6.

Medicamentele la copii

Schimbrile fiziologice majore care survin n primul an de via la copii pot

influena mai ales parametri de farmacocinetic ai medicamentelelor, de aceea n cazul
nou nscuilor i copilului mic trebuie acordat o atenie deosebit farmacocineticii
substanelor medicamentoase. Pe de alt parte se tie c nu exist diferene de
farmacodinamie ntre medicamentele utilizate n pediatrie comparativ cu cele utilizate la
adult cu mici excepii (n cazul copiilor exist esuturi int care se matureaz la natere
sau imediat dup natere cum ar fi persistena canalului arterial).
Absorbia medicamentelor n cazul nou nscuilor i copiilor se realizeaz si
respect aceleai principii generale de cinetic a medicamentului ca i n cazul adultului.
Totui fluxul sangvin la nivelul tractului gastro-intestinal se modific foarte mult n
primul an de via i de aceea pot apare diferene de absorbie ale medicamentelor mai
ales dac sunt administrate pe cale oral. Absorbia dup administrarea injectabil
intramuscular sau subcutanat depinde foarte mult de vascularizaia muchiului sau
esutului subcutanat n care urmeaz a fi injectat medicamentul. Fluxul sanguin poate fi
redus la aceste niveluri (n caz de insuficient cardiac sau n caz de oc cardiovascular).
Copiii prematuri au un deficit de mas muscular. Ei necesit de cele mai multe ori
administrarea medicamentelor pe cale injectabil, cu att mai mult cu ct exist n cazul
lor i o diminuare a perfuziei periferice. n aceste condiii, apar dificulti i neregulariti
n absorbia medicamentelor, cteodat medicamentul rmnnd la nivel muscular i
absordindu-se mai lent dect normal. Alteori prin administrarea perfuzabil a
medicamentelor, se ating rapid concentraii foarte mari plasmatice cu potenial toxic (ex.
n cazul administrrii anticonvulsivantelor, tonicardiacelor sau aminoglicozidelor).
La scurt timp dup natere ncep s apar modificri fiziologice la nivelul
tractului gastro-intestinal al nou-nscutului. n cazul copiilor nscui la termen secreia
fiziologic normal de acid clorhidric ncepe la cteva ore dup natere i crete ulterior
gradual. n cazul prematurilor, secreia de acid clorhidric apare mult mai ncet, cea mai
mare concentraie atingandu-se abia dup ziua 4 sau 5 de via. n aceste condiii
medicamentele sunt total sau parial inactivate de ph-ul sczut al coninutului gastric i nu
pot fi administrate oral. Timpul de golire al stomacului este prelungit n primele zile dup
natere (ajungnd la 6-8 ore), astfel c n cazul medicamentelor care se absorb din stomac
acestea rmn o perioad mai lung de timp la acest nivel i se pot absorbi n procent mai
mare dect s-ar anticipa n mod normal.
n cazul medicamentelor care se absorb din prima poriune a intestinului subire,
efectul terapeutic se instaleaz dup o perioad mai lung de timp. Peristaltica nou
nscutului prezint neregulariti de dinamic i de cele mai multe ori poate fi ncetinit,
astfel c proporia medicamentului absortit de la nivel intestinal poate fi impredictibil.
O cretere a peristalticii intestinale mai ales n condiii de diaree scade proporia de

medicament absorbit, prin scderea timpului de contact dintre medicament i mucoasa

intestinal. Activitatea enzimelor gastrointestinale este mult mai sczut n cazul nounscuilor dect n cazul adulilor. Acelai lucru se observ i n cazul activitii amilazei
i a altor enzime pancreatice de la nivelul duodenului, care sunt mult mai sczute n
primele 4 luni de via. Nou nscuii au niveluri sczute ale acizilor biliari i ale lipazei,
ceea ce duce la o scdere a absorbiei medicamentelor liposolubile.
Odat cu trecerea nou nscuilor i copiilor n noi etape de dezvoltare, se produc
modificri ale volumelor de distribuie ale medicamentelor. n cazul nou nscuilor 70%
din greutatea corpului este reprezentat de ap, comparativ cu adultul normal la care
procentul ajunge la 50-60%. n cazul prematurilor procentul de ap reprezint 85% din
greutatea corpului. n cazul nou nscutului, 40% din greutatea corpului este reprezentat
de apa extracelular, n timp ce la adult aceasta atinge doar 20% din greutatea corpului.
Diureza nou nscuilor se stabilizeaz n primele 24-48 de ore de via. Dat fiind
faptul c foarte multe dintre medicamente se distribuie la nivelul compartimentului apei
extracelulare, trebuie inut cont de toate aceste variabile mai ales atunci cnd se
administreaz medicamente hidrosolubile i mai puin n cazul medicamentelor
liposolubile.
Prematurii au esut adipos n procent de 1% din greutatea corpului, n timp ce nou
nscuii la terment au un procent de 15%. n acest sens medicamentele care au tendina s
se acumuleze n esutul adipos, pot determina n cazul prematurilor concentraii
plasmatice mult superioare comparativ cu un nou nscut la termen.
Un alt parametru de care trebuie inut seama este reprezentat de legarea de
proteinele plasmatice, albumina fiind proteina cu cea mai mare capacitate de legare. n
cazul nou nscuilor, capacitatea de legare de albumin este mult diminuat, ceea ce duce
la creterea fraciei libere de medicament la nivel plasmatic (mai ales n condiiile
administrrii de fenobarbital, diazepam, fenitoin, anestezice sau ampicilin). Mai mult,
exist anumite medicamente care intr n competiie cu bilirubina seric pentru a se lega
de albumin. Datorit unei permeabiliti crescute a barierei hemato-encefalice, o
cantitate crescut de bilirubin se poate acumula la nivelul creierului i poate determina
icter nuclear (mai ales n cazul administrrii sulfamidelor).
Metabolizarea medicamentelor se produce mai ales la nivel hepatic cu ajutorul
enzimelor specifice. n cazul nou nscuilor, funciile enzimelor hepatice sunt mult
diminuate ( capacitatea de metabolizare a ficatului fiind redus la 50-70% comparativ cu
cea de la adult). De expemplu, funcia enzimelor care intervin n glucuronoconjugare se
definitiveaz abia dup al 3-lea, al 4-lea an de via. Dac nu se ine seama de
imaturitatea funcional hepatic i nu se ajusteaz dozele pot apare frecvent reacii
adverse mai ales n cazul medicamentelor care se metabolizeaz pe cale hepatic. n cazul
copiilor mici cu vrste cuprinse ntre 1-3 ani, rata de metabolizare hepatic este mult mai
mare dect rata de metabolizare de la adult, n aceast situaie dozele calculate pe kg.corp
fiind mult mai mari dect cele caracteristice altor perioade de dezvoltare din viaa
copilului.
Rata de filtrare glomerular este mult mai mic n cazul nou nscuilor dect n
cazul copilului mic, adolescenilor sau adulilor. Rata de filtrare glomerular la nou
nscui reprezint 30-40% din valoarea nregistrat la adult. n cazul prematurilor sub 34
de sptmni rata de filtrare este mult mai mic. Filtrarea glomerular ncepe s se
mbunteasc dup prima sptmna de via, astfel nct la sfritul acesteia ea va
crete cu 50% comparativ cu valoarea nregistrat n prima zi de via, abia la sfritul

primului an de via atingnd valoarea de la adult. n cazul copiilor cu vrste de pn la 3

ani, rata de filtrare glomerular este mult mai mare dect rata nregistrat la adult, de
aceea acestor copii li se vor administra doze mai mari/kg.c. dect la adult, mai ales n
cazul medicamentelor care se elimin predominant renal. De exemplu n cazul unui nou
nscut de 5 zile, doza de ampicilin este de 50-100mg/kg.c/zi n dou prize, la interval de
12 ore. n cazul unui nou nscut cu vrst de peste 1 sptmna, doza este de 100200mg/kg.c/zi n trei prize, la 8 ore interval.
Legat de farmacodinamia specific nou nscuilor, este deja bine cunoscut faptul
c administrarea indometacinului este benefic n cazul nou nscuilor ce prezint
persisten de canal arterial. Perfuzia cu prostaglagina E1 este indicat n cazul copiilor
cu Tetralogie Fallot, dar n acest caz pot apare i reacii adverse la medicament precum
hiperplazia antral (fenomen dependent de doz i specific copiilor). Nou nscuii sunt
mult mai sensibili la efectele nervos centrale ale opioidelor dect copii mai mari sau
adulii, de aceea n cazul acestora se impune pruden n condiiile n care sunt expui la
astfel de substane (ex. expunerea la codein).
Forma farmaceutic prin care se administreaz medicamentele la copii are o
foarte mare important. Majoritatea medicamentelor prescrise copiilor sunt sub form de
siropuri, poiuni sau suspensii, foarte rar fiind prescrise soluii alcoolice. n principiu este
interzis administrarea comprimatelor copiilor mai mici de 3 ani (cu excepia cazurilor n
care se administreaz dizolvate).
Compliana la tratament este destul de variabil n pediatrie att pentru medicul
curant ct i pentru prini. Frecvent se produc erori de sub sau supradozare datorate
unitilor de msur dozatoare ( exist lingurie dozate ntre 2,5-7,5 ml sau ntre 2,5-10
ml). Cea mai corect calibrare ar trebui fcut cu o sering dozatoare i nu cu linguria.
De asemenea ritmul administrrilor trebuie foarte clar explicat prinilor, pentru a
nu apare aceleai fenomene de supra sau subdozare. n cazul tratamentului cu antibiotice
durata total a tratamentului are o mare important, tratamentul neputnd fi oprit mai
devreme de 7-10 zile. Cu toate c simptomatologia poate dispare dup o cur de 4-5 zile
de antibioterapie, printele trebuie nvat de ce nu trebuie oprit cura mai devreme de 7
zile. n cazul infeciilor urinare la copii aceste cure pot ajunge i pn la cteva luni de
zile de tratament. Supradozarile medicamentoase la copii trebuie adesea discutate cu
prinii. n acest sens este bine s fie frecvent contabilizate numrul formelor
farmaceutice ce urmeaz a fi administrate. De altfel, productorii de medicamente i iau
tot felul de msuri de precauie n ceea ce privete ambalajul primar al
medicamementului pentru ca acesta s nu poat fi desfcut de ctre un copil lsat fr
supraveghere. Deoarece dozele n pediatrie se calculeaz n funcie de greutatea
corporal, cele mai multe greeli apar din cauza calculrii eronate a acestor doze (o
simpl nmulire cu un ordin de mrime n plus poate fi fatal mai ales n cazul
tonicardiacelor care au un indice terapeutic mai mic de 10). Multe medicamente se
excret prin laptele matern i n felul acesta pot ajunge la sugar. n asemenea situaii fie
se evit medicamentul respectiv, fie se ntrerupe alptarea (doar n situaia n care este
absolut necesar), altfel pot apare efecte nedorite la sugar.
Dac mama trebuie s ia o anumit medicaie despre care se cunosc toate
notiunele de siguran, optim ar fi ca aceasta s-i administreze medicaia la 30-60 de
minute dup alptare i cu 3 ore nainte de urmtoarea alptare. Dac mama trebuie s ia
un medicament despre care nu se tiu toate datele referitoare la sigurana acestuia, n
principiu alptarea va fi ntrerupt. Majoritatea antibioticelor administrate mamelor care

alpteaz pot fi detectate n laptele matern. Dintre acestea, tetraciclinele pot realiza n
lapte o concentraie de 70% din concentraia plasmatic realizat la mam i determin
afectri ireversibile ale dentiiei sau oaselor copiilor. Sedativele i hipnoticele
administrate mamelor care alpteaz se excret prin lapte i pot determina la copil efecte
farmacologice (de exemplu fenobarbitalul poate determina letargie i diminuarea
reflexelor). n cazul mamelor care primesc tratament cu izoniazid concentraia realizat
de acest medicament n lapte este foarte crescut i poate determina semne vizibile de
deficit de piridoxin la copil dac mama nu primete tratament adjuvant cu piridoxin.
Substane precum heroina, metadona, morfina se excret prin laptele matern i pot
determina dependen la nou-nscut. n cazul apariiei dependenei la nou-nscut,
heroina sau morfina vor fi nlocuite la mam cu metadona, chiar dac alpteaz.
Administrarea acesteia se face sub supraveghere medical, iar ntreruperea administrrii
metadonei nu trebuie sub nici un caz s se fac brusc. Consumul de alcool n exces n
cazul mamelor care alpteaz poate s produc semne de intoxicaie etanolic la nou
nscut. n cazul mamelor fumtoare care alpteaz, nivelul nicotinei este destul de mic i
nu produce simptomatologie la copil. Acealai lucru este valabil i n cazul cafeinei.
Totui este bine c aceste substane s fie administrate la 30 de minute dup alptare.
Alte medicamente de care trebuie inut cont n cazul mamelor care alpteaz sunt
substanele radioactive (cum ar fi iodul radioactiv), chimioterapicele anticanceroase sau
litiul (n aceste situaii se contraindic absolut alptarea).
Din cauza diferenelor de farmacocinetic raportate ntre nou nscui i copii, o
simpl reducere a dozelor administrate la adult nu este ntotdeauna sigur. Copilul nu este
un adult n miniatur. De aceea, dozele trebuie administrate n funcie de indicaiile
prevzute n RCP de ctre productor i numai dup ce medicamentul a fost testat prin
studii clinice la copii conform noilor reglementri europeene. Calculul dozelor n funcie
de vrst sau greutate duc la obinerea unor doze care n majoritatea cazurilor sunt
subestimate. De aceea cea mai sigur metod de calcul a dozelor este cea n care se ine
cont de suprafaa corporal. n calculul dozelor se mai poate apela i la formula Young:
Doza= doza (adult) x vrsta(ani)/(vrsta(ani) +12)
sau la formula Clark :
Doza= doza (adult) x greutatea(kg)/70

Totui toate aceste aproximri nu sunt sigure n stabilirea dozelor, singurele

informaii certe care trebuie luate n considerare n ceea ce privete stabilirea dozelor la
copii sunt cele rezultate n urma studiilor clinice pediatrice n cazul unei anumite grupe
de vrst i pentru o anumit situaie clinic bine definit.