SINDROAMELE DE ISCHEMIE

MIOCARDICA

Dr. Ilinca Savulescu-Fiedler

CE INSEAMNA “CARDIOPATIE ISCHEMICA”?
= suferinta miocardica de origine ischemica
Mecanism dezechilibru intre nevoi (necesar de
vascularizatie) si oferta de O2 (aport de sange)

Simptomul cel mai frecvent, NU obligatoriu: durerea

(CID). Absenta durerii (~ 25%): CIND (!DZ)

Mecanism principal (nu singurul!): ATS

ATEROSCLEROZA, cauza principala CI; FACTORI DE RISC
CARDIOVASCULAR

CLASIFICAREA ISCHEMIEI MIOCARDICE

ANGINA STABILA
SINDROAME CORONARIENE ACUTE: NSTEMI (AI SI IMA
subendocardic); STEMI

DIAGNOSTICUL CI; PRINCIPII DE TERAPIE; PCI

COMPLICATII ALE IMA

 ATEROSCLEROZA, cauza principala a CI

STRIU GRAS (FIBROFATTY LESION)- PLACA DE ATEROM (MIEZ LIPIDIC

MARGINIT DE O CAPSULA FIBROASA, ACELULARA)- PLACA COMPLICATA

L
MB

X LEI

LDL
CELULE SPUMOASE L + =

X= proliferarea CMN
Vasa vasorum
 FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR-
suferinta endoteliala

MODIFICABILI

DIABETUL ZAHARAT
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
OBEZITATEA NEMODIFICABILI
DISLIPIDEMIA- DIETA
FUMATUL VARSTA
STRESUL PSIHIC SEXUL (M- CROMOZOM Y;
SEDENTARISMUL F- MENOPAUZA)
ISTORICUL FAMILIAL
BOALA CRONICA DE RINICHI
INFLAMATIE (PrCR, IL-6, P-SEL,
CATHEPSINA, HIV etc)
 CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

CARDIOPATIE ISCHEMICA DUREROASA

CARDIOPATIE ISCHEMICA NEDUREROASA

ISCHEMIA SILENTIOASA
ARITMII
INSUFICIENTA CARDIACA DE ORIGINE ISCHEMICA
MOARTEA SUBITA

SINDROM X CORONARIAN
 ISCHEMIE- CLINIC

DURERE

SCADEREA PERFORMANTEI CONTRACTILE

DISPNEE, SCADERE TENSIONALA- SOC

SCADEREA RELAXARII VENTRICULARE

DISPNEE

INOMOGENITATE ELECTRICA

ARITMII DIVERSE- FIBRILATIE VENTRICULARA- DECES

MECANISMUL DURERII ANGINOASE

ISCHEMIE ACID LACTIC; METABOLITI

GANGLIONI SPINALI TERMINATII SIMPATICE

(METAMERE C7- T4) GANGLIONI SIMPATICI

DURERE
 PLACA DE ATEROM

ANGINA STABILA ISCHEMIE

ANGINA INSTABILA

INFARCT MIOCARDIC ACUT NECROZA

……. MOARTE SUBITA

ECHIVALENTE DE ISCHEMIE
 PRACTIC:
ANGINA STABILA

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

1. ANGINA INSTABILA
2.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC
(non-Q/ NSTEMI)
3. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT TRANSMURAL
(STEMI)
 ANGINA STABILA

< 30%

NEVOIA MIOCARDICA DE OXIGEN

APORTUL DE OXIGEN

ISCHEMIE MIOCARDICA
 ANGINA STABILA- DURERE:

LOCALIZARE + IRADIERE + TIMP + CARACTER

+ APARITIE + REMISIE/CALMARE
+ FEN DE INSOTIRE + IMPACT
L: torace anterior (retrosternal; precordial)
I: interscapulovertebral, gat, umeri, membrul sup stang,
coate, maxilar etc.
T: durata minute- 20
Ca: constrictie; apasare; arsura. NU intepatura
CA: IN efort
CC: oprirea efortului; NTG sl (2-3 min)
FI: dispnee, palpitatii, diaforeza, panica
 DUREREA ANGINOASA- DG DIFERENTIAL

- PERICARDITA - COLICA BILIARA

- ANEVRISM DISECANT DE AORTA - PANCREATITA
- EMBOLIE PULMONARA - COSTOCONDRITA
- SUFERINTA PLEURALA - SPONDILOZA CERVICALA
- PNEUMONIE - NEVRALGIE INTERCOSTALA
- PNEUMOTORAX - HERPES ZOSTER
- REFLUX GASTROESOFAGIAN/ - ATAC DE PANICA
BOALA ULCEROASA

ANGINA? SAU ALTCEVA? CE CATEGORIE DE ANGINA?

