1

PARTICULARITATILE
APARATULUI LOCO-
MOTOR LA COPIL
Particularitatile aparatului locomotor
la copil

Copilul nu este un “adult in miniatura”

• Se vindeca mai repede

• E inconjurat de un periost mai gros decat adultul
• Are potential de remodelare mai mare
– > tratamentul difera fata de adult 2
Particularitatile aparatului locomotor
la copil
• Cresterea osoasa

3
Particularitatile aparatului locomotor
la copil
• Cresterea osoasa
Cresterea masei osoase se face prin apozitie osoasa si nu prin expansiunea interna a masei de tesut osos
– Osificarea endocondrala
• Apare la nivelul cartilajului de crestere
• Responsabila pentru cresterea in lungime
– Osificarea de membrana
• Apare la nivelul periostului
• Responsabila pentru cresterea in grosime si remodelarea osoasa
– Remodelarea osoasa
• In zona metafizodiafizara
4
• La nivelul calusului osos
Particularitatile aparatului locomotor
la copil

Centrii
Secundari
De
Osificare

5
Particularitatile aparatului locomotor
la copil

Inchiderea
Cartilajului
De
Crestere

6
Particularitatile aparatului locomotor
la copil

Procentajul
De
Crestere
Longitudinala

7
Particularitatile aparatului locomotor
la copil

Efectul
Ischemiei
La
Nivelul
Epifizei

8
Particularitatile aparatului locomotor
la copil

• Particularitati fizice ale osului

– Mai poros, mai puţin mineralizat şi deci mai puţin rezistent

– Mai hidratat şi în consecinţă mai elastic şi mai plastic

– Învelişul periostal este mai gros şi mai bine vascularizat

9
 Etapele repararii osoase
 Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemica sau a calusului fibrino-proteic)
 In primele 7 zile
 Leziune -> extravazare sanghina -> hematom -> organizare hematom

 Etapa calusului moale

 Intre 6-17 zile
 Cresterea vascularizatiei si a celularitatii->osteoblaste ->
matrice osoasa -> calus fibros cu insule cartilaginoase

 Etapa calusului dur

 Dupa 2-3 saptamani
 Osificare intramembranoasa si encondrala

 Etapa de remodelare a calusului

 Resorbtie osteoclastica a trabeculelor prost plasate, neregulate
10
 Formare de lamele de os haversian, refacere canal medular
Particularitatile aparatului locomotor
la copil
• Evolutia consolidarii in focarul de fractura

– a 8-a zi ->mobilitatea intre fragmente

– a 10-a zi ->tesut osos nou format la jonctiunea interfragmentara

– a 21-a zi ->consolidarea rezista la 20 N

11
– a 21-30zi->consolidare endostala si periostala
Particularitatile aparatului locomotor
la copil
• Factori care influenteaza remodelarea osoasa
– Varsta
– Segmentul osos: mb. pelvine > mb. Toracice
– Distanta de la focarul de fractura la cartilajul de crestere cel mai
activ:
• Metafiza>diafiza
• Humerus proximal>humerus distal
– Planul angulatiei: planul de miscare>perp. pe pl. de miscare
12
Generalitati

• Frecventa fracturilor:
– 42% dintre baieti
– 27% dintre fete

*la copii cu varsta intre 0-16 ani

13
Generalitati

• Incidenta fracturilor oaselor lungi la copii:

– Radius: 45,1%
– Humerus: 18,4%
– Tibie: 15,1%
– Clavicula: 13,8%
– Femur: 7,6% 14
Generalitati
• Varsta
– Incidenta fracturilor creste de la 1 la 12-13 ani, gradual, anual
• Sexul
– Raport baieti:fete = 2,7:1
– Incidenta ~ similara la varstele mici
– Dupa varsta de 12 ani: 83% dintre fracturi – baieti
• Membrul dominant:
– Membrul superior nondominant (1,3:1 -> 2,3:1)
• Rural > urban 15

• Vara > iarna

• Peak-ul zilei: ora 18
Fracturi specifice copilului

• Fractura tasare
• Deformarea plastica
• Fractura in lemn verde
• Fractura subperiostala
• Fracturile cartilajului de crestere

