Sunteți pe pagina 1din 11

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

1.1. DEFINIIE
Reumatismul articular acut este o complicaie nesupurativ
ntrziat a faringitei cauzate de streptococul hemolitic din grupa
A, complicaie ce se caracterizeaz histologic prin leziuni ale
fibrelor colagene i ale substanei fundamentale din esutul
conjunctiv (nodulii Aschoff), iar clinic prin posibilitatea apariiei
miocarditei acute (uneori letal), ct i a leziunilor valvelor inimii.
1.2. EPIDEMIOLOGIE
Incidena i prevalena reumatismului articular acut sunt n
scdere n ultimii 30 ani, explicaii posibile fiind : extinderea
penicilinoterapiei, scderea virulenei streptococului, ameliorarea
condiiilor de locuit i de asisten medical.
Factorii de care depinde apariia, dup faringit, a atacului
de reumatism articular acut sunt urmtorii :
- severitatea infeciei i mrimea titrului antistreptolizina
O (ASLO) (1% din cazurile de reumatism articular acut apar
dup titruri mici i 5% din cazuri dup titruri mari, n medie 3%);
- virulena mare a serotipurilor 1,3,5,6,18,19,27 de streptococ
hemolitic din grupa A, cu protein M capsular nrudit structural
cu sarcolema cardiac i cu capsula groas, tipuri rezistente la
fagocitoz i formatoare de colonii mucoide;
- vrsta colar; reumatismul articular acut este rar ntlnit la
precolari i dup vrsta de 20 ani;
- persistena n faringe a streptococului;
- susceptibilitatea dobndit : dup primul atac de reumatism
articular acut ansa ca o faringit streptococic s declaneze
atacul urmtor este de 50% la 1 an i de numai 10% la 4-5 ani;
- factori genetici : la 99% din pacienii cu reumatism articular
acut pe limfocitul B este prezent un alloantigen specific, n timp ce
n populaia de control frecvena acestuia este de numai 14%.
1.3. ETIOLOGIE
Relaia ntre infecia streptococic i reumatismul articular
acut este susinut de argumente solide, dar indirecte; acestea

sunt de ordin clinic, epidemiologic, imunologic i terapeutic.


Modele experimentale ale bolii nu exist.
Argumente clinice
Atacul de reumatism articular acut urmeaz la 2-3 sptmni
dup infecia streptococic, interval n care are loc maturarea
mecanismelor imunologice ale bolii. Totui o treime din cazurile de
reumatism articular acut aflate la primul atac nu au antecedente
de infecie streptococic, iar n timpul atacului reumatismal
exudatul faringian este steril.
Argumente epidemiologice. Aceiai factori care influeneaz
incidena i severitatea infeciei cu streptococ (frigul, umiditatea,
vrsta, aglomerarea, promiscuitatea), influeneaz i incidena
reumatismului articular acut.
n colectivitile nchise (internate, uniti militare, orfelinate)
epidemiile de faringit streptococic preced de obicei apariia
cazurilor de reumatism articular acut.
Argumente imunologice. Nu exist reumatism articular acut
fr titruri crescute ale anticorpilor antistreptococici n perioada
manifestrilor clinice de atac reumatic.
Apariia reumatismului articular acut este mai frecvent, fie
c este vorba de primul atac, sau de atacurile subsecvente, n
subseturile populaionale cu titrul ASLO ridicat. n subseturile cu
titrul ASLO cobort, apariia bolii este infrecvent. Cu toate
acestea, ntre mrimea titrului ASLO i severitatea, sau durata
atacului de reumatism articular acut nu exist nici o corelaie.
Argumente terapeutice. Streptococul este sensibil la penicilin,
iar penicilinoterapia vindec prompt faringita streptococic. De
aceea, profilaxia primar i secundar a reumatismului articular
acut cu penicilin este eficace.
1.4. PATOGENIE
Patru condiii se cer a fi reunite pentru apariia bolii: infecia
cu streptococ, localizarea faringian a acestei infecii, persistena
streptococului n faringe un timp suficient de ndelungat, i
prezena unui rspuns imun la infecie, exprimat prin creterea
ASLO.
n capsula streptococului hemolitic din grupa A exist
antigeni nrudii cu antigenii prezeni n esuturile umane, astfel
hialuronatul capsulei este similar cu hialuronatul din esutul
conjunctiv uman, polizaharidul din peretele celular bacterian este
similar cu glicoproteinele din valvele cardiace, antigenele de
membran streptococice sunt similare cu sarcolema muchiului
cardiac, proteina M streptococic se aseamn cu miozina