 ANGINA STABILA
DURERE ANGINOASA? FACTORI DE RISC?
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
POZITIV SE FACE DUPA CEL DIFERENTIAL)

Cele mai folosite metode paraclinice:

• ECG- modificare uT (in durere)
• ECG de efort
• CORONAROGRAFIE
ECG de efort pozitiv
Angina in pofida tratamentului maximal
Risc crescut indiferent de severitatea anginei
Contraindicatii ale ECG de efort etc.
 CLASIFICAREA CANADIANA -
ANGINA STABILA
CLASA 1- durere anginoasa la efort sustinut, intens

CLASA 2- durere anginoasa la efort mediu; limiteaza

usor activitatea

CALSA 3- durere anginoasa la activitati uzuale; limiteaza

marcat activitatea pacientului

CLASA 4- durere anginoasa de repaus

 SINDROAME CORONARIENE ACUTE
ANGINA INSTABILA
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT NON-Q (SUBENDOCARDIC)
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Q (TRANSMURAL)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ECG, ENZIME DE CITOLIZA
- NECROZA MIOCARDICA (ANGINA INSTABILA)
+ NECROZA MIOCARDICA (IMA)
 ANGINA STABILA

< 30%

COAG
Tc DAR SI DAR SI
Tc

ANGINA INSTABILA
IMA
 TROMBOZA IN PLACA

FRACTURA IN CAPSULA FIBROASA EROZIUNI SUPERFICIALE INTIMALE

(3/4 IMA) (1/4 IMA)

?
SINTEZA SCAZUTA DE COLAGEN
(CMN- COLAGEN) ?
DEGRADARE CRESCUTA A MEC PIERDERI DE CELULE ENDOTELIALE
PLACA MOALE- MACROFAGE
BOGATE IN GRASIMI
 MECANISM
OCLUZIE CORONARA- eroziuni
(rupturi)/fracturi/disectie
! Tromboliza spontana
SPASM CORONAR
MICROEMBOLIZARI

RISCUL DE RUPERE A PLACII DE ATEROM

Vulnerabilitate- compozitie (moi, capsula subtire, inflamatie,
densitate scazuta de fibre musculare netede, dilatatie
compensatorie)
Dimensiune
Dimineata (tonus simpatic, Hcoagul, Hreact Tc)
 ANGINA INSTABILA
ENTITATI:
prim acces de angor,
angor de repaus,
angor agravat*,
angina varianta (Prinzmetal),
angor de novo
*durere mai lunga/ eforturi mai mici/ cedeaza mai greu la NTG

ECG MODIFICAT (uT, sST), in min 2 derivatii concordante

ENZIME DE CITOLIZA MIOCARDICA NORMALE (max 2 ori val normale)
 ANGINA INSTABILA- clasificarea Braunwald

I- angina agravata (ult 2 luni) FARA durere de repaus

II- angina de repaus (ult 2 luni), INCLUSIV durere de
repaus, dar NU in ultimele 48h
III- angina de repaus IN ultimele 48h

A- secundara (motiv: TK, Htir, anemie etc)

B- primara (nu se deceleaza un agravant)
C- post IMA- in primele 2 saptamani

1- fara tratament
2- tratament pentru angina stabila
3- tratament maximal
 DIAGNOSTIC SCA

CLINICA

ECG- LEZIUNE (subdeniv ST- lez subendocardica;

supradeniv ST- lez subepicardica/NECROZA (uQ)

ENZIME DE CITOLIZA MIOCARDICA: Troponina T/I;

