Curs 6

RAA si valvulopatiile mitrale

Roxana Ciobotaru
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
 DEFINIŢIE
• Reumatismul articular acut (RAA) este o boală inflamatorie sistemică
a ţesutului conjunctiv datorată unui răspuns imun anormal la o
infecţie faringo-amigdaliană anterioară cu streptococ beta-hemolitic
grup A.
• Afectează în esenţă cordul, articulaţiile şi sistemul nervos central.
• Se manifestă ca o boală febrilă, aparent autolimitată, dar poate lăsa
sechele cardiace, în principal valvulare.
 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
• apare la vârste tinere,
• cel mai frecvent între 5 şi 15 ani cu scădere ulterioară a frecvenţei,
• astfel încât cazurile sunt foarte rare după 30 ani.
• Este neobişnuit la copiii sub 5 ani.
• Recurenţele sunt frecvente în adolescenţă, la tineri şi rare după 35
ani.
• RAA afectează egal ambele sexe;
• coreea Sydenham are însă prevalenţă mai mare la femei.
 ETIOPATOGENIE
Streptococul beta-hemolitic grup A este recunoscut ca factor
declanşator al RAA. Argumentele principale sunt:
• producerea RAA după infecţii faringo-amigdaliene cu acest germen;
• existenţa în serul pacienţilor cu RAA a unor niveluri înalte de anticorpi
antistreptolizină O;
• eficienţa tratamentului antibiotic antistreptococ beta-hemolitic în
tratarea RAA şi profilaxia recurenţelor.
 ETIOPATOGENIE
• germenul declanşează un mecanism imunologic mediat umoral şi celular
• Streptococii sunt „reumatogeni” respectiv sunt serotipuri streptococice
(diferite de cele care produc glomerulonefrita sau leziunile directe piogene
cutanate) cu virulenţă crescută conferită de antigenicitatea proteinei M.
 ETIOPATOGENIE
• Proprietăţile antifagocitare ale proteinei M determină persistenţa bacteriei în
ţesuturi mai mult de două săptămâni, timp în care se creează anticorpi
specifici. Epitopi ai proteinelor streptococice (proteina M, N acetilglucozamina
etc.) au determinanţi antigenici comuni cu:
• miocardul (miozina şi tropomiozina),
• valvele cordului (laminina),
• sinovia (vimentin),
• tegumentul (keratin) şi
• structuri cerebrale - zona subtalamică, nucleul caudat (lysoganglioside).
 ETIOPATOGENIE
• Stimulării imunităţii umorale exprimată prin prezenţa autoanticorpilor
împotriva structurilor cardiace i se adaugă hiperactivitatea imunitară mediată
celular (de către limfocitele B şi T) declanşată de aşa-numitul „superantigen
streptococic” (de pildă componente şi produse streptococice cu proprietăţi de
superantigen pot fi proteina M, exotoxina pirogenă A, B, C).
 ETIOPATOGENIE
• Bolnavul („gazda” germenului) are o susceptibilitate, un risc intrinsec de a
dezvolta RAA. Riscul este influenţat de:
• posibilă componentă genetică,
• de gradul răspunsului imun şi
• de existenţa în antecedente a unui episod de RAA.
 ETIOPATOGENIE
• Mediul înconjurător, zona geografică joacă un rol influenţând relaţia
agent/gazdă respectiv germen/bolnav.
• Colectivităţile de tip şcoli, corpuri de armată; zonele cu condiţii de igienă/trai
deficitare favorizează producerea faringitelor streptococice şi a RAA; s-au
incriminat creşterea virulenţei suşelor bacteriene şi transmitrea rapidă prin
„gazde” multiple.
 PREZENTARE CLINICĂ
• Manifestările clinice apar la trei săptămâni după o faringoamigdalită cu
streptococ beta-hemolitic grup A.
• Tabloul clinic este variabil în funcţie de momentul prezentării pacientului în
raport cu debutul, vârsta acestuia, amploarea interesării diverselor organe.
• Iniţial pacientul poate prezenta o afectare a stării generale:
- cu febră,
- astenie,
- fatigabilitate,
- pierdere în greutate,
- paloare.
 DIAGNOSTICUL POZITIV
• Diagnosticul de RAA este unul eminamente clinic, neexistând nici un
test paraclinic patognomonic !
 Criteriile Jones pentru diagnosticul RAA
 Criterii majore
 Criterii minore
 Criteriul obligatoriu: dovada infecţiei cu SBHGA în antecedente:
o cultură din exudat faringo-amigdalian,
o anticorpi
 antistreptolizină O (ASLO)
 anti DNA-ză B,
 alţi anticorpi,
o antigene streptococice
 Criteriile Jones pentru diagnosticul RAA
 Criterii majore:
1.Cardita
2.Poliartrita
3.Coreea acută Sydenham
4.Eritemul marginat
5.Nodulii subcutanaţi Meynet
 Criteriile Jones pentru diagnosticul RAA
 Criterii minore
1.Febra (> 38,5°C)
2.Artralgia
3.Creşterea reactanţilor de fază acută (VSH > 60 mm/prima oră sau /şi proteinei
C reactive > 3,0 mg/dl)
4.Prelungirea intervalului PR pe ECG >0,12 sec.
Criteriile minore şi-au crescut specificitatea prin eliminarea unor situaţii
total nespecifice pentru RAA ca durerile precordiale, durerile abdominale,
epistaxisul, modificările pulmonare.
 Criteriile Jones pentru diagnosticul RAA
Diagnostic RAA = 2 criterii
majore
sau
1 criteriu major + 1
criteriu minor
+ criteriul obligatoriu.