miocardic i cu citoplasma neuronilor din nucleii subtalamici i


caudai.
1.5. DIAGNOSTIC
Se bazeaz pe criterii elaborate n anul 1944 de ctre T.D.
Jones i revzute n 1995 de ctre American Medical Association.
n raport cu importana pentru diagnostic, aceste criterii se
definesc drept majore sau minore, existena dovezilor de infecie
precedent cu streptococ hemolitic din grupa A fiind obligatorie
pentru diagnosticul pozitiv al bolii.
Criteriile majore sunt : cardita, poliartrita, coreea, eritemul
marginat i nodulii subcutani.
Criteriile minore includ : artralgiile, febra, creterea nivelului
reactanilor de faz acut (VSH, proteina C reactiv).
Criteriile doveditoare ale unei infecii streptococice n
antecedente sunt : cultura faringian sau testul rapid pentru
antigen streptococic pozitive i titrul crescut al anticorpilor
streptococici n ser.
Diagnosticul atacului iniial de reumatism articular acut
poate fi afirmat pe baza existenei a dou criterii majore, sau a
unui criteriu major plus dou criterii minore, n asociere obligatorie
cu un criteriu doveditor al infeciei streptococice.
n diagnosticul atacurilor subsecvente de reumatism
articular acut, prezena atacului iniial n anamnez, ct i
existena unei sechele valvulare reumatice sunt elemente de
valoare. Antecedentele recente de scarlatin au fost excluse din
rndul criteriilor minore, dat fiind raritatea acestei boli n
perioada actual.
1.6. CARDITA REUMATIC
Cea mai important manifestare a bolii este cardita, cu o
prevalen de 50-58%. Spectrul ei de severitate este foarte variat
: de la forme inaparente, care dup ani sau decenii se exprim
prin leziuni valvulare, la insuficiena cardiac acut i fatal,
dezvoltat n timpul atacului de reumatism articular acut. Cardita
poate afecta oricare din structurile inimii, pericardul, miocardul
sau endocardul; mbolnvirea
simultan a acestor trei
componente poart numele de pancardit. Cnd se stabilete
diagnosticul de cardit, peste 75% din bolnavi au deja sufluri
caracteristice, acestea aprnd la 85% din cazuri n a doua sau a
treia sptmn de evoluie a reumatismului articular acut.
Insuficiena cardiac acut aprut la o persoan anterior bine

compensat, dar cu antecedente de reumatism articular acut


trebuie ntotdeauna suspectat ca datorndu-se miocarditei
reumatice.
Criteriile de diagnostic ale carditei reumatice sunt : suflurile
organice noi, sau schimbtoare, cardiomegalia, insuficiena
cardiac i pericardita.
Sufluri organice sunt suflurile aprute n timpul carditei
i ele se ntlnesc la aproape toi bolnavii cu cardit. Se descriu
suflul sistolic apical, suflul diastolic aortic i suflul mezodiastolic
apical (Carey Coombs).
Suflul sistolic apical este cauzat de endocardita verucoas
a
valvei mitrale, n cursul creia aceasta dezvolt edem,
ngroare i verucoziti. Este un suflu de regurgitare, de tonalitate
nalt i are intensitate de gradul 3/6.
Suflul diastolic aortic este de 3 ori mai rar ntlnit dect
suflul sistolic apical, valva aortic fiind mult mai rar afectat de
endocardit dect valva mitral. Este un suflu descrescendo, de
mic intensitate i uneori intermitent. Poate coexista cu suflul
sistolic apical.
Suflul mezodiastolic apical Carey Coombs are tonalitate
joas i apare dup zgomotul III. Prezena sa confer certitudinea
c un suflu sistolic apical coexistent este patologic i nu inocent.
Probleme ale suflurilor carditei sunt urmtoarele :
- pot deveni inaudibile atunci cnd cordul este foarte tahicardic,
sau debitul cardiac este deprimat, sau dac coexist o frectur
pericardic intens, ori un revrsat pericardic abundent;
- viitorul suflurilor este incert, ele dispar, sau dimpotriv, se
accentueaz n funcie de evoluia inflamaiei valvulare spre
remisiune sau ctre o leziune valvular organic; de aceea
suflurile trebuiesc urmrite n timp, prin controale bianuale.
Cardiomegalia i insuficiena cardiac au ca substrat
lezional miocardita reumatic. Cardiomegalia poate fi
diagnosticat ecografic sau radiologic la 50% din bolnavii cu
cardit i se datorete mai ales dilatrii atriului i ventriculului
stng. Insuficiena cardiac este prezent la 5-10% din pacienii
care dezvolt cardita cu ocazia primului atac de reumatism
articular acut. Ea se poate remite, dar reapare, sau se agraveaz
cu ocazia urmtoarelor atacuri de reumatism articular acut, ca
urmare a progresiunii sau a recurenei miocarditei. Miocardita
reumatic grav , cu insuficien cardiac fatal este foarte rar
ntlnit.
Pericardita apare n 5-10% din cazuri. Uneori este de tip
exudativ, cu cardiomegalie, iar regresiunea rapid a dimensiunilor
cordului sub tratament antiinflamator este foarte sugestiv pentru

