Semiologie Medicala

Curs
 

CARDIOPATII VALVULARE  
DATE GENERALE 
• rezulta din remanierea scleroasa a aparatului valvular (valve, comisuri, cordaje, pilieri,
inel) izolata sau asociata 
• cauze   de remaniere: endocardita reumatismala, infectioasa, factori degenerativi,
distrofici (sdr. M arf an, E hler-Danlos  ) 
• profi l hemodinamic  : 
stenoze valvulare → rezistenta la evacuarea sangelui dintr -o camera in alta sau

dintr-o camera a cordului intr-un vas 

insuficiente valvulare → deplasare retrograda a sangelui prin valvele

incompetente dintr-o cavitate a cordului in alta sau dintr-un vas in cord 

leziuni combinate (boala mitrala, aortica) 

• debutu l : acut (endocardita infectioasa acuta, infarctul valvei mitrale, IMA cu necroza si
ruptura de pilier) sau lent (endocardita reumatismala) 
Diagnosticul valvulopatiilor: 
1. examen cli ni c 4. ecocardiogr afie (eco M , eco B, eco Doppler)
2. ECG, mecanograf ie 5. cateterism, cineangiografi e, coronarografi e
3. examen radiologic  
6. teste de efort 
! - Diagnosticul complet al unei valvulopatii include:
● tipul ●  forma
● etiopatogenia ●  stadiul, severitatea disfunctiei cardiace (clasa NYHA)
 

STENOZA MITRALA (SM) 

• reducerea suprafetei orificiului mitral (N = 4-6cm² ) cu > 50%, prin:
- scleroza valvulara - retractia cordajelor
- sutura comisurilor - calcificari 
Clasificare (dupa gradul de severitate):  
 SM larga (S > 1,7-2cm²) 
- presiunea capilara pulmonara < 20mmHg si cea din art. pulmonara < 35mmHg (la
efort)
- bine tolerata 
 SM moderata (S = 1,6-1,3cm²) 
- presiunea capilara pulmonara < 25mmHg; presiunea din art. pulmonara <50mmHg (la
efort)
- apar primele semne ale SM, conditionate de ↑ presiunii in AS si in teritoriul venocapilar
 pulmonar si de ↓ volumului sistolic 
 SM severa (S < 1,1 cm²) 
- presiunea capilara pulmonara = 25-30mmHg (la efort > 30mmHg); presiunea din art.
 pulmonara = 50mmHg (la efort)
- la o presiune hidrostatica >30mmHg in capilarul pulmonar  EPA 
 SM foarte severa (S = 0,8 cm²) 
- presiunea capilara pulmonara = 40mmHg; pres.din art. pulmonara > 60mmHg 
- edem pulmonar acut de efort (frecvent)
 

Edemul pulmonar acut in stenoza mitr ala

- edem interstitial pulmonar (dispneea mitrala)  transsudarea lichidului plasmatic din
capilarele pulmonare in alveole
-  presiunii venocapilare  vasoconstrictie arteriolara si  rezistentelor  HTP fixa  
dilatarea si decompensarea VD  ameliorarea dispneei
- simptomatologia SM depinde de gradul de distensibil itate   a AS 

Etiologia stenozei mitrale (neprecizata in 20% dintre cazur i)

- RAA - mixom / tromboza AS
- poliartrita reumatoida - calcificarea inelului mitral
- congenitala (DSA + SM = sdr. Lutembacher ) 

Clasificare semiologica
- SM prin leziune valvulara organica 
- SM functionala (DSV, BAV gr.III, IA, IM severa, mixom si tromboza AS )
 

Simptomatologie functional a
•dispnee de efort, progresiva  ortopnee
•dispnee paroxistica nocturna, edem pulmonar acut
•semne de decompensare cardiaca dreapta
•tuse seaca, accentuata de efort, hemoptizii
•dureri precordiale, junghiul Vaquez  
•disfagie, disfonie, palpitatii

Examenul fizic
Inspectie - nanism mitral, facies mitral 
• puls jugular cu accentuare presistolica
• pulsatii sistolice ale jugularelor, semnul Harzer  
• bataile art. pulmonare (sp.II-III i.c. parasternal
stg) 