CK-MB; GOT; LDH
 IMA= NECROZA

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

ZONA CEA MAI VULNERABILA REGIUNEA
SUBENDOCARDICA- IM non Q

INFARCT TRANSMURAL- IM cu Q
CAUZE DE IMA IN AFARA ATEROSCLEROZEI
BOALA CORONARIANA NEATEROSCLREOTICA:
ARTERITE (luetica, PAN, LES, Sp Ank, PAR)
LEZIUNI CORONARIENE DIRECTE: accidente,
radioterapie
INGROSAREA DE PERETE CORONARIAN:
homocisteinuria, amiloidoza, Hurler, Fabry etc
ALTELE: disectia de aorta, disectie de coronara
EMBOLIE CORONARIANA: EI, tromb cord stg, embolie
paradoxala, mixom
CAUZE DE IMA IN AFARA ATEROSCLEROZEI

ANOMALII CONGENITALE CORONARIENE: ACS care iese

din APu; ACS ce iese din sin Valsalva;
fistule arteriovenoase si arteriocamerale; anevrisme
de coronara
BOLI CARDIACE: ST Ao; I Ao; tirotoxicoza; hTA prelungita
BOLI HEMATOLOGICE: PRV; trombocitoza; CID etc
ALTELE: COCAINA; cateterism cardiac
 IMA
PREZENTARE CLINICA IMA:
DURERE/ECHIVALENTE

ECG: mod uT, sST (subdenivelare descendenta, orizontala)

ECG: complex Pardee (supradenivelare de sST care include si uT)

MOD ENZIMATICE: TROPONINA T/I, MIOGLOBINA, LANTURI

USOARE DE MIOZINA, CK, CK-MB, LDH

UTIL: ECO CORD

 DUREREA DIN IMA vs. angina stabila
L: …..
I: ….
T: durata > 20 min…ore 5-10-15 min
Ca: ….
CA: in efort, in repaus In timpul efortului

CC: nu cedeaza dupa oprirea efortului; nu cedeaza dupa

NTG sl Cedeaza in repaus/ NTG sl

FI: dispnee, palpitatii, lipotimie, sincopa, diaforeza,

varsatura (!), panica, agitatie
Palpitatii, diaforeza, panica
• supradenivelare ST ce inglobeaza uT (IM transmural)...uQ
> 0,1 mV in orice derivatie cu exceptia V2-V3;
V2-V3: > 0,2 mV (B>40 ani/> 0,25 mV B<40 ani/>0,15 mV F)
• subdenivelare ST (IM subendocardic) descendenta sau orizontala
> 0,05 mV in 2 derivatii congruente/inversiunea uT >0,1 mV + R/S > 1

• notiuni (cateva) despre localizare:

trunchi comun/LAD dincolo de prima perforanta septala- BRS
LAD- modificari V1-V6, D1, aVL
ACXS- modifcari D1, aVL/V4-V6
ACD- modificari in teritoriul inferior D2, D3, aVF+/- imagine inversa in V1-
V2. OBLIGATORIU V3R-V5R (IM de VD?) si V7-V9 in IM posterior

• IM anterior V1-V6; IM anteroseptal V1-V3; IM inferior D2 D3 aVF; IM

posterior indirect V1-V2 si direct V7-V9; IMVD V3R-V5R
 
 MARKERI DE CITOLIZA MIOCARDICA

CK (CK-MB)- dupa 4-6 ore

TROPONINA T, I- dupa 1-2 ore
MIOGLOBINA- prima ce creste
GOT; LDH
NEGATIVI DACA:
ESTE AI
NU AU AVUT TIMP SA CREASCA
ESTE ALTA BOALA
 PRINCIPII DE TERAPIE; PCI

1. DIAGNOSTIC CORECT!!!
CLINIC: DURERE SAU SINCOPA SAU VARSATURA
SAU SAU DURERE ABDOMINALA SAU DISPNEE etc.
…ECG…
…ANALIZE (ENZIME DE CITOLIZA etc)
…ABORD VENOS
………………………………………………………………………
ANGINA STABILA SAU SCA?
AI? NSTEMI? STEMI?
NU TROMBOLIZA DA TROMBOLIZA
 Complicatii IMA-

INSUFICIENTA CARDIACA (clasificarea Killip)