• Fracturi comune cu ale adultului 16

• Fracturi deschise
• Fracturi ale coloanei
• Fracturi de bazin
• Fracturi diafizare

17
 I. Fracturile deschise
• Clasificarea Gustilo-Anderson
• Tipul I
• Plaga <1 cm, fracturi simple, perforare dinnauntru inafara, fara sau cu putina contaminare
• Tipul II
• Laceratie tegumentara mai mare de 1 cm, tegument cu semne de contuzie, moderata pana la
severa instabilitate a focarului de fractura
• Tipul III
• Leziuni tegumentare extensive, plaga contaminata, expunere osoasa, intabilitate a focarului
de fractura
– IIIA: Acoperire adecvata a focarului de fractura dupa debridarea chirurgicala
– IIIB: Acoperire insuficienta a capetelor osoase, neccesita lambouri libere sau locale
18
– IIIC: Orice fractura deschisa ce asociaza leziuni arteriale ce necesita reparare chirurgicala
I. Fracturile deschise - tratament
• Camera de garda
– Toaleta plaga, pansament steril, compresiv
– Profilaxie tetanica, antibioticoterapie
• Sala de operatie
– Debridare chirurgicala (avivare margini plaga, excizie tesut necrozat, indepartare corpi
straini si eschile osoase, evacuare hematoame), toaleta
– Stabilizarea fracturii
– Sutura plagii
• Per primam – tip I
• Per secundam – tip II. Tip III A
• Plastie cu grefa libera sau lambouri locale/libere (dupa 10-14 zile) 19
 I. Fracturile deschise – stabilizarea
fracturii

• Reducere

• Fixare interna, tije TEN– tip I, tip II (daca exista integritatea periostului
si a planului muscular)
• Fixare externa, fixator extern monoplan, circular – tip II fara
integritatea periostului si/sau a mansonului muscular, tip III

20
II. Fracturi ale coloanei (1)

• Flexibilitate crescuta a coloanei imature

• Traumatismele coloanei cervicala

• Traumatismele coloanei toracolombara
• Leziunile maduvei spinarii fara anomalii radiologice

21
 II. Fracturi ale coloanei– traumatisme
ale coloanei cervicale
 Rare - 1% din fracturilor pediatrice

 < 8 ani, leziunile spinale sunt mai frecvente (70%) la C1-C2 (fata de 16% la adult):

 Hipermobilitate datorata laxitatii ligamentare crescute

 Fatetele articulare orientare mai mult orizontal

 Dimensiuni mai mari ale capului – schimba punctul de reazem

22
II. Fracturi ale coloanei –
traumatisme ale coloanei cervicale
• Imobilizare cu guler cervical
• Istoricul traumatismului
• Examinare clinica, neurologica

• Examen paraclinic:
– Rx incidente: fata, profil, cu gura deschisa, oblic
– CT – reconstructie 3D
23
– IRM – leziuni spinale
II. Fracturi ale coloanei –
traumatisme ale coloanei cervicale
• Tratament
Conservator:
– Guler cervical
– Repaus
– Halotractiune - dispozitivul Gleason
Chirurgical:
– Pentru instabilitatea atlanto-occipitala
– Artrodeza posterioara 24
II. Fracturi ale coloanei –
traumatisme ale coloanei cervicale

Fracturile procesului odontoid

– Rare la copii
– Imobilizare cu guler cervical
– Fixare cu surub sau fuziune posterioara C1-C2

25
II. Fracturi ale coloanei – traumatisme
ale coloanei toraco-lombare

• Mai rare decat la adulti, frecventa creste o data cu varsta

• Leziunile spinale sunt mai frecvente
• Leziuni situate pe mai multe nivele

26
II. Fracturi ale coloanei – traumatisme
ale coloanei toraco-lombare
Leziuni neurologice
• Primare
– Contuzie, elongatie, comprimare, sfasiere
• Secundare
– Rezultatul ischemiei (mai ales in zona watershed-T7-T10)
• Cerc biomecanic
ishemie mecanica - moarte celulara – eliberare substante vasoactive – vasoconstrictie si edem –
compresie mecanica.

– Exacerbate de hipotensiunea sistemica.

27
II. Fracturi ale coloanei – traumatisme
ale coloanei toraco-lombare
• Conduita terapeutica, in functie de modelul celor 3 coloane spinale, introdus de
Denis in 1983

• Instabilitate = interesarea a 2 sau 3 coloane

• Ruptura completa a structurilor ligamentare posterioare nu produce

instabilitate;
28
II. Fracturi ale coloanei – traumatisme
ale coloanei toraco-lombare
Clasificarea Denis
• Leziuni minore:
– Fractura a procesului articular
– Fractura a procesului transvers
– Fractura a procesului spinos
– Fractura pars interarticularis
• Leziuni majore:
– Fractura prin compresie (integritatea coloanei mijlocii)
– Fractura exploziva (integritatea coloanei posterioare)
– Leziunea provocata de centura de siguranta
– Fractura luxatie 29
 II. Fracturi ale coloanei – traumatisme
ale coloanei toraco-lombare

• Minutios

• Leziune spinala incompleta/ completa (absenta raspunsului motor si senzitiv sub

leziune)

• Socul spinal - aparitia reflexului bulbocavernos (reflexul Osinski)

– In ~24ore
– Absenta leziunilor la nivelul S2-S4
30
II. Fracturi ale coloanei – traumatisme
ale coloanei toraco-lombare
Diagnostic
• Rx:
– Reducerea inaltimii corpurilor vertebrale
– Largirea spatiului interpedicular
– Asimetria proceselor spinoase
• CT:
– Reconstructie 3D
• IRM:
– Leziuni spinale, ligamentare, discuri intervertebrale
31
 II. Fracturi ale coloanei – traumatisme
ale coloanei toraco-lombare
Indicatii tratament conservator
• Fracturile minore – tratamentul simptomatic (asociaza hematom retroperitoneal ce poate
provoca ileus)
• Fracturile prin compresie – repaus/imobilizare in hiperextensie
• Fracturile explozive – repaus si 6-12 saptamani de imobilizare/orteza toracolombara

Indicatii tratament chirurgical – rahisinteza posterioara

• Prezenta deficitelor neurologice
• >25 grade cifoza sau >50% din canalul medular compromis
• Leziunea provocata de centura de siguranta cu leziuni de ligament posterior
• Fractura luxatie 32
II. Fracturi ale coloanei – leziuni spinale
fara anomalii radiologice
• La copii coloana este mai elastica decat maduva spinarii
• La depasirea elasticitatii elementelor neuronale
• La indepartarea fortei deformatoare coloana revine la forma normala

• Mai frecventa la nivelul coloanei cervicale

• Leziuni depistate la IRM
• Diagnostic de excludere
33
III. Fracturi de bazin

• 3,5% din totalul fracturilor

• Urgenta medicala
• Risc de deces 4-10% pana la 60% in caz de leziune vasculara, cerebrala, uretra,
vezica, rect sau vagin

• Particularitati:
– Zone de rezistenta limitata: partea anterioara a arcului obturator (primul
cedeaza ramul orizontal, apoi cel vertical), zona limitrofa a articulatiilor
sacroiliace 34
III. Fracturi de bazin

• Clasificare dupa Tachdjian:

1. Fracturi instabile, cu disjunctia inelului pelvin
2. Fracturi intraarticulare ale acetabulului
3. Fracturile izolate cu continuitatea inelului pelvin
4. Fracturi prin smulgere care survin prin actiunea fortei musculare asupra
insertiilor tendoanelor pe bazin

35
III. Fracturi de bazin
Tratament
• Fracturi instabile, cu disjunctia inelului pelvin
– Frecvent leziuni de vezica, ureter: sonda urinara
• nu se poate introduce=leziune ureter,
• se introduce, se evacueaza urina=ruptura vezicala,
• se introduce, nu se evacueaza urina (urina in cavitatea peritoneala)= ruptura vezicala

– Fixator extern modular

36
III. Fracturi de bazin
Tratament
• Fracturi intraarticulare ale acetabulului
– Insotite de luxatia centrala a capului femural

– Dubla tractiune trasnscheletala:

• Transversala pe marele trohanter
• In axul femurului

– Reevaluare CT la 5-7 zile (denivelari intra sau extraacetabulare la nivelul portiunii iliace)

– Fixator extern, distractor-compactor, fixat pe bazin si extremitatea proximala a femurului

37
III. Fracturi de bazin

Tratament
• Fracturile izolate cu continuitatea inelului pelvin
– Deplasare minima
– Imobilizare la pat 10-14 zile
– Sprijin pe membru afectat dupa 3-4 saptamani

38
III. Fracturi de bazin
Tratament
• Fracturi prin smulgere care survin prin actiunea fortei musculare
asupra insertiilor tendoanelor pe bazin
– Fracturi parcelare
– Imobilizare la pat

39
IV. Fracturi diafizare

• Istoric
• Examen clinic: deformare locala, impotenta functionala, intransmisibilitatea
miscarilor, discontinuitate osoasa la palpare
• Imobilizare provizorie in orteza
• Examen paraclinic

40
IV. Fracturi diafizare

Tratament
• Reducere orotpedica si imobilizare gipsata
• Reducere inchisa prin tractiune-extensie
• Osteosinteza cu tije elastice (TEN) sub control Rx
• Reducere deschisa si fixare cu placa cu suruburi

41
IV. Fracturi diafizare

42
IV. Fracturi diafizare

43
IV. Fracturi diafizare

44
VI. Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere
• Cartilajul de crestere este bine vascularizat, se va separa/fractura inaintea
luxarii sau lezarii unui ligament adiacent

• Clasificarea Salter Harris

45
VI. Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris I

• Fractura prin cartilajul de crestere – largire a spatiului fizar

sau deplasare epifizara

• 5% din fracturile ce implica cartilajul de crestere

46
VI. Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris I

• Tratament
– Reducere ortopedica – cand exista deplasare
– Imobilizare gipsata 2-4 saptamani
– Gheata local
– Pozitie procliva a membrului

– Risc foarte scazut de anomalii ale cresterii

47
VI. Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris II

• Fractura prin cartliajul de crestere cu un fragment metafizar ce este prins de epifiza

• 75% din fracturile Salter Harris

• Tratament
– Reducere atunci cand este necesara
– Imobilizare gipsata 3-4 saptamani
– Control Rx prin gips la o saptamana
– Risc foarte scazut de anomalii ale cresterii
48
VI. Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris III

• Fractura ce incepe intraarticular, traverseaza epifiza si se continua la nivelul fize

• 10% din fracturile Salter Harris

• Tratament
– Este necesara reducerea adecvata (inchisa/deschisa)
– Prognosticul depinde de pastrarea perfuziei fragmentului osos

49
VI. Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris IV

• Fractura incepe intraarticular si traverseaza epifiza, fiza si metafiza

• Reprezinta 10% din fracturile Salter Harris

• Tratament
– Este necesara reducerea perfecta pentru a evita arestul cresterii
– Reducere deschisa si imobilizare gipsata

50
VI. Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris V
• Strivire fizara
• 60% sunt diagnosticate ca entorse/ fracturi Salter Harris I
• Diagnostic frecvent retrospectiv – dupa arestul cresterii

• Tratament
– imobilizare gipsata, repaus fara sprijin, supraveghere si urmarirea evolutiei (complicatii
aproape inevitabile)

51
 Fractura triplana

2 fragmente 4 fragmente

3 fragmente

52
Fractura
triplana

53
 Exemplu 2
Exemplu 1
Fractura
Tillaux

-determinata de
inchiderea asimetrica a
cartilajului de crestere-

Schema

54
Optiuni terapeutice in traumatologia
pediatrica

• Tratament ortopedic: tractiune/ ap gipsat

• Imbrosarea percutana centromedulara stabila elastic
• Imbrosarea percutana cu brose Kirschner
• Osteosinteza cu placa si suruburi
• Osteosinteza centromedulara
• Fixatorul extern 55