PENTRU EXAMENUL DE ANATOMIE

ANUL II, SEMESTRUL II

Completri subiectul IV
Noiuni elementare privind proieciile viscerelor
Cunoaterea perfect a proieciilor viscerelor, precum i a punctelor dureroase
specifice, completate cu o tehnic corect de examinare anamnestic i clinic
(auscultaie, percuie, palpare) a pacientului, pot orienta medicul spre organul n
suferin, limitnd aria investigaiilor paraclinice.
n clinic, proiecia viscerelor pe perete se stabilete prin percuie i se compar cu
datele normale.
Percuia este procedeul de explorare clinic a unui organ intern ce const n
percutarea direct sau mediat a tegumentului din regiunea ariei prezumtive de proiecie a
unui organ, expornd din exteriorul regiunii spre centrul ei, pentru a decela limitele ariei de
proiecie.

Percuia mediat se realizeaz prin intermediul unui deget aplicat pe tegumentul

regiunii explorate.
La torace, percuia se realizeaz la nivelul spaiilor intercostale!

n situaia n care, sub zona percutat se afla un organ cavitar plin cu aer, la
percuie se obine un sunet sonor (ex.: sonoritate pulmonar, timpanism gastric).
n mod patologic, acelai sunet sonor se obine i dac, sub zona
percutat, se afl aer liber ntr-o cavitate seroas (pneumoperitoneu), ca
urmare a rupturii unui organ cavitar ce conine aer.
Dac este vorba de un organ parenchimatos sau un organ cavitar plin cu
lichid, se obine un sunet nfundat, mat (matitate cardiac, splenic, hepatic, etc).
Dac:
organul parenchimatos este n raport direct cu peretele, prin percuie se
obine aria matitii absolute
ntre organul parenchimatos i perete se interpune un strat subire de aer,
coninut ntr-un viscer cavitar sau liber ntr-o cavitate seroas, prin percuie se obine
aria matitii relative.
-

n mod patologic, acelai sunet mat se obine dac sub zona

percutat se afl:
o un lichid patologic acumulat ntr-o cavitate seroas (ascit, peritonit,
hemoperitoneu)

o un proces patologic ce duce la creterea densitii unei structuri care

este, n mod normal, sonor la percuie (tumori, pneumonii).
n interpretarea datelor obinute trebuie s se in cont de faptul c, n ceea ce
privete viscerele cavitare, exist variaii individuale determinate de tonusul
musculaturii, gradul de umplere, etc.
Toate organele ce prezint mezou sunt mobile, deci proiecia lor variaz cu starea
fiziologic sau poziia corpului.
Orice modificare fa de datele normale constituie un semnal de alarm, ce oblig
la investigarea amnunit a organului.

PROIECIA VISCERELOR TORACICE

PROIECIA PLEUREI PARIETALE
Se refer la proiecia pleurei parietale pe peretele sternocostal.
viscerale corespunde proieciei plmnului.

Proiecia pleurei

Pentru fiecare hemitorace, proiecia pleurei parietale reprezint zona limitat de o

linie continu, alctuit din urmatoarele segmente:
- proiecia recesului costomediastinal
- proiecia recesului costodiafragmatic (costofrenic)
- proiecia reflexiei posterioare a pleurei mediastinale pe perete costal (tangenta la
marginea lateral a corpurilor vertebrale).
- proiecia limitei mediale a domului pleural
Spre deosebire de proieciile viscerale, limitele zonelor de proiecie ale seroaselor
parietale (i chiar pericardul fibros) nu pot fi stabilite clinic prin percuie, ele
reprezentnd noiuni pur anatomice, n condiii normale.
n situaia acumulrii de lichide patologice (pleurezii, revrsate pleurale,
snge) sau aer (pneumotorax), cavitatea pleural devine real i colecia poate fi
delimitat prin percuie.

Proiecia pleurei parietale drepte

a. Proiecia recesului costomediastinal drept
ncepe n dreptul articulaiei sternoclaviculare dr., coboar oblic, spre inferior i
medial, depind linia mediosternal, pn la nivelul articulaiei condrosternale II
(corespunzatoare unghiului sternal Louis). De la acest nivel, coboar vertical, pn n
dreptul articulaiei condrosternale IV, i apoi oblic, inferior i la dreapta, ajungnd pn
la articulaia condrosternal VI dr.

b. Proiecia recesului costodiafragmatic drept (costofrenic drept)

ncepe de la nivelul articulaiei condrosternale VI dr. i se continu spre lateral i
posterior, intersectnd:
- coasta VII, pe linia medioclavicular
- coasta VIII, pe linia axilar anterioar
- coasta X, pe linia axilar medie

- coasta X, pe linia axilar posterioar

- coasta Xl, pe linia scapular
- coasta Xll, pe linia paravertebral.
Raportul recesului costofrenic cu coasta XII i ligamentul arcuat lateral
depinde de lungimea coastei i are mare importana chirurgical. n nefrectomii exist
riscul deschiderii accidentale a recesului, urmat de pneumotorax, mai ales dac este
necesar rezecia unei coaste XII lungi.

c. Proiecia reflexiei posterioare a pleurei mediastinale drepte

ncepe de la marginea superioar a coastei XII i urc vertical pn n dreptul
vertebrelor T2-T3 (n dreptul orizontalei ce trece prin extremitile mediale ale spinelor
scapulelor, cnd braele sunt n adducie), de unde continu cu proiecia domului pleural.

d. Proiecia limitei mediale a domului pleural

Este reprezentat de o linie curb, cu concavitatea spre inferior, ce unete punctul
situat n dreptul vertebrei T2/T3 cu punctul situat n dreptul articulaiei
sternoclaviculare, trecnd prin partea cea mai medial a fosei supraclaviculare mari, n
dreptul procesului transvers al vertebrei C VII.
Anterior, cupula pleural i plmnul depaec spre superior coasta I, cu 4 cm. i
clavicula, cu 2 cm.
Proiecia limitei mediale a domului pleural reprezint limita medial a benzii Krnig.
Aceast zon, cu o lime de trei degete n partea dreapt i dou n partea stng, servete
la examinarea clinic a domului pleural i a vrfului plmnului. n procese patologice, la
nivelul ei se percep:
- matitate, la percuie
- sunete patologice (frecturi, raluri), la auscultaie.

