TROMBOZA

VENOASA
PROFUNDA

TVP: istoric
Prima mentiune a bolii venelor membrelor
inferioare: papirusul Ebers (1550 i.e.n.)
Descrierea ocluziei de cava inferioara: Schenk
1644
Asocierea intre TVP si embolia pulmonara:
Virchow 1846
Prima embolectomie pulmonara: Kirschner 1924
Introducerea in practica a heparinei: 1937
Prima flebografie pentru TVP: Bauer 1940

Sistemul venos superficial al

membrelor inferioare

Sistemul venos profund

al membrelor inferioare

Intoarcerea venoasa
vidul toracic inspirator
Valvele venoase
Contractia musculara

Definitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos
profund al:
Membrelor inferioare
Micului bazin
Membrelor superioare

Tromboza determinata de:

Staza sanguina
Hipercoagulare
Leziunea endoteliala

Asociata cu risc de embolie pulmonara

Tromboza venoasa profunda:

epidemiologie
TVP si TEP: principala cauza de mortalitate
intraspitaliceasca prevenibila din SUA
260.000 cazuri / an in SUA
Peste 50% din cazuri raman nediagnosticate
Cauza de deces la pacienti terminali (+ TEP)
In asociere cu TEP 50-100.000 decese / an in SUA

Tromboza venoasa
profunda
Incidenta:
Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii

1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii

80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA

1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani
Pacienti spitalizati: 20-70%
Mai frecventa iarna decat vara

M / F = 1.2 / 1
Apare dupa 40 ani:
0.005% sub 15 ani
0.5% dupa 80 ani

1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
White RH. Circulation 2003;107:I-4 I-8.

Fiziopatologie
Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii
anticoagulanti circulanti si sistemul fibrinolitic)
Activarea trombozei prin asocierea triadei Virchow
Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala

Hipertensiunea venoasa:
Edem
Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior
RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP

iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA VENOASA

Factorii predispozanti ai TVP si

TEP
Secundari:
Primari:

Deficitul de AT III (1-3% din TVP)

Deficitul de proteina C, S (2-5%)
Factorul V Leiden

AC anticardiolipinici
Deficitul de plasminogen (0.5-2% din

Traume/fracturi
AVC
Imobilizarea la pat
Varsta avansata
Interventii chirurgicale
Sarcina/lauzia
Obezitatea

TVP)

ICC

Excesul de PAI-1

Neoplaziile: plaman, pancreas,

stomac, carcinoame localizare obscura

Deficitul de F V, XII

Contraceptivele orale

Disfibrinogenemia

Sdr. nefrotic

Hiperhomocisteinemia

Hipervascozitatea (policitemia vera)

Insuficienta venoasa cronica
Calatoriile lungi

Riscul relativ de
dezvoltare a TVP
in functie de
factorul favorizant
principal

Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77

TVP se asociaza cu risc crescut de IM

si
AVC
TVP: n = 25199; TEP: n = 16925; lot control n = 163.556
Fara boala coronariana sau AVC sau FR CV la includere

Suferinta
TVP
TEP

RR ptr IMA in an 1

RR ptr AVC in an 1

1.6

2.19

(CI 95% 1.35-1.91)

(CI 95% 1.852.60)

2.60

2.93

(CI 95% 2.143.14)

(CI 95% 2.343.66)

20 ani de urmarire RR ptr evenimente arteriale a fost cu 20-40% mai m

la cei cu boala tromboembolica venoasa
Sorensen HT et al. Lancet 2007;370:1773-9.

Manifestari clinice:
simptome

Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de

severitatea procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri
DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde

Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP

10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

Manifestari clinice: semne

Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:
Edem unilateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Circulatie venoasa superficiala turgida

Cianoza
Molet de consistenta crescuta
Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale
In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)
Progresia la crosa safenei mari: idem

Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)

Forme clinice de TVP

TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala)
a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)
a intregului membru inferior (ax iliofemural)

comuna

Phlegmatia alba dolens

Phlegmatia cerulea dolens

TV a cavei inferioare
TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau
subclavie)
TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de compresie
mediastinala

Aspectul clinic al phlegmatia cerulea

dolens

Barham K, Shah T. NEJM 2007;356:e3.

TEP in Sdr.
Paget-Schrotter

Sdr. de cava superioara

Sdr. cav superior

Diagnostic paraclinic in
TVP

METODE IMAGISTICE
Ecografia duplex cu
compresie

Scintigrama cu fibrinogen
marcat cu I-125

METODE DE LABORATOR
D-dimerii (> 500 gamma/l
= dg de TEP sau TVP)
Sensibilitate 93% ptr TVP
proximala

Pletismografie de
impedanta

Determinarea proteinei C

Flebografia

si S in ser

RMN

1. Ecografia duplex +/compresie

Metoda diagnostica de
electie, prima utilizata in caz
de suspiciune
Sensibilitate si specificitate =
98% in formele proximale
Nu are acuratete ptr formele
distale (TVP a gambei)

2. Pletismografia de
impedanta

Inregistrarea modificarilor

volumului sanguin al membrului

Modificarea impedantei electrice

Sensibila si specifica ptr TVP

proximala
Nu este fiabila in:
TVP a gambei
TVP proximala non ocluziva
TVP iliaca comuna

RFP in ICC severa si in

arteriopatia obliteranta

3. Diagnosticul TVP prin

RMN

Semnal exacerbat T1 fata de sange si

tesut adipos
Vizualizare directa a trombusului
Caracteristicile trombusului
Explorarea concomitenta a arterelor
Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.

pulmonare

RMN

TVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durat

4. Flebografia
Dezavantaje:
Iradiere
Administrare de substanta de
contrast iodata
Toxicitate renala
Reactii alergice

Imagini artefactuale, probleme de

interpretare

Diagnosticul pozitiv al TVP

Scorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament): 1 p
AVC, imobilizare in gips: 1 p
Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt:
Durere la compresia axelor venoase:
1p
Edem al intregului membru inferior:
1p
Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus
1p
Edem cu godeu: 1 p
Circulatie venoasa superficiala turgida: 1 p
Suspiciunea unei alte boli cu edeme:
-2p

Probabilitate inalta: scor > 3

Probabilitate medie: scor 1 -2
Probabilitate redusa: scor 0
Wells PS et al. Thromb Haemost

1p

Diagnostic diferential al
TVP

Tromboflebita superficiala pe fond varicos

Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa

cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala
infectioasa (ex. erizipel)
Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara

Chistul Baker rupt

Hematomul
muscular

Complicatiile si evolutia
TVP
EMBOLIA PULMONARA
Asociata cu extensia proximala a TVP

Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD

EXTENSIA PROXIMALA
20% din TVP gambiera = propagare proximala

Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:

7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale

Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)

Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare

Deces la 30 zile:
6% din TVP
12% din TVP cu TEP

EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 10 zile de la formare
Liza spontana apare la < 10% din cazuri

Sdr. post trombotic

Incidenta:
17% la un an
23% la 2 ani
28% la 5 ani
29% la 8 ani
- De 2 x mai frecvent fara
ciorap elasctic
- Uneori asociat cu claudicatie
venoasa

Tromboliza:

Tratamentul curativ

SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile

UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile
tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h

Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 2.5
valoarea de baza (concentratie serica 0.3 0.7 U/ml)
Heparina cu MMM: alternativa:

Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista

Tratamentul profilactic
Tratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite
Miscari active in caz de imobilizare la pat
Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI
Evitarea deshidratarii

Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore

Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:

Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie
Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii

Fondaparinux 2.5 mg / zi SC
Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN
Aspirina:
cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii
imobilizati

Compresia externa
intermitenta