• clasa 1 – raluri; - GV3

• clasa 2 + congestie pulmonara; raluri < 50%; + GV3
• clasa 3 + edem pulmonar acut; raluri peste 50% din
campurile pulmonare
• clasa 4- soc cardiogen:
TAs < 90 mmHg/< 30 mmHg fata de obisnuit + wp > 20 mmHg (raluri) + extremitati reci, cianotice + hipoperfuzie periferica
sau IC < 1,8 l/min/m2
 COMPLICATII ARITMICE
TRADUC INSTABILITATE ELECTRICA/INSUFICIENTA
DE POMPA/EXCES DE CATECOLAMINE/TULBURARI
ELECTROLITICE (K esp)/ACIDOZA
1. EXTRASISTOLE VENTRICULARE (risc crescut: multifocale,
multiple, fen R/T, sistematizate)
2. RIVA- reperfuzia/ischemia retelei Purkinje
3. TV nesustinuta sau sustinuta (> 30 sec)
4. FiV- 75% in primele 12 h; primara (fara IC) sau secundara (IC)
5. Tulburari de ritm supraventricular: Ex SV, FiA, TPSV, Flutter
atrial
 TULBURARI DE CONDUCERE
NSA- ACD/ACx; NAV- ACD; His- ACD; RS- LAD; RD-
LAD/Acx

1. BAV I/II + BK

2. BAV II Mobitz II

3. BAV III
! Prognostic prost: complexe largi; IM anterior
4. BRS
 INFARCTUL DE VD

hTA + JUGULARE TURGESCENTE + CAMPURI PULMONARE

CLARE (FARA RALURI SUBCREPITANTE/CREPITANTE)

Mereu de gandit la IMA VD, cand este IM inferior, sau cand

TA < 90 mm Hg + jugulare turgide + absenta ralurilor de
staza
 COMPLICATII MECANICE
RUPTURA DE PERETE LIBER VS

Ruptura de cord apare in special la cei cu antecedente

hipertensive; durere lunga (chiar mai lunga de 24 h); > 70
ani, F; IM anterior
Tabloul clasic: durere lunga; se ridica din pat si moare in asistola
(absenta activitatii ventriculare)
 COMPLICATII MECANICE

RUPTURA DE SEPT INTERVENTRICULAR

Deteriorare brusca + suflu in spite de roata; apare in ziua 3-5 (1-

14)
Eco Doppler.
CHIRURGIE
Esp in IM anterior intins (mai rar in IM inferior)
 COMPLICATII MECANICE

INSUFICIENTA MITRALA ACUTA

Este comuna; in zilele 2-7
Mecanisme:
ischemia de pilier (posterior mai frecvent decat anterior)
dilatatie de inel, secundara dilatatiei VS
ruptura de cordaj
ruptura de pilier (esp cel posterior- ocluzie ACD/ACx). Debut
brutal + suflu slab + congestie pulmonara (poate fi
unilaterala). Soc cardiogen + EPA; chirurgie de urgenta
(inlocuire valvulara). Moare fara chirurgie
 COMPLICATII MECANICE

ANEVRISMUL VENTRICULAR

In special in IM anterior;
Apare in special in zilele 2-5; zona diskinetica apical.
Revascularizarea scade riscul de anevrism apical;
Dg- ecg- imagine inghetata; eco; RMN
Risc crescut de IC, aritmii maligne, MS, embolii sistemice.
REINFARCTIZAREA/EXTINDEREA ARIEI DE INFARCT

Angina, ischemia recurenta sau reinfarctizarea post IM,

indiferent de tratamentul administrat, reprezinta indicatii
de angiografie de urgenta

Noi modificari ECG la cateva zile de la IMA

CK-MB creste cu 50%.
 PERICARDITA PERI-INFARCT (PRECOCE)

ZILELE 1-3 ale IMA

DIAGNOSTIC CLINIC: DURERE SPECIFICA, FRECATURA PERICARDICA
ECO: lq pericardic < 1 cm (> risc de ruptura sau ruptura subacuta)

SINDROMUL DRESSLER (sindromul post-injurie cardiaca)

Pericardita + pleurezie la distanta de IMA (saptamani)

+/- febra, leucocitoza, VSH crescut, infiltrate
pulmonare.
 Deci:
Durere anginoasa/echivalente? Factori de risc?
ECG- ischemie? Leziune? Necroza?
Biochimie
-----------------------------
Angina stabila? Angina stabila? IMA?
----------------------------
IMA transmural sau subendocardic?
----------------------------
Complicatii: IC? Aritmii/tulb conducere? Mecanice?
Altele?