VALVULOPATIILE AORTICE Dr.

Stefan BOGDAN
Cuprins 
Introducere
Epidemiologie
Stenoza aortica
Insuficienta aortica
Valva aortica normala
Valva cu trei cuspe si trei comisuri 
Cuspe cu structura fibroasa + endoteliu Insertie pe inelul aortic (fibros) 
Suprafata VAo normale: N=2.6 - 3.6 cm2 Sinusuri Valsalva: spatiul intre portiunea aortica a
cuspelor si perete aortic: 
– Sinus CS 
– Sinus CD 
– Sinus non-coronar
Relatie de vecinatate cu: 
– foita Mi ant si inelul mitral 
– Fasciculul His
Stenoza aortica (SAo) 
Definitie. Valvulopatie caracterizata prin: 
– Obstructia la ejectie a VS cu  
– Aparitia unui gradient de presiune ventriculo- aortic
Leziuni hemodinamice ale: 
– Valvei Ao 
– Tract de ejectie al VS 
– Ao suprasigmoidiana 
Incidenta: 
– 25% din valvulopatiile cronice 
– 80% din SAo asimptomatice sunt M  (M/F = 2-4/1) 
– ↑ cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani,  
decat < 30 ani
Etiologia SAo valvulare:
Congenitala: 
– Unicuspidia 
– Bicuspidia 
– (Tricuspidia) 
Dobandita: 
– RAA: incidenta in ↓ 
– Calcificata idiopatica 
– Aterosclerotica 
- < 30 ani = SAo congenitala 
- 30-70 ani = RAA, bicuspidie 
- > 70 ani = SAo degenerativa 
- Dezvoltare lenta (decade)
Unicuspidia 
aortica 
Cuspa unica;  orificiu central sau excentric
Bicuspidia aortica 
- cea mai frecventa cardiopatie congenitala - 
Nu este leziune stenozanta “per se” 
Stenoza apare prin calcificare in timp
 SAo “degenerativa” 
Proces metabolic activ: 
– Acumulare de colesterol 
– Inflamatie 
– Calcificare 
– Similar aterosclerozei 
“Scleroza valvulara Ao”: ingrosarea cuspelor fara gradient 
– 25% din cei > 65 ani; 
– Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumatori,  dislipidemici  
– risc crescut cu 50% de IMA si de deces 
Fiziopatologie 
1) Gradientul transvalvular = ΔP VS - Ao: 
❖ Depinde de deschiderea valvei si de functia VS 
❖ Disfunctia sistolica a VS scade gradientul VS-Ao 
❖ Suprafata valvei Ao: 
❖ SAo larga: > 1.5 cm2; gradient mediu < 25 mm Hg 
❖ SAo medie: 1.0 – 1.5 cm2; gradient mediu 25 – 40 mm Hg 
❖ SAo stransa: < 1 cm2(0.6 cm2/ m2); gradient mediu > 40 mmHg sau gradient
maxim > 70  mmHg 
2) Functia sistolica a VS 
❖ DC se mentine prin ↑ fortei contractile a VS 
❖ ↑ pres. intracavitara = ↑ intraparietale = HVS concentrica 
❖ LEGEA LAPLACE: P intraparietala = P intracavitara x R / grosimea
peretelui
❖ Sarcomere in paralel; ↑ φ miocitelor 
❖ DC normal in repaus; creste la efort numai prin tahicardie 
3) Functia diastolica: prima afectata 
❖ ↓ complianta VS (HVS + fibroza interstitiala) 
❖ ↓ relaxarea VS (ischemie) 
❖ Umplerea se face cu presiuni ↑ = ↑ presiunii in AS si capilarul pulmonar
4) Ischemia miocardica 
❖ Flux coronarian in repaus ↑ (N fata de masa VS) 
❖ Mecanisme: 
❖ HVS si ↓ densitatii capilare 
❖ ↑ presiunii intracavitare si intraparietale 
❖ ↑ timpului de ejectie 
❖ Compresia coronarelor intramurale 
❖ AS coronara 
❖ Predominant subendocardica = angina, aritmii, MSC  .
Manifestari clinice 
Simptome: 
Asimptomatici pana la gradient >  40-50 mmHg 
DISPNEE de EFORT: 75% din pts. 
❖ HVS severa +/- IVS 
ANGINA: 70% din pts;  
❖ 50% din cei > 40 ani au AS  coronara 
SINCOPA: SAo stransa; 
❖ prin hipo-TA sau aritmii V 
MSC: 15% din SAo cu MSC sunt anterior asimptomatici 
Semne: 
SUFLU de EJECTIE 
galop 
Z II dedublat paradoxal 
Clic sistolic focar aortic 
Freamat sistolic + tril pe vase mari
Soc apexian hiperdinamic
TA = N (TAs > 200 mmHg exclude  SAo stransa) 
“pulsus parvus et tardus”= amplitudine mica durata mare

Explorari paraclinice: EKG 

◼ HVS cu “G” alterat  
◼ BRS 
◼ Aritmii: 
– FA = 10% din pts 
– ESV si TV nesustinuta la Holter
Explorari paraclinice: Rx 
Opacitate cardiaca normala in HVS  concentrica 
Dilatatie Ao post-stenotica 
Calcificari valvulare 
Dilatatie VS si semne pulmonare de  ICS