diagnosticul retrospectiv de revrsat pericardic. Cel mai adesea


pericardita este fibrinoas i evolueaz cu dureri toracice de tip
pleuritic,
cu
frectur
pericardic
i
cu
modificri
electrocardiografice caracteristice, cantitatea de lichid pericardic
fiind minim. Pericardita poate coexista cu o miocardit reumatic
sever, caracterizat prin cardiomegalie i insuficien cardiac.
Rareori pericardita reumatic se complic cu tamponad.
1.7. EXAMENE DE LABORATOR
Examenele de laborator au dou obiective : documentarea
infeciei cu streptococ hemolitic din grupa A i evidenierea
prezenei i urmrirea evoluiei sindromului biologic de inflamaie
(reactanii nespecifici de faz acut).
Documentarea
infeciei
streptococice.
Cultura
faringian este de obicei negativ, numai 11% din cazuri au
culturi pozitive n momentul atacului de reumatism articular acut;
totui se recomand recoltarea a trei probe de exudat faringian n
primele 24 ore de la internare i nainte de orice antibioterapie.
Cercetarea anticorpilor antistreptococici este mult mai
folositoare. Ea trebuie urmrit n dinamic, la interval de dou
sptmni. ASLO este patologic n titrul care depete 333
uniti Todd/ml la copil, sau peste 250 uniti Todd/ml la adult.
Titlul ASLO este maxim la 4-5 sptmni de la infecie, ceea ce
corespunde cu 2-3 sptmni de la debutul atacului de reumatism
articular acut. Titrul scade rapid n urmtoarele 6 luni, dup care
declinul su este mai lent. ASLO este pozitiv numai la 80% din
atacurile de reumatism articular acut. Creterea titrului ASLO sau
a altor anticorpi antistreptococi susine, dar nu dovedete n mod
patognomonic, existena reumatismului articular acut, iar
mrimea titrului nu este o msur a gradului de activitate
reumatic.
n
cazurile
cu
ASLO
negativ
se
testeaz
antideoxiribonucleaza sau antistreptozimul (antigenii streptococici
extracelulari adsorbii pe hematii neutre aglutineaz la contactul
cu serul bolnavului - reacia este pozitiv, cu titruri depind 200
u.i./ml, la toi bolnavii cu atac reumatic).
Reactanii de faz acut ai sindromului biologic de
inflamaie sunt : viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C,
fibrinogenul seric, creterea 1 i 2 globulinelor n ser. Reactanii
de faz acut sunt crescui n timpul atacului de reumatism
articular acut, dar nu constituie markeri specifici ai bolii. Coreea i
eritemul marginat evolueaz deobicei fr sindrom biologic de
inflamaie. Viteza de sedimentare a hematiilor i proteina C

