REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Reumatismul articular acut (RAA) este o boala

inflamatorie mediata imunologic, care apare ca o
complicatie tardiva a infectiei faringiene cu
Streptococul -hemolitic de grup A, la persoanele cu
predispozitie genetica
Caracter autolimitat
Evolueaz n puseuri, recderile fiind datorate
reinfeciei faringiene cu streptococul beta hemolitic.

RAA
Debut:-la 1-5 sptmni de la o infecie streptococic
faringian.
-febr,poliartralgii,stare general alterat

Perioada de stare:-fenomene generalefebr,astenie,transpiraii,epistaxis

-poliartrit sau cardit

Tablou clinic
Semne majore si minore
Criteriile majore Jones sunt:
cardita
poliartrita
coreea
eritemul marginat
nodulii subcutanai

Cardita
cea mai important manifestare
prin sechelele valvulare, este
singura care influeneaz
prognosticul
40% la primul puseu reumatismal
cardite nediagnosticate (cardite
pierdute), pot duce la sechele
valvulare
manifestrile clinice ale carditei
reflect prezena
miocarditei,endocarditei,pericardit
ei,izolate sau asociate

Cardita
Endocardita:
In faza acuta: valvulita
Faza cronica: fibroza,
calcificari, stenoza valvulara
Valva mitrala este cel mai
frecvent afectat ducnd la regurgitare suflu sistolic
apical,de frecventa inalta,
cu iradiere in axila
Regurgitarea aortica manifestat prin
suflu diastolic bazal, poate fi prezent
singur sau, mai frecvent,n asociere cu
regurgitarea mitrala.

Cardita
Miocardita
tahicardie persistenta si in repaus, si in afebrilitate
Aritmii, tulburari de conducere
EKG: prelungirea intervalului PR
poate progresa spre insuficien cardiac congestiva
Pericardita
prezent n aproximativ 10% din cazurile cu RAA
durere toracic anterioara, care este mai accentuat n
clinostatism dect n ortostatism
zgomotele cardiace pot fi asurzite
frecvent se ascult frecatura pericardic

Cardita

n funcie de severitatea simptomatologiei, se individualizeaz

urmtoarele grade de severitate, clasificare util n
individualizarea tratamentului antiinflamator:
Cardite uoare: - volum cardiac normal i absena semnelor de
I.C. ;
- prezena de sufluri sistolic sub 3/6, diastolic sub
2/6, n absena semnelor periferice de I.C.
- pericardita izolat
Cardite moderat severe: - volum cardiac uor mrit chiar i
dup episodul acut, ns fr semne de I.C
- sufluri intense ce persist dup
episodul acut o regurgitare importanta
Cardite severe: - cardiomegalie important ce persist dup
episodul acut;
- insuficienta cardiaca la un moment dat;
- sufluri intense (insuficien mitral, aortic)

Poliartrita
62-85% la primul puseu
predominent articulaiile mari (genunchi, glezn, cot, radio-carpian,
scapulo-humeral, mai rar coxo-femural) dei rareori pot fi afectate i
articulaiile mici
caracter migrator
asimetric
articulaia este tumefiat, tegumentele supraiacente sunt rozate, calde,
dureroas spontan i la mobilizare
caracter autolimitat: dup 2-3 zile maximum o sptmn tumefacia
retrocedeaz spontan, fiind prinse apoi alte articulaii.
chiar n cazurile netratate, rareori artrita din RAA persist mai mult de 3-4
sptmni.
NU evolueaza spre artrita cronica

Coreea Sydenham
15% din cazurile de RAA.
n special la fete, n perioada prepubertar
micarea coreic involuntar, rapid, asimetric, ilogic, cu
accentuare emoional i dispariie n somn, de obicei bilateral,
rar unilateral;
hipotonie muscular;
tulburri de coordonare(de scris, grimase);
semne piramidale;
tulburri psihice iritabilitate, apatie, crize de rs sau plns,
tulburri de atenie.
Deseori este o manifestare tardiv i deci poate fi izolat. n aceste
condiii trebuie excluse alte cauze de coree (LES, coreea
Huntington).
autolimitat, chiar fr tratament (7-8 sptmni), vindecarea
fiind fr sechele.

Nodulii subcutanati Meynet

<5% din RAA
manifestare tardiv, semnificnd o
foarte sever boal (dup mai multe
atacuri de RAA)
noduli mici 0,1-1cm, duri, dureroi,
neadereni la tegumente
pe suprafeele de extensie ale
articulaiilor (coate, genunchi, corpi
vertebrali)
La nivelul occipitalului, tendoanelor
extensoare ale minilor i picioarelor;
Evoluie lent de sptmni
sau luni;
Dup tratamentul corticoid
dispar rapid;

Eritemul marginat
5-10% din cazurile cu RAA;
Zone maculare, de culoare
roz, aparente pe zonele
acoperite (trunchi, regiunea
subclavicular),respecta fata
si zonele distale
migratorii, nepruriginoase,
neindurate, dispar la
digitopresiune i sunt fugace;
Pot recidiva cu intermiten,
timp de sptmni sau luni

Criterii clinice minore

Febr persistent, 38-39C
dureaz 7-10 zile
cedeaz spontan
rspunsul remarcabil la agenii antiinflamator

Artralgiile
Alte semne clinice ntlnite n RAA pot fi:

durerile abdominale
oboseala
scdere ponderal
epistaxis netraumatic
pneumonie
palpitatii

Antecedentele personale sau familiale, dar

neavnd semnificaie diagnostic

Tablou biologic

VSH (peste 50-70mm/1h) Valorile VSH se normalizeaz

nainte de stingerea real a activitii reumatice !!!

