PATOLOGIA CHIRURGICALA A

PERETELUI ABDOMINAL

Autor: Prof. Dr. Octavian Cretu

HERNIILE

Repreinta exteriorizarea spontana, temporara sau permanenta a unui viscer din cavitatea in care
este continut printr-o zona de slabiciune anatomica, urmare a unei preispozitii ongenitale sau dobandite

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR SIMPLE

In herniile simple viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar

Herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice:

Traiectul parietal

Punct herniar
Hernie interstitiala
Hernie completa

Invelisurile herniare
Sacul herniar
Invelisurile externe

Continutul herniar (intestin subtire, epiplon, colon)

Factori favorizanti in aparitia herniilor

Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal

Denutritie
Slabiri rapide
Obezitate
Sarcini repetate

Eredidatea

Factorul determinant al aparitiei herniilor:

Efortul unic si brutal caracteristic herniilor de forta

Eforturi mici si repetate caracteristice herniilor de slabiciune

Tablou clinic

Semne functionale sunt simple si discrete

Duere locala mai ales in herniile mici

Jena functionala la mers sau ortostatism prelungit

Semne obiective mai mult sau mai putin evidente in functie de zona topografica si dimensiunile herniei;
bolnavul se prezinta la consultatie pentru aparitia unei tumefactii anormale la nivelul unei zone herniare

Examenul clinic al unui bolnav cu hernie se face in lino- si ortostatism, in repaus si dupa efort
(mers, tuse) si permite evidentierea urmatoarelor semne:

Reductibilitatea prin taxis

Reaparitia la efortul de tuse, cu impulsiune la explorarea digitala
Natura continutului herniar
Explorarea traiectului sacului, dimensiunile si structura inelului, tonicitatea musculaturii abdominale

Evolutie:

Lenta si progresiva, cu cresterea in timp a volumului herniei

Oricand pot aparea complicatii grave (strangularea herniei cea mai frecventa)
Vindecarea spontana este admisa doar pentru herniile ombilicale congenitale ale nou-nascutului

Indicatii si principii terapeutice generale:

Tratamentul ortopedic mentinerea herniei permanent redusa prin bandaje herniare rigide sau bandaje moi cu

centura

In herniile ombilicale ale sugarului

La adult in caz de contraindicatie majora de ordin general a interventiei chirurgicale

Tratamentul chirurgical este de principiu si urmareste realizarea urmatoarelor obiective:

Reintegrarea intraabdominala a viscerelor herniate
Suprimarea sacului
Refacerea solida a peretelui in asa fel in cat sa previna recidiva

Contraindicatiile interventiei chirurgicale

De ordin local infectii cutanate
De ordin general:
AVC
Afectiuni cardiace
Insuficienta respiratorie acuta, etc

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR COMPLICATE

In evolutia unei hernii pot surveni o serie de complicatii

Strangularea herniara (cea mai frecventa), urmata de peritonita sacului herniar si/sau peritonita generalizata
Ireductibilitatea herniei
Mai rar:
Contuzii
Tumori herniare
Tuberculoza sacului herniar

STRANGULAREA HERNIARA

Se realizeaza prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului
herniar

Cauza determinanta este efortul insa sunt necesare cateva conditii de ordin anatomic, din care din
care inelul herniar si gatul sacului detin rolul primordial

Exista mai multe teorii in ceea ce priveste mecanismul patogenic al strangularii:

Distensia brusca a intestinului prin gaze (OBrein)

Ocluzia prin cudare brusca (Chassaignac)
Obstructia prin valve conivente (Bidder)
Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric (Bergere)

Leziunile determinate de strangulare intereseaza:

Sacul herniar este brun negricios si contine un lichid in care se scalda ansa strangulata, la inceput serosangvinolent, ulterior poate deveni sangvinolent sau purulent fecaloid; daca nu se intervine la timp se ajunge la clasicul
flegmon piostrercoral

Ansa intestinala trece prin 3 stadii evolutive:

Stadiul I de congestie leziunile sunt reversibile

Stadiul II de ischemie
Stadiul III de gangrena

Mezenterul sufera leziuni variabile, de la simpla congestie la tromboza venoasa, urmata de ischemie arteriala

Forme particulare de strangulare herniara

Pensarea sau ciupirea laterala (Richter) intereseaza partial circumferinta intestinului

Strangularea retrograda (hernie cu ansa strangulata in W) portiunea cu afectare maxima este
intraabdominala

