Vasculitele sistemice

Dr. Daniela Opris-Belinski

Spitalul Clinic Sfanta Maria, UMF Carol Davila Bucuresti
 Vasculitele sistemice: generalitati
❖ grup heterogen de afectiuni (RARE!)

❖ potential letal

❖ infiltrate inflamator leucocitar in peretelui vascular

❖ alterarea circulatiei in teritoriul afectat

❖ simptome şi semne clinice variate, in functie de organele sau sistemele interesate.
Consecintele inflamatiei la nivelul peretelui vascular:
reprezentare schematica
Vas normal:
perete vascular
lumen

Vas la un pacient cu vasculita:

perete vascular mult ingrosat
lumen ingustat/disparut
mai rar: anevrism si tromboza
Vasculita: leziunile produse în condițiile sindromului inflamator
cronic
Arteră normală Arteră inflamată Arteră ocluzată Arteră cu
Flux normal Flux restricționat Fără flux sangvin anevrism disecant

Ischemie Infarct Hemoragie

Jennette JC et al. 2012 revised international Chapel Hill consensus conference
nomenclature of vasculitides. A & Rheum. 2013;65(1):1–11

VASCULITE ASOCIATE CU ETIOLOGIE PROBABILA

• Vasculita crioglobulinemica asociata VHC
• Vasculita asociata virusului hepatic B
• Aortita asociata sifilisului
• Vasculita prin complexe imune asociata medicamentelor
• Vasculita ANCA+ asociata medicamentelor
Clasificarea in functie de criteriul etiologic

⚫ B. tesut vasculo-conjunctiv
⚫ Neoplazii
⚫ Urticaria hipocomplementemica
⚫ Crioglobulinemie esentiala
⚫ Boli infectioase
⚫ Hipersensibilizari la medicamente
⚫ Transplant de organ
 Clasificarea in functie
de mecanismul imun

•asociate cu mecanism de hipersensibilitate de tip I

•asociate cu reactie imuna de tip II
•asociate cu mecanism prin complexe imune (tip III)
•asociate cu hipersensibilitate mediata celular (tip IV)
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE
TIP I
(hipersensibilitate imediata)
▪ Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (fostul S.
Churg-Strauss) Aler
❖ Ig.E, eozinofile ⇑ gen
❖ infiltrat cu eozinofile Activare
❖ faza prodromala cu Ale
LTh2
Il4
fenomene alergice rge
n
L
Ig.E B

Degranulare Mast
mediatori ocit
reexpunere
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE
TIP II

• Anticorpi – Ac. (Ig.G, M indreptati impotriva unor antigene de pe

membrana celulara/matricea extracelulara)

Reacţie citotoxicã
ANCA

Ac. anti
LIZA CELULEI TINTA celula
endoteliala
 ANCA = Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies
●imunofluorescenta CITOPLASMATICA • imunofluorescenta PERINUCLEARA
●antigenul - proteinaza3 • antigene multiple (myelo-peroxidaza,
lactoferina etc)
●specifici pentru GPA (90 - 95%)
• nespecifici (PAM, LES, PR, PAN)

cANCA pANCA
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP III

COMPLEMEN
T

C5a
AGREGARE PLACHETARA (PMN)
DEPUNERE

TROMBI C3a
degranulare mastocitara
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP III
(complexe immune - CIC)

• Vasculite primare • Vasculite secundare

- panarterita nodoasa – PAN - LES
- Vasculita IgA (PHS) - PR
- Vasculita crioglobulinemica - alte boli de tesut conjunctiv

- Detectarea CIC
– Prezenta crioglobulinelor
– Scaderea complementului seric
– Depozite de CI in peretele vascular
 VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP IV
(hiprsensibilitate mediata celular)

▪ Arterita Giganto Celulara, b. Takayasu:

infiltrat inflamator din:
LT (CD4+), Mf,
celule epiteloide & gigante Langerhans
LB, plasmocite, PMN – putine
 ETIOPATOGENI
E IV:
granuloame

GP
III: CIC A I: GEPA
Vasculita asociata IgA
Panarterita nodoasa
Crioglobulinemie mixta Poliangiita
Vasculite secundare de microscopica
vas mic cutanat

II: ANCA
 Clasificare in functie de aspectul histologic
! Atentie, atunci cand este posibila, biopsia este foarte utila in confirmarea vasculitei!

