Sunteți pe pagina 1din 66

Elemente de anatomie chirurgicală a valvei mitrale

Inel, cuspe, cordaje, pilieri, miocard ventricular


Cuspele: cuspa anterioară se inseră în =1/3 de inel
- cuspa posterioară se inseră în aproximativ 2/3 de inel
- suprafaţa cuspei posterioare < suprafaţa cuspei anterioare
- suprafaţa ambelor cuspe este de 2 ori > aria orificiului mitral
Cordajele (chordae):
- primare – ataşate de marginea liberă
- secundare, terţiare – ataşate mai departe de marginea libră
Muşchii pilieri:
- antero-lateral
- postero-medial susţin ambele cuspe
ASPECTE ANATOMO-
FIZIOLOGICE
VMA este suspendata in scheletul fibros al inimii intre
cele doua trigoane fibroase.
Aceasta regiune de obicei nu se largeste.
VMA se misca ca o usa si competenta valvulara este
asigurata de miscarea opozanta fata de VMP.
ASPECTE ANATOMO-
FIZIOLOGICE

Marimea si configuratia inelului mitral se modifica in


timpul ciclului cardiac
Leziunile valvei mitrale realizează
3 tipuri de afecţiuni:
z Stenoza mitrală - obstacol la trecerea
sângelui din AS în VS în timpul diastolei
z Insuficienţa mitrală – incontinenţă valvulară
în timpul sistolei cu regurgitarea sângelui
din VS în AS
z Boala mitrală – stenoză + insuficienţă
Leziunile valvulare mitrale
Stenoza mitrală
Etiologie: - reumatică
- nonreumatică: congenitală, calcificări de inel sau cuspe, EI
Fiziopatologie: - gradient presional transmitral diastolic (↑efort, AV rapidă,
absenţa contracţiei atriale)
- PTDVS = normal, VTDVS = normal (în caz de disf. VS: IM,
VAo, BC, miocardită reumatismală)

- ↑ PAS → dilat. AS → FIA, tromboză - embolii


- ↑ PAS → ↑ Pres. În circ. pulm. veno-capilară şi arterială →
EPA, solicitare de presiune a VD → IVD
Leziunile mitrale reumatismale
1. Cuspele sunt afectate mai des
2. Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut
3. Boala reumatismală valvulară se manifestă ca Stenoză
mitrală, Insuficienţă mitrală sau ambele
4. Procesul reumatic include:
− Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia
− Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii
− Fuziunea cuspelor la comisuri “gură de peşte”
− Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea
− Inflamaţia muşchilor pilieri
Stenoză mitrală reumatică
Leziunile valvulare mitrale
Tablou clinic
Stenoza mitrală
1. Reumatism articular acut în antecedente
2. Debut insidios la mulţi ani distanţă de la procesul inflamator-infecţios
3. Palpitaţii, fatigabilitate
4. Scăderea toleranţei la efort, dispnee, ortopnee
5. Edemul pulmonar,– manifestare tardivă
6. Fibrilaţie atrială – o complicaţie a stenozei mitrale
7. Tromembolism – 20% (poate surveni şi în absenţa FIA)
− Incidenţa trombembolismului se corelează cu mărimea urechiuşei AS
8. Hipertensiune pulmonară poate fi reversibilă după protezare
9. Hemoptizie (HTP severă)
10. EI
Examen obiectiv - Stenoza mitrală
1.
− Accentuare zgomot I, uruitură diastolică, P2 ↑
− Clacment de deschidere la apex
− Clacmentul survine când cuspele sunt mobile
− Când cuspele sunt rigide şi imobile, calcificate → nu avem clacment
2. Manifestări datorate emboliilor arteriale
− Lipsa pulsului
− Operaţii de trombectomie în antecedente
− AVC
3. Semne de insuficienţă ventriculară dreaptă
− Dilatare VD
− Regurgitare tricuspidiană
− Hepatomegalie, ascită
− Edeme membre inferioare
Date paraclinice – stenoza
mitrală
z ECG – P mitral, FIA, Bloc AV, BRD, HVD
z Rx - AS şi VD lărgit
- AP – bombat. Desen pulmonar accentuat în HTP.
Hiluri largi
Ecografie
1. Morfologie valvulară: îngroşare, calcificări,
mobilitate, aparat subvalvular(scor Willis –
conservare VM)
2. Exclude alte cauze de obstrucţie în tractul de
intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cor triatriat
3. Severitate: gradient transmitral (max., mediu)
SOM (2D, PHT)
4. Evaluare IM asociată
5. Dilatare AS, tromb AS (ETE)
6. Evaluare insuficienţă tricuspidă
7. PAP
Cateterism (drept, stâng)
z SOM (Gorlin)
z Presiuni, rezistenţe în circ. pulm. (PAP>70% PAo =
HTP severă)
z Anatomia coronarelor – obligatoriu peste 40 ani,
angor pectoris sau echivalente
Leziunile valvulare mitrale
Severitatea stenozei mitrale