Stenoza aortica degenerativa: 

• Calcificarile valvei Ao 
• Deschidere limitata a cuspelor 
• HVS concentrica; diametrele VS
Severitatea SAo: ex Doppler 
• CALCULAREA GRADIENTULUI transvalvular aortic:  SAo severa: G max>70 mmHg
• Functia diastolica a VS
• Calcularea DC
Severitatea SAo: planimetria
SAo severa: suprafata VAo < 1 cm2(sau < 0.6 cm2/ m2)
Cateterismul stang si  coronarografia 
Masurarea gradientului 
Ventriculografie = FE 
Coronarografie: obligatorie dupa 40 ani 
Aprecierea severitatii valvulopatiilor asociate
Dg. pozitiv si diferential 
SAo =  
– suflu de ejectie in focar aortic 
– HVS (ECG, eco) 
– gradient transvalvular la eco 
– +/- confirmarea gradientului la cateterism 
Dg. diferential: 
– CMHO 
– Insuficienta mitrala 
– DSA 
– Stenoza pulmonara 
– Ateromatoza valvei aortice
Criterii de severitate ale SAo 
1. Aparitia simptomelor 
 2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolica < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxala a Z II 
4. Galop stang 
5. HVS 
6. Criterii eco: 
❖ PP > 15 mm, HVS concentrica 
❖ Deschiderea protosistolica a valvei Ao < 8 mm 
❖ Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg 
❖ Suprafata Ao < 1 cm2 sau 0.6 cm2/m2  
7. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg
Evolutie, complicatii 
80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani
Progresia SAo medii: 
– ↓ suprafetei cu 0.1 cm2 / an; ↑ gradientului cu 7 mmHg / an
Prognostic in functie de simptome: 
❖ Dispnee prin IVS: 1.5 – 2 ani 
❖ Sincopa: 3 ani 
❖ Angina pectorala = 3 – 5 ani 
MS aritmica la 10-20% din SAo 
COMPLICATII: 
❖ IVS, ICC: cauza de deces 
❖ Endocardita infectioasa 
❖ Embolii sistemice 
❖ BAV si/sau BR 
❖ IMA: embolic sau tromboza coronariana 
❖ Aritmii V severe (TV si FV) = MSC

Tratamentul SAo asimptomatice:  medicamentos 

SAo usoare si medii apreciate Eco: 
Profilaxia EI= andocrditei, adica administrarea de atibiotic 
Profilaxia RAA 
Tulburari de ritm: 
– Supraventriculare: FA = conversie rapida, electrica sau chimica (m.a. in SAo)
– TV-FV resuscitate: amiodaron, sotalol; CHIRURGIE in SAo 
Angina pectorala: NTG – sincopa! 
– doze mici de beta blocant sau calciu blocant in SAo 
IC: tratament chirurgical 
Vasodilatatoarele, diureticele, digitalicele cresc gradientul in SAo
Restrictie de efort si de sodiu

Tratamentul SAo simptomatice: chirurgical 

Copii si adolescenti: 
– Simptomatici 
– Asimptomatici cu gradient > 70 
– Comisurotomie la vedere; valvuloplastie cu balon 
– Restenozare = protezare 
Adulti: 
– SAo stranse simptomatice 
– SAo stranse asimpt. cu IVS 
– Nu se opereaza SAo stranse asimptomatice! 
 – Protezare mecanica 
– Risc operator: fara IVS 2-4%, cu IVS 10-25% 
IC: tratament chirurgical 
– Vasodilatatoare, diuretice, digitala cresc gradientul in SAo 
SAo severa la varste extreme: valvuloplastie percutana cu  balon; insertie percutanata de
valva Ao

Insuficienta aortica (IAo)

Definitie. Valvulopatie caracterizata prin refluarea sangelui din  aorta in VS in diastola 
– Incidenta in ↓ 
– ¾ din pts cu IAo pura sunt M 
– Asocierea cu valvulopatii Mi = F 
Etiologie 
– Leziuni valvulare intrinseci (cuspe) 
– Leziuni ale inelului aortic si aortei ascendente 
– Leziuni mixte

Etiologie 
RAA 
Endocardita infectioasa 
– Acuta = ulceratii valvulare 
– Subacuta = vegetatii pe valva  
patologica 
Lues tertiar: mezoaortita luetica
Anomalii congenitale: 
– DSV inalt situat 
– Anevrism congenital de sinus Valsalva
– Bicuspidia aortica 
Anevrismul AS de aorta ascendenta
Degenerescenta mixoida si
“Aortic Root Disease” 
– Sdr. Marfan, Ehlers-Danlos 
– PR 
– SA, alte artropatii sero-negative
– Vasculite: b. Takayasu, arterita Horton
➢ IAo ACUTA 
– Traumatisme toracice 
– Anevrismul disecant de aorta +/- – Sdr. Marfan 
– EI acuta