Proiecia pleurei parietale stngi

este modificat la nivelul proieciei

recesului costo-mediastinal stg, datorit raporturilor cu cordul.

Proiecia recesului costomediastinal stg

ncepe din dreptul articulatiei sternoclaviculare stg, coboar oblic, spre inferior i
deapta, ajungnd n dreptul articulaiei sternocondrale II, la stnga liniei mediosternale.
De la acest nivel, coboar vertical pn n dreptul articulaiei condrosternale IV, de
unde se continu cu incizura cardiac, linie curb, cu concavitatea spre inferior i medial,
ce intersecteaz coasta V, la 1 cm. de stern, i coasta VI, la 2 cm. de stern.
De la nivelul coastei VII, se continu cu proiecia recesului costodiafragmatic stng.
Anterior, ntre liniile de proiecie ale recesurilor costomediastinale, se delimiteaz dou
trigoane dispuse n clepsidr:
- trigonul timic, situat superior (Aplicaii puncia sternal pentru recoltarea de
mduv roie hematogen diagnosticul anemiilor i al leucemiilor)
- trigonul pericardic, situat inferior (Aplicaii puncia pericardic)
Posterior, ntre liniile de proiecie ale pleurelor, se delimiteaz o regiune dreptunghiular,
corespunztoare proieciei posterioare a mediastinului.
n aceast regiune, superior de T 4, este zona posterioar de auscultaie a zgomotului
laringotraheal (zona anterioara este cea sternal), reprezentat de vibraiile produse de
turbulena coloanei de aer, la trecerea prin orificiul glotic, n cursul timpilor respiratori.
Zgomotul laringo-traheal prezint:

- component inspiratorie, mai scurt i de tonalitate mai nalt

- component expiratorie, mai lunga i de tonalitate mai joas.
n boli laringiene i traheale, zgomotul laringotraheal i modific caracterele i pot
apare zgomote patologice (ex. raluri bronice produse de inflamarea i hipersecreia mucoasei).

PROIECIA PLMNILOR se nscrie n aria de proiecie a pleurei

parietale.
Este reprezentat de o arie limitat de o linie continu, reprezentat de
proiecia marginilor i a vrfurilor plmnilor, alctuit din urmtoarele segmente:
- proiecia marginii anterioare
- proiecia marginii inferioare
- proiecia limitei posterioare. Plmnul nu are margine posterioar, limita dintre partea
vertebral a feei mediale i faa costal fiind convenional situat la nivelul regiunii n
care plmnul intr n raport cu capul coastelor
- proiecia limitei mediale a vrfului plmnului.
Proiecia plmnilor variaz n funcie de etapa procesului respirator, fiind mai mare
n inspiraie i mai mic n expiraie.
La nivelul marginilor anterioar i inferioar, proiecia plmnului difer de
proiecia pleurei parietale:
- ntre proiecia recesului costomediastinal i proiecia marginii anterioare a plmnului
se afla un spaiu de 1,5 cm n expiraie, respectiv de 0,5 cm n inspiraie
- ntre proiecia recesului costodiafragmatic i proiecia marginii inferioare a plmnului
se afl un spaiu de 3 cm n inspiraie, respectiv de 6 cm. n expiraie (9 cm. n
expiraia forat). Practic, n inspiraie, proiecia marginii inferioare este decalat cu o
coast faa de proiecia recesului costodiafragmatic.

Proiecia plmnului drept

Marginea anterioar se proiecteaz la 0,5 cm lateral de proiecia recesului
costomediastinal dr. (n inspiraie).
Marginea inferioar se proiecteaz la 3 cm. superior de proiecia recesului
costodiafragmatic dr. (n inspiraie). Proiecia marginii inferioare intersecteaz:
- coasta VI, pe linia medioclavicular
- coasta VII, pe linia axilar anterioar
- coasta VIII, pe linia axilar medie
- coasta IX, pe linia axilar posterioar
- coasta X, pe linia scapular
- capul coastei XI, pe linia paravertebral
Limita medial posterioar se proiecteaz la civa mm lateral de proiecia limitei
pleurei parietale, adic urc paralel cu ea, de la capul coastei XI, pn la nivelul vertebrei
toracale T2/T3 .
Limita medial a vrfului plmnului se proiecteaz la civa mm. lateral de
proiecia limitei mediale a domului pleural, sub forma unei linii curbe, cu concavitatea spre
inferior, ce unete punctul corespunztor vertebrei T2/T3 cu cel corespunztor articulaiei
sternoclaviculare.
Proiecia scizurilor plmnului drept
Scizura oblic se proiecteaz sub forma unei linii ce pornete din dreptul marginii
inferioare a vertebrei T 3 i intersecteaz:
- marginea inferioar a coastei IV dr., pe linia axilar posterioar

