1.

Proiectia recesului pleural costomediastinal

drept

ncepe n dreptul articulaiei sternoclaviculare dr., coboar oblic, spre inferior i

medial, depind linia mediosternal, pn la nivelul articulaiei condrosternale
II (corespunzatoare unghiului sternal Louis). De la acest nivel, coboar vertical,
pn n dreptul articulaiei condrosternale IV, i apoi oblic, inferior i la dreapta,
ajungnd pn la articulaia condrosternal VI dr.
2. Proiectia recesului pleural costomediastinal
stanga

ncepe din dreptul articulatiei sternoclaviculare stg, coboar

oblic, spre inferior i deapta, ajungnd n dreptul articulaiei
sternocondrale II.
De la acest nivel, coboar vertical pn n dreptul articulaiei
condrosternale IV, de unde se continu cu o linie curb, cu
concavitatea spre inferior i medial, ce intersecteaz coasta V,
la 1 cm. de stern, i coasta VI, la 2 cm. de stern.
De la nivelul coastei VII, se continu cu proiecia recesului
costodiafragmatic stng,care are aceeasi delimitare cu cel
drept.
Anterior, ntre liniile de proiecie ale recesurilor
costomediastinale, se delimiteaz dou trigoane dispuse n
clepsidr:
- trigonul timic, situat superior (Aplicaii puncia sternal
pentru recoltarea de mduv roie hematogen diagnosticul
anemiilor i al leucemiilor)
- trigonul pericardic, situat inferior (Aplicaii puncia
pericardic)
3. Proiectia recesurilor pleurale
costodiafragmatice

ncepe de la nivelul articulaiei condrosternale VI dr. i se continu spre lateral i

posterior, intersectnd:
- coasta VII, pe linia medioclavicular
- coasta VIII, pe linia axilar anterioar
- coasta X, pe linia axilar medie
- coasta X, pe linia axilar posterioar
- coasta Xl, pe linia scapular
- coasta Xll, pe linia paravertebral.
Raportul recesului costofrenic cu coasta XII i ligamentul arcuat lateral depinde
de lungimea coastei i are mare importana chirurgical. n nefrectomii exist
riscul deschiderii accidentale a recesului, urmat de pneumotorax, mai ales dac
este necesar rezecia unei coaste XII lungi.
4.Proiectia pulmonilor si pediculilor pulmonari

Proiecia plmnilor variaz n funcie de etapa procesului respirator, fiind mai

mare n inspiraie i mai mic n expiraie.
La nivelul marginilor anterioar i inferioar, proiecia plmnului difer de
proiecia pleurei parietale:
- ntre proiecia recesului costomediastinal i proiecia marginii anterioare a
plmnului se afla un spaiu de 1,5 cm n expiraie, respectiv de 0,5 cm n
inspiraie
- ntre proiecia recesului costodiafragmatic i proiecia marginii inferioare a
plmnului se afl un spaiu de 3 cm n inspiraie, respectiv de 5- 6 cm. n
expiraie.
Raportai la coloana vertebral, corespund vertebrelor T4 - T6, au direcie
oblic spre inferior i lateral, pedicului drept fiind situat puin mai sus.
5.Proiectia pericardului

Se refer la proiecia pericardului fibros i a celui seros parietal pe peretele

sternocostal (proiecia pericardului seros visceral coincide cu proiecia
cordului!).
Proiecia pericardului ocup o regiune de form trapezoidal, definit de patru
puncte,unite ntre ele prin linii cu convexitatea spre exterior:
- superior i la stnga, articulaia sternocondral l stng
- superior i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar
a cartilajului costal II drept
- inferior i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar a
cartilajului costal VII drept
- inferior i la stnga, un punct situat in spaiul V ic, pe linia medioclavicular
stng
Zona de proiecie a pericardului fibros se suprapune cu proiecia recesurilor
pleurale costomediastinale. ntre proieciile celor dou recesuri, se formeaz
dou trigoane pericardice:
- trigonul timic, situat superior, cu vrful n jos. n aceast zon se efectueaz
punciile sternale pentru recoltarea de maduv hematogen,
- trigonul pericardic, situat inferior, cu vrful n sus, la nivelul cruia, pericardul
(i prin intermediul su, cordul ) intr n raport direct cu peretele sternocostal.
La acest nivel se efectueaz puncia pericardului n scop diagnostic sau pentru
evacuarea lichidului din sacul pericardic. Acumularea unei cantiti mari de
lichid pericardic, n timp scurt, duce la stnjenirea activitii cardiace deoarece
pericardul fibros se destinde foarte lent. Se realizeaza astfel tamponada cardiaca.
n tamponada cardiac, puncia evacuatoare se practic de urgena.
6.Repere anatomice pentru punctia pericardica

Puncia pericardic (pericardiocenteza) se poate efectua pe cale epigastric

(metoda Marfan, in unghiul dintre procesul xifoid si rebordul stang, cu varful
acului in sus), sau pe cale toracic: puncia se efectueaz n sp. V-VI ic. St.
(punctul Roth), tangent la marginea sternului. Metoda evit vasele toracice
interne si punctionarea pleurei.
7.Proiectia cordului la nivelul coloanei vertebrale

Cordul se proiecteaz posterior n dreptul vertebrelor T4 T8; acestea sunt

cunoscute sub numele de vertebrele cardiace ale lui Giacomini:
T4 este vertebra vaselor mari (arteriale) de la baza inimii
T5 este vertebra infundibulului pulmonarei
T6 este vertebra atrial
T7 este vertebra ventriculelor
T8 este vertebra vrfului inimii

8.Aria matitatii cardiace relative

Aria matitii cardiace relative reprezint proiecia ntregii fee sternocostale la
nivelul peretelui anterior toracic, inclusiv poriunile acoperite de marginile
anterioare ale pulmonilor (i care nu pot fi determinate prin examen clinic
percuie). Aria se delimiteaz unind prin linii curbe (cu concavitatea
spre centrul zonei de proiecie) patru puncte extreme:
1.inferior n dreapta, a VI-a articulaie condrosternal dr. (la marginea
lateral a sternului);
2.superior n dreapta, al III-lea cartilaj costal dr., la 1 cm de marginea
lateral a sternului;
3.superior n stnga, al II-lea spaiu intercostal stg., la 2 cm de marginea
lateral a sternului;
4.inferior n stnga, ocul apexian (vrful inimii spaiul V intercostal stg.
pe linia medioclavicular).