Palpare  - soc apexian slab 

• vibranta mitrala a lui Bard 
 
• freamat catar diastolic
• pulsatiile art. pulmonare dilatate
• pulsatia VD (epigastru)
 

Ascultatie
• Z1 accentuat, clacmentul de deschi dere a mitr alei , Z2 accentuat la pulmonara
• dedublare de Z2 
 (in conditii de ritm sinusal) 
• ur ui tur a diastoli ca, suf lu l presistoli c 
• suf lu l de in suf icienta tri cuspidiana organofu nctionala   
• raluri pulmonare crepitante si subcrepitante (plaman de staza)
•  / abolirea murmurului vezicular si submatitate (transsudate sau exsudate de insotire
a infarctelor pulmonare)
 

Explorari paracli ni ce
Radioscopia si radiografia toracica:
• Rx de fata : bombarea arcului mijlociu
stang, VS normal/redus ca volum 
• OAD + pasaj bari tat esofagian : devierea
esofagului, ingustarea spatiului retrocardiac
(AS dilatat) 
• pozitie laterala:  reducerea spatiului
retrosternal (prin HVD)
• calcificari ale valvelor mitrale
•  plaman cu aspect de staza venoasa si
interstitiala (umbre hilare accentuate, liniile
Kerl ey A  si B , aspecte de hemosideroza,
vizibilitatea scizurilor) 
 

a b

CORD MITRAL:a)AS marit,contur drept festonat; b)

in OAD-amprenta esofagiana exagerata
 

Linii KERLEY B: staza

pulmonara limfo-venoasa

EDEM PULMONAR:opacitati perihilare(”aripi de
fluture”),contur difuz,intensitate medie;cord tip mitral 

VALVULOPATIE MITRALA (BOALA) DECOMPENSATA

 

•ECG: P mitral, ÂQRS la 90°, HVD si HAD 

•Fonocardiograma (intervalul Z2-CDM, in relatie inversa cu severitatea SM) 
•Apexograma :unda e de amplitudine redusa 
•Ecocardiografia (modul M, 2D si Doppler) 
•modul M: imobilitatea VM, deschidere ↓ in diastola (<15mm), dilatare VD, panta
EF diminuata (N = 55mm/sec.): 
•32-25mm/sec. (SM larga  ) 
•25-15mm/sec. (SM medie  ) 
•<15mm/sec. (SM stransa  ) 
•modul 2D: masurarea suprafetei orificiului stenozat 
•eco Doppler: viteza fluxului transmitral si suprafata orificiului 
•Studii radioizotopice :date despre functia VS 
•Explorari invazive (cateterism cardiac, cineangiocardiografia)
 

Complicatii
• dilatarea AS  compresiuni (pe esofag, nv. recurent, structuri pulmonare)
• aritmii, tromboza AS
• embolii pulmonare si sistemice, hemoptizii
• edemul pulmonar acut, insuficienta VD
• complicatii infectioase (plaman de staza)
• endocardita (pe valva sau pe proteza valvulara) 

* SM prin mixom /tromb atrial: 

• ameteli si sincope poziti onal e, embolii repetate
• semne stetacusti ce variabile cu poziti a
 

INSUFICIENTA MITRALA (IM) 

Etiologia
• organica:
- RAA - endocardita infectioasa
- sdr. M arfan, Hur ler - ateroscleroza
- disfunctie de pilier prin ischemie, necroza, ruptura 
• functionala: valvulopatii Ao, HTA, cardiomiopatii primitive 
• prolaps primitiv sau secundar al valvei mitrale 

H emodinamica I M
- reflux sistolic din VS in AS
 presiunii in AS si in venele pulmonare  HTP  IVD prin suprasolicitare de
rezistenta
sindrom de debit cardiac mic si suprasolicitare de volum a VS in diastolaIVS 

Simptomatologie functional a
- astenie, dispnee de efort, palpitatii
- rar: EPA, hemoptizii, embolii (D.D cu SM)
 

Examen obiectiv
Inspectia: cianoza la buze, nas, extremitati (in formele severe)

