REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

(RAA)
Definitie

Boala inflamatorie acuta, neinfectioasa, nesupurativa, aparand ca o sechela

tardiva a infectiei cailor aeriene superioare (CAS) cu streptococi din grupul A
Lancefield (Str. A-L)
Etiologie

Precursorul etiologic Str. A-L localizat in CAS

Numeroase serotipuri reumatogene la om (peste 80)

Cele mai reumatogene serotipurile de proteina M (1,3,5,18,24) (in principalcu potential de colonii mucoide (M3, M5, M18)

Risc de recidiva (la acelasi individ)

Imunitate de serotip!

Predispozitie la infectia streptococica la grupul sanguin A II

A! Infectia streptococica cutanata NU provoaca RAA!

Epidemiologie

Comuna IACRS si RAA: malnutritie, aglomeratie, status socio-ec. precar

Primul atac RAA- frecvent la varsta scolara (rar < 4 ani si neobisnuit >18 ani)

Incidenta maxima a primului atac: 5-15 ani

Apare mai frecvent in anotimpul rece

Nu exista predispozitie de sex (exceptie: manifestari)

RAA apare dupa IACRS netratate

Dar! La 1/3 dintre cazuri relatia IACRS-RAA este dificil de stabilit

Recidivele de RAA-mai frecvente:

o APP de RAA (1 caz din 5)
o Prezenta carditei reumatismala

Frecventa recidivelor scade cu varsta si cu timpul

Etiopatologie si Fiziopatologie

Mecanism inca necunoscut

Factori favorizanti ... (inclusiv susceptibilitatea familiei)

Teorii multiple (niciuna demonstrata complet)

o Efect toxic tisular direct enzime proteolitice streptolizinele O si S
o Teoria imuna (inflamatie mediata prin complexe imune Ag-Ac pe
tesutul afectat)
o Teoria autoimuna (a) similitudine structurala intre Ag str si unele
tesuturi cardiace; b) Ac anticitoplasma neuronala din serul b cu RAA
reactioneaza incrucisat cu Str. A-L; c) hiperreactivitate imuna tip
celular)
Anatomie patologica

Macroscopic: dificil (decese foarte rare in zilele noastre)

Microscopic: leziuni inflamatorii exsudativ-proliferative in tesutul conjunctiv

subcutan, inima, plamani
1

Afectarea articulara:
o Edem nespecific
o Hiperemie

Afectarea cardiaca:
o Cea mai periculoasa manifestare
o Pancardita
o Nodulul Aschoff:
Inflamatie perivasculara focala cu
Arie centrala de fibrinoid anturata de
Infiltrat celular nespecific (limfo-, plasmo-, bazofile, cel. multinc.)
o Nodulul Aschoff: ubicvitar in inima
o Pe valve ingrosari, veruci (marginea libera), deformari ap. subvalv.
o Leziunile ACELEASI evolueaza ALEATOR spre:
Stenoza sau Insuficienta
o Frecventa: mitrala (+++), aorta (++), tricuspida (+), pulmonara ()
Clinica RAA

Debut variabil:
o Febra inalta prostratie sau
o Poliartrita severa
sau
o Pseudoapendicita acuta (pseudoabdomen acut)

Evolutia bolii:
o Artrita:
Poliartrita fugace, migratorie (media: 6 articulatii)
Pumn, genunchi, coate, glezne
Durata totala a inflamatiei/articulatie ~1-2 saptamani
Vindecarea fara sechele, in ~6 saptamani
Lichid sinovial steril
o Cardita
Pancardita
Se vindeca cu sechele (valvulare)
Se manifesta cu:
Sufluri organice: sistolic apical, mezodiastolic apical,
protomezodiastolic bazal descrescendo
Cardiomegalie
Pericardita
Insuficienta cardiaca congestiva ( ICC)
Alte semne cardiovasculare:
NB: tahicardia exista inclusiv in somn
o Coreea Sydenham sau Coreea Minor sau Dansul Sfantului Vitus
Sindrom neurologic tardiv (si la 6 luni dupa)
Miscari caracteristice (membre, fata)
Vorbire bolborosita
Miscarile involuntare dispar in somn/sub sedative
Examen obiectiv
Nu lasa sechele
o Nodulii subcutanati Meynet
Fermi, nedurerosi, neaderenti, 2 cm
2