9.Aria matitatii cardiace absolute

Poriunea din faa sternocostal ce vine n raport cu peretele anterior toracic fr
interpunerea marginilor anterioare ale pulmonilor poart numele de aria matitii
cardiace absolute i poate fi determinat prin percuie. Limitele sale sunt:
medial (la dreapta): marginea stng a sternului;
superior i la stnga: proiecia marginii anterioare a pulmonului stg. o linie
curb cu concavitatea inferior i medial, ce unete cartilajul costal IV din stg. cu
proiecia vrfului cordului;
inferior: matitatea cardiac se continu fr o distincie clar cu matitatea
lobului stg. al ficatului;proiecia ntinzndu-se pn n dreptul cupolei
diafragmatice ~ spaiul V intercostal stng.

10.Proiectia orificiilor cardiace

Este greu de efectual la omul viu, din cauza permanentelor micri pe care le
presupune ciclul cardiac. De aceea se folosete o schem simplificat, ce are la
baz cartilajul costal III stg. Cu excepia proieciei orificiului pulmonarei, ce este
aproape orizontal, proieciile celelaltor trei orificii sunt oblice spre inferior i
dreapta.

-orificiul arterei pulmonare se proiecteaz orizontal, pe marginea superioar a

cartilajului costal III stg, jumtate pe stern, jumtate pe cartilaj;

-orificiul aortic se proiecteaz pe jumtatea stng a liniei ce unete a treia

articulaie condrosternal stng cu cea de-a patra, ns din dreapta.

-orificiile atrio-ventriculare se proiecteaz pe linia ce unete cartilajul costal III

din stnga cu extremitatea anterioar a spaiului V intercostal din stnga, valva
tricuspid pe jumtatea dreapt a liniei iar bicuspida pe jumtatea stng a liniei.

11.Focare de auscultatie cardiaca

Reprezint acele zone ale peretelui toracic unde zgomotele fiecrei valve pot fi
percepute cu maximum de intensitate i claritate. Nu se suprapun zonelor de
proiecie a orificiilor, n primul rnd deoarece propagarea acestor zgomote se
face n direcia curgerii jetului sanguin prin respectiva valv.

-Valva tricuspid se auscult pe linia mediosternal, n dreptul celui de-al V-lea

cartilaj costal (aproximativ n vecintatea zonei de proiecie).

-Valva mitral se auscult la vrful inimii.

-Valva pulmonar se auscult n spaiul II intercostal stng, la marginea stng a

sternului(parasternal).

-Valva aortic se auscult n spaiul II intercostal drept, parasternal. Se mai

folosete i un focar aortic accesoriu (focarul Erb), n spaiul III intercostal
stng, parasternal.

12.Proiectia cupolelor si orificiilor diafragmatice

Convexitatea muchiului diafragm formeaz dou cupole.n expiraie:o cupola

diafragmatic dreapt ajunge la inaltimea maxima, la nivelul coastei V drepte,
pe linia medioclavicular o cupola diafragmatic stng ajunge la inaltimea
maxima, la nivelul spatiului i.c. V stng, pe linia medioclavicular.
n inspiraie, prin contracie, convexitatea cupolei se reduce mrind toate
diametrele
toracelui i n special cel vertical.
Hiatusul venei cave inferioare se proiecteaz la dreapta marginii inf. a
vertebrei T8.
Hiatusul esofagian al diafragmei se proiecteaz pe vertebrele toracale T10
T11 ( la stanga ).
Hiatusul aortic al diafragmei se proiecteaz pe vertebra toracal 12 i
constituie limita dintre poriunile toracic i abdominal ale aortei descendente.

13.Proiectia stomacului
Proiectia stomacului pe peretele toraco-abdominal se face la nivelul a 2 spatii:

1. Spatiul semilunar al lui Traube

Este zona de proiectie a stomacului pe hipocondrul stang, raportul fiind mediat
de diafragma,recesul pulmonar fiind marginea inferioara a pulmonului stang.
Spatiul semilunar al lui Traube este delimitat prin 2 linii, ambele cu concavitatea
spre dreapta:
- linia mai mediala este proiectia extremitatii lobului stang hepatic. Pleaca de la
cupola diafragmica(spatiul V intercostal stg. Si coboara pana in dreapta
extremitatii anterioare a coastei VIII din stanga;
- linia mai laterala este proiectia marii curburi gastrice. Incepe tot in spatiul V
intercostal si coboara mai jos, pana la extremitatea ant. a coastei IX stg.

2. Trigonul lui Labbe

Este locul in care fata anterioara a stomacului vine in raport direct cu peretele
anterior abdominal la nivelul epigastrului.
Limite:
Superior - marginea inferioara a ficatului care se proiecteaza pe o linie care
uneste extremitatea anterioara a coastei X din dreapta cu extremitatea anterioara
a coastei VIII din stanga.
Inferior - proiectia marii curburi gastrice pe o linie curba cu concavitatea
superior, linie ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor IX din dreapta si
IX din stanga.
In stanga se afla rebordul costal.