"Acute Rheumatic Fever" by Emmanuel Rusingiza, MD, for OPENPediatrics

 CARDITA
• Cardita este considerată cea mai specifică manifestare a RAA. Prezintă
cardită o proporţie variabilă de pacienţi: 41-81 %.
• Morfopatologic se produce o pancardita cu afectare
SIMULTANĂ a:
- endocardului,
- miocardului şi
- pericardului.
 CARDITA
- Interesează:
o de regulă valva mitrală,
o mai rar valva aortică (şi de obicei asociat afectării mitrale),
o foarte rar valva tricuspidă şi pulmonară.
- în episodul acut de febră reumatică se produc regurgitări valvulare
(nu stenoze).
 CARDITA
• Valvele afectate de reumatism au un aspect caracteristic ele fiind
regurgitante la examenul Doppler - aspect care se poate găsi chiar în absenţa
suflului cardiac (boală subclinică).
• Revizia recentă a criteriilor Jones identifică trăsăturile jeturilor
regurgitante şi morfologia valvulară care poate fi utilizată pentru a pune
diagnosticul de cardită reumatismală chiar în absenţa unui suflu cardiac
semnificativ (reprezinta un criteriu major).
http://www.pathologylearningcentre.uct.ac.za/rheumatic-heart-disease
The mitral valve demonstrates the typical "fish mouth" shape with chronic
rheumatic scarring.

http://ar.utmb.edu/webpath/cvhtml/cv061.htm
 Miocardita
- se poate exprima clinic prin diverse grade de insuficienţă cardiacă.
- Cel mai adesea însă insuficienţa cardiacă este consecinţa unei regurgitări
mitrale importante secundară valvulitei.
- Bolnavii pot prezenta alungirea intervalului PR pe ECG;
- ocazional în faza acută poate apărea:
o blocul A-V grad doi sau trei sau
o un ritm nodal.
- S-a notat ABSENŢA creşterii troponinei în miocardita reumatică în condiţii
de funcţie ventriculară stângă prezervată - comparativ cu miocardita virală.
 Pericardita
- se produce la 6-12% dintre pacienţi.
- De regulă ea însoţeşte valvulita semnificativă.
- Existenţa unei pericardite izolate NU este obişnuită în RAA şi obligă la căutarea unei
alte cauze de afectare pericardică.
- poate fi clinic silenţioasă;
- se poate exprima prin:
1) durere,
2) frecătură pericardică sau mai rar
3) prin exudat pericardic (foarte rar important, excepţional ca tamponadă).
- După unii autori, asocierea pericarditei este un semn de cardită reumatică activă
severă.
https://slideplayer.com/slide/10400460/
 Cardita

• Expresia clinică a carditei reumatismale este variabilă.