•NECROTIZANTE ▪ GRANULOMATOASE

-a. medii & mici § -a. mari elastice

musculare

Suprapunere
VASE MARI
• A. giganto-celulară (AGC)
• Boala Takayasu (BT)
Vase medii
• Poliarterita nodoasă (PAN)
• Boala Kawasaki
• Vasculitele de SNC
Vase mici
• Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (GEPA)
• Granulomatoza cu poliangiita (GPA)
• Poliangiita microscopică (PMA)
• Vasculita asociata IgA
• Vasculite cu crioglobulinemie
• Vasculite de hipersensibilizare
• Vasculite secundare (Vs, PR)
ARTERITA GIGANTO-CELULARA (HORTON/TEMPORALA/CRANIALA)
–vasculita ce afecteaza arterele mari si medii
–(ramurile craniale ale arterelor cu originea in arcul aortic)
–-F:B = 3:1, peste 50 ani, cea mai frecventa forma de vasculita sistemica la adulti
ARTERITA GIGANTO-CELULARA (AGC)
▪Clinic:
Semne constitutionale nespecifice
Cefalee (70-90%)- continua, sensibilitate scalp (50%)
Claudicatie maseteri, mm. limbii, deglutitiei (50%),
afectarea gustului, dureri faringiene
Mono/polineuropatii, AIT, AVC
Tuse (iritatia receptori tuse prin ischemie)
Tulburari de echilibru
Claudicatie la maini, fen. Raynaud, absenta puls,
anevrisme de aorta (aa. mari: subclavie, axilara, Ao.)
ARTERITA GIGANTO-CELULARA (AGC)
Modificari ale a. temporale

❖ artera proeminenta, ingrosata

❖ indurata, nodulara

❖ sensibila

❖ pulsatii diminuate sau absente

❖ uneori inrosita
 ARTERITA GIGANTO-CELULARA (AGC)
❖ afectare bilaterala (mai frecvent unilateral)
❖ necroza de scalp
ARTERITA GIGANTO-CELULARA (AGC) – alte manifestari
clinice posibile
❑ 50-60% asociata cu polimialgia reumatica (PMR)
❑ PMR ⇒ 10-30% pot evolua spre AGC
❑ se pot intalni si separat!

Polimialgia reumatica are ca manifestare clinca principala = durerea la nivelul musculaturii

centurilor, in special scapulo-humerala

Cele doua afectiuni ar putea reprezenta manifestari diferite ale aceleiasi boli
deoarece sunt IDENTICE dpdv ETIOPATOGENIC, HISTOLOGIC &
PARACLINIC!
POLIMIALGIA REUMATICA
▪ Clinic:

Semne constitutionale nespecifice

Artralgii, mialgii (centuri, ceafa)
Redoare matinala > 30 min.
Forta mm. normala
Ex. clinic sarac
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL!
 ARTERITA GIGANTO CELULARA SI PMR

▪Paraclinic:

❖ sindrom inflamator cu VSH > 100 mm/h,

❖ Anemie –Hb<12 g/dl la mom dgn- predictiva pt recadere
❖ teste hepatice modificate la 1/3 din pacienti (m.a. fosfataza alcalina)
❖ enzime musculare normale, emg normala
❖ PET CT / RMN (ingrosare si edem perete-precoce)/angiografie
❖ ECO Doppler ( Horton)- semnul haloului- specificitate 80-100%
 Aspecte imagistice in arterita gigantocelulara

Angiografie conventionala: afectarea de aa

US Doppler: Ingrosarea peretelui hipoecoic2
axilara si subclavie

IRM: Semne bilaterale de MRA: Stenoza bilaterala CT: Ingrosarea peretilor

PET CT: 5
inflamatie aa temporale3 aa axilare4 vaselor mari6
1. Klein RG et al. Ann Intern Med. 1975;83:806-12; 2. Schmidt W et al. Z Rheumatol. 2006;65:652-6, 658-61;3. Ness T et al. Dtsch Arztebl Int 2013;110: 376‒86;. 4. Koenigkam-Santos M et al. J Clin Rheumatol. 2011;17: 306–310;
5. Pacheco Castellanos Mdel C et al. Reumatol Clin. 2013;9:65-8;Espígol-Frigolé G et al. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41:125‒40
ARTERITA GIGANTO CELULARA SI PMR: tratament
❑ Ambele raspund bine la cortizon!