14.Proiectia cardiei si a pilorului

Cardia se proiecteaza:
Pe schelet,pe marginea stanga a vertebrei T11 ,iar pe peretele abdominal anterior
in dreptul articulatiei condro-sternale 7 stangi(in unghiul dintre apendicele
xifoid si rebordul costal).
Pilorul se proiecteaza pe schelet in dreaptavertebrei L1 sau a discului L1-L2, iar
pe peretele abdominal se inscrie in aria proiectiei ficatului

15.Proiectia duodenului

Raportat la coloan:
- duodenul superior se proiecteaz pe flancul drept al vertebrei L1
- duodenul descendent se proiecteaz la dreapta vertebrelor L2-L3
- duodenul orizontal se proiecteaz pe vertebra L3 (eventual L4)
- duodenul ascendent se proiecteaz pe flancul stng al vertebrelor L2-L3
- flexura duodeno-jejunal se proiecteaz flancul stng al vertebrei L2
Prin unghiului drept care are varful la ombilic se traseaza linia bisectoare. In
locul in care aceasta se intersecteaza cu rebordul costal drept se proiecteaza
fundul vezicii biliare( punctul Murphy). La 2-4 cm inferior de acesta, pe aceeai
linie, se gsete punctul dureros duodenal.
Raportat la coloan, canalul coledoc corespunde nivelului vertebrelor L1-L3.

16.Proiectia cailor biliare extrahepatice

Fundul vezicii biliare se proiecteaza la nivelul fosetei subcostale, in

punctul ce corespunde intersectiei dintre marginea laterala a m.drept abd., din
dreapta, cu cartilajul coastei X ce corespunde punctului dureros cistic Murphy.
Durerea biliara este raportata in spatiile intercostale drepte IX-X in punctul
scapular drept, in punctul frenic(intre capetele SCM) si umarul drept.

Proiectia canalului coledoc corespunde unei zone triunghiulare, cu baza

superior si varful la ombilic, numita zona pancreatico-coledociana Chauffard-
Still situata la dreapta liniei mediane delimitata de:linia xifo-ombilicala,
bisectoarea unghiului dintre verticala si orizontala prin ombilic, orizontala care
trece la 5-7cm superior de ombilic.Raportat la coloana corespunde vertebrelor
L1-L3

17.Puncte dureroase apendiculare

1.Punctul McBurney 1 situat la 1/2 liniei ombilico-spinoase.

2.Punctul Mc Burney 2 - aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei
spinoombilicale drepta. Corespunde bazei apendicelui;
3.Punctul lui Morris care se gaseste la 2 laturi de deget de la ombilic situat
pe linia ce uneste ombilicul cu SIAS (aprox.3-3,5 cm de ombilic)
4. Punctul lui Monro care se afla la intersectia liniei ombilico-spinoase cu cu
linia pararectala.

In ansamblu a fost descrisa o suprafata denumita trigonul lui Iacobovici care are
urmatoarele repere:
- limta mediala linia pararectala;
- limita inferioara linia bispinoasa;
- limita superioara linia ombilico-spinoasa
5. Punctul lui Sonnenburg se gaseste la locul unde linia bispinoasa este
intersectata de linia pararectala.
6. Punctul lui Lanz este situat pe linia bispinoasa la intersectia 1/3 lateral
dreapta cu 1/3 mijlocie a liniei bispinoase. Corespunde in general varfului
apendicelui.

18.Proiectia colonului

Flexura colic dreapt se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii

cu coasta a X-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice drepte corespunde
vertebrei L2.

Flexura colic stng se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu

coasta a IX-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice stngi corespunde
vertebrei T12.
19.Anatomia clinica a rectului

Semnele utile in diagnosticul unui abces ischioanal sunt edemul si sensibilitatea

prezente intre anus si tuberozitatea ischiadica.Un abces perianal se poate rupe
spontan deschizandu-se in canalul anal, rect sau tegumentul perianal.Deoarece
fosele ischioanale comunica posterior prin spatiul postanal profund, un abces al
unei fose se poate propaga la cealalta cu formarea unui abces semicircular in
jurul fetei posterioare a canalului anal.La persoanele ce sufera de constipatie
cronica, valvele anale si mucoasa pot fi rupte de materiile fecale dure.De obicei
fisura anala se produce pe linia mediana posterioara,inferior de valvele
anale.Este dureroasa deoarece aceasta regiune este inervata senzitiv de fibre din
nn.rectali inferiori.Infectia fisurii anale poate conduce la formarea unui abces
perianal iar infectia se poate propaga in fosele ischioanale cu formarea unor
abcese ischioanale localizate, sau poate disemina in pelvis sa da nastere unui
abces pelvirectal.O fistula anala poate fi rezultatul propagarii unei infectii anale
si a unei inflamatii a sinusului anal.Un capat al acestei fistule se deschide la
canalul anal,iar celalalt intr-un abces din fosa ischioanala sau in tegumentul
perianal.
Hemoroizii interni se formeaza prin prolapsul mucoasei rectale si contin venele
dilatate fiziologic ale plexului venos rectal intern.Ei apar ca urmare a lezarii
muscularei mucoasei.Hemoroizii interni care prolabeaza in canalul anal sau prin
el sunt deseori comprimati de sfincterele contractate, ceea ce impiedica fluxul
sangvin.Ca urmare, tind sa se stranguleze sau sa ulcereze.Datorita prezentei
anastomozelor arterio-venoase abundente, hemoragia produsa la nivelul
hemoroizilor interni este de culoare rosu aprins.In practica actuala se trateaza
numai hemoroizii interni prolabati sau ulcerati.Hemoroizii externi sunt tromboze
ale plexului venos rectal extern fiind acoperiti de tegument.