- Ea poate rămâne:
o subclinică sau
o se poate exprima ca o cardită fulminantă cu insuficienţă cardiacă acută severă sau
deces.
- Evoluţia spre afectare cardiacă reumatică cronică se înregistrează la 40-
60% din cazurile cu cardită;
o ea apare atât DUPĂ
 formele clinice silenţioase, cât şi după cele
 clinic manifeste.
 Corelatiile cu celelelte manifestari ale RAA

- Pacienţii cu coree
dezvoltă ulterior
boli valvulare
reumatismale
cronice în
proporţie mare, de
25-50%. /
http://www.ymed.ro/coreea-acuta-sydenham

Coreea - se manifestă ca o tulburare neurologică de tip extrapiramidal cu:

- mişcări involuntare ale feţei şi membrelor,
- hipotonie musculară şi
- labilitate emoţională
 Corelatiile cu celelelte manifestari ale RAA
• pacienţii cu artrită
importantă au
manifestări de
cardită mai puţin
severe

Artrita este manifestarea cea mai precoce a RAA (la 2-3
săptămâni după faringita streptococică). Sunt afectate de regulă
articulaţiile mari (de exemplu: genunchi, coate, glezne);
asimetric şi migrator (în timpul migraţiei diversele articulaţii
interesate pot fi în diferite faze morfopatologice de inflamaţie).
Durata afectării inflamatorii a unei articulaţii este în jur de o
săptămână (se citează perioade de 24 ore - trei săptămâni).
Artrita se autolimitează şi nu lasă sechele. Dispariţia întregului
tablou de poliartrită se înregistrează în maximum o lună.
Răspunsul prompt la terapia cu salicitaţi este regula.
 Corelatiile cu celelelte manifestari ale RAA
• eritemul marginal
- se consideră că are
o specificitate înaltă
pentru RAA şi că
prezenţa sa este
sugestivă pentru
coexistenţa carditei

Se prezintă ca un:
https://emedicalhub.com/erythema-marginatum/
- eritem nepruriginos,
- alcătuit din macule/papule circulare cu marginile colorate şi
- centrul palid,
- influenţate de vitropresiune şi căldură,
- dispuse predominant pe trunchi şi extremităţile proximale, respectând faţa pacientului.
- Se poate extinde centrifug,
- poate căpăta aspect serpiginos.
- Poate apărea şi dispărea în ore, zile sau în timp mai lung.
 CARDITA

- este tratată prin terapia antiinflamatorie energică cu steroizi

- Se administrează prednison sau prednisolon 40-60 mg/zi (1-2 mg/kg/zi).
- DUPĂ primele două săptămâni doza SE SCADE cu 20% pe săptămână.
 în general este necesară o lună la pacienţii cu afectare cardiacă MODERATĂ.

- Pentru evitarea „rebound”-ului se pot asocia salicilaţi ÎNAINTE de

întreruperea steroizilor.
- Salicilaţii sunt indicaţi în cazul în care pericardita este SINGURA manifestare a carditei.
 PREVENŢIA SECUNDARĂ
Durata profilaxiei secundare va lua în calcul prezenţa interesării cardiace. Astfel:
-pacienţii care au avut RAA fără cardită vor fi trataţi:
 5 ani după ultimul episod sau
 până la 21 ani (oricare este perioada mai lungă), indicaţie de clasa IC;
- cei care au avut RAA şi cardită, dar NU au boală valvulară reziduală vor urma terapia:
 10 ani sau
 până la 21 ani (oricare este perioada mai lungă), indicaţie de clasa IC;
- cei cu RAA, cardită şi boală valvulară reziduală vor face:
 profilaxie secundară 10 ani sau
 până la 40 ani sau indefinit, în funcţie de profilul de risc, indicaţie de clasa IC.
Patologia valvulara mitrala
Regurgitarea mitrala
 ETIOLOGIE şi CLASIFICARE

• Insuficienţă mitrală acută poate fi determinată de :

