CURS 9

BOALA ARTERIALA PERIFERICA

Definitia BAP
• Cuprinde stenoza, ocluzia si anevrismul arterelor afectate
• Afecteaza structura normala si functia aortei, ramurilor ei arteriale viscerale si
arterelor de la nivelul membrelor superioare si inferioare precum si carotide
• Exclude afectarea arterelor coronare
Boala arteriala periferica
• Artere carotide si vertebrale regiunile extracraniene)
• Artere membre superioare
• Artere mezenterice
• Artere renale
• Artere membre inferioare
• Afectare multivasculara

Prevalenta BAP
• 3-10% in populatia generala
• 15-20% peste 70 de ani
• 29% la pacientii fumatori sau diabetici peste 50 de ani

Etiologia BAP
• Ateroscleroza
• Boli ale tesutului conjuctiv: sdr. Marfan, sdr. Ehlers- Danlos
• Displazia fibromusculara
• Vasculite

• Arterita temporala, boala Takayasu

• Boala Kawasaki, poliarterita nodoasa

• Granulomatoza Wegener, vasculite crioglobulinemice

• Trombangeita obliteranta (boala Buerger)

1
Manifestari de aterotromboza

Factori de rise
• Diabet zaharat
• Dislipidemie
• Fumat,peste 80% din pacienti sunt fosti sau actuali fumatori
• HTA
• Posibil:

• LpA

• fibrinogen

• homocisteina

• proteina C reactiva

Manifestari clinice ale BAP

• Asimptomatic
• Claudicatie intermitenta

• Discomfort, durere, crampe la nivelul membrului inferior aparute la efort—ameliorate

in repaus
• Afectarea functionalitatii

• Viteza de mers scazuta, tulburari de mers

• Durere in repaus

• Durere sau parestezii in picior sau deget, agravate de ridicarea piciorului si ameliorate
in pozitie decliva
• Ulceratie ischemica si gangrena

2
Clasificarea clinica Fontaine

• Clasa I: asimptomatic
• Clasa II: claudicatie intermitenta

• IIA: peste 200 m

• MB: sub 200 m

• Clasa III: durere in repaus
• Clasa IV: necroza, gangrena

Ischemie critica
• Durere de repaus
• Ulceratie de tip ischemic
• Gangrena
Datorate BAP dovedita

Prezentare clinica BAP

Cauze de pseudoclaudicatie
• Stenoza de canal spinal
• Neuropatia periferica
• Durere cauzata de afectarea unui nerv periferic

3
• Hernie de disc cu afectare secundara de sciatic
• Osteoartrita soldului sau genunchiului
• Claudicatie venoasa
• Sindrom de compartiment
• Spasm muscular/crampe/sindromul picioarelor nelinistite
• “Picioare reci”

Examinare clinica completa a sistemului vascular periferic

Puls
-Carotida
-Radial/ulnar
- Femural
-Popliteu
-Dorsalis pedis
-Tibiala posterioara
Examen fizic
-TA la ambele brate
-Examen cardiac
-Palparea abdomenului (anevrism?)
-Auscultatia arterelor periferice (sufluri)
-Examinarea membrelor inferioare
Scala
• 0- absent
• 1= diminuat
• 2= normal

Explorari diagnostice
• Neinvazive

• IGB

• Ultrasonografia Doppler

• Treadmill test

• Presiuni/volume segmentare

• Pletismografie

• Evaluare transcutanata a presiunii 02

• Angiografia CT

• Angiografia RMN

4
• Invazive

• Angiografia cu substractie digitala rezervata pentru evaluarea preinterventionala

Index glezna brat (IGB)

• Metoda simpla si ieftina de confirmare a suspiciunii clinice de BVP
• Se masoara presiunea sistolica

• in repaus

• post efort
• Masuratori la nivelul brahialei, tibialei posterioare, pedioaselor

Presiunea sistolica glezna

IGB =------------------------------------------------------------

Presiunea sistolica brat

Sensibilitate 95%
Specificitate 98%
Indexul glezna-brat (IGB)

Exemplu de calcul IGB

5
Interpretare IGB
• > 1,3 artere necompresibile
• > 0,9-1,3 valoare normala
• < 0,9 boala vasculara periferica (sensibilitate 95%)

• 0,7-0,89 obstructie usoara

• 0,4-0,69 obstructie moderata

• < 0,4 ischemie critica
• scadere > 20% dupa efort = patologica

Limitarile IGB
• Artere necompresibile (pacienti varstnici, cu DZ, IRC, etc)
• IGB calculat in repaus are o sensibilitate mica pentru detectia obstructiei aortoiliace
usoare
• Nu este conceput pentru a caracteriza gradul de limitare functionala
• Valori de repaus normale la pacienti simptomatici pot deveni anormale postefort
• Nu face diagnosticul diferential intre stenoza si ocluzie

