Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTICULAR ACUT
Dr Elisabeta Badila
Spitalul Clinic de Urgenta
• Definitie
• Epidemiologie
• Etiopatogenie
• Anatomopatologie
• Manifestarile clinice
• Explorari paraclinice
• Diagnostic pozitiv
• Diagnostic diferential
• Evolutie
• Tratament
• Profilaxie
Definitie
• Reumatismul articular acut / febra reumatismala
• reactie inflamatorie nesupurativa post-
streptococica de natura imunologica (sechela
non-supurativa) ce apare dupa o infectie
faringo-amigdaliana cu streptococ de grup A, cu
o perioada de latenta de 3 saptamani (2-4),
si care afecteaza tesutul conjunctiv de la
nivelul:
• cordului
• articulatiilor
• sistemului nervos central
• tegumentelor
• tesutului subcutanat
Epidemiologie
– serotipuri “reumatogene”
• 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 29 tipul M
• organismul produce Ac antistreptococici care
interactioneaza cu tesuturile umane datorita
similaritatii antigenice
• raspuns imunologic intens la proteina M
– caracteristici structurale distincte domeniu
antigenic terminal similar cu tesutul cardiac uman
• puternic incapsulati
• rezistenti la fagocitoza
Agentul etiologic
– serotipuri “reumatogene” mimetismul
molecular
• Cardita
– proteinele M streptococice si NABG (N acetil
beta D glucoz-amina – Ag carbohidrat imuno-
dominant al grupului A) epitopi comuni cu
miozina miozita focala; Ac celulele
endoteliale umane reactioneaza cu endoteliul
valvular (cu laminina din matricea proteica
extracelulara) valvulita
• Coreea
– NABG Ac monoclonali afecteaza celulele
neuronale printr-o proteinkinaza
Patogenie
Patogenie
• Leziuni endocarditice
– la nivel valvular extravazarea
limfocitelor prin endoteliu leziuni
exudativ-proliferative, ± verucoase,
necroza fibrinoida
• versant atrial VM, versant ventricular VAo
• rar VT, cordaje, inel fibros; nu pe VP
– vegetatii in “boabe de mei” – contin
fibrina, Tc
Anatomopatologic
• inflamatia initiala insuficiente
valvulare
• cronicizarea cicatrici ± calcificari
– distructie progresiva aparat valvular
– valva se stenozeaza prin stramtare inel, fuziune
comisuri, scurtare cordaje SM nu apartine
niciodata primului episod de RAA!
• Leziuni pericardice
– pericardita – la 10%
– niciodata pericardita constrictiva
Valvulita mitrala in RAA
Valvulita aortica in RAA
Stenoza mitrala in RAA
Manifestari
clinice
Artrita
• mai frecventa si mai severa la adolescenti
• frecvent simptomul de debut
• artrita febrila
• caracter migrator
• afecteaza articulatiile mari: genunchi, glezne,
pumni, coate
• debut frecvent la membrele inferioare
• tipic – 6-16 articulatii; rar – monoartrita
• ameliorare rapida (24-48 h) dupa ASA – test dg.
Artrita
• artralgiile – frecvent mai intense
decat semnele inflamatorii
• afectarea unei articulatii – max 1 sapt
• evolutia naturala frecvent intrerupta de
administrarea de AINS
• radiografia – adesea fara modificari
• lichidul articular – steril
• complementul seric - normal
Cardita
• Pancardita
• la 50%
• debut precoce – in S1 la 50%
• manifestari cu grade diferite de severitate
• sufluri – nou aparute / modificarea celor
preexistente
– insuficienta mitrala – frecvent
– insuficienta aortica izolata – rar
– stenoze – tardiv – prin cicatrici si
calcificari
Endocardita
• fibrinoasa
– durere precordiala
– frecatura pericardica
• exudativa
– dispare durerea
– opresiune toracica + anxietate
– pana la tamponada
Cardita
• ECG
– tulburari de conducere AV
– tahicardie, aritmii
• Rgf CP
– cardiomegalia
• Ecocardiografia
• Scintigrafia
– prezenta afectarii miocardice
– nespecifica pentru RAA
Dg + cardita
• oboseala musculara
– “semnul mulsului”
• tulburarile emotionale
– crize de plans, agitatie
– uneori psihoze tranzitorii
Coreea Sydenham
• 2 criterii majore
• 1 criteriu major si 2 minore,
cu obligativitatea prezentei
dovezilor de infectie
streptococica
ECG
• alungirea PR - la 30-40%
• !!! BAV I nu semnifica miocardita
• modificare functionala a nodului
ASLO
• testul cel mai frecvent utilizat
• pozitiv la 80% pacienti cu RAA
• variatii cu varsta, anotimpul, zona geografica
• titrul normal la copiii de 6-10 ani – 200-300 u
Todd/ml
• infectia streptococica faringiana peak la 4-5
sapt (cand RAA deja evolueaza) utila
determinarea titrului in dinamica
• titrul scade lent in 6 luni
• titrul nu e proportional cu severitatea bolii
Ac streptococici