Fibrinogen se elibereaz n cursul puseului acut de RAA din

zonele de esut conjunctiv inflamat.
Proteina-C-reactiv este o glicoprotein seric, eliberat prin
depolimerizarea substanei fundamentale.
Complemetul seric are valori normale sau uor crescute, spre
deosebire de bolile cu complexe imune, n care complementul se
consum

Dovada infectiei streptococice

Demonstrarea prin mijloace de laborator a unei infecii
streptococice recente este considerat criteriul obligatoriu
pentru susinerea diagnosticului de RAA.
Evidenierea Streptococului hemolitic de grup A n exudatul
faringian;
Determinarea anticorpilor antistreptococici(ASLO)

Anticorpi antistreptococici
dovada imunologic a infeciei streptococice
recente
dinamica ASLO dup o angin streptococic
se caracterizeaz prin creterea titrului dup 23 sptmni de la debutul infeciei, atingerea
unei valori maxime n a 5-a sptmn i
scderea lent n cteva luni (pana la 9 luni).
Antibioterapie precoce fac ca ASLO s creasc
mai puin, iar corticoterapia, determin
regresia rapid la valorile normale
VN < 200 UTodd

Examene paraclinice

Radiografia cardiopulmonara

Examene paraclinice

Ecocardiografia:
Edem valvular
Regurgitare mitrala
Dilatare AS, VS
Contractilitate scazuta
Lichid pericardic
Ulterior sechelele

Examene paraclinice

ECG:

Alungirea intervalului PR
Bloc AV gr II, III
Subdenivelarea segm ST
Inversiunea undei T

Diagnostic pozitiv
Criterii majore
Cardita
Poliartrita
coreea
eritemul marginat
nodulii subcutanai
criterii minore
febr
artralgiile
intervalul PR
VSH sau CRP
Dovada infeciei anterioare cu SH gr. A
ex. faringian pozitiv sau teste rapide pentru antigenele
streptococice
titrul Ac. antistreptococic sau n cretere
Diagnostic pozitiv= 2 criterii majore sau 1 criteriu major + 2
minore + obligatoriu dovedirea infeciei streptococice recente

Diagnostic diferential

artrita reumatoid
LES
artrita bacterian
artrita reactiva
pericardita de alte etiologii
boala Kawasaki
endocardita bacterian
siklemia
purpura Hennoch-Schonlein
leucemia acut

Evolutie
Un singur puseu sau cu pusee repetate
recurenele mai frecvente la cei cu leziuni cardiace
preexistente
Recderile implic de obicei regiunile afectate la primul
puseu.
sub tratament sau spontan puseul cedeaz n cteva
zile
Rebound-urile apar uneori cu reducerea dozelor de
Prednison.
Recurenele apar mai frecvent la bolnavii
neprofilactizai i sunt mai frecvente la copiii mici, la cei
cu boala de inim i la cei cu pusee multiple.
Riscul apariiei RAA dup infecia streptococic este de
10 ori mai mare la bolnavii care au avut un prim puseu.

Complicatii
Sechelele valvulare
Regurgitare mitrala
Stenoza mitrala
Stenoza aortica
Regurgitare aortica

Tulburari de ritm
Insuficienta cardiaca

Prognosticul
Prognosticul-depinde de:
Existena carditei de la primul puseu
Sechelele cardiace valvulare
Prezena sau absena recderilor cu cardit

n formele cu coree, dup dispariia micrilor, pot

rmne tulburri psihice

TRATAMENT
Profilaxia primara (eradicarea infectiei
streptococice)
Tratamentul antiinflamator (AINS sau CT)
Tratamentul suportiv + tratamentul
complicatiilor
Profilaxia secundara (prevenirea recurentelor)

Profilaxia primara
Agent
antimicrobian

Benzatin
penicilina G

Doza
600 000UI Gr<27kg
1200 000U Gr>27kg

Mod

Durata

im

1 doza

po

10 zile

po

10 zile

sau
Penicilina V
Phenoximetil
penicilina

Copii: 2-3x 250mg/zi

Adolescenti, adulti:
2-3x 500mg/zi

Eritromicina Alergie la Penicilina

20-40 mg/kg/zi
etilsuccinat
(max 1g/zi) 2-4 adm/zi

Tratament antiinflamator
Starea
clinica

Medicatia

Artrita Aspirina 75-100mg/kg/zi,

In 4 adm/zi
6 saptamani

Cardita Prednisolon 2-2,5mg/kg/zi,

in 2 adm/zi, 2 sapt;
se reduce doza gradat in 2 sapt
timp in care + Aspirina 75mg/kg/zi 2 sapt;
apoi numai Aspirina 100mg/kg/zi inca
4 sapt

Tratamentul suportiv
+ tratamentul complicatiilor
Repaus la pat
Regim dietetic complet i echilibrat,
hiposodat, bogat n fructe i vegetale;
supliment de proteine i potasiu
Tratam insuficientei cardiace: diuretice +
tonicardiace
Tratamentul coreei: Diazepam sau
Haloperidol

Profilaxia secundara
Agent microbian

Doza

Mod

1 200 000U la
3-4 saptamani

im

Penicilina V
sau

2 x 250mg/zi

po

Sulfadiazine

0,5g/zi Gr<27kg
1g/zi Gr>27kg

po

Benzatin Penicilina G
sau

Alergie la Penicilina
Eritromicina
etilsuccinat

2x250mg/zi

po

Durata profilaxiei secundare in

RAA
Categoria

Durata

RAA + cardita + boala

cardiaca reziduala
(boala valvulara reziduala)

minim 10 ani de la ultimul

episod sau pana la 40 ani
(uneori toata viata)

RAA + cardita - fara boala

cardiaca reziduala

10 ani sau pana la varsta

adulta (perioada mai lunga)

RAA fara cardita

5 ani sau pana la 21 ani