SCLERODERMIA - scleroza sistemic -

DEFINIIE
BOAL A ESUTULUI CONJUNCTIV FIBROZ ARTERIOLAR PIELE I VISCERE ACUMULARE EXTRACELULAR DE COLAGEN PREZENA DE AUTOANTICORPI FORME CLINICE VARIATE afectare variabil piele i viscere

SCLERODERMIA - variante
ScS DIFUZ membre, trunchi, fa, viscere Sc LIMITAT extremiti, fa, viscere CREST C (calcinoz) R ( Raynaud) E (esofag) S (sclerodactilie) T (telangiectazii) n general - progresie lent - forme severe, tardiv plmn

SCLERODERMIA - variante

LOCALIZAT: - MORFEA plci fibroase unice sau multiple (trunchi, membre) - LINEAR copii, adolesceni, liliachie - membre, rar fa - en coup de sabre, fa, scalp - spontan 2-5 ani, pronostic vital bun FASCIITA CU EOZINOFILE SCLEREDEMUL ( ex. diabet juvenil, BUSCHKE)

Forma lineara

Morfee

SCLERODERMIA - variante

Sine scleroderma viscere, serologie Forme overlap alte colagenoze

ETIOPATOGENIE

Genetic exist unele anomalii cromozomiale, dar nu se pot stabili relaii cauzale stricte, HLA necorelat strict Nu este boal ereditar Factori de mediu substane chimice : silicoza, policlorura de vinil, hidrocarburi aromatice, uleiuri minerale, bleomicina, pentazocin, vitamina K, anorexigene - vibraii, iradiere Virusuri, vaccinuri (BCG, tetanus) Cauza nu este cunoscut

ETIOPATOGENIE
FIBROZA DIFUZ - extracelular - intimal OBSTRUCIA MICROVASCULARIZAIEI

ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN : - IMUNITATEA UMORAL : autoanticorpi antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc. - IMUNITATEA CELULAR :

TH - TS

raport B/T normal

- MACROFAGELE - citokine FIBROZ - MASTOCITELE - peptidaze, histamina

leziune endotelial, fibroz

FIBROZA : colagen tip I i tip III, fibronectin glicozoaminoglicani - sintez crescut a tuturor acestora

- degradarea este nemodificat

- fibroz adeseori perivascular (muchi, rinichi, cord)

Fibroblatii au capacitate de sintez crescut i perpetu !!!

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE - normal = 1.- separarea de mediul perivascular 2.- prevenirea agregrii plachetare secreie prostaciclina (PGI2)

vasodilatator i antiagregant
3.- inhibarea cascadei coagulrii 4.- modularea tonusului vascular

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE

-Scade secreie de prostaciclin

-Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand

( semn al activrii endoteliale) -Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n snge ( selectine, VCAM, ICAM )

TROMBOCITELE

se activeaz secundar leziunilor endoteliele

cresc agregatele circulante trombocitare se elibereaz coninutul granulaiilor trombocitare cresc factorul 4, factorul trombocitar de cretere, beta-tromboglobulina n ser

din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu unde acioneaz asupra fibroblatilor

CITOKINELE - produse de macrofage, limfocite T activate, fibroblati - interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa

ENDOTELINA - produs de celulele endoteliale - rol vasoconstrictor puternic - stimuleaz producerea de colagen

IPOTEZ A PATOGENEZEI
AGENT ETIOLOGIC

LEZIUNE ENDOTELIALA

ACTIVARE IMUN
LTB LTT

TROMBOCITE AUTOANTICORPI
CITOKINE

FIBROBLATI

MACROFAGE

FIBROZ EXTRACELULAR, INTIMAL, PROL.M.NETED

ASPECTE CLINICE
20-100/ 1.000.000 feminin/masculin = 3-20/1 25-55 ani debut - frecvent fen. Raynaud edem degete, ngroare degete - poliartralgii (poliartrite ?) - polimiozit (sclerodermatomiozit) - f. rar debut visceral

FENOMENUL RAYNAUD
Vasoconstricie a arterelor digitale ca rspuns la frig (i/sau alte cauze) Modificri ale culorii pielii corespunztor diverselor faze ale vasospasmului Paloare i/sau cianoz strict demarcat Eritem prin hiperemie reactiv Leziuni trofice (gangrene, ulceraii, autoamputare)

FENOMENUL RAYNAUD

Primar 4-15% din populaie - fr leziuni ale vaselor, fr consecine - adolescente, 30% rude grad I - fr alte boli, VSH normal, antinucleari negativ - tulburare vasomotorie funcional

FENOMENUL RAYNAUD

Secundar arteriolospasm SS = 90% alte colagenoze trombangeita obliterant - hipervscozitate - policitemie - boli vasospastice, ASC, Takayasu

