UMF “Victor Babes” Timisoara

Clinica III Pediatrie

 RAA este afectiunea care

 “linge articulatiile” si “musca inima”.

 Boala reumatismala cardiaca este cea mai

seioasa complicatie a RAA.
 RAA = urmare a unei infectii faringiene cu
Streptococ beta hemolitic de grup A,
nu tegumentara!

Boala inflamatorie
sistemica

Afecteaza -
 RAA = cauza comuna de afectare
cardiovasculara in tarile subdezvoltate

 Tarile industrializate – rata a scazut in ultimii

100 de ani de la 100 la … 5/100.000

 Rata de producere a atacului acut dupa

infectia streptococica variaza cu severitatea
infectiei, de la 0,3 – 3%.
 In 2013 boala a fost responsabila de 275.000 decese,
in scadere de la 374.000 in 1990.

 Cu toate acestea, RAA ramane o majora problema de

sanatate in tarile subdezvoltate, deoarece peste:
◦ 325.000 de copii, au fost afectati in ultimii ani;
◦ 18 milioane sufera actual de afectare cardiaca secundara RAA;
◦ 20% dintre cazuri au primul atac la virsta de adult.
 Streptococul beta hemolitic de grup A

 Nu toate serotipurile de streptococ de grup A

produc RAA si nu toate cu aceeasi agresivitate!
 Serotipuri mai frecvent izolate:
◦ M tip 1, 3, 5, 6, 18, 24

 Premiza: serotipul nefiind cunoscut la momentul

diagnosticului

 Consecinta: medicii trebuie sa asume prezumtia ca:

◦ toti streptococii de grup A prezenti faringean au

capacitatea de a produce RAA,
◦ deci...toate faringitele streptococice trebuie tratate corect!
 Factori predispozanti:

◦ Status economic scazut:

 saracie,
 igiena precara,
 acces limitat la asistenta medicala.

◦ Varsta: 5 – 15 ani, cu varf de incidenta: 8-9 ani

◦ Sezon: iarna, primavara timpuriu

 Mecanismele patogenice de producere a RAA raman
necunoscute.

 Exista 2 teorii:
◦ a efectului toxic produs de o toxina a streptococilor
de grup A pe organele tinta: miocard, valve, sinoviala
si creier (nu a fost explicata perioda de latenta intre
infectie si debutul simptomelor clinice – abandonata?)

◦ a raspunsului patologic mediat autoimun al gazdei

(reactivitate imunologica incrucisata intre componente
ale streptococilor de grup A si tesuturile umane).
 Anticorpii pot provoca alterari imune, cu expresivitate
clinica.

 Perioada de latenta: 1 - 3 saptamani dintre:

◦ debutul infectiei streptococice
◦ debutul RAA.

 Doua Ag streptococice sunt exemple pentru

anormalitatea rasunsului imun care produce
manifestarile clinice
 Polizaharidele cu specificitate de grup, din peretele
celular al streptococilor A sunt antigenic similare cu
glicoproteinele din valvele cardiace umane si bovine.
◦ Cand, postoperator, se elimina si se inlocuiesc valvele
mitrala/aortica reumatismale, nivelul seric de anticorpi
impotriva polizaharidelor de grup A scade, ca si cand stimulul
antigenic a fost eliminat.

 Un antigen cu reactivitate incrucisata a fost descris in

peretele celular sau membrana celulara streptococica,
dar si in serul pacientilor cu RAA.
◦ Determinanti antigenici certi sunt proteina M (1,2,5),
carbohidratul din peretele celular, hialuronatul capsular, toti
cercetati asiduu actual.
 Proteinele M streptococice (M1, M5, M6…) au epitopi
comuni cu tropomiozina si miozina.

 Miocardita din RAA e corelata cu un raspuns anormal,

autoimun.

 Exista diferente in susceptibilitatea umana de a

dezvolta RAA.

 Presupunem diferente genetice (clasa II de alele-DR7)

(HLA-DR7) in susceptibilitatea producerii RAA la
oameni, dar mecanismele exacte sunt necunoscute.
 Mecanismul patogenic in dezvoltarea RAA
este o combinatie intre:

◦ caracteristici specifice organismului patogen,

◦ predispozitie genetica, incomplet definita, a gazdei.

