BOALA MACROVASCULAR N DIABETUL ZAHARAT. EVALURAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT.

Dr. Andrada Mihai

1

Long term vascular complications of diabetes

MACROVASCULAR COMPLICATIONS MICROVASCULAR COMPLICATIONS Diabetic retinopathy
Leading cause of blindness in adults1

Stroke
Two- to four-fold increase in CV mortality and stroke2

Diabetic nephropathy
Leading cause of endstage renal disease2

Cardiovascular disease
65%of individuals with diabetes die from CV events2

Diabetic neuropathy
Leading cause of nontraumatic lower extremity amputations2

Peripheral arterial Disease

Prevalence of 29% in diabetic people > 50 years3

Most complications arise from damage to small blood vessels and narrowing of large arteries (atherosclerosis) associated with chronic hyperglycaemia. Tight control of glycaemia may prevent these complications.
3
1. Cheung N et al. Lancet 2010; 376: 12436. 2. Deshpande AD, et al. Phys Ther 2008; 88:1254-1264. 3.American Diabetes Association; Diabetes Care 2003;26:33333341,

BOALA CARDIOVASCULAR (BCV) LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

este de 2-3 mai frecvent dect n populaia general; femeile cu DZ, nainte de menopauz, au acelai risc CV ca i brbaii cu DZ; reprezint principala cauz de mortalitate la pacienii cu diabet zaharat (65%); rata mortalitii de cauz CV este de 2-4 ori mai mare la persoanele cu diabet zaharat dect n populaia general; brbaii i femeile cu DZ i vrst 50 ani triesc n medie cu 7.5, respectiv 8.2 ani mai puin dect cei fr diabet; pentru fiecare factor de risc prezent, riscul de mortalitate cardiovascular este de aproximativ 3 ori mai mare la pacienii cu diabet fa de cei fr diabet. 4

BOALA CARDIOVASCULAR (BCV) LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

leziunile aterosclerotice la pacienii cu DZ sunt histologic identice cu cele ale pacienilor din populaia general, dar mai severe i mai ntinse; progresia leziunilor este mai rapid, iar BCV apare la vrste mai tinere.

Risc crescut de boal cardiovascular la pacienii diabetici comparativ cu cei nediabetici n studiul Framingham
Risc relativ la brbai Boala coronarian Infarct miocardic Boala arterial periferic Insuficien cardiac congestiv Orice boal cardiovascular Deces cauzat de boala cardiovascular 2 2 4 2 2 2 Risc relativ la femei 3 4 6 5 3 5
6

BOALA CARDIAC ISCHEMIC LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

apare la o vrst mai tnr (n general cu 710 ani); leziunile ateromatoase coronariene sunt mai difuze i mai extinse. incidena IM la subiecii cu diabet zaharat fr boal cardiovascular este aceeai cu a subiecilor nediabetici dar cu boal cardiovascular ischemia silenioas este frecvent; la cei cu neuropatie autonom simptomele pot fi atipice, sau mai puin pronunate;
8

Incidence of MI during a 7-Year Follow-up in a Finnish Population

Fatal or Nonfatal MI (%)
50 40 30

45.0 P<0.001 20.2 P<0.001 3.5

Prior MI No prior MI Prior MI No prior MI Nondiabetic subjects Diabetic subjects (n=1373) (n=1059)
9

18.8
20 10 0

Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.

SIMPTOMATOLOGIA BOLII CARDIACE ISCHEMICE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT BCI frecvent fr simptomele tipice de angin pectoral prevalen crescut a ischemiei silenioase aproximativ 1/3 din pacienii diabetici cu IMA nu au dureri precordiale disfuncie autonom sau diferene de sensibilitate la durere la pacienii cu diabet zaharat simptome atipice: fatigabilitate, disconfort toracic atipic, dispnee de efort
10