AGC
✔ Prednison doza de atac 40-60 mg
✔ Puls-terapie cu metil-prednisolon sau prednison 1 mg/kgc pt. afectarea oculara
✔ reducerea treptata a dozelor (fct. de VSH) timp de 1-2 ani
✔ MTX (nu controleaza boala, scade necesarul de cortizon)
✔ Tocilizumab (Ac monoclonal anti receptor IL6)

PMR
✔ doze mici, 10-20 mg/zi, 1-2 ani (raspuns 24-72h)
✔ [lipsa raspunsului la o sapt – reconsiderarea diagnosticului]
https://creativemeddoses.com/topics-list/polymyalgia-rheumatica-mournful-mornings/
• Angio RMN ax aortic si carotidian
• a carotida comuna stanga: stenoza semnificativa 75%
• ocluzie completa a subclavie stanga
• stenoza usoara la nivelul emergentei trunchiului celiac
• stenoza a vertebrala stg 60%
 ARTERITA/BOALA TAKAYASU

Mikito Takayasu. A case with peculiar changes of the central retinal

vessels. Acta Societatis ophthalmologicae Japonicae, Tokyo 1908

Vasculita granulomatoasa a arterelor mari (aorta si ramurile ei)

❖ Femei 80-90% din cazuri , v=10-40 ani

❖ distributie la nivelul intregului glob, prevalenta mai mare la populatia asiatica
❖ Inflamatie granulomatoasa in adventice, distrugerea LEI, LEE, tromboze, anevrisme,
disectii ~ arterita cu celule gigante
 ARTERITA TAKAYASU
BOALA FARA PULS=S. DE ARC Ao= TROMBAORTOPATIE
OCLUZIVA

❖ Clinic: *in functie de teritoriu

aa pulmonare si Ao abdominala afectate in 50% din cazuri
# claudicatia member superioare (puls↓ sau absent )
# HTA
# ameteli, sincope, anomalii vizuale, AVC,
# IMA (25% afecteaza aa coronare) etc.

*manifestari sistemice
 ARTERITA
TAKAYASU

❖Stenoza bilaterala carotida ❖Stenoza aortei abdominale

comuna ❖Stenoza ambelor renale la origine
❖Stenoza de subclavie dreapta ❖Mic anevrism de aorta
❖Dilatatie poststenotica pe stg.
HTA
 ARTERITA TAKAYASU
LABORATOR: nespecific, NU reflecta intotdeauna activitatea bolii!!!
Confirmare: IMAGISTICA: -stenoze pe lungimi mari, aproape de emergenta
-dilatatii poststenotice
-anevrisme

TRATAMENT:
- Corticoterapie in doze mari 1mg/kc cu scadere la 20 mg la 3
luni (in sp. la stenoze noi) sau puls initial
- +/_ terapie care permite scaderea : MTX, MMF, AZA
- La pacientii non responsivi: CS + IS (CYC) sau off-label biologice
- CHIRURGICAL!
- Tratamentul HTA (atentie, de obicei are caractere maligne!)

Angiografie pulmonara
Vase mari
• A. giganto-celulară (AGC)
• Boala Takayasu (BT)
VASE MEDII
• Poliarterita nodoasă (PAN)
• Boala Kawasaki
• Vasculitele de SNC
Vase mici
• Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (GEPA)
• Granulomatoza cu poliangiita (GPA)
• Poliangiita microscopică (PMA)
• Vasculita asociata IgA
• Vasculite cu crioglobulinemie
• Vasculite de hipersensibilizare
• Vasculite secundare (Vs, PR)
 PANARTERITA/POLIARTERITA NODOASA
(B Kussmaul & Mayer – 1866)

• Vasculita necrotizanta a vaselor medii si mici, care poate afecta aproape orice organ
• Depozite imune minime
• ANCA de obicei absenti
• Debut la orice varsta, dar in special decadele 5-6
• B/F = 2/1, rara

• Factori care precipita debutul

• Infectii, vaccinari, unele medicamente (amfetamina)

• Debutul poate fi brusc sau precedat de semne constitutionale nespecifice

 PANARTERITA NODOASA
Clinic:

Renal (85%) : rar de tip GNF!