Palparea: - soc apexian coborat, perceput pe o suprafata intinsa

- freamat sistolic
- expansiunea de volum a AS (sp. II-III i.c. stang, parasternal) 
Ascultatia
suf lu sistoli c apexi an (in “jet de vapori”): holosistolic/protomezo-/mezotelesistolic
scaderea amplitudinii Z1 
acoperirea Z2 sau dedublarea Z2 prin precesiunea componentei aortice 
aparitia Z3, urmat de un scurt rul ment de debit (SM relativa)
 

Explorari paracli ni ce

  Examenul radiologic 
OAD + examen baritat esofagian  : dilatarea AS 
: arc inferior stang marit
Rx de fata 
Plamanul: normal / staza venocapilara / imagine pulmonara clara (in HTP fixa) 
 (gradul hipertrofiei VD, AS si calcificarea inelului mitral) 
Rx de prof il 

  Ecocardiografia (modul M, 2D, Doppler spectral si color)

diametrele cavitatilor, situatia aparatului valvular si subvalvular
masurarea refluxului sistolic transmitral 

  ECG: P mitral, semne de suprasolicitare a VS 

  Cineangiocardiografia: aprecierea regurgitarii ventriculo-atriale sistolice 

  Cateterism cardiac: apreciaza presiunea in artera pulmonara si in cavitatile stangi 

Complicatii:  aceleasi ca in SM, dar mai rare

 

BOALA MITRALA

- asociaza SM si IM, cu grade diferite de participare: 

•SOM < 1,5cm²: predomina stenoza   
•SOM = 1,5-2cm²: manifestari corespunzand ambelor l eziuni 
, in mod egal 
•SOM > 2cm²: predomina insuficienta

Clinic - dispnee de efort, palpitatii, hemoptizii, rar EPA (cand predomina SM) 
- palpare: freamat catar diastolic 
- ascultatie: suflu sistolic si Z1 normal/intarit
CDM, uruitura diastolica si suflu presistolic 

Complicatii
• embolii sistemice si pulmonare
• endocardita infectioasa subacuta
• insuficienta cardiaca dreapta
 

Incidenta PA  Incidenta OAD+esofag baritat 

  CORD MITRAL: BOALA MITRALA
 

Incidenta PA LATERAL

  CORD MITRAL-”BOVIN”:BOALA MITRALA

 

INSUFICIENTA AORTICA (IA)

Etiologie
•IA organica: congenitala si dobandita
•IA functionala: dilatari importante de VS sau de aorta

Simptome functional e   
•senzatie de pulsatie puternica, cu batai ale vaselor de la baza gatului
•ameteli, cefalee, acufene
•dispnee si angina de efort (dupa decompensare)

Examen obiectiv
Inspectie: soc apexian amplu, etalat, deplasat in sp.VI-VII i.c.stg., in afara l.m.c. 
Palpare: - socul apexian da senzatia loviturii unei mingi de tenis
- galop ventricular (in protodiastola) 
Ascultatie 
 (sp.II i.c.drept, parasternal si sp.III i.c.stg., cu propagare descendenta);
 suf lu diastoli c 
uneori se asculta in sp.I i.c.dr. (dilatare anevrismala a aortei)
 manevre de facilitare a ascultatiei 
 suf lu sistoli c organo-fu nctional   (prin debit crescut)
 in functie de severitatea IA: ru lmentul F oster sau rul mentul Austin-F li nt 
 
 Z1 normal/diminuat; Z2 normal/diminuat 
 cli cur i mezosistolice (aorta elastica, distensibila)
 

Semne per iferice

• paloare caracteristica
• hiperpulsatilitate, dans arterial carotidian
• miscarile capului in ritmul pulsului (semnul Alfred de M usset  )
• pulsul amigdalian si al luetei (semnul Müller ), hippus pupilar
(semnul Landolfi )
• hiperpulsatilitate la nivelul bratului (semnul mansetei sau al
ciocanului de apa  )
• pulsatia piciorului la pozitia picior peste picior (semnul  Sabr azze 
)
• puls capilar (semnul Quincke  ) 
• TA de tip divergent,  puls Corrigan   (celer et altus)
• ascultatia fara compresiune la femurale si carotide: dublul ton
arterial Traube   
• ascultatia cu compresiune: dublul suflu crural Duroziez
 

Examene paraclini ce

 Examen radiologic (! Vezi slide-ul urmator pentru imaginea radiologica) 