- articulaia condrosternal VI dr. La acest nivel se afl limita dintre marginile,

anterioar i inferioar, ale plmnului drept. Pn la acest nivel proiecia scizurii
oblice corespunde feei costale a plmnului. Scizura oblic continu pe faa medial
(zona prehilar) avnd un traiect oblic spre superior i posterior, ajungnd la marginea
inferioar a hilului pulmonar.
Scizura orizontal Proiecia sa pornete din punctul n care scizura oblic
intersecteaz marginea inferioar a coastei IV drepte (pe linia axilar posterioar) i
apoi trece aproape orizontal, ajungnd la a III / IV articulaie condrosternal dreapt.
La acest nivel scizura orizontal intersecteaz marginea anterioar a plmnului drept
i se continu pe faa medial (poriunea prehilar) dup un traiect oblic ascendent
pn la jumtatea marginii anterioare a hilului pulmonar.

Proiecia plmnului stng

Pe faa anterioar a toracelui, aria de proiecie a plmnului stg este mai ngust,
datorit poziiei cordului i faptului c plmnul stg este mai mic.
Proiecia plmnului stng difer doar n ceea ce privete marginea anterioar, care
urmeaz traiectul recesului costomediastinal stg. (la 0,5 cm. lateral)
Plmnul stng prezint doar doi lobi separai prin scizura oblic a crei proiecie
ncepe posterior din dreptul vertebrei T4, intersecteaz marginea inferioar a coastei IV,
pe linua axilar posterioar i ajunge anterior n dreptul cartilajului coastei a VI, pe linia
parasternal.

PROIECIA PEDICULILOR PULMONARI

Raportai la coloana vertebral, corespund vertebrelor T4 - T6, au direcie
oblic spre inferior i lateral, pedicului drept fiind situat puin mai sus.
Pe faa anterolateral a toracelui, pediculii pulmonarii se proiecteaz sub forma
unor benzi oblice, late de dou degete, ntinse ntre marginea lateral a sternului,
n dreptul manubiului sternal, i spaiul II ic. - coasta III, pe linia parasternal.

Auscultaia pulmonilor
Stetacustic, micarea aerului prin cile respiratorii, n cursul etapelor respiraiei, produce
vibraii determinate de turbulen la modificrile brute de calibru.
La trecerea aerului prin bronhiolele supralobulare (zone ngustate, urmate de dilatarea de
la nivelul alveolelor) se produce o turbulen manifestat prin murmurul vezicular. Acesta
apare doar dac bronhiolele i alveolele sunt permeabile.
Murmurul se ascult, n ambele faze ale respiraiei, pe toat aria de proiecie a
plmnului (inclusiv la nivelui fosei supraclaviculare mari, banda Krnig). Intensitatea
murmurului vezicular este mai mare (datorit grosimii mai mici a peretelui) n regiunea
trigonului de ascultaie, situat posterior i delimitat de:
- marginea infero- lateral a muchiului trapez
- marginea medial a scapulei
- marginea superioar a muchiului mare dorsal.
n condiii patologice zgomotele normale pot fi nsoite/nlocuite de zgomote
patologice (ex. raluri).

PROIECIA PERICARDULUI
Se refer la proiecia pericardului fibros i a celui seros parietal pe peretele
sternocostal (proiecia pericardului seros visceral coincide cu proiecia cordului!).

Proiecia pericardului ocup o regiune de form trapezoidal, definit de patru puncte,

unite ntre ele prin linii cu convexitatea spre exterior:
- superior i la stnga, articulaia sternocondral l stng
- superior i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar a
cartilajului costal II drept
- inferior i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar a
cartilajului costal VII drept
- inferior i la stnga, un punct situat in spaiul V ic, pe linia medioclavicular
stng (la 8-10 cm. de linia mediosternal)
Zona de proiecie a pericardului fibros este intersectat de proiecia recesurilor
pleurale costomediastinale. ntre proieciile celor dou recesuri, se formeaz dou trigoane:
- trigonul timic, situat superior, cu vrful n jos. n aceast zon se efectueaz punciile
sternale pentru recoltarea de maduv hematogen, n scopul studierii celularitaii i
pentru stabilirea diagnosticului n boli hematologice. Se prefer aceast regiune
datorit abordului facil: sternul este subcutanat i trigonul corespunde manubriului
sternal, mai gros. n interveniile brutale, prin spargerea tbliei osoase posterioare a
manubriului, se pot leza vasele din planul venos al mediastinului superior sau chiar
traheea.
- trigonul pericardic, situat infperior, cu vrful n sus, la nivelul cruia, pericardul (i
prin intermediul su, cordul ) intr n raport direct cu peretele sternocostal. La acest
nivel se efectueaz puncia pericardului n scop diagnostic sau pentru evacuarea
lichidului din sacul pericardic. Acumularea unei cantiti mari, n timp scurt, duce la
stnjenirea activitii cardiace deoarece pericardul fibros se destinde foarte lent. n
tamponada cardiac, puncia evacuatoare se practic de urgena.

Puncia pericardic (pericardiocenteza) se poate efectua pe cale epigastric

(metoda Marfan), sau pe cale toracic:
- la dreapta, puncia se efectueaz n sp. V sau VI ic. (punctul Roth), razant la marginea
sternului. Metoda evit vasele toracice interne, care trec mai lateral, dar poate
intercepta sacul pleural, ducnd la rezultate false i/sau nsmnarea pleurei cu lichide
patologice.
- la stnga, puncia se poate efectua n:
- sp. IV sau V ic., razant la marginea sternului, pentru a evita vasele toracice
interne
- n sp. V ic., la 6 cm de stern (punctul Dieulafoy)
- n sp. VI ic., la 8 cm de stern (punctul Rendu). Ultimele dou metode risc
interceptarea pleurei.

