Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stenoza mitrală
Cauze de deces:
- Insuficienţa cardiacă - 60-70%
- Embolii sistemice - 20-30%
- Embolism pulmonar - 10%
- Infecţii - 1-5%
Stenoza mitrală – indicaţii pentru intervenţii
- Simptomatică, NYHA III-IV
- Asimptomatică, dar cu semnificaţie hemodinamică (PAP > 50 mmHG repaos, > 60
mmHG efort), debutul FIA, tromboză AS – embolii arteriale, SOM < 0.5 cm2
- Soluţie ideală: prezervarea VM
Valvă reparabilă
- Clacment de deschidere a mitralei
- Fără calcificări
- Cuspe pliabile
- Fuziuni comisurale
- Cordaje şi muşchi pilieri normali fără aglutinări, fără calcificări
↓
Valvuloplastie cu balon (scor Willis < 8) sau comisurotomie pe cord deschis(scor Willis >8)
Tromboză AS, Insuficienţă mitrală → comisurotomie pe cord deschis
Distorsiuni valvulare severe, calcificări masive, fuzare muşchi papilari → protezare
valvulară
Valvuloplastie mitrală cu balon
Comisurotomie
Insuficienţă mitrală - Etiologie
z Procese patologice care interesează 1 sau mai multe
componente ale complexului valvular mitral
- Inel – ectaziat
- Cuspe – perforate, retractate, rupte, prolabate
- Cordaje – elongate, rupte
- Muşchi papilari – elongare, ruptură
- Miocard ventricular – diskinezie / disfuncţie
Insuficienţa mitrală
Etiologie:
– Degenerativă
– Reumatismală
– Endocardită
– Ischemică
– Traumatică
– Congenitală: cleft de VM în CAVC, prolaps
– Postvalvuloplastie mitrală (balon,
comisurotomie)
Leziunile valvulare mitrale
Degenerescenţa mixomatoasă
Dpv al constituirii:
z Acută: ischemică – EI, traumatică
z Cronică: reumatismală, degenerativă,
congenitală
Insuficienţă mitrală - fiziopatologie
Defect principial = volum sanguin pendulant între AS
şi VS
↓
Încărcare de volum AS şi VS
↓
z Dilatare VS / ↑ stress parietal diastolic / încărcare de
presiune / HVS excentrică. Progresiv epuizarea
rezervelor funcţionale / disfuncţie / decompensare
VS - ↑ PTDVS ↑ VTDVS, VTSVS
z Dilatare AS / ↑ presiunea de umplere AS / HTP /
IVD
Insuficienţa mitrală. Tablou clinic
− Simptomatologia depinde de modul de constituire al IM:
• Dacă IM s-a produs în urma rupturii papilare, cordaje sau cuspe
pacientul se va prezenta în edem pulmonar acut, SDSC, şoc
cardiogen
• Pacienţii cu insuficienţă mitrală cronică rămân asimptomatici
câţiva ani până la constituirea disfuncţiei VS (toleranţa la efort /
dispnee progresivă de efort / IC congestivă), constituirea HTP –
IVD, apariţia tulburărilor de ritm (FIA, FLA)
• Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale
Insuficienţa mitrală. Examen obiectiv
Suflu sistolic apexian cu iradiere în axilă
− În leak-ul paraprotetic suflul poate iradia în orice
direcţie
− Suflul holosistolic indică o regurgitare majoră
− În insuficienţa mitrală ischemică suflul sistolic poate
varia în intensitate în funcţie de prezenţa ischemiei şi
disfuncţiei de pilieri
Z1 ↓, Z2 ↓ (acoperit de suflu), Z3, Z4
Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie,
edem)
Insuficienţa mitrală. Date paraclinice
– Cuantifică regurgitarea
– Presiunile pulmonare
– Rezistenţele pulmonare
– Coronarografia obligatoriu peste 40 ani, angor
sau echivalente
– Ventriculografia
– Leziuni cardiovasculare asociate
Insuficienţa mitrală
Insuficienţa mitrală
Insuficienţa mitrală
Evoluţia naturală
Prolapsul de valvă mitrală cel mai des întâlnit în
patologia valvulară
aproximativ 2-6% din populaţie
-- probabil supraapreciat
Progresie graduală a insuficienţei mitrale → rezultă
AS şi VS lărgite
-- AS lărgit → Fibrilaţie atrială
Insuficienţă mitrală moderată sau severă →
Disfuncţie VS → Insuficienţă cardiacă, HTP
Regurgitare mitrală – indicaţii operatorii
1. Insuficienţă mitrală acută simptomatică
2. Insuficienţă mitrală simptomatică sau asimptomatică cu Disfuncţie
de VS
– Uşoară FE 50-60% DTSVS 40-50 mm
– Moderată FE 30-50% DTSVS 50-55 mm
– Severă FE < 30% DTSVS > 55 mm
NB
– Semnele de disfuncţie VS vor persista
– Diminuarea simptomatologiei
– Risc crescut
3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP
PAP ≥ 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)
Regurgitare mitrală – indicaţii operatorii
Clasic:
– Sternotomie madiană
– Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson
– Waterston + detaşarea VCS
– Superior via domul AS → transseptal
Ministernotomie sau parţială
Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii
Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)
Proceduri chirurgicale
Stenoză mitrală:
– Comisurotomie închisă
– Comisurotomie deschisă
– Înlocuire valvulară protetică
→ fibroză VMA
→ calcificări VMA
→ + inel mitral
→ Aglutinarea aparatului subvalvular
De preferat prezervarea aparatului subvalvular
Proceduri chirurgicale
Insuficienţa mitrală (obiectiv – repararea VM):
– Plastie de valvă mitrală mai frecvent în prolapsul sau
ruptura de valvă mitrală posterioară
– Închidere perforaţii
– Transfer cordaje
– Lărgirea valvei mitrale anterioare
– Anuloplastia
Înlocuirea valvulară cu prezervarea aparatului subvalvular
– Proteze mecanice
– Proteze biologice
– Homograft mitral
REZECTIE QUADRANGULARA
CUSPA MITRALA POSTERIOARA SI
ANULOPLASTIE CU INEL PROTETIC
SCURTAREA
CORDAJELOR
TENDINOASE
TRANSFERUL CORDAJELOR
PENTRU PROLAPS AL CUSPEI
MITRALE ANTERIOARE
TRANSFERUL CORDAJELOR
PENTRU PROLAPS AL CUSPEI
MITRALE ANTERIOARE
INCHIDERE PERFORATIE
CUSPA MITRALA ANTERIOARA
Leziunile valvulare mitrale
Rezultate
1. Mortalitate mai mare decât la protezarea aortică
2. Mortalitate USA Iaşi
bărbaţi 2,5% 0,8%
femei 3,9% 1,2%
3. Asociere cu BAC 6,1% bărbaţi 0
12,2% femei 0
4. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru
disfuncţia ireversibilă şi predictor pentru
mortalitate
Leziunile valvulare mitrale
Prognostic la distanţă
1. Doi factori:
− Funcţia VS postoperator
− Vârsta
2. Disfuncţia VS → supravieţuire redusă la distanţă
3. Supravieţuire la 5 ani - 80%
la 10 ani - 50-87%
4. CABG + protezare mitrală
la 5 ani - 66%
la 10 ani - 31%
Alegerea valvelor
Proteze biologice
1. Incidenţă mică tromembolism
2. Durabilitate limitată 10-15-20 de ani
3. Valve porcine → la femei tinere (posibilitate de gestaţie)
4. Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehidă
se deteriorează mai repede
5. Deteriorarea structurală:
− Stenoză mitrală secundară calcificării (tineri)
− Insuficienţă mitrală – ruptură de cuspe şi detaşare
6. Diagnosticul deteriorării protzei impune operaţia pentru
prevenirea rupturii sau embolismului
Leziunile valvulare mitrale
Valve mecanice
1. Mai durabile – peste 20 de ani
2. Necesită anticoagulante (INR 2,5-4,5)
3. Indicate la tineri sau în Fibrilaţie atrială
4. Tipuri de valve mecanice
I. Cu bilă (Starr Edwards)
− Implantate 1965
− Incidenţă mare de trombembolism
− Durabilitate
− Profil înalt → contraindicate la pacienţi cu VS mic
valvă cu bilă valvă vu bilă
Starr-Edwards (aortică) Smeloff-Suttor (mitrală, aortică)
Leziunile valvulare mitrale
Tipuri de valve mecanice
II. Monodisc (tilting disc) (Medtronic, Omniscience, Allcarbon)
− Profil jos
− Orificiul mai larg decât la cele cu bilă
− Tehnică meticuloasă de implantare pentru a evita
interferenţa aparatului subvlvular
III. Bileaflet – bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude)
− Cele mai folosite
− Importnat tehnic – fără interferenţa aparatului subvalvular
− Incidenţa trombozei mică
− Profil mic
valvă cu disc valvă cu disc
Bjork-Shiley(aortică) Medtronic-Hall (mitrală)
valvă St. Jude Valve cu 2 cuspide
(mitrală, aortică)
Leziunile valvulare mitrale
Disfuncţii la bioproteze
1. Risc de deteriorare structurală
2. Copiii, pacienţii cu IRC – incidenţă mai mare de
deteriorări structurale
3. În poziţie mitrală degenerează mai repede
4. Fllow-up important pentru detectarea la timp a
deteriorărilor
5. Cele mai bune: Hancock şi Edwards Carpentier
la 10 ani 60-78% bune
6. La 14 ani – fără reintervenţie 27-43%
Leziunile valvulare mitrale
Sângerare şi trombembolism
1. Rata trombembolismului 1,6 – 2,9%an
similară la 10 ani pentru biologice şi mecanice
2. Trombembolism mai mare la Starr Edwards
numai 55% liberi de embolii la 10 ani
3. Hemoragii 0,18 – 2,2%an
4. Hemoragii
− Tractul gatrsointestinal
− Sistemul nervos central
− Tractul urogenital
Urmărire postoperatorie după înlocuiri
valvulare mitrale
z Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR
adecvat tipului de valvă (3-4)
z Profilaxia EI
z Examen ECO: funcţia protezei, regresia HVS,
funcţia VS
z Control la 1/3/6 luni în clinica CCV
z Reconversie pe heparină în caz de manevre
chirurgicale