• endocardita infecţioasă,
• traumatismele toracice/valvulare,
• infarctul miocardic acut,
• dehiscenţa de proteză valvulară.
 ETIOLOGIE şi CLASIFICARE
• Insuficienţă mitrală cronică :
• Inflamatorie RAA, lupus eritematos sistemic;
• degenerativă: prolaps de valvă mitrală, calcifieri ale inelului mitral;
• infecţioasă: endocardită infecţioasă;
• structurală:
• congenitală (cleftul sau fenestrarea valvei mitrale, valva în paraşută);
• dobândită (dilatarea VS şi a inelului valvular mitral, rupturi ale cuspelor, cordajelor sau
pilierilor, retracţia de pilier, disfuncţia de proteză valvulară);
• funcţională (cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, disfuncţia muşchilor
papilari determinată de ischemie).
 TABLOU CLINIC
• Insuficienţa mitrală acută poate determina :
• edem pulmonar acut (cu dispnee şi ortopnee) sau
• şoc cardiogen;
 TABLOU CLINIC
• Insuficienţa mitrală cronică este relativ bine tolerată, manifestându-se prin :
o dispnee de efort,
o astenie,
o fatigabilitate agravate odată cu progresia bolii;
o palpitaţii,
o stări lipotimice sau sincope;
• emboliile periferice apar mai rar ca în stenoza mitrală.
 TABLOU CLINIC
• ASCULTATOR este dominat de
o suflu holosistolic apical cu iradiere
tipică în axilă.
o Şocul apexian este deplasat lateral,
o apare zgomot 1 diminuat,
o zgomot 2 dedublat (şi accentuat în
prezenţa HTP severe),
o zgomot 3 constant prezent datorită
fluxului transmitral crescut.
o clic sistolic în prolapsul de valvă
mitrală,
o uruitură diastolică în regurgitările
severe.
 TABLOU CLINIC

• Semne de congestie apar in fazele

avansate:
hepatomegalie,
jugulare turgescente,
reflux hepato-jugular,
edeme periferice,
raluri de stază pulmonară.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Electrocardiograma: poate fi normală în formele uşoare.
 semne de dilatare atrială şi ventriculară stângă,
 fibrilaţia atrială apare frecvent;
 semne de dilatare ventriculară dreaptă atunci când se instalează
HTP;
 în insuficienţa mitrală acută ischemică pot fi evidente anomalii ale
segmentului ST şi undei T.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Radiografia toracică: evidenţiază:
• dilatare atrială şi ventriculară stângă,
• calcifieri ale inelului mitral;
• edemul interstiţial (linii Kerley B) apare în insuficienţa mitrală acută
sau tardiv în evoluţia insuficienţei mitrale cronice.
 Left atrial enlargement in a patient with chronic mitral
regurgitation. There is a double density behind the right side of
the heart (arrows).
Large left atrium, arrowheads indicate “double density” of lateral view, arrow indicates enlarged left atrium displacing left
enlarged left atrium, arrow indicates enlarged left atrial lower lobe bronchus posteriorly. Arrowhead indicates enlarged
appendage, indicative of mitral insufficiency left ventricle. indicates mitral insufficiency
 EXPLORĂRI PARACLINICE
• Ecocardiografia transtoracică este utilă pentru :
 evidenţierea şi cuantificarea severităţii insuficienţei mitrale,
 descrierea morfologică a cuspelor, cordajelor, inelului mitral,
 evidenţierea anomaliilor de contractilitate a VS (insuficienţa mitrală
ischemică),
 evaluarea complicaţiilor (dilatarea atriului şi ventriculului stâng, cuantificarea
HTP).
Se evidenţiază în sistolă un flux color turbulent direcţionat dinspre VS spre AS.
https://myheart.net/articles/mitral-regurgitation/
 DIAGNOSTICUL

• acuzelor clinice,
• tabloului stetacustic cardiac
• aspectului ecocardiografic.
• Ecocardiografia stabileşte :
• mecanismul regurgitării mitrale,
• severitatea acesteia şi
• posibilităţile de corecţie.
 TRATAMENTUL MEDICAL.
• În insuficienţa mitrală acută stabilizarea hemodinamică înaintea
intervenţiei chirurgicale include:
 tratamentul clasic al edemului pulmonar acut,
 utilizarea agenţilor inotrop pozitivi şi a balonului de contrapulsaţie.
 TRATAMENTUL MEDICAL.
• În insuficienţa mitrală cronică reducerea presiunilor de umplere prin :
• administrarea nitraţilor şi diureticelor poate ameliora simptomatologia.
• Pacienţii care dezvoltă IC pot beneficia de tratament cu :
• inhibitori ai enzimei de conversie,
• beta-blocante
• Antialdosteronice
• Se recomandă :
• controlul ritmului sau al frecvenţei cardiace,
• precum şi anticoagularea orală permanentă la pacienţii cu fibrilaţie atrială
 TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL
•procedura „edge-to-edge” (MitraClip)
 are indicaţii limitate şi
• reduce insuficienţa mitrală mai puţin decât intervenţiile chirurgicale
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- presupune repararea valvei mitrale sau înlocuirea acesteia cu proteză
mecanică sau tisulară.
Repararea valvei mitrale este de preferat atunci cand este tehnic
posibilă, fiind asociată cu o mortalitate perioperatorie şi pe termen lung
mai scăzută.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Tratamentul chirurgical este indicat pacienţilor cu :
-insuficienţa mitrală severă, simptomatici. dar şi
-asimptomatici, care au disfuncţie ventriculară stângă sau fibrilaţie
atrială /HTP