FENOMEN RAYNAUD Paloare delimitat a degetelor

Aspect cianotic al minilor

Ulceraii digitale n sclerodermie sistemic

Gangren binedelimitat n scleroz sistemic

Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic

ASPECTUL CLINIC

ORGANELE AFECTATE : - PIELEA - OSTEOARTICULAR - TUBUL DIGESTIV - PLMNUL - RINICHIUL - CORDUL

AFECTAREA PIELII

Faza edematoas edem nedureros simetric, bilateral al minilor i degetelor (crnciori) i feei - ulterior antebrae, picioare, torace, abdomen (prurit !) - durata sptmni, luni - CREST nedefinit - progresiunea leziunilor pielii se coreleaz cu apariia leziunilor viscerale

FAZA EDEMATOAS aspect al minii

FAZA EDEMATOASA leziuni ale antebraului

AFECTAREA PIELII

Faza indurativ ngroare, indurare ce ncepe de la vrful degetelor, pielea devine dur i neted (dispar pliurile !) - faa se modific : inexpresiv, buze subiri, microstomie (oarece, bizantin !) - hiperpigmentare, depigmentare - telangiectazii

SCLERODERMIE A FEEI

SCLERODERMIE TORACIC

DEPIGMENTARE SARE I PIPER

TELANGI ECTAZII

ALE
FEEI

TELANGIECTAZII DIGITALE

AFECTAREA PIELII
Calcinosis circumscripta CREST !!! Dispare prul Dispar glandele sudoripare Dispar foliculii sebacei Microscopic derm ngroat bogat n colagen - atrofia apendicilor dermici, epiderm subiat, arteriole fibrozate, hialinizate

CALCINOZ SUBCUTANAT

Epiderm subiat

Derm ngroat, colagen n exces

Infiltrat inflamator perivascular

CAPILAROSCOPIA - aspect normal -

CAPILAROSCOPIA - sclerodermie -

AFECTAREA OSTEOARTICULAR
Poliartralgii, rigidizare rar artrite Contracturi severe n flexie - tardiv Cracmente la nivel de tendoane (rar n CREST) Eroziuni osoase vrf falanga terminal (frecvent n CREST) Rezorbii osoase terminale degete, radius, ulna, unghi mandibul

ASPECT AL MINII N SS

ACROATROFII FALANGE DISTALE ACROOSTEOLIZ I CALCIFICRI

CALCIFICRI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF

REZORBII OSOASE COASTA I HUMERUS

REZORBII OSOASE PERIALVEOLARE

AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV

Locul II ca prevalen (dup fen. R.) Inciden egal n forma difuz i cea localizat Sediul lezional principal m.neted Atrofie i fibroz muscular Cauza lez. s.n. autonom ? - afect. microvascularizaiei ? ( nu exist ischemie evident !)

ESOFAGUL

Orofaringe tulb deglutiie, sdr. Sicca, dentar Esofagul aproape fiecare pacient SS Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct. Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie, esofagit, eroziuni, sngerri, esofag Barrett, rar adenocarcinom Sngerrile esofagit, gastrit, telangiectazii (stomac, int. Subire, colon)

HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT

Esofag de sticl

STOMACUL
Atonie, tulb. golire (saietate) Ectazii vasculare antrale - stomac pepene rou (watermelon)

WATERMELON STOMACH

Aspect
endoscopic

INTESTIN
Jejun-ileon dureri, distensie, vrsturi diaree, staza, disbacterie, malabsorbie, malnutriie, scdere ponderal, Colon - constipaie, diverticuli tipici ! Ficat hepatit autoimun - ciroz biliar primitiv - atenie la AT crescute din muchi !

diverticuli cu baza larg

AFECTAREA PULMONARA

FOARTE FRECVENT deces ! Dou forme : fibroza interstiial difuz hipertensiunea pulmonar

FID SS primii cinci ani HTP CREST dup cinci ani

FIBROZA INTERSTIIAL DIFUZ

Dispnee efort, tuse, inf. supraadugate Raluri bazale crackles ! Rx. , CT rezoluie nalt +++ (sticl mat) TCO , disfuncie restrictiv LBA celularitate bogat: - neutrofile, eozinofile - limfocite CD8+ Biopsie pulmonar ! Risc cancer pulmonar !

FIBROZ INTERSTIIAL DIFUZ

HIPERTENSIUNEA PULMONAR

Asimptomatic mult timp !