 Nu exista o singura manifestare clinica sau un test
specific de laborator pentru depistarea RAA.
 Clasic descris, debutul poate fi cu orice localizare din
cele 4, in perioada de stare – febra, prezenta constant

 Exista (din 1944) criteriile Jones revizuite (1992), care

pun diagnosticul de RAA:

 Criterii majore: 5

 Criterii minore: 4

 Evidentierea infectiei streptococice de grup A

 CRITERII JONES

Criterii majore Criterii minore

Cardita Febra
Poliartrita migratorie Artralgia
Eritemul marginat Reactantii de faza acuta
(VSH, CRP)
Coreea Prelungire interv. P-R
pe ECG
Noduli subcutanati

+ Evidenta infectiei streptococice de grup A

(cultura, antigen rapid)
 2 criterii Majore
sau
 1 criteriu Major + 2 criterii minore

In plus
 Evidentierea infectiei streptococice
 Exceptie de la criteriile Jones - sunt 3 situatii speciale:

◦ Coreea, dupa ce se exclud alte etiologii posibile ale ei.

◦ Evolutie insidioasa a carditei, fara alta manifestare, la

citeva luni dupa un episod infectios streptococic.

◦ Recurentele reumatice la pacienti cu:

- afectare cardiaca reumatismala anterioara
- RAA in antecedente, la care apare un criteriu major;
febra, artralgie, reactanti de faza acuta.
E necesara evidentierea infectiei streptococice
anterioare.
 Faringita streptococica, 1-5 saptamani inainte de
debut (media - 3 saptamani).

 La pacientii cu coree izolata, perioada de latenta: 2 -

6 luni.

 Paloare, fatigabilitate, epistaxis, serozite, artralgie,

dureri abdominale – pot sa apara rar.

 Istoric familial pozitiv de RAA.

ARTRITA (poliartrita migratorie)

 Manifestatarea cea mai comuna: 70-75 % cazuri

Des este elementul de debut!

 De obicei afecteaza articulatiile mari:

◦ genunchi, umeri, coate, glezne, mana
◦ Exista exceptii si forme abarticulare

 Articulatiile sunt:
◦ rosii,
◦ calde,
◦ tumefiate,
◦ extrem de dureroase,
◦ cu impotenta functionala severa.
 Artrita are debut acut si caracter saltant, migrator.
◦ Copilul e adus in brate de apartinatori.
◦ Nu calca pe picior de durere.

 Dupa initierea tratamentului antiinflamator cu

salicilati, artrita dispare in 12-24 ore!

 Obisnuit nu se punctioneaza articulatia afectata.

◦ Lichidul articular contine:
 Leucocite 10000-100.000/mmc (PMN)
 Proteine – 4g/dL

 Artrita nu devine cronica!!!

CARDITA

 Semne:

◦ Tahicardie, aritmii – miocardita

◦ Sufluri de afectare valvulara (RM, RA, confirmate ECHO)

◦ Frecatura pericardica: pericardita uscata (modificari ECG)

◦ Zgomote cardiace asurzite: pericardita lichidiana

 Modificari ECG, ECHO cardiac

◦ Insuficienta cardiaca
◦ Cardiomegalie:

 pericardita
lichidiana
(cord in carafa)
 miocardita (cord
flasc, cu unghi
obtuz cu
diafragmul)
 insuficienta cardiaca
(cardiomegalie
globala)
 Pancardita: cea mai importanta, ea implica afectarea:
◦ pericardului,
◦ miocardului,
◦ endocardului.

 Cardita este de multe ori singurul semn rezidual de

afectare RAA, ce poate determina afectare cronica.

 Manifestarile includ: insuficiente valvulare mitrala sau

aortica.

◦ Insuficientele valvulare apar in stadiile acute de boala.

◦ In stadiile cronice, calcificarile valvulare pot duce la stenoze.

Parasternal ax lung Apical 4 camere
Regurgitarea aortica Regurgitare mitrala
 Cardita apare la 50-60% dintre pacientii cu RAA.

 Alte manifestari ale carditei includ:

◦ aritmii (Bloc AV gr.I sau mai rar de gr. III).

 Cardita din RAA poate sa fie usoara sau severa.

 Pacientii au in general afectare miocardica si

insuficienta valvulara semnificativa.

 Interventie chirurgicala cardiaca este necesara

deobicei tardiv in viata, sau daca tratamentul
medical nu poate controla insuficienta cardiaca.
COREEA

 Coreea Sydenham apare la 10-15% dintre pacienti,

mult mai tarziu (luni) iar miscarile sunt foarte greu
de detectat la debut.

 Apare mai frecvent la fete (8-12 ani) decat la baieti.

 Poate debuta cu:

◦ labilitate emotionala,
◦ schimbare de personalitate,
◦ pierderea coordonarii motorii,
◦ oboseala musculara,
◦ miscari spontane, fara scop.
In final: miscari coreiforme!