• Insuficienţa mitrală acută severă reprezintă o urgenţă chirurgicală

Stenoza mitrala
STENOZA MITRALĂ
• este determinată de reducerea suprafeţei
orificiului mitral sub valoarea normală de
4–6 cm2.
• este considerată critică atunci când aria
orificiului mitral este <1 cm2 şi poate fi
determinată de:
• fuziuni ale cuspelor mitrale, ale comisurilor,
• fuziunea şi fibrozarea cordajelor sau
• de leziuni combinate.
 ETIOLOGIE

 etiologia predominantă (99% din cazuri) este boala reumatismală;

o 25% din pacienţii cu valvulopatii reumatice au stenoză mitrală izolată,
o 40% au stenoză şi insuficienţă mitrală asociate;
o incidenţa stenozei mitrale a scăzut concomitent cu scăderea incidenţei RAA
o asocierea stenozei mitrale postreumatismale cu defectul septal atrial se numeşte
sindrom Lutembacher.
 rar: stenoza mitrală congenitală; este diagnosticată în copilărie.
 ETIOLOGIE

 foarte rar: carcinoidul malign,

• lupusul eritematos sistemic,
• artrita reumatoidă
 ETIOLOGIE
• anumite afecţiuni pot mima stenoza mitrală organică prin obstruarea orificiului
mitral (stenoze mitrale funcţionale):
• tumori (mixoame),
• trombi intratriali protruzivi,
• endocardita infecţioasă cu vegetaţii mari,
• prezenţa unei membrane congenitale în atriul stâng (cor triatriatum).
 FIZIOPATOLOGIE
• Datorită îngustării orificiului mitral
este îngreunată trecerea sângelui
din AS spre VS în timpul diastolei.
• Ca urmare, se produce o creştere
de presiune în AS în repaus, care
creşte şi mai mult la efort.
 FIZIOPATOLOGIE
• Presiunea crescută se transmite retrograd în
venele şi capilarele pulmonare, ceea ce
determină: ---
• vasoconstricţie arteriolară,
• apoi hipertrofia tunicii medii arteriolare şi
• apariţia hipertensiunii arteriale pulmonare.
• Presiunea crescută din circulaţia pulmonară
determină:
• iniţial hipertrofie ventriculară dreaptă,
• apoi ventriculul drept se dilată şi
• apare regurgitare pulmonară şi tricuspidiană.
 FIZIOPATOLOGIE
• Dilatarea atriului stâng ca urmare a presiunii intratriale crescute
favorizează :
o apariţia aritmiilor atriale (fibrilaţie atrială) şi
o formarea trombilor intracavitari, cu risc crescut pentru evenimente cardioembolice.
• Tahicardia agravează umplerea deficitară a VS prin scurtarea diastolei.
• Tipic, VS are dimensiuni normale (exceptand cazurile când există şi
regurgitare mitrală asociată, cu dilatare de ventricul stâng), umplerea fiind
afectată datorită obstacolului mitral.
• Majoritatea pacienţilor cu stenoză mitrală au funcţia sistolică a VS normală
 TABLOU CLINIC
• Pacienţii sunt asimptomatici în condiţii de repaus dacă aria valvulară
este peste 1.5 cm2.
• Există numeroşi factori precipitanţi care agravează simptomele:
• efortul fizic,
• emoţiile,
• infecţiile respiratorii,
• febra,
• sarcina,
• tahiaritmiile
 TABLOU CLINIC
• Principalul simptom este dispneea de efort, agravată progresiv, asociată cu
tuse şi wheezing;
• In funcţie de severitatea stenozei mitrale, apare dispnee de diferite clase
funcţionale NYHA.
 TABLOU CLINIC
• Pacienţii cu stenoză mitrală mai pot
prezenta:
• hemoptizie;
• durere retrosternală similară anginei
pectorale (generată de HTP,
ateroscleroza coronariană asociată sau
obstrucţia embolică a arterelor
coronare);
• palpitaţii (determinate de tulburările de
ritm);
• disfonie, prin compresia nervului
recurent laringian de către AS dilatat/de
către artera pulmonară (sdr Ortner);