frecvent RENO-VASCULAR : datorita afectarii aa
aferente, arcuate, interlobulare, proteinurie, IRA HTA
secundara 40%
Cardiac – frecvent histologic, clinic cm frecvent –IC
- microanevrisme, disectii de aorta (rar)
- leziuni coronariene
Mm-scheletal: poliartrita asimetrica, nedeformanta, mialgii
Testicular (caracteristic!)
NU AFECTEAZA PLAMANUL SI SPLINA
 PANARTERITA NODOASA
Cutanat:
-noduli subcutanati vizibili pe traseul aa superficiale (8-27%)
-ulceratii
-livedo reticularis
-purpura palpabila
 PANARTERITA NODOASA
Livedo reticularis sau
cianoza marmorata

Leziunile nu se albesc la
presiune digitala!
 PANARTERITA NODOASA
Afectare neurologica

❖Neuropatie periferica motorie – vasculita de

vasa nervorum
❖MONONEVRITA MULTIPLEX (70%)
[PAN, Churg Strauss, GW]

Frecvent debut prin afectare de

nervi distali: sural, peroneu,
radial, ulnar ” foot/wrist drop”
 PANARTERITA NODOASA
Digestiv: vasculita mezenterica, infarct, perforatie
-una din complicatiile cele mai severe
-40-60% din pacienti, poate fi mod de debut (2-16%)
-frecvent asociata coinfectiei cu VHB

❖stenoze
❖dilatatii sacciforme
❖microanevrisme

Arteriografie de a. mezenterica superioara

 PANARTERITA NODOASA

Evaluare paraclinica:
❖ Sindrom biologic inflamator nespecific
❖ Modificari imune: FR, crioglobuline, FAN (in concentratii reduse), hipocomplementemie, CIC
❖ Afectare renala: proteinurie, hematurie, retentie azotata
❖ Ag HbS prezent la 7-54% din pacienti. (si HIV, VHC, herpes vs- rar)
❖ ANCA sunt prezenti la 30% din pacienti (m.a. p-ANCA)
❖ Angiografia (m.a. de a. mezenterica): ocluzii, tromboze, dilatatii sacciforme, anevrisme
Panarterita nodoasa asociata infectiei cu VHB

• 7-54%
• Vasculita apare in primele 6 luni post infectie virala
• Mai frecvent orhite si infarcte renale
• Doar 5% recaderi

1. Controlul afectarii sistemice: Prednison 0,5-1mg/kc/zi 2-4 sapt

2. Eliminarea CIC: plasmafereza
3. TRATAMENTUL ANTIVIRAL ESTE DE ELECTIE
 BOALA KAWASAKY

• La copii
• 10% vasculita de vase coronare
• Tratament: Ig i.v. (400 mg/kg/zi), aspirina
• Prognostic bun in majoritatea cazurilor
Vase mari
• A. giganto-celulară (AGC)
• Boala Takayasu (BT)
Vase medii
• Poliarterita nodoasă (PAN)
• Boala Kawasaki
• Vasculitele de SNC
VASE MICI
• Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (GEPA)
• Granulomatoza cu poliangiita (GPA)
• Poliangiita microscopică (PMA)
• Vasculita asociata IgA
• Vasculite cu crioglobulinemie
• Vasculite de hipersensibilizare
• Vasculite secundare (Vs, PR)
 VASCULITELE DE HIPERSENSIBILIZARE

⚫ MEDICAMENTE:-penicilina
-streptomicina
-sulfonamidele
-fenilbutazona
-alopurinol
-hidantoina
-warfarina
-tiazidice
-hidralazina
-substanta de contrast
⚫ IDIOPATIC

Clinic: leziunea cutanata - purpura

 VASCULITA PRIN DEPUNERE DE IgA
[fosta PURPURA HENOCH-SCHŐNLEIN]
Vasculita sistemica a vaselor mici, caracterizata histologic prin depunerea de IgA la
nivel tisular (cutanat, renal, digestiv)

❖Mai frecventa la copii/adultii fac

forme mai grave

❖Factori favorizanti: infectii

medicamente,
imunizari, etc.