- retractia VS in sistola, cu expansiunea concomitenta a aortei ascendente
- VS marit, aorta ascendenta dilatata

 ECG - hipertrofie de AS, VS, modificari secundare de faza terminala

- tulburari de conducere

 Fonocardiograma: suflu descrescator, lipit de Z2

 Sfigmograma carotidiana: absenta incizurii caracteristice inchiderii vv. aortice

 Ecocardiografia -flutterul VMA, dimensiunile VS si ale aortei

- excluderea unei SM asociate

 Angiocardiografia: apreciaza gradul regurgitarii aorto-ventriculare

 Cateterismul cordului stang:  presiunii telediastolice in VS

Evoluti e si compli catii

- IA este bine tolerata la TAD>50mmHg si prost tolerata la TAD<50mmHg 
- endocardita bacteriana - insuficienta cardiaca
- tulburari de ritm si de conducere
 

PA OAS 

CORD  AORTIC:MARIRE A VENTRICULULUI STING

SI ECTAZIE AORTICA IN INSUFICIENTA AORTICA 

 

Buton aortic
 proieminent, proiectat
deasupra claviculei

Golful pulmonarei Ao
adincit ascendenta
Ao ascendenta ectaziata
ectaziata,batanta

VS
VS

PA OAS

CORD TIP AORTIC:INSUFICIENTA AORTICA

 

STENOZA AORTICA (SA)

Date generale
• realizeaza reducerea suprafetei orificiului aortic cu 25% (N= 3-4cm² )  baraj la
ejectia VS
• cuspele aortice sunt eversate, in dom, cu comisuri fuzionate

Etiologie
• congenitala (subvalvulara, valvulara sau supravalvulara) 
• dobandita: RAA, ateroscleroza, mediocalcoza M önckeberg  , endocardita, lues

Consecin te hemodinamice
• ↑ timpul de ejectie a sangelui din VS in aorta, ↑ viteza fluxului, ↑ presiunea
telediastolica in VS
• HVS de tip concentric (de baraj)

Tablou clini c (for mele medii )  

• dispnee, angina pectorala de efort, sincopa de efort ( convulsii)
• lipotimii / stari vertiginoase

Examen obiectiv
Inspectia: soc apexian normal/deplasat in jos
Palparea - soc dur (senzatie de presiune); in forme severe: soc apexian dublu
- freamat sistolic
 

Ascultatia
 (sp.II i.c.dr.parasternal, cu iradiere “in clepsidra”)  
•suf lu sistoli c 
•cli curi de ejectie  (in protosistola) 
•Z2 normal / dedublat paradoxal; Z4 (in SA severe)

 
Explorari paraclini ce 

 Examenul radiologic 
• arc inferior stang bombat, ↑ de volum a AS 
• dilatatie poststenotica a aortei, calcificarea sigmoidelor aortice 

 ECG: HVS sau BRS (in formele severe) si semne de HAS 

 FCG - suf lu romboidal , intercalat la distanta de Z1 si Z2, insotit de clic
- dedubl area paradoxal a  a Z2 
- prezenta Z3 si Z4 (la instalarea insuficientei VS) 

 Carotidograma: aspect de “creasta de cocos”, ↑ timpului de semiascensiune 

 Apexocardiograma: ↑ amplitudinii undei “a” 
 Ecocardiografia:aprecierea mobilitatii valvelor, hipertrofiei VS si dilatarii AS 
 Cateterismul cardiac stang: evaluarea gradientului presional dintre aorta si VS 
•SOA >1cm², gradient transstenotic < 30mmHg (SA usoara/larga  ) 
•SOA = 0,5-1cm², gradient transstenotic = 30-70mmHg (SA medie/moderata  ) 
•SOA < 0,5cm², gradient transstenotic = 70-150mmHg (SA severa/stransa  )
 

STENOZA TRICUSPIDIANA (ST)

- reducerea suprafetei orificiului tricuspidian  baraj la golirea AD in VD ↑ presiunii in

sistemul cav 

: reumatismala, cel mai adesea asociata altor valvulopatii 

Etiologie 

Simptomatologie: hepatalgie de efort, astenie 

Examenul obiectiv
- turgescenta jugularelor, hepatomegalie, ascita, edeme (dispnee absenta!) 
- ascultator: ur ui tur a diastolica

