Rezumat Teza Ranai Alagha

UNIVERSITATEADEMEDICINIFARMACIEGR.T.POPAIAI FACULTATEADEMEDICINGENERAL DISCIPLINADECHIRURGIEIORTOPEDIEPEDIATRIC PROF.DR.
DANGEORGEGOIA

DEVIAIILEAXIALEALE GENUNCHIULUILACOPIL
Rezumatultezeidedoctorat

Coordonatortiinific,
Prof.Dr.DANGEORGEGOIA
Doctorand
Dr.RANIALAGHA

IAI 2009
DEVIAIILEAXIALEALEGENUNCHIULUILACOPIL
CUPRINS
INTRODUCERE.MOTIVAREAALEGERIITEMEI.SCURTISTORIC 5
STADIULACTUALALCUNOATERII
Cap.I. Cap.II. EMBRIOLOGIAIANATOMIAMEMBRULUIINFERIOR ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL DEVIAIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUINPLANFRONTALLACOPIL 13 39 67 76
Cap.III. ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL DEVIAIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUINPLANSAGITALLACOPIL Cap.IV. ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL DEVIAIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUINPLANSAGITALIFRONTALDECAUZCONGENITAL LACOPIL
CONTRIBUIIPERSONALE
Cap.V. APLICAIE COMPUTERIZAT PRIVIND MANAGEMENTUL DEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUI V.1. Consideraii biomecanice privind deviaiile axiale ale genunchiului lacopii V.1.1.Consideraiibiomecaniceprivinddeviaiileaxialensensfrontal V.1.2.Consideraiibiomecaniceprivinddeviaiileaxialensenssagital V.2. Aplicaie computerizat privind managementul deviaiilor axiale alegenunchiului V.2.1.Scop V.2.2.Materialimetod V.2.3.Rezultateidiscuii V.2.4.Concluzii Cap.VI. TRATAMENTULCONSERVATORICHIRURGICALALDEVIAIILORAXIALE ALEGENUNCHIULUILACOPIL VI.1. Tratamentul conservatori chirurgical al deviaiilor axiale n sens frontal VI.2. Tratamentul conservatori chirurgical al deviaiilor axiale n sens sagital VI.3. Alte consideraii privind tehnicile chirurgicale n deviaiile n plan frontalisagital VI.4.Studiidecaz 126 126 148 153 170 2 79 79
109
Cap.VII. STUDIU STATISTIC PRIVIND ABORDAREA TERAPEUTIC A DEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUILACOPIL VII.1.Aspecteepidemiologiceactuale VII.2. Studiu statistic privind managementul deviaiilor axiale ale genunchiului VII.2.1.Prezentarealotuluitotal VII.2.2. Studiu statistic privind managementul deviaiilor axiale ale genunchiuluintreanii19901998 VII.2.3. Studiu statistic privind managementul deviaiilor axiale ale genunchiuluintreanii20002005 VII.3. Corelaii statistice privind managementul deviaiilor axiale ale genunchiului VII.4.Concluzii BIBLIOGRAFIE 265 194 194 202
252 263
Cap.VIII. CONCLUZIIGENERALE
INTRODUCERE.MOTIVAREAALEGERIITEMEI.SCURT ISTORIC
Introducere
Istoricvorbind,participareaortopedieinsupraveghereanateriiicopiluluimicafost limitat. n perioada neonatal, n unitatea de terapie intensiv, deformaiile aparatului musculoscheletic au fost mai puin implicate n comparaie cu necesitatea i pericolul vital al problemelor pediatrice, astfel nct tratamentul lor a fost amnat pn cnd copilul era scos de la cre sau pn ce copilul era destul de mare pentru a suporta procesulortopedic.Dinpcate,pentrumulicopiiaceastaaduslacretereamalformaiei i problemele asociate. Aceste probleme ortopedice la nou nscut pot fi reduse n cazul uneidiagnosticritimpuriiiaunuitratamentcorespunztor(Hesinger&Jones,1981). Efectul creterii musculoscheletice poate fi pozitiv sau negativ. Creterea poate producedeformri,canparaliziacerebral,ncarespasticitateaidezechilibrulmuscular deformeaz treptat oasele i articulaiile care erau normale la natere. Totui creterea rapid a nou nscutului permite ortopedului s utilizeze creterea pentru direcioarea dezvoltriiprilorafectatensensuluneintinderinormale. O evident dovad, dar insuficient documentat experimental, este un ligament lax temporar la nou nscut secundar hormonilor materni ca relaxin i estrogen. Aceast scurt perioad de hiperelasticitate combinat cu creterea rapid poate facilita corectarea deformaiilor ca de exemplu metatarsus adductus, picior varus equin sau luxaie a oldului. Dac forele deformrii sunt conduse potrivit, schimbrile patologice adaptabile pot fi rapid inversate, dac tratamentul este ntrziat problema devine mai complexitratamentulnecesitmaimult. Creterea longitudinal a extremitilor este mai vizibil n timpul creterii. n perioada neonatal, o infecie a plcii de cretere poate cauza o discrepana angular a membrelor.Deoareceextremitailecresclongitudinal,deasemeneaseschimbunghiular i se rotesc, se produc variaii fiziologice importante ntro cretere normal pe parcursul primilor doi ani de viaa. Majoritatea problemelor de rotaie ale extremitilor inferioare observate la ft sau copil reprezint oricare parte a unei curbe normale n forma de clopot, deci e important sa nelegem variaia fiziologic normal la fiecare etap a creteriiidezvoltrii.Sursaproblemeirotaieipoatefilaunnivelsaulamaimultenivele aleextremitilorinferioare.Lacopilcelemaicomunecondiiicecauzeazvariaiisuntde torsiunemedialdetibie,contractarearotaieiexterneaolduluiimetatarsusadductus. Toi copiii cu variaii de rotaie trebuie s fie examinai pentru a exclude posibilitatea 4
unei situaii patologice ca de exemplu: paralizia cerebral, mielodisplazie, diastematomielia sau o problem neurologic subtil, mai ales dac ei constatri asimetrice sau o istorie a deformrii progresive. Examinarea unui copil ce nu merge nc trebuie s includ cercetarea pentru deformarea piciorului, rotirea sau incurbarea tibiei saufemurului,agleznelor,genunchiloriaoldului. Dezvoltarea normal a majoritii acestor condiii favorizeaz mbuntiri cu timpul. Majoritatea rspund la simple tratamente moderate, ca de exemplu: ntinderea i atela denoapte,rareoriunpacientpoatenecesitaointerveniechirurgical.
Motivareaalegeriitemei
Dincolo de latura medical reprezentat de patologia n sine, problematica deviaiilor axiale ale membrului inferior la copii devine din ce n ce mai acut n contextul actual al creterii exigenei societii i, implicit, a individului fa de sine. Acest fapt face ca adresabilitatea pacienilor (n fapt a aparintorilor copiilor cu deviaii) s fie din ce n ce mai crescut, susinut i de o cretere a gradului de educaie. Nivelul de informare a prinilor este, de asemenea, n cretere ceea ce contribuie la interceptarea timpurie a acestorpatologiialememebrelor. Deviaiile axiale ale genunchiului reprezint o cauz frecvent de prezentare la medic aprinilorcopiluluindiferiteetapedevia,darmaialeslavrstelemici.Acetiadescriu deviaiagenunchilor"nparantez"sau"nX". Trebuie cunoscut de ctre prini faptul ca aceste deviaii sunt fiziologice n anumite limitenfunciedevrst.Stabilireansadifereneidintrestrilepatologicecareproduc aceste deviaiii deviaiile fiziologice trebuie so fac medicul ortoped. De aceea prinii nu trebuie s neglijeze consultul ortopedic atunci cnd exist o deviere de ax a membrelorinferioare. Odat diagnosticat boala, cade n sarcina specialitilor stabilirea unui algoritm terapeutic corect, capabil s permit succesul terapeutic. Aceasta pleac de la investigarea complet i complex a deviaiei, evaluat att prin prisma elementelor ce in de etiologie cti a celor care pot interferai cu evoluia bolii, dignosticarea exact a tipuluii gravitii deviaieii instituirea unui tratament just, ct mai noninvaziv posibil, considerndcavariantposibilitratamentulconservator,pnlacelchirurgical. Limitele practicii medicale n anumite situaii face dificil conducerea unui tratament pe deplin n acord cu posibilitile existente n alte ri. De aceea, devine necesar dezvoltareaunor sisteme proprii, adaptate realitii clinice existente,care s deserveasc intereselebolnavuluiiamedicului.
II.ETIOPATOGENIAIDIAGNOSTICULDEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUINPLANFRONTALLA COPIL
Deformaiile axiale ale membrului inferior se clasific, n funcie de sensul n care aparedeformarea,n: Genuvarum Genuvalgum Copilbtutdevnt.
II.1.GENUVARUM
II.1.1.Generaliti
Genu varum sau tibia vara, este o deformare n plan frontal, caracterizat prin angulaie intern a membrului inferior, dnd aspectul unui arc. De obicei, curbura este localizat la ambele segmente ale membrului inferior, respectiv femurul i tibia. Genu varum se difereniaz de boala Blount, prin implicarea att a femurului cti a tibiei, n timpceboalaBlountafecteaznumaitibiafrimplicareafemurului. Copii pn la vrsta de 2 3 ani au un grad degenu varum fiziologic. Este o problem ntlnit frecvent, care ngrijoreaz prinii, principalul rol al medicului de familie fiind, n acest caz, de a decide dac este o variant a normalului care apare n timpul creteriii necesit doar observare atentsau este vorbade o anomaliecare va progresai necesit tratament activ. O metod clinic simpl de cuantificare a severitii anomaliei const n msurarea distanei ntre genunchi atunci cnd coapsele i gambele sunt n extensie i adducie,astfelnctmaleoleletibialesseating.Dacdistanaastfelmsuratestemai mare de 10 cm sau nu exist semne de ameliorare n jurul vrstei de 2 ani, este necesar consultdespecialitate.
II.1.2.BoalaBlount
Definiie
Reprezint o tulburare de cretere, caracterizat prin osificarea anormal a versantuluimedialalcartilajuluidecreteretibialproximalcuangulaiemedialabrupta tibiei proximale fa de diafiz, asociind i rotaia medial tibial (6,15,22,58,59,74,84,125).
Diagnosticclinic
nfunciedevrstalacareadebutatboalasedescriudouforme: 1. infantil: debut timpuriu ntre 13 ani, de obicei este bilateral, frecvent simetrici rezoluieocazional. 2. nadolescen:debutdeboaladupvrstade11ani. Diagnosticul nu poate fi afirmat la copiii care nu au nceput mersul, la acetia fiind de celemaimulteorigenuvarumfiziologic,maimultsaumaipuinaccentuat.Aspectulclinic adiferitelortipuridetibiavaravariaznfunciedevrstapacientului.ngeneralcopiiicu tibia vara ncep mersul mai devreme, la vrsta de 910 luni. Forma infantil predomin la sexulfeminin,rasaneagriobezi.n6080%dincazuriestebilateral. Examenul ortopedic al membrelor inferioare trebuie s fie standardizat, dinamic i static.ntimpulmersuluisuntnotatedireciilegenunchiuluiipicioruluintimpulfazeide sprijinmonopodal. Se plaseaz copilul n decubit dorsal cu genunchii n extensiei se msoar unghiul Q itorsiuneascheletuluigambier unghiulQesteunghiulformatntreaxaquadricepsuluiiaxatendonuluirotulian. torsiunea scheletului gambier se msoar prin unghiul dintre axul transversal bicondilian ca referin i axul bimaleolar, ax care trece prin mijlocul maleolei interneiceleiexterne. Apoi se plaseaz copilul n decubitus ventral cu oldurile n extensie i gambele flectate la 90 grade pentru a msura rotaia intern i extern a oldurilor. Urmeaz aprecierea antetorsiunii femurale prin metoda Netter: copilul n procubit, cu flexia genunchiului la 90 grade, o mn repereaz proeminena marelui trohanter i cealalt mn mobilizeaz oldul n rotaie intern; cnd proeminena marelui trohanter aste maxim,unghiuldeantetorsiuneestedatdeverticalalaplanulmeseiiaxulgambei. Centrul de greutate al corpului normal cade ntre primul i cel deal doilea metatarsian;ngenuvarumtrecelateraldeceldealtreileametatarsian. Msurarea clinic a torsiunii gambiere dup Dupuis, comport n primul rnd determinareacorectapunctelordereper: 9 Puncteledereperinferioare(maleolare): punctul intern este situat la baza maleolei interne la jumtatea distanei dintre margineasaanterioariceaposterioar. punctulexternestesituatlabazamaleoleiexternelaunireasfertuluiposterior cuceleanterioareadistaneicareseparmarginile. 9 Punctele de reper superioare: ne folosim de un plan transversal trecnd prin marginilerotulei,deoarecenusepotutilizaclinictibiaifemurullaacestnivel,iar rotula este totdeauna uor palpabil. Acest plan rotulian este plasat convenional nplanfrontal. 9 Msurtoarea se face pe bolnavul ntins cu rotula paralel cu planul mesei, 7
Rezuma atultezeidedo octorat
DEVIAIILEAXIALEALEGENU UNCHIULUILACOPIL
genunchiul n extensi ie. Se mso oar unghiul dintre pla anul bimaleo olar i plan nul mesei.Eroareamsurtoriicliniceestede5gr rade(10,22,31,60,75,92,126,196). agnosticulpozitivsepun nepebazaa anamnezei,examenului e cliniciradio ologic. Dia Caracteristicile eclinicesunt turmtoare ele(Fig.21): nperioadainf fantil(sub3ani)secon nstat: proeminen osoas sau s "cioc" m metafizar ca are se palpe eaz deasup pra condilului medialaltibiei. deviaieaxi ialnvarusamembrulu uiinferioraf fectatsauaamndurora a a. rotaiainternexcesiv agambeiiscurtareamembrului m in nferiorafect tat.
Fig.1.AspectclinicalboliiBloun ntncele3fo orme;a)Form mainfantil,b b)Formajuve enil,c)Form ma adolescent tului(dupNetter) N
nperioadajuv venil(410 0ani)iadolescen(>10 1 ani)modi ificrilecliniceconstn: proeminenamedialatibieiproximaleestedu ureroaslapresiune. p laxitateuoar o aligame entuluimedialalgenunc chiului. scurtareamembrului m re espectivpn nla23cmn formeleu unilaterale. obezitateaseasociazn multecaz zuri.
Ex xamenulim magistic
a.
Fig.2
b.
Radiografiilenecesare n seefectueaz e nsprijin,fa iprofilbilateral. Incidena ante eroposterio oar (fa) se efectueaz de laold pn la glezn, cu rotu ula orientatanterior r(poziianeu utr),icugenunchiinextensie e (Fig g.22).
Inc cidenalater ral(profil)se s facetotcugenunchiinextensie. Pe eradiografiadefanortostatismseapreciazurmtoarele erepere(Fig g.23): Un nghiurile car re au valoar re n scop d diagnostic i terapeutic precum i de d urmrire a evoluieipostoper ratoriinboa alaBlountsu unturmtoa arele: A. Unghiultib biofemural(TF)(Fig.23A).
Fig.3.Repereradiologice enboalaBlount(desenpersonal)
B. UnghiulmetafizodiafizarLevineD Drennanfem muraldistal(MDF)(Fig.23 2 B). C. D. E. F. oximal(MDT T)(Fig.23C, ,Fig.25) Unghiulmetafizodiafizartibialpro pifizometafizartibialpro oximal(EMT T)(Fig.23D) ) Unghiulep Unghiultib bialmetafizo ometafizar( (MM)alluiForemen F (Fig g.23E). Axulmecanicalmemb bruluiinferio or:esterepr rezentatdeaxa a mecanic cafemurului iaxamecanicatibie ei(Fig.23F).
Ev voluiastad dialradiolo ogic:

Evoluiastadia alradiologicafostclas sificatdeLa angenskildn6stadii(1964)(Fig.26 6) I. Stadiul I( <3 < ani) :apar riia unui cio oc mediali neregularit i n partea a superioar a versantulu uimedialalmetafizei m tibiale.nacest tstadiuaparecurburatibial. ( 1/2 4 an ni): ciocul m metafizar me edial proxim mal este bine e conturat, cu c II. Stadiul II (2 poriunea sa superioa ar mai radiotransparen nt dect re estul metafiz zei, poriune ea medial a epifizei es ste turtit. n acest stadiu, se po oate produc ce vindecare ea spontan. III. Stadiul III (4 6 ani): ciocul c metaf fizar medial proximal al l tibiei prezint aspect de d treapt de d scar. Epifiza E medi ial este turtit, cu calcificri sub b marginea ei medial. . Stadiul IV (5 10 ani): lrgirea ep pifizei proxim male, treapta a de scar este e plombat IV. de epifiza medial. Aceasta are un n contur ner regulat pe m marginea me edial. Pn la stadiulIVrecuperarea r spontanmai m poatefiposibil p . V. Stadiul V (9 11 an ni): suprafaa articular r a tibiei m mediale sup perioare este deformat, cu o nc clinaie dist tal i med dial ncepnd de ln ng regiune ea intercondilian,prezin ntofisurc ceseparepicondilulme edialdecellateral.
VI. Stadiul VI (10 13 ani): nchiderea cartilajului de cretere tibial proximal medial (punteosoas)(75,107).
Fig.4.ClasificareaLangenskild
Diagnosticdiferenial
1. Genuvarumfiziologic
Particularitile deviaiei fiziologice n varus care permit o difereniere relativ de boalaBlountarfiurmtoarele: angulaia intereseaz att tibia proximal cti femural distal, dei ntrun grad mai redus. ngroarea corticalei mediale a metafizei tibiale proximalei mai puin a femurului distal. proeminenasaucioculmetafizarproximaltibialexistilafemuruldistal. aspectnormalalcartilajuluidecretere. decelemaimulteorideviaiafiziologicestesimetric.
2. Boli metabolice(rahitismul vitamino Drezistent, osteodistrofia renal, rahitismul carenial).

3. Incurbareacongenitalatibiei 4. Genuvarumdeorigineinfecioas 5. Fracturi incomplete sau nereduse la nivelul metafizei proximale a tibiei sau operaiianterioarelaacestnivel 6. BoalaOllier 7. Condrodisplazia metafizar i displazia fibrocartilaginoas focal proximal diagnosticatradiologic 8. Osteogenesisimperfectaformatardiv(BoalaLobestein) 9. Tumori benigne sau maligne localizate la nivelul genunchiului i care determin deformaielocal 10. Inegalitateadelungimeamembrelorinferioare
11. Hemihipertrofie
Concluzii
Tibia vara infantil sau boala Blount este cea mai comun cauz de genu varum
10
patologiccaretrebuiedifereniatdevarusulfiziologic.
1.Cauz
VARUSFIZIOLOGIC
Sedezvoltprobabildatorit poziieinuter
BOALABLOUNT
Traumerepetate/presiune anormalpeepifiziosuladiacent (cauzeaztulburridecretere),pe parteamedialatibieiproximale Unilateralsaubilateral,adesea asimetric(boalaBlountunilateral semanifestdeobiceiprinvarus fiziologicnparteacealalt) Peste11o
2.Afectare
Bilateral,simetric Sub11o
3.UnghiulMD
4.Parteacurbat
Atttibiacti femurulse curbeazuormedial.Att corticalalateralcticea Angulaiaestemaiaccentuatala medialaitibieisecurbeazuor. nivelulmetafizeitibialemediale Latibie,existnmodfiziologico proximale,ntimpcecorticala curburuoarlajonciunea lateraltibialesteaproapedreapt dintretreimeaproximaliceade mijloc Normal Normal Fragmentare(rarefiere)neregulat Senclinmedial
5.Metafizatibial medialsuperioar 6.Epifizatibial superioar 7.Cartilajulde creteretibial proximal 8.Cioculmetafizar 9.Istorienatural
Normal Absent Corectarespontan
Neregulat,ngustndusemediali lrginduselateral Prezentadesea
10.Tratament
Progresiefrecvent(rezoluia spontannuesteobinuitan istoriculnaturalalbolii) Observaie,dispozitivortopedicsau Observaie,reevaluare,asigurarea chirurgie,nfunciedevrsti prinilor gravitate
II.2.GENUVALGUM
II.2.1.Generaliti
Genuvalgumfiziologicaparentre3i5ani,unghiulmaximdeangulaiefiindlocalizat la nivelul femurului, tibiei sau chiar la ambele segmente. Prinii observ de multe ori 11
aspectul plat al piciorului fa de valgusul genunchiului. De obicei, poziia de valgus al genunchiului devine evident dup vrsta de 2,5 ani, atingnd un unghi tibiofemural maxim de 8 pn la 10 grade la vrsta de 3 4 ani. Exist, totui variaienormal la copii, care se ncadreaz n medie ntre dou deviaii standard. Aceast rat include msurtori de 8 10 grade, ceea ce nseamn c unghiul tibiofemural normal poate varia de la 2 gradevaruspnla20degradedevalguslavrstade3la4aniidela012degradede valgusdupvrstade7ani.
II.2.2.Genuvalgumposttraumatic
Definiie
Abaterea de la axul fiziologic al membrului inferior n plan frontal care apare n urma unui traumatism la nivelul membrului inferior i descrie un unghi deschis extern, determinndgenunchiisseapropieigleznelessendeprtezentreele.
Diagnosticclinic
Examenul ortopedic al membrelor inferioare trebuie s fie standardalizat, dinamici static.ntimpulmersuluisuntnotatedireciilegenunchiuluiipicioruluintimpulfazeide sprijinmonopodal. Direciilelorpotfiintern,externsaufrontal,nmodsimetricsaudisociat.Apoicopilul este plasat n poziia de referin, adic n picioare cu rotulele privind spre anterior i genunchiinextensiemaxim. Se msoar cu centimetrul distana intermaleolar (Fig. 30), cea intercondilian i discrepana de lungime a membrelor inferioare n formele unilaterale, i cu raportorul unghiul femurotibial pe fa i profil. O msurare mai exact va fi cea radiologic a unghiului dintre tibiei femur, cu precizarea c se va avea n vedere ca picioarele s se aflenrotaieneutr.
Examenulradiologic
Peradiografiadefaseapreciazurmtoarelerepere: A. Axamecanic,axaanatomic, B. C. D. E.
Unghiuldiafizodiafizartibiofemural(TF), UnghiulmetafizodiafizarLevineDrennanfemuraldistal(MDF), Unghiulmetafizodiafizartibialproximal(MDT), Unghiultibialmetafizometafizar(MM)alluiForemen,
Diagnosticulpozitivsepunepebazaanamnezei,examenuluicliniciradiologic.
12
Fig.5.Repereradiologicengenuvalgum
Diagnosticdiferenial
genuvalgumeseniallipsescantecedentetraumatice. genu valgum aprut dup tumori osoase benigne sau maligne localizate la nivelul genunchiului cum ar fi osteocondromul solitar, exostozele multiple (examen radiologic,biologicsindromparaneoplazic,scintigrafie,CT,RMN). genu valgum aprut n cadrul bolilor osoase metabolice cum ar fi osteodistrofia renal(frecvent),leziuneafiindnacestcazbilateral(27)(Fig.34). genu valgum din boli displazice, cum ar fi displazia metafizar, displazia spondilo epifizar (displazia fibrocartilaginoas focal proximal de tibie sau distal de femur)diagnosticatradiologic(Fig.35). boala Ollier este displazia condromatoas forma unilateral; const n condroame numeroase localizate pe o jumtate a corpului, localizate la nivelul oaselor lungi determinnd deformri axiale ale membrului respectiv (demonstrate radiologic), prinhipofunciaunuiversantalcartilajuluidecretere. genu valgum aprut n caz de hipoplazie peronier sau hemimelie longitudinal externdegamb(absenacongenitaldeperoneu). hipoplaziecondilfemuralextern,remarcatprinexamenulradiologic. genu valgum aprut secundar unei luxaii congenitale de genunchi (anamneza, examenulcliniciradiologicpundiagnosticul). un grad de valgus este ntlnit i n forme severe de retracie a muchiului quadriceps. hemihipertrofia se caracterizeaz prin dezvoltarea excesiv a uneia din jumtile corpului, este prezent de la natere, dar devine mai evident cnd copilul ncepe s mearg; n acest caz genu valgum se asociaz cu alterri ale fanerelor precumi cu tulburri circulatorii sub form de pete angiectazice (este considerat ca varietateasindromuluiKlippelTrenaunay).
13
II.3.COPILBTUTDEVNT
Deformarea este localizat la nivelul membrelor inferioare, const ntro deformarea unui membru n varus iar cellalt n valgus, n al doilea sau al treilea an de via. Cauzele anomaliei nu sunt clare. Se sugereaz c unele cauze pot fi: origine ereditar, eventual distribuie geografic asociat cu o faz de instabilitatea epifizar din cauza creterii rapide,carestaulabazadebutuluibruscalacesteideformri.
III.ETIOPATOGENIAIDIAGNOSTICULDEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUINPLANSAGITALLA COPIL
III.1.GENURECURVATUM
III.1.1.Definiie
Genurecurvatumestedefinitpringraduldehiperextensiea genunchiuluiobinutnafaraaxuluisagitaltibiofemuralegalca referincu180gradesauzero.Unghiultibiofemuralgsitestede 190gradecorespundeuneirecurvatumglobalde10grade. n cazul n care genu recurvatum devine simptomatic, peste 20 de grade sau asimetric, atunci este necesar corecia acestuia (Fig. 37).
Fig.6
III.1.2.Etiologieifiziopatologie
Genurecurvatumconstituional
Estecuprinsntre5i15grade,cuomedieegalcu10grade.Seexplicprin hiperlaxitateligamentarconstituional. Genu recurvatum constituional este, de obicei, asimptomatic, poate fi inestetic, motivpentrucarepacientulseprezintlaconsultaie. Seasociaz,nmultecazuri,cuinstabilitaterotulian.
14
Genurecurvatumcongenital
Astfel,genurecurvatumcongenitalesteomalformaiemaipuinobinuitcarepoate fi n trei forme diferitei anume, hiperextensie congenital, hiperextensie congenital cu subluxaie anterioar a tibiei pe femur i hiperextensie congenital cu dislocarea anterioarafemuruluipetibie(fig.38).
Fig.7.Tipuridegenurecurvatumcongenital
Genurecurvatumdobndit
De obicei, este secundar unui traumatism cu leziuni la nivelul cartilajului de cretere tibialproximalanterior. Este necesar evaluarea prudent a cartilajului de cretere tibial proximal la toi pacieniicutraummusculoscheleticmajoraextremitiiinferioare.
Genurecurvatumextraarticular
Existmaimultecauze: 9 Traumatismprinimpactdirectasupratubercululuitibialanterior(19,24); 9 Cauzeiatrogenelacopii(67); 9 Traumatisme n timpul epifiziodezei pentru corecia inegalitii de lungime a membrelor,saucoreciauneideformriaaxeifrontale; 9 Tratamentulortopedic,imobilizrigipsateprelungite; 9 Transpoziia tuberculului tibial anterior pentru tratamentul chirurgical al instabilitiirotuliene; 9 Chiuretajsauradioterapiepentrutumoriosoaselocalizatetibialproximal; 9 Recoltareaunuigrefonosostibial; 9 Stabilireauneitraciunitranstibiale(11); 9 Osteomielitialteproceseinfecioasemetafizoepifizartibialproximal; 9 ApofizitatibialanterioarOsgoodSchlatter(101,157,); 9 BoalaEhlersDanlos(187). Genurecurvatumpoateficombinatcualtedeformrideaxfrontalsauderotaie.
15
Genurecurvatumarticular Genurecurvatumligamentar Genurecurvatummixt
III.1.3.Examenulradiologic
Recurvatum unilateral de cauz femural este evaluat prin msurarea unghiului epifizodiafizarfemuraldistalcomparativcuparteaopus. Recurvatumul femural este msurat prin unghiul definit prin dou linii tangeniale la corticalaanterioarafemuruluideoparteidealta a deformaiei osoase. Este de preferat, mai ales dac deformarea este distal, msurarea comparativ la ambii genunchi a unghiului format prin tangenta la corticala anterioara i linia lui Blumensaat, care permite cuantificarea recurvatumului de origine femural. Recurvatumul de cauza tibialesteanalizatsimplu prin msurarea unghiului epifizodiafizar tibial proximal, normal egalcu103grade(Fig.42). Fig.8
Alteinvestigaiinecesare Radiografiepentrualteanomaliialepelvisului(luxaiedeold). UltrasunetesauRMNpotfinecesarepentruevaluareagenunchiului. Artrografiedegenunchipentruevaluareasuprafeelorarticulare.
III.2.GENUFLEXUM
n mod normal, contractura fiziologic n flexie a genunchiului la natere este de aproximativ 20 grade i persist pn la vrstade34luni. Cauzele flexumului de genunchi pot fi congenital, dobndit (tuberculoz, paralizie de m. quadriceps, contractur spastic, inflamatorie, cicatrici cheloide postarsuri, fracturi, luxaie de genunchi sau absenacongenitalderotul). Genu flexum dobndit este rezultatul unui dezechilibru ntre m. quadricepsi m. flexori aicoapsei. Fig.9.Genuflexumsever(aspectclinic)
16
Deformareanflexieestecomunnartrogripoz,paraliziecerebralimielodisplazia. Genu flexum poate fi compensat n anumite limite de poziia de equin a piciorului, de flexia genunchiului opus, sau printro nclinare a pelvisului i de modificarea coloanei vertebralelombare. Cnd flexumul este sever, piciorul nu poate efectua contactul cu podeaua n timpul mersului, atunci mersul este imposibil fr ajutor, cum ar fi crja, equin piciorul sau o protez.
IV.ETIOPATOGENIAIDIAGNOSTICULDEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUINPLANSAGITALI FRONTALDECAUZCONGENITALLACOPIL

IV.1.LUXAIACONGENITALDEGENUNCHI
Este o malformaie rar cu preponderen la sexul feminin, bilateral n majoritatea cazurilor. Asocierea altor anomalii congenitale n 60% din cazuri, cum ar fi luxaia congenital de old, malformaii congenitale de picior, etc. este ntlnit frecvent n artrogripoza,sindromEhlersDanlos. Se ntlnesc hiperextensia variabil a genunchiului (n funcie de severitatea bolii), hiperflexia oldului. n spaiul popliteu se palpeaz condilii femurali proemineni, iar pe faa anterioar a genunchiului prezint pliuri cutanate transversale. Mai trziu, fr tratament, deformaia devine mai evident, apare subluxaie lateral a genunchiului asociat cu valgum i deplasarea lateral i superioar a rotulei secundar retraciei muchiuluidreptanteriorivastuluilateral.
IV.3.1.Formeclinice
Seclasificn3gradedupNiebaueriKing(139):(Fig.38) I. Gradul I: hiperextensia de 15 20 grade, subluxaia anterioar a tibiei. Flexia genunchiuluiesteposibilivariazntre4590grade; II. Gradul II: subluxaia mai accentuat, hiperextensia atinge 2535 grade, iar flexia esteposibilpnlapoziiaderectitudine; III. Gradul III: luxaia genunchiului este complet, epifiza proximal a tibiei fiind plasatnfaacondililorfemurali.Hiperextensiagambeiestemaxim. Luxaiacongenitaldegenunchitrebuiedifereniatde: genurecurvatumcongenitalncarerapoartelearticularesuntnormale; inflexiuneaplasticafemuruluidistalsecundarunuitraumatismobstetrical; 17
Examenulradiologicnperioadaneonatalnuesteevidentdeoareceepifizaproximal atibieiiceadistalafemuruluinuprezintncdeformaiivizibile.
IV.3.2.Tratament
Luxaia congenit de genunchi este o urgen ortopedica neonatal, tratamentul trebuienceputctmairepede(111). Sencepeprinmanevreblndedeflexieagenunchiuluidemaimulteoripezipentrua reduce luxaia sau subluxaia genunchiului, urmate de imobilizare gipsat pentru 1 2 sptmni. Manevrele se reiau periodic pn ce se obine flexia genunchiului de cel puin 90 grade. n general, stabilitatea genunchiului se obine n 6 sptmni. n cazul n care apare rezistena la manipulri, se instituie traciunea continu cu benzi adezive, copilul fiind culcatcufaanjos,apoikinetoterapieiimobilizregipsatamaiprelungit(56luni). Tratamentul chirurgical este recomandat n cazurile mai severei care nu rspund la kinetoterapie. Intervenia chirurgicala consta n reducerea sngernd a luxaiei nainte de instalarea modificrilor scheletale adaptative, la vrsta de 23 luni. Postoperator imobilizaregipsatnflexiegenunchiuluitimpde6sptmni.
V.MANAGEMENTULDEVIAIILORAXIALEALE GENUNCHIULUI
V.1. CONSIDERAII BIOMECANICE PRIVIND DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUILACOPII
V.1.1. Consideraii biomecanice privind deviaiile axiale n sens frontal

Netratat, boala Blount se nsoete n timp de deformaii compensatorii ale scheletuluisupraisubiacentgenunchiului(1,15,73). Tehnicile chirurgicale de corecie sunt diverse, dar au indicaii n funcie de vrsta pacientuluiisuntcorelatecuseveritateabolii. Deformrile n plan frontal ale membrului inferior sunt frecvente i pot conduce la modificri degenerative tardive la nivelul oldului, genunchiului i gleznei, datorit incapacitiiacestorarticulaiideacompensabinedeformrilenplanfrontal.
18
Deformaiiletibiei
n cazul n care tibia este identificat ca surs de malaliniere a membrului, urmtorul pas este de a identifica gradul de angulaie la nivelul tibiei. Intersecia liniilor medio diafizare(liniileaxeianatomice)este,probabil,ceamaisimpliceamaifrecventutilizat metoda. Acesta metod este util pentru deformaiile diafizare, dar nu poate fi utilizate pentrudeformaiilemetafizaresaujuxtaarticulare. Avnd n vedere c axele anatomic i mecanic ale tibiei sunt aceleai (Fig. 59), intersecia liniilor axei mecanice poate fi folosita ca un mijloc de a identifica gradul angulaiei. Astfel, se consider c tibia are o ax mecanic proximali distal sau o ax anatomicproximalidistal.
Fig.10.Fig.11.Centrulderotaieaangulaiei(Cora)
Numaincazulncaretibiaesterealiniat,acesteaxerevinlaosinguraxnormal. Punctuldeintersecieaaxelormecanicesauanatomiceproximalidistal,senumete centrulderotaieaangulaiei(CORA)(Fig.60).
Metodadeevaluarepreoperatoriefolosindaxamecanic
Pasul1:setraseazaxamecanicatibieiproximale(Fig.61) a. Dac LDFA este normal aa cum este demonstrat prin testul de malaliniere, se extinde axa mecanic femural distal pentru a reprezenta axa mecanic a tibiei proximale. b. n cazul n care LDFA este anormal, dar MPTA contralateral este normal, se utilizeaz valoarea MPTA contralateral pentru a trage o linie extinsa distal de la centrulgenunchiului. c. Dac LDFA ipsilaterali MPTA contralateral sunt anormale, se utilizeaz valoarea medienormalde87gradepentruatrasaaxamecanicproximalatibiei.
Pasul2:trasareaaxeimecanicedistaleatibiei(Fig.62). a. Se trage o linie de la centrul gleznei prelungita proximal paralel cu diafiza distal detibie. b. Dac tibia distal are o lungime insuficient a diafizei, dar diafiza tibial opus 19
articulaiei gleznei are orientare normal atunci se utilizeaz LDTA (unghiul tibial distal lateral) controlateral normal pentru a trage o linie de la centrul platoului glezneiextinsproximal. c. Dac segmentul distal ipsilateral este prea scurt i LDTA distal controlateral este anormal, se utilizeaz o valoare medie a LDTA de 90 grade pentru a trasa axa mecanictibialdistal.
Pasul 3: se marcheaz centrul de rotaie a angulaieii se msoar gradul angulaiei (Fig.63). a. n cazul n care centrul de rotaie a angulaiei corespunde cu nivelul evident al angulaiei, se marcheaz ca un singur nivel al angulaiei i se msoar magnitudineaangulaiei. b. Dac exist un nivel evident de angulaie diafizar i CORA nu corespunde cu acesta atunci exist fie un apex secundar al angulaiei fie o deformaie translaionalconcomitent. c. n primul caz se trece o a treia linie pentru a reprezenta axa mecanic a segmentului din mijloc. Linia segmentului mediodiafizar intersecteaz liniile axei mecanice, proximali distal pentru a forma dou CORA n cazul unei deformaii multiapicale. d. n cazul n care centrul de rotaie a angulaiei corespunde cu deformaia evident dar nu exist o malorientare semnificativa ntre linia axei distalei linia platoului atunciexistunaldoileaapexalangulaieilanivelulgleznei.LDTAcontrolateralar trebui s fie msurati n cazul n care acesta este normal, valoarea acestuia este utilizat pentru a genera o linie de la centrul platoului, extins proximal. Dac LDTA opus este anormal atunci se folosete valoarea medie normal LDTA de 90 grade. Centrul liniei platoului gleznei este considerat nivelulcentruluisecundarde rotaieaangulaiei.
Pasul4:setrageliniabisectoareprincentrul(a)saucentrele(b)derotaieaangulaiei (linia care divide complementul magnitudinii angulaiei n dou jumti egale) (Fig. 63C).
Consideraiibiomecaniceasupraosteotomiei
Axa angulaiei este o linie perpendicular pe planul deformaiei angulare. Pentru deformrilenplanfrontal,axadeangulaieiestenplansagital. Axa specific a angulaiei n cazul unei deformri angulare n plan frontal trece printr un punct de pe linia bisectoare a acelei deformri angulare. O ax de angulaie trecut prin cortexul convex pe linia bisectoare conduce la un tip de corecie n pan deschis, n timp ce o ax trecut prin cortexul concav pe linia bisectoare duce la un tip de corecie pandenchidere. Axele osului proximalidistal fa de nivelul osteotomiei sevor realiniacomplet cnd 20
amplitudineacorecieiegaleazamplitudineadeformaiei(Fig.64).
Fig.12.ncazulncareCoraestepecorticalaconvexpeliniabisectoareatuncisealegeopan dedeschiderepentrurealizareacoreciei
n cazul n care axa de corecie trece printrun punct de pe linia bisectoare, dar osteotomia nu trece prin acest punct, atunci capetele osoase la nivelul osteotomiei vor angula i transla unul pe cellalt, iar liniile axelor proximal i distal se vor realinia completcndmagnitudineacorecieiegaleazmagnitudineaangulaiei(Fig.65).
Fig.13.ncazulncareCoraestepecorticalaconcavapeliniabisectoreatuncisealegeopan denchiderepentrurealizareacoreciei
Daca corecia se face printro ax care nu trece printrun punct de pe linia bisectoare atunci axele proximal i distal ale osului vor fi translate una faa de cealalt dup corecie(corolarlaregula2Fig.70). Deformaiile multiapicale permit o mai mare versatilitate n alegerea nivelului i amplitudiniicoreciei.
21
Fig.14.ncazulncareCoraestenmijloculosuluiatunc cisealegeop panparial denchidere e peopart teidedesch hiderepecea alaltparte(p panneutr)pentrucorec cie.
Fig.15.Pandedeschidere d an ngulaie tra anslaie
Fig.16.Pan P denchi idereangulaietranslaie
trangulaietransla t ie. Fig.17.Panneut
Fig.18.
ntimpceaxeleosuluiproximalidistalsuntfixate,axamijlociepoatefimanipulat pentru a modifica nivelurile i amploarea angulaiei. Amploarea i nivelul primei osteotomiivadeterminaamplitudineainivelulosteotomieisecundare. Cazurilencareodeformaiemultiapicalsaucarecombinangulaiaitranslaia,pot fi rezolvate la un singur niveli pot deasemenea sa fie corectate printro singur ax de angulaietrecutprintrunpunctdepeliniabisectoaredelaacestnivel. Acest lucru produce un aspect n zigzag n axa anatomic a osului i astfel las o denivelare pe os, care poate reprezenta o problem estetic n cazul n care se afl pe suprafaa subcutanat a osului, dar nu are nici o semnificaie funcional atta timp ct axa mecanic este realiniati orientarea articular este restabilit la normal (corolar la regula3aosteotomieiFig.72).
Fig.19.
Deformaiilefemurului
Ca i la tibie, orice angulaie la nivelul femurului duce la angulaia axei mecanice a femurului. Se poate defini astfel o linie axial mecanica proximal i una distal a femurului(Fig.75).
Fig.20.Axaanatomicimecanicdefemursuntdiferite.Axaanatomicafemuruluiesteo liniecentrodiafizar.Axamecanicafemuruluiesteliniadelacentruloldului(capului femural)pnlacentrulgenunchiului.
23
Pentru a gsi CORA n cazurile de malaliniere femural trebuie identificat linia axial mecanic proximali distal a femurului. Linia axei mecanice a femurului normal trece princentrulcapuluifemuralicentrulgenunchiului.Distal,orientarealinieiaxeimecanice afemuruluipoatefitrasfiecaprelungireaproximalaaxeimecaniceatibieiipsilaterale normale,sauutilizndLDFAafemuruluicontrolateralnormal.ncazulncarenusepoate bazapeacestea,seutilizeazovaloarenormalpentruLDFAde87grade.Ceamaidificil problemconstnidentificareaorientriiaxeimecaniceproximaleafemurului.Setiec aceast linie are originea la nivelul centrului capului femural. Axa anatomic proximal a femurului este reprezentat de linia mediodiafizar a femurului proximal, care poate fi identificatadeobiceicuexcepiaexisteneiunuisegmentfemuralproximalfoartescurt.
Fig.21.Atuncicndfemurulesteangulat,axamecanicianatomic,deasemenea,sunt angulate.Existunsegmentdefemurproximalialtuldistaldeangulaie,cuoaxmecanici anatomicaproximalidistal.Celedouseintersecteazncentrulderotaieaangulaiei (Cora).Coramecanicianatomicseaflpeaceeailiniebisectoare.
Coreciadeformaiilornplanfrontalprinosteotomie
Celemaifrecventemetodedearealiniaunossuntosteotomiilededeschideresaude nchidere. Osteotomia de deschidere are dezavantajul de a crea un defect ntre capetele osoasecaretrebuiecompletatcugrefosoas. Osteotomiadenchiderearedezavantajuldeanecesitaoexpunerecircumfereniala osului pentru a scoate o pan de os. n osteotomia de deschidere se poate produce o alungirenedoritaosului,ntimpceoosteotomiedenchiderepoateproduceoscurtare nedorit. Osteotomia de deschidere este ajustabil, dar relativ instabil datorit contactuluiminimntrecapeteleosoase. Osteotomia n dom mparte avantajele ambelor osteotomii precum i cteva din dezavantajele lor. Este reglabil, are o seciune transversal cu suprafa mare de contactntrecapeteleosoase,estestabil,iminimizeazalungireasauscurtareaosului. Domul(cupola)luiMaquetafostconcavdistal(Fig.81),cuaxaderotaiedistalfade tuberozitateatibial. Majoritatea deformrilor tibiei proximale au Cora ntre linia articular i platoul de cretere. 24
Prin urmare, axa de corecie n osteotomia Maquet nu corespunde cu axa de corecie adeformriiangulare(Fig.81A). OsteotomiaMaquetadevenitpopulardatoritadaptabilitii,stabilitaiiiuneizone maridecontact.
Fig.22
Dac osteotomia tibial proximal n dom este concav proximal, axa de angulaiei axacupoleipotficoliniare(Fig.81B). Aceast osteotomie se numete osteotomie focal n dom deoarece se concentreaz pecentrulderotaieaangulaiei.Celmaifrecventseutilizeazncazulfemuruluidistali tibiei proximale dei exist aplicaii i pentru tibia distal i femurul proximal. Avnd n vedere c axa focal n dom poate fi aliniat cu oricare din punctele centrului de rotaie depeliniabisectoare,sepoatedeasemeneafolosiosteotomiefocalndomdenchidere idedeschidere(Fig.81C).
V.1.2. Consideraii biomecanice privind deviaiile axiale n sens sagital

Malalinierea n plan sagital este mai bine tolerati este mai puin important dect gradele similare de malaliniere n plan frontal. Malalinierea n plan sagital este compensatncazuloldului,genunchiului,gleznei.Cutoateacestea,malaliniereanplan sagital poate fi simptomatic i poate fi asociat i cu modificri degenerative tardive. Malalinierea n recurvatum tibial distal descoper astragaluli este asociat cu modificri degenerativetardive. Aceast informaie este mai uor de obinut dac exist o parte controlateral normalcaresafiefolositcaablon. Dac partea opus normal nu este disponibil, atunci se folosesc valori medii
25
normale pentru localizarea acestui punct. Metoda urmeaz aceiai pai ca cei descrii n evaluarea axei anatomice a femurului. Malalinierea n plan sagital se poate ntlni n urmtoarelesituaii: 1. deformaiefemural 2. deformaietibial 3. contracturaarticulaieigenunchiului 4. laxitateaarticulaieigenunchiului 5. subluxaiearticular.
CAP.VI.TRATAMENTULCONSERVATORI CHIRURGICALALDEVIAIILORAXIALEALE GENUNCHIULUILACOPIL

VI.1. TRATAMENTUL CONSERVATOR I CHIRURGICAL AL DEVIAIILOR AXIALENSENSFRONTALALEGENUNCHIULUILACOPIL
VI.1.1.Genuvarum
Cunoatereaevoluieinaturaleaboliiesteimportantpentrutratament. Diagnosticul precoce este important pentru tratament deoarece imobilizrile gipsate potprevenitratamentulchirurgicalducndlaunrezultatbun. Deoarecensdiagnosticulprecocenupoateficertdectdup23anivrst,aacum ammaiartat,tratamentconservatorrareoriesteefectiv. Netratat boala Blount se nsoete n timp de deformaie compensatorie ale scheletuluisupraisubiacentgenunchiului.
Tratamentulconservator
Evoluia morfotipului frontal algenunchilor trebuie atent urmrit n primii 23 ani de viapentruaseputeadepistaprecoceabatereadelanormal. Tratamentul ortopedic conservator este indicat numai n perioada de vrst de 23 ani,nstadiileIiIILangenskild. O alt indicaie o prezint unghiul metafizodiafizar tibial proximal mai mare de 11 grade, unghiul tibiofemural mai mare de 15 grade i unghiul metafizoepifizar tibial proximal mai mare de 25 30 grade. Se folosete orteza numit KAFO (kneeanklefoot orthosis) care este conceput monobloc fr articulaie mobil la nivelul genunchiului (Fig.94). anseledesuccesajungla50%maialesdacafeciuneaesteunilateral.Tratamentul conservator dureaz maxim 1 an pn a deveni eficient; unghiul diafizodiafizar tibio femural ajunge la cel puin 5 grade. Controlul radiologic se face la 23 luni pentru a 26
apreciaevoluiaieficiena. ndeprtarea ortezeiseface cnd leziunile metafizare dispar (radiologic)i nu cndse obinenumaicorecie(celpuin0grade). Ortezele determin o presiune progresiv pe partea extern a genunchiului, cu scderea presiunii pe versantul medial al cartilajului de cretere tibial ceea ce va duce la accelerareacreteriilaacestnivelcuinstalareatreptatacorecieiaxului.
Fig.23.OrtezaKAFOaspectanterioriposteriorJOP18(5)1998
Tratamentulchirurgical
Dac dup vrsta de 2 ani persist varus sever dar criteriile radiologice de boal Blount nu au aprut, se folosesc n continuare atele. Dac diagnosticul de boal Blount estecert,seindictratamentulchirurgicalcareconstnosteotomiedereaxaregambier Netratat, boala Blount se nsoete n timp de deformaii compensatorii ale scheletuluisupraisubiacentgenunchiului(15). Tehnicile chirurgicale de corecie sunt diverse, dar au indicaii n funcie de vrsta pacientuluiisuntcorelatecuseveritateabolii. Tratamentulchirurgicalintereseazscheletulgambier,maipuincelfemural,constn osteotomiedereaxareamembruluiinferiorafectat.
Osteotomia
n literaturade specialitate au fost descrise maimulte tipuri de osteotomie,incluznd osteotomii de deschidere intern, nchidere extern, osteotomia n dom i osteotomii oblice. Loculosteotomieifiindlanivelulmetafizei,subinserialigamentuluirotulian. Indicaiiledeosteotomiedegamblacopil,nafaraboliiBlount,suntrudefinite. Existmaimultemotivepentruindicareaosteotomiei: aspectulcosmetic, prevenireamodificriloradaptativearticularelacopilulmic, prevenireaosteoartrozei, prevenirealaxitiiligamentare. 27
Osteotomiadedeschidereintern
Osteotomia de deschidere intern (Fig. 95) const n realinierea fragmentelor tibiale, spaiulrmasnurmaacestormanevrefiindumplutcugrefonososrecoltatdelapacient, de la banca de os sau artificial, realizat din hidroxiapatit; osteosinteza la locul osteotomieiserealizeazcuplaciuruburi,lamaplac,scoabesaubroenx. Avantajultehnicii Obinerea realiniamentului osos, fr a determinascurtareamembrului. Necesitateautilizriiunuigrefonosos, Necesitateafixriiinterne, Osteotomia cuneiform de deschidere se asociaz cu un risc crescut de probleme de consolidare, datorit contactului osos limitat.
Fig.95.Osteotomiadedeschidereintern, fixarecuplaciuruburi
Dezavantajeleprocedurii:
Osteotomiadenchidereextern
Osteotomiadenchidereextern(Fig.96)are acelai principiu ca i intervenia descris anterior, cu meniunea c pana osoas triunghiular care trebuie excizat are baza extern. Dezavantajulproceduriiconstn: Lungimea final a osului este mai mic dectncazulosteotomieidedeschidere.
Fig.24.Osteotomiadenchidereextern
Osteotomiandom
Osteotomia n dom (Fig. 97): se realizeaz conform unui model circular mici guri cu ajutorul burghiului, care se conecteaz ulterior cu osteotomul. Cu ajutorul metodei gurilormultiplepoatefirealizatorazdedimensiuniadecvate. Avantajeleosteotomieindomsunt: Esteajustabil,oferuncontactososbunistabilitate. Dezavantajelesuntreprezentatede: Dificultatea tehnic: este mult mai dificil realizarea unei osteotomii n dom
28
comparativcuceaclasic,dreapt,incompatilitateacoreciilorrotaionale.
Fig.97.Osteotomiatibialproximalndom;a)Osteotomiandom;b)Osteosinteza osteotomiei.
OsteotomiadinatW/M
Osteotomia dinat W/M: un contur n forma de W sau M este realizat prin practicareaunorguripelocuriprestabilite,apoicuajutorulosteotomuluiorificiilecreate sunt conectate, iar ntrun ultim timp, osteotomia este completati spre posterior (Fig. 98).Diniisuntdezangrenaintimpcetibiaestederotatattctestenecesar,apoisunt reangrenai n poziia corect (85). Valgusul este obinut prin nclinarea dinilor n direcia dorit Aceast tehnic este mai utilizat la adolescenii cu boala Blount, ea conferind rezultate bune n 82% din cazuri, comparativ cu o rat de succes de doar 69% la pacienii cu tibia vara infantil(85). Fig.98
Avantaje:
Osteotomia dinat W/M permite corecia simultan a defectelor angulare i rotaionalealetibieifrafinecesarfixareaintern. Eapermiteajustareapostoperatorieaoricrordefectereziduale. Permite corectarea tuturor aspectelor malformaiei, conservnd lungimea segmentuluidemembru,restabilindaliniereaarticulaieiiprevenindrecurena.
Osteotomiadederotareatibiei
Aceast intervenie permite s se corijeze o anomalie de rotaie a scheletului gambei care se asociaz deformaiilor n plan frontali const n osteotomie transversal n1/3medieatibiei. 29
Secionarea peroneului este de obicei inutil la copilul mic, dar ea devine necesar cndderotareaestepeste30gradesaudaccopilularemaimultde 10 ani.
Osteotomiaderidicareahemiepifizei
Se ridic hemiepifiza intern cu un grefon recoltat n prealabil din creasta iliac sau din banca de os, interpus n osteotomie pentru a corecta alinierea; manevra se repet la fiecare2anidacestenecesar. O alt variant de ridicare a hemiepifizei interne este osteotomia intraepifizar medial asociat cu epifiziodez controlateral, n situaia cnd cartilajul de cretere medialestencfuncional. Dac ns versantul medial al cartilajului de cretere este nchis, se face osteotomie metafizoepifizar de ridicare a platoului tibial medial, golul rezultat fiind umplut cu un grefon osos recoltat din pana osteotomiei cuneiforme externe metafizare care se realizeazconcomitent(Fig.105). Dezavantaje: Lezareacartilajuluidecretereproximalaltibieiiproducereaepifiziodezei, Necesitgrefonososifixareintern.
Fig.105.Ridicareahemiepifizeitibialeproximaleinternea)Aspectintraoperator;b)Imagine postoperatorie;c)Dupconsolidare(JBoneJointSurgAm.1992;74:351358)
Osteotomiaoblicdetibie
Osteotomia oblic de tibie const ntro seciune care pleac de sub apofiza tibial anterioar, din anterior spre posterior i de jos n sus (Fig. 106a i b), apoi fragmentul distalestedeviatsprepoziiadorit,fiindfixatcuurub(Fig.106c). Dezavantaj: Nucorecteazirotaiascheletuluigambier, Fixareacuunurubesteinsuficientdesolid.
30
Fig.25.Osteotomieoblicdetibie;a)Imagineadinprofil,b)Imagineadinfa,c)Osteosinteza cuunurub,dupcoreciafinal
Dac este asociat un varus de natur femural distal, cum se ntlnete frecvent n genuvarumaladolescentului,indiferentdeetiologiadeformaiei,seasociazosteotomia devalgizarefemuraldistal,laloculdemaximcurbur. Cea mai utilizat este osteotomia cuneiform extern i fixarea focarului de osteotomiecuplacnLcuuruburidecompresiune.
Fig.26.Osteotomiacuneiformmedialdistalafemurului.Dupexciziafragmentuluise introduceplacadefixarenLapoifixareacuuruburi
Complicaiileosteotomiilor
Hemoragia. Dac locul osteotomiei este efectuat lng trifurcaia arterei poplitee, artera tibial anterioar care intr n compartimentul anterior prin membrana interosoas,poatefilezatn29%dincazuri. Paralizia nervului peronier tradus clinic prin absena micrilor de extensie, abducieipronaieapiciorului. Infecia local la nivelul plgii postoperatorii care determin cicatrici cheloide i evoluienefavorabil,poatefitratatprinantibioterapie. Osteotomia trebuie realizat distal de tuberculul tibial pentru a nu distruge cartilajulsudecretere;lezareaacestuiavadeterminarecurbattibialproximalcu instabilitateagenunchiului(hiperextensie).
31
Sindromul compartimental survenind ca i complicaie a tratamentului, poate fi evitat prin fasciotomie profilactic a tuturor compartimentelor n cazul tuturor osteotomiilor i supraveghere ulterioar(Fig.110) Recidiva deformaiei prin corecie inadecvat, insuficiena coreciei, progresia stadiului Langenskild, nchiderea asimetric a cartilajului de cretere. Dac survine n primii 2 ani se practic osteotomie iterativ. Epifiziodeza extern este eficientnumailascheleteleimature. Consolidareavicioassauhipercorecia. Trombozavenoasprofund. ntrzierea n consolidare la nivelul osteotomiei evaluat radiologic, determin imobilizriprelungite. Scurtareamembruluisecundarosteotomiei,sauafectriicartilajuluidecretere. Fracturi patologice prin fragilizarea osoas, aparut n general la nivelul focarului deosteotomie
Fig.27
Epifiziodeza
Const n determinarea creterii asimetrice a cartilajului de cretere prin blocarea priilateralesaumedialealecartilajuluidecreteretibialproximal. Epifiziodeza este singura metod de modificare a creterii reversibilei tradiional, a fostrezervatpentruadolesceni. Cu aceast tehnic, deformrile angulare ale genunchiului la copii pot fi gestionate uor pentru c n marea lor majoritate sunt asimptomaticei, probabil, pot fi rezolvate spontan. Const n realizarea creterii asimetrice a cartilajului de cretere prin blocarea prii laterale a cartilajului de cretere tibial proximal (Fig. 111) iacartilajuluiperonierproximal.Problemacriticrmne aprecierea corect a intervalului de meninere pe loc a agrafelor, nainte ca acestea s determine nchiderea definitivacartilajuluidecretere.
Fig.111.Epifiziodeza tibialproximallateral
Criteriilepentruepifiziodezsunt: jenacosmeticimportant distanaintercondilianpeste3cminemodificabilcupoziiapicioarelor. unghiulfemurotibialanatomicpeste15grade 32
vrstaosoa as11anilafetei12an nilabaiei.
Fix xareextern
Ap plicarea disp pozitivelor de d fixare ex xtern pentr ru a corecta a treptat di iscrepana de d lungim me a membr relor, adus la ntrebuinarea lor cupreponderen n cazul coreciilor de d deform mrimaisim mple.
Fig g.112.Folosir reaaparatulu uiIlizarovntratamentul t b boliiBlount AiB)Pacientde esexmasculi innvrstade13ani,diag gnosticatcuboala b Blount, ,lacareeste eviden ntadiferenadelungimedintrememb breleinferioa are3cm,prec cumideform maianvaru us C)CadrulIl lizarovplasat tpepacientpentru p realiza areaalungirii iicorecieiaxului, a D)Re ezultatfinal,cu c membrele edelungimeegalaicorec ciavarusului
n acest scop pot p fi folosit te fixatoare externe tip Ilizarov (Fig g. 112), Wag gner, Orthofi ix, Taylor r,etc(40,133 3,151,175,19 92). Ca i complicaii care pot apare pe parcur rsul utilizri ii fixatorulu ui, sau dup p ndepa artareaaces stuia,saura aportat:pers sistenadefo ormrii,oste eomielita,infeciaplgiii cicatricilecheloide e.
Pr rognosticul
Pro ognosticuln nformainfantiltrebuie eevaluatsep paratdeform maadolesce entului. Evoluianaturalatibieivara v infantil,decifrtratament,esteobinuitprogresiv. Ur rmrirea pe termen lung a pacieni ilor cu boal Blount est te limitat i nu este clar nc dac anomaliile membre elor predispu un aceti pa acieni la dezvoltarea ar rtrozelor. De ei discutabil,ctevastudiisusin naceastposibilitate. Ce ei doi factori de prognos stic care pot t fi identifica ai n evaluarea recurenei deformrii suntvrsta v pacien ntuluiistadiulLangensk kildlaosteo otomiainiia al.
VI I.1.2.Gen nuvalgum m
Sunt tehnici asemnto oare cu cel le pentru corectarea genului va arum, fie ea e osteot tomie (de n nchidere, de eschidere sa au n dom), epifiziodez sau folosir rea fixatorului
extern, diferena fcndo partea n care este realizat aceasta. Dac osteotomia pentru corectarea varusului (de deschidere) se practic pe partea intern, pentru corectarea valgusuluiserealizeazpeparteaextern. Pentrugenuvalgumtratamentulesteexclusivchirurgical Exist o particularitate a valori unghiului diafizodiafizare femurotibial n funcie de sex: lasexulfemininbazinulestemailarg,genuvalgumfiziologicfiindmaimaredectla ceidesexmasculin,avndvaloricuprinsentre59grade; lasexulmasculin,genuvalgumfiziologicestede47grade.
VI.2. TRATAMENTUL CONSERVATOR I CHIRURGICAL AL DEVIAIILOR AXIALENSENSSAGITALALEGENUNCHIULUILACOPIL
VI.2.1.Genuflexum
Metodadecorectareadeformriivariaznfunciedegradulitipdecontractur. Tratamentul chirurgical al genului flexum din cadrul mielomeningocelului se bazeaz nprincipalpeexperienaacumulatncazulpoliomieliteiiparalizieicerebrale. Lipsa sensibilitii tegumentare face ca manevrele de traciune pentru corecie, prin aplicareabenziloradezivesfiepericuloase. Osteotomia de axare supracondilian de femur poate fi realizat atunci cnd eliberareaprilormoiesteinsuficientpentruacorectadeformarea. Contractura rezidual trebuie s fie acceptat n cazul n care apare o tensiune neurovascular n spaiul popliteu. Osteotomia de axare supracondilian de femur n general este de nchidere prin eliminarea unei pene cu baz anterior. Orice deformaie asociat n varus sau valgus trebuie corectat n acelai timp. Dac apare recidiva n flexum dup o corecie n copilrie, o nou procedur de alungire a prilor moi din spaiul popliteu se poate repeta.
Fig.119.TehnicaIlizarovntratamentulgenuluiflexum
Corecia prin osteotomie nu este meninut dac nu exist nici o activitate muscular spontan n muchii flexori. Dup corecie, remodelarea suprafeelor articulare 34
modificateaparerapidileziunilesecundaredispar. La pacienii cu paralizie muchiului quadriceps, transferul tendoanelor flexori pe rotulparesoferecelemaibunerezultate,precumifaptulcacesttransferarputeas funcioneze a fost demonstrat prin descoperirea de slabe micri de extensie a genunchiuluipestimulareelectric. Hipercorecia poate fi realizat numai n cazul pacienilor care au potenial de deplasarecusaufrajutor.
TransferareainseriilordistalealemuchilorischiogambieriEGGERS
Se recomand pentru corectarea genului flexum spastic la copii cu I.M.C. cu muchi fesierinormali. Const n transferul inseriilor tendinoasea muchilor biceps femural,semitendinosi semimembranosdepetibiepefemur. Ca o modificare a tehnicii originale, se poate seciona inseria condilian a celor doi muchigemeni,iarreinseriamuchiuluibicepsfemural,respectivasemitendinosuluiia semimembranosuiui se vor face pe poriunea proximal a muchilor gemeni (lateral i medial)secionai. Alte proceduri includ transferul tendoanelor flexori pe rotul (Clark 1956; Keats i Kambin1962;Conner1970).
CapsulotomiaposterioardegenunchiHERBERT
Se recomand n genu flexum datorat retraciilor fibroase ireversibile ale capsulei posterioare a genunchiului de etiologii diferite: inflamaii, poliartrit cronic evolutiv, traumatismeneglijate,spasticitimuscularedincadrulI.M.C..
VI.2.2.Genurecurvatum
Pentru corectarea genului recurvatum se practic intervenii chirurgicale fie pe os fie peprimoi.
Tratamentconservator
Acesta const n esen n utilizarea de dispozitive i atele care limiteaz extensia i mpiedicpoziianrecurvatum.
Metodechirurgicaleosoase
Osteotomiafemuraldistaldeaxare
Este dificil de realizat i are ca scop corecia deviaiei axiale pe plan sagital, dar de asemenea,demulteorideacorectadeformaiileasociatenrotaiesauvalgus. Osteotomia femural se practic rar, la copil doar atunci cnd exist o consolidare vicioasauneifracturisupracondilienefemurale.
35
Osteotomietibialproximal
Tehnica H. Dejour, derivat din metoda original Lexter i Brett (25,121) este o osteotomie de deschidere anterioar supratuberozitar de tibie, care se practic la pacienicucartilajdecreterenchis.
Fig.120
Corectarearecurvatumuluidecauzcasuloligamentar
Capsulorafieitensionareacapsuleiposterioare. Existmaimultetehnici(Figura121).Celedoutehniciprincipalesunt: Prima se refer la dezinserarea capsulei pn la condilii femural apoi fixare printr untuneltransosos;
a 2a este retensionarea prin plicaturarea capsulei, dar este supus eecului datorittensiuniiexcesive. Postoperator, dup suprimarea gipsului se iniiaz kinetoterapia apoi folosirea ortezelor.
Fig.121
Recurvatummixtdincadrulpoliomielitei
Se practic osteotomie tibial de deschidere anterioar asociat cu o retensionare capsuloligamentar posterioar. n general, indicaiile chirurgicale sunt necesare n deformrilepeste20grade,ncazdegenurecurvatumbilateral. Osteotomiadecoreciesepracticdupnchidereacartilajuluidecretere. 36
ProcedeulPAYR
ProcedeulPAYRconstnalungireanZatendonuluicvadricepsului.
ProcedeulJudet
Procedeul Judet const n dezinseria musculaturii coapsei proximal pentru mobilizareagenunchiului.
ProcedeulThompson
ProcedeulThompsonconstnalungireanVYatendonuluiquadricepsului.
ProcedeulKasai
Procedeul Kasai folosit mai rar n retracia iatrogen a quadricepsului, realizeaz alungireamuchiuluiprinseciuneatransversaldirectavastuluiexternfibrozat.
VI.3. ALTE CONSIDERAII PRIVIND TEHNICILE CHIRURGICALE N DEFORMAIILENPLANFRONTAL

Hiperlaxitatea ligamentar colateral produce o malaliniere interosoas care este, de obicei, dinamic. Astfel, chiar i atunci cnd nu exist nici o deformare femural sau tibial, malalinierea interosoas sau capsuloligamentar prin articulaia genunchiului poatefiocauzdevarussauvalgus.Deformareainterosaspoatesfiedeasemeneafix iprezentcaosubluxaiesaudislocaie. Aceasta este de cele mai multe ori datorat unei ntinderi cronice asociate cu varus tibial i/sau femural, sau hipertrofiei peroneului fa de tibie. Avnd n vedere c ligamentul colateral lateral se inser la nivelul capului peronier, hipertrofia de peroneu poate duce la hiperlaxitatea ligamentului colateral lateral care produce un varus dinamic chiar atunci cnd deformrile femurului i tibiei sunt corectate; componenta varusului dinamiccontinusproducsuprancrcareacompartimentuluimedial.Acestlucrupoate fi un factor de prognostic important pentru osteotomia de valgizare n tratamentul osteoartriteicompartimentuluimedial. Hipercorecia n valgus a fost ncercat pentru a compensa hiperlaxitatea colateral lateral.Acestlucruesteparialfavorabil,darproducesuprancrcareacompartimentului lateral i nu elimin neaprat hiperlaxitatea colateral lateral. Chiar i n cazul unui membru inferior aliniat normal centrul de gravitaie este medial de articulaia genunchiului. Cea mai de succes procedur a fost avansarea treptat a capului fibular utiliznd fixatorul extern. Acest lucru permite capului fibular s fie tras n jos cu aproximativ 1 mm pe zii trage ligamentul. Ligamentul poate atinge o tensiune normal, attatimpctmalaliniereatibiofemuralafostcorectat. n cazul n care alungirea membrului nu este necesar, se efectueaz o osteotomie oblicdeperoneuiperoneulestetransportatdistal(Fig.122). 37
Fig.28.Tensionarealigamentuluicolaterallateral:Tip1fralungire;Tip2cualungire.
Dacdoarfemurulestedeformat,artrebuiluatnconsiderarencercareadecorecie doar a femurului, fr tensionarea ligamentului colateral medial. Dac ambele, femuri tibie, sunt deformatei mai ales n cazul n care tibia este n varus, ligamentul colateral medial poate fi tensionat n acelai timp, ct tibia este liniat. Alungirea ligamentului colateral medial este favorizat de inseria distal a ligamentului colateral medial superficialpetibie. Inseria variaz ntre 57 cm de la linia articulaiei genunchiului. Osteotomia de deschidereproximaldenivelulinserieivatensionaligamentulcolateralmedial. Aceasta poate fi realizat osteotomie de deschidere medial cu grefa osoas(Fig123i). Alternativ,poate fi efectuat printro osteotomie de nchidere lateral i folosirea penei osoaseeliminatepentruinserareaeimedial(Fig123ii).
Fig.29.Tensionarealigamentuluicolateralmedial:Tip1fralungire.(i)osteotomiede deschidere(stngasus);(ii)panneutraosteotomiei(dreaptasus);(iii)osteotomiede deschiderefocalndom(parteastngjos);(iv)osteotomieneutrfocalndom(dreaptajos).
38
n cele din urm, osteotomie n dom proximal de inseria ligamentului, va tensiona ligamentul distal atunci cnd corecia este din varus spre valgus (Fig123iii,iv). Dac alungirea este necesar, osteotomia nu trebuie s treac proximal de tuberozitatea tibial,pentruaevitatragerearotuleidistal.
Fig.30.Tensionarealigamentuluicolateralmedial:biplanarntreaptadescara
n aceast situaie, osteotomia oblic va ncepe proximal de inseria ligamentului medial i trece distal spre tuberozitatea tibial pe msur ce iese oblic; este efectuat lateral. Distracia acestui tip de osteotomie va ntinde numai ligamentul fr a trage n jos tendonulrotulian(Fig.125).
Fig.31.Tensionarealigamentuluicolateralmedialprinridicareaplatouluitibialmedialsauprin osteotomieoblic.
Fixarea luxaiei articulare va fi, de asemenea, o cauz a malalinierii. nainte de realiniere, trebuie luata o decizie: de a accepta sau a corecta subluxaia. n cazul n care subluxaia este cu evoluie ndelungatar putea fi mai bine s acceptm o articulaia aa cumesteideareajustaoaseleproximalidistaldeaceasta. n unele cazuri, reducerea luxaiei articulare poate fi de preferat. Tensionarea ligamentului contribuie att la reducerea ct i la meninerea reducerii subluxaiei genunchiului,medialsaulateral(Fig.126).
39
Fig.32.Subluxaielateraldetibiepefemurngenuvarum,liniadeconvergeniMCLiLCL suntrelaxate.MCLiLCLsunttensionateprinosteotomiedereaxareducelareducerea subluxaieireechilibrarearelaxarealigamentara.
VI.3.2.Scdereapresiuniiarticulare:cauzedemalaliniere
Depresiunea condililor medial sau lateral, tibiali sau femurali este o alt cauz subtil demalaliniere.BoalaBlountesteunexempluclasicdedisplazieaplatouluitibialmedial. Cnd se ncearc trasarea liniei care reprezint linia articular tibial proximal, aceastanuurmreteambelesuprafeearticulare(Fig.127).
Fig.33.
Se pot trasa linii separate drepte pentru a evidena platoul tibial laterali cel medial. Aceasta formeaz aanumita sageat de cap tibial (semn comun n depresiune). n Boala Blount, platoul medial apare angulat spre lateral. n displazia condroectodermal, platoul lateral este frecvent paralel cu platoul medial, dar este deprimat n jos ntrun mod paralel. n ambele condiii, o artrografie poate fi util pentru a contura suprafeele articulare. n cazul n care aceste depresiuni nu sunt recunoscute i o singur linie este stabilit pentru a reprezenta linia articular de tibie, atunci deformarea trebuie s fie hipercorectat la nivelul metafizei. Alternativ, ridicarea platoului tibial de pe partea corespunztoare necesit planificare preoperatorie cu linia articular marcat ca o prelungirealinieiplatouluiarticularnormal. 40
Depresiunea prii mediale este, de obicei, asociat cu hiperlaxitate ligamentar colateralmedial. n cazul n care osteotomia este efectuat proximal de inseria ligamentului colateral medial,atunciaceastadetermintensionareasa.
VII.2. STUDIU STATISTIC PRIVIND MANAGEMENTUL DEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUI
VII.2.1.Prezentarealotuluitotal
Scopul studiului a fost acela dea pune n eviden incidena,abordarea terapeutici evoluia deviaiilor axiale, precum i a managementului acestor afeciuni n Clinica de ChirurgieiOrtopedieaSpitaluluiSfntaMariadinIai.
Materialimetod
Studiul statistic a fost efectuat pe un lot total de 141 de pacieni, rezolvai i nregistrainClinicadeChirurgieiOrtopedie,grupaipedouintervaledetimpdiferite: 19851996(lotul1),respectiv20002007(lotul2). Introducerea datelor sa fcut ntro baz de date, care a avut n vedere urmtoareleaspecte: 1. Datelegenerale:Domiciliuurban/rural,Sex,Vrsta 2. Afeciunea 3. Localizareamembrulinferiorafectat/segmentososafectat 4. Tipultratamentconservator/chirurgical 5. Tipultratamentuluiconservator 6. Numrulinterveniilorchirurgicale 7. Pentrufiecareintervenie: An intervenie, Vrst, Afeciune, Membrele inferioare afectate, Etiologie, Membreleinferioareoperate,Recidiva,Segmentososoperat,Osteosinteza: Plac,Nr.uruburi,Nr.scoabe,Broe,Drenaj 8. Numrzileimobilizare 9. Numrzilespitalizare. Din punct de vedere informatic, studiul a comportat o serie de etape distincte ca logisticicronologie:
Rezultateidiscuii
Studiul a interesat dou intervale de timp diferite: 1985 1996, respectiv 2000 2007. Din repartiia cazurilor pe anii interesai, se observ c cele mai multe au fost n anul
41
1985 (14 cazuri 10%)i 1990 (13 cazuri 9,21%) pentru primul intervali n 2006 (13 cazuri9,21%)i2005(12cazuri8,51%)pentruceldealdoileainterval. Mediaestede7cazuripean,deviaiastandardde4,058,maximulfiindde14cazurii minimulde2cazuri. Cele mai puine cazuri sau nregistrat n anii 1989, 1995, 1996 cte 2 cazuri (1,41% pefiecarean),1988,2003cte3cazuri(2,12%pefiecarean)i19864cazuri(2,83%).
Fig.34.VariaianumruluidecazuripeaniFig.35.Repartiiapacienilorpeintervalede vrstde2ani
Lotul a fost compus din copii cu vrste cuprinse ntre 1,5 i 16 ani. Se constat preponderenapacienilorcuvrstentre1,5i3,5ani41,13%. Dintreacetia,54%(76copii)provindinmediulurbani46%(65copii)dinmediulrural. n privina sexului, se constat existena unui numr mai mare de biei 56,73% (80 decazuri)comparativcucelalfetelor42,55%(60cazuri).
Fig.36.RepartiianfunciedeprovenienFig.37.Repartiialotuluitotalpesexe
Aparent se constat c adresabilitatea este mai mare pentru biei din mediul urban, apoi pentrucei din mediul rural, urmnd fetiele din mediul urbani apoi cele din mediul rural. Calculul frecvenelor ateptate ns arat c nu exist o corelaie semnificativ din punctdevederestatistic(p>0,05). nprivinatipurilordedeformaiiaxiale,saunregistrateurmtoareleforme: GVar=GenuVarum,GVal=GenuValgum,GF=GenuFlexum,GR=GenuRecurvatum Frecvenele cele mai mari leau avut urmtoarele patologii: G Var (51,06% 72 de cazuri)iGVal(37,58%53decazuri).
42
Auexistat,nnumrredus,ipatologiiasociate,precumGVarcuGF(1,41%2cazuri) iGValcuGF(0,7%1caz). TotnnumrredusaufosticazuriledeGF(6,38%9cazuri)iGR(2,83%4cazuri).
Fig.38.RepartiiapeafeciunialotuluitotalFig.39.Membreleinferioareafectate
n majoritatea cazurilor sa constatat afectarea bilateral a membrelor inferioare (58,15%dincazuri)apoiamembruluiinferiorstng(20,56%)iamembruluiinferiordrept (17,02%).Constatmncazula6pacieniabsenaprecizriimembruluiinferiorafectat. Astfel, numrul total al membrelor inferioare afectate este de cel puin 217, din care 106(49%)membreinferioaredreptei111(51%)membreinferioarestngi. Cafactorietiologiciaideviailoraufostinvocai: C = congenital, T = Traumatism, BB = Boala Blount, S = Secundar, Rahitism, Inf = Infecie, Id=Idiopatic,Meniscoect=Meniscoectomie,Neurologic
Histogram (Lot 1.sta 41v*141c)
Etiologie = 141*1*normal(x; 103,617; 1,7057)

N=141;SWW=0,785868518,p=00,0000;D=0,378815551,p<0,0100, Lillieforsp<0,00999999978 90 80 70 60 No of obs 50 40 30 23; 16% 20 10 0 C BB Id S Rahitism T Neuro Inf Meniscoectomie 23; 16% 77; 55%
4; 3%
2; 1%
4; 3%
4; 3%
1; 1%
3; 2%
Fig.40.Etiologiaafeciunilor
43
Cel mai adesea cauza a fost idiopatic (54,60% 77 cazuri). Urmeaz ca inciden traumatismul (23 cazuri 16,31%) i Boala Blount ca factor etiologic n 23 de cazuri (16,31%). Tratamentul instituit n cazurile prezentate n Clinica de Ortpedie a Spitalului Sf. Maria Iai, n perioadele precizate, a fost n 79,43% chirurgical i doar n 29 de cazuri (20,56%)conservator. Pentrutipulinterveniilorchirurgicale,amfolositurmtoarelecodri: AEggers=alungirepostEggers OVal=osteotomiedevalgizare OVar=osteotomiedevarizare OR=osteotomiedereaxarenGR OCuVal=osteotomiecuneiformdevalgizare OCuVar=osteotomiecuneiformdevarizare ES=extragerematerialdeosteosintez Ext=extirpareresturimenisc TLC post Putty = tendinoligamentocapsulotomie posterioar Putty ScogliettiCalana OVal+Der=valgizareiderotare OCuDes=osteotomiecuneiformdedeschidere Epifiziodeza=epifiziodeza Judet=tehnicaJudet Ilizarov=imobilizareexterntehnicaIlizarov
Fig.41.Tipulinterveniilorchirurgicaleefectuatepelotultotal
Celemaifrecventeinterveniiaufostceledeosteotomiedevarizare(24,20%),apoide osteotomiedevalgizare(21,42%).CorespunztoareGValsuntiinterveniiledeOCuVar (7,14%),iarcorespunztoareGVarsuntiOCuVal(8,03%). 44
15 10 5 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 TratamentChirurgical TratamentConservator
Fig.42.Ratainterveniilorchirurgicaleiatratamentelorconservatorii
Din graficul ce raporteaz tipul tratamentului la anii luai n studiu, se constat c pentru ultimii 4 ani considerai 2004 2007 crete frecvena tratamentelor conservatoare,comparativecucelechirurgicale.
VII.2.2. Studiu statistic privind managementul deviaiilor axiale alegenunchiuluintreanii19851996

Prezentarealotului
Primul lot a cuprins pacieni investigaii operai n intervalul 1985 1996 n Spitalul Sf. Maria Clinica de Chirurgiei Ortopedie Pedatric. Studiul sa efectuat pe un numr de79defie,dincaresaureinutparametriienunaianterior. Sa constatat c 43% dintre pacieni (34) proveneau din mediul rural i 56,96% din mediulurban(45pacieni).
Histogram of Provenienta lot 1 50v*79c Provenienta = 79*1*normal(x, 101.4304, 0.4983) Provenienta: D = 0.3757, p < 0.0100, Lilliefors-p < 0.01; SW-W = 0.6294, p = 0.0000; N = 79 50 45 40 35 No of obs 30 25 20 15 10 5 0 U Provenienta R 43% 57%
Fig.43.RepartiianfunciedeprovenienFig.44.Repartiianfunciedesex
nprivinasexului,36,7%(29)aufostfetiei63%(49)biei. Se observ c din mediul urban, provin 28 de biei, reprezentnd 35,9% din lotul 1 total, respectiv 57,14% totalul bieilor din acest lot i 63,64% din pacienii provenii n mediulurban. Cei mai puini pacieni sunt fetiele provenite din mediul rural 13, reprezentnd 44,
45
83% din numrul fetielor, 38,24% din pacienii provenii din mediul rural i 16,67% din numrultotaldepacienidinacestlot. Totui aceste rezultate nu semnific o adresabilitate diferit pentru categoriile enunate, calculul frecvenelor ateptate prin testul Pearson Chisquare nefiind statistic semnificativ(p=0,86>0,5). Repartiia cazurilor pe ani relev un numr mai mare de cazuri n 1985 14 cazuri, reprezentnd 17,72%i n 1990 13 cazuri, reprezentnd 16, 45%. Cel mai puine cazuri sauprezentatn1998,1995i1996cte2cazuri,reprezentndcte2,53%. n continuare vom insista pe aspectele ce in de patologia i tratamentul instituit n cazullotului1,prezentndrezultateleattgraficctitabelar.
Histogram of An interventie 1 lot 1 50v*79c An interventie 1 = 79*1*normal(x, 1989.7215, 3.2023) An interventie 1: D = 0.1549, p < 0.0500, Lilliefors-p < 0.01; SW-W = 0.9295, p = 0.0003; N = 79 16 14 12 10 No of obs 8 6 4 2 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 An interventie 1 5% 4% 3% 3% 3% 13% 13% 18% 16%
9%
9% 6%
Fig.45.Repartiialotului1peani
Deoarece au existat fie n care nu au fost consemnai toi parametrii interesai i pentru a evita redundana rezultatelor, n analiza urmtoare vom prezenta rezultatele raportndunelalotultotal(incluzndfieleincomplete)ntabele,respectivraportndu nenumailafieleceauconsemnatparametruldiscutatngrafice.
Rezultateidiscuii
Din evaluarea vrstei la care pacienii au fost adresai ctre Clinica de Chirurgie OrtopedicaSpitaluluiSf.MariadinIai,observmpreponderenapacienilorcuvrsta de3ani(17,72%),6ani(15,19%)i11(7,59%),respectiv13ani(7,59%). Din graficul cu repartiia pe vrste a lotului 1 i tabelul cu statistica descriptiv, se constat c fa de distribuia normal, curba distribuiei n acest caz este asimetric, deviat spre stnga (Skewness > 0) i aplatizat (Kurtosis < 0). Astfel, din punctul de vederealvrstei,lotulnuesteomogendistribuit.
46
Fig.46.Re epartiiapevrste v alotulu ui1animp plinii
Din nrepartiialotuluipev rste,proven nienisex x,seconstat tpredominanacazurilo or dinme ediulurbann primii7aniaicopilulu ui,cazurilede d copiicuv vrstepeste78anifiin nd majoritare din me ediul rural. Se S observ prezentarea p trzie a pac cienilor din mediul rura al, nspecialalfetiel lor.
14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 16 UF UM RF RM
Fig.47.Repartiialotuluipevrste,provenienaisex
n ceea ce priv vete tipurile de deviaii, constatm predonder rena G Val 37 de cazuri, reprez zentnd46,8 83%iaGVar33deca azuri,reprez zentnd41,7 77%. Ma ai puine cazuri sunt cele de GF 5 pacieni, echivalentul a 6,32%, GR R 2 pacieni, respec ctiv2,53%idepatologi iiasociateGVarcuGF2cazuri. Dis stribuia deviaiilor pe vrste arat t c din cele c 38 de cazuri de G Val, 6 sunt nregis strate la cop pii cu vrsta de 6 ani, 5 la copii de 8 ani , restu ul cazurilor fiind f mparite pecelelaltevrste e. ncazulGVar, ,celemaimulte m cazuris sentlnesclavrstade e2i3anicte8cazuri, celelal ltecazurisuntdispersatepecelelalt teetapedevrst v . Pe entru memb brele inferio oare afectate, n 4 dint tre fie nu a fost consemnat ace est
param metru,astfelnct,raportatlalotultotal(tabel),constatmcn26,58% %dintrecazu uri a fost afectat membrul inferi ior stng, n 46,83% am mbele memb brei n 21,5 51% membr rul inferio ordrept. Raportatlacaz zurileconsemnate(graf fic),procente elesemodif ficuor,darfraafecta proporia: 28% pentru p membrul inferio or stng, 49% bilateral i 23% pen ntru membr rul inferio ordrept. n etiologiade eviaiiloraxia alenregistra ate la lotul1 investigat, pe primul lo oc sesitueaz z etiolog gia idiopatic c 50,63% din numru ul total de fie din lotul 1. Urmeaz traumatismul 21,51%,apoiboalaBlount12,65%. Stu udiind etiolo ogia fiecrei i deviaii axiale, constat tm c pent tru G Val, din d cele 37 de d cazuri, , 22 (adic 59,46% 5 din numrul de G Val, resp pectiv 27,85% % din totalu ul cazurilor de d deform maii) au etiologie idiopatic, 14 (37 7,84%, respe ectiv 17,72% %) au etiolog gie traumatic c iuncaz c arecaetiologiemeniscoectomia(2,70%,respectiv1,27% %). GVar V areetiologieidiopat ticn45,45 5%dincazuriledeGVar, ,corespunz ndla18,99 9% din totalul cazurilor. Boala Blount este im mplicat n 30,30% 3 din cazuri n etiologia G Va ar, 12,66% %dintotaluldeformaiil lor.
15 10 5 0 1 C 2 3 BB 4 Id d 5 S 6 7 8 9 10 0 11 12 13 3 14 15 16 Rahitism T Ne euro Inf Menisc
Fig.48.Etiologia E defo ormaiilorrap portatlavrst
Din n raportare ea factorilor r etiologici la vrste, se constat c dintre e deformri ile surprinse, cele mai m multe sunt la copi iii de 3 i 6 ani, etiologia predom minant fiin nd idiopaticiboala aBlount. Tra aumatismele eintereseaz vrste mai i mari de 3 ani, fiin repartizate aproape uniform pedife eriteleetape edevrst. n ceea ce trat tamentul ch hirurgical, sa constatat c exist cazuri n care sa interven nit dema aimulteori. n majoritatea a cazurilor 80% sa in ntervenit o singur dat, dar pen ntru 14% sa interve enitde2ori i,iarpentru6%de3ori. . Ce ercetarea no oastr va avea n vede ere toate cele c 3 inter rvenii, evalund separat aceeai parametrii pentru fie ecare n part te, n msur ra n care fiele au perm mis culegere ea datelo orcorespunz ztoare.
Fig.49.Tipulprimeiinterveniichirurgicale
Constatm c cele mai multe intervenii sunt realizate prin tehnica de osteotomie de varizare (27 cazuri, reprezentnd 34,17% dintre intervenii), apoi osteotomie de valgizare (19 cazuri, reprezentnd 24,05%) i extracia de material de osteosintez (9 cazuri, reprezentnd11,39%dintreintervenii). Raportndtehnicilechirurgicalelatipurilededeviaiiaxiale,observmurmtoarele: ncazuriledeGFsaintervenitprin: AEggers5cazuri, ncazuriledeGVarsaintervenitprin: OCuVal7cazuri, OVal19cazuri, ES6cazuri, OVal+Der1caz ncazuriledeGValsaintervenitprin: OVar27cazuri, OCuVar6cazuri, ES3cazuri, Ext1caz, ncazuriledeGRsaintervenitprin: OR2cazuri,
ncazuriledeGVar+GFsaintervenitprin: TLCpostPutty1caz, OVal+Der1caz. Segmenteleosoaseasupracrorasaintervenitaufostnotateastfel: F=femur Ga=gamb Ge=genunchi 49
Fig.50 0.Segmentulosospecare esainterven nit
n 15 fie (18,9 98%) nu a fo ost consemn nat segment tul osos la nivelul n cruia a sa efectuat interve enia. Ce el mai frecv vent interve eniile sau desfurat t la nivelul gambei (5 56,96%), ap poi femur rului(20,25% %)iapoigen nunchiului(3 3,79%). Pe entruGF,ndou d dincel le5cazuri,interveniasaefectuatlanivelulge enunchiului,n celelal lte3nusaconsemnat c acest a parametru. Pe entruGVar,n 6cazurisaintervenit tlanivelulfe emurului,n n21lanivelu ulgambeiin alte 6 cazuri nu sa consemna at. Pentru G Val, n 9 cazuri sa inte ervenit pe fe emur, n 21 pe p gamb,iarn4caz zurinusaconsemnat. Seconstatc gambafo ostsegmentu ulcelmaifre ecventabord datnGVal23decazu uri coresp punztoare la: 51,11% din d cazurile cu abordare e a gambei, 62,16% din cazurile de G Val,re espectiv29,1 11%dintota alitateacazurilor.
GVa ar+GF GR GVal GVar GF 0 5 10 Missing 1 15 20 2 25
Fig.51.Segmenteleosoaseab bodatenfun nciedetipuldeformaiei
De e asemenea, , din punctu ul de vedere e al tipului in nterveniei i nivelul os sos la care sa interve enit,constat tmurmtoarele: Ga ambaafostcaleadeabo ordceamaifrecvent,n nOVar18 8cazuri,OVal14cazuri, iOCu uVariOCu uValcte5cazuri. Pe entru prima intervenie, membrele inferioare operate o au fost: f drept n 45,57% din cazuri, , stng n 36 6,70%i bilateral n 6,32 2% cazuri. n n 11,39% din n cazuri nu sa consemnat
nfieacestaspec ct.
25 2 20 2 15 1 10 1 5 0 0 21 28 GF G GVar 30 GVal 35 GR 40 45 GVar+GF 60
Fig.52.Zilele Z deimob bilizarenfun nciedepatol logie
Raportat la num n rul de e fie n care sa consemnat membrul m inf ferior opera at, procen ntelesemod dificuor,n sensul:dre ept51%,stng s 41% ibilateral7%. Camaterialede d osteosinte ez,dinfiereiesecau ufostutiliza aten15cazuriplcuede d osteos iplamplac sintez2tipcuiplac(2,53%),12tipplac(15 5,19%)i1ti c(1,26%).
Co oncluzii
De eoarece este e dificil stan ndardizarea strict a un nor protocoa ale operator rii n condiii ile unei mari m variabiliti clinice, considerm necesar surprinderea s a n fiele de observaii a acelor r elemente ce c particular rizeaz anum mite situaii i pot aduc ce informaii valoroase n cepriv veteatitudi ineaterapeu utic Co onsemnarea riguroas a aspectelor ce pot avea relevan cert sau doar d aparent asupra a evoluiei cazului poate releva a, prin ase emenea stu udii statisti ice, concluzii surprinztoare,ce epotschimb bateoriisauconcepii. Experiena clin nic extrem m de bogat a colectivului Clinicii d de Chirurgie i Ortoped die Pediat tricaspitaluluiSf.MariadinIaipoatefimaterializatinsensulelaborriiuno or cercet tri de mare e amploare, , dat fiind adresabilita atea mare de care se bucur ace est spital. Stu udiul statistic longitudin nal efectuat t de noi, sco oate n evid den o seri ie de aspecte precum m: 1. Primul lot a cuprins pacien p i inv vestigai i opera o i n in ntervalul 1985 1996 n SpitalulSf f.MariaClinicadeChir rurgieiOrto opediePeda atric.Studiu ulsaefectuat peunnum mrde79defie,dincar resaureinu utparametr riienunaianterior. a 2. Saconstat tatc43%dintre d pacien ni(34)prov veneaudinmediul m rurali56,96%din mediulurb ban(45pacie eni). 3. nprivinasexului,36,7 7%(29)aufost f fetiei63%(49)biei. 4. Repartiiacazurilorpeanirelevu unnumrmaimaredecazuri c n198 8514cazuri, reprezent nd 17,72% i n 1990 13 cazuri, reprezentnd d 16, 45%. Cel C mai puin ne
cazuri sau prezentat n 1998, 1995 i 1996 cte 2 cazuri, reprezentnd cte 2,53%. 5. Din evaluarea vrstei la care pacienii au fost adresai ctre Clinica de Chirurgie Ortopedic a Spitalului Sf. Maria din Iai, observm preponderena pacienilor cuvrstade3ani(17,72%),6ani(15,19%)i11(7,59%),respectiv13ani(7,59%). 6. Din repartiia lotului pe vrste, provenien i sex, se constat predominana cazurilor din mediul urban n primii 7 ani ai copilului, cazurile de copii cu vrste peste 7 8 ani fiind majoritare din mediul rural. Se observ prezentarea trzie a pacienilordinmediulrural,nspecialalfetielor. 7. n ceea ce privete tipurile de deviaii, constatm predonderena G Val 37 de cazuri,reprezentnd46,83%iaGVar33decazuri,reprezentnd41,77%. 8. n etiologia deviaiilor axiale nregistrate la lotul 1 investigat, pe primul loc se situeaz etiologia idiopatic 50,63% din numrul total de fie din lotul 1. Urmeaztraumatismul21,51%,apoiboalaBlount12,65%. 9. Studiindetiologiafiecreideviaiiaxiale,constatmcpentruGVal,dincele37de cazuri, 22 (adic 59,46% din numrul de G Val, respectiv 27,85% din totalul cazurilor de deformaii) au etiologie idiopatic, 14 (37,84%, respectiv 17,72%) au etiologie traumatic i un caz are ca etiologie meniscoectomia (2,70%, respectiv 1,27%). 10. G Var are etiologie idiopatic n 45,45% din cazurile de G Var, corespunznd la 18,99% din totalul cazurilor. Boala Blount este implicat n 30,30% din cazuri n etiologiaGVar,12,66%dintotaluldeformaiilor. 11. n majoritatea cazurilor 80% sa intervenit o singur dat, dar pentru 14% sa intervenitde2ori,iarpentru6%de3ori. 12. Constatm c cele mai multe intervenii sunt realizate prin tehnica de osteotomie de varizare (27 cazuri, reprezentnd 34,17% dintre intervenii), apoi osteotomie de valgizare (19 cazuri, reprezentnd 24,05%) i extracia de material de osteosintez(9cazuri,reprezentnd11,39%dintreintervenii). 13. Cel mai frecvent interveniile sau desfurat la nivelul gambei (56,96%), apoi femurului(20,25%)iapoigenunchiului(3,79%). 14. Se constat c gamb a fost segmentul cel mai frecvent abordat n G Val 23 de cazuri corespunztoare la: 51,11% din cazurile cu abordare a gambei, 62,16% din cazuriledeGVal,respectiv29,11%dintotalitateacazurilor. 15. Camaterialedeosteosintez,dinfiereiesecaufostutilizaten15cazuriplcue de osteosintez 2 tip cuiplac (2,53%), 12 tip plac (15,19%)i 1 tip lamplac (1,26%). 16. n 12 cazuri au fost folosite uruburi, n 5 cazuri cte 4 uruburi, n 4 cazuri 2 uruburi,n2cazuri3intruncaz6. 17. n 46 de cazuri sa consemnat folosirea scoabelor, la cei mai muli pacieni
52
folosinduse cte 2 scoabe 33 cazuri, reprezentnd 41,77% din totalul cazurilor, respectiv72%dincazurilelacaresaufolositscoabe. 18. n privina drenajului, n cazul a 56 (70,88%) de pacieni, nu au existat referine n fiecuprivireladrenaj.Fieacestanuafostnecesar,fienusaconsemnat. 19. Pentru prima intervenie, am constatat c n cazul a 4 bolnavi, nu a fost consemnat nici o dat referitoare la imobilizare. Cei mai muli pacieni (22) au primit45deziledeimobilizare,14pacieni60dezilei11pacieni40dezile. 20. Pentru a doua intervenie, au existat date pentru 14 pacieni dintre cei 16 diagnosticai, 4 dintre ei au primit 35 de zile imobilizare, 4 nici o zi, 2 40 zile 3 45iunul60. 21. Raportnd numrul de zile de imobilizare la tipul deformriii la tipul interveniei chirurgicale, constatm c cele mai multe intervenii necesit imobilizri de peste 35dezile. 22. Zileledespitalizareaufostconsemnatelaprimainterveniepentru74depacieni. 20pacieniauprimit5zilespitalizare,186zile,134zile. 23. Dupadouaintervenie,majoritateapacienilorauprimit4sau6zile. 24. Din raportarea zilelelor de spitalizare la tipul interveniei, constatm c majoritateapacieniloraunecesitatntre5i6zile.
VII.2.3. Studiu statistic privind managementul deviaiilor axiale alegenunchiuluintreanii20002005

Ceal deal doilea lot care a fcut subiectul cercetrii noastre a cuprins pacienii investigaiioperainintervalul20002005nSpitalulSf.Maria,ClinicadeChirurgiei Ortopedie Pedatric. Studiul sa efectuat pe un numr de 62 de fie, care prezentau ca diagnosticunuadintreformelededeformaiialemembruluiinferiorstudiat.
Prezentarealotului
Fig.53.RepartialotuluipesexeFig.54.Repartiialotuluipeprovenien
Sa constatat c lotul de pacieni a fost mprit n mod egal pe sexe 31 de fetiei 53
31 de biei, iar ca provenien, de asemenea, a fost mprit n mod egal 50% pacieni dinmediulurbani50%pacienidinmediulrural. Evalund repartiia lotului pe anii investigai, constat, un numr mai crescut de pacieni n 2004, 2005 i 2006, nsumnd peste 58% din totalul pacienilor pe perioada 20002005. Cel mai mare numr de pacieni sa nregistrat n 2006 (13 pacieni, reprezentnd 20,96%)icelmaimicn2003(3pacieni,reprezentnd4,83%).
Rezultateidiscuii
Pentru a stabili dacexist anumitecorelaiintre parametrii investigai,sa folosit un testnonparametricSpearman. Din totalitatea datelor consemnate n bazele de date, sau gsit corelaii puternice ntreparametriiacrorstatisticdescriptivovomprezentancontinuare. n privina numrului de intervenii,se constatc obun parte a pacienilor adresai n Clinica de specialitate de Chirurgie i Ortopedie Pediatric nu au fost supui interveniilor chirugicale. Astfel, pentru 29 de pacieni din totalul de 62, reprezentnd 46,77%,saoptatpentruoatitudineterapeuticconservatoare. Pentru 31 de pacieni (50%) sa intervenit chirurgical o singur dat, iar n cazul a 2 pacieni(3,22%)saintervenitde2ori.
Vrstele pacienilor sunt cuprinse ntre 1i 16 ani, majoritatea prezentnd vrsta de aproximativ2ani(27copii43,54%)i3ani(12copii19,35%).
Histogram (Lot 2.sta 23v*62c) Histogram (Lot 2.sta 23v*62c)
Varsta1 = 62*2*normal(x; 4,5774; 3,8522) SW-W = 0,731105786, p = 0,000000002; N = 62, Mean = 4,57741935, StdDv = 3,85224735, Max = 16, Min = 1,5; D = 0,320196708, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978 30
28 26 24 22 20 No of obs 26% No of obs 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 3% 6% 2% 5% 3% 0% 18 11% 44%
Afectiune1 = 62*1*normal(x; 102,3065; 0,7149) N = 62; SW-W = 0,764196723, p = 0,00000001; D = 0,359460818, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978
45 40 35 30 25 20 26% 15 10 5 0 GF G Var G Val GR G Val + GF 6% 3% 2% 63%
Fig.55.Repartiialotului2dupvrstFig.56.Repartiialotuluipedeformaii
Cele mai frecvente deformaii ale membrului inferior au fost G Var 39 de cazuri, 62,90%iGVal16cazuri. Ca membre afectate prin deformare, sau gsit consemnri numai n 49 de cazuri, observndusepredominanaafectriibilaterale38decazuri62%.
54
g ( ; , ; , ) N = 62; SW-W = 0,700947613, p = 0,0000; D = 0,413305737, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978
40 60% 35 30 25 No of obs 20 15
( ) SW-W = 0,650437278, p = 0,000000002; N = 49, D = 0,394569068, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,0099999997 45 40 35 30 No of obs 25 20 15 10 5 0 S B D 5; 10% 6; 12% 38; 78%
21%
10 10% 5 2% 0 BB Id S Rahitism T Neuro Inf 2% 5% 2%
Fig.57.MembrulinferiorafectatFig.58.Etiologiadeformaiilormembruluiinferior
Ca etiologie, cel mai des incriminat a fost etiologia idiopatic, n 37 de cazuri, reprezentnd59,6%,apoiboalaBlount,n13cazuri((20,96%),urmndtraumatismuln6 cazuri(9,67%).
Picioroperat = 43*1*normal(x; 102,4186; 0,7938) SW-W = 0,693708039, p = 0,00000004; N = 43, D = 0,372694572, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978
28 26 24 22 20 18 No of obs 16 14 12 10 8 6 4 2 0 S D B 8; 19% 9; 21% 26; 60%
Histogram (Lot 2.sta 23v*62c) Tratament = 62*1*normal(x; 101,4677; 0,503) SW-W = 0,635073973, p = 0,0000; N = 62, D = 0,356032693, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978 60
50
40 No of obs 53% 30 47%
20
10
0 Chirurgical Conservator
Fig.59.MembrulinferioroperatFig.60.Tipultratamentuluiinstituit
n cele 43 de cazuri n care sa consemnat acest aspect, membrele inferioare operate aufostcelmaiadeseabilaterale26decazuri(41,93%).
Tipinterventie1 = 46*1*normal(x; 106,0652; 3,3823)

N = 46; SW-W = 0,878706629, p = 0,0002; D = 0,188812569, p < 0,1000, Lilliefors-p < 0,00999999978 14 12 10 No of obs 8 6 4 2 0 4; 9% 3; 7% 1; 2% O Cu Var O Cu Val A Eggers O Val KAFO Gips 1; 2% 1; 2% 1; 2% 1; 2% O Cu Des Epifiziodeza observatie Judet Ilizarov 13; 28% 11; 24%
5; 11%
5; 11%
Fig.61.Atitudineaterapeutictipulintervenieichirurgicaleiatratamentuluiconservator
55
Tratamentul instituit a fost n 33 de cazuri (53,22%) chirurgical, iar n 29 de cazuri (46,77%)ortopedicconservator. Tehnica chirurgical pentru 16 din cele 62 de cazuri nu este clar consemnat n fie. AstfelccelemaimultecazuriparaficeledeaplicareaortezelordetipKAFOapoiacelor meninutesubobservaie,urmndimobilizrilegipsateiosteotomiiledevalgizare.
Histogram (Lot 2.sta 23v*62c) N = 19, Mean = 65,5263158, StdDv = 62,3719741, Max = 180, Min = 0 9 8 7 6 No of obs 5 4 3 8; 42%
Histogram (Lot 2.sta 23v*62c) N = 14, Mean = 8, StdDv = 3,08843998, Max = 14, Min = 4 4
21%
No of obs
5; 26% 4; 21%
14%
14%
14%
1
2 1 0 0 21 45 60 180 1; 5% 1; 5%
7%
7%
7%
7%
7%
0 4 5 6 7 8 10 11 12 14
Fig.62.ImobilizareagipsatzileFig.63.Ziledespitalizare
Durataimobilizriigipsateafostconsemnatnumain19fie,ncarecelmaifrecvent seregsescperioadede45deziledesemnatepentruimobilizareagipsat. Zilele de spitalizare au fost consemnate pentru 14 pacieni, la cei cu tratament conservatornefiindnecesarspitalizarea.
VII.3.CONCLUZII
1. Studiul a interesat dou intervale de timp diferite: 1985 1996, respectiv 2000 2007. 2. Din repartiia cazurilor pe anii interesai, se observ c cele mai multe au fost n anul1985(14cazuri10%)i1990(13cazuri9,21%)pentruprimulintervalin 2006 (13 cazuri 9,21%) i 2005 (12 cazuri 8,51%) pentru cel deal doilea interval. 3. Media este de 7 cazuri pe an, deviaia standard de 4,058, maximul fiind de 14 cazuriiminimulde2cazuri. 4. Cele mai puine cazuri sau nregistrat n anii 1989, 1995, 1996 cte 2 cazuri (1,41%pefiecarean). 5. Lotul a fost compus din copii cu vrste cuprinse ntre 1,5 i 16 ani. Se constat preponderenapacienilorcuvrstentre1,5i3,5ani41,13%. 6. Dintre acetia, 54% (76 copii) provin din mediul urban i 46% (65 copii) din mediul rural. 7. Frecvenele cele mai mari leau avut urmtoarele patologii: G Var (51,06% 72 de
56
cazuri)iGVal(37,58%53decazuri). 8. n majoritatea cazurilor sa constatat afectarea bilateral a membrelor inferioare (58,15% din cazuri) apoi a membrului inferior stng (20,56%) i a membrului inferiordrept(17,02%).Celmaiadeseacauzaafostidiopatic(54,60%77cazuri). Urmeaz ca inciden traumatismul (23 cazuri 16,31%)i Boala Blount ca factor etiologicn23decazuri(16,31%). 9. Tratamentul instituit n cazurile prezentate n Clinica de Ortpedie a Spitalului Sf. Maria Iai, n perioadele precizate, a fost n 79,43% chirurgical i doar n 29 de cazuri(20,56%)conservator. 10. Cele mai frecvente intervenii au fost cele de osteotomie de varizare (24,20%), apoi de osteotomie de valgizare (21,42%). Corespunztoare G Val sunti interveniile de OCuVar(7,14%),iarcorespunztoareGVarsuntiOCuVal(8,03%). 11. Din graficul ce raporteaz tipul tratamentului la anii luai n studiu, se constat c pentru ultimii 4 ani considerai 2004 2007 crete frecvena tratamentelor conservatoare,comparativecucelechirurgicale. 12. n privina numrului de intervenii efectuate le lotul total, observm c un procent de 20, 56% dintre pacieni nu au suferit intervenii chirurgicale, fiind abordai conservator, majoritatea pacienilor (66,66%) a suferit o intervenie chirurgical,la9,21%dintrepacienisaintervenitde2oriila3,54%de3ori. 13. Pentru lotul evaluat pentru perioada 2000 2007 se constat creterea adresabilitii pacienilor din mediul rural, acetia egalnd ca numr pacienii din mediulurban. 14. Scderea semnificativ a mediei de vrst a pacienilor ce se adreseaz pentru deformaiialemembrelorinferioare. 15. Creterea semnificativ a raportului dintre tratamentul conservator i cel chirurgical,nfavoareaabordriiminiminvazive. 16. Creterea frecvenei abordri bilaterale a patologiei, tratamentul conservator fcnd posibil corecia patologiei la ambele membre inferioare, chirurgul nemaifiindobligatsoptezepentrumembrulinferiorcupatologiamaigrav. 17. Cretereaperioadeideimobilizare,printratamenteleconservatoare,darscderea perioadeidespitalizareprinaceastabordare.
VIII.CONCLUZIIGENERALE
Este foarte important detiut evoluia naturali fiziologic a axului longitudinal al membruluiinferiorianume: Lanatereexistunvarusfiziologicdeaproximativ15grade,lavrstade1824 57
lunidispareapoiapareunvalgusfiziologicdeaproximativ10gradelavrstade 34 ani care scade treptat cu creterea pn la vrsta de 8 ani. La vrsta adult poate exista un grad de varus fiziologic de 5 grade sau un valgus de 10 grade care nu necesit nici un tratament. Acest lucru este important pentru medicul care vine n contact cu pacieni pediatrici chiar dac nu este n specialitate de ortopedie pediatric i aici ne referim la medicul neonatolog (n cazul malformaiilor congenitale vizibile) sau medicului de familie la care se adreseaz aceti pacieni. Acest lucru este valabili n cazulpiciorului strmbi displazieiluxantedeold. Acest lucru odat tiut se poate diferenia o deviaie fiziologic de cea patologic. Vrsta la care se diagnosticheaz o deformaie de ax a membrului inferior este important pentru c o boal depistat la timpi tratat are o evoluie favorabil evitnduse astfel deformaiile secundare care pot evolua n timp, n special cele articularei complicaiile lor. n lucrarea noastr am constatat c a sczut vrsta de diagnostic de la 67 ani n perioada anilor 19851996 la 23 ani n perioada anilor 20002005. Examenul radiologic trebuie efectuat corect pe radiografii de fa i profil care s cuprind urmtoarele articulaii,old, genunchii glezn pe acelai filmi cu rotula proiectatanterior.Trebuiecalculateurmtoarele: o Axamecanic; o Axaanatomic; o CORA=centrulderotaieaangulaiei o Urmtoareleunghiuri: 9 Unghiuldiafizartibiofemural; 9 UnghiulmetafizodiafizarfemuraldistalLevineDrennan; 9 Unghiulmetafizodiafizartibialproximal; 9 Unghiulepifizometafizartibialproximal; 9 Unghiultibialmetafizometafizar. Tibiavara(boalaBlount)estesuspectatlacopildupcencepemersul.nacestcaz exist o angulare structural real a suprafeei articulare posteromediale a tibiei proximale, datorit unei opriri a creterii la acest nivel. Modificrile osoase sunt vizibile radiologic nc din stadii precoce. Dei o parte dintre cazuri pot regresa spontan, orice copil cu suspiciune de boal Blount va fi trimis pentru evaluare ortopedicitratamentdespecialitate.Cnddeformaiapersistdupvrstade23 ani,genuvarumesteconsideratpatologicipotexistaconsecineasupramersului.
Genu valgum posttraumatic este frecvent ntlnit n populaia pediatric mai ales dup o fractur distal de femur sau proximal de tibie chiar dac a fost redus corect, pentru aceast form de deviaie trebuie acordat o atenie deosebiti o
58
strategie special de management. Valgusul posttraumatic poate evolua spre vindecare spontan fr a necesita un tratament, de aceea necesit o urmrire de 23anidupconsolidareauneifracturi. Trebuie luat n vedere activitatea cartilajului de cretere i trebuie aproximat timpul rmas pn la nchiderea sa. O parte a deviaiilor axiale sunt secundare distrugeriiacestuia,acestlucrufiindimportantpentrustrategiadetratament. Tratamentul conservator are indicaii n unele deformaiii n stadiul inial al bolii, de aceea diagnosticul precoce ct i cunoaterea evoluiei naturale a bolii sunt importante pentru tratament. Tratamentul conservator a artat un succes cu rezultate foarte bune dac este aplicat n stadiile iniiale ale bolii, poate consta n kinetoterapie,ortezasauatelegipsateiobservaie. n cazul tratamentului chirurgical este necesar o evaluare corect preoperatorie a deformaiei pentru a aprecia nivelul de osteotomie, gradul de corecie. Scopul tratamentului este de a obine un ax n limitele fiziologice, de evitare a deformrii articulare deasuprai dedesubtul deformaieii de evitare a recidivei, de aceea la unele cazuri se practic hipercorecie innd cont de cretere i de activitatea cartilajuluidecretere. Multetehnicideosteotomiecuavantajeleidezavantajelefiecreiasepotpractica n funcie de gradul de deformaiei gradul de cretere restant, de aceea, la copilul mic aceste tehnici se practic la distan de cartilajul de cretere pentru a nul afecta. Epifiziodeza este o procedur periculoas dar a artat eficacitate n multe cazuri.Deasemena,fixatorulexternasociatosteotomieiadoveditosuperioritaten tratamentul deviaiilor axiale la copil n special cnd sunt asociate deviaii n 2 planuri. Trebuieinut cont dac exist component articular prin laxitate ligamentar care s participe la deformare. De exemplu ntro deviaie n varus sau n valgus de 20 gradedincarecomponentaarticularparticipcu10grade,osteotomia decorecie trebuiecorectatnumai10grade. Perioadadeurmriretrebuiesfiesuficientdelungpentruaevitarecidiva.
BIBLIOGRAFIESELECTIVA
1.
2.
Accadbled F, Laville JM, Harper L. One step treatment for evolved Blount's disease: Four casesandreviewofliterature.JPediatrOrthop2003;23:74752.
3.
4.
Arkin A.A., Katz J.F.: The effects of pressure on epiphyseal growth: the mechanism of plasticityofgrowingbone.JournalBoneJointSurgeryAmerican1956;vol.38:p.10561076.
.
5.
Bahnson, D. H., and Lovell, W. W.: Genu valgum following fracture of the proximal tibial metaphysisinchildren.Orthop.Trans.,1980;4:306.
59
6.
7. 8. 9.
Balthazar, D. A., and Pappas, A. M.: Acquired valgus deformity of the tibia in children. J. Pediat.Orthop.,1984;4:538541.
. . .
10. 11. 12. 13. 14.
Blair VP 3rd, Walker SJ, Sheridan JJ, Schoenecker PL: Epiphysiodesis: a problem of timing. J PediatrOrthop1982Aug;2(3):281284. BlountW.Amaturelookatepiphysealstapling.ClinOrthop1971;77:15863. Blount W, Clark GR. Control of bone growth by epiphyseal stapling. J Bone Joint Surg 1949; 31:464. BlountW.P.:Tibiavara,osteochondrosisdeformanstibiae.JournalBoneJointSurgery1937; 19:129. Blount WP, Clarke GR: The classic. Control of bone growth by epiphyseal stapling. A preliminary report. Journal of Bone and Joint Surgery, July, 1949. Clin Orthop 1971; 77: 4 17.
15. 16.
. .
17.
18.
BowenJR,etal.PartialEpiphyseodesisToAddressGenuVarumorGenuValgum.Journalof PediatricOrthopaedics1992;123:359364.
.
19. 20. 21.

22. 23. 24.
Bowen R, Leahey J, Zhang Z, MacEwan G. Partial epiphysiodesis at the knee to correct angulardeformity.ClinOrthop1985;8490. Bradway J.K., Klassen R.A., Peterson H.A.: Blount disease: a review of the English literature. JournalofPediatricOrthopedics,1987;Vol.7,Nr.4,p.472480. Brazier J, Migaud H, Duquennoy A. valuation des mthodes de mesures radiographiques delapentetibiale.RevChirOrthop1996;82:195200.
. . .
25.
26. 27. 28.
Brockway A, Craig W, Cockrell B. Endresult study of sixtytwo stapling operations. J Bone JointSurg[Am]1954;36:63.
. . .
29.
30.
Cahuzac J.PH., Vardan D., Sales de Gauzy J.:Annales de pediatrie 1993; vol. 40 nr.4, p217 222
.
31. 32.
Canale S, Russell T, Holcomb R. Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and preliminaryclinicalresults.JPediatrOrthop1986;6:1506. Carter J.R., Leeson M.C., Thompson G.H., Kalamachi A., Kelly Ch. M., Makley J. T., late onset tibia vara: A histopathologic analysis, a comparative evaluation with infantile tibia varaandslippedcapitalfemoralepiphysis.J.O.P.1988;Vol.8,nr.2,p.187195
33.
34.
35. 36. 37.
CharlesT.Price,MD;ByronH.Izuka,MD,OsteotomyPlanningUsingtheAnatomicMethod: ASimpleMethodforLowerExtremityDeformityAnalysisORTHOPEDICS2005;28:20.
. . .
38.
Coogan P.G., Fox J.A., Fitch R.D.: Treatment of adolescent Blount disease with the circular external fixation device and distraction osteogenesis. Journal of Pediatric Orthopedics, 1996;Vol.16,Nr.4:p.450454.
39.
40.
Cooke T D, Bryant J T, Scudmore P A. Biomechanical factors in alignment and arthritic disordersoftheknee.In:TheKnee.Fu,Harrier,Vince,eds.Baltimore:WilliamandWilkens, 1993
60
41.
42.
Cooke T D, Pichora D, Siu D, Scudmore R A, Bryant J T. Surgical implications of varus deformityofthekneewithobliquityofjointsurfaces.JBoneJointSurg1989;71B:560565.

.
43.
44.
Cozen SE, Alonso JE, Cook FF. Deformity After Fracture of the Proximal Tibia in Children. Orthopaedics1959;1:230.
.
45.
46.
Curtis BH, Fischer RL. Congenital hyperextension and anterior subluxation of the knee: Surgicaltreatment&longtermobservation.JBoneJointSurg(Am)1969;51:255269.
.
47.
48.
Damsin JP, Carlioz H. Traitement des deformations des membres par la methode dIlizarov.RevChirOrthop1994;80:32433.
.
49.
50.
Davids JR, Fisher R, Lum G, Von Glinski S. Angular deformity of the lower extremity in childrenwithrenalosteodystrophy.JPediatrOrthop1992;12:2919.
.
51. 52. 53.

54.
Dejour D, Bonin N, Locatelli: E. Tibial antirecurvatum osteotomies. Oper Tech Sports Med 2000;8:6770 Dejour H, Bonnin M. Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. Two radiologicalstestscompared.JBoneJointSurgBr1994;76:745749 DejourH.:Legenurecurvatum.In:CahiersdenseignementdelaSOFCOT.Paris:Expansion ScientifiquesFranaise,1982:150159).
.
55. 56.
57. 58.
De Plabos J, Azcarate J, Barrios C: Progressive openingwedge osteotomy for angular long bonedeformitiesinadolescents.JournalofBoneJointSurg.1995;77B:p387391. Dietz F.R, Merchant T.C.: Indications for osteotomy of the tibia in children. Journal of PediatricOrthopedics,1990;Vol.10,Nr.4:p.486490.
. .
59. 60.
Drehmann,G.:DiecongenitalenLuxationendesKniegelenks.Zeitschrift(1900),7,459. Eggers G.W.N.: Transplantation of the hamstring tendons to femoral condyles in order to improve hip extension and to decrease knee flexion in cerebral spastic paralysis. J Bone JointSurg[Am]1952;34A:82730.
. . .
61. 62. 63.
64.
65.
FernandezPFandSilvaJR.Congenitaldislocationoftheknee.IntOrthop1990;14:1719.
.
66.
Fielding,J.W.;Liebler,W.A.;andTambakis,A.:TheEffectofaTibialTubercle Transplantin Children on the Growth of the Upper Tibial Epiphysis. J. Bone and Joint Surg. , 1960; 42A: 14261434.
67.
68.
69.
Foreman K.A., Robertson W.W. radiographic measurement of infantile tibia vara J.O.P. 1985;vol.5,nr.4:p452455.
.
70.
71.
Gabriel KR, Crawford AH, Roy DR, et al: Percutaneous epiphyseodesis. J Pediatr Orthop 1994MayJun;14(3):358362.
.
72. 73.
74. 75.
Gaudinez, Ricardo M.D.; Use of Orthofix TGarche Fixator in LateOnset Tibia Vara J Pediatr Orthop,1996;Volume16(4),August:455460 Gillette Childrens Specialty Healthcare A pediatric perspective November/December 2002 Volume11,Number6.
. .
76. 77.
GoldingJ.S., McNeilSmithJ.D.:Observationson the etiologyoftibia vara.JBoneJointSurg 1963;45B:320. GoiaD.G.:Chirugie,ortopedieitraumatologiepediatric.Ed.SYNPOSION,Iai1996.
61
78. 79. 80. 81.

82.
GoiaD.G.:CursurideChirugie,ortopedieitraumatologiepediatricpentrurezideni1999 2000. Green:InstructionalCourseLectures.AAOS,1994;Vol43:151. Greene, W.B. Infantile tibia vara: Instructional course lecture. J Bone Joint Surg 1993; 75A(1):130142. HaasS.Restrictionofbonegrowthbyawireloop.JBoneJointSurg1945;27:2536.
.
83. 84.
85.
Hayek S., Segev E., Ezra E., Lokiec F.,: Serrated W/M osteotomy, The journal of bone and jointsurgery2000;vol.82B,No.7:p.10261029. Healy WL, Anglen JO, Wasilewski SA, Krackow KA: Distal femoral varus osteotomy. J Bone JointSurgAm1988Jan;70(1):102109.
.
86.
87. 88.
Herring JA. Instructional case: posttraumatic valgus deformity of the tibia. J Pediatr Orthop 1981;1:435.
. .
89. 90.
91. 92. 93.
HoltgreweJ.L,FisherRC.Renalosteodystrophy.Orthopedics1985;(8),12835. Hoffman, A. Blount's disease after skeletal maturity. J Bone Joint Surg, 1982; 64A(7): 1004 1009.
. . .
94.
95.
Ilizarov GA. Modern techniques in limb lengthening: Clinical application of the tension stresseffectforlimblengthening.ClinOrthop1990;250:826.
.
96.
97. 98.
Irwin CE.: Genu recurvatum following poliomyelitis: controlled method of operative correction.JAMA1942;120:277279.
. .
JeffneysT.E.:GenurecurvatumafterOsgoodSchlattersdisease.JBoneJointSurg1965;47 :298299. 100. Jianu M., Dumitrescu C.: Ghid de tehnici chirurgicale n ortopedia pediatric, Clinica de OrtopedieaSpitaluluiGrigoreAlexandrescu,Bucureti,1992,pg.7489
101. .
99.
102. Jones,SirR.,andLovett,R.W.:OrthopedicSurgery,(1923);p.575. 103. Jordan SE, Alonso JE, Cook FF. The Etiology of Valgus Angulation After Metaphyseal FracturesoftheTibiainChildren.JournalofPediatricOrthopaedics1987;7:450 104. Journal of Pediatric Orthopedics: Recurrence of Varus Deformity After Proximal Tibial OsteotomyinBlountDisease:LongTermFollowUp.2002;Vol.22,No.5:p.638641.
105. .
106. JournalofPediatricOrthopedics,2002;Vol.22,No.1:p.105111.
107. 108. 109. 110. . . . .
111. Kling, T.F., Angular Deformities of the Lower Limbs in Children. Ortho. Clinics. 1987; 18(4):513.
112. .
113. Langenskild A.: The Possibilities of Eliminating Premature Partial Closure of an Epiphyseal PlateCausedbyTraumaorDisease.ActaOrthop.Scandinavica,1967;38:267279. 114. LangenskildA.:Tibiavara.Acriticalreview.ClinOrthop1989Sep;(246):195207. 115. LangenskildA.:Tibiavara:osteochondrosisdeformanstibiae.Blount'sdisease.ClinOrthop 1981JulAug;(158):7782. 116. Langenskild, A.: An Operation for Partial Closure of an Epiphysial Plate in Children, and Its ExperimentalBasis.J.BoneandJointSurg.,1975;57B(3):325330.
62
117. Langenskild A., Riska EB.: Tibia vara, osteochondrosis deformans tibiae. J Bone Joint Surg 1964;46A(7):140520. 118. Levine AM, Drennan JC: Physiological bowing and tibia vara: the metaphysealdiaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:1158 1163. 119. LexterE.DiegesamteWiederherstellungsChirurgie.Leipzig:BartJA,1931:551553
120. .
121. Little DG, Nigo L, Aiona MD: Deficiencies of current methods for the timing of epiphysiodesis.JPediatrOrthop1996MarApr;16(2):173179. 122. Loder RT, Schaffer JJ, Bardenstein MB. Late onset tibia vara. J Pediatr Orthop 1991; 11(2): 1627. 123. Loder, R.T., Johnston II Ch.E.: Infantile tibia vara. Journal of Pediatric Orthopaedics. 1987; Vol.7,Nr.6:p639646.
124. 125. . .
126. Maquet P. The treatment of choice in osteoarthritis of the knee. Clin Orthop 1985; 192; 10812
127. 128. 129. . . .
130. Mielke C.H., StevensP.M. hemiephiseal stapling for knee deformities in childen younger yhan10years:ApreliminaryraportJournalofPediatricOrthopedics,1996;Vol.16,No.4: p.423429. 131. Miller S, Radomisli T, Ulin R: Inverted arcuate osteotomy and external fixation for adolescenttibiavara.JPediatrOrthop2000;20:4504.
132. 133. . .
134. Muller K, MullerFarber J. Indications, localization and planning osteotomies about the knee. In: Hierholzer G, Muller K, eds. Corrective osteotomies of the lower extremity after trauma.Berlin:SpringerVerlag,1984:195223.
135. 136. . .
137. NeibauerJJ,KingDE.Congenitaldislocationoftheknee.JBoneJointSurgAm1960;42:207. 138. NoyesFR,BarberWestinSD.Surgicalrestorationtotreatchronicdeficiencyofthepostero lateral complex and cruciate ligaments of the knee joint. AmJ Sport Med 1996 ; 24 : 415 426. 139. OgdenJA,OgdenRN,PughL,RaneyEM,GuideraKJ.Tibiavalgaafterproximalmetaphyseal fracturesinchildhood:anormalbiologicresponse.JPediatrOrthop1995;15:489.
140. .
141. PaleyD,HerzenbergJ.E,TetsworthK,etal:Deformityplanningforfrontalandsagittalplane correctiveosteotomies.OrthopClinNorthAm1994;25:425465. 142. Paley D, Tetsworth K T. Mechanical axis deviation of the lower limbs: preoperative planningofuniapicalangulardeformitiesofthetibiaorfemur.ClinOrthop1992;280:4864
143. 144. . .
145. Phemister D. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities.JBoneJointSurg1933;15:115.
146. .
147. PollenAG.FracturesandDislocationsinChildren.Baltimore,WilliamandWilkins:1973. 148. Potel, G.: Etude sur les malformations cong; initales du genou. Lille : Imprimerie L. Danel 1897.
63
149. Price CT, Scott DS, Greenberg DA: Dynamic axial external fixation in the surgical treatment oftibiavara.JPediatrOrthop1995;15:23643.
150. .
151. Queneau P. A propos de la correction des formes graves du genu flexum paralytique. Rev ChirOrthop1952;38:428. 152. Rab GT: Oblique tibial osteotomy for Blount's disease (tibia vara). J Pediatr Orthop 1988 NovDec;8(6):715720.
153. 154. . .
155. RaymondT,MorrissyRT,StuartL.KneedisordersOsgoodSchlattersdisease.In:Lovelland Winterspediatricorthopaedics.Philadelphia:1972:volII:1063106.

156. 157. Ri
158. Robert M, Khouri N, Carloiz H, Alain JL.: Fractures of the Proximal Tibial Metaphysis in Children:ReviewofaSeriesof25Cases.JournalofPediatricOrthopaedics1987;7:444 159. Rooker, G. D., and Salter, R. B.: Prevention of valgus deformity following fracture of the proximal metaphysis of the tibia in children. In Proceedings of the British Orthopaedic Association.J.BoneandJointSurg.,1980;62B(4):527. 160. Saleh M, Gibson MF, Sharrard WJ.: Femoral shortening in correction of congenital knee flexiondeformitywithpoplitealwebbing.JPediatrOrthop1989;9:60911.
161. .
162. Salenius P, Vankka E: The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint SurgAm,1975Mar;57(2):25961. 163. SalterRB,BestT.ThePathogenesisandPreventionofValgusDeformityFollowingFractures oftheProximalMetaphysealRegionoftheTibiainChildren.JBJS1973;55A;1324
164. 165. . .
166. Schoenecker P.L, Johnston R, Rich MM, Capelli AM: Elevation of the medical plateau of the tibiainthetreatmentofBlountdisease.JBoneJointSurgAm1992;Mar;74(3):351358.
167. .
168. Siffert R.: The effect of staples and longitudinal wires on epiphyseal growth. J Bone Joint Surg[Am]1956;38:107788. 169. Siffert R.S.: Intraepiphyseal osteotomy for progressive tibia vara. Journal of Pediatric Orthopedics,1982;Vol.2,Nr.1:p.8185.
170. 171. . .
172. Skak SV, Jensen TT, Poulsen TD. Fracture of the Proximal Metaphysis of the Tibia in Children.Injury1987;18:149
173. 174. . .
175. Steel H, Sandrow R, Sullivan P. Complications of tibial osteotomy in children for genu valgumorvarum.JBoneJointSurg[Am]1971;53:1629.
176. 177. . .
178. Stevens PM, Arms D: Postaxial hypoplasia of the lower extremity. J Pediatr Orthop 2000 MarApr;20(2):16672.
179. .
180. Stevens PM, Maguire M, Dales MD: Physeal stapling for idiopathic genu valgum. J Pediatr Orthop1999SepOct;19(5):6459.
181. 182. 183. . . .
184. Tachdjian N.O.: Genu recurvatum and affections ofthebrain and spinal cord. In : Lovell and Winterspediatricorthopaedics.Philadelphia,1972:volII:971974.
185. .
186. Tachdjian N.O, ed: The foot and leg: tibia vara. In: Pediatric Orthopedics. Vol 4. Philadelphia:WBSaundersCo;1990:28352850. 187. TachdjianM:PediatricOrthopedics.Philadelphia,W.B.SaundersCo,2ndEd,Vol4,1990.
64
188. TachdijiansPediatricOrthopedics(thethirdedition)Vol.2,p.840855.
189. .
190. Taylor J. C.:The correction of general deformities with the taylor spatial frame fixator," 2005. 191. TaylorJ.F.:Tibialovergrowth:acauseofgenuvalgum.JBoneJointSurg[Am]1963;45:659.
192. .
193. Thomas S., Felix H., and JohnChristopher W.: Supracondylar Osteotomy of the Femur with UseofCompression,.JBoneJointSurgAm.,2000;82:712722. 194. ThompsonG.H.:"LateonsetTibiaVara";ClinicalOrtho:1990;p2455.
195. 196. . .
197. Tetsworth K T, Paley D. The role of malalignment indegenerative arthroplasty. Orthop Clin NA,July1994 198. U.S. Senate Labor and Human Resources Committee. Subcommittee on Public Health and SafetyMarch3,1998. 199. VarnaAl.:Chirurgieiortopediepediatric.Ed.Didacticipedagologic,Bucureti,1984. 200. Van Huyssteen AL, Hastings CJ, Olesak M. Hoffmann EB.: Doubleelevating osteotomy for late presenting infantile Blount's disease: The importance of concommittant lateral epiphysiodesis.JBoneJointSurgBr2005;87:71015 201. Visser, J. D., and Veldhuizen, A. G.: Valgus deformity after fracture of the proximal tibial metaphysisinchildhood.ActaOrthop.Scandinavica,53:663667.
202. .
203. Wang G., Zheng G., Grtzner P.A., Recum J. and Nolte L.P: Medical Image Computing and ComputerAssisted Intervention. 7th International Conference SaintMalo, France, 2004; September2629. 204. Weber, B. G.: Fibrous interposition causing valgus deformity after fracture of the upper tibialmetaphysisinchildren.J.BoneandJointSurg.,1982;59B(3):290292. 205. Wenger D.R., Mickelson M., Maynard J.A.: The evolution and histopathology of adolescent tibiavara.JournalofPediatricOrthopedics.1984Jan;vol.4,nr.1.p7888. 206. Wilson PD. Posterior capsuloplasty in certain flexion contractures of the knee. J Bone Joint Surg1929;11:4058.
207. 208. 209. . . .
210. Zionts, L.E., MacEwen, G.D., Spontaneous Improvement of Post Traumatic Tibia Valga. JBJS Am.1986;68:680.
211. .
212. Zimmerman MH, Smith CF, Oppenheim W.L. Supracondylar femoral extension osteotomies inthetreatmentoffixedflexiondeformityoftheknee.ClinOrthop1982;171:8793.
213.
214. Zuege R, Kempken TG, Blount WP. Epiphyseal stapling for angular deformity at the knee. J BoneJointSurg[Am]1979;61:320329.
65

Rezumat Teza Ranai Alagha

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Teza Ranai Alagha

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEADEMEDICINIFARMACIEGR.T.POPAIAI FACULTATEADEMEDICINGENERAL DISCIPLINADECHIRURGIEIORTOPEDIEPEDIATRIC PROF.DR.

II.ETIOPATOGENIAIDIAGNOSTICULDEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUINPLANFRONTALLA COPIL

Rezuma atultezeidedo octorat

Fig.1.AspectclinicalboliiBloun ntncele3fo orme;a)Form mainfantil,b b)Formajuve enil,c)Form ma adolescent tului(dupNetter) N

Rezuma atultezeidedo octorat

Ev voluiastad dialradiolo ogic:

2. Boli metabolice(rahitismul vitamino Drezistent, osteodistrofia renal, rahitismul carenial).

5.Metafizatibial medialsuperioar 6.Epifizatibial superioar 7.Cartilajulde creteretibial proximal 8.Cioculmetafizar 9.Istorienatural

Normal Absent Corectarespontan

Neregulat,ngustndusemediali lrginduselateral Prezentadesea

Progresiefrecvent(rezoluia spontannuesteobinuitan istoriculnaturalalbolii) Observaie,dispozitivortopedicsau Observaie,reevaluare,asigurarea chirurgie,nfunciedevrsti prinilor gravitate

Unghiuldiafizodiafizartibiofemural(TF), UnghiulmetafizodiafizarLevineDrennanfemuraldistal(MDF), Unghiulmetafizodiafizartibialproximal(MDT), Unghiultibialmetafizometafizar(MM)alluiForemen,

III.ETIOPATOGENIAIDIAGNOSTICULDEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUINPLANSAGITALLA COPIL

Genurecurvatumarticular Genurecurvatumligamentar Genurecurvatummixt

Alteinvestigaiinecesare Radiografiepentrualteanomaliialepelvisului(luxaiedeold). UltrasunetesauRMNpotfinecesarepentruevaluareagenunchiului. Artrografiedegenunchipentruevaluareasuprafeelorarticulare.

IV.ETIOPATOGENIAIDIAGNOSTICULDEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUINPLANSAGITALI FRONTALDECAUZCONGENITALLACOPIL

V.1.1. Consideraii biomecanice privind deviaiile axiale n sens frontal

Numaincazulncaretibiaesterealiniat,acesteaxerevinlaosinguraxnormal. Punctuldeintersecieaaxelormecanicesauanatomiceproximalidistal,senumete centrulderotaieaangulaiei(CORA)(Fig.60).

Rezuma atultezeidedo octorat

Fig.15.Pandedeschidere d an ngulaie tra anslaie

Fig.16.Pan P denchi idereangulaietranslaie

trangulaietransla t ie. Fig.17.Panneut

Fig.20.Axaanatomicimecanicdefemursuntdiferite.Axaanatomicafemuruluiesteo liniecentrodiafizar.Axamecanicafemuruluiesteliniadelacentruloldului(capului femural)pnlacentrulgenunchiului.

Fig.21.Atuncicndfemurulesteangulat,axamecanicianatomic,deasemenea,sunt angulate.Existunsegmentdefemurproximalialtuldistaldeangulaie,cuoaxmecanici anatomicaproximalidistal.Celedouseintersecteazncentrulderotaieaangulaiei (Cora).Coramecanicianatomicseaflpeaceeailiniebisectoare.

V.1.2. Consideraii biomecanice privind deviaiile axiale n sens sagital

CAP.VI.TRATAMENTULCONSERVATORI CHIRURGICALALDEVIAIILORAXIALEALE GENUNCHIULUILACOPIL

Criteriilepentruepifiziodezsunt: jenacosmeticimportant distanaintercondilianpeste3cminemodificabilcupoziiapicioarelor. unghiulfemurotibialanatomicpeste15grade 32

Rezuma atultezeidedo octorat

vrstaosoa as11anilafetei12an nilabaiei.

VI.2. TRATAMENTUL CONSERVATOR I CHIRURGICAL AL DEVIAIILOR AXIALENSENSSAGITALALEGENUNCHIULUILACOPIL

VI.3. ALTE CONSIDERAII PRIVIND TEHNICILE CHIRURGICALE N DEFORMAIILENPLANFRONTAL

Fig.29.Tensionarealigamentuluicolateralmedial:Tip1fralungire.(i)osteotomiede deschidere(stngasus);(ii)panneutraosteotomiei(dreaptasus);(iii)osteotomiede deschiderefocalndom(parteastngjos);(iv)osteotomieneutrfocalndom(dreaptajos).

Fig.32.Subluxaielateraldetibiepefemurngenuvarum,liniadeconvergeniMCLiLCL suntrelaxate.MCLiLCLsunttensionateprinosteotomiedereaxareducelareducerea subluxaieireechilibrarearelaxarealigamentara.

VII.2. STUDIU STATISTIC PRIVIND MANAGEMENTUL DEVIAIILOR AXIALEALEGENUNCHIULUI

Auexistat,nnumrredus,ipatologiiasociate,precumGVarcuGF(1,41%2cazuri) iGValcuGF(0,7%1caz). TotnnumrredusaufosticazuriledeGF(6,38%9cazuri)iGR(2,83%4cazuri).

Etiologie = 141*1*normal(x; 103,617; 1,7057)

Celemaifrecventeinterveniiaufostceledeosteotomiedevarizare(24,20%),apoide osteotomiedevalgizare(21,42%).CorespunztoareGValsuntiinterveniiledeOCuVar (7,14%),iarcorespunztoareGVarsuntiOCuVal(8,03%). 44

VII.2.2. Studiu statistic privind managementul deviaiilor axiale alegenunchiuluintreanii19851996

Rezuma atultezeidedo octorat

Fig.46.Re epartiiapevrste v alotulu ui1animp plinii

Rezuma atultezeidedo octorat

Fig.48.Etiologia E defo ormaiilorrap portatlavrst

ncazuriledeGVar+GFsaintervenitprin: TLCpostPutty1caz, OVal+Der1caz. Segmenteleosoaseasupracrorasaintervenitaufostnotateastfel: F=femur Ga=gamb Ge=genunchi 49

Rezuma atultezeidedo octorat

Fig.50 0.Segmentulosospecare esainterven nit

GVa ar+GF GR GVal GVar GF 0 5 10 Missing 1 15 20 2 25

Fig.51.Segmenteleosoaseab bodatenfun nciedetipuldeformaiei

Rezuma atultezeidedo octorat

Fig.52.Zilele Z deimob bilizarenfun nciedepatol logie

VII.2.3. Studiu statistic privind managementul deviaiilor axiale alegenunchiuluintreanii20002005

Sa constatat c lotul de pacieni a fost mprit n mod egal pe sexe 31 de fetiei 53

10 10% 5 2% 0 BB Id S Rahitism T Neuro Inf 2% 5% 2%

40 No of obs 53% 30 47%

Tipinterventie1 = 46*1*normal(x; 106,0652; 3,3823)

10. 11. 12. 13. 14.

19. 20. 21.

Cooke T D, Pichora D, Siu D, Scudmore R A, Bryant J T. Surgical implications of varus deformityofthekneewithobliquityofjointsurfaces.JBoneJointSurg1989;71B:560565.

51. 52. 53.

61. 62. 63.

GoldingJ.S., McNeilSmithJ.D.:Observationson the etiologyoftibia vara.JBoneJointSurg 1963;45B:320. GoiaD.G.:Chirugie,ortopedieitraumatologiepediatric.Ed.SYNPOSION,Iai1996.

78. 79. 80. 81.

155. RaymondT,MorrissyRT,StuartL.KneedisordersOsgoodSchlattersdisease.In:Lovelland Winterspediatricorthopaedics.Philadelphia:1972:volII:1063106.

S-ar putea să vă placă și

Etiologie = 1411normal(x; 103,617; 1,7057)

Tipinterventie1 = 461normal(x; 106,0652; 3,3823)