HISTOLOGIC: leucocitoclazie = necroza fibrinoida difuza si

distrugeri de neutofile ---fragmente leucocitare “praf nuclear”
 VASCULITA PRIN DEPUNERE DE IgA
[fosta PURPURA HENOCH-SCHŐNLEIN]

❖Clinic: 80% tetrada

❖Purpura palpabila
❖Artralgii/artrita la nivelul membrelor inferioare
❖Dureri abdominale (vasculita intestinala)
❖Renal: hematurie, cilindrii hematici, proteinuria
recidivanta

❖Depozite mezangiale de IgA = b. Berger

Crioglobulinele = Ig care precipita la rece si se redizolva la
incalzire

-recoltare,
-transport,
-centrifugare 37 C

-refrigerare
minim 72 h 4C
- 3 subgrupuri functie de compozitia de Ig
- nu sunt caracteristice vasculitelor
- Pot aparea si in ale b de colagen, hemopatii maligne
 VASCULITA CRIOGLOBULINEMICA
[fosta CRIOGLOBULINEMIE MIXTA ESENTIALA]

❖ 80-95% Ac anti VHC si ARN viral in plasma

❖ Crioprecipitatele: Ac IgG policlonali anti VHC si ARN viral
❖ Clinic: triada: 1.alterarea starii generale 2. purpura 3. artralgii
+/- boală hepatică
+/- GNF membranoproliferativa
Manifestari sistemice: artralgii, artrite, adenopatii, hepatosplenomegalie, neuropatii
periferice senzoriale
Cm frecvente manifestari : CUTANATE

Risc mai mare de complicatie cu limfom cu cel B

 VASCULITA CRIOGLOBULINEMICA
[fosta CRIOGLOBULINEMIE MIXTA ESENTIALA]
❖ LAB: ⇓ complementului, FR +, crioglobuline+
❖ Biopsia renală: GN membranoproliferativă.
❖ Tratament:

DE BAZA ESTE TRATAMENTUL ANTIVIRAL!

• 60-80% din pacienti raspund dpdv al leziunilor cutanate, renale, articulare plus
scaderea nivelului de crioglobuline

• RITUXIMAB (Ac monoclonali anti CD20) 375mg/m2/sapt X 4 sapt

Vase mari
• A. giganto-celulară (AGC)
• Boala Takayasu (BT)
Vase medii
• Poliarterita nodoasă (PAN)
• Boala Kawasaki
• Vasculitele de SNC
VASE MICI
• Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (GEPA)
• Granulomatoza cu poliangiita (GPA)
• Poliangiita microscopică (PMA)
• Vasculita asociata IgA
• Vasculite cu crioglobulinemie
• Vasculite de hipersensibilizare
• Vasculite secundare
 Vasculitele ANCA pozitive
vasculite necrotizante
1. Granulomatoza cu PoliAngiita (GPA-GW)
depozite imune minime/fǎrǎ
2. Granulomatoza Eozinofilica cu PoliAngiita
afecteazǎ predominant vasele mici (GEPA)
asociatǎ cu pANCA/MPO sau cANCA/PR3. 3. PoliAngiita Microscopica (PMA)
nu toți pacienții sunt ANCA pozitivi ! 4. Vasculita ANCA+ asociata medicamentelor
 VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP II
(si nu numai..)
• Ac. (Ig.G, M indreptati impotriva unor Ag. de pe mb cel/matricea extracelulara)

Reacţie citotoxicã

LIZA CELULEI TINTA

c-ANCA p-ANCA

1. Savige J et al, Addendum to the International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies, 10.1309/WAEPADW0K4LPUHFN (2003) American Journal of Clinical Pathology, 120, 312-318.
2. Cohen Tervaert JW, Damoiseaux J. Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies: How Are They Detected and What Is Their Use for Diagnosis, Classification and Follow-up?. Clin Rev Allergy Immunol. Jun 6 2012
 Impactul vasculitelor ANCA+

Manifestările heterogene fac foarte dificilă clasificarea și

definirea tipurilor individuale de vasculită

Afectarea pulmonară și renală sunt cele mai frecvente manifestări

dar aproape orice organ sau sistem poate/pot fi afectate
 Afectarea tegumentara vasculite
ANCA+
- Purpură palpabila a extremităţilor
inferioare (recurentă) – cm frecventa
- Ulceratii
- Leziuni nodulare (GEPA – 30%)
- Livedo reticularis (GEPA -6%)
- Leziuni urticariene
- Vezicule, bule
 Afectarea musculo-scheletala vasculite ANCA+