Tablou clinic
Debutul este brutal, la un pacient cu hernie cunoscuta, de regula dupa un effort
Strangularea este confirmata de:
Durere spontana la nivelul herniei
Accentuarea greturilor si varsaturilor
Opirea tranzitului pentru materii fecale si gaze
Golirea reflexa a anselor din aval de obstacol

Semne locale:

Abdomenul se meteorizeaza rapid

Tumefactia herniara devine dura, in tensiune, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si expansiune la tuse

Semnele generale starea generala este initial buna, insa se altereaza rapid si se agraveaza semnele clinice
de ocluzie

Evolutie

In absenta interventiei chiurgicale, in urmatoarele 2-3 zile evolutia se face invariabil spre deces prin ocluzie si

peritonita

In mod exceptional poate evolua spre constituirea unui flegmon piostercoral ce poate fistuliza la tegument

Principii si indicatii terapeutice generale:

Manevrele de reducere manuala (taxisul) sunt proscrise

Herniile strangulate trebuie operate cu caracter de urgenta, interventia vizand urmatoarele obiective:

Eliberarea viscerului strangulat prin sectionarea inelului (kelotomie)

Examinarea si tratarea continutului herniar, cu reintegrarea anselor viabile sau dupa enterectomie segmentara sau
omentectomie partiala (in caz de continut devitalizat)

Rezectia sacului herniar

Refacerea peretelui

HERNIILE INGHINALE

Reprezinta cea mai frecventa varietate topografica de hernie (90%)

Iesirea viscerului herniat din cavitatea peritoneala se face prin canalul inghinal
Viscerul herniat se poate angaja prin una din cele 3 fosete inghinale:

Foseta laterala hernie oblica externa

Foseta mijlocie hernie directa
Foseta mediala hernie oblica interna (extrem de rara)

Sunt mai frecvente la barbati datorita persistentei canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor de

migrare a testicolului si eforturilor fizice mai mari

Herniile congenitale sunt intotdeauna oblice externe, angajarea viscerului herniat facandu-se prin
orificiul profund al canalului inghinal, la nivelul fosetei inghinale laterale; exista mai multe varietati de hernie
inghinala congenitala:

Hernia peritoneo-vaginala (hernia congenitala adevarata) ansele coboara pana la nivelul vaginalei testiculare
Hernia peritoneo-funiculara

Hernia vaginala inchistata coexistenta herniei cu un hidrocel vaginal

Hernia funiculara cu chist de cordon

Daca hernia este concomtenta cu anomalii de migrare testiculara, apar varietati particulare prin angajarea
sacului intre duferite planuri ale peretelui abdominal datorita obstacolului reprezentat de testicolul ectopic:

Hernia inghino-properitoneala
Hernia inghino-interstitiala
Hernia inghino-superficiala

Herniile castigate realizeaza urmatoarele varietati:

Hernia oblica externa (castigata) in care sacul este un diverticul peritoneal care inaintaza progresiv printre
elementele funiculare realizand urmatoarele varietati:

Hernia interstitala sau intraparietala

Hernia inghino-pubiana (bubunocelul) continutul sacului este la nivelul orificiului superficial
Hernia funiculara viscerul herniat ajunge la baza scrotului
Hernia inghino-scrotala sau inghino-labiala

Hernia inghinala directa (de slabiciune) sacul herniar este format de peritoneul parietal dublat de fascia
transversalis si este situat extrafunicular

Hernia inghinala oblica interna este exceptionala

Diagnosticul diferential

Afectiuni congenitale

testicul ectopic
Chisturi funiculare
Chisturi ectodermice

Afectiuni inflamatorii cronice

Boala Hodgkin
Abcesul rece osifluent

Afectiuni tumorale benigne sau maligne dezvoltate din structurile regiunii inghino-scrotale:
Hidrocel comunicant
Varicocel voluminos
Seminom
Orhiepididimita cronica

Tratament:
Ortopedic in caz de contraindicatii a interventiei chirurgicale
Chirurgical singura metoda radicala

Procedee anatomice care pastreaza canalul inghinal

Bassini
Shouldice
Procedee retrofuniculare sutura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoioa funiculului spermatic:
Postemski
Halsted
Procedee prefuniculare planurile musculoaponevrotice se refac inaintea cordonului
Forgue
Ferrari
Procedee care utilizeaza proteze de poliester
Cura laparoscopica a herniilor inghinale

HERNIILE FEMURALE (CRURALE)

