REUMATISMUL ARTICULAR

OBIECTIVE
⦿ DEFINITIE
⦿ DIAGNOSTIC REUMATISM ARTICULAR -etiologie
-epidemiologie
-patogeneza si elemente histologice
-elemente clinice RAA
-exporari paraclinice
-diagnostic pozitiv-criterii Jones
⦿ TRATAMENT
-tratament acut angina streptococica si RAA -profilaxie
secundara
DEFINITIE
⦿ RAA=reactie inflamatorie nesupurativa poststreptococica de  natura imunologica ce apare dupa o
infectie amigdaliana cu  streptococ de grup A la distanta(2-6saptamani) si care  afecteaza tesutul
conjunctiv
-CORD
-TESUT SUBCUTANAT
-ARTICULATII
-SNC
-TEGUMENTE
Afectarea reumatismala cronica
-la nivelul valvelor cardiace(in special STENOZA MITRALA)
-poate fi prevenita si controlata
INCIDENTA
⦿ RAA-pacienti intre 5 si 15 ani -->COPII
⦿ Incidenta in tari devoltate 1/100000
tari in curs de dezvoltare 200/100000
⦿ Rata crescuta de recurente in primul an-50%
⦿ RAA=cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca dobandita, la copii

FACTORI DE RISC
VARSTA
INFECTIE STREPTOCOCICA  NETRATATA
⦿ PREDISPOZITIE FAMILIALA
⦿ AGLOMERARE
⦿ SARACIE, IGIENA PRECARA
⦿ LIPSA DE ADRESARE MEDICALA
ETIOLOGIE
⦿ Streptococ β hemolitic de grup A :  cca 80 serotipuri
○ GRAM + / incapsulat / rezistent la fagocitoza
⚫ Unele considerate mai “reumatogene”: 1, 3, 5, 6,  18, etc →antigenicitate proteina M
⚫ Date actuale: orice serotip poate provoca faringita si RAA – recaderi numeroase cu
serotipuri diferite!
⚫ DOVEZI INDIRECTE-au fost excluse ipoteza infectioasa directa si cea toxica
PATOGENEZA
⦿ Reactie imuna anormala anticorp-antigen
⦿ Reactie incrucisata intre antigenele streptococului si proteinele din tesuturile umane-mimicitate
moleculara
INFLAMATIE MEDIATA IMUN
IMUNITATEA IN RAA
⦿ De tip predominant umoral:
⚫ RAA apare la cca 3 sapt. de la infectia faringiana streptococica
⚫ Nu exista material genetic streptococic la  nivelul leziunilor cardiac
reumatismale
 ⚫ Serotipuri reumatogene: proteine M si Nacetilglucozamina care determina
Ac cardiotoxici:
○ Miocard(antimiozina si tropomiozina)
○ endoteliu si endocard valvular(antilaminina)
IMUNITATEA IN RAA
⦿ Antigene extracelulare ale streptococilor reumatogeni:
⚫ Hemolizine O si S
⚫ Streptokinaze
⚫ Hilauronidaze
⚫ DNA-aza
○ Nu au rol patogen, se folosesc pentru diagnostic
○ Cea mai utilizata:
○ ASLO = titrul anticorpilor antistreptolizina O
⦿ Imunitatea celulara:
⚫ Rol in persistenta leziunilor granulomatoase si agravarea leziunilor valvulare
ELEMENTE HISTOLOGICE
FAZA EXSUDATIVA
-edem tesut conjunctiv
-tumefactie fibre colagen
-infiltrat inflamator
-necroza fibrinoida
FAZA PROLIFERATIV-GRANUMOLATOASA(1-6L)
⦿ NODULI ASCHOFF=patognomonici
=Necroza centrala +coroana pluricelulara cu celule plurinucleare
Celule gigante Anitskow=macrofage din nodulii aschoff cu aspect de “ochi de
bufnita”
CLINIC
MANIFESTARI CLINICE RAA MANIFESTARI MAJORE:
⦿ Coree
⦿ Poliartrita
⦿ Eritem marginat
⦿ Noduli subcutanati
⦿ Cardita
ARTRITA 75-80%
⦿ AFECTARE POLIARTICULARA
intre 6-16art/monoarticulara
articulatii Mari-genunchi, glezne, pumni coate
- extrem de dureroasa
⦿ MIGRATORIE 3-7 zile, apoi afectarea altei articulatii
⦿ TRATAMENT-SALICILATI IN DOZA MARE –test diagnostic cu
aspirina, cu ameliorare in 24ore - rezolutie completa
⦿ ARTRALGIE-criteriu minor
⦿ FRECVENT ASOCIAZA CARDITA!!!“Boala care linge articulatiile si musca inima”
NODULI SUBCUTANATI 20%
⦿ Manifestare tardiva-la 6 sapt postfebra de RAA
⦿ Noduli subcutanati nedurerosi
-0.5-2cm
-fermi
-simetrie
⦿ Pe zonele de extensie ale suprafetelor si pe protuberante osoase
⦿ Rezolutie completa