⚫ Mai mult de 50% din pacientii cu vasculite ANCA+ au

simptomatologie evidenta musculo-scheletala
⚫ Cel mai frecvent artralgii, pot apare si artrite france
⚫ Patternul tipic – migrator si oligoarticular
⚫ Localizare: articulatii mari
⚫ Mialgii frecvent – miozita rara
(fara crestere enzimatica)
 Afectarea neurologica
⚫ Mononeuritis multiplex – neuropatie periferica motorie prin
afectare de vassa nervorum
- frecvent afectare de nn distali
- inalt sugestiva pt GEPA (45-75%)
⚫ Polinevrite senzitivo – motorii pure (distale) – DD EMG
⚫ Mielita
⚫ Afectare SNC (AVC –rara, 5-10%) - factor de prognostic negativ
 GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]
Vasculita granulomatoasa, necrotizanta, a vaselor medii si mici, caracterizata prin
afectarea predominanta a cailor aeriene si rinichiului

▪ Varsta medie = 41 ani

▪ 97% rasa alba
▪ Repartitie egala pe sexe
▪ 2-12/milion (incidenta)
▪ Asociere stransa cu prezenta c-ANCA
 GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

▪ Semne constitutionale nespecifice

▪ TRACT RESPIRATOR superior (3/4) (I)
inferior (2/3) (II)
▪ RENAL: GN, IRC, +/- HTA, post tratament (III)
(GNF rapid progresiva= GNF necrotizanta crescentica 40%)
▪ Cutanat: ulceratii, purpura, noduli sc., papule (<50%)
▪ Mm-scheletale: artralgii, mialgii
▪ Neuro: neuropatii perif, mononevrita multiplex (25%)
▪ Cardio-vasculare: pericardita, miocardita, aritmii
 MANIFESTARI LARINGO-TRAHEALE

3/4 Voce ragusita

Stridor
Stenoze subglotice
Afectarea in sfera ORL
este tipica pt gW!

MANIFESTARI RINOLOGICE
Ulceratii mc.nazala
Perforatii de sept

NAS 60-80%
SINUSURI 85%
URECHI 60%
LARINGO-TRAHEE
 GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]
Deformarea in “sa” a nasului

CLINIC: inflamatia mc. nazale, obstructie, ulceratii, epistaxis, rinoree sero-sgn

GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

Deformarea in “sa” a nasului

GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

-45 % la debut
-87% in cursul evolutiei bolii

▪ Noduli parenchimatosi bilaterali

(cel mai frecvent aspect Rg)
▪ 50% excaveaza

Tuse, hemoptizie, pleurezie, infiltrate pulmonare difuze,

nodulare, cavitare
 GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

Noduli pulmonari : 25% cavitatii (in special cand >2 cm)

-nu au predilectie pt o anumita zona
-in general multiplii, bilaterali
-CT lz nodulare pot fi inconjurate de “sticla mata”-hemoragii alveolare
 GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

Pot fi afectate toate

compartimentele oculare.

❖ edem periorbital
❖ proptozis
❖chemosis

●OCULAR: cheratite, conjunctivite, chemosis, sclerite, proptosis, pseudotumori, nevrita

de n. optic
 GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

❖Proptosis dat de un granulom pseudotumoral retroorbital

❖Ochiul drept e fixat, miscarile ochilor sunt divergente
❖Pe CT: granulomul, compresia muschilor oculomotori si a nervului optic
❖ Proptosis
❖ Granulom ce ocupa tot spatiul retroorbital
❖ Deformare nazala
❖ Fistula etmoido-cutanata
 POLIANGEITA MICROSCOPICA (PMA)

▪ Vasculita necrotizanta a vaselor mici, fara depozite de CI, asociata cu GN necrotizanta si

capilarita pulmonara
▪ Debut supraacut, cu GNF rapid progresiva si hemoragii pulmonare
▪ p-ANCA 60-85%, c-ANCA ocazional
 GRANULOMATOZA EOZINOFILICA CU POLIANGIITA
[fostul SINDROM CHURG-STRAUSS]

▪ Inflamatie eozinofilica si granulomatoasa (granuloame extravasculare) care intereseaza

vasele mici si medii, m.a. de la nivelul tractului respirator, asociata cu astm si eozinofilie.
▪ Debut la maturitate 45-50 ani F:B=1
▪ Etiologie necunoscuta, 70% asociat cu rinite alergice, polipoza nazala, astm

• Histologic:
• vasculita necrotizanta, infiltrat cu eozinofile
• granuloame extravasculare
Paraclinic:
• Eozinofilie> 1500/ml (97% - poate varia 7500-50 000/mm3 ), ↑ IgE
• pANCA 20-40%
 GRANULOMATOZA EOZINOFILICA CU POLIANGIITA
[fostul SINDROM CHURG-STRAUSS]

