STENOZA AORTICĂ VALVULARĂ

SL BALASANIAN MIRCEA
 STENOZA
STENOZA AORTICĂ
AORTICĂ

Subvalvulară (fixă/dinamică)/VALVULARĂ/supravalvulară
 DEFINIŢIE

• Leziune care diminuează fluxul sangvin prin OA,

ca urmare a deschiderii incomplete a VAo în
sistolă, consecinţă a unor leziuni care reduc
mobilitatea cuspelor şi îngustează suprafaţa OA
(SOA) sub valoarea normală de 2-3 cm² 
gradient de presiune sistolic VS/Ao
< 0,75-0,85 cm² - valoare critică  simptome,
suflu, HVS
Cea mai frecventă leziune valvulară izolată
 ETIOLOGIE
• Trei categorii pp de cauze (congenitală sau dobândită):
Cauza Caracteristici
Congenitala 1)Unicuspidă – SAo de la naştere
2)Bicuspidă (uneori IAo)
3)Tricuspidă cu cuspe inegale
nu sunt stenozante;
flux turbulent cu traumă hemodinamică ce iniţiază şi
intreţine fibroză şi calcificare  SAo > 40 ani

RAA (rară) SAo > 50 ani (frecvent cu leziuni VM şi IAo)

Degenerativă calcifică senilă
-Aderenţa şi fibroza cuspelor, fuziuni comisuri,
calcificări
-Trauma hemodinamică
-> 65-70 ani
-mai frecvent pe HTA (“decapitarea HTA”), DZ, Hcol

• Rar: ATS, PAR

 FIZIOPATOLOGIE

Obstacol la ejecţia VS  CONSECINŢE FIZIOPATOLOGICE:

 HVS concentrică compensator, cavitate mică, forţă de
contracţie crescută; eventual artere coronare normale.
 Cresc presiunea sistolică VS şi PTDVS (VS necompliant).
 Debit anterograd scăzut cu presiune sistolică scăzută în aortă.
În evoluţie cedează miocardul→dilatare VS cu scăderea FEVS şi
dilatare cardiacă cu apariţia IC.

!FiA sau altă tahiaritmie SV→sdr. de DC scăzut sau şoc

cardiogen (urgenţă hemodinamică).
 TABLOU CLINIC - SIMPTOME
• TRIADA CLASICĂ DE EFORT:
 ANGINĂ DE EFORT:
-debit sistolic mic.
-presiune parietală crescută sistolic şi diastolic.
-consum de oxigen crescut (HVS).
-creşterea masei musculare disproporţionat faţă de capilare.
-ATS asociată.
 DISPNEE DE GRADE VARIABILE:
-complianţă VS scăzută.
 SINCOPE DE EFORT:
-ischemie miocardică.
-vasodilataţie musculară cu scăderea RVP.
-tahi- sau bradiaritmii.
 TABLOU CLINIC - SIMPTOME
• DISPNEE DE GRADE VARIABILE:
-complianţa VS scăzută.

NYHA SIMPTOME (dispnee, angina)

I Fără la activităţi uzuale
II Limitare prin simptome a activităţilor uzuale
III Simptome la activităţi fizice uşoare
IV Simptome în repaus
 TABLOU CLINIC – SIMPTOME
• CAUZE DE SIMPTOME ÎN REPAUS (angină, dispnee,
sincopă):
 Fibrilaţie atrială
 TVS/FV
 BAVT
 IMA
 Anemie
 Febră
 EI complicată cu IAo acută
 TABLOU CLINIC – EXAMEN OBIECTIV

 Suflu sistolic în focarul aortic şi Erb, rugos (aspru), fusiform

(rombic, crescendo-descrescendo), la distanţă de zgomotele
cardiace, cu iradiere pe carotide şi la apex (fenomen Galavardin).
o cu cât intensitatea maximă a suflului e mai tardivă, cu atât
stenoza aortică e mai severă.
o la instalarea IC, suflul scade în intensitate.
 Dedublare paradoxală Zg II.
o A2 mai tardiv (alungirea ejecţiei VS)
o A2 asurzit; P2 intens semnifică HTP
 Zg IV (galop presistolic AS).
 TA pensată/convergentă cu scăderea TAS.
 Pulsus tardus et parvus.
 EXPLORARI PARACLINICE
ECG:
- normală în SA largă
- HVS tip baraj în SA severă.
 EXPLORARI PARACLINICE

RADIOGRAFIA TORACICĂ postero-anterioară:

- cord mic; cardiomegalie în stadiul de dilatare VS (ICT > 0,5).
- bombare AIS (HVS)
- bombare ASD şi buton aortic (dilatarea aortei ascendente)
- calcificări aortice (valvă, pereţii aortei).
 EXPLORARI PARACLINICE
ECOCARDIOGRAFIA (ETT/ETE):
- diagnostic;
- morfologie cuspe – număr, calcificări, mobilitate;
- severitate – Vmax, gradienţi, SOA;
- impact hemodinamic – HVS, dilatarea aortei ascendente,
FEVS, HTP;
- leziuni asociate;
- complicaţii.

Parametru Ateromatoza Larga Moderata Severa

DP maxim (mmHg) <40 40-75 > 75
DP mediu (mmHg) < 30 30-50 > 50
Vmax (m/sec) < 2,5 2,6-2,9 3-4 >4
SOA (cm²)/(cm²/m²) > 1,5 (> 0,85) 1-1,5 (0,6-0,85) <1
(< 0,6)
 EXPLORARI PARACLINICE

CATETERISM CARDIAC ŞI CORONAROGRAFIE:

-indicaţii absolute:
-> 45 ani, BCI cunoscută, factori de risc coronarieni.
-eco incertă.
-multivalvulari.
-asociere de boli pulmonare.
 COMPLICAŢII
-EI.
-FiA.
-TV.
-BAVT.
-moarte subită.
-IVS.

-perioadă lungă asimptomatică dar cu risc de moarte subită.

-din momentul apariţiei simptomelor, mortalitatea creşte exponential (1-3 ani).

PROGNOSTIC
 TRATAMENT MEDICAL
• Asimptomatici cu SAo critică – evitare eforturi fizice sportive
• Asimptomatici – nu necesită tratament
• Asimptomatici – control bianual pentru a urmări progresiunea stenozei
• Profilaxia secundară RAA
• Profilaxia EI
• SIMPTOMATICI:
 Tratamentul medical are efecte modeste şi riscuri importante, nu
rezolvă stenoza aortică
 A evita scăderea TAS < 100 mmHg
 Digoxin:
Indicaţii:
-cardiomegalie, hipokinezie severă şi difuză,
FEVS scăzută, IC clinic manifestă
 TRATAMENT MEDICAL
• SIMPTOMATICI:
 Diuretice:
Indicaţii:
-stază pulmonară, EPA, VS hipokinetic şi dilatat, ICD
-prudent: pot pp scăderea DC
 Angină:
NTG, nitraţi retard – prudenţă – risc sincopă ortostatică
Anticalcice – riscant
Betablocante cu prudenţă (efect benefic al scăderii FC)
 FiA sau TV:
 Amiodaronă iv (sau betablocant/digoxin) dacă este stabil
hemodinamic
Cardioversie electrică dacă este instabil hemodinamic
 TRATAMENT ANATOMIC (CHIRURGICAL SAU
INTERVENŢIONAL)
• Se adresează direct leziunii valvulare
• Observaţii:
 SAo largă/moderată nu se operează – excepţie: necesitatea
unei revascularizări miocardice chirurgicale, când se
protezează şi VAo (va deveni critică în 2-4 ani)
• Indicaţii:
 SAo critică şi asimptomatică cu funcţie sistolică VS
normală nu se operează
 Asimptomatici cu SAo critică la care se constată la
examinări repetate disfuncţie contractilă progresivă – cât
mai repede
 Orice bolnav sinptomatic indiferent de NYHA şi vârstă, cât
mai repede
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Procedee:
 Protezare valvulară aortică
Cea mai utilizată
Singurul procedeu de rezolvare anatomică la adult şi
vârstnic
 Anticoagulare – permis doar ACENOCUMAROL
(TROMBOSTOP/SINTROM); INR 2-3;
CONTRAINDICATE DOAC
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 Proteze mecanice:
Avantaje:
Durabile
Dezavantaje:
Trombogene (anticoagulare pe viaţă)
Persistă riscul emboligen
Risc hemoragic
Risc colmatare proteză
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 Proteze biologice:
 VAo porcină, pericard bovin
 Avantaje:
Nu sunt emboligene
 Dezavantaje:
Durabilitate redusă – degenerare
 Indicaţii:
Boli hemoragice
Complianţă redusă
Contraindicaţii ale anticoagulării
> 65-70 de ani (risc hemoragie cerebrală crescut, risc
calcificare redus)
 TRATAMENT INTERVENŢIONAL
• VALVULOPLASTIA AORTICĂ CU BALON,
PERCUTANĂ:
 Indicaţii:
Copii şi adolescenţi cu SAo congenitală, cu valve suple,
subţiri, necalcificate
Adulţi şi vârstnici cu SAo severă cu IC severă, şoc
cardiogen, risc chirurgical mare
Cei ce necesită de urgenţă chirurgie noncardiacă
majoră
!!! În ultimele două situaţii, este o punte către protezare
(permite ameliorarea IC, scade riscul operator)
 TRATAMENT INTERVENŢIONAL
• TAVI (transcatheter aortic valve implantation) :
 Proteză biologică, implantată percutan transfemural sau transapical