https://en.wikipedia.org/wiki/Ortner%27s_syndrome
 TABLOU CLINIC
• Pacienţii cu stenoză mitrală mai pot
prezenta:
o disfagie, prin compresia esofagului de către
AS dilatat;
o simptome de congestie venoasă sistemică –
hepatalgia (indusă/agravată de efort);
o simptome de debit cardiac scăzut – astenie,
vertij, lipotimie, rar sincope;
o semne şi simptome asociate emboliilor
sistemice – cerebrale, coronariene,
abdominale sau periferice (mai ales în
prezenţa fibr atriale sau a endocarditei
infecţioase).
 Examenul obiectiv
• Semne generale:
 facies mitral (cianoza buzelor şi pomeţilor);
 semne de congestie:
o raluri pulmonare subcrepitante,
o hepatomegalie,
o jugulare turgescente,
o prezenţa refluxului hepatojugular,
o edeme periferice,
o ascită,
o hidrotorax.
- pulsaţiile cordului sunt vizibile în epigastru (semnul Harzer).
 Ascultatia
• accentuarea zgomotului 1;
• clacmentul de deschidere al valvei mitrale (generat de tensionarea cuspelor în
diastolă; audibil dacă valvele mitrale sunt încă suple, poate dispărea când
cuspele sunt intens calcifiate);
• uruitura diastolică (expresia auscultatorică a turbulenţei sângelui la trecerea prin
orificiul valvular îngustat);
• suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţională;
• accentuarea şi, uneori, dedublarea zgomotului 2 (în prezenţa HTP)
• suflul Graham-Steel (de insuficienţă pulmonară funcţională)
PARACLINIC - Electrocardiograma
 poate fi normală în stenoza mitrală largă.
 Ulterior apare :
o dilatare AS,
o aritmii supraventriculare (cel mai frecvent – fibrilaţie atrială),
o hipertrofie ventriculară dreaptă,
• bloc de ramură dreaptă
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/right-ventricular-hypertrophy
https://litfl.com/right-bundle-branch-block-rbbb-ecg-library/
 PARACLINIC - Radiografia toracică
modificări cardiace
o arc inferior drept bombat (dilatarea
atriului drept) sau
o imagine de dublu contur (dilatarea
atriului stâng);
o arc mijlociu stâng rectiliniu/bombat
(dilatarea arterei pulmonare);
o calcifierile valvei/inelului mitral;
o amprentarea sau devierea esofagului
de către AS dilatat, la exam cu
subtanţă baritată.
 PARACLINIC - Radiografia toracică
modificări pulmonare