Se produc prin partea mediala a inelului femural, prin care viscerele herniate ies in triunghiul lui
Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala

Este frecvent intalnita la femeile adulte, obeze, cu nasteri multiple

Este o hernie de slabiciune

Inelul femural, de forma patrulatera este delimitat astfel:

Anterior arcada inghinala

Posterior fascia pectineala si ligamentul Cooper
Lateral bandeleta ilio-pectinee
Medial ligamentul lacunar Gimbernat

Majoritatea herniilor crurale se produc prin spatiul cuprins intre vena femurala si ligamentul
Gimbernat, traiectul herniar fiind delimitat de 3 parti osteo-fibroase inextensibile si numai lateral de elemente
moi, ceea ce explica incidenta mare a strangularilor

Exista forme particulare a herniilor crurale:

Herniile pre- sau retrovasculare se produc prin partea vasculara a inelului femural
Hernia Laughier printre fibrele ligamentului Gimbernat
Hernia femuro-pectineala (Cloquet) sacul apare in teaca muschiului pectineu
Hernia multidiverticulara sacul polilobat trimite prelungiri printre ochiurile fasciei cribiforme
Hernia in bisac 2 prelungiri herniare situate una sub fascia cribiforma si alta deasupra ei
Hernii asociate femurale si inghinale

Hernia crurala este mult timp silentioasa si necunoscuta, fiind relevata de complicatii, cel mai
frecvent strangularea

Cand este simptomatica semnul clinic dominant este durerea la radacina coapsei

Diagnosticul diferential:

Abcesul rece osifluent migrat la radacina coapsei

Dilatatia anevrismala a crosei venei safene
Lipom al triunghiului lui Scarpa
Afectiuni acute:
Adenita ganglionului Cloquet
Tromboflebita crosei venei safene
Orhita acuta pe testicol ectopic

Tratament

Este exclusiv chirurgical

Operatia se poate efectua pe cale inghinala sau femurala

Are la baza refacerea parietala prin sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper si a arcadei inghinale la
aponevroza pectineala

HERNIILE LINIEI ALBE

Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecilor dreptilor abdominali, ce se intretaie
pe linia mediana si formeaza linia alba

In functie de topografie pot fi:

Epigastrice cele mai frecvente

Juxtaombilicale
Subombilicale cam la 2 cm sub ombilic

Tratamentul este chirurgical si consta in refacerea peretelui in straturi anatomice

HERNII RARE

Hernia Spiegel este o hernie ventrala care apare de-a lungul portiunii subombilicale a liniei
semilunare Spiegel si prin fascia Spiegel

Herniile lombare se produc prin cele 2 spatii de slabiciune ale peretelui posterior, triunghiul
superior Grynfeltt si cel inferior Petit

Herniile ischiatice antreneaza viscere abdominale in regiunea fesiera prin marea sau mica
incizura ischiatica

Herniile perineale se produc prin orificiile dintre muschii planseului pelvin si se exteriorizeaza in
perineu

Toate sunt hernii de slabiciune ce au indicatie operatorie de principiu datorita faptului ca sunt
susceptibile de a dezvolta complicatii redutabile

EVENTRATIILE

Reprezinta iesirea spontana a unui viscer abdominal printr-o zona a peretelui abdominal cu
rezistenta diminuata spontan sau traumatic

Eventratiile pot fi:

Spontane

Eventratii spontane ale copilului

Rahitice

Paralitice sechele ale poliomielitei

Eventratiile spontane ale adultului rare

Diastazisul dreptilor abdominali

Eventratiile laterale (localizate intre ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara si marginea laterala a
dreptului abdominal

Traumatice

Eventratii posttraumatice
Eventratii postoperatorii cele mai frecvente si sunt favorizate de:

Factori ce tin de bolnav: varsta inaintata, multiparitatea obezitatea, DZ, hipoproteinemia, anemia, bronsita cronica, constipatia
Factori ce tin de interventia chirurgicala: tipul de laparotomie, utura parietala incorecta, material de sutura necorespunzator,
hemostaza deficitara, drenaj prelungit, supuratii parietale

Elementele morfologice ale eventratiei sunt:

Orificiul de eventratie
Sacul de eventratie
Continutul
Tegumentele ce acopera eventratia

In functie de dimensiunile orificiului parietal eventratiile pot fi:

Eventratii mici usor reductibile

Eventratii mari cu orificiu larg si marginile musculo-aponevrotice aplazice

Eventratii gigante cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte a viscerelor abdominale (eventratii cu
pierderea dreptului de domiciliu)

Tablou clinic

Semnele functionale sunt discrete in eventratiile mici, singurul semn fiind o jena dureroasa sau durerea vie la

effort

Unele eventratii se insotesc de sindrom subocluziv

In eventratiile mari tabloul este complex, dominat de tulburarile respiratorii si cardio-vasculare

Complicatii:
Incarcerare
Strangulare

Tratament:

In eventratiile spontane este conservator; in diastazisul dreptilor abdominali poate fi necesara interventia
chirurgicala

In eventratiile traumatice:

Dupa traumatisme abdominale interventie cu caracter de urgenta (tratarea leziunilor viscerale si refacerea peretelui)
Eventratiile postoperatorii tratament exclusiv chirurgical, exceptie facand bolnavii tarati fara complicatii

Pregatire preoperatorie

Cele mai multe eventratie nu necesita pregatire preoperatorie

In eventratiile mari, cu pierderea dreptului la domiciliu este necesara pentru restabilirea presiunii abdominale in vederea
readaptarii cardio-respiratorii la noile conditii create prin reintegrarea viscerelor in abdomen

EVISCERATIILE

Reprezinta iesirea viscerelor din cavitatea peritoneala printr-o solutie de continuitate a peretelui
abdominal, posttraumatica sau postoperatorie
EVISCERATIILE POSTTRAUMATICE

Sunt consecinta plagilor penetrante abdominale

Sunt de dimensiuni variabile

Deseori se asociaza cu leziuni ale viscerelor abdominale

Tratament:

La locul accidentului si in timpul transportului:

Aplicarea locala de comprese sterile imbibate in solutii saline izotone

Medicatie antialgica, antibiotice, perfuzarea bolnavului
Profilaxie antitetanica

La spital interventie chirurgicala de urgenta ce trebuie sa respecte cateva reguli:

Dezinfectia riguroasa a tegumentelor abdominale
Explorarea minutioasa a cavitatii abdominale
Toaleta peritoneala
Drenaj multiplu
Excizia tesuturilor devitalizate
Sutura peretelui in strat total sau straturi separate
Drenajul tesutului celular subcutanat

EVISCERATIILE POSTOPERATORII

Sunt intalnite in proportie de 0,3-1,8% din totalul laparotomiilor

In etiopatogenia lor sunt implicati:

Factori generali:
generali: hipoproteinemie, anemie, hipovitaminoza C, DZ, obezitatea, tratamentul cu cortizon,
imunosupresoare sau iradieri terapeutice

Factori locali:

Factori operatori tipul de incizie, traumatismul operator exercitat asupra marginilor plagii, sutura plagii, drenajul
Factori postoperatori
factori ce maresc presiunea intraabdominala (tuse, varsatura, pareza intestinala prelungita, ascita)
hematomul parietal disecant
infectia plagii (principalul factor in aparitia evisceratiilor postoperatorii)

Tipuri anatomo-clinice:

plagii

Evisceratii libere (precoce) apar in primele 3-5 zile postoperator, in mod brusc, dupa un effort (tuse, varsatura)
Evisceratii fixate apar la 8-10 zile postoperator, in mod progresiv, fiind precedate de o supuratie profunda a

Tabloul clinic este completat de semnele clinice ce traduc consecintele fizio-patologice ale iesirii
viscerelor din cavitatea peritoneala:

mezouri

Tulburari cardio-vasculare si respiratorii

Stare de soc determinata de durere, pierderi lichidiene masive, ranirea viscerelor exteriorizate, tractiunea pe

Tratament:

Profilactic:

Preoperator corectarea dezechilibrelor biologice si a afectiunilor ce pot influenta negativ procesul de cicatrizare

Intraoperator tipul de incizie, asepsia plagii, hemostaza ingrijita

Postoperator prevenirea si combaterea parezei intestinale, a complicatiilor brnho-pulmonare, supravegherea evolutiei plagii,
evacuarea hematoamelor, seroamelor si abceselor parietale

Curativ

In evisceratiile libere, neinfectate reinterventia de urgenta si sutura parietala in strat total

In evisceratiile fixate, infectate, in absenta unei supuratii profunde intraperitoneale sau a semnelor de ocluzie abtinere
chirurgical si contentia viscerelor printr-un bandaj abdominal compresiv, eventual acoperirea cu grefa de piele totala