20.Proiectia ficatului

Proiecia ficatului ocup hipocondrul drept, partea superioar a epigastrului i o

parte a hipocondrului stng.
Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de mobilitate fiziologic:
coboar cu 2-3 cm n inspirul profund i n ortostatism.
Limitele exacte ale proieciei se stabilesc prin percuie i, deoarece la percuie se
obine un sunet mat (organ parenchimatos, aflat n contact cu peretele), aria
proieciei poart numele de matitate hepatic.

Limita superioar
Superior, ficatul muleaz hemidiafragma dreapt, astfel nct, pe peretele antero-
lateral,limita superioar a matitii hepatice corespunde proieciei cupolei
diafragmatice, fiindreprezentat de o linie curb, care uneste intersectia spaiului
V intercostal, pe linia medioclavicular stng, cu intersectia coastei V, cu linia
medioclavicular dreapt.
Limita inferioar
ncepe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, din punctul situat la
intersecia coastei a XI-a cu linia medio-scapular, apoi urmrete rebordul
costal drept, pn n dreptul liniei medioclaviculare drepte, n dreptul coastei X.

n continuare, traverseaz epigastrul, ntre extremitatea anterioar a cartilajului

coastei X, din dreapta i extremitatea anterioar a cartilajului coastei VII, din
stnga i se termin n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular stng.
Diametrul prehepatic, msurat pe linia medioclavicular dreapt, ntre coasta V
i rebordul costal, este de 9-11 cm.

Marginea inferioara este la nivelul rebordului costal drept, pe care insa il poate
depasi in inspirul profund.
In consecinta ficatul in general nu se palpeaza ( este organ moale) decat in
cazuri patologice:
Mrirea diametrului prehepatic apare in hepatomegalie i are semnificaie
patologic, indicnd necesitatea completrii examenului clinic cu examene
paraclinice.

21.Proiectia pancreasului

Pancreasul se proiecteaz la nivelul epigastrului, regiunii ombilicale i

hipocondrului stng, ntr-o regiune delimitat:
- superior, de orizontala ce unete extremitile anterioare ale coastelor VIII
- inferior, de orizontala ce trece la dou laturi de deget (3-4 cm) deasupra
ombilicului
- la dreapta, de verticala ce trece la dou laturi de deget (3-4 cm) paramedian
- la stnga, de verticala ce trece la 2 cm medial de linia medio-clavicular
stng.

Raportat la coloan, pancreasul corespunde vertebrelor T12-L2

22.Proiectia splinei

Splina se proiecteaz pe faa posterioar a hemitoracelui stng, ntr-o regiune

delimitat:
- polul superior ajunga la colul coastei a IX-a
- polul inferior ajunge la capul coastei a XI-a
- axul lung al organului este paralel cu coasta X-a
Matitatea splenic are form ovalar, cu axul mare reprezentat de coasta a X-a.
De regul, splina nu se palpeaz, totui, la 15% din populaie, polul inferior al
splinei poate depi rebordul costal, fiind palpabil, fr semnificaie patologic.
n splenomegalii, spaiul Traube poate fi deplasat sau la nivelul lui, poate
dispare sonoritatea, fiind nlocuit de un sunet mat (matitate splenic).
Ca principiu hemodinamic, splina se gsete la captul unui traseu vascular,
reprezentat (retrograd) de: ventricul drept atriu drept vena cav inferioar
vene hepatice- ficat vena port vena splenic splin , astfel incat presiunea
retrograda crescuta seexercita in ultima instanta pe capsula splenica,
determinand splenomegalia.
n cazul insuficienei cardiace drepte sau n cazul obstacolelor (ciroza, tumori ,
etc.) pe acest ax, presiunea crete retrograd n vena splenic i apare o
splenomegalie .
Aa se explic de ce splenomegalia poate fi un semn al insuficienei cardiace
drepte, alturi de hepatomegalie, sau al cirozei hepatice.
Creterea presiunii retrograde pe ramurile de origine ale venei porte duce la la
instalarea edemelor n tot teritoriul digestiv deservit de vena port. Prezena
acestui edem presupune o modificare a timpului de absorbie pentru unele
medicamente, precum i nevoia proteciei prin diet a unui astfel de perete
intestinal!

23.Proiectia rinichiului si a pelvisului renal

Rinichiul se proiecteaz pe peretele posterior al trunchiului, la nivelul unei

regiuni
patrulatere, delimitate:
- superior, de linia orizontal ce trece prin corpul vertebrei T11
- inferior, de linia orizontal ce trece prin corpul vertebrei L2/L3
- medial, de verticala ce trece la 3 cm lateral de linia proceselor spinoase
(corespunde vrfului proceselor transverse toracice i costiforme lombare)
- lateral, de verticala ce trece la dou degete lateral de masa comun
sacrolombar.
Polul inferior al ambilor rinichi este situat la 2-4 cm superior de creasta iliac,
cel drept fiind mai jos cu 1-2 cm fa de cel stng.

Proiecia calicelor i a pelvisului renal

Raportat la coloan, pelvisul renal corespunde vrfului proceselor costiforme
lombare:
- L2, n partea dreapt
- L1, n partea stng.

24.Proiectia ureterului

Raportat la schelet, ureterul se gsete la 1 cm medial de vrful proceselor

costiforme lombare L3-L5. Aceasta informatie ne ajuta sa intuim prezenta unor
calculi ureterali, facand diferenta cu flebolitii ce se proiecteaza lateral de
varfurile proceselor spinoase.
25.Puncte dureroase reno-ureterale

Rinichi:
1. Punctul costo-vertebral se gaseste in unghiul format de coasta XII cu
coloana vertebrala, la nivelul acestui punct proiectandu-se rinichiul, bazinetul si
treimea superioara a ureterului.