BOALA CARDIAC ISCHEMIC LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

mai frecvent afectarea coronarei stg. mai frecvent afectare tricoronarian, calcificri coronariene mai extinse, procesul de ateromatoz este difuz, cu localizare att pe segmentele proximale ct i distale ale unei coronare, cu implicaii pentru interveniile terapeutice pe aceste vase dezvoltare redus a circulaiei colaterale. Cardiomiopatia diabetic poate afecta golirea n sistol sau umplerea n diastol a ventriculului stng contribuie, alturi de boala coronarian, la apariia i la prevalena crescut a insuficienei cardiace cronice la pacienii cu diabet 11

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

frecvena mai mare; simptome atipice, sau absena simptomatologiei dureroase caracteristice; 25% din pacienii care se prezint cu sd. coronariene acute au DZ; reprezint cauza decesului la unul din trei subieci cu DZ; la o extensie egal a zonei infarctizate, o mortalitate mai mare fa de nediabetici (datorat frecvenei crescute a tulburrilor de ritm i a insuficienei cardiace congestive), consecin a prezenei miocardiopatiei diabetice i a neuropatiei diabetice vegetative asociate.
12

BOALA ARTERIAL PERIFERIC

apare de dou ori mai frecvent la diabetici fa de nediabetici, iar dintre acetia mai frecvent la fumtori dect la nefumtori. raportul de frecven ntre brbai/femei, care la arteriopatia aterosclerotic este de 5/1, la diabetici scade la 3/1. claudicaia intermitent ntlnit n arteriopatia aterosclerotic este mai rar la pacienii diabetici datorit asocierii cu neuropatia diabetic; macroangiopatia se asociaz cu leziuni extinse n arteriole, precum i n vasele mai mici; mortalitate crescut; diabetul este principala cauz de amputaie nontraumatic a membrelor inferioare.
13

BOALA CEREBROVASCULAR
accidentele vasculare cerebrale sunt de 3 ori mai frecvente la diabetici dect la nediabetici; mortalitate crescut; frecvena crete cu vrsta, cu durata diabetului, cu prezena hipertensiunii arteriale i cu gradul dezechilibrului metabolic; mai frecvente la femei dect la brbai.
14

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR

15

CE ESTE UN FACTOR DE RISC?

Variabile sau caracteristici prezente la o persoan sntoas i care se coreleaz independent cu apariia ulterioar a bolilor cardiovasculare, ntr-un mod mai puternic dect o asociere ntmpltoare (relaie de cauzalitate) Factor de risc genetic sau dobndit. Poate fi identificat printr-o determinare simpl (ex greutatea); ca o boal (ex hipertensiunea) sau ca o component a stilului de via (ex fumatul). Un factor de risc nu duce n mod necesar ntotdeauna la apariia bolii. Scopul final al identificrii factorilor de risc este acela de i modifica astfel nct s se previn apariia bolii.
Type 2 diabetes , 16 IDF publication: Diabetes Atlas Summary theExecutive metabolic syndrome and cardiovascular disease in Europe

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR MODIFICABILI

diabet zaharat sau alte tulburri de glicoreglare hipertensiune arterial dislipidemie obezitate fumat sedentarism insulinorezisten consum crescut de alcool alimentaie pro-aterogen
IDF publication: Diabetes and Cardiovascular Disease
17

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR CARE NU POT FI INFLUENAI vrsta sexul masculin zestrea genetic (istoricul familial de boli cardiovasculare) menopauza vechimea diabetului zaharat hipertrofia ventricular stng
IDF publication: Diabetes and Cardiovascular Disease
18

Factori de risc pentru boala coronarian i infarctul miocardic n UKPDS

BOALA CORONARIAN INFARCT MIOCARDIC FATAL SAU NONFATAL Valori ridicate LDL colesterol TAD Fumat Valori scazute HDL colesterol HbA1c INFARCT MIOCARDIC FATAL TAD Valori ridicate LDL colesterol HbA1c

Valori ridicate LDL colesterol Valori scazute HDL colesterol HbA1c TAS

Fumat

UKPDS 23, Turner et al. BMJ. 1998;316:823-828.