ERITEM MARGINAT 5%
⦿ manifestare precoce
⦿ leziuni eritematoase, serpinginoase,  nonpruriginoase, maculare, cu zona centrala palida
 ⦿ extindere centrifuga
⦿ trunchi si membre proximal
⦿ se inrautatesc cu aplicare caldura

COREE SYDENHAM 20%

⦿ manifestare neurologica tardiva-la peste 3 luni -nuclei caudati
-subtalamus
⦿ miscari involuntare ale membrelor,  necoordonare, tulburari ale vorbirii, grimace
faciale
⦿ mai frecvent sex feminin
⦿ autolimitata, 2-6 sapt, rezolutie completa
⦿ RISC CRESCUT DE RECURENTA RAA NECESITA PROFILAXIE!!!

CARDITA 50%
⦿ PANCARDITA Debut precoce dupa artrita
Puls crescut
Regurgitare mitrala/ aortic
Cardiomegalie
Pericardita
Alungirea interrvalului PR
Infarct

ENDOCARDITA
⦿ Leziuni endocarditice: (pe valve) exudativ-proliferative, necroza fibrinoida, ± verucoase
⦿ Puseul acut → Regurgitari valvulare!
Sufluri noi / modificarea celor preexistente
○ Suflu sistolic mitral – 70-80% din pacienti. functional + organic (edem, vegetatii, hipotonie pilieri)
○ Suflul Carey-Coombs – diastolic apical (umplere rapida a VS)
○ Suflu diastolic aortic – 10-20%
Dispar in evolutie-TARDIV APAR STENOZE
VASCULITA MITRALA IN RAA
VALVULITA AORTICA IN RAA
ENDOCARDITA
CRONICIZARE: cicatrice ± calcificari
Distructie progresiva aparat valvular
STENOZA: stramtare inel, fuziune comisuri, scurtare cordaje

MIOCARDITA
⦿ Leziuni miocarditice:
⚫ Miocardita focala cu noduli reumatismali:oligosimptomatica
⚫ Miocardita difuza interstitiala: IC acuta
⚫ Infiltrat tesut de conducere: tulburari de conducere AV
CLINIC
-Simptome de IVS
Dispnee → EPA
-Tahicardie
-Tulburari de ritm (ES → TV sustinut)
-Galop S3 (afectare miocardica severa)
-Sufluri prin dilatari de inel (regurgitari functional)
-Cardiomegalie (clinic/Rx)

PERICARDITA

1.Pericardita fibrinoasa!
⚫ Dureri toracice anterioare importante,  accentuate de inspir, se modifica
cu pozitia
⚫ Frecatura pericardica
2.Pericardita exudativa
Durere mai putin importanta / presiune toracica - Anxietate
Decubit Mahomedan
Tamponada (f. rara)

Pericardita: 10%
NU CONSTRICTIVA!

DIAGNOSTIC POZITIV DE CARDITA  REUMATISMALA

⦿ Suflu cardiac organic nou aparut (Echo)
⦿ Dilatatie cardiaca
⦿ Aparitia IC congestive
⦿ Prezenta frecaturii pericardice
MANIFESTARI MINORE
⦿ FEBRA
-in faza acuta
-sensibila la AINS
⦿ ARTRALGIE
PARACLINIC
⦿ Biologic: sdr. inflamator + dovezi directe si indirecte de  infectie streptococica recenta
VSH si PCR
-criterii minore
-nespecifici
-scazuti la cei cu coree izolata/AINS
⚫ Exudatul faringian pozitiv in timpul anginei streptococice
Pb:purtatori(absenta tablou clinic); culturi negative prin rasp  imun/ab/latenta
recoltarii
⚫ ASLO > 500-600U, pana la 1000U in cardita RAA (80%) -titru maxim la 4-5
saptamani de la infectia faringiana
⚫ Ac anti DNA-aza B (20%)
ECG:bloc de grad 3 apoi 2 apoi 1 si ulterior ritm sinusal