o staza venoasă determină dilatarea

hilurilor pulmonare,
o opacităţi hilare imprecis delimitate
cu aspect de „aripi de fluture” ce
merg spre periferie, în special în
lobii superiori, determinate de
apicalizarea circulaţiei;
• edemul interstiţial se manifestă prin
apariţia liniilor Kerley A şi B.
 PARACLINIC - Ecocardiografia
• Ecocardiografia transtoracică:
 este metoda de elecţie pentru diagnosticul şi stadializarea stenozei mitrale.
 Valvele mitrale sunt îngroşate, cu mobilitate şi deschidere limitată;
 se poate măsura aria valvulară mitrală (sub 1cm2 – stenoză mitrală severă)
şi gradientul mediu transvalvular mitral (peste 10 mmHg – stenoză
mitrală severă).
 Se urmăresc dimensiunile AS şi VD şi se măsoară presiunea în artera
pulmonară
https://thoracickey.com/mitral-valve-disease-4/
 PARACLINIC - Ecocardiografia
• Ecocardiografia transesofagiană:
 permite o mai bună vizualizare a valvei mitrale şi a aparatului
subvalvular,
 având şi sensibilitate crescută pentru identificarea trombilor intraatriali şi
a vegetaţiilor de endocardită.
 Este necesară înaintea efectuării valvuloplastiei mitrale pentru a exclude
prezenţa trombilor intraatriali sau din urechiuşa stângă
 PARACLINIC - coronarografia
 este indicată pentru evaluarea circulaţiei coronariene preoperator la toţi
pacienţii valvulari care au cel puţin una din următoarele criterii:
o suspiciune sau istoric de boală coronariană,
o VS cu funcţie sistolică deprimată,
o bărbaţi de peste 40 de ani,
o femei la menopauză,
- cel puţin un factor de risc cardiovascular prezent.
 Diagnostic
• Se pune pe baza :
• acuzelor clinice,
• tabloului stetacustic cardiac şi
• aspectului ecocardiografic.

• În majoritatea cazurilor, echocardiografia este suficientă pentru :

• confirmarea diagnosticului,
• stabilirea severităţii şi indicaţiei terapeutice.
 COMPLICAŢII
1. Cea mai frecventă complicaţie este fibrilaţia atrială, care
 determină agravarea simptomatologiei şi apariţia trombilor atriali, mai
frecvent în urechiuşa stângă.
 COMPLICAŢII
2. Emboliile sistemice
apar frecvent la pacienţii cu stenoză mitrală şi fibrilaţie atrială,
dar apar şi la pacienţii cu ritm sinusal datorită stazei sanguine în AS
dilatat.
În funcţie de teritoriul afectat, poate apărea :
• infarct miocardic,
• accident vascular cerebral,
• hipertensiune arterială reno-vasculară prin embolizare în arterele renale,
• infarcte splenice,
• ischemie acută a membrelor inferioare
 COMPLICAŢII
3. endocardita infecţioasă,
4. hipertensiunea pulmonară,
5. insuficienţa cardiacă
 TRATAMENTUL MEDICAL
• se adresează complicaţiilor stenozei mitrale.
• Dispneea:
Diuretice si
Nitraţi cu eliberare prelungită.
• fibrilaţie atrială :
Control ritm
Control frecventa
Terapie anticoagulanta
 TRATAMENTUL INTERVENTIONAL /
CHIRURGICAL
• Pacienţii simptomatici, cu arie valvulară sub 1,5 cm2, trebuie trataţi
intervenţional sau chirurgical.
• Pacienţii asimptomatici, cu arie valvulară sub 1,5 cm2, dar cu risc
embolic crescut, vor fi trataţi intervenţional.
 TRATAMENTUL INTERVENTIONAL
valvuloplastia mitrală percutană cu balon
indicaţie Contraindicaţii
• aria orificiului valvular mitral >1.5 cm2;
o cu arie valvulară sub 1,5 cm2,
• prezenţa trombilor intratriali;
o simptomatici • regurgitare mitrală moderată sau
severă;
o cu anatomie favorabilă a valvei • calcifieri severe ale valvelor mitrale;
mitrale, • absenţa fuziunilor comisurale;
cu anatomie nefavorabilă, dar cu • boală valvulară aortică sau
o
tricuspidiană severă asociată care
risc operator crescut necesită corecţie chirurgicală;
• boală coronariană asociată care
impune efectuarea by-pass-ului
aortocoronarian.
https://www.instamedicalcare.com/treatments/balloon-mitral-valvuloplasty-for-mitral-valve/tr-hYJ2
http://www.drashishagarwal.in/treatment/balloon-mitral-valvu/35
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
•se adresează pacienţilor :
o simptomatici,
o cu arie valvulară sub 1,5 cm2,
o dar care au contraindicaţii pentru valvuloplastia mitrală percutană cu balon.
• În 95% din cazuri se practică înlocuire valvulară cu proteze tisulare sau
metalice şi mai rar comisurotomie pe cord închis sau deschis.
• Prezenţa protezelor metalice impune anticoagularea orală permanentă cu
antagonişti ai vitaminei K (ACENOCUMAROL, WARFARINĂ), cu
menţinerea INR între 2.3–3.5.