19

Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Diabetic Subjects Relative to Nondiabetics

Risk Factor
Dyslipidemia Hypertriglyceridemia Low HDL Small, dense LDL Increased apo B Hypertension Hyperinsulinemia/insulin resistance Central obesity Family history of atherosclerosis Cigarette smoking

Type 1
+ +

Type 2
++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +

+ = moderately increased compared with nondiabetic population ++ = markedly increased compared with nondiabetic population = not different compared with nondiabetic population
Adapted from Chait A, Bierman EL. In: Joslins Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664. 20

Prevalena factorilor de risc cardiovascular la persoanele cu diabet, fa de persoanele fr diabet

Factor de risc HTA Colesterol total crescut Prevalen Prevalen cel puin de dou ori mai mare dect la nediabetici Aceeai prevalen ca la persoanele fr diabet

Trigliceride crescute Prevalen crescut la persoanele cu diabet i HDL col sczut Hipertrofie ventricular stng Obezitatea Fumat Apare cel mai frecvent la cei cu HTA de mult timp, dar, la persoanele cu diabet, poate fi ntlnit i n absena HTA Prevalen crescut la persoanele cu DZ tip 2 i distribuie abdominal Procent mai redus de fumtori ntre persoanele cu diabet
21 IDF publication: Diabetes Atlas, Executive Summary.

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR TRADIIONALI

hipertensiunea arterial hipercolesterolemia fumatul diabetul zaharat

22

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR NOI MARKERI DE RISC

obezitatea abdominal microalbuminuria reducerea ratei de filtrare glomerular disfuncia endotelial biomarkeri (de exemplu proteina C reactiv cu specificitate crescut i ali markeri de inflamaie: fibrinogen, amiloid A seric, PAI-1, f. von Willebrand, vscozitatea plasmatic, albumina, neutrofile, alte citokine - IL1, IL6 )
Hoffmeister A et al. Am J Cardiol. 2001;87:262-266. Saito I et al. Ann Intern Med. 2000;133:8191. Koukkunen H et al. Ann Med. 2001;33:37-47

23

Tulburri metabolice asociate cu obezitatea abdominal

Dislipidemie

Insulinorezisten Status protrombotic Creteri ale markerilor inflamatori

24

25

Conceptul de risc cardiometabolic

26

RISCUL CARDIOMETABOLIC
Ofer o imagine de ansamblu a strii de sntate a pacientului i a riscului potenial pentru boli i complicaii cardiovasculare. Include toate modificrile metabolice asociate cu boala cardiovascular. Include factori de risc nontradiionali ca instrumente utile pentru prezicerea riscului. Direcioneaz atenia clinic asupra importanei i utilitii evalurilor periodice, educaiei terapeutice a pacientului, prevenirii bolii i tratamentului dac este necesar. Abordare multifactorial.
Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American Diabetes Association and the EKahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)228927 2304. uropean Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)2289-2304.

FACTORI CARE CONTRIBUIE LA RISCUL CARDIOMETABOLIC

Exces ponderal/obezitate Gene Vrsta Dislipidemie LDL ApoB HDL Trigliceride

Insulinorezisten
Sindrom metabolic

?
Risc cardiometabolic
Risc global DZ i b. CV

Lipidele TA

Glicemia

Vrst, ras, sex, AHC

Fumat, Sedentarism HTA

Diabetes.org/CMR

Inflamaie Hipercoagulabilitate

28

SINDROMUL METABOLIC
OBEZITATE INSULINOREZISTEN I TULBURRI DE GLICOREGLARE

D iabet Diabet zaharat zaharat tip tip 2 2

DISLIPIDEMIE HIPERTENSIUNE ARTERIAL

Boli Boli cardiovasculare cardiovasculare

OMS, ATP III, IDF, EGIR, AACE, AHA/NHLBI

29

Sindromul metabolic - definiie

Agregare de factori de risc care crete riscul de apariie a diabetului zaharat de tip 2 i a bolilor cardiovasculare.