 Miscarile dezordonate, oboseala musculara si

hipotonia, continua pe o perioada de 6-7 luni
  Coreea Sydenham poate afecta toate 4 membre sau
unilateral!

 EEG – traseu anormal cu unde lente

 Uneori, coreea
Sydenham este
singurul simptom al
RAA, care dispare in
saptamani sau luni.

 Din acest motiv, coreea

singura poate pune
diagnosticul de RAA!!!
 Semn de coree la scolari: deteriorarea
scrisului!!!
ERITEMUL MARGINAT

 Eritem eruptiv/rash la pacientii cu RAA, uneori dificil

de diagnosticat.

 Apare la sub 8-10% dintre pacienti, e nepruriginos!

 Rash-ul eritematos (circinat) sau anular:

nepruriginos, serpinginos, este mai proeminent pe
trunchi si pe portiunile proximale ale extremitatilor.

 El dispare la expunrerea la frig si reapare la cald,

dupa un dus fierbinte sau sub o patura calduroasa.
NODULII SUBCUTANATI

 Apar rar la sub 1-5% din cazuri, in particular la

pacientii cu recurente.

 Nodulii Meynet sunt duri, nedurerosi,

nepruriginosi, mobili avind 0,2-2 cm, diametru.

 Apar mai des asociati cu cardita.

 Sunt simetrici, izolati sau grupati, pe suprafata

extensorilor articulatiilor mari si mici, pe scalp sau
de-a lungul coloanei vertebrale.

 Dureaza saptamani iar histologic sunt similari

nodulilor Aschoff
 Artrita

 Cardita

 Coree

 Eritem marginat

 Noduli subcutani
 Manifestarile minore sunt mai putin specifice, dar sunt
necesare pentru confirmarea diagnosticului de RAA.

 Cele clinic obiectivabile includ: febra si artralgia.

 Febra (de obicei pana la 39 grade C) in general apare

devreme in evolutia unei RAA.

 Artralgia se refera la durerea articulara in absenta

semnelor obiective de poliartrita migratorie.
 In cadrul criteriilor minore sunt incluse si unele teste
de laborator/paraclinice:

 Evaluarea reactantilor de faza acuta:

◦ VSH,
◦ Proteina C-reactiva,
◦ Fibrinogen
 sunt evidentele obiective ale unui proces inflamator.

 ECG: alungirea intervalului PR (peste 0,20 sec)

◦ Bloc AV gr. I
Evidenta unei infectii streptococice de gr. A
in antecedente

 Documentata prin:
◦ Exsudat faringian pozitiv/faringita streptococica
◦ Istoric de scarlatina
◦ Serologie pozitiva pentru:
 ASLO, peste 200 U = +
 Antidezoxiribonucleaza B (anti-DNase B),
peste 240 U Todd = +
 Anti-hialuronidaza (AH).

 Testul de aglutinare-Streptozym = rapid,

dar nestandardizat.
 Dificil:

◦ Nu exista semn clinic sau de laborator patognomonic

◦ Nu exista test de laborator care sa confirme cert RAA

Artrita migratorie trebuie diferentiata de:

 Vasculite, sarcoidoza, febra mediteraneeana,

siclemia, leucemia la debut, hemofilia, TB,
spondilita ankilopoetica, purpura Henoch-S. dar des
acest diagnostic presupune diferentierea de

 AIJ/ARJ/ACJ:

◦ Afecteaza articulatiile mici;

◦ Afectare simetrica a articulatiilor mari fara artrita
migratorie;
◦ Articulatii fara semne inflamatorii acute;
◦ Evolutie lenta, peste 6 saptamani;
◦ Nu se evidentiaza infectie streptococica;
◦ Absenta raspunsului prompt la salicilati.
criterii propuse de American College of Rheumatology
4 din 11 sustin diagnosticul pozitiv :

1. rash malar in forma de “fluture”

2. rash discoid pe cap, brate, torace si spate
3. fotosensibilitate
4. ulceratii bucale
5. artrita
6. serozita
7. afectare renala
8. convulsii, psihoza sau alte afectari neurologice
9. teste hematologice pozitive: anemie hemolitica, leucopenie,
limfopenie, trombocitopenie
10. dezordini imunologice: Ac anti ADN dublu catenar pozitiv
11. AAN pozitiv
 Boala mixta de tesut conjunctiv: Ac anti RNP +
 Dermatomiozita
 Sclerodermia: Ac anti Scl
 Artrita infectioasa: sindrom Reyter (artrita, uretrita,
iridociclita)
 Artrita septica: hemoculturi +
 Artrita psoriazica: leziuni cutanate
 Artrita reactiva virala:
◦ rubeola, parvovirus,
◦ hepatita B,
◦ herpes,
◦ Enterovirus

 Endocardita infectioasa este frecvent confundata cu

cardita, mai ales la pacientii cu recurente reumatice!
 Numai cardita poate determina afectari ireversibile.