▪ Clinic:
Faza prodromala: suferinte alergice (rinite, polipoza nazala,
astm debut tardiv) -----> 30 ani
sindrom Löffler (eozinofilie,pn eozinofilica, gastroenterita eozinofilica)- RX –infiltrate
eozinofilice recurente
Faza vasculitica (in medie la 8 ani dupa prodroame):
■ Af. pulmonara: crize de BS, inf difuze, hemoragii, pleurezie -3%
■ Af. neurologica: neuropatii periferice, rar afectare SNC
■ Af. renala mai rara (GNF focala si segmentala)
■ Alte afectari: cutanat (50% purpura palpabila),articular, cardiac (frecventa)
gastro-intestinal (30-60% progn –durere/diaree/sgn
 Vasculite ANCA +: Laborator

❑ sindrom biologic inflamator

❖ +/- : anemie normocroma, normocitara (b cronica) trombocitoza, leucocitoza.

❖ +/- retentie azotata
❖ GPA: cANCA in 90% din cazuri (40% daca boala e in remisie, 50% forme localizate)
❖ MPA: pANCA 60-85%, cANCA ocazional
❖ GEPA: pANCA 20-40% (eozinofilie!!!!!!!!)
 Principii in tratamentul vasculitelor ANCA + 2016

❑ Control rapid cu scaderea morbiditatii si mortalitatii

❑ Mentinerea remisiunii pe o perioada indelungata
❑ Limitarea toxicitatii legata de tratament

INDUCTIA REMISIUNII:
CS 1 mg/kc cu titrare
• NU exista trialuri clinice legate de eficienta !
• Utilizati in toate regimurile terapeutice
• Folositi datorita rapiditatii instalarii efectului
MENTINEREA REMISIUNII:
AZA, RTX, MTX, LEF
+ CYC, RTX, plasmafereza
• CYC 15 mg/kc iv sau 2 mg/kc/zi po
• Indicata in boala amenintatoare de organ
sau cu pericol vital
• Probleme de siguranta!
 Algoritm de tratament vasculite ANCA+ (adaptat dupa
recomandarile EULAE/ERA-EDTA 2016)

Probleme de siguranta ale Ciclofosfamidei (atentie la doza cumulativa)

Leucopenie (la 10-14 zile dupa iv), imunosupresie, infectii
Cistita hemoragica (MESNA), carcinom scuamos vezica urinara
Mielo/limfoproliferari
Hiponatremie severa - SIADH (administrare iv)
INFERTILITATE ! (interfera cu ovo/spermatogeneza - ireversibil)
Vase mari
• A. giganto-celulară (AGC)
• Boala Takayasu (BT)
Vase medii
• Poliarterita nodoasă (PAN)
• Boala Kawasaki
• Vasculitele de SNC
Vase mici
• Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (GEPA)
• Granulomatoza cu poliangiita (GPA)
• Poliangiita microscopică (PMA)
• Vasculita asociata IgA
• Vasculite cu crioglobulinemie
• Vasculite de hipersensibilizare
• Vasculite secundare (Vs, PR)
 Pot mima o vasculita……
• Emboliile cu cristale de colesterol
FR: barbati, >60, HTA, fumat, DZ, ACO
-spontan/ post chirurgie CV/angiografie
-50% IRA, cutanat ischemie dg, livedo reticularis
▪ Calcifilaxia : IRC & HPTH -- necroze cutanate/subcutan
▪ Myxomul cardiac
-90% manif sistemice: febra, scadere G, Raynaud,
claudicatie, VSH crescut, hipergamma
• Endocardita bacteriana –asociata cu fen vasculitice (CIC) si embolice : VSH,
autoanticorpi
• Displazie fibromusculara
 VASCULITELE

⚫ Grup rar de afectiuni

⚫ Variabilitate foarte mare a manifestarilor clinice

⚫ Asociate in cele mai multe cazuri cu sindrom inflamator bine reprezentat

⚫ Mortalitate si morbiditate crescute

⚫ Necesita tratament imunosupresor rapid instituit si monitorizare

⚫ Chiar daca sunt tratate cu success si intra in remisiune, se pastreaza riscul de

recadere
? ?
?
?
?
? ?