SOM normal – 4-5 cm2


SOM – 1,4-2,5 cm2 – stenoză simptomatică
SOM - 1-1,3 cm2 – stenoză medie
SOM < 1 cm2 – stenoză critică
Leziunile valvulare mitrale
Evoluţia naturală a stenozei mitrale
- Continuă, progresivă, life-long
- Debut insidios, latent, evoluţie stabilă
- Perioadă de latenţă de 20-40 de ani de la
reumatismul articular acut şi până la accentuarea
simptomatologiei
- De la debutul simptomelor până la desabilitate
(invaliditate) – 10 ani
- Fibrilaţie atrială 30-40%
- mai ales la pacienţii noştri
Leziunile valvulare mitrale
Evoluţia naturală a stenozei mitrale
Supravieţuire la 10 ani – 50-60%
- Asimptomatici – aproximativ 80% (60%
fără progresia simptomelor)
- Supravieţuire simptomatici – 0-15%
- HTP majoră – < 3%
- Vârstnici cu fibrilaţie atrială – aproximativ
25%
- Ritm sinusal normal – 46%
Leziunile valvulare mitrale

Stenoza mitrală

Cauze de deces:
- Insuficienţa cardiacă - 60-70%
- Embolii sistemice - 20-30%
- Embolism pulmonar - 10%
- Infecţii - 1-5%
Stenoza mitrală – indicaţii pentru intervenţii
- Simptomatică, NYHA III-IV
- Asimptomatică, dar cu semnificaţie hemodinamică (PAP > 50 mmHG repaos, > 60
mmHG efort), debutul FIA, tromboză AS – embolii arteriale, SOM < 0.5 cm2
- Soluţie ideală: prezervarea VM
Valvă reparabilă
- Clacment de deschidere a mitralei
- Fără calcificări
- Cuspe pliabile
- Fuziuni comisurale
- Cordaje şi muşchi pilieri normali fără aglutinări, fără calcificări

Valvuloplastie cu balon (scor Willis < 8) sau comisurotomie pe cord deschis(scor Willis >8)
Tromboză AS, Insuficienţă mitrală → comisurotomie pe cord deschis
Distorsiuni valvulare severe, calcificări masive, fuzare muşchi papilari → protezare
valvulară
Valvuloplastie mitrală cu balon
Comisurotomie
Insuficienţă mitrală - Etiologie
z Procese patologice care interesează 1 sau mai multe
componente ale complexului valvular mitral
- Inel – ectaziat
- Cuspe – perforate, retractate, rupte, prolabate
- Cordaje – elongate, rupte
- Muşchi papilari – elongare, ruptură
- Miocard ventricular – diskinezie / disfuncţie
Insuficienţa mitrală
Etiologie:
– Degenerativă
– Reumatismală
– Endocardită
– Ischemică
– Traumatică
– Congenitală: cleft de VM în CAVC, prolaps
– Postvalvuloplastie mitrală (balon,
comisurotomie)
Leziunile valvulare mitrale

Degenerescenţa mixomatoasă

1. Afectează cordajele şi cuspele preponderent la


vârstnici
2. Alungirea cordajelor → Insuficienţă mitrală
3. Degenerescenţa mixomatoasă cu prolaps este
cauza comună pentru operaţia pe valva mitrală
Leziunile mitrale reumatismale
1. Cuspele sunt afectate mai des
2. Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut
3. Boala reumatismală valvulară se manifestă ca Stenoză
mitrală, Insuficienţă mitrală sau ambele
4. Procesul reumatic include:
− Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia
− Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii
− Fuziunea cuspelor la comisuri “gură de peşte”
− Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea
− Inflamaţia muşchilor pilieri
Endocardita

1. Ţesutul cuspelor este mai implicat rezultând


vegetaţii şi disfuncţii
2. Abcese anulare şi perianulare
3. Distrucţia cuspelor, cordajelor sau pilierilor →
Insuficienţă mitrală masivă
4. Implicarea unei valve poate implica şi alte
valve (aortică)
Boala mitrală ischemică
Ischemia miocardică afectează funcţia valvei mitrale în mai
multe feluri:
− Pierderea contractilităţii care afectează competenţa
valvulară
− Disfuncţia de pilieri şi perete lateral
− Pilierul anterior este irigat de LAD de obicei, dar poate
suferi şi în ocluzie de DI, RI sau Mo proximală din Acx
− Pilierul posterior → ACD sau Acx distal
− Ischemia în aceste zone duce la disfuncţia de pilieri sau
ruptură
Boala mitrală ischemică

− Ruptura sau necroza de pilieri → Insuficienţă mitrală


acută → decompensare cardiacă
− Anevrismul de VS → Insuficienţă mitrală
− Cordajele şi cuspele sunt avasculare şi nu suferă de
ischemie
− Dilatarea de inel duce la insuficienţă mitrală
− Aproximativ 20% CICD care necesită BAC au o oarecare
insuficienţă mitrală
− Revascularizare miocardică îmbunătăţeşte regurgitarea
mitrală, adică scade gradul de regurgitare
Mecanismele regurgitării mitrale
ischemice
z Ischemie miocardică reversibilă: dilatare VS /
disfuncţie tranzitorie
z Infarct miocardic:
1. ruptură muşchi papilar
2. necroză muşchi papilar
3. anuloectazie / dilatare VS
4. dislocare – dissinergie muşchi papilar / dilatare VS
/ disfuncţie VS
Insuficienţă mitrală - etiologie

Dpv al constituirii:
z Acută: ischemică – EI, traumatică
z Cronică: reumatismală, degenerativă,
congenitală
Insuficienţă mitrală - fiziopatologie
Defect principial = volum sanguin pendulant între AS
şi VS

Încărcare de volum AS şi VS

z Dilatare VS / ↑ stress parietal diastolic / încărcare de
presiune / HVS excentrică. Progresiv epuizarea
rezervelor funcţionale / disfuncţie / decompensare
VS - ↑ PTDVS ↑ VTDVS, VTSVS
z Dilatare AS / ↑ presiunea de umplere AS / HTP /
IVD
Insuficienţa mitrală. Tablou clinic
− Simptomatologia depinde de modul de constituire al IM:
• Dacă IM s-a produs în urma rupturii papilare, cordaje sau cuspe
pacientul se va prezenta în edem pulmonar acut, SDSC, şoc
cardiogen
• Pacienţii cu insuficienţă mitrală cronică rămân asimptomatici
câţiva ani până la constituirea disfuncţiei VS (toleranţa la efort /
dispnee progresivă de efort / IC congestivă), constituirea HTP –
IVD, apariţia tulburărilor de ritm (FIA, FLA)
• Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale
Insuficienţa mitrală. Examen obiectiv
‰ Suflu sistolic apexian cu iradiere în axilă
− În leak-ul paraprotetic suflul poate iradia în orice
direcţie
− Suflul holosistolic indică o regurgitare majoră
− În insuficienţa mitrală ischemică suflul sistolic poate
varia în intensitate în funcţie de prezenţa ischemiei şi
disfuncţiei de pilieri
‰ Z1 ↓, Z2 ↓ (acoperit de suflu), Z3, Z4
‰ Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie,
edem)
Insuficienţa mitrală. Date paraclinice

z ECG – încărcare AS, VS sau biventriculară


z Rx – ICT ↑, AS ↑, VS ↑, bombare con pulmonar
- desen peribronhovascular accentuat
Insuficienţa mitrală. Ecografie
- Cel mai bun procedeu diagnostic pentru prolapsul de valvă mitrală
- Cuantificarea regurgitării (Dopller, color flow mapping)
- Direcţia jetului
- Mecanismul insuficienţei mitrale
- Retracţia cuspelor
- Prolaps
- Ruptură de cordaje, pilieri
- Perforaţie
- Dilatare de inel, lipsă de coaptare a cuspelor
- Funcţia VS: FE, FS, kinetică parietală, DTDVS, DTSVS, VTDVS,
VTSVS
- SOM, aparat subvalvular, gradient transmitral
-Aprecierea PAP
- Patologie valvulară asociată
Insuficienţa mitrală. Cateterism

– Cuantifică regurgitarea
– Presiunile pulmonare
– Rezistenţele pulmonare
– Coronarografia obligatoriu peste 40 ani, angor
sau echivalente
– Ventriculografia
– Leziuni cardiovasculare asociate
Insuficienţa mitrală
Insuficienţa mitrală
Insuficienţa mitrală

Evoluţia naturală
™ Prolapsul de valvă mitrală cel mai des întâlnit în
patologia valvulară
aproximativ 2-6% din populaţie
-- probabil supraapreciat
™ Progresie graduală a insuficienţei mitrale → rezultă
AS şi VS lărgite
-- AS lărgit → Fibrilaţie atrială
™ Insuficienţă mitrală moderată sau severă →
Disfuncţie VS → Insuficienţă cardiacă, HTP
Regurgitare mitrală – indicaţii operatorii
1. Insuficienţă mitrală acută simptomatică
2. Insuficienţă mitrală simptomatică sau asimptomatică cu Disfuncţie
de VS
– Uşoară FE 50-60% DTSVS 40-50 mm
– Moderată FE 30-50% DTSVS 50-55 mm
– Severă FE < 30% DTSVS > 55 mm
NB
– Semnele de disfuncţie VS vor persista
– Diminuarea simptomatologiei
– Risc crescut
3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP
PAP ≥ 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)
Regurgitare mitrală – indicaţii operatorii

3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP


PAP ≥ 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)
NB
– FE nu este relevantă fiindcă poate fi normală şi în disfuncţia severă
de VS
– FE < 40% - Disfuncţi VS severă
– Starea funcţională a VS este un indicator bun pentru prognosticul
postoperator:
– VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncţia de VS
– VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm – prognostic bun
– VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm – Disfuncţie ireversibilă de
VS şi moratlitaea chirurgicală este mare
Abordul chirurgical

™ Clasic:
– Sternotomie madiană
– Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson
– Waterston + detaşarea VCS
– Superior via domul AS → transseptal
™ Ministernotomie sau parţială
™ Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii
™ Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)
Proceduri chirurgicale
Stenoză mitrală:
– Comisurotomie închisă
– Comisurotomie deschisă
– Înlocuire valvulară protetică
→ fibroză VMA
→ calcificări VMA
→ + inel mitral
→ Aglutinarea aparatului subvalvular
De preferat prezervarea aparatului subvalvular
Proceduri chirurgicale
Insuficienţa mitrală (obiectiv – repararea VM):
– Plastie de valvă mitrală mai frecvent în prolapsul sau
ruptura de valvă mitrală posterioară
– Închidere perforaţii
– Transfer cordaje
– Lărgirea valvei mitrale anterioare
– Anuloplastia
Înlocuirea valvulară cu prezervarea aparatului subvalvular
– Proteze mecanice
– Proteze biologice
– Homograft mitral
REZECTIE QUADRANGULARA
CUSPA MITRALA POSTERIOARA SI
ANULOPLASTIE CU INEL PROTETIC
SCURTAREA
CORDAJELOR
TENDINOASE
TRANSFERUL CORDAJELOR
PENTRU PROLAPS AL CUSPEI
MITRALE ANTERIOARE
TRANSFERUL CORDAJELOR
PENTRU PROLAPS AL CUSPEI
MITRALE ANTERIOARE
INCHIDERE PERFORATIE
CUSPA MITRALA ANTERIOARA
Leziunile valvulare mitrale
Rezultate
1. Mortalitate mai mare decât la protezarea aortică
2. Mortalitate USA Iaşi
bărbaţi 2,5% 0,8%
femei 3,9% 1,2%
3. Asociere cu BAC 6,1% bărbaţi 0
12,2% femei 0
4. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru
disfuncţia ireversibilă şi predictor pentru
mortalitate
Leziunile valvulare mitrale
Prognostic la distanţă
1. Doi factori:
− Funcţia VS postoperator
− Vârsta
2. Disfuncţia VS → supravieţuire redusă la distanţă
3. Supravieţuire la 5 ani - 80%
la 10 ani - 50-87%
4. CABG + protezare mitrală
la 5 ani - 66%
la 10 ani - 31%
Alegerea valvelor
Proteze biologice
1. Incidenţă mică tromembolism
2. Durabilitate limitată 10-15-20 de ani
3. Valve porcine → la femei tinere (posibilitate de gestaţie)
4. Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehidă
se deteriorează mai repede
5. Deteriorarea structurală:
− Stenoză mitrală secundară calcificării (tineri)
− Insuficienţă mitrală – ruptură de cuspe şi detaşare
6. Diagnosticul deteriorării protzei impune operaţia pentru
prevenirea rupturii sau embolismului
Leziunile valvulare mitrale
Valve mecanice
1. Mai durabile – peste 20 de ani
2. Necesită anticoagulante (INR 2,5-4,5)
3. Indicate la tineri sau în Fibrilaţie atrială
4. Tipuri de valve mecanice
I. Cu bilă (Starr Edwards)
− Implantate 1965
− Incidenţă mare de trombembolism
− Durabilitate
− Profil înalt → contraindicate la pacienţi cu VS mic
valvă cu bilă valvă vu bilă
Starr-Edwards (aortică) Smeloff-Suttor (mitrală, aortică)
Leziunile valvulare mitrale
Tipuri de valve mecanice
II. Monodisc (tilting disc) (Medtronic, Omniscience, Allcarbon)
− Profil jos
− Orificiul mai larg decât la cele cu bilă
− Tehnică meticuloasă de implantare pentru a evita
interferenţa aparatului subvlvular
III. Bileaflet – bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude)
− Cele mai folosite
− Importnat tehnic – fără interferenţa aparatului subvalvular
− Incidenţa trombozei mică
− Profil mic
valvă cu disc valvă cu disc
Bjork-Shiley(aortică) Medtronic-Hall (mitrală)
valvă St. Jude Valve cu 2 cuspide
(mitrală, aortică)
Leziunile valvulare mitrale

Disfuncţii la bioproteze
1. Risc de deteriorare structurală
2. Copiii, pacienţii cu IRC – incidenţă mai mare de
deteriorări structurale
3. În poziţie mitrală degenerează mai repede
4. Fllow-up important pentru detectarea la timp a
deteriorărilor
5. Cele mai bune: Hancock şi Edwards Carpentier
la 10 ani 60-78% bune
6. La 14 ani – fără reintervenţie 27-43%
Leziunile valvulare mitrale
Sângerare şi trombembolism
1. Rata trombembolismului 1,6 – 2,9%an
similară la 10 ani pentru biologice şi mecanice
2. Trombembolism mai mare la Starr Edwards
numai 55% liberi de embolii la 10 ani
3. Hemoragii 0,18 – 2,2%an
4. Hemoragii
− Tractul gatrsointestinal
− Sistemul nervos central
− Tractul urogenital
Urmărire postoperatorie după înlocuiri
valvulare mitrale
z Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR
adecvat tipului de valvă (3-4)
z Profilaxia EI
z Examen ECO: funcţia protezei, regresia HVS,
funcţia VS
z Control la 1/3/6 luni în clinica CCV
z Reconversie pe heparină în caz de manevre
chirurgicale