PROIECIA CORDULUI
PROIECIA CORDULUI PE COLOANA VERTEBRAL
Raportate la coloana vertebral, cordul i vasele mari corespund vertebrelor T.IVT.VIII (vertebrele cardiace Giacomini):
- T IV, vertebra supracardiac, corespunde vaselor mari
- T V, vertebra infundibular, corespunde conului pulmonarei
- T VI, vertebra atrial, corespunde atriilor
- T VII, vertebra ventricular, corespunde tuturor cavitailor
- T VIII, vertebra apexian, corespunde vrfului cordului

PROIECIA CORDULUI PE PERETELE STERNOCOSTAL

Cordul se proiecteaza n interiorul ariei de proiecie a pericardului fibros, ntr-o zon
trapezoidal, definit de patru puncte, unite ntre ele prin linii curbe, cu convexitatea spre
exterior:
- superior i la stnga, un punct situat n spaiul 2 ic., la 2 cm. lateral de stern
- superior i la dreapta, un punct situat pe marginea superioar a cartilajului III
costal drept, la 2 cm. de stern
- inferior i la dreapta, punctul situat n dreptul articulatiei condrosternale VI
dreapt, la 2 cm de stern
- inferior i la stnga, punctul situat n sp.V ic. stng, pe linia medioclavicular.
De fapt, att la cord ct i la pericard, limita inferioar nu se poate stabili datorit
vecinatii cu ficatul, matitate cardiohepatic.
Datorit proieciilor recesurilor costomediastinale, ocupate de marginea anterioar a
pulmonilor n inspir profund:
- zona suprapus proieciilor recesurilor este aria matitaii cardiace relative
- zona corespunztoare trigonului pericardic este aria matitaii cardiace absolute.
La acest nivel, cordul vine n raport nemediat cu peretele toracic. Aceasta arie are
aspect triunghiular i poate fi obinut prin unirea a trei puncte. Vrful acestei arii
corespunde articulaiei sternocostale IV stngi, punctul inferior drept corespunde
articulatiei sternocostale VI drepte, iar punctul inferior stng n spaiul V intercostal
stng, la 2 cm lateral de stern.
n mod normal, la baza cordului, la nivelul spatiului II ic, pediculul vascular msoar
6-8 cm. Mrirea matitii spre dreapta semnific dilatarea V.C.S. i/sau derularea aortei, iar
mrirea spre stnga, dilatarea arterei pulmonare.

Puncia cardiac de urgen

Se efectueaz n spatiul IV ic. stg, razant la marginea sternului, n scop terapeutic:
- n stopul cardiac - injectare in cavitatea ventriculului stang de adrenalina 1
- n ocul anafilactic injectarea n VS de hemisuccinat de hidrocortizon

Focarele de auscultaie ale orificiilor cordului

Focarele de auscultaie reprezint zonele n care zgomotele cardiace se percep cu
maximum de intensitate i nu corespund proieciilor anatomice ale orificiilor valvulare. Acest
fapt se datoreaz condiiilor anatomo-fiziologice:
- exist o suprapunere a orificiilor valvulare (cele stngi fiind mai profunde), ceea ce
face ca, n zonele de proiecie, analizarea caracterelor zgomotelor cardiace sa fie
dificil iar interpretarea eventualelor sufluri, de-a dreptul problematic
- proieciile orificiilor aortic i pulmonar se suprapun proieciilor marginilor
anterioare a pulmonilor (n inspir), ceea ce face ca zgomotele cardiace s fie
estompate. De fapt, pentru o mai bun auscultaie, dup reperarea focarului (care
poate fi situat diferit, n condiii patologice), i se cere pacientului s pstreze cteva
momente de apnee, pentru ca murmurul vezicular s nu mascheze eventualele zgomote
patologice.
- vibraiile se propag, prin esuturi, n direcia curentului sangvin

Focarele de auscultaie pentru orificiile valulare se afl n spaiile intercostale:

- II parasternal dr., pentru orificiul aortic. La acest nivel se ascult zg II produs de
nchiderea valvulelor sigmoide aortice. Suflurile determinate de patologia valvei
aortice se ascult n acest focar
- II parasternal stg., pentru orificiul pulmonar. La acest nivel se ascult zg. II, produs
de nchiderea valvulelor sigmoide pulmonare i suflurile datorate alterarilor patologice
ale valvei pulmonare.
- V i.c. dr. pe linia sternal sau chiar n plin stern, pentru orificiul atrioventricular
dr. Aici se ascult zg. I,. produs de nchiderea valvei tricuspide i suflurile datorate
modificrilor ei patologice.
- V i.c. stg. pe linia medioclavicular, pentru orificiul atrioventricular stg. Aici se
ascult zg. I, produs de nchiderea valvei bicuspide i suflurile datorate insuficienei
sau stenozei valvei mitrale.

PROIECIA HIATUSURILOR DIAFRAGMEI

Convexitatea muchiului diafragm formeaz dou cupole. n expiraie:
o cupola diafragmatic dreapt ajunge la nivelul spaiului IV intercostal drept, pe linia
medioclavicular
o cupola diafragmatic stng ajunge la nivelul cartilajului coastei a V-a stngi, pe linia
medioclavicular
n inspiraie, prin contracie, convexitatea cupolei se reduce mrind toate diametrele
toracelui i n special cel vertical.