2. Punctul costo muscular este situat in unghiul format de marginea

inferioara a coastei XII cu musculatura spinala.
Manevra Giordano consta in percutia descendenta cu marginea cubitala a
mainii catre regiunea lombara. Manevra este pozitiva, detrminand aparitia
durerii la nivelul lojelor renale in afectiuni renale ca: pielonefrita, hidronefroza,
litiaza renoureterala, tumori renale etc.

Ureterale:
1. Punctul ureteral superior (Bazy) corespunde primei stramtori a ureterului
(colul ureteral). Se gaseste la intersectia orizontalei duse prin ombilic cu linia
pararectala.Devine dureros in: pielite, pielonefrite,litiaza urinara, etc.
2. Punctul ureteral mijlociu (Halle) corespunde stramtorii marginale (aflate la
intersectia ureterului cu bifurcatia a.iliace comune in a.iliaca interna si a.iliaca
externa). Acest punct se proiecteaza la intersectia liniei bispinoase cu linia
pararectala si devine dureros in litiaza renala si in timpul colicilor renale.

3. Punnctul ureteral inferior e dat de stramptoarea inferioara a ureterului

determinat de locul unde ureterul strabate peretele vezical. De aceea acest punct
nu se proiecteaza la suprafata corpului.
La barbat se determina prin tuseu rectal, palpandu-se peretele anterior al
rectului (ampulei rectale), superior si lateral de proeminenta prostatica.
La femeie se determina prin tuseu vaginal la FDSD (fund de sac Douglas
vaginal).

26.Proiectia vezicii urinare

Cnd vezica este plin, partea cranial a feei anterioare ajunge

suprapubian, n raport cu muchii peretelui abdominal, acoperii
de fascia transversalis. Este posibila astfel realizarea punctiei
vezicale, perpendicular pe peretele abdominal, tangent la
marginea superioara a simfizei.Cand vezica goala este organ
pelvin.
27.Anatomia clinica a limfonodulilor de la nivelul
capului si gatului

Sunt dispusi intr-un lant circular si unul vertical:

1.Lantul circular este compus din 9 grupe de limfonoduli
-Ln.occipitali situati la distantei dintre inion si mastoida, dreneaza zona
posterioara a tegumentului capului.Au raport cu n.suboccipital mare Arnold (in
caz de adenopatie apare nevralgia Arnold)
-Ln.auriculari posteriori situati in spatele pavilionului urechii,dreneaza
regiunea conductului auditiv extern si tegumentul din zona temporala
-Ln.preauriculari situati in fata tragusului superficial de fascia parotideo-
maseterina,dreneaza pielea pavilionului urechii si laterala scalpului
-Ln.parotidieni aflati in interiorul parotidei si superficial, dreneaza
regiunea sprancenoasa,pielea fruntii,conductul auditiv extern,cavitatea
timpanica,iar cei profunzi dreneaza nazofaringele si partea posterioara a foselor
nazale.
-Ln.faciali dispusi superficial si profund.Cei superficiali se afla
infraorbital,buccinator si in jurul a.faciale si dreneaza de la pleoape,nas,obraji.
Cei profunzi sunt situati in jurul a.mxilare, in zona de contact cu m.pterigoidian
lateral si dreneaza fosele temporala si infratemporala,faringele si dorsul nasului.
 -Ln.submaxilari situati la baza glandei, dreneaza lateralele nasului,
unghiul intern al ochiului,barbia,comisurile buale,buza inferioara,partea laterala
a buzei superioare,gingiile si lateralele limbii
-Ln.submentonieri dreneaza partea mediana a buzei inferioare, planseul
cavitatii bucale si varful limbii.
Ln. Lui Stohr se gasesc pe bucla facuta de a.faciala pe marginea mandibulei.
Eferentele lantului circular/orizontal dreneaza in ln.cervicali profunzi.

2.Lantul vertical este format din 2 lanturi superficiale si 1 profund:

a.Ln.cervicali superficiali posteriori-aflati pe laterala SCM,in jurul
VJE,dreneza regiunea parotidiana si inferioara a pavilionului urechii.
b.Ln.cervicali superficiali anteriori-au raport cu VJA si dreneaza
tegumentul fetei anterioare a gatului.Infrahioidieni pe membrana tirohioidiana
ce dreneaza fata anterioara a laringelui.Para- si pre-laringieni,pe ligamentul
cricoidian dreneaza laringele si tiroida.Para- si pre-traheal in raport cu vasele
tiroidiene inferioare dreneaza tiroida si traheea.
c.Ln.cervicali profunzi-dispusi in raport cu teaca jugulo-carotica si
retrofaringian.Bifurcatia a.carotide comune sau intersectia cu m.omohioidian ii
imparte intr-un grup superior si altul inferior.De importanta clinica avem 3 ln.:
1.ln.jugulo-digastric Kuttner desupra varsarii trunchiului tiro-
linguo-faringuo-facial in v.jugulara interna si dreneaza tonsila palatina
2.ln.principal de drenaj al limbii,aflat sub cornul mare al osului
hioid
3.ln.supra-omohioidian
Ln.cervicali profunzi dreneaza limfa catre trunchiurile limfatice jugulare: in
dreapta in unghiul diedru dintre a.subclavie si v.jugulara interna,iar in stanga in
canalul toracic
28.Anatomia clinica a limfonodulilor de la nivelul
membrului superior