CRITERII JONES REVIZUITE

Manifestari majore
Cardita
Poliartrita
Coree
Eritem marginat
Noduli subcutanati
Manifestari minore 
Manifestari clinice:
Artralgii
Febra
APP de RAA sau boala cardiaca reumatismala
Manifestari paraclinice:
↑Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR)
Alungirea intervalului PR pe ECG 
Dovezi de infectie streptococica:
-Izolarea streptococului grup A din culturile de secretii faringiene sau test  rapid pentru antigene Str.
pozitiv
-Titru crescut/ in crestere al Ac antistreptococici (ASLO, etc)
-Scarlatina recenta
 CRITERII MAJORE JONES
J joints (polyarthritis)
carditis (pancarditis)
N nodules
E erythema marginatum
S Sydenham’s choreea
DIAGNOSTIC-2 MAJORE sau 1 MAJOR SI 2 MINORE !!!plus evidenta infectiei streptococice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
⦿ Endocardita infectioasa
⦿ Poliartrita septica
⦿ Artrita gonococica
⦿ Lupusul eritematos sistemic (LES)
⦿ Artrita reumatoida
⦿ Sarcoidoza
⦿ Artrita tuberculoasa
⦿ Leucoze
⦿ Reactia Arthus la Penicilina
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
⦿ Recadere = reaparitia semnelor clinice/paraclinice ale bolii la intreruperea
tratamentului(rebound)
⦿ Recurenta = aparitia unui nou episod de RAA  dupa o noua infectie streptococica
(cu alt serotip)  la peste 2 luni de la intreruperea tratamentului
⚫ Frecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in  primii 5 ani
PROGNOSTIC
⦿ Foarte bun la cei cu afectari extracardiace
⦿ Relativ bun la cei fara sechele valvulare
⦿ Rezervat la cei cu sechele valvulare
-La 50% din cei cu cardita fara profilaxie!
-La 10-20 ani de la primul atac RAA
AFECTARE CRONICA
⦿ rezultatul valvulitei repetate dupa episoade repetate RAA
⦿ multivalvular, cord stang in general  afectat
⦿ mitral-aortic-tricuspid-pulmonar 65-70% - 20-25% - 10%
- rar
MODIFICARI VALVULARE
-ingrosare valvulara
-fuziune comisurala
-scurtare, restrictie, ingrosare cordaje
⦿ Stenoza mitrala ca afectare cronica la adulti (regurgitare la copii)

TRATAMENT
OBIECTIVE
⦿ Tratamentul RAA
-simptomatic al manifestarilor acute
-eradicarea infectiei streptococice
⦿ Profilaxia recurentelor
-primara
-secundara
TRATAMENT CURATIV
⦿ A. Eradicarea infectiei streptococice:
Penicilina V 250mg(copii) sau 500mg(adulti),  fractionat 2-3/zi, po, 10 zile
sau
Benzatin penicilina (Moldamin) 600 000 unit.  im la copii si 1.2 mil unit. la adulti doza
unica
La alergici la Penicilina: Eritromicina oral  1.6-2 g/24 ore, 10 zile
⦿ B. Tratamentul antiinflamator:
RAA fara cardita:
○ Aspirina 6-8 g /24 ore (100-125 mg/kg corp/zi la copii peste 12 ani), scazuta treptat in 6-8
sapt.
○ Corticoizi numai in poliartrita severa fara raspuns la  Aspirina
RAA cu cardita:
○ De la inceput Prednison 1-2 mg/kg/zi 2-4 saptamani,  suprapus cu Aspirina doze mici in
ultimele 2saptamani, reducand Prednisonul cu 5mg la 4-5 zile si continuand numai cu
Aspirina pentru a preveni recaderea
RAA cu coree: sedative, haloperidol, izolare
TRATAMENT PROFILACTIC
⦿ Preventia primara:
-recunoastere prompta faringoamigdalita plus  tratament(in primele 10z)
Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u im doza unica sau
Penicilina V 250 000-500 000 u x 2-3/zi oral, 10  zile
Pentru alergici:Eritromicina 40 mg/kg/zi x 2-4 ori pe zi, oral, 10  zile
cefalosporine gen. I si II (Cefuroxime), 10 zile
⦿ Preventia secundara:
Cat mai precoce dupa RAA
Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u/luna, im, pe o durata variabila fct de durata
bolii:
➢ RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in antecedente: minim 10 ani, pana la 40 ani
sau preferabil toata viata
➢ RAA cu cardita fara valvulopatie:
minim 10 ani sau pana la 21 ani
➢ RAA fara cardita: minim 5 ani sau pana la 21 ani
NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!
Vaccin in studiu impotriva Str. grup A