reactiv sunt probele cele mai utile pentru monitorizarea evoluiei


atacului reumatic sub tratament. Viteza de sedimentare a
hematiilor poate fi crescut la anemici i diminuat n insuficiena
cardiac, dar proteina C nu este afectat de anemie sau de
insuficien cardiac.
n timpul atacului reumatic anemia normocrom uoar,
cauzat de inflamaia acut este frecvent ntlnit, dar nu
necesit un tratament specific.
1.8. EVOLUIE, ISTORIE NATURAL, PROGNOSTIC
Infecia cu streptococ este urmat de artrit i/sau eritem
marginat la 2-3 sptmni (maximum 35 zile i numai n asociere
cu un titru ASLO n cretere), de la debut, iar cardita apare dup 38 sptmni de boal. Coreea se manifest la cteva luni de la
debutul infeciei streptococice iniiatoare. Niciodat artrita i
coreea nu se suprapun, dar coexistena carditei cu coreea este
posibil. Durata uzual a atacului de reumatism articular acut
este de 3 luni, ea se poate prelungi la 6 luni doar n 5% din cazuri,
acelea cu o cardit sever. Sufluri ale carditei apar nc din prima
sptmn de evoluie a carditei la 76% din bolnavi, iar la 3 luni
de evoluie a carditei, 93% din pacieni au sufluri. Incidena
carditei este de 90% sub vrsta de 3 ani, de 50% la vrstele de 36 ani i de 32% la vrstele de 14-16 ani; dup vrsta de 25 ani
cardita apare numai sporadic. Bolnavii care nu au cardit la primul
atac de reumatism articular acut rmn cu inima sntoas n
95% din cazuri la 5 ani i n 94 % din cazuri la 10 ani. Dimpotriv,
dintre cazurile care dezvolt cardita la primul atac reumatic,
numai 30% mai au inima normal dup 5 ani. Reumatismul
articular acut evolueaz n atacuri intercalate cu perioade de
inactivitate. ntotdeauna un nou atac este determinat de
reinfecia cu streptococ, iar profilaxia reinfeciei streptococice
mpiedic recurena reumatismului articular acut. Dup infecia
streptococic iniiatoare, numai 3% din pacieni dezvolt primul
atac de reumatism articular acut, dar la pacienii cu reumatism
articular acut n antecedente, infecia cu streptococ este urmat
n 65% din cazuri de un nou atac reumatic. Cu ct atacurile
reumatice sunt mai numeroase, cu att este mai mare riscul
dezvoltrii leziunilor valvulare.
1.9. TRATAMENTUL REUMATISMULUI ARTICULAR ACUT
Cuprinde msuri generale, penicilinoterapia i medicaia
antireumatic.

1.9.1. MSURILE GENERALE

Sunt impuse de natura i severitatea manifestrilor clinice.


Repausul la pat este obligatoriu n timpul artritei acute febrile sau
la bolnavii cu miopericardit, insuficien cardiac sau
cardiomegalie. Repausul dureaz pn cnd sindromul biologic de
inflamaie intr n declin. Nu trebuie nceput un tratament
antiinflamator dect dup ce tabloul clinic este conturat i permite
un diagnostic sigur al bolii.

1.9.2. PENICILINOTERAPIA

Are ca scop eradicarea eventualei infecii streptococice care


ar mai putea persista n timpul atacului reumatic. Se efectueaz
sistematic la nceputul oricrui nou atac RAA, cu o injecie unic
de 1,2 milioane U.I. benzatin penicilin intramuscular la adult, sau
de 600.000 U.I. la copil. O alternativ este administrarea de
procain penicilin 600.000 U.I./zi timp de 10 zile. Antibioticele nu
influeneaz evoluia atacului reumatic i nu previn apariia
carditei sau dezvoltarea valvulopatiilor sechelare.
1.9.3. TERAPIA ANTIREUMATIC

Se efectueaz cu acid acetilsalicilic sau cu hormoni


corticosteroizi. Este o terapie strict simptomatic, capabil s
controleze febra, durerile i inflamaia articulaiilor, sau starea
toxic, dar fr a vindeca boala. Nu previne apariia carditei i nu
scurteaz durata evoluiei atacului reumatic. De obicei la bolnavii
fr cardit tratamentul se ncepe cu acid acetilsalicilic, iar dac
semnele i simptomele bolii nu dispar dup 7-10 zile de
tratament, acidul acetilsalicilic se nlocuiete cu hormoni
corticosteroizi. La bolnavii cu o form uoar de cardit,
tratamentul poate fi nceput deasemenea cu acid acetilsalicilic,
dar i cu hormoni corticosteroizi. Cazurile cu o form sever de
cardit (insuficien cardiac, cardiomegalie, miocardit, revrsat
pericardic) se trateaz de la nceput cu hormoni corticosteroizi,
dei acetia nu au dovedit avantaje fa de acidul acetilsalicilic n
studii comparative controlate. In rezumat, corticosteroizii
trebuiesc rezervai pentru trei situaii : cazurile cu cardit
sever, cazurile cu rspuns neadecvat la acid acetilsalicilic, sau