Ecografie
• Valoroasa pentru obstructia prepoplitee
• Masoara viteza fluxului sangvin periferic
• Modificari care apar in fluxul sangvin periferic

• eliminare flux retrograd

• scade varful sistolic

• creste fluxul diastolic

6
  Sensibilitatea scade la viteze de flux <0,3 m/sec

Magnetic Resonance Angiography (MRA)

• MRA a inlocuit arteriografia de contrast conventionala in diagnosticul BAP
• Imagine arteriala excelenta
• Nu foloseste radiatii ionizante
• Substanta de contrast i.v. fara iod (probabilitate mai mica de insuficienta renala si
reactii alergice)
• Aproximativ 10% din pacienti nu pot face MRA

• Claustrofobie

• Stimulator cardiac/defibrilator implantabil

• Obezitate

Computed Tomographic Angiography (CTA)

• Necesita substanta de contrast iodata
• Necesita radiatii ionizante
• Produce o imagine arteriala excelenta

Evolutie la 5 ani a BAP

Ulceratie ischemica

7
Abordare terapeutica in BAP
• Reducerea riscului cardiovascular
• Controlul simptomatologiei
• Terapia de revascularizare

Reducerea riscului cardiovascular

• Modificarea stilului de viata

• >30 minute activitate fizica moderat-intensa, zilnic

• mentinere/reducere G corporala

• dieta de tip mediteranian

• Fumat

• oprire completa
• DZ

• HbA1c <7.0%, tratamentul altor factori de rise

• Dislipidemie

• LDL <70 mg/dL, modificare HDL si TG

• HTA

8
• TA <140/90 sau <130/80 in diabet
• Terapie antiagreganta

Tratamentul claudicatiei
Scop: ameliorarea calitatii vietii prin cresterea distantei maxime parcurse fara durere
Tratament conservator
• Nefarmacologic

• Farmacologic
Tratament interventional de revascularizare
• Endovascular

• Chirurgical
Tratamentul claudicatiei
(fara impact prognostic)
• Terapia prin efort fizic (ideal supervizat)
• Cilostazol 200mg/zi

• antiagregant plachetar

• vasodilatator direct
• Pentoxifilin 400mgx3/zi

• creste plasticitatea eritrocitelor

• scade concentratia fibrinogenului

• scade adezivitatea plachetara

• scade vascozitatea sanguina

Indicatii pentru interventiile de revascularizare la pacientii cu BAP a membrelor
inferioare
• Claudicatie persistenta, invalidanta in ciuda tratamentului medical maximal
• Durere de repaus
• Ulcer care nu se vindeca
• Gangrena

Tratament interventional si chirurgical

• Revascularizarea -Angioplastie percutana transluminala
(PTA)
• Metode endovasculare (de -Stenturi
preferat) • Metode de reconstructie
chirurgicala

9
-Reconstructie aortoiliac/aortofemoral -Bypass femurotibial
-Bypass femuropopliteal (above-knee si • Amputatia
below- knee)

BOLILE AORTEI
ANEVRISMUL DE AORTA
ANATOMIA AORTEI

Anevrismele de aorta

• Anevrism = dilatare localizata, peste 1,5 ori

diametrul normal al unei artere
• odata initiat se mareste progresiv
• produc compesiune asupra elementelor din jur
• se pot rupe
• favorizeaza formarea de trombi +/- embolizare
distala
• se asociaza frecvent cu afectare aterosclerotica
coronariana si carotidiana
Anevrismul de aorta toracica

• Mai frecvent la peste 50 ani

• Raport barbati/femei = 5/1
• Supravietuire la 3 ani 25%

Anevrismul de aorta toracica

• Etiologie

• ateroscleroza

• defecte congenitale ale peretelui arterial

• HTA

• fumatul

• boli ereditare de tesut conjunctiv

• infectii

• arterite

• trauma

10
CLINICA ANEVRISMULUI TORACIC
- initial asymptomatic
Semen de comppresiune
- durere lombara
- dispnee
- disfagie
- tuse
- raguseala
- stridor
- Compresiune venoasa
- Semne de insuf cardiaca
- Embolii periferice

Metode imagistice
Radiologie
opacitate centrohilara
• CT
• RMN
• TTE + TEE
• Aortografie

Complicatiile anevrismului de aorta toracica

Fisurare - durere
Ruptura
• intrapleural stang

• intrapericardic

• esofag

Terapie pacient asimptomatic

• Control agresiv TA

• betablocante
• Urmarire anevrism la 6-12 luni

• aparitia de semne si simptome legate de anevrism

• dimensiuni (CT)

Indicatii de interventie chirurgicala

• Indicata la diametrul aortei ascendente > 5 cm (sindrom MARFAN)
• Trebuie luata in considerare
-la diametrul aortei ascendente > 4,5 cm (sindrom MARFAN)

11
-diametrul aortei ascendente > 5,5cm la pacientii fara elastopatii
-diametrul aortei ascendente > 5 cm la pacientii cu bicuspidie aortica si alti factori de rise
prezenti
• Indicata la anevrismul izolat de arc aortic cu diametrul > 5,5 cm

Indicatii de interventie la anevrismul de aorta descendenta

• Reparare percutana la diametrul peste 5,5 cm (de preferat)
• Daca nu e posibila repararea percutana, se indica repararea chirurgicala la diametrul
peste 6 cm

Factori de prognostic sever la pacientii netratati

• HTA diastolica
• dimensiune mai mare de 6 cm
• etiologia traumatica
• boala coronara si cerebrovasculara prezenta
Repararea anevrismelor de aorta ascendenta

Ascending aortic &

aortic arch surgery
• Ascending aortic replacement from sinotubular junction to cranial ascending
aorta.
• Hemi-arch replacement encompassing the concavity of the aortic arch.
• Total arch replacement using a trifurcated technique for the supra-aortic vessels.
• Frozen elephant trunk technique including total arch replacement using the
island technique.
www.escdrclio.org/quidelines European HMrt Journal (2014); 35:2873-2926 – do

12
Anevrism de aorta abdominala

Epidemiologie
• susceptibilitate genetica
• Diametru AA peste 3 cm dependenta de sex
• barbati/ femei = 9:1 Etiologie
• localizare frecventa = infrarenala • ateroscleroza
• rar = extensia unui anevrism • anevrisme micotice
thoracic
• traumatisme

Clinica anevrismului abdominal

• Asimptomatic (majoritatea)
• Durere abdominala
• Durere lombara joasa
• Semne de embolizare distala

13
• Masa abdominala pulsatila palpabila (diametrul>4,5cm)
Complicatii
• Ruptura anevrismului aortic • Pot apare (in functie de sediul
abdominal rupturii):
• Triada: • semne de iritatie peritoneala
• durere • uropatie obstructiva
• hipotensiune • hemoragie gastrointestinala
• masa abdominala palpabila • insuficienta cardiaca

• CID

Diagnostic imagistic
• Ecografie
• CT
• RMN
• Angio RMN
• Angiografie

Atitudine terapeutica
• Oprirea fumatului - dovedita a incetini rata de progresie a AAA
• Indicatie chirurgicala :

• anevrisme ce depasesc 5,5 cm

• Crestere anuala cu peste 10 mm/an

• Anevrismele aortice simptomatice

• Urmarire clinica si ecografica regulata
• Betablocante

BOLILE AORTEI
DISECTIA DE AORTA
Disectia de aorta
Definitie: disectia peretelui aortic la nivelul mediei secundara unei leziuni de continuitate la
nivelul intimei sau a unui hematom intramural
Disectia de aorta sectiune histologica, tehnica Mason

Clasificarile Stanford si De Bakey

Stanford

14
• tip A disectia aortei ascendente si descendente
• tip B disectia aortei descendente
De Bakey
• tip 1 disectia intregii aorte
• tip 2 disectia aortei ascendente
• tip 3 disectia aortei descendente

Factori de rise pentru aparitia disectiei de aorta toracica

Afectiuni asociate cu stress crescut asupra peretelui aortic:
• Hipertensiune, in special necontrolata
• Feocromocitom
• Cocaina sau alte stimulente
• Ridicarea de greutati sau alte activitati care implica manevra Valsalva
• Traumatisme
• Leziuni prin decelerare sau torsiune (de ex accidente auto, caderi)
• Coarctactie de aorta

Factori de rise pentru aparitia disectiei de aorta toracica (continuare)

Afectiuni asociate cu anomalii ale mediei:
Genetice
• Sindrom Marfan
• Sindrom Ehlers-Danlos, forma vasculara
• Bicuspidia valvei aortice (inclusiv inlocuirea valvei aortice in antecedente)

15
• Sindrom Turner
• Sindrom Loeys-Dietz
• Forma familiala de anevrism de aorta toracica si disectie de aorta

Factori de rise pentru aparitia disectiei de aorta toracica (continuare)

Afectiuni asociate cu anomalii ale mediei:
(continuare)
Vasculite:
• Arterita Takayasu
• Arterita cu celule giganre
• Arterita Behget
Alte conditii:
• Sarcina
• Boala polichistica renala autozomal dominanta
• Administrarea cronica de corticoterapie sau imunosupresoare
• Infectii cu implicarea peretelui aortic, fie prin bacteriemie sau prin extinderea de la un
focar din vecinatate

Tablou clinic
• Manifestari de ischemie a diverselor organe
• Semne cardiace
• Clasic:

• durere intensa

• hipotensiune
• Deficit de puls periferic
• Sincopa
• Semne neurologice

Riscul pretest estimat pentru disectie de aorta toracica

AFECTIUNI CU RISC INALT
• Sindrom Marfan
• Boli de tesut conjunctiv*
• Istoric familial de boli ale aortei •Afectiuni cunoscute ale valvei aortice
• Interventii recente la nivel aortic (chirurgicale sau prin cateter)
• Anevrism cunoscut al aortei toracice
• Afectiuni genetice care predispun catre Dao +

16
* Sindrom Loeys-Dietz, sindrom Ehlers-Danlos forma vasculara, sindrom Turner sau alte
boli ale tesutului conjunctiv.

+Pacienti cu mutatii genetice cunoscute ca predispun la anevrisme ale aortei

toracice si disectie de aorta, cum arfi: FBN1, TGFBR1, TGFBR2, ACTA2, and MYH11 A

Riscul pretest estimat pentru disectie de aorta toracica

Caracteristici ale durerii - rise inalt
Durere la nivel toracic anterior sau posterior sau abdominala care:
• are debut brusc sau instantaneu
• De intensitate foarte mare
•ripping, tearing, stabbing, or sharp quality
Riscul pretest estimat pentru disectie de aorta toracica
Caracteristici ale examenului clinic - rise inalt
• deficit de puls
• diferenta TA sistolica intre membre > 20mm Hg
• deficit neurologic de focar
• suflu de insuficienta aortica (nou sau necunoscut ca fiind mai vechi + durere)
Estimare pretest a riscului de disectie aortei toracice (DAT)
• Rise scazut: fara nici un criteriu de rise inalt
• Rise mediu: un criteriu de rise inalt
• Rise inalt: 2 sau mai multe criterii de rise inalt
Explorari imagistice
• Radiologie
• TTE/TEE
• CT
• RMN
• IVUS
• Aortografie

17
TEE: imagine de fald de disectie deasupra ostiilor coronare

Algoritm de tratament al disectiei acute de aorta Managementul stressului parietal

Controlul AV si TA, intravenos
Control AV/ TA
Beta-blocante intravenos sau Labetalol (daca beta-blocantele sunt contraindicate,
inlocuire cu diltiazem sau verapamil)
Aducere AV la <60 bpm
Controlul durerii
opiacee iv titrate pentru controlul durerii
TA sistolica >120mm HG?
Masuri secundare pentru controlul TA
Vasodilatatoare intravenos
Titrate pana la BP <120mm HG (tinta este cea mai mica TA posibila la care se mentine
perfuzia organelor vitale)

18
Algoritm de tratament al disectiei acute de aorta Managementul stressului parietal
Tratament anatomic

Tip A de disectie
1 Consult chirurgical in urgenta +Tratament chirurgical in urgenta I
Bolus fluide intravenos •Titrare pana la PAM = 70mmHg sau euvolemic (daca este in
continuare hipotensiv, initiere de agenti vasopresori iv)
Reevaluare imagistica pentru
• tamponada pericardica
• ruptura acoperita
• insuficienta aortica severa
Tip B de disectie

Bolus fluide intravenos •Titrare pana la PAM = 70mmHg sau euvolemic (daca este in
continuare hipotensiv, initiere de agenti vasopresori iv)
Evaluarea etiologiei hipotensiunii:
• Reevaluare imagistica pentru semne de ruptura acoperita
• de luat in considerare TEE pentru evaluare functiei cardiace
Consult chirurgical in urgenta

Algoritm de tratament al disectiei acute de aorta

In functie de rezultatele controlului AV si TA, iv:
In functie de rezultatele tratamentul anatomic:
Nu
Etiologia hipotensiunii Corectabila prin tratament chirurgical?

19
Disectie cu implicarea aortei ascendente?
I
Continuare tratament medical
Monitorizare hemodinamica atenta. Mentinerea TA sistolica < 120mm Hg (cea mai mica TA
la care se mentine perfuzia organelor vitale)
Complicatiile impun tratamentul chirurgical sau interventional?
Tratament chirurgical sau interventional
Tratament chirurgical sau interventional
Da
Da
Ischemie de membre sau mezenterica Continuarea disectiei Cresterea in dimensiuni a
anevrismului Hipertensiune necontrolata

• Indicatie chirurgicala

• Tipul I si II

• Tipul III daca

-durere persistenta -expansiune aortica -hematom periaortic -hematom mediastinal
• Tehnici percutane
• Rezectia segmentului afectat si inlocuire cu proteza de dacron
• Monitorizare postoperatorie

20
Durere toracica

21