• Ac anti DNA-aza B
• Ac anti-hialuronidaza
• anti streptozym test
– eritrocite de oaie cu Ag
streptococice diferite contact
cu ser bolnav aglutinare
Probe laborator
• reactanti de faza acuta
– VSH, fibrinogen, PCR
– cresc in faza acuta a bolii; normale la pacientii cu
coree
– VSH
• util pentru monitorizarea bolii
• ! poate fi crescut in contextul anemiei (PCR neinfluentata)
• leucocitoza – variabila
• anemie inflamatorie cronica
– frecvent usoara
– caracter normocrom normocitar
Diagnostic diferential
• febra prelungita
• endocardita lenta – la pacient cu factor
favorizant
• osteomielita – hemoculturi pozitive
• alergia medicamentoasa
• manif. cutanate, febra, artralgii
• suflurile cardiace
• sufluri functionale
• valvulopatii vechi
• pericardite si miocardite de alte etiologii
• IC la un vechi valvular
Diagnostic diferential
• manifestarile articulare
• artrite piogene
• boala serului
• leucemii acute
• purpura Henoch-Schonlein
• colagenoze – LES
• necroze osoase aseptice
• artrita TBC
• sarcoidoza
Artrita reactiva poststreptococcica
• Tratamentul simptomatic al
manifestarilor acute
• Profilaxia recurentelor
Tratamentul curativ
- antibiotic -
• Eradicarea infectiei streptococice
– indiferent de prezenta sau absenta faringitei la
momentul diagnosticului RAA
– Penicilina V p.o. 10 zile
• 250 mg U x 2-3/zi la copii
• 500 mg U x 2-3/zi la adulti
– Penicilina G i.m. 10 zile
• 2,4-3,2 mil. U /24 ore in 4 prize
– Benzatin penicilina G (Moldamin) i.m. priza unica
• 600 000 U la copii < 27 kg
• 1,2 mil U la copii > 27 kg si la adulti
Tratamentul curativ
- antibiotic -
– Amoxiciclina p.o.
• adulţi 500 mg x 3/zi, 10 zile;
• copii 50 mg/kgc/zi divizată în 2-3 prize;
– Cefalexin p.o.
• 500 mg x 2 ori pe zi, 10 zile;
• copil 25-50 mg/kg în 2 prize (max. 1000 mg/zi);
– Cefadroxil, ceprozil, cefaclor, cefuroxime,
loracarbef, cefixime şi ceftibuten
• durata terapiei - 10 zile
– Cefpodoxime şi cefdinir
• 5 zile
Tratamentul curativ
- antibiotic -
– Azitromicina p.o.
• 5 zile; doză - 500 mg/zi în prima zi apoi
250 mg/zi în zilele 2-5;
• la copil 12 mg/kgc odată pe zi, 5 zile;
– Eritromicina şi claritromicina;
– Clindamicina p.o.
• 600 mg/zi divizată în 2-4 prize egal, 10
zile;
• la copil 20 mg/kgc în 3 prize.
Tratamentul simptomatic
- antiinflamator -
– RAA fara cardita
• Aspirina
– ameliorare rapida a artritei
– doza 80-100 mg/kgc/zi la copii si 4-8 g/zi la
adulti
– concentratia serica terapeutica 20 mg/dl
– durata variabila - pana la disparitia
simptomelor sau a sindromului biologic
inflamator
– scazuta treptat in 6-8 sapt.
• Corticoizi
– numai in poliartrita severa fara raspuns la
Aspirina
Tratamentul simptomatic
- antiinflamator -
– RAA cu cardita
• Tratamentul clasic al IC
– chiar chirurgie cardiaca in insuf valvulare severe
• Prednison
– de la inceput
– doza 1-2 mg/kg/zi 2-4 saptamani
– suprapus cu Aspirina in ultimele 2 saptamani
– reducerea dozei cu 5 mg la 4-5 zile si se continua numai cu
Aspirina pentru a preveni recaderea
– meta-analiza – fara diferenta semnif in reducerea leziunilor
valvulare vs ASA (2012)
– RAA cu coree
• sedative, haloperidol, izolare
Tratamentul igieno-dietetic
• repaus la pat
– scurt
– cardita – 3-12 sapt, cu mobilizare
prudenta
• alimentatie completa, echilibrata
• corticoterapie
– regim hiposodat
Tratamentul profilactic
• Preventia primara (IB)
– Benzatin penicilina (Moldamin)
• 1.2 mil u im doza unica
– Penicilina V
• 250 –500 mg x 2-3/zi p.o, 10 zile
– Amoxicilina
• 50 mg/kgc o data/zi, max 1 g, 10 zile
Tratamentul profilactic
• Preventia secundara
– Benzatin penicilina (Moldamin) i.m.
• imediat dupa rezolutia episodului acut
• doza 1.2 mil U la 4 sapt (3 sapt/la 2 sapt in
primii 2 ani)
• durata variabila
– RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in
antecedente - minim 10 ani, pana la 40 ani
sau preferabil toata viata
– RAA cu cardita fara valvulopatie - minim 10 ani
sau pana la 21 ani
– RAA fara cardita - minim 5 ani sau pana la 21
ani
Tratamentul profilactic
• Preventia secundara
• Penicilina V p.o.
• 250 mg U x 2/zi
• Sulfadiazina p.o.
• 500 mg/zi la copii < 27 kg
• 1000 mg/zi la copii > 27 kg si la adulti
• Macrolide (eritromicina, claritromicina) sau
azalide (azitromicina)
• doza variabila
• la alergici la penicilina
• Preventia secundara
– nu inlocuieste profilaxia
endocarditei bacteriene !
MULTUMESC PENTRU ATENTIE!