cazurile n care dozele mari de acid acetilsalicilic nu sunt bine


tolerate.
Indiferent de medicaia utilizat, durata tratamentului
trebuie s se ntind pe o perioad de timp corespunztoare
duratei obinuite a atacului de reumatism articular acut, care este
de 3 luni, cci medicaia antiinflamatorie (aspirin, prednison) nu
scurteaz evoluia bolii. Dup ce se obine controlul simptomelor,
iar sindromul biologic de inflamaie ncepe s remit, dozele de
medicaie antiinflamatorie pot fi treptat reduse, iar dac terapia a
nceput cu prednison acesta poate fi nlocuit cu aspirin.
Cnd tratamentul se ncepe cu aspirin, doza este de 4-10
g/zi la adultul de peste 70 kg/zi. La copii doza zilnic este de 80100 mg/kg. Se urmrete atingerea unei concentraii serice
terapeutice de 20-30 mg (25 mg) % ml snge. Doza de aspirin se
mparte n 4-6 prize, administrate n timpul zilei. Se urmresc cu
atenie eventualele hemoragii digestive, sau semnele de
toxicitate salicilic (iritaie gastric, ulceraii gastrice, acidoz
salicilic). Dup remisiunea complet a febrei i a artritei, doza se
reduce la 2/3 din cea iniial i se menine astfel pn la
normalizarea reactanilor de faz acut, cnd se practic o nou
reducere a dozei, la 1/2 din cea iniial.
Cnd tratamentul se ncepe cu prednison, doza zilnic iniial
este de 1-2 mg/kg greutate corporal, sau 40-120 mg/zi. De obicei
se folosete doza de 40-60 mg/zi, divizat n 3-4 prize. n cazul
unei evoluii favorabile, dup 14 zile de tratament doza poate fi
redus cu 5mg/zi la fiecare 5 zile, sau cu 10 mg/zi la fiecare 10-14
zile, n paralel cu remisiunea semnelor, a simptomelor i a
sindromului biologic
de inflamaie. Dup 3-4 sptmni de
corticoterapie, prednisonul poate fi nlocuit cu aspirin, n doza
care asigur concentraia seric de 20-30 mg%, dac evoluia
clinic a fost favorabil. n timpul curei de prednison este
necesar limitarea ingestiei de sare i glucide. Se supravegheaz
tendina la sngerare digestiv, retenia hidrosalin i glicemia. n
formele fulminante de cardit, cu insuficien cardiac grav
poate fi util administrarea intravenoas a corticoizilor.
ntreruperea prematur sau reducerea rapid a dozelor de
prednison sau acid acetilsalicilic poate fi urmat de reapariia
semnelor clinice sau a manifestrilor de laborator ale activitii
reumatice i constituie fenomenul de rebound, care apare n
primele 5 sptmni (de obicei n primele 14 zile ) de la
ntreruperea sau reducerea inadecvat a dozei de medicaie
antireumatic. Tratamentul reboundului const n revenirea la
doze corespunztoare i corecte de acid acetilsalicilic sau
prednison. Recurena reumatismului articular acut este un nou

atac reumatic, care apare la mai mult de 5 sptmni de la


ntreruperea medicaiei antireumatice, ca urmare a unei noi
infecii streptococice.
1.10. PROFILAXIA REUMATISMULUI ARTICULAR ACUT
Cuprinde profilaxia primar, profilaxia de mas i profilaxia
secundar.
Profilaxia
primar
include
diagnosticul
clinic
i
bacteriologic corect al infeciei streptococice i tratamentul
antibiotic adecvat al acesteia, care este de regul eficace i
mpiedic apariia primului atac de reumatism articular acut din
viaa pacientului.
Administrarea profilactic a antibioticelor se
face numai dup obinerea unei culturi pozitive din exudatul
faringian, cu una din urmtoarele scheme de mai jos :
1. Benzatin penicilina 1,2 milioane U.I. (600.000 U.I. la copii sub 27
Kg) intramuscular n doz unic.
2. Penicilina V 250 mg (la copii), sau 500 mg (la adolesceni,
aduli) x 3 prize/zi, per os, timp de 10 zile.
3. Penicilina G 200.000 U.I. - 250.000 U.I. x 3-4 prize/zi,
intramuscular, timp de 10 zile (nu mai este actualmente
recomandat).
4. Eritromicin 250 mg x 2 - 4 prize/zi (40 mg/Kg corp la copiii
mici), per os, timp de 10 zile, la indivizii alergici la penicilin.
Cea mai eficace este administrarea
injeciei unice de
benzatin penicilin. n tratamentul oral al faringitei streptococice
muli pacieni abandoneaz medicaia dup 3-4 zile, cnd
simptomele faringitei se remit, dar streptococul mai persist nc
n faringe. Tratamentul parenteral cu penicilin G este dureros i
impune costuri inutile. Tetraciclina nu este recomandat, pentru
c exist tulpini de streptococ hemolitic din grupa A rezistente;
rezisten prezint unele tulpini de streptococ i fa de
eritromicin, n timp ce sensibilitatea streptococilor fa de
penicilin este foarte mare i de aceea penicilina rmne
antibioticul de elecie pentru tratamentul faringitei streptococice.
Profilaxia antibiotic de mas se aplic n colectivitile
nchise (uniti militare, internate, orfelinate) n care apar epidemii
de faringit streptococic, urmate la cteva sptmni de cazuri
relativ numeroase de reumatism articular acut. Se efectueaz
administrnd la ntrega populaie a colectivitii respective o doz
de benzatin penicilin de 1,2 milioane U.I. (600.000 U.I. la
persoanele cu greutate corporal sub 27 Kg), fr a se mai

