TROMBOZA

VENOASA
PROFUNDA
 TVP: istoric
Prima mentiune a bolii venelor membrelor
inferioare: papirusul Ebers (1550 i.e.n.)
Descrierea ocluziei de cava inferioara: Schenk
1644
Asocierea intre TVP si embolia pulmonara:
Virchow 1846
Prima embolectomie pulmonara: Kirschner
1924
Introducerea in practica a heparinei: 1937
Sistemul venos superficial al
membrelor inferioare
Sistemul venos profund
al membrelor inferioare
 Intoarcerea venoasa

“vidul” toracic inspirator

Valvele venoase

Contractia musculara
 Definitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos
profund al:
Membrelor inferioare
Micului bazin
Membrelor superioare
Tromboza determinata de:
Staza sanguina
Hipercoagulare
Leziunea endoteliala
Asociata cu risc de embolie pulmonara
 Tromboza venoasa profunda:
epidemiologie
TVP si TEP: principala cauza de mortalitate

intraspitaliceasca prevenibila din SUA

260.000 cazuri / an in SUA

Peste 50% din cazuri raman nediagnosticate

Cauza de deces la pacienti terminali (+ TEP)

In asociere cu TEP 50-100.000 decese / an in SUA

 Tromboza venoasa
profunda
Incidenta:
Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii
 1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii

80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA

1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani
Pacienti spitalizati: 20-70%
Mai frecventa iarna decat vara
M / F = 1.2 / 1
Apare dupa 40 ani:
0.005% sub 15 ani
0.5% dupa 80 ani
1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
White RH. Circulation 2003;107:I-4 – I-8.
 Fiziopatologie
Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii
anticoagulanti circulanti si sistemul fibrinolitic)

Activarea trombozei prin asocierea “triadei Virchow”

Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala

Hipertensiunea venoasa:
Edem

Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior

RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP

iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA VENOASA
Factorii predispozanti ai TVP si
TEP
Secundari:
Primari: Traume/fracturi
Deficitul de AT III (1-3% din TVP) AVC
Imobilizarea la pat
Deficitul de proteina C, S (2-5%)
Varsta avansata
Factorul V Leiden
Interventii chirurgicale
AC anticardiolipinici Sarcina/lauzia
Deficitul de plasminogen (0.5-2% din Obezitatea
TVP) ICC
Neoplaziile: plaman, pancreas,
Excesul de PAI-1
stomac, carcinoame localizare obscura
Deficitul de F V, XII Contraceptivele orale
Disfibrinogenemia Sdr. nefrotic
Hipervascozitatea (policitemia vera)
Hiperhomocisteinemia
Insuficienta venoasa cronica
Calatoriile lungi
 Riscul relativ de
dezvoltare a TVP
in functie de
factorul favorizant
principal

Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.

 TVP se asociaza cu risc crescut de IM
si AVC
TVP: n = 25199; TEP: n = 16925; lot control n = 163.556
Fara boala coronariana sau AVC sau FR CV la includere

Suferinta RR ptr IMA in an 1 RR ptr AVC in an 1

TVP 1.6 2.19

(CI 95% 1.35-1.91) (CI 95% 1.85–2.60)

TEP 2.60 2.93

(CI 95% 2.14–3.14) (CI 95% 2.34–3.66)

20 ani de urmarire RR ptr evenimente arteriale a fost cu 20-40% mai m

la cei cu boala tromboembolica venoasa

Sorensen HT et al. Lancet 2007;370:1773-9.

 Manifestari clinice:
simptome
Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de
severitatea procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri
DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)
DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde
Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP
10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP
 Manifestari clinice: semne
Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:

Edem unilateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Circulatie venoasa superficiala turgida

Cianoza

Molet de consistenta crescuta

Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei

superficiale
In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)

Progresia la crosa safenei mari: idem

 Forme clinice de TVP
TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala)

a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)

a intregului membru inferior (ax iliofemural)

 comuna

 Phlegmatia alba dolens

 Phlegmatia cerulea dolens

TV a cavei inferioare

TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau

subclavie)

TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de compresie

 Aspectul clinic al “phlegmatia cerulea
dolens”

Barham K, Shah T. NEJM 2007;356:e3.

TEP in Sdr.
Paget-Schrotter
Sdr. de cava superioara
Sdr. cav superior
 Diagnostic paraclinic in
TVP
METODE IMAGISTICE METODE DE LABORATOR
Ecografia duplex cu
D-dimerii (> 500
compresie
gamma/l = dg de TEP
Scintigrama cu
sau TVP)
fibrinogen marcat cu I-
Sensibilitate 93% ptr TVP
125
proximala
Pletismografie de
impedanta Determinarea proteinei

Flebografia C si S in ser
1. Ecografia duplex +/-
compresie
Metoda diagnostica de
electie, prima utilizata in caz
de suspiciune
Sensibilitate si specificitate =
98% in formele proximale
Nu are acuratete ptr formele
distale (TVP a gambei)
 2. Pletismografia de
impedanta
Inregistrarea modificarilor
volumului sanguin al
membrului
Modificarea impedantei electrice

Sensibila si specifica ptr TVP

proximala

Nu este fiabila in:

TVP a gambei

TVP proximala non ocluziva

TVP iliaca comuna

RFP in ICC severa si in

 3. Diagnosticul TVP prin
RMN

Semnal exacerbat T1 fata de sange si

tesut adipos
Vizualizare directa a trombusului
Caracteristicile trombusului
Explorarea concomitenta a arterelor
Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.
 RMN

TVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata
 4. Flebografia
Dezavantaje:
Iradiere
Administrare de substanta de
contrast iodata
Toxicitate renala
Reactii alergice
Imagini artefactuale, probleme de
interpretare
 Diagnosticul pozitiv al TVP
Scorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament): 1p
AVC, imobilizare in gips: 1p
Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt:
1p
Durere la compresia axelor venoase: 1p
Edem al intregului membru inferior: 1p
Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus 1p
Edem cu godeu: 1p
Circulatie venoasa superficiala turgida: 1p
Suspiciunea unei alte boli cu edeme: -2p
Probabilitate inalta: scor > 3
Probabilitate medie: scor 1 -2
Probabilitate redusa: scor 0
Wells PS et al. Thromb Haemost
 Diagnosticul pozitiv al TEP
Scorul WELLS:
Tromboza venoasa profunda: 3p
Suferinta alternativa TEP putin probabila: 3p
Tahicardia > 100 / min: 1.5 p
Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: 1.5 p
Antecedente de TVP/TEP: 1.5 p
Neoplazie in tratament: 1p
Hemoptizie: 1p
TOTAL: 12.5 p

Probabilitate inalta (50%): scor > 6

Probabilitate medie: scor 2 – 6
Probabilitate redusa (2%): scor < 2

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–

 Diagnostic diferential al
TVP
Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa
cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala
infectioasa (ex. erizipel)
Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara
Chistul Baker rupt

Hematomul
muscular
 Complicatiile si evolutia
EMBOLIA PULMONARA
TVP
Asociata cu extensia proximala a TVP
Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD
EXTENSIA PROXIMALA
20% din TVP gambiera = propagare proximala
Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:
7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale
Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)
Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare
Deces la 30 zile:
6% din TVP
12% din TVP cu TEP
EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 – 10 zile de la formare
Liza spontana apare la < 10% din cazuri
Sdr. post trombotic

Incidenta:
• 17% la un an

• 23% la 2 ani

• 28% la 5 ani

• 29% la 8 ani

- De 2 x mai frecvent fara

ciorap elasctic

- Uneori asociat cu claudicatie

venoasa
 Tratamentul curativ
Tromboliza:
SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile
UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile
tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h

Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 – 2.5
valoarea de baza (concentratie serica 0.3 – 0.7 U/ml)
Heparina cu MMM: alternativa:
 Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi
 Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi
 Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista
Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.
Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.
Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.
 Tratamentul profilactic
Tratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite
Miscari active in caz de imobilizare la pat
Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI
Evitarea deshidratarii
Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore
 Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:

Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 – 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie
Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii
Fondaparinux 2.5 mg / zi SC
Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN
Aspirina:
↓ cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii
imobilizati
 Secondary Prevention of Venous
Thromboembolism with the Oral
Direct
Thrombin Inhibitor Ximelagatran

Shulman S et al. NEJM 2003;349:1713-21.

 Comparison of Ximelagatran with Warfarin for the
Prevention of Venous Thromboembolism after Total
Knee Replacement

Francis CW et al. NEJM 2003;349:1703-12.

Compresia externa
intermitenta
TVP a membrelor
inferioare
Obstructia de cava
inferioara
Incidenta neoplaziilor dupa
un episod de TVP
TVP pe fond neoplazic
are risc de deces de 4 -
8 x > decat TVP fara neo
Supravietuirea la 1 an la
neoplazici:
12% la cei cu TVP
36% la cei fara TVP