Examene paracli ni ce
 Examenul radiologic: ↑ de volum a AD si a VCS  
 Ecocardiografia: aspectul valvelor, masurarea gradientului diastolic AD - VD 
 Cateterismul cardiac drept: gradientul presional diastolic tricuspidian
 

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA (IT)

- ocluzie insuficienta a orificiului tricuspidian in sistola regurgitare din VD in AD 

Etiologie
• IT organica: boala Ebstein , ruptura muschilor papilari, dupa endocardita infectioasa
• IT functionala: valvulopatii mitrale, malformatii congenitale, HTP si CPC 

Simptomatologie:   toleranta  la efort, hepatalgie de efort 

Examenul obiectiv
• staza jugulara cu jugulare pulsatile (pulsatii sistolice)
• pulsatie parasternala in sp.III-IV drepte
• hepatomegalie pulsatila, ascita fara circulatie colaterala, edeme 
• ascultatie: suf lu holosistoli c 
, diminuarea Z2 la pulmonara, aparitia Z3 

Examene paracli ni ce
 Examenul radiologic: hipertrofie cu dilatatie a cavitatilor drepte 
 ECG: HAD si HVD 
 Ecocardiografie: miscare paradoxala a SIV, dilatarea AD si art. pulmonare,
cuantificarea regurgitarii ventriculo-atriale drepte
 

STENOZA PULMONARA (SP)

- obstructia la ejectie a VD, cu sediul obstacolului: 

• supravalvular: pe trunchiul art. pulmonare, la bifurcatie, pe ramuri
 primare/periferice 
• valvular:
- leziune congenitala  DSA, DSV, PCA
- leziune reumatica, traumatica, postendocardita infectioasa 
•subvalvular (infundibular si subinfundibular): asociata frecvent cu DSV 

Simptomatologie
- frecvent asimptomatica
- dispnee de efort si fatigabilitate, dureri precordiale, sincope de efort 

Examen clin ic
• semne de insuficienta ventriculara dreapta
• foramen ovale permeabil  sunt atrial dreapta-stanga 
• ascultator: suf lu sistol ic crescendo-descrescendo 
, rugos, in sp.II i.c.stg. parasternal,
clic de ejecti e
 

Ex amene paracli ni ce

Radiografia toracica 
•  retea vasculara pulmonara redusa si gracila, dilatarea art. pulmonare
•  VD marit, vizibil in profil
•  cardiomegalie importanta

ECG - deviatie axiala dreapta

- BRD, HVD  HAD

Ecocardiografia: dilatare si hipertrofie de VD, cu miscare paradoxala a SIV 

Cateterismul cardiac: evidentiaza gradientul presional intre VD si art. pulmonara

- presiunea sistolica in VD = 30-50mmHg (stenoza asimptomati ca )
- presiunea sistolica in VD = 50-100mmHg (stenoza medie  )
- presiunea sistolica in VD > 100mmHg (stenoza severa )
 

INSUFICIENTA PULMONARA (IP) 

Etiologie
•congenitala
•dobandita: 
* organica  : endocardita, traumatism toracic, valvulotomie pulmonara 
* functionala  : HTP severa, dilatatia idiopatica a art. pulmonare 
Simptomatologie si examen cli ni c
• asimptomatica / dispnee si fatigabilitate de efort
• semnele bolii de baza (in IP functionala)
• semne de insuficienta VD, cu simptome dispeptice asociate
• pulsatii in aria pulmonara 
• Z2 dedublat larg, accentuarea componentei pulmonare 
• suf lu diastoli c descrescendo, suf lu sistoli c ejectional si suf lu sistoli c de insuficienta
tricuspidiana 
Examene paracli ni ce
• Examen radiologic: marire de volum a VD, dilatarea art. pulmonare, umbre hilare
mari 
• ECG: ÂQRS la dreapta, HVD si BRD 
• Ecocardiografie: dilatatia VD si miscare paradoxala a SIV  flutter al tricuspidei 
• Cateterismul cardiac: masoara pres. in art. pulmonara (sistolica N, diastolica ) 
• Angiografie: reflux diastolic pulmonaro-ventricular drept