 Cardita usoara dispare rapid, in saptamani.

 Cardita severa evolueaza intre 2-6 luni.

 Artrita evolueaza de la cateva zile la cateva

saptamani, rezolutiva chiar si fara tratament, nu
produce modificari ireversibile, deformante.

 Coreea evolueaza 6 luni sau mai mult. Nu lasa

sechele neurologice permanente.
 Inflamatia afecteaza diverse parti ale corpului
◦ cord,
◦ creier,
◦ articulatii,
◦ tegumente.

 Afectarea valvulara implica:

◦ valva mitrala,
◦ mai rar: valva aortica,
◦ foarte rar: valva tricuspida si pulmonara.

 In miocardul atrial apar nodulii Aschoff:

◦ leziuni inflamatorii
◦ cu fragmentarea fibrelor de colagen din tesut.
 Nodulii Aschoff prezenti
in miocard

 Granulom reumatic
 Complicatia majora: valvulopatia reumatismala!!!

 Nici una din celelalte manifestari nu determina

modificari cronice.

 Pot fi afectate:
◦ Valva mitrala
◦ Valva aortica
 Noduli mici, vizibili
de-alungul liniei de
inchidere a valvei
mitrale

 Uneori pericardita
fibrinoasa
 Cel igienic recomanda clasic repausul la pat:
◦ 1 - 2 sapt. in artrita simpla
◦ 2 - 3 sapt. in cardita minima
◦ 4 - 6 sapt. in cardita moderata
◦ 2 - 4 luni in cardita severa

 Cel medicamentos are 3 obiective majore:

◦ Eradicarea infectiei streptococice cu Streptococ beta
hemolitic de grup A;

◦ Combaterea inflamatiei, de preferat cu AINS;

◦ Tratament suportiv in caz de insuficienta cardiaca.

Eradicarea infectiei streptococice:

 Penicilina G cristalina-1,2 milioane U/zi, i.m. 10 zile,

sau
 Eritromicina 30-50 mg/kg/zi in 2-4 doze, 10 zile,
in caz de alergie la penicillina ori claritomicina.

 Din ziua 11, Benzatin Penicilina 0,6 -1,2 millioane U

i.m. este recomandat pentru preventia secundara.
◦ Moldamin 1 injectie / saptamana (fl. 600.000U/1.200.000U)
◦ Retarpen 1 injectie / 2 saptamani (fl. 600.000U/1.200.000U)
◦ Tardocilin 1 injectie / luna (flacon 600.000U/1.200.000U)

 Doza depinde de varsta:

◦ Sub 12 ani: 600.000 U i.m/doza
◦ Peste 12 ani: 1.200.000 U i.m/doza
 Tratamentul antiinflamator se incepe imediat dupa
diagnostic.

 Salicilatii reduc prompt inflamatia in 24 - 36 ore.

 Aspirina (acid acetilsalicilic) doza: 100 mg/kg/zi in

3-5 prize.
◦ Salicilemie serica indicata: 20-25 mg/dL.

 Durata:
◦ 1 - 2 sapt. in artrita singura
◦ 2 - 4 sapt. in cardita minima
◦ 6 - 8 sapt. In cardita moderata, dupa corticoterapie
◦ 2 – 4 luni in cardita severa, dupa corticoterapie

◦ Dupa 14 zile, Aspirina se poate reduce la 60 mg/kg/zi.

 In caz de cardita usoara, fara IC:
◦ numai salicilatii sunt indicati.

 In caz de cardita cu IC:

◦ sunt necesari corticosteroizi.

 Corticosteroizii se administreaza in cazurile severe

de cardita.
 Prednison: tb 5 mg

◦ 2 mg/kg/24 h divizata in 2-3 doze

◦ 2 - 6 sapt este de obicei suficient
◦ Se face sevraj lent
◦ Administrarea in zile alternative reduce efectele
secundare

 Durata:
◦ 2 - 4 sapt in cardita moderata
◦ 2 - 6 sapt in cardita severa
◦ Se monitorizeaza functia hepatica.

