METODE DE RECUPERARE MEDICALA IN GLEZNA POSTTRAUMATICA

GENERALITATI Includem in acest capitol sechelele traumatice ale gleznei considerand glezna si piciorul un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Piciorul are, deci, un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei. ohmann denumea piciorul ! "o opera de arta arhitecturala a naturii.# Tipurile lezionale ale macro traumatismelor piciorului sunt cele o$isnuite ! plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot interesa toate structuriile anatomice! piele. Ligamnente, muschi, tendoane, articulatii, oase, %ase si ner%i. Aceste leziuni pot lasa sechele imediate sau tardi%e a caror filiatie cu traumatismul respecti% nu e greu de sta$ilit. Piciorul mai prezinta insa, frec%ent, o serie de sindroame sau $oli disfunctionale in a caror etiopatogenie micro traumatismul &oaca un rol determinant. Astfel sunt unele $ursite si tenosino%ite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul ti$ial anterior etc. 'uprasolicitarea statica si dinamica a piciorului, agra%ata de o incaltaminte sa$lon si neadaptata anatomiei acestuia explica multitudinea suferintelor piciorului ce pot fi incadrate in patologia traumatica. In acest fel medicul fizioterapeut si recuperator este confruntat cu suferinte sechelare posttraumatice o$isnuite (edem, redoare articulara, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc) dar si cu tul$urari de statica cu picior dureros cronic pe fond tot traumatic dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitari mecanice continue. Traumatismele gleznei sunt cele mai frec%ente dintre toate localizarile traumatismelor aparatului locomotor, entorsele detinand primul loc, iar fracturile locul II in categoriile respecti%e. *area lor frec%enta se explica prin faptul ca la acest ni%el au loc miscari multiple comandate de ne%oile de mo$ilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite. +omplexitatea aparatului osos si musculo,ligamentar alcatuit de catre articulatia mortezei ti$io,peroniere cu astragalul face ca aceste traumatisme sa ai$a un rasunet diferit asupra formatiilor respecti%e in functie de directia si intensitatea de actiune a traumatismului si de gradul de rezistenta al elementelor solicitate. Astfel entorsele se produc de o$icei printr,o miscare de in%ersiune a piciorului rezultata din supinatia com$inata cu adductia si rotatia interna, deoarece ligamentul lateral extern solicitata in aceasta miscare este mai putin rezistent decat ligamentul lateral intern. In schim$ fracturile maleolare sunt mai rare

prin in%ersiune si apar cel mai des in urma miscarii de e%ersiune rezultate din com$inatia miscarilor de a$ductie, pronatie si rotatie externa. Entorsele prin e%ersiune sunt exceptionale, ligamentul deltoidian rupandu,se de o$icei in urma fracturii peroneului. Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu,se doar la leziuni ligamentare ci insotindu,se cel mai frec%ent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deose$ita intensitate. *ecanismul entorselor si fracturilor maleolare este de o$icei indirect- numai fracturile pilonului ti$ial recunosc o cauza directa in ma&oritatea cazurilor.

Entosele . reprezinta un traumatism articular inchis ce cuprinde ansam$lul leziunilor partilor moi articulare si periarticulare, produse printr,o miscare $rusca si $rutala, care depaseste limitele fiziologice ale articulatiei respecti%e. /racturile . reprezinta intreruperea continuitatii unui os datorita uhnor lo%ituri directe (atunci osul se fractureaza in zona lo%ita) sau u a unui mecanism indirect, in acest caz, osul rupandu,se la distanta. Luxatiile . sunt clasificate astfel ! luxatii congenitale si luxatii traumatice. Luxatiile congenitale sunt diformitatile sau malformatiile osteoarticulare prezente la nastere, fiind caracterizate prin existenta unor raporturi anormale intre extremitatile osoase ce alcatuiesc o articulatie.

Luxatiile traumatice sunt reprezentate prin deplasarea permanenta a extremitatilor osoase ce alcatuiesc o articulatie, deplasare produsa in mod $rusc de un factor mecanic ce poate actiona direct asupra articulatiei sau indirect prin formarea unei parghii (parghie care forteaza articulatia si o laxeaza). ETI0PAT0GENIE . +A12E, *E+ANI'*E, ANAT0*IE PAT0L0GI+A +auze ! a) /actorii mecanici (cadere, lo%iri) produc traumatisme prin o$iecte ascutite sau taioase. $) /actorii fizici produc leziuni traumatice di%erse ! arsuri, degeraturi, iradiere, electrocutare. c) /actorii $iologici produc leziuni traumatice prin intepaturi, stri%ire, muscaturi etc. d) /actorii chimici produc leziuni traumatice numite eroziuni. Anatomie patologica Entorsele. Entorsele gleznei reprezinta entitatea traumatica cel mai des intalnita in patologia osteoarticulara. 1neori ele sunt desconsiderate prin $analitatea lor multe cazuri nea&ungand la medic, alteori dmpotri%a, im$raca o e%olutie clinica gra%a, antrenand sechele functionale importante. 'e intalnesc cu predilectie la tineri si adulti, in conditii foarte %ariate ! accidente de munca, sport, caderi sau alunecari pe teren neted sau accidentat. +lasificarea anatomopatologica! a) Entorsa de gradul I . intindere ligamentara. $) Entorsa de gradul II . ruptura ligamentara partiala. c) Entorsa de gradul III . ruptura ligamentara totala sau smulgerea osoasa a ligamentelor. +aracteristici! a) in entorse, toate structurile moi ale articulatiei, ligamente, capsula sino%iala, cartila&, discuri si meniscuri, precum si extremitatile osoase pot prezenta leziuni %aria$ile. $) Indiferent de amploarea eziunilor locale, entorsele se traduc prin tul$urari functionale importante. c) Entorsele negli&ate sau posttratate lasa sechele suparatoare uneori foarte gra%e.

Tramatismul este de o$icei indirect rezultat dintr,o miscare $rusca de torsiune, de flexie sau de extensie. Entorsa externa . cea mai frec%enta, se produce ca o urmare a miscarii de in%ersiune fortata a piciorului calcand pe un teren deni%elat se rasuceste inauntru spri&inandu,se pe marginea sa externa. Aceasta miscare fortata solicita in primul rand fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern. In cazul in care traumatismul se limiteaza la elongatia sau dilacerarea partiala a acestui fascicol, entorsa poate fi considerata sta$ila sau $enigna. +and sunt interesate si legamentele peroneoastragalian posterior, entorsa de%ine insta$ila, gra%a. Entorsa interna . prin leziunea ligamentului deltoid ti$ioastragalian in urma miscarii de e%ersiune a piciorului este rar intalnita datorita rezistentei acestui ligament. Pentru ca miscarea de %algus fortat sa poata rupe acest ligament, este necesar sa fie rupta intai artera peroniera. 3e aceea leziunea ligamentului lateral intern insoteste unele fracturi ale maleolei peroniere a%and in ansam$lu echi%alentul unei fracturi $imaleolarenedepistarea ei atrage gra%e consecinte terapeutice prin aparitia unui picior %alg dureros. Entorsa anterioara . se produce consecuti% miscarii de extensie fortata a gleznei. Leziunea ligamentelor anterioare ale articulatiei ti$ioperoniere inferioare rezulta in urma rasucirii $ruste a corpului in timp ce piciorul este fixat pe sol. Aceasta determina o rotatie exagerata a astragalului largind scoa$a ti$iperonier si dand nastere diastazisului ti$ioperonier. Leziunea apare rareori izolat ca simpla entorsa, de o$icei insotind fracturile uni sau $imaleolare. Entorsa se produce in special cand piciorul este intr,un grad oarecare de flexie plantara, pozitie de maxima insta$ilitate a piciorului pentru in%ersia sau e%ersia fortata caci astragalul este eli$erat din scoa$a ti$ioperoniera. Entorsa prin in%ersie . fortata a piciorului este de departe cea mai frec%enta ! ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sua distal. Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule ! peroneoastragalian anterior (care este tractionat cand piciorul este in flexie plantara si se rupe daca se produce o in%ersie $rutala), peroneocalcanean (care este intins cand piciorul este in unghi drept rupandu,se la in%ersia din aceasta pozitie) si peroneoastragalian posterior (care se rupe mai rar piciorul tre$uie prins in dorsiflexie si supinatie). 'e pot rupe toate aceste trei fascicule, sau izolat, una sau doua dintre ele. Entorsa externa . inafara de semnele clinice o$isnuite, duce la indepartarea astragalului de maleola externa permitand patrunderea unui %arf de deget intre maleola si astragal. 3in acelasi moti% in%ersia sau e%ersia pasi%a cu piciorul in dorsiflexie pot de%eni posi$ile (in mod normal nu sunt posi$ile). Aceste miscari se executa prin prinderea in mana a calcaneului si mo$ilizarea lui in sensurile respecti%e. Entorsa in e%ersie . este mult mai rara. 0 e%ersie fortata detremina mai des o fractura maleolara decat o ruptura a ligamentului lateral intern, ligament puternic, format din patru fascicule asezate in doua planuri !

, superficial (numit si ligamentul deltoidian si format din fascicolele ti$ioscafoidian si ti$iocalcanian) , profund (format din fascicolele ti$ioastragaliene anterioare si posterioare) Entorsa prin e%ersie se poate rupe si ligamentul peroneoti$ial inferior determinand o largire (diastaza) a scoa$ei peroneoti$iala, permitand miscari de lateralitate a astragalului in sco$itura ti$iperoniera, deci o agra%are a insta$ilitatii gleznei. Entorsele piciorului propriuzis . inafara de entorsele gleznei, care sunt cele mai frec%ente, cu simptomatologie zgomotoasa si cu sechele uneori se%ere exista entorsele piciorului propriu zis. Luxatiile. Ruperea ligamentelor poate determina entorse gra%e, dar cand forta traumatismelor a fost mai intensa se poate produce si luxatia, respecti% modificarea raporturilor fetelor articulare una fata de alta. +and nu s,a produs si fractura oaselor, a%em mai ales deaface cu su$luxatii deoarece raportul intre cele doua interfete articulare nu este complet pierdut ca in cazul luxatiilor totale. 3iagnosticul se pune in general clinic, pe $aza deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic. +lasificare! 4. Luxatii complete si luxatii incomplete (su$luxatii). 5. Luxatii tipice (regulate) si luxatii atipice (neregulate). 6. Luxatii pure si luxatii asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare. 7. Luxatii inchise si luxatii deschise. 8. Luxatii recente si luxatii %echi 9. Luxatii initiale si luxatii recidi%ante. :. Luxatii unice si luxatii multiple. ;. Luxatii reducti$ile si luxatii ireducti$ile. +aracteristici ! a) indepartarea prin traumatism a extremitatilor osoase articulare de la raporturile lor normale. $) *entinerea extremitatilor osoase in aceasta pozitie patologica.

c) Produc leziuni ale portiunilor moi articulare! , leziuni capsulare (rupturi, desirari, dezinsertii) , leziuni ligamentare (intinderi, rupturi incomplete sau complete) , leziuni meniscale (rupturi, desirari, dezinsertii) d) produc leziuni ale partilor moi periarticulare! , leziuni ale muschilor si tendoanelor (contuzii musculare, dilacerari, rupturi musculare partiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei insertii sau luxarea unui tendon) , leziuni ale pielii (plagi superficiale, plagi profunde, plagi articulare) e) produc leziuni ale extremitatilor osoase! , leziuni ale cartila&ului diartradial (fisuri, zdro$iri, rupturi) , leziuni osoase (fisuri, fracturi parcelare si fracturi epifizare complete) A. Luxatia ti$ioastragaliana este mai frec%enta. 'e poate produce prin miscari %iolente de rotatie externa sau interna com$inate cu a$ductie, extensie sau in%ersie. Are patru %arietati pozitionale, dupa directia de deplasare a astragalului! 4. luxatia posterioara da impresia scurtarii antepiciorului- calcaneul este alungit posterior, tendonul ahilean facand astfel o conca%itate accentuata care pri%este posterior. 5. luxatia anterioara . rara . are un ta$lou clinic in%ers celei posterioare. 6. luxatia interna se produce mai ales in prezenta unei maleole malformate. Tot piciorul este deplasat inauntru, maleola peroniera su$ pielea intinsa ca pe un calus. 7. luxatia externa este ca o imagine in oglinda a celei interne. <. Luxatia su$astragaliana. +. Luxatia mediotarsiana. 3. Luxatiile metatarsiene. E. Luxatiile degetelor. /racturile.

A. /racturile gleznei (sau ale scoa$ei ti$ioperoniere) cuprind fracturile maleolare si ale plafonului scoa$ei. In general, in aceasta categorie, ar intra fracturile celor doua oase produse pe ultimii ;,4= centimetri distal. Aceste fracturi se $ucura de o atentie deose$ita din partea ortopezilor nu numai datorita frec%entei lor ci si prin necesitatea de refacere anatomica perfecta a interliniei articulare. +lasificare! 4. In functie de solutia de continuitate! a) incompleta . fisuri cu fracturi in "lemn %erde# la copil, infundari ale oaselor craniului etc. $) completa . cu traiect trans%ersal, cu traiect o$lic, cu traiect spiroid si cu traiect longitudinal. 5. In functie de fragmentele rezultate din fractura! a) fara deplasare $) cu deplasare prin ! trantitie (cand un fragment este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern fata de celalalt fragment), ascensiune (incalecarea, suprapunerea fragmentelor), rotatie sau decala& (un fragment este rotat in &urul axului sau longitudinal), unghiulare, cu deplasare complexa. +aracteristici! 'e produc concomitent si leziuni de parti moi sau plagi ale pielii, contuzii, rupturi sau stri%iri musculare, contuzii si rupturi ale %aselor si ner%ilor ce pot duce la pierderea segmentului de mem$ru respecti%, leziuni articulare prin actiunea traumatismului sau in fracturi cu traiect intraarticular. 0$ser%atia a aratat ca ele se produc in cadrul traumatismelor care prind piciorul in in%ersie (supinatie plus adductie) sau in e%ersie (pronatie plus a$ductie). Aceste miscari se fac in articulatia su$astragaliana (supinatia . pronatia) si mediotarsiana (adductia . a$ductia). In timpul traumatismului, contractia reflexa musculara rigidizeaza aceste articulatii transformand piciorul intr,un mono$loc, forta de impact transferandu,se scoa$ei ti$ioperoniene, care cedeaza. *ai exista si posi$ilitatea fracturii prin soc %ertical. Exista o mare %arietate a fracturilor gleznei care a dat loc la di%erse clasificari. >om aminti principalele tipuri! 4. /racturile supramaleolare (situate deasupra ligamentului ti$ioperonier inferior) sunt fracturi extraarticulare. In aceste fracturi intra decolarile epifizare, frec%ente la copil si adolescent. La adult, incidenta lor este mai ales intre 7= si 9= de ani. 5. /racturile $imaleorale sunt definite "ca fracturi ce suprima sta$ilitatea laterala a articulatiei# sau ca "ca fracturi ce fac insta$ila articulatia desi respecta cea mai mare parte a plafonului ti$ial.#

Pe $aza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifica in ! a) fracturi prin pronatie . rotatie externa $) fracturi prin pronatie . a$ductie c) fracturi prin supinatie . rotatie externa d) fracturi prin supinatie . adductie /iecare dintre aceste mecanisme desfasoara mai multe stadii in care traumatismul rupe ligamente, produce smulgeri osoase, fractureza o maleola, apoi si pe cealalta, deplaseaza sau nu capetele articulare. 6. /racturile pilonului ti$ial 7. /racturile mono maleolare considerate in general $eningne, ele determina totusi constant insta$ilitatea piciorului prin ruptura ligamentara. *ecansimele de producere sunt aceleasi ca la fracturile $imaleolare (in%ersia, e%ersia). 8. 3iastaza ti$io peroniera. Traumatismele gleznei care rup ligamentul ti$ioperonier inferior cu sau fara smulgere osoasa a insertiilor lui, cu sau fara fractura $imaleolara sau alt gen de fractura, determina o departare patologica a peroneului de ti$ie. <. 4. /racturile astragalului. 5. /racturile calcaneului. 6. /racturile scafoidului. 7. /racturile cu$oidului si cuneiformelor. 8. /racturile metatarsienelor. +RITERII 3E '1'TINERE A 3IAGN0'TI+1L1I! a) examenul clinic . semne su$iecti%e si o$iecti%e $) in%estigatii paraclinice . ex. radiologic, pro$e de la$orator a) Examenul clinic . semne su$iecti% si o$iecti%e 0rganismul raspunde la actiunea agentului traumatic prin manifestari generale si locale in care este implicat in primul rand sistemul ner%os. *anifestarea generala cea mai importanta este socul traumatic care se instaleaza in traumatisme de o mare intensitate. Pe plan local, prin acelasi mecanism reflex se produc modficari neuro%asculare. In general

manifestarea locala comuna este necroza tisulara, care este rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare. Necroza tisulara este urmata de hiperemie locala, edem, exudat si infiltrat celular. Indiferent de amploarea leziunilor locale, entorsele se traduc prin tul$urari functionale importante, iar entorsele negli&ate sau incorect tratate lasa deseori o serie de sechele suparatoare, uneori foarte gra%e. +a simptome clinice in luxatie, durerea si impotenta functionala domina ta$loul clinic. In unele luxatii se pot intalni si alte simptome functionale ! amorteli, arsuri, furnicaturi. Intre semnele o$iecti%e, atitudinea particulara sau laxitatea elastica defineste luxatia. In fracturi, $olna%ul acuza dureri %ii intr,un punct fix, impotenta functionala, prezinta deformarea si scurtarea segmentului respecti%, echimoze locale, mo$ilitatea anormala a unui segment, iar la palpare si imo$ilizare se percep crepitatii osoase si intreruperea reliefului osos. 3iagnosticul clinic este in genere usor prin cercetarea sensi$ilitatii pro%ocate la locul de insertie ligamentara si pe $aza semneleor pseudo inflamatorii (tumefactie, echimoza) adesea foarte intense datorita reflexelor %asculare puternice plecate de la iner%atia ligamentara deose$it de $ogata. 1neori aceasta reactie inflamatorie este disproportionata fata de traumatismul initial, mai ales cand $olna%ul este %azut tardi%, fara sa fi fost imo$ilizat in preala$il, el continuand sa se spri&ine pe piciorul suferind. $) In%estigatii paraclinice . examen radiologic, pro$e de la$orator. Examinarea piciorului $olna% se $azeaza pe culegerea de date, in numar cat mai mare, necesare pentru sta$ilirea diagnosticului si conduitei terapeutice. Examenul %a cuprinde pe de,o parte in%estigatii anamnestice, clinice, neurologice, %asculare si examene paraclinice. 'e %a acorda atentie mersului si se %or cerceta si e%entualele tul$urari de statica si dinamica. La examenul clinic al traumatismelor tre$uie a%ute in %edere urmatoarele elemente! localizare, forma, dimensiune, directie, aspect, profunzime, prezenta, tipul hemoragiei si alte particularitati. >or fi notate modificarile tisulare din imediata %ecinatate a leziunii traumatice echimoze, edem, hemartroza sau hidrartroza. 'emnele radiologice completeaza examenul clinic orientand conduita si tratamentul,mai ales in!entorse,luxatii,fracturi,politraumatisme. 3iagnosticul radiologic are scopul ca, pe $aza radiografiei in doua planuri, sa elimine sau sa depisteze existenta leziunilor osoase, musculare si ligamentare. Pe $aza studiului cator%a entorse de glezna, cu a&utorul artrografiei s,a a&uns la urmatoarele concluzii!

. entorsa ascunde adesesa o ruptura ligamentara, mai ales a ligamentului peroneoastragalian anterior. . ruptura ligamentara se insoteste rar de o smulgere osoasa parcelata . prezenta su$stantei de contrast in afara articulatiei este semn de ruptura ligamentara. Prezenta acestei su$stante in teaca peronierilor indica ruptura ligamentului peroneoastragalian anterior si peroneocalcanean iar in lo&a lungului flexor al halucelui sau in articulatia posterioara a tarsului, o leziune capsulara. Lezarea ligamentului peroneastragalian posterior nu se produce niciodata izolat ci insoteste leziunea celorlalte doua fascicule, uneori putand smulge un fragment din apofiza posterioara a astragalului, realizand asazisa fractura 'hepherd, cu e%olutie frec%enta spre pseudoartroza si prile& de confuzie cu existenta osului trigon al lui <ardele$en (anomalie congenitala $ilaterala). In diastazisul ti$ioperonier izolat, diagnosticul radiologic adesea nu este concludent, felxorii plantari strangand pensa maleolara. 3e aceea el se pune in e%identa pe $aza cercetarii semnului $alotarii astragalului in morteza $imaleolara. E>0L1TIE 'I PR0GN0'TI+ E%olutia si prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat si %arsta pacientului. In entorsele simple e%olutia este fa%ora$ila si %indecarea se produce in : . 47 zile, cu recuperarea functionala totala. In entorse gra%e, negli&ate sau incorect tratate, articulatia de%ine insta$ila si dureroasa. In functie de localizare, prognosticul urmeaza o scara de gra%itate care merge de la o simpla laxitate articulara complet re%ersi$ila, pana la periartroza posttraumatica. 0 entorsa tratata corect se %indeca fara sechele in : . 54 de zile. 0 entorsa negli&ata sau incorect tratata are o e%olutie mult mai lunga cu un prognostic nefa%ora$il. E%olutia luxatiilor simple este fa%ora$ila si %indecarea se produce in 7 . 8 saptamani atunci cand tratamentul este corect. In luxatia complicata, negli&ata sau incorect tratata, e%olutia este dificila, uneori defa%ora$ila, impune un tratament indelungat, prognosticul fiind rezer%at. /racturile cunosc in general o e%olutie fa%ora$ila, in cazul in care fragmentele osoase isi sta$ilesc continuitatea, ligamentele, tesuturile con&uncti%e, cutanate etc. isi refac integritatea anatomica si isi reiau functiile. TRATA*ENT ! ?. tratament profilactic 4=. tratament igieno,dietetic 44. tratament medicamentos 45. tratament ortopedico,chirurgical

4@5. Tratament profilactic si tratamentul igieno,dietetic *entinerea sanatatii piciorului tre$uie sa cuprinda un ansam$lu de masuri adresate principapelelor componente care il alcatuiesc. Igiena si ingri&irea piciorului tre$uie sa reprezinte o preocupare a fiecarui om in parte. Tre$uie cunoscut faptul ca piciorul omului este astfel construit incat permite deplasarea pe orice forma de relief, rezistenta ce se datoreaza musculaturii puternice. Astfel mentinerea unei tinute normale a piciorului la copii, incaltamintea comoda, gimnastica la adult si ciorapii constituie un factor imprtant de mentinerea a sanatatii fiind excelent izolant contra frigului si a umezelii. 3aca toate aceste norme nu %or fi $ine aplicate, atat inainte pentru mentinerea sanatatii cat si dupa anumite traumatisme, dupa ce acestea au fost tratate prin di%erse metode, tratamentul %a fi totdeauna in zadar si ineficace indifernet cat de $ine %a fi aplicat. 6. Tratament medicamentos *edicatia antiinflamatorie si antialgica, inclusi% infiltratiile cu corticoizi si xilina 4A. 2onele principale ale infiltratiei sunt! sinus torsi (intre astragal si calcaneu)- tu$erozitatea calcaneana- retromaleolar intern, in lo&a ner%ului ti$ial- intermetatarsian. 7. Tratament ortopedico . chirurgical *etodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii si a permite statica si mersul. Acestea sunt ! ghiata gipsata de mers, fasa gipsata, $anda& elastic si diferite talonete si sustinatori plantari. Inter%entia ortopedica corectoare se impune cand metodele conser%atoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa, consta in ! $anda& compresi% imediat- timp de 48,5= de minute piciorul se introduce in apa cu gheata, se repeta la 6 . 9 ore timp de 5,6 zile- pozitie antidecli%a- exercitii acti%e cu maximum de amplitudine (sunt deose$it de utile pentru rezor$tia edemului, pre%enirea formarii aderentelor si mentinerea tonusului muscular). Tratamentul si recuperarea entorselor gra%e este de domeniul ortopediei si asistentei de recuperare functionala. 'e recomanda incaltaminte ortopedica corectoare, orteza, reeducarea reflexelor propriocepti%e in caz de insta$ilitate gra%a. Tratamentul luxatiilor este ortopedic, reducerea in aparat gipsat timp de 6,9 saptamani, cu schim$area lui daca s,a largit, prin retractarea edemului. PRIN+IPIILE 'I 0<IE+TI>ELE TRATA*ENT1L1I </T a) +om$aterea durerii! Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este si leziunea. 3urerea posttraumatica are la $aza inflamatia, edemul, tensiunea apone%rotica si capsula ligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasi%a osoasa, reactia periostala, iritatia directa a ner%ilor.

$) Refacerea echili$rului muscular! acest proces este legat de statica normala a piciorului. Echili$rul de repaos este asigurat de ligamente si doar tricepsul sural este in acti%itate, tragand gam$a posterior. 0rice de%iatie a %ectorului de echili$ru pune in contractie musculatura extrinseca si intrinseca a piciorului. Acti%itatea musculaturii pusa in &os pentru asigurarea echili$rului in ortostatism nu este %ala$ila si in mers. Refacerea echili$rului muscular al piciorului comporta doua etape! , in prima etapa se lucreaza pentru tonifierea musculaturii prin metode o$isnuite de izometrie si exercitii cu rezistenta progresi%a. , In a doua etapa se practica exercitii de coordonare si refacere a echili$rului senziti%o motor. c) Refacerea mo$ilitatii articulare! redoarea posttraumatica a gleznei si piciorului determina un handicap functional care se manifesta mai ales in mersul pe teren accidentat. *iscarile piciorului sunt! flexia,extensia asigurate de articulatia ti$iotarsiana cu o mica participare a articulatiei su$astragaliene- in%ersia . e%ersia le asigura articulatiile su$astragaliana si mediotarsiana- a$ductia . adductia este realizata de articulatia su$astragaliana cu participarea articulatiei ti$iotarsiene si in mica masura cea mediotarsiana- circumductia este o miscare com$inata- elasticitatea piciorului se realizeaza in articulatia tarsului anterior- flexia . extensia degetelor este asigurata in articulatiile metatarsofalangiene. +astigarea acestor miscari se poate realiza numai in masura in care structura anatomica si raporturile fortelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaza aparatul fi$ros al piciorului. d) Refacerea $oltii plantare Aproape toate tipurile de traumatisme sau imo$ilizari necesitate de acestea, lasa ca sechela o pertur$are de statica prin modificarile $oltii plantare.Piciorul este compus dintr, un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene si metatarsiene, mentinute de ligamente si apone%roza si tensionate de tonusul muscular.Exista doua arce longitudinale(intern si extern) si unul anterior ( trans%ersal). e) Refacerea alinierii piciorului! 1n picior functional normal tre$uie sa respecte orientarea axiala a componentelor osoase, in special al piciorului posterior si a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor pertur$a statica si mersul. /racturile gleznei si piciorului, prin frec%enta lor ca si prin sechelele pe care le lasa reprezinta un procent important in practica ser%iciilor de fizioterapie si recuperare. Asistenta de recuperare tre$uie inceputa inainte de a se sta$ili starea de sechela.

a) In general, in perioada de imo$ilizare la pat, se %a a%ea in %edere!pastrarea posturii antidecli%e pentru e%itarea edemului, mo$ilizarea articulatiilor li$ere prin exerciti pasi%e sau acti%e a&utate(0 atentie deose$ita tre$uie acordata e%itarii fixarii in grefa a degetelor ), masa&ul pentru asigurarea troficitatii tesuturilor si facilitarea intoarcerii %enolimfatice, diapulse pentru gra$irea formarii calusului si %indecarii procesului lezional, gimnastica generala si respiratorie. $) In perioada de mers in aparat gipsat se %or continua masurile de mai sus, incarcarea pe pe piciorul lezat se %a face progresi%, in mod adec%at tipului de fractura, exercitii de izometrie su$ gips c) 3upa scoaterea aparatului gipsat,indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor %asculotrofice, recastigarea fortei musculare, recastigarea mo$ilitatii articulare, refacerea reflexelor propriocepti%e, refacerea staticii piciorului. d) Tardi% de la fractura recuperatorul este pus in fata consecintelor dureroase de statica si dinamica determinate de dez%oltarea calusului %icios , secundar care poate $loca mo$ilitatea articulatiilor. 3ezaxarile produse %or pertur$a repartitia presiunilor articulare de unde rapida regenerare a cartilagiuluiu articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conser%ator, oricat de intensi% si prelungit ar fi, nu poate realiza decat ameliorari partiale si tranzitorii, in consecinta impune inter%entia operatorie corectoare. TRATA*ENT1L PRIN I3R0TER*0TERAPIE 0$iecti%e ale idrotermoterapiei /actorul cel mai acti% este factorul termic la care se adauga, in cazul unor proceduri, factorul mecanic si intr,un grad mai putin factorul chimic. Acesti factori influenteaza numeroasele terminatii ner%oase din piele, iar impulsurile reflexe care iau nastere a&ung, pe caile centripete, pana in sistemul ner%os central de unde, pe cai centrifuge, se raspandesc in organism, %arietate, reactii de raspuns. Totodata tratamentul prin hidrotermoterapie %izeaza in mod deose$it com$aterea durerii. 3urerea posttraumatica are la $aza inflamatia, edemul, tensiunea aprone%rotica si tensiunea capsuloligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasi%a osoasa, reactia periostala, iritatia directa a ner%ilor (ne%roame). Termoterapia, su$ diferitele ei forme de aplicare, este contraindicata doar in procesele inflamatorii acute si in algoneurodistrofii stadiile initiale si are contraindicatie partiala in edemul local. Acest edem este totusi un insotitor frec%ent in starile post traumatice ale piciorului. 3e aceea