Suprafete osoase / tendoane

Frecvent se asociaza carditei
Patognomonici
Eritemul marginal Basin
eritematoase, nepruriginoase
Respecta fata
Semne de laborator:
VSH
PCR
Anemie moderata, normocroma, normocitara
Leucocitoza/neutrofilie
Documente de infectie streptococica
Exsudat faringian +
ASLO > 240 U Todd (adulti) sau > 320 U Todd (copii)
Ac antistreptolizina O (ASLO)
Ac antilizozim

Diagnostic pozitiv

Dovada infectiei streptococice cu streptococ grupul A-L:

1. Exsudat faringian
2. ASLO
Criteriile Jones revizuite in 1992:
5 criterii majore
1. Cardita
2. Artrita
3. Coreea minor
4. Nodulii subcutanati
5. Eritemul marginat
4 criterii minore
1. Artralgii
2. Febra
3. Semne de laborator (VSH, PCR, fibrinogen, )
4. BAV gr. I (EKG)
In prezenta dovezilor de infectie streptococica cu streptococ A-L, 2 criterii majore
sau 1 criteriu major + 2 criterii minore INDICA O INALTA PROBABILITATE DE RAA.
Diagnostic diferential

Alte boli reumatice

o PR
o SA
o Artrite (specifice, nespecifice)

Boli de sistem
o LES

Boli neoplazice hematologice

o LA
o Boala Hodgkin

Abdomenul acut chirugical

3

Apendicita acuta
A! copii
Evolutie si Prognostic

RAA Netratat: tendinta spre vindecare (boala autolimitanta)

Sechelele: apartin carditei

o RAA fara cardita
10% cu valvulopatie la 10 ani
o RAA cu cardita moderata
30% cu valvulopatie la 10 ani
o RAA cu cardita severa
40% cu valvulopatie la 10 ani

Prognosticul pe termen lung functie de gravitatea carditei/valvulopatiei (-lor)

Tratament
A. Tratamentul curativ (1)

Antibiotic
o Eradicarea streptococului
o NU scurteaza evolutia bolii
o NU previne aparitia carditei
o Penicilina G
1,2 milioane UI im/zi x 10 zile
o Augmentin
2 g/zi x 10 zile
o Eritromicina
2 g/zi x 10 zile (alergia la P)

Aspirina
o Antipiretic, simptomatic, antiiflamator
o NU trateaza RAA
o Copil: 90-100 mg/kc/zi in 6 prize x 2 saptamani, apoi reduc dozele la
60-70 mg/kc/zi in urmatoarele 6 saptamani
o Adult: 6-8 g/zi in 4 prize, 2 saptamani, apoi 3-4 g/zi, 6 saptamani
o Se foloseste in absenta carditei
Corticosteroizii indicatii
o RAA cu cardita
o RAA fara raspuns la aspirina (tratament corect 4-5 zile)
o RAA la alergici la aspirina
o Prednison 40-60 mg/zi, 2-3 saptamani, apoi dozele se scad lent de-a
lungul a 4 saptamani
o Aspirina in ultimele 4 saptamani (A! rebound)
Tratamentul ICC clasic
Tratamentul aritmiilor clasic
Tratamentul coreei Sydenham
o Liniste
o Calm
o Sedative
B. Tratamentul profilactic
Limitarea contagiozitatii
Limitarea recidivelor
Limitarea sechelelor cardiace
Profilaxia primara
4

o Diagnosticul si tratamentul corect al IACRS

Profilaxia secundara
o Prevenirea recidivelor de RAA
o Benzativ-Penicilina
1,2 milioane UI i.m./luna (Moldamin)
o Durata:
Minimum 5 ani de la ultimul atac de RAA
Pana la varsta de 25 ani
Profilaxia tertiara
o Prevenirea endocarditei infectioase la valvulopatii postRAA