Note de curs

D.Spataru Sef de Lucrari UMF

Sindroame valvulare mitrala si tricuspida

Diagnostic : stenoza mitrala ?

Pozitiv Etiologic Severitate Remaniere aparat valvular Asociere :valvulopatii/alte boli cardiace/ab Functie sistolica vs Htp Insuficienta cardiaca (NYHA) Tratament Indicatie operatorie

Diagnostic

Stenoza mitrala
Etiologia= RAA 99% 25% din RAA - SM pura 40% -boala mitrala 2/3 din SM femei

Fuziune ap valv m in RAA

Comisuri (30 %) Cuspe (15 %) Cordaje (10 %) (mai mult RM) Combinatie

Mecanisme producere SM
Proces reumatic mocnit Dupa episod RAA flux turbulent=fibroza,ingrosare,calcificare

Alte etiologii

nu

Fff rar
Valva in parasuta (1 pilier) Calcificare inel mitral

Congenital Carcinoid (tricuspida) Lupus AR Mucopolizaharidoze (Hurler) Boala Fabry, b Whipple Amiloid Trat cu methysergide Lutenbacher Mixom,tromb,vegetatie

etiologii

Fiziopatologie
Normal orificiul mitral =4 -6 cm p SM < 2 cmp / 4 mm Hg

SM critica < 1cmp / 20 mmHg

Factorii precip aparitie dispnee

Effort fizic Stress emotional Sex Infectii FA (cresterea DC cresterea pres AS)

Evolutia SM
RAA SM (dupa 10 ani) HTP Al doilea baraj ICdr

Manifestari clinice
Dispnee Embolii
Hemoptizie

Dispneea
De efort (NYHA) Ortopnee EPA Asociere cu tuse,wheezing (scadere CV,plaminul mitral)

Hemoptizia (Wood)
Hemoragie brusca masiva (ruptura v b) Sputa rozata in disp parox nocturna EPA ( ruptura capilar alveola) Infarct pulmonar Sputa hemoptoica din bronsita cr

Durere toracica
Caracter de angina pectorala ( HTP, asociere CIC) Embolii coronare (rar) (neclar uneori si cu coronarografie)

Embolii sistemice
20 % din bolnavii neoperati 25% din decese inaintea exist terapiei anticoagulante Corelatie cu virsta dimensiune urechiusa stg invers cu DC 80 % FA ( restul FA recurenta, EB) ( nu cu severit stenozei)

Unde embolizeaza SM
50 % vase cerebrale Coronare IM Artere renale colica renala/ HTA Artere membre (Ischemie ac perf =5 p) Tromboza masiva AS

Endocardita bacteriana
mai rar pe aparat valvular f remaniat

Raguseala (sindr Ortner)

IC dr

Examen fizic
Facies mitral Dezvoltarea fizica a bolnavului ( obezitate) Puls periferic diminuat,FA Pulsul venos jugular

Inspectie

Miscare parasternal stg HTP dilat VD VD f mult marit confuzie cu apex VS

Palpare
Zgomot 1 intarit Clacmentul de deschidere al mitralei Freamatul (uruiturii diastolice) Palparea liftului parasternal stg (VD) Palparea zg 2 - HTP

Auscultatia
Zg 1 intarit si clacment deschidere m !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Uruitura diastolica ? Decubit lat stg Fara membrana stetoscop Apasat f susor Pe soc apexian Apnee post expiratorie Dupa effort fizic

Onomatopeea Durosier

RRRRRrrrrrrrrruuufffffff T

Ta TaRRRR

Criterii severitate
Aspectul bolnav Gradul dispneei Semnele HTP Durata uruiturii diastolice Distanta zg2 CDM

Remanierea ap valvular

Intensitatea zg 1 CDM

Auscultatie dinamica
UD si CDM accentuate in expir In inspir creste zg2-CDM = A2 P2 CDM In picioare scade pres AS = creste zg2CDM (dedublarea zg 2 diminua in picioare) Dupa efort zg2- CDM scade Valsalva diminua UD Accentuare UD:nitrit,effort,tuse ,pe vine

Dg diferential
Suflul Carey Coombs in puseu RAA (Suflu dulce,proto diast,variabil zilnic) RM pura suflu dupa zg3 Graham Steel (IP nu IA) inspir Austin Flint (IA nu SM) zg1 intarit si CDM Insuf tric/RM (inspir)

ECG
P mitral HVD Devierea ax la dr corelatie cu severitate FA

RX
Cord mitral: bombare arc mijlociu Marire AS incidenta oblica Marire AP,VD Calcificare ap valvular Edem interstitial liniile Kerley B (pres cresc in capilarul pulm) hemosideroza

ecocardiografie
Etape dg clinic .

