INDICATII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP SI IZOGRUP, IZORh

- Izogrup: sunt necesare intre 5-10 minute pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii
o Tranzfuzii de urgenta care pot astepta 10 minute dar nu o ora
- Izogrup, IzoRh: sunt necesare intre 45-60 min
o Pacient sufficient de stabil pentru ca transfuzia sa poata fi intarziata 45-60 min

FORME NEHEMORAGICE DE SOC

- SOCUL HIPOVOLEMIC (nehemoragic)

o Datorat varsaturilor, diareei, trecerii lichidelor in spatiul III
o Se trateaza IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic
o Nu este necesara transfuzia
- SOCUL ANAFILACTIC
o Datorat reactiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactive care determina edeme
ale cailor respiratoria superioare si vasodilatatie
o Fluide intravenoase si adrenalina
- SOCUL SEPTIC
o Poate fi o complicatie tardiva sau intarziata
o Pacientul poate fi febril saun hipotermic
o Se trateaza cu fluide IV – uneori tartaemnt secundar cu vasopresine
o Foarte importanta pentru salvarea pacientului este descoperirea si tratarea focarului de
infectie ( antibioterapie, drenarea abcesului etc )
- SOCUL OBSTRUCTIV – semnul cheie este turgescenta jugularelor la un pacient socat
 o Pneumothorax sufocant - se trateaza toracotomie anteriora cu ac
o Tamponade cardiaca - se trateaza initial cu fluide IV, se are in Vedere pericardiocenteza
o Embolia pulmonara – diagnosticul trebuie combinate
o Tratati cu trombolitice sau embolectomie
- SOCUL CARDIOGEN – datorat disfunctiei de pompa cardiaca
o Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulatie sau a unei
caderi de la inaltime)
o Contuzia miocardica ( in realitate rara intalnita, chiar in cazul unui traumatism thoracic
major)
o Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare ( Dopamina)
- SOCUL NEUROGEN – datorat unei leziune medulare si pierderii controlului nervos simpatico
o Determina staza venoasa si vasodilatatie periferica
o Frecvent bradicardie
o Se trateaza in fluide IV, apoi ALFA vasopresoare daca socul hypovolemic a fost exclus din
diagnostic
- SOCUL SPINAL
o Pierderea tonusului muscular si al reflexelor
o Este un fenomen electric la nivelul maduvei spinarii
o Se poate recupera complet

PANTALONUL ANTISOC

- Se mai numeste MAST

- Probabil inefficient in cele mai multe traumatisme
- Unele studii indica chiar cresterea mortalitatii in cazul utilizarii de rutina a MAST
- Poate impiedica examenul fizic si plasarea liniilor IV femurale
- Este periculor daca se desumfla premature sau rapid
- Cele mai multe complicatii se asociaza cu distensia abdominala
- Aplicarea prelungita poate determina sindrom de compartiment
- Poate ajuta la
o Reducerea sangerarii in fracturile pelviene
o Fractura cominutiva de femur
o Tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
o Tratamentul socului anafilactic
- Contraindicatii
o Sarcina
o Evisceratii
o Suspiciunea unei rupture de diafragm
o Presiunea intracraniana crescuta
o Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului ( torace) neacoperite de
MAST
o Edem pulmonar

MASURAREA PVC LA PACIENTII SOCATI

 - PVC masoara capacitatea inimii drepte de a accepta o incarcare volemica
- Linia venoasa centrala nu este necesara la majoritatea traumatizatilor
- Masuratorile PVC ajuta in cazul pacientilor cu
o Disfunctie cardiaca preexistenta (ICC)
o Pace maker implantat
o Soc neurogen
o Contuzie miocardica
o Suspiciune de tamponade cardiaca

MONITORIZAREA PACIENTULUI SOCAT

- Raspunsul la terapie este interpretat in functie de :

o Statusul mental si capacitatea de comunicare ale pacientului
o Puls, TA, FR
o Diureza ( sa fie cel putin 1ml/Kg/ora sau 30 ml/ora la adult)
o Reumplerea capilara, perfuzia periferica
o PVC
o Date de laborator ( mai putin importante comparative cu semnele clinice)

REZULTATE DE LABORATOR

- Hematocrit
o Poate fi initial normal in ciuda unor pierderi sangvine severe
o Daca este scazut initial, indica o pierdere volemica extrem de grava
- Ureea sangvina
o Poate fi crescuta in caz de hipovolemie (azotemie prerenala) sau in cazul unor hemoragii
digestive superioara
o Cresterile usoare la copii pot masca o deshidratare severa
- Glucoza serica
o Poate fi usor crescuta in situatii de stress( nu numai la diabetic )
- Leucograma
o Normala sau crescuta, nu are semnificatie diagnostica sua prognostica
- Calcius eric
o Poate fi scazut de transfuziile de sange cu citrate
o De obicei necesita tratament

CAUZELE COAGULOPATIEI

- Hipotermia (<35.5 C)
o Cea mai frecventa cazuta
o Este foarte importanta sa fie prevenita
- Transfuziile massive
o Prin fenomenul de spalare ai factorilor de coagulare si a tormbocitelor
o Poate necesita o unitate de plasma proaspata la 6-8 unitati de sange transfuzat
o Poate necesita intre 6-8 unitati de trombocite la 8-12 unitati de sange transfuzat
- Stare septice
 - Coagulopatie preexistenta sau insuf hepatica
- Efectul medicamentelor sau toxinelor

CAUZE DE ESEC IN TRATAMENTUL SOCULUI

- Pierderea nesesizata de fluide

- Probleme de ventilatie
- Distensia gastrica acuta ( se trateaza prin aspiratie gastrica)
- Tamponade cardiaca
- IMA
- Cetoacidoza diabetica
- Crisa addisoniana
- Socul hemoragic
- Hipotermia
- Efectul medicamentelor sau toxinelor

PIERDERI OCULTE DE SANGE IN CAZUL FRACTURILOR (ml)

REZUMAT

- Incepe tratamentul socului in timpul evaluarii primare

- Evaluaeaza pierderea volemica initiala
- Evalueaza tipul de soc
- Reevalueaza frecvent raspunsul la tratament
- Socul progresiv sau rebel a tratament poate necesita interventia chirurgicala de urgenta

DE RETINUT

- Recunoaste tipul de soc: hipovoemic, obstructic, cardiogen, distributive, toxicometabolic

- Apreciaza starea de soc utilizand SI (n 0,5-0,7)
- Utilizeaza lactatul seric ca marker al hipoperfuziei tisulare si raspuns la resuscitare
- Scopul resuscitarii : creste oxigenarea, asigura vantilatie adecvata, imbunatateste perfuzia
tisulara
- Tratamentul etiologic concomitant cu resuscitarea