Dispnee efort, insuficien cardiac Rx, ecg, ecocardiografie Ac anti U3 RNP

HIPERTENSIUNE PULMONAR

ALTE MANIFESTRI PULMONARE

Pneumonii de aspiraie Hemoragii pulmonare telangiectazii ! BOOP bronchiolitis obliterans organizing pneumonia Pleurezii Pneumotorax

AFECTAREA RENAL

CRIZA RENAL HTA malign + insuf. renal rapid progresiv Fatal n lipsa inhibitorilor ACE 10% - SS (n primii 5 ani) Factori risc afectare tegumentar important, crepitaii tendoane, anemie inexplicabil, anti-RNA polimeraza III Criza normotensiv ! Anemie hemolitic microangiopatic Trombocitopenie

AFECTAREA CARDIAC
Fibroz miocardic, miocardit rar Asimptomatic de obicei Dispnee efort, palpitaii, rar angor (vasospasm reversibil microcirculaie) Pericardit uzual, asimptomatic (eco !) Tulburri ritm, conducere prognostic mai sever

ALTE COMPLICAII

natere prematur neuropatii periferice hipotiroidie ( fibroza tiroidei ) impoten

AUTOANTICORPII
ANTICORPII Antinucleari (ptat) ScS 90-95% CREST 90-95%

Antitopoizomeraza I (anti-Scl 70) Anticentromer Ac anti U3 RNP Anti-ARN polimeraza III

20-30%
5%

10-15%
70-90%

15 - 20% 50%

40 - 50% 5%

ALTE DATE PARACLINICE

Semne inflamaie -VSH, PCR, fibrinogen Hipergamaglobulinemie Crioglobulinemie Anemie polietiologie : - anemie cronic simpl - hemoliza mecanic (microangiopatic) - hemoliza autoimun - hemoragic Examen urin

DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii ARA de clasificare (1980) major - afectare cutanat proximal de articulaiile metacarpofalangiene minor - leziuni ischemice digitale - sclerodactilie - fibroza pulmonar difuz Criteriul major sau dou minore Imperfecte, subdiagnostic

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boli cu sindrom Raynaud Sclerodermii localizate Fasciita cu eozinofile Expunere la toxice siliciu Alte colagenoze sindroame overlap - boala mixt de esut conjunctiv (LES + AR + SS) = Sindrom SHARP

FASCIITA CU EOZINOFILE

Debut acut,dup efort, edem extremiti Edem urmat de indurare a tegumentelor brae simetric ( trunchi, coapse, gt mai rar ) Scleroza nu afecteaz mna, degetele Eozinofilie sanguin, rar tisular ! Paraneoplazic (hematologic) ? Parainfecios ? Biopsie util pentru diagnostic Rspuns bun la corticoterapie

FASCIITA CU EOZINOFILE

TRATAMENT

Nu exist un tratament de fond eficient !

Tratamentul de fond etape patogenice imunosupresie, vasodilataie, antifibrotic Tratamentul afectrii viscerale

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Boal foarte sever prost ! Foarte variat rezervat n general ! Posibile remisiuni spontane ! Prezena afectrilor viscerale agraveaz mult prognosticul Atenie ! leziuni viscerale la afectare cutanat minim !

TRATAMENT

SS- DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC CONFIRMAT CONFIRMAT SS

DE FOND DIAGNOSTIC MANIFESTRI ALE SS

TRATAMENT SPECIFIC

TRATAMENT
MODIFICATOR DE BOAL = de fond Imunosupresie corticoterapie - ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporina Antifibrotic d-penicilamina - interferon gamma, minociclina Terapia biologica anti TGF in curs de evaluare

Sindrom Raynaud - vasodilatator - pentoxifilin - blocani calciu (nifedipina, amlodipina etc) - inhibitori ECA, - prostaciclina ( Epoprostenil, treprostenil)

TRATAMENT

Vasodilatator: - inhibitori de fosfodiesteraza (sildenafil, tadalafil), - inhibitori de receptor de endotelina (bosentan) - chirurgicala- simpatectomie lombara

TRATAMENT
Afectarea esofagiana: Reflux gastroesofagian - inhibitori de pompa de protoni: esomeprazol, lansoprazol - prochinetice: metoclopramid, motilium - dilatatie mecanica pentru stricturi

Alveolita fibrozant corticoterapie, ciclofosfamida puls terapie Hipertensiunea pulmonar: blocant de Ca + dicumarinice, - Prostacilcina inhalator = iloprost sau pev = epoprostenol - bosentan, sildenafil (viagra),

Criza renal scerodermica inhibitori ECA (enalapril, lizinopril, perindopril), inhibitori de receptori ECA sartani, iloprost, *doze mari de cortizon pot precipiata o criza renala Miozita, artrita cortico terapie, metotrexat Calcinoza hidroxid de aluminiu, warfarina, doze mari de bifosfonati.

Afectarea cutanata limitata: - terapie cu ultraviolet-A - glucocorticoizi local - calcipotriol(analog vit D) - metotrexat