2x
Sindrom metabolic

Boli cardiovasculare

3x

5x

Diabet zaharat de tip2

30

31

ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

32

RISCUL ABSOLUT, RISCUL RELATIV, RISCUL REZIDUAL

Riscul este definit ca probabilitatea ca o persoan s fie afectat de o anumit boal, ntr-un anume interval de timp, mai lung sau mai scurt. Riscul absolut defineste probabilitatea de a dezvolta afeciunea (de exemplu boala cardiovascular) ntr-o anumit perioad de timp. n funcie de lungimea acestei perioade de timp, riscul absolut poate fi: pe termen scurt (de maximum 10 ani) sau pe termen lung (peste 10 ani). Riscul relativ este definit ca un raportul ntre riscul de apariie a unei boli n grupul expus factorului de risc i riscul de apariie a acelei boli n grupul neexpusl factorului de risc. Riscul rezidual este cel care rmne dup controlul mono- sau multifactorial aplicat corect. 33

IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

anamneza detaliat: antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale patologice (inclusiv aspecte legate de evoluia diabetului zaharat vechime, tip de tratment, prezena complicaiilor i de evoluia greutii), obiceiurile alimentare, obiceiul de a fuma, de a consuma alcool, particulariti profesionale i de personalitate, stres psihosocial, tulburri de somn, nivel de activitate fizic; examenul fizic obiectiv: iclusiv calcularea indicelui de mas corporal, msurarea circumferinei abdominale i msurarea tensiunii arteriale); efectuarea profilului lipidic i a glicemiei, microalbuminuriei. 34

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU DZ

EVALUAI CEL PUIN ANUAL. Dislipidemia, HTA, Fumatul, Istoricul familial pozitiv de BCI cu debut precoce Prezena micro- sau macroalbuminuriei. Durata DZ, gradul controlului metabolic, prezena complicaiilor cronice.
35

SCORUL FRAMINGHAM
dezvoltat pe o populaie american 6 factori de risc: sex, vrst, starea de fumtor, colesterol total, HDL col, TAS Risc: sczut (sub 10%); moderat (10-20%); crescut (mai mare egal 20%) avantaje: uor de folosit dezavantaje: subestimeaz riscul la persoanele cu mai muli factori de risc exprimai moderat sau un singur factor de risc puternic exprimat
36

Step 1: Age Step 6: Adding Up the Points Systolic BP (mm Hg) <120 120-129 130-139 140-159 160 Points if Untreated 0 0 1 1 2 Points if Treated 0 1 2 2 3

HDL-C (mg/dL) 60 50-59 40-49 <40

Points -1 0 1 2

37 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment o Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486

38

Years 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

Points -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16

Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total

Step 2: Total Cholesterol

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
39

40 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486

DIAGRAMELE SCORE
populaie european pentru Romnia se aplic cele pentru regiunile cu risc crescut 5 factori de risc: sex, vrst, starea de fumtor, colesterol total, TAS Risc: sczut (sub 1%); moderat (1-5%); crescut (mai mare sau egal 5%) Avantaje: uor de folosit Dezavantaje: subestimeaz riscul la persoanele cu DZ, sindrom metabolic, rude cu BCV prematur
41

DIAGRAMELE SCORE

42

SCORUL UKPDS
specific pentru persoanele cu DZ tip 2 predicii pentru morbiditate i mortalitate coronarian i cerebrovascular utilizeaz 10 factori de risc: sex, vrst, durata diabetului, etnicitatea, prezena fibrilaiei atriale, starea de fumtor, Hb A1c, colesterolul total, HDL colesterolul i TA sistolic clase de risc: sczut (<15%), moderat (15-30%) crescut (30%).

43

ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA PERSOANELE CU DIABET ZAHARAT

The UKPDS Risk Engine provides risk estimates and 95% confidence intervals, in individuals with type 2 diabetes not known to have heart disease, for: non-fatal and fatal coronary heart disease non-fatal and fatal stroke Stratificarea riscului: <15% risc sczut 15-30% risc moderat 30% risc crescut

44

45

Secondary Prevention Other Atherosclerotic Manifestations

46

PREVENIA I MANAGEMENTUL BOLII CARDIOVASCULARE

Optimizarea stilului de via Controlul glicemic Controlul hipertensiunii arteriale; Managementul dislipidemiei; Agenii antiplachetari; Renunarea la fumat
47

MULTUMESC PENTRU ATENIE!

48