-Ln.supratrohleeni se gasesc medial de epicondilul medial al humerusului,

superficial de fascia brahiala de-a lungul v.bazilice.Dreneaza degetee 3,4,5 si
ulnara palmara, se arsa in ln.axilari din grupul brahial.
-Ln.deltopectorali de-a lungul v.cefalice, dreneaz policele,indexul si radiala
palmara, se varsa in ln.axilari din grupul infraclavicular.
-Ln.axilari sunt impartiti in 5 grupuri:
1.Grup anterior situat inferior de marginea anterioara a pectoralului mare
2.Grup posterior de-a lungul vaselor subscapulare, dreneaza pielea
spatelui
3.Grup lateral/brahial de-a lungul v.axilare sub insertia pectoralului mare,
dreneaza ln.supratrohleeni
4.Grupul central situat in grasimea axilara, primeste limfa de la primele 3
grupe limfatice
5.Grupul infraclavicular aflat sub v.axilara in unghiul dintre clavicula si
coasta I,primeste de la ln.deltopectorali si ln.mamari
29.Anatomia clinica a limfonodulilor de la nivelul
membrului inferior

Exista o retea limfatica superficiala si una profunda:

1.Limfaticele superficiale:provin din mediala a piciorului si gambei si
urca de-a lungul v.safene marei, spre ln.inghinali superficiali.Cele din laterala
a gambei si piciorului se varsa in ln.poplitei.
2.Limfaticele profunde:urca de-a lungul vaselor profunde spre ln.poplitei
si apoi inghinali profunzi.
Ln.poplitei de sub fascia poplitee primesc de la partea laterala a gambe si
piciorului si prin limfatice profunde ce insotesc vasele tibiale anterioare si
posterioare, articulatia genunchiului.
Ln.inghinali se impart in:
Superficiali:situati desupra fasciei cribriformis si profunzi, sub
fascie.Cei superficiali se imaprt intr-un grup proximal ce primeste limfa
de la peretele abdominal subombilical,penis,scrot,perineu,fese,mucoasa
uretrei anterioare si canalului anal, vulvei si 1/3 inferioare a vaginului si
un grup distal ce primeste de la tot membrul cu exceptia partii laterale a
piciorului si gambei,penis,scrot,fese.
Profunzi:aflati medial de v.femurala comuna primesc de la
ln.poplitei,glandul penian si clitoridian,inghinali superficiali si dreneaza in
ln.iliaci externi.
30.Anatomia clinica a limfonodulilor abdomino-
pelvini

Dispusi in 2 mari grupe:parietali si viscerali.

1.Ln.abdominali parietali dispusi retroperiotoneali,in jurul marilor vase.
-Ln.iliaci externi situati anterior,medial si lateral de a.iliaca
externa.Primesc limfa de la ln.inghinali,glandul penian si clitoridian,vezica
urinara,superioara vaginei si colul uterin.Dreneaza spre ln.iliaci comuni.
-Ln.hipogastrici(iliaci interni) aflati de-a lungul
rr.a.hipogastrice:a.uterina,a.vezicala,a.obturatorie.Primlimfa de la rectul mijlociu
si inferior,vezica urinara,uretra,prostata,col uterin,fese.Dreneaza in ln.iliaci
comuni.
-Ln.iliaci comuni se afla in lateral,posterior si medial de a.iliaca comuna,
primesc limfa de la ln.iliaci externi si interni.Sub bifurcatie se afla ln.Cueno-
Marcille care dreneaza organele pelvine,eferentele dreneaza spre ln.preaortici.
-Ln.presacrati de-a lungul vaselor sacrate,primesc limfa de la rect
,portiunea parietala posterioara pelvina drenand in ln.aortici.
-Ln.lomboaortici dispusi preaortic,paraaortic drept si stang,retroaoritc:
a.Ln.preaortici-realizeaza grupurile de ln.celiaci,mezenterici
superiori si inferiori,primesc limfa de la tubul digestiv subdiafragmatic,ficat,
splina,pancreas.Au drept eferente trunchiul limfatic.
b.Ln.paraaortici-primesc de la ln.iliaci comuni,rinichi,suprarenala,
testicul,ovar,tuba uterina,corp uterin.Eferentele formeaza 2 trunchiuri lombare
care se varsa in cisterna limfatica.
2.Ln.abdominali viscerali.
Fiind juxtaviscerali,intermediari sau centrali.Limfaticele stomacului dreneaza in
16 grupe de ln.,iar pentru restul viscerelor s-au stabilit 2 relee.La nivelul
ileonului se gasesc placile Peyer mai frecvente la copil,reprezentand aglomerari
de tesut limfoid.

31.Anatomia clinica a limfonodulilor toracici

Se impart in parietali si viscerali.

Grupe de ln.parietali:
-Ln.toracici(mamari interni) alfati de-a lungul vaselor toracale interne, in
primele 3 spatii intercostale.Primesc de la tegumentul regiunii mamare si
candranul intern al glandei de la fata superioara a ficatului.Eferentele se varsa in
confluentul venos jugulo-subclavicular.
-Ln.mediastinali posteriori aflati posterior de pericard in raport cu esofagul si
aorta.Spre ei se dreneaza diafragma,esofagul toracic si fata superioara a
ficatului.Eferentele se varsa in canalul toracic.
-Ln.laterali(intercostali) primesc din lateralele si posteriorul trunchiului,cele din
ultimele spatii intercostale se varsa direct in cisterna limfatica,iar din cele
superioare in canalul toracic la stanga si ductul limfatic in dreapta.
-Ln.diafragmatici dreneaza in ln.toracici interni si primesc de la fata superioara a
ficatului si diafragma;posteior si lateral se varsa in ln.mediastinali posteriori.
Grupe de ln.viscerali:
-Ln.mediastinali superiori aflati intre trahee si arcul aortic,primesc limfa de la
trahee,esofag si cord.Eferenta se uneste cu ln.peritraheobronsici si formeaza
trunchiul limfatic bronhomediastinal.
-Ln.peritraheobronsiti se impart in:prebronsici si interbronsici.Aferentele
limfatice provin din cele pulmonare si bronhiale.Eferenta se uneste cu cea a
ln.mediastinali posteriori si formeaza de fiecare parte cate un trunchi bronho-
mediastinal care se varsa in confluentul jugulo-subclavicular.