Etape diagnostic SM
Dg anatomic Dg etiologic Dg severitate Dg afectare aparat valvular (scor W) Dg boli asociate (valvulare, FA, tromb, CIC) Dg functie vs Dg hipertensiune pulmonara Dg insuficienta cardiaca Medicatie Indicatia operatorie

Etiologie SM
RAA
Calcificare inel mitral Congenitala

SM congenitala

Valva mitrala in parasuta Anomalie arcada mitrala Orificiu mitral dublu

Modificari morfologice eco (ALP)

Deformare si ingrosare valva mitrala Excursie limitata a valvei Ingrosare si fuziune cordaje

Modificare morfologica eco (ASPP)

Muschi papliar unic Toate cordajele se insera pe un singur pilier aspect de parasuta

Cazul nr.2

Concluzii
Dg frecvent ratat
Etiologia congenitala ST (gradient mediu diastolic) Tromb urechiusa stanga (TTE 2C)

Examinare in ASP (pilier valva) Rezultatele valvuloplastiei inferioare fata de SM RAA protezare

Insuficienta mitrala
Etiologie si patologie IM ac/ IM cr

Inel mitral Foite valvulare Cordaje Pilieri Proteza

IM acuta
Endocardita Traumatism Leak paravalvular Tumora (mixom) Lupus (Libman Sacks) Ruptura cordaj (mixomat ,idiopatic.) Infarct miocardic Disfunctie proteza

IM cronica
RAA Lupus ,sclerodermie Prolaps Calcificare inel Marfan Endocardita CIC Cardiomiopatii Congenital

Manifestari clinice
Natura si severitatea depind de: Severitatea IM Progresia bolii HTP FA Valvulopatii asociate Afectare coronare

 Simptomatic la bolnavi cu functie contractila vs pastrata

Oligosimptomatic pina la deteriorare functie contractila

 Hemoptizia si emboliile sistemica Mai putin frecvent decit la SM

Instalarea FA mai bine suportata decit SM

Semne DC scazut (Slabiciune, oboseala)

Examen fizic
Palparea puls (dg dif SA) Soc apex vizibil si palpabi pe sup mare Hiperdinamic ,deplasat in stg palpare zg 3 Expansiune AS (confuzie VD)

Auscultatie IM
Zg 1 diminuat Dedublare distantata zg2 Intarire P2 Zg 3 sau galop Suflu diastolic dupa zg3 Suflu sistolic

SS din IM
SS (holosistolic / incepe din zg 1) La apex Iradiaza in axila Timbru : tisnitura vapori Intensitate gr (1- 6) Nu variaza intensitatea cu durata diastolei

Auscultatie dinamica
Nu cu respiratia Accentuare pe vine Redus :Valsalva, in picioare Reducerea ss dupa compensarea ICC

Dg diferential
DSV IT (INSPIR / semne Icdr) SA

ECG
P mitral FA HVS

RX
Dilatatie VS Dilatatie AS Staza pulmonara Calcificare inel m

Ecocardiografia
Functia sistolica VS in IM Regula 50 Dp/dt PISA Gradul (1- 4) Vena contracta Aria jet reg Reconstuctia 4 dimensiuni Dimensiuni VS AS

PVM
Exces diagnostic Clic suflu mezotele sistolic

ST
La bolnavii cu SM Auscultatie in inspir

Gradient mediu diastolic > 2 mm Hg

IT
Toti bolnavii cu Icdr SS (accentuat in inspir) IT severa : Puls jugular, ficat pulsatil

Etiologie IT
Anatomica :RAA, endocardita, PVT, carcinoid, traumatism, ischemie, radioterapie Functionala : dilatare inel HTP

Dg eco PAPS

Evaluarea RM
Diagnostic pozitiv Etiologie - mecanism RM Aprecierea remanierii aparatului valvular Aprecierea severitatii Functie VS Hipertensiune pulmonara Leziuni asociate

Evaluarea severitatii RM
Doppler color Dimensiuni AS, VS Vena contracta PISA Cresterea vitezelor undei E Aspectul anvelopei Doppler continuu Rerversul sistolic VP TEE Ecocardiografie tridimensionala

Vena contracta
Grosimea jetului regurgitant la origine Corelatie buna cu:
Volumul regurgitant (r = 0,85) Aria orificiului regurgitant (r = 0,88)

PISA

PISA = Aria S = Flow = PISA x V (cm/sec)

2r

Doppler color
Distanta jet regurgitant 2 Arie jet regurgitant ( > 8 cm ) Raport arie RM / arie AS Jet excentric subestimare 40% Reconstructie 4 D

A gresi e omeneste, dar ca s-o zbarcesti in stil mare ai nevoie de un computer

Paul Ehrlich

Concluzii
Chirurgie in RM RM severa simptomatica FE > 70% dVS s < 40 2 Vol s < 40 ml/m RM severa NYHA I FE 60% dVS s 45 Nu chirurgie RM FE < 30%

Controversa

Chirurgie pentru RM in CMD