 Salicilatii se introduc in ultima saptamana de corticoterapie

si continua dupa intreruperea corticoterapiei.
 IC se trateaza conventional:

◦ Repaus la pat, 45 grade, semisezand,

◦ O2 terapie
◦ Restrictie de Na si fluide
◦ Prednison 2mg/kg
◦ Digoxin1/2 din doza de intretinere (inima
supersenzitiva).
◦ Furosemid 1 mg/kg divizat la 6 - 12 ore, daca e
necesar
 Tratamentul coreei Sydenham:

◦ Reducerea stressului psihic si emotional.

◦ In cazuri severe :
 fenobarbital tb 15/100 mg, Doza = 5 mg/kg/zi, divizata
 clorpromazina
 haloperidol
 acid valproic

 Nu exista terapie specifica in RAA pentru:

◦ eritemul marginat
◦ nodulii subcutanati.
 Exista 2 forme de preventie a RAA:

◦ profilaxia primara
◦ profilaxia secundara.
 Profilaxia primara se refera la tratamentul
antibiotic al infectiei streptococice din
IACRS.

 Diagnosticul si tratamentul antistreptococic

al IACRS reduce riscul de RAA la aproape 0.

 Terapia antibiotica initiata dupa depistarea

infectiei streptococice previne RAA.

 10 zile sunt suficiente pentru terapia p.o.

Preventie primara: Treatmentul faringitei Streptococice
previne atacul de RAA

 Intramuscular Benzatin penicilina

1.200000 U divizat in 3 prize
(600.000 U daca<27 kg)
 Oral
◦ Penicilina V 250 mg/kg/24h divizat, 10 zile
◦ Eritromicina 40 mg/kg/24 in 3-4 doze pt 10 zile
(nu peste 1g/24 hr)
◦ Altele, precum:
 clindamicina,
 amikacina,
 amoxicilina,
 claritromicina,
 cexyl, cefalexin,
 alte cefalosporine de generatia 1.
 Profilaxia secundara se refera la preventia colonizarii
tractului respirator cu streptococ beta hemolitic de
grup A la pacientii care au avut un prim atac de RAA.

 Metode de preventie secundara recomandate:

◦ Benzatin Penicilina G, inj im

sau

◦ zilnic po Penicilina V, sau

◦ zilnic po Macrolide.
Preventie secundara: Preventia recurentelor de RAA

 Intramuscular Benzatin penicilina G

600,000 U sub 12 ani
1,200,000 U peste 12 ani
◦ Moldamin 1 injectie / saptamana (flacon de
600.000U/1.200.000U)
◦ Retarpen 1 injectie / 2 saptamani (flacon de
600.000U/1.200.000U)
◦ Tardocilin 1 injectie / luna (flacon de 600.000U/1.200.000U)

 Oral Penicilina V 250 mg x 2/zi

 Sau alternativa Sulfadiazina
ori modern macrolide – Azitro, Claritro
Durata

 E controversata in profilaxia secundara a pacientilor cu

RAA sau cu afectare cardiaca reumatismala:
◦ 5 ani de la ultimul atac sau
◦ pana la varsta de 20 sau 25 de ani.

 Altii recomanda:
◦ la pacientii cu afectare cardiaca reumatismala sau
◦ la cei care au risc de infectie faringiana streptococica (medici…)

o profilaxie secundara prelungita

(toata viata in afectarea cardiaca).
 Depinde de prezenta sau absenta afectarii cardiace
permanente!

 Afectarea cardiaca reziduala depinde de:

◦ statusul cardiac la initierea terapiei;
◦ recurenta de RAA: implicarea valvulara creste cu
fiecare recurenta.
 Regresia afectarii cardiace valvulare se face mai rapid
daca e urmata profilaxia.

 Mortalitatea generală a scăzut considerabil la ora

actuală, ajungând aproape 0 în ţările dezvoltate, dar
rămânând la 1-10% în cele în curs de dezvoltare.
 După un episod de RAA,
9-39% dintre pacienţi au o
valvulopatie reziduală.

 Pacienţii care au avut

anterior RAA au un risc
crescut de apariţie a
recurenţelor bolii, acesta
fiind maxim în primii 5 ani
de la episodul iniţial.

 Prognosticul depinde în
mare măsură de profilaxia
recurenţelor streptococice
şi de gravitatea carditei.
 Tratamentul trebuie continuat pe viata la cei cu
afectare valvulara reumatismala.

 Netratat complet si corect poate recidiva (rebound).

 Nu este inca disponibil vaccin antistreptococic!!!

 Este inca o afectiune severa care provoaca decese!!!

Tratand corect infectia streptococica faringiana, preveniti RAA!!!