32.Anatomia clinica a zonelor slabe ale peretelui

abdominal antero-lateral

Linia alb la nivelul portiunii supraombilicale. La acest nivel se

angajeaza herniile epigastrice. Clinic, se mai numete i diastazis al muchilor
drepi abdominali.
Regiunea ombilical la acest nivel se angajeaz herniile ombilicale.
Linia Spiegel (semilunar sau pararectal) la acest nivel se angajeaz
herniile Spiegeliene (foarte rare).
Canalul inghinal la acest nivel se angajeaz herniile inghinale. Acestea
pot fi oblic externe(angajate prin orificiul inghinal profund) sau directe (angajate
direct prin peretele posterior al canalului inghinal fascia transversalis).
Lacunele neuromuscular vascular i inelul femural la acest nivel se
angajeaz herniile femurale, mai frecvente prin inelul femural.
Tetragonul lombar aici se angajeaz herniile lombare, care sunt extrem
de rare.
Herniile abdominale reprezint exteriorizarea viscerelor abdominale
cuprinse intr-un sac herniar prin zone slabe ale peretelui abdominal existente in
mod fiziologic.Ele apar in mod patologic fie la efort mic i repetat (tuse cronic,
efect micional cronic), fie la eforturi brute i puternice.
Eventraia reprezint hernierea viscerelor abdominale prin zone slabe ale
peretelui abdominal,aprute postchirurgical sau posttraumatic.
Evisceraia reprezint exteriorizarea viscerelor abdominale posttraumatic
sau postchirurgical i poate fi blocat (viscerele abdomenului sunt imediat sub
tegument) sau liber (viscerele sunt exteriorizate in totalitate).
33.Anatomia clinica a zonelor slabe ale peretelui
abdominal posterior

-Trigon lombar Petit

Poate lipsi daca m.dorsal mare este bine devoltat
Delimitare:med.-marg.lat.dorsal mare;lat.-marg.post.oblic ext.;inf.-creasta iliaca
Continut:nn.subcostal,ilioinghinal,vv.superf.

-Tetragon lombar Grynfelt

Delimitare:sup.-med.-dintat post.-inf.;sup.-lat.-ultima coasta;inf.-med.-erector
spinal;inf.-lat.-oblic intern

-Pentagon lombar Krause

Apare cand m.dintat este slab dezvoltat iar lig.lombocostal devine vizibil

-Triunghi Lesghaft
Apare cand insertiile dintatului si oblicului fuzioneaza pe ultima coasta
34.Anatomia clinica a zonelor slabe ale peretelui
pelvin si diafragmelor toraco-abdominala si
pelvina
35.Manevre clinice elementare pentru palparea
pulsului

-in santul pulsului pentru a.radiala

-la plica cotului pentru a.brahiala
-lateral de conductul laringo-traheal pentru a.carotida comuna
-in fata pavilionului urechii pe arcada zigomatica pentru a.temporala superficiala
-marginea inferioara a mandibulei la unirea 1/3 posterioare cu 2/3 anterioare
pentru a.faciala
-la arcadei inghinale pentru a.femurala comuna
-in decubit dorsal cu genunchiul flectat in segmentul medial al fosei poplitee
pentru a.poplitee
- distantei dintre tendonul ahileean si maleola tibiala pentru a.tibiala
posterioara
-lateral de extensorul falucelui pentru a.pedioasa
36.Anatomia clinica a circulatiei venoase
colaterale in obstructia pe teritoriul venei porte

Obstructia v.porte poate avea 2 cauze:

1.Extrahepatice:-extensia spre v.porta a procesului de fibrozare care la nastere
oblitereaza total sau partial v.ombilicala si ductul venos
-tromboza v.porte
-transformarea cavernomatoasa a v.porte care este inlocuita de o retea de
vase sinuoase
Sangele portal incearca sa ajunga la ficat prin mici vene devoltate in ligamentele
ficatului si prin vene comitante in pediculul hepatic.
2.Intrahepatice:-ciroza hepatica
Iau o dezvoltare eagerata anastomozele portocave:
In portiunea inferioara a esofagului intre sistemul port si vv.azygos
Periombilical intre vv.portale si vv.subcutanate abdominale Sappey
In partea inferioara a rectului intre vv.portale si v.iliaca interna
Pe fata posterioara a colonului ascendent si descendent intre vv.portale si
plexul venos perirenal(Retzius)
Pe fata posterioara neperitoneala a ficatului intre vv.portale si
vv.diafragmatice
37.Anatomia clinica a regiunii mamare