10

efectua examene bacteriologice, sau a se atepta rezultatul


acestora.
Profilaxia secundar a reumatismului articular acut
urmrete mpiedicarea apariiei unor noi atacuri de reumatism
articular acut la persoanele care au avut deja cel puin un atac
reumatic, sau prezint o valvulopatie reumatic.
Cea mai eficient form de profilaxie secundar este
injecia intramuscular de 1,2 milioane U.I. benzatin penicilin G
(600.000 U.I. la persoanele cu greutate corporal sub 27 Kg)
odat la 4 sptmni. n ariile geografice cu prevalen ridicat a
reumatismului articular acut, intervalul de administrare este
scurtat la 3 sptmni. Aceast metod de profilaxie reduce rata
recurenei reumatismului articular acut la mai puin de 1/250
pacieni x ani.
Profilaxia secundar oral a reumatismului articular
acut este mai puin sigur, avnd o rat de recuren a atacului
reumatic de 1/25 pacieni x ani. Se poate realiza prin
administrarea continu, permanent a uneia din urmtoarele
scheme terapeutice :
- sulfadiazina 0,5 g/zi la cei cu greutatea sub 27 Kg, sau 1
g/zi la cei cu greutatea corporal superioar, n priz unic;
- penicilina V 250 mg x 2/zi;
- eritromicina 250 mg x 2/zi, la pacienii cu alergie la
penicilin.
Durata profilaxiei antireumatice este o problem nc
nerezolvat. ntruct riscul recurenei reumatismului articular acut
diminu cu vrsta, iar pacienii fr sechele valvulare sunt mai
puin susceptibili de a dezvolta un atac reumatic, n astfel de
cazuri este indicat profilaxia pn la vrsta de 25 ani, sau cel
puin 5 ani de la ultimul atac. Persoanele cu risc crescut de
infecie streptococic cum ar fi pacienii tineri, cu leziuni
valvulare, prinii reumatici cu copii mici, profesorii, personalul
medical de toate categoriile, purttorii de proteze valvulare, mai
ales dac au o stare economic precar i condiii de locuit
necorespunztoare, sau aparin unei colectiviti n care incidena
reumatismului articular acut este ridicat trebuie s fie
profilactizate pe toat durata vieii.
n 1995 Dajani sistematizeaz durata indicaiilor de profilaxie
a reumatismului articular acut, dup cum urmeaz :
- n cazurile de reumatism cu cardit i/sau valvulopatie,
profilaxia secundar se efectueaz timp de 10 ani de la ultimul

11

atac, i n orice caz pn la vrsta de 40 ani, iar n unele cazuri


profilaxia se extinde pentru ntreaga durat a vieii;
- n cazurile cu cardit, dar fr valvulopatie rezidual,
profilaxia secundar se efectueaz timp de 10 ani de la ultimul
atac, sau timp ndelungat, pn n perioada adult a vieii (se
alege perioada de timp cea mai ndelungat);
- n cazurile de reumatism articular acut fr endocardit sau
valvulopatie rezidual, profilaxia secundar dureaz timp de 5 ani
de la ultimul atac reumatic, sau pn la vrsta de 21 ani (se alege
perioada de timp cea mai ndelungat).