Hiatusul venei cave inferioare se proiecteaz la nivelul vertebrei T8.

Hiatusul esofagian al diafragmei se proiecteaz pe vertebrele toracale T10
T11.

Hiatusul aortic al diafragmei se proiecteaz pe vertebra toracal 12 i constituie

limita dintre poriunile toracic i abdominal ale aortei descendente.

PROIECIA VISCERELOR ABDOMINALE

Proiecia stomacului

Stomacul se proiecteaz la nivelul epigastrului i al hipocondrului stng.

La nivelul epigastrului, zona de proiecie poart numele de triunghi gastric Labb,
delimitat:
- superior i la dreapta - de linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului, de la
nivelul epigastrului, care unete extremitatea anterioar a coastei 10, din dreapta, cu
articulaia sterno-condral 7, din stnga.
Aceast linie mparte epigastrul n:
o trigon gastric Labb, situat inferior i la stnga liniei
o trigon hepatic Labb, situat superior i la dreapta liniei.
- superior i la stnga - de rebordul costal stng, ntre extremitile anterioare ale
coastelor 7-10.
- inferior - de linia orizontal ce unete extremitatea anterioar a coastelor 10, care
reprezint limita peste care marea curbur nu urc, nici atunci cnd stomacul este gol
Limitele trigonului definesc stomacul normoton. Variaiile de dimensiuni se refer la
limita inferioar, care poate cobor mult, n condiiile stomacului hipoton sau n condiii
patologice (stenoza piloric).
Trigonul gastric Labb este zona de abord chirurgical al stomacului, deoarece la
acest nivel, faa anterioar a stomacului vine n raport direct cu peretele abdominal anterior.
La nivelul hipocondrului stng, zona de proiecie a stomacului poart numele de
spaiul semilunar Traube. Corespunde coastelor 5-10 i spaiilor intercostale respective,
are forma unei calote, cu convexitatea orientat superior i la stnga i este limitat:
- superior, de linia curb care pleac de la extremitatea anterioar a cartilajului
coastei a 7-a, din stnga, urc pn n spaiul 5 intercostal stng, pe linia
medioclavicular, apoi coboar pn la extremitatea anterioar a osului costal 10
stng (linia axilar anterioar). Pe aceast linie, fundul stomacului se muleaz pe
hemidiafragmul stng.
- inferior, de rebordul costal stng, ntre cele dou extremiti ale curbei.
Spaiul Traube corespunde proieciei fornixului i a prii superioare a corpului
gastric.
La percuie, aici se obine un sunet sonor (timpanism gastric), datorit prezenei aerului
n fornixul gastric.
Dispariia timpanismului este patologic i poate fi determinat de:
- acumularea a peste un litru de lichid n recesul costo-diafragmatic (n pleurezii sau
revrsate pleurale)
- splenomegalie tumoral sau posttraumatic (hematom splenic)
Cardia se proiecteaz:
- pe schelet, pe marginea stng a vertebrei T11
- pe peretele abdominal anterior, n dreptul articulaiei condro-sternale 7 stngi
(n unghiul dintre apendicele xifoid i rebordul costal).
Pilorul se proiecteaz, pe schelet, la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1-L2. Pe
peretele abdominal anterior, proiecia pilorului se nscrie n aria proieciei ficatului.
Puncte dureroase abdominale sensibile n afeciuni esofagiene i gastrice:
1. Punctul dureros xifoidian se gsete la vrful apendicelui xifoidian
2. Punctul dureros epigastric se gsete pe linia xifo-ombilical, la unirea 1/3
superioare cu 1/3 medie
3. Punctul solar se gsete pe linia xifo-ombilical, la unirea 1/3 medii cu 1/3
inferioar

4. Punctul dureros Mathieu se gsete la 1-2 cm de vrful trigonului epigastric,

delimitat de:
linia median
rebordul costal
orizontala ce unete extremitile anterioare ale coastelor X.

Proiecia duodenului
Duodenul se proiecteaz la nivelul epigastrului i a regiunii ombilicale, ntr-o regiune
delimitat:
- superior, de orizontala ce unete extremitile anterioare ale coastelor VIII
- inferior, de orizontala ce trece prin ombilic (corespunde vertebrei L3)
- lateral, de dou linii verticale, care trec la trei laturi de deget (5-6 cm) de linia
median
Raportat la coloan:
- duodenul superior se proiecteaz pe flancul drept al vertebrei L1
- duodenul descendent se proiecteaz la dreapta vertebrelor L2-L3
- duodenul orizontal se proiecteaz pe vertebra L3 (eventual L4)
- duodenul ascendent se proiecteaz pe flancul stng al vertebrelor L2-L3
- flexura duodeno-jejunal se proiecteaz flancul stng al vertebrei L2
Puncte dureroase abdominale sensibile n afeciuni duodenale
La intersecia liniei ombilico-axilare cu rebordul costal drept se gsete punctul cistic.
La 2-4 cm inferior de acesta, pe aceeai linie, se gsete punctul dureros duodenal.

Proiecia rdcinii mezenterului

Rdcina mezenterului se proiecteaz pe peretele abdominal printr-o linie oblic, ce
unete proiecia flexurii duodeno-jejunale cu proiecia flexurii ileo-colice.
Flexura duodeno-jejunal se proiecteaz la intersecia verticalei, care trece la 2-3 laturi
de deget la stnga liniei mediane, cu orizontala dus la 2-3 cm superior de ombilic.
Flexura ileo-colic, respectiv orificiul ileo-cecal, se proiecteaz pe peretele abdominal
la nivelul liniei spino-ombilicale drepte, la un lat de deget medial de mijlocul acestei linii.
Ea corespunde liniei orizontale ce trece prin punctul cel mai superior al crestei iliace
Proiecia flexurii ileo-colice are un grad mare de variabilitate, datorit varietilor de
poziie ale cecului (de la cec subhepatic pn la cec n poziie pelvin)
Punctele dureroase mezenterice se gsesc paraombilical, n dreapta i n stnga.