Delimitare:sup.-coasta III,reg.infraclaviculara;inf.-coasta 5-7,reg.inframamara

Lat.-linie axilara ant.,reg.axilara;med.-linie sternala,reg.presternala;prof.-
m.pectoral
Stratigrafie:
1)Tegument-prezinta central papila mamara la nivelul careia se dispun canalele
galactofore;aceasta este inconjurata de o zona pigmentata=areola mamara.Pe
suprafata areolei se gasesc proeminente determinate de gl.cutanate hipertrofiate
sau gl.mamare accesorii.Subdermal se afla m.mamilar
2)Panicul adipos-inconjoara glanda ant.si post.,lipsind de obicei la nivelul
papilei mamare.Formeaza septuri patrunzand printre lobii gl.In grosimea
tesutului se gasesc si lig.suspensoare ale sanului ce provin din rr.din aa.toracica
lat.,toracica int.,toracoacromiala,intercostale;plexuri venoase,limfatice.
3)Gl.mamara-gl. De tip acinos cenusiu-galbuie,formata din 10-20 lobi despartiti
prin tesut conjunctiv,lobuli si acini.Produsul de secretie ajunge prin canalele
galactofore la nivelul papilei mamare
4)Tesut adipos retromamar-lig.suspensor ale mamelei confera mobilitate glandei
Vascularizatie:aa.toracica int.,toracoacromiala,toracica lat.,intercostale
Inervatie:plex cervical,plex brahial,nn.intercostali
Cea mai frecventa localizare a cancerului de san este in cadranul superoextern,
in prelungirea axilara a lui Spencer,care strabate fascia axilara prin foramenul
Langer.In spatele sanului se afla bursa prepectorala Chassaignac, care desparte
glanda de fascia pectoralului mare.In cancerul de san infiltrarea lig.Cooper da
retractii,iar obliterarea bursei retromamare da fixitate.Drenajul venos este
realizat de curentul venos lateral si medial ceea ce explica posibilitatea
metastazarii venoase in cancerul de san care se poate face spre v.axilara->v.cava
superioara si apoi spre plaman,spre v.sublcaviculara,v.vertebrala, plexuri
vertebrale->vertebre sau spre v.azygos,anastomoze portocave,v.porta.
38.Anatomia clinica a drenajului limfatic al
regiunii mamare

1)Retea superficiala:
Plex papilar:->componenta centrala-plex areolar
->componenta periferica-plex superf.cutanat
Plex subdermal:->componenta centrala-plex aubareolar
->componenta periferica-plex circumaleolar
Limfa este dreanata spre plexul subareolar->grupurile ggl.:subclav,axilar,toracic
int.
2)Retea profunda
Cale principala->2 trunchiuri colectoare->gr.central ocolind marg. inf.a
m.pectoral mare-pe acasta cale se gasesc constant ln.subpectorali si
interpectorali
Cale secundara:cadran supero-lat.+infero-lat.->gr.central+pectoral al
ggl.axilari
Supero-med->ggl. Supraclaviculari+sternali
Infero-med.->ggl. Frenici+linfatice subperitoneale inapoia liniei albe
Limfonodul santinela=primul ggl.care dreneaza tumora.Daca acesta nu a fost
invadat,nu este necesar sa se extirpeze alti limfonoduli in cazul cancerului
mamar.Drenajul limfatic se face spre plexul subareolar si apoi prin tr. limfatice
superior si inferior spre ln.axilari anteriori.Statiilechirurgicale ale dispozitiei ln.
Se impart in functie de pozitia lor fata de m.pectoral mic in statia I,II si III.
Importanta este calea transpectorala si drenajul sectoarelor mediale spre
ln.toracali mediali.Dupa Handley 50% din canerele cadranelor mediale dau
metastaze in ln.toracali mediali.Infiltrarea lig.Cooper da retractia pielii,infiltratia
canalelor galactofore da retractia mamelonului, iar obstructia limfatica da
aspectul si fixitatea tegumentului de portocala.
39.Anatomia clinica a glandelor tiroida si
paratiroide
Tiroida
Fata mediala a glandei tiroide este in raport cu 2 organe:traheea(cu care
are raporturi conjunctive stranse) si esofagul,cu ramurile externa si interna ale
n.laringeu superior.Glanda fiind unita de blocul laringo-traheal prin lig.Sappey-
Gruber se explica mobilizarea ei in deglutitie.Este acoperita de o dedublare a
fasciei pretraheale,sub aceasta exista un strat conjunctiv propriu ce trimite
septuri intraglandulare si sub care vasele tiroidiene arborizeaza acest strat a
primit numele de capsula adevarata a tiroidei.Enucleerea tiroidei in timpul
operatiei de tiroidectomie se face in planul de clivaj dintre capsula falsa si cea
adevarata.Poseda o vascularizatie bogata asigurata de a.tiroidiana superioara si
inferioara.
Paratiroidele
Se gasesc dispuse pe fata posterioara a lobilor tiroidieni.Pot fi lezate in
cursul tiroidectomiilor generand hipoparatiroidism.Hiperparatiroidismul rezulta
din tumorile sau hiperplazia paratiroidelor.Extirparea adenoamelor se face pe
cale cervicala, dar in 1% din cazuri glandele paratiroide se pot gasi si in torace.
40.Anatomia clinica a glandelor suprarenale

Sunt dispuse diferit la dreapta si la stanga,superior de rinichi.Sunt

vascularizate de a.frenica inferioara prin a.suprarenala superioara,aorta
abdominala prin a.suprarenala mijlocie,aa.renale prin a.suprarenala
inferioara.Drenajul venos este asigurat de v.renala stanga pentru suprarenala
stanga si v.cava inferioara pentru suprarenala dreapta.
Tumora cea mai frecventa este feocromocitomul(plecat din medulara).
Hipersecretia de catecolamine se poate produce si prin paraganglioni(organele
cromafine Zucker-Kandl).Adenomul de corticosuprarenala,mai rar intalnit este
responsabil de sindromul de hiperaldosteronism primar Conn.Diagnosticul de
formatiune tumorala se pune pe baza CT sau RMN la care se adauga examenele
de laborator.In rare cazuri tumorile de suprarenala sunt non-secretante.