Fiziopatologie
IAo Cronica 
1. Volumul regurgitat depinde de:
❖ Suprafata orificiului de regurgitare
❖ Diferenta diastolica de presiune Ao – VS
  ❖ ↓ presiunii diastolice in aorta 
❖ ↑ presiunii telediastolice VS  
❖ Durata diastolei 
2. Modificarile compensatorii ale VS “Cord bovin”
❖ Supraincarcarea cr. de volum = ↑ vol. telediastolic = DILATATIE VS ↑ presiunii telediastolice
 ❖ HVS: sarcomere aranjate in serie 
❖ Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus
“MITRALIZAREA” IAo 
3) Ischemia miocardica 
❖ Tahicardie - tahiaritmie 
❖ ↑ tensiunii intraparietale 
❖ HVS 
❖ ↓ presiunii de perfuzie coronara 
❖ +/- AS coronara 
IAo acuta 
❖ Refluarea sangelui in VS de volum normal (fara dilatatie cavitara, HVS)
❖ Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA  
❖ ↑ brusca a presiunii telediastolice, ↓ DC eficace 
↑ presiunii in capilarul pulmonar, IVS acuta severa = EPA, soc 

Manifestari clinice 
SIMPTOME = IAo severa 
– Palpitatii 
– Cefalee pulsatila 
– Dispnee de efort 
– Angina pectorala (20-50%) 
– Durere toracica acuta in disectia de  aorta 
SEMNE 
– Cardiace 
Soc apexian “en dome”
Cardiomegalie 
SUFLU DIASTOLIC 
Suflu sistolic de insotire
URUITURA Austin-Flint
Suflu sistolic de IMi 
Diminuarea Z II 
Galop ventricular sau atrial 
– Periferice = IAo severa 
Dans arterial =se vede cum pulseaza arterele superficiale
“pulsus celer et altus” =inalt si rapid
Puls capilar 
Hippus pupilar = trecere brusca mioza la midriaza si invers
Semnul palariei, etc. 
– HTA sistolica, diferentiala > 60 mmHg
IAo ACUTA 
– Suflu diastolic scurt sau inaudibil – Z I diminuat sau absent 
– Diferentiala normala 
– Context de disectie aortica, etc

Explorari paraclinice: Rx 

Cord “in sabot”, “in gat de lebada” … 
Explorari paraclinice: Rx “Cord bovin” + dilatatia de aorta
Explorari paraclinice: ECG
HVS 
Tahicardie sinusala, FA 
BAV gr I, BR 
Q septale
Explorari paraclinice:  Eco  Cauza si mecanismul de  regurgitare
Calcularea FE, a DC si a  volumului regurgitat. 
Severitatea regurgitarii la  Doppler color  
• Grosimea jetului la origine
•Suprafata jetului in VS
•Prezenta efectului de  convergenta suprasigmoidian 
Severitatea regurgitarii
Severitatea regurgitarii la Doppler continuu 
Panta de reducere a  vitezei de regurgitatie  in diastola
Explorari paraclinice: cateterismul stang Aortografie; explorare hemodinamica;
coronarografie; ventriculografie 
Semnele de severitate ale Iao
Suflu diastolic lung (cu exceptia IAo acute)
Galop presistolic 
Insuficienta mitrala functionala, uruitura Flint
Diminuarea Z II 
Semne periferice de sdr. hiperkinetic 
TA diferentiala > 60 mmHg 
Aparitia IVS 
Jet de regurgitare gr. III / III 
Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)
Evolutie, complicatii ale IAo 
IAo acuta – severa, exit rapid fara interventie chirurgicala
IAo cronice: 
– Usoare – asimptomatice 
– Moderate sau severe – asimptomatice timp indelungat, apoi IVS 
IAo RAA – asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 ani
IAo luetice – apar in 15 ani de la primoinfectie, exit in 10 ani
COMPLICATII 
– Endocardita infectioasa: risc cm mare de EI dintre valvulopatii – IC –
mitralizarea IAo = supravietuire 2 ani 
– Tulburari de ritm sau conducere 
FA la numai 5% din IAo 
BRS la 10% din IAo severe 
BAV I

Tratamentul IAo 
Tratament chirurgical: 
Momentul operator greu de stabilit
Operatie:  
– IAo cronica severa simptomatica, indiferent de  FEVS  
– IAo severa asimptomatica cu FE< 50%,  
– IAo acuta = urgenta chirurgicala 
Protezarea poate sa nu normalizeze functia VS 
 Predictorul recuperarii functiei VS = VOL.  TELESISTOLIC 
– < 30 ml = prog. bun 
– 30-90 ml = prog. intermediar 
– > 90 ml = prog. rezervat 
Diametru telesistolic > 55 mm sau FE<50%: disfunctie sistolica ireversibila 
Tratament medicamentos: 
In IAo asimptomatica cu FE > 50%
Urmarire clinica si eco la 6 – 12 luni
Profilaxia EI si a recurentei RAA
Restrictie de efort (mediu) – CI in IAo severa cu disfunctie sistolica 
Tratamentul vasodilatator: 
– IECA si Ca-blocante  
IC: IECA, diuretice, digoxin;  
– CI beta-blocantele 
Angina pectorala: NTG sl si PO