Proiecia cecului i a apendicelui

Cecul i apendicele se proiecteaz la nivelul regiunii inghinale drepte, ntr-o zon
delimitat:
- superior, de linia orizontal ce trece prin punctul cel mai nalt al crestei iliace.
- inferior, de o linie paralel cu plica inghinal, situat la dou laturi de deget
superior de ea.
- lateral, de tangenta la partea lateral dreapt a peretelui abdominal
- medial, de linia pararectal dreapt.
Poziia punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare
variabilitate, ncadrndu-se ns, de regul, la nivelul trigonului descris de Iacobovici,
delimitat:
- superior i la dreapta, de linia spino-ombilical
- inferior, de linia bispinoas

la stnga, de linia pararectal dreapt (marginea lateral a muchiului drept

abdominal).
Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se nscriu n acest trigon
Punctele dureroase apendiculare:
- pe linia spino-ombilical
o punctul Mac-Burney, situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei
spino-ombilicale drepte
o punctul Monro, situat la intersecia liniei spino-ombilicale drepte cu
marginea lateral a dreptului abdominal
- pe linia bispinoas
o punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi ale liniei bispinoase.
o punctul Sonnenburg, situat la intersecia liniei bispinoase cu marginea
lateral a dreptului abdominal

Proiecia colonului
Colonul ascendent se proiecteaz la nivelul flancului drept, ntr-o regiune delimitat:
- inferior, de orizontala care trece prin punctul cel mai nalt al crestei iliace.
- superior, de orizontala ce trece prin intersecia liniei axilare medii cu coasta a X-a
- lateral, de tangenta la peretele abdominal
- medial, de verticala ce trece prin extremitatea anterioar a coastei IX.
Flexura colic dreapt se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu
coasta a X-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice drepte corespunde vertebrei L2.
Flexura colic stng se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu coasta
a IX-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice stngi corespunde vertebrei T12.
Proiecia rdcinii mezocolonului transvers corespunde limitei superioare a colonului
transvers, fiind reprezentat de linia care unete cele dou flexuri colice. Are un traiect oblic
ascendent, de la intersecia liniei axilare medii drepte cu coasta a X-a, pn la intersecia liniei
axilare medii stngi cu coasta a IX-a.
Colonul descendent se proiecteaz la nivelul flancului i a regiunii inghinale stngi.
Poriunea sa lombar se proiecteaz ntr-o regiune delimitat:
- inferior, de linia orizontal ce trece prin punctul cel mai nalt al crestei iliace
- superior, de orizontala ce trece prin intersecia liniei axilare medii cu coasta a IX-a
- lateral, de tangenta la peretele abdominal
- medial, de verticala ce trece prin extremitatea coastei IX.
Colonul sigmoid se proiecteaz la nivelul regiunii inghinale stngi. Datorit faptului
c este mobil, putnd fugi din calea acului, aceast zon este sediul de elecie al efecturii
punciilor peritoneale (paracenteze).
Punctul dureros sigmoidian Lion
o este situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei spino-ombilicale stngi
o este sensibil n afeciuni ale colonului sigmoid.

Proiecia ficatului
Proiecia ficatului ocup hipocondrul drept, partea superioar a epigastrului i o
parte a hipocondrului stng.

Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de mobilitate fiziologic: coboar cu

2-3 cm n inspirul profund i n ortostatism.
Limitele exacte ale proieciei se stabilesc prin percuie i, deoarece la percuie se obine
un sunet mat (organ parenchimatos, aflat n contact cu peretele), aria proieciei poart numele
de matitate hepatic.
Proiecia ficatului pe peretele abdominal se nscrie ntr-o zon delimitat:
- superior, de planul transversal ce trece prin spaiul V intercostal
- inferior, de planul transversal ce trece prin vertebra T12
- la stnga, de linia medioclavicular stng
- la dreapta, de planul vertical, tangent la peretele toracic.

Poriunea peritoneal a ficatului

Limita superioar
Superior, ficatul muleaz hemidiafragma dreapt, astfel nct, pe peretele antero-lateral,
limita superioar a matitii hepatice corespunde proieciei cupolei diafragmatice, fiind
reprezentat de o linie curb, care urc din spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular
stng, pn la coasta V, pe linia medioclavicular dreapt. De la acest nivel, coboar,
intersectnd:
- coasta a VII-a, pe linia axilar anterioar
- coasta a VIII-a, pe linia axilar medie.
- coasta a IX-a, pe linia axilar posterioar
- coasta a X-a, pe linia scapular.
Limita inferioar
ncepe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, din punctul situat la intersecia
coastei a XI-a cu linia scapular, apoi urmrete rebordul costal drept, pn n dreptul liniei
medioclaviculare drepte, n dreptul coastei X.
n continuare, traverseaz epigastrul, ntre extremitatea anterioar a cartilajului
coastei X, din dreapta i extremitatea anterioar a cartilajului coastei VII, din stnga i se
termin n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular stng.
La nivelul epigastrului, limita inferioar a proieciei ficatului intersecteaz linia xifoombilical, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 medie i mparte epigastrul n:
- trigon Labb hepatic, situat superior i la dreapta
- trigon Labb gastric, situat inferior i la stnga.
Aria nud a ficatului se proiecteaz pe peretele posterior al hemitoracelui drept, ntr-o
zon triunghiular, cu baza la procesele spinoase T10-T12 i vrful la intersecia liniei
scapulare cu coasta a XI.
Diametrul prehepatic, msurat pe linia medioclavicular dreapt, ntre coasta V i
rebordul costal, este de 9-11 cm.
Mrirea diametrului prehepatic exprim hepatomegalia i are semnificaie patologic,
indicnd necesitatea completrii examenului clinic cu examene paraclinice.
Creterea limitat a ariei matitii hepatice, la dreapta punctului cistic, poate semnifica
prezena unui lob Riedel, dar nu exclude investigaiile paraclinice (ecografie, scintigrafie
hepatic) pentru diagnosticul diferenial cu o tumor sau un chist hepatic.
Dispariia matitii hepatice, ce este nlocuit cu sonoritate, semnific prezena
aerului:

- liber n cavitatea peritoneal (pneumoperitoneu), care tinde s se acumuleze n

partea superioar a cavitii.
Pneumoperitoneul este secundar ruperii unui organ cavitar ce conine aer (mai
frecvent stomacul i mai rar colonul) i este nsoit de semne de iritaie peritoneal i
semne de organ
- coninut ntr-un organ cavitar, ce se interpune ntre ficat i peretele abdominal. Apare
ntr-o anomalie congenital rar, sindrom Chilaiditi, ce const n transpoziia
colonului transvers ntre ficat i diafragm. n aceast situaie, pacientul nu prezint
semne de iritaie peritoneal (dac nu are i o alt afeciune).
Puncia hepatic
o Dei ficatul este lipsit de peritoneu la nivelul ariei nude, ceea ce exclude
riscul reaciilor vegetative vagale (bradicardie, stop cardio-respirator), este
preferabil s se evite aceast regiune n cazul punciilor hepatice, deoarece
exist riscul:
perforrii venei cave inferioare cu trocarul, ceea ce duce la apariia
unui hematom retroperitoneal
lezrii glandei suprarenale, urmat de necrozare.
o Punciile hepatice se efectueaz:
pentru lobul drept, de regul, n apropierea liniei axilare anterioare:
pe cale abdominal, sub rebordul costal, imprimnd trocarului
un traiect ascendent (dac ficatul nu depete rebordul)
pe cale toracic, inferior de proiecia marginii inferioare a
plmnului (risc de pneumotorax)
pentru lobul stng, la nivelul epigastrului, imediat sub rebordul costal,
pentru a evita puncionarea stomacului.
Datorit riscului apariiei reaciilor vegetative vagale, n afara anesteziei, este
necesar s se administreze pacientului vagolitice i sedative.

Proiecia cilor biliare extrahepatice

Cile biliare extrahepatice se proiecteaz ntr-un patrulater, delimitat:
- superior, de linia orizontal ce unete extremitile coastelor X
- inferior, de linia orizontal ce trece prin ombilic
- la stnga, de linia xifo-ombilical
- la dreapta, de linia pararectal dreapt (marginea lateral a muchiului drept abdominal
din partea dreapt)
Fundul vezicii biliare se proiecteaz la nivelul fosetei subcostale, n punctul ce
corespunde interseciei dintre marginea lateral a muchiului drept abdominal, din
dreapta, cu cartilajul coastei a X-a (echivalent cu punctul situat la intersecia liniei ombilicoaxilare drepte cu rebordul costal), ce corespunde punctului dureros cistic punctul Murphy.
Durerea biliar iradiaz n spaiile intercostale drepte IX-X, n punctul scapular drept (la
vrful scapulei), n punctul frenic (ntre capetele m. sternocleidomastoidian) i n umrul drept.
Proiecia canalului coledoc corespunde unei zone triunghiulare, cu baza superior i
vrful la ombilic, numit zona pancreatico-coledocian Chauffard-Still, situat la dreapta
liniei mediane, delimitat de:
- linia xifo-ombilical
- bisectoare unghiului dintre verticala i orizontala prin ombilic

- orizontala care trece la 5-7 cm, superior de ombilic

Raportat la coloan, canalul coledoc corespunde vertebrelor L1-L3.

Proiecia pancreasului
Pancreasul se proiecteaz la nivelul epigastrului, regiunii ombilicale i hipocondrului
stng, ntr-o regiune delimitat:
- superior, de orizontala ce unete extremitile anterioare ale coastelor VIII
- inferior, de orizontala ce trece la dou laturi de deget (3-4 cm) deasupra ombilicului
- la dreapta, de verticala ce trece la dou laturi de deget (3-4 cm) paramedian
- la stnga, de verticala ce trece la 2 cm medial de linia medio-clavicular stng.
Proiecia locului de vrsare al canalului pancreatic principal se gsete n zona
pancreatico-coledocian Chauffard-Still.
Aceast zon are forma unui triunghi
dreptunghic, cu vrful la ombilic i baza superior, la dreapta liniei mediane.
Laturile triunghiului sunt reprezentate de:
- linia xifo-ombilical
- bisectoarea unghiului drept, format ntre liniile vertical i orizontal, ce trec
prin ombilic
- linia orizontal ce trece la 5-7 cm superior de ombilic
Raportat la coloan, pancreasul corespunde vertebrelor T12-L2
Punctele dureroase pancreatice:
o punctul pancreatic Desjardins se gsete n aria regiunii pancreatico-coledociene
Chauffard-Still, pe linia ombilico-axilar dreapt, la 5-6 cm de ombilic. Este sensibil
n pancreatite i litiaz coledocian
o punctele cozii pancreasului:

punctul Mallet-Guy se gsete la intersecia coastei X stngi cu marginea

lateral a dreptului abdominal

punctul Mayo-Robson se gsete la nivelul unghiului lombo-costal stng.

Proiecia splinei
Splina se proiecteaz pe faa posterioar a hemitoracelui stng, ntr-o regiune delimitat:
- superior, de marginea superioar a coastei a IX-a
- inferior, de marginea inferioar a coastei a XI-a
- posterior, de verticala ce intersecteaz coasta a X-a, la 3-5 cm de linia proceselor
spinoase
- anterior, de intersecia coastei a X-a cu linia axilar medie.
Matitatea splenic are form ovalar, cu axul mare reprezentat de coasta a X-a.
De regul, splina nu se palpeaz, totui, la 15% din populaie, polul inferior al splinei
poate depi rebordul costal, fiind palpabil, fr semnificaie patologic.
n splenomegalii, spaiul Traube poate fi deplasat sau la nivelul lui, poate dispare
sonoritatea, fiind nlocuit de un sunet mat (matitate splenic).
Ca principiu hemodinamic, splina se gsete la captul unui traseu vascular,
reprezentat (retrograd) de: ventricul drept atriu drept vena cav inferioar vene hepatice
- ficat vena port vena splenic splin.
n cazul insuficienei cardiace drepte sau n cazul obstacolelor (variate) pe acest ax,
presiunea crete retrograd n vena splenic i apare o splenomegalie hemodinamic.
Aa se explic de ce splenomegalia poate fi un semn al insuficienei cardiace drepte,
alturi de hepatomegalie, sau al cirozei hepatice.

Creterea presiunii retrograde pe ramurile de origine ale venei porte duce la la

instalarea edemelor parietale n tot teritoriul digestiv deservit de vena port. Prezena
acestui edem presupune o modificare a timpului de absorbie pentru unele medicamente,
precum i nevoia proteciei prin diet a unui astfel de perete intestinal.

Proiecia glandelor suprarenale

Glandele suprarenale se proiecteaz, fiecare, ntr-o regiune patrulater, delimitat:
- superior, de planul orizontal care trece prin discul intervertebral T11-T12
- inferior, de planul orizontal ce trece prin discul intervertebral T12-L1
- lateral, de planul vertical ce trece la 5 cm lateral de linia proceselor spinoase
- medial, de planul vertical ce trece la 2 cm de linia proceselor spinoase (corespunztor
marginii laterale a corpurilor vertebrale toracale).
Aria de proiecie a glandei suprarenale drepte se suprapune parial zonei de proiecie a ariei
nuda a ficatului.

Proiecia rinichiului
Rinichiul se proiecteaz pe peretele posterior al trunchiului, la nivelul unei regiuni
patrulatere, delimitate:
- superior, de linia orizontal ce trece prin corpul vertebrei T11
- inferior, de linia orizontal ce trece prin corpul vertebrei L2/L3
- medial, de verticala ce trece la 3 cm lateral de linia proceselor spinoase (corespunde
vrfului proceselor transverse toracice i costiforme lombare)
- lateral, de verticala ce trece la dou degete lateral de masa comun sacrolombar.
Polul inferior al ambilor rinichi este situat la 2-4 cm superior de creasta iliac, cel drept fiind
mai jos cu 1-2 cm fa de cel stng.
Punctele dureroase renale sunt reprezentate de:
o punctul dureros costo-vertebral, situat n unghiul dintre coasta XII i
coloana lombar (n stnga se confund cu punctul dureros posterior al cozii
pancreasului Mayo-Robson)
o punctul dureros costo-muscular, situat n unghiul dintre coasta XII i
marginea lateral a muchilor erectori spinali.

Proiecia calicelor i a pelvisului renal pe peretele posterior al trunchiului se suprapune

proieciei rinichiului.
Raportat la coloan, pelvisul renal corespunde vrfului proceselor costiforme lombare:
- L2, n partea dreapt
- L1, n partea stng.
Proiecia ureterului
Proiecia ureterului pe peretele anterior al abdomenului este reprezentat de o linie vertical,
ce unete dou puncte:
- superior, situat pe orizontala ce trece prin extremitatea anterioar a coastei a 12-a, la 4,5 cm
de linia median
- inferior, situat la unirea treimii mediale cu 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.
Raportat la schelet, ureterul se gsete la 1 cm medial de vrful proceselor costiforme lombare
L3-L5.
Punctele dureroase ureterale sunt:
- punctul dureros ureteral superior Bazy, situat la intersecia orizontalei prin ombilic cu
marginea lateral a muchiului drept abdominal

punctul dureros ureteral mijlociu Halle, situat la intersecia liniei bispinoase cu linia
pararectal.
Punctul dureros ureteral inferior corespunde poriunii terminale a ureterului i se
investigheaz prin tueu rectal sau vaginal.

Vezica urinar
Cnd vezica este plin, partea cranial a feei anterioare ajunge suprapubian, n raport cu
muchii peretelui abdominal, acoperii de fascia transversalis.
n adenomul de prostat se poate produce o retenie acut de urin (glob vezical), ce determin
apariia unei matiti cu convexitate superioar (evident, nsoit de semne i simptome specifice).
Forma matitii difereniaz globul vezical de o acumulare lichidian peritoneal (ascit), la
care matitatea este concav superior.