Note de curs

D.Spataru Sef de Lucrari UMF

Sindroame valvulare
mitrala si tricuspida

• Diagnostic : stenoza mitrala ?

 Diagnostic
• Pozitiv
• Etiologic
• Severitate
• Remaniere aparat valvular
• Asociere :valvulopatii/alte boli cardiace/ab
• Functie sistolica vs
• Htp
• Insuficienta cardiaca (NYHA)
• Tratament
• Indicatie operatorie
 Stenoza mitrala

• Etiologia= RAA 99%

• 25% din RAA - SM pura
• 40% -boala mitrala
• 2/3 din SM femei
 Fuziune ap valv m in RAA

• Comisuri (30 %)
• Cuspe (15 %)
• Cordaje (10 %) (mai mult RM)
• Combinatie
 Mecanisme producere SM

• Proces reumatic mocnit

• Dupa episod RAA –flux

turbulent=fibroza,ingrosare,calcificare
 Alte etiologii

• nu
 Fff rar
• Valva in parasuta (1 pilier)
• Calcificare inel mitral
 etiologii
• Congenital
• Carcinoid (tricuspida)
• Lupus
• AR
• Mucopolizaharidoze (Hurler)
• Boala Fabry, b Whipple
• Amiloid
• Trat cu methysergide
• Lutembacher
• Mixom,tromb,vegetatie
 Fiziopatologie
• Normal orificiul mitral =4-6 cm p

• SM < 2 cmp / 4 mm Hg

• SM critica < 1cmp / 20 mmHg

 Factorii precip aparitie dispnee
• Effort fizic
• Stress emotional
• Sex
• Infectii
• FA
• (cresterea DC – cresterea pres AS)
 Evolutia SM
• RAA -> SM (dupa 10 ani) -> HTP -> Al
doilea baraj -> IC dr
 Manifestari clinice

• Dispnee

• Embolii

• Hemoptizie
 Dispneea
• De efort (NYHA)
• Ortopnee
• EPA

• Asociere cu tuse, wheezing (scadere CV,

plaminul mitral)
 Hemoptizia (Wood)
• Hemoragie brusca masiva (ruptura v b)
• Sputa rozata in disp parox nocturna
• EPA (ruptura capilar alveolar)
• Infarct pulmonar
• Sputa hemoptoica din bronsita cr
 Durere toracica
• Caracter de angina pectorala ( HTP,
asociere CIC)
• Embolii coronare (rar)

• (neclar uneori si cu coronarografie)

 Embolii sistemice
• 20 % din bolnavii neoperati
• 25% din decese inaintea exist terapiei
anticoagulante
• Corelatie cu – virsta
– dimensiune urechiusa stg
– invers cu DC
• 80 % FA ( restul FA recurenta, EB)
• (nu cu severit stenozei !!!)
 Unde embolizeaza SM
• 50 % vase cerebrale
• Coronare – IM (rar!!!!)
• Artere renale – colica renala/ HTA
• Artere membre (Ischemie ac perf =5 p)
• Tromboza masiva AS
 Endocardita bacteriana
• mai rar pe aparat valvular f remaniat

• Raguseala (sindr Ortner)

• IC dr
 Examen fizic
• Facies mitral
• Dezvoltarea fizica a bolnavului (obezitate)
• Puls periferic – diminuat, FA
• Pulsul venos jugular
 Inspectie

• Miscare parasternal stg – HTP, dilat VD

• VD f mult marit confuzie cu apex VS

 Palpare
• Zgomot 1 intarit
• Clacmentul de deschidere al mitralei
• Freamatul (uruiturii diastolice)
• Palparea liftului parasternal stg (VD)
• Palparea zg 2 - HTP
 Auscultatia
• Zg 1 intarit si clacment deschidere m
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
• Uruitura diastolica ?
• Decubit lat stg
• Fara membrana stetoscop!
• Apasat f susor
• Pe soc apexian
• Apnee post expiratorie
• Dupa effort fizic
 Onomatopeea Durosier

• RRRRRrrrrrrrrruuufffffff T Ta TaRRRR
 Criterii severitate
• Aspectul bolnav
• Gradul dispneei
• Semnele HTP
• Durata uruiturii diastolice
• Distanta zg2 CDM
 Remanierea ap valvular

• Intensitatea zg 1

• CDM
 Auscultatie dinamica p.447
• UD si CDM accentuate in expir
• In inspir: creste durata zg2-CDM = A2 P2
CDM
• In picioare scade pres AS = creste durata
zg2-CDM
• (dedublarea zg 2 diminua in picioare)
• Dupa efort durata zg2- CDM scade
• Valsalva diminua UD
• Accentuare UD: nitrit, effort, tuse, pe vine
 Dg diferential
• Suflul Carey Coombs in puseu RAA (Suflu
dulce, proto diast, variabil zilnic)
• RM pura suflu dupa zg3
• Graham Steel (IP nu IA) inspir
• Austin Flint (IA nu SM) zg1 intarit si CDM
• Insuf tric/RM (inspir)
 ECG
• P mitral
• HVD
• Devierea ax la dr corelatie cu severitate
• FA
 RX
• Cord mitral: bombare arc mijlociu
• Marire AS incidenta oblica
• Marire AP,VD
• Calcificare ap valvular
• Edem interstitial liniile Kerley B (pres
cresc in capilarul pulm)
• hemosideroza
 ecocardiografie
• Etape dg
clinic…………………………………………
…………………………….
 Etape diagnostic SM
• Dg anatomic
• Dg etiologic
• Dg severitate
• Dg afectare aparat valvular (scor W)
• Dg boli asociate (valvulare, FA, tromb, CIC)
• Dg functie vs
• Dg hipertensiune pulmonara
• Dg insuficienta cardiaca
• Medicatie
• Indicatia operatorie
 Etiologie SM

• RAA
• Calcificare inel mitral
• Congenitala
 SM congenitala

• Valva mitrala in parasuta

• Anomalie arcada mitrala
• Orificiu mitral dublu
 Modificari morfologice eco
(ALP)

• Deformare si ingrosare valva mitrala

• Excursie limitata a valvei
• Ingrosare si fuziune cordaje
Modificare morfologica eco (ASPP)

• Muschi papliar unic

• Toate cordajele se insera pe un singur
pilier – aspect de parasuta
Cazul nr.2
 Concluzii
• Dg frecvent ratat
– Etiologia congenitala
– ST (gradient mediu diastolic)
– Tromb urechiusa stanga (TTE 2C)
• Examinare in ASP (pilier valva)
• Rezultatele valvuloplastiei inferioare fata
de SM RAA – protezare
 Insuficienta mitrala
• Etiologie si patologie
• IM ac/ IM cr

• Inel mitral
• Foite valvulare
• Cordaje
• Pilieri
• Proteza
 IM acuta
• Endocardita
• Traumatism
• Leak paravalvular
• Tumora (mixom)
• Lupus (Libman Sacks)
• Ruptura cordaj (mixomat, idiopatic…)
• Infarct miocardic
• Disfunctie proteza
 IM cronica
• RAA
• Lupus, sclerodermie
• Prolaps
• Calcificare inel
• Marfan
• Endocardita
• CIC
• Cardiomiopatii
• Congenital
 Manifestari clinice
• Natura si severitatea depind de:
• Severitatea IM
• Progresia bolii
• HTP
• FA
• Valvulopatii asociate
• Afectare coronare
• Simptomatic la bolnavi cu functie
contractila vs pastrata

• Oligosimptomatic pina la deteriorare

functie contractila
• Hemoptizia si emboliile sistemica
• Mai putin frecvent decit la SM

• Instalarea FA mai bine suportata decit SM

• Semne DC scazut (Slabiciune, oboseala)

 Examen fizic
• Palparea puls (dg dif SA)
• Soc apex vizibil si palpabi pe sup mare
Hiperdinamic ,deplasat in stg
palpare zg 3

Expansiune AS (confuzie VD)

 Auscultatie IM
• Zg 1 diminuat
• Dedublare distantata zg2
• Intarire P2
• Zg 3 sau galop
• Suflu diastolic dupa zg3
• Suflu sistolic
 SS din IM
• SS (holosistolic / incepe din zg 1)
• La apex
• Iradiaza in axila
• Timbru : tisnitura vapori
• Intensitate gr (1- 6)
• Nu variaza intensitatea cu durata
diastolei
 Auscultatie dinamica
• Nu cu respiratia
• Accentuare pe vine
• Redus :Valsalva, in picioare
• Reducerea ss dupa compensarea ICC
 Dg diferential
• DSV
• IT (INSPIR / semne Icdr)
• SA
 ECG
• P mitral
• FA
• HVS
 RX
• Dilatatie VS
• Dilatatie AS
• Staza pulmonara
• Calcificare inel m
 Ecocardiografia
• Functia sistolica VS in IM
• Regula 50
• Dp/dt
• PISA
• Gradul (1- 4)
• Vena contracta
• Aria jet reg
• Reconstuctia 4 dimensiuni
• Dimensiuni VS AS
 PVM
• Exces diagnostic
• Clic suflu mezotelesistolic
 ST
• La bolnavii cu SM
• Auscultatie in inspir

• Gradient mediu diastolic > 2 mm Hg

 IT
• Toti bolnavii cu IC dr
• SS (accentuat in inspir)
• IT severa : Puls jugular, ficat pulsatil
 Etiologie IT
• Anatomica: RAA, endocardita, PVT,
carcinoid, traumatism, ischemie,
radioterapie

• Functionala: dilatare inel HTP

• Dg eco PAPS
 Evaluarea RM

▪Diagnostic pozitiv
▪Etiologie - mecanism RM
▪Aprecierea remanierii aparatului valvular
▪Aprecierea severitatii
▪Functie VS
▪Hipertensiune pulmonara
▪Leziuni asociate
 Evaluarea severitatii RM
• Doppler color
• Dimensiuni AS, VS
• Vena contracta
• PISA
• Cresterea vitezelor undei E
• Aspectul anvelopei Doppler continuu
• Rerversul sistolic VP
• TEE
• Ecocardiografie tridimensionala
 Vena contracta

• Grosimea jetului regurgitant la origine

• Corelatie buna cu:
– Volumul regurgitant (r = 0,85)
– Aria orificiului regurgitant (r = 0,88)
 PISA

• PISA = Aria S = 2 r 2

• Flow = PISA x V (cm/sec)

 Doppler color
• Distanta jet regurgitant
2
• Arie jet regurgitant ( > 8 cm )
• Raport arie RM / arie AS
• Jet excentric → subestimare 40%
• Reconstructie 4 D
“A gresi e omeneste, dar ca s-o
zbarcesti in stil mare ai nevoie de
un computer”
Paul Ehrlich
 Concluzii
• Chirurgie in RM
– RM severa simptomatica – FE > 70%
– dVS s < 40
2
– Vol s < 40 ml/m
– RM severa NYHA I – FE ≤ 60%
– dVS s ≥ 45
▪ Nu chirurgie RM – FE < 30%
 Controversa

• Chirurgie pentru RM in CMD

 Stenoza aortica
• Etiopatogenie
– Bicuspidie + calcificare
– 50% < 70 ani
– 40% > 70 ani
– Calcificare valva normala
– RAA
– Asociere cu insuficienta aortica
– Afectare mitrala
 Stenoza aortica

• Supravalvulara
• Subvalvulara
• CMHO
 Stenoza aortica
• 2% din pers. > 65 ani stenoza aortica
• 29% din pers. > 65 ani scleroza aortica
• Uzura mecanica
• Proces inflamator – acumulare lipide
• Factori de risc ateroscleroza
 Stenoza aortica severa

• Viteza > 4 m/s

• Gradient mediu > 40 mmHg
– Debit cardiac normal
• AV ao < 1 cm2
 Tablou clinic

1. Dispnee – insuficienta cardiaca

2. Angina – 50% afectare coronare
3. Sincopa
– La efort
– Aritmie (FA)
 Tablou clinic

• Sindrom anemic
– Singerari gastrointestinale, angiodisplazie colon
• Endocardita bacteriana
– Tineri
– Bicuspidie aortica
• AIT
 Examen clinic
• Puls: parvus, tardus, humilis
• Suflu sistolic
• Dedublare zgomot II
• Zgomot IV
• Semne insuficienta cardiaca
• TA ↓ stenoza aortica severa
 Suflu sistolic
• Holo sistolic
• Nu incepe din zgomotul I (DDx InsufMi)
• Rombic
• Nu acopera zgomotul II (DDx InsufMi)
• Intensitate maxima la baza
• Iradiaza pe carotide
• Gallavardin
• Freamat
• Intensitatea scade – frecventa cardiaca
 Examen clinic
• Zgomot II dedublare paradoxala asociere
BRS sau disfunctie sistolica VS
• Valva calcificata si imobila nu se aude AII
• Clacment de deschidere al valvei in
stenoze congenitale
• Zgomot I normal
• Zgomot IV proeminent
 Auscultatie dinamica
• Variabilitatea suflului cu durata diastolei
• Ridicat in picioare - ↓ intensitatea suflului
 Insuficienta aortica
• Afectare valvulara
– Bicuspidie
– Endocardita
– RAA
– HTA
– Marfan
– Spondilita anchilozanta
– Disectie traumatism
 Insuficienta aortica
• Afectare valvulara
– Degenerativa
– Prolaps in DSV
– Sifilis
– Artrita reumatoida
– Stenoza subaortica discreta
 Boala radacina aorta - dilatare
• Degenerativa (varsta)
• Necroza chistica medie (+/-Marfan)
• Dilatatie in bicuspidie
• Disectie
• Osteogeneza imperfecta
• Aortita sifilitica
• Spondilita anchilozanta
 Boala radacina aorta - dilatare
• Sindrom Behcet
• Artrita psoriazica
• Artrita din colita ulcerativa
• Artrita reactiva
• Arterita cu celule gigante
• HTA
• Medicatie pt suprimare apetit
 Simptomatologie
• Marire progresiva severa VS
asimptomatica
• Dispnee de efort – dispnee paroxistica
nocturna
• Durere anginoasa
• Palpitatii
 Examen fizic
• Semne periferice (p.526)
– Miscarea capului – Musset
– Ciocan de apa
– Puls Corrigan
– Puls bisferiens (la artera brahiala si femurala)
– Semnul Traube (sau pistol shot)
– Semnul Muller – pulsatie uvula
 Examen fizic
• Semne periferice
– Semnul Duroziez – suflu sistolic si disatolic pe femurala
– Semnul Quincke – puls capilar
– TA sistolica ↑ diastolica↓
– Semn Hill – diferenta membre superioare inferioare

Semnificatie?
 Soc apexian

• Mult deplasat lateral si in jos

• Suprafata mare
• Hiperdinamic
 Suflu diastolic
• Marginea dreapta a sternului (Erb)
• Dulce aspirativ
• Incepe din zgomotul II
• Cu membrana stetoscopului
• Bolnavul aplecat in fata
• In apnee postexpiratorie
 Suflu diastolic
• Durata suflului – severitate
• Timbru muzical
– Eversie valva sau perforare
• Suflu sistolic de insotire se aude mai bine
decat diastolic
 Auscultatie

• Zgomot I diminuat
• Zgomot II normal in boala de radacina
aortei si diminuat in patologia valvei
• Zgomot III – insuficienta ventriculara st.
• Austin Flint
 Examene paraclinice
• EKG
• Radiologie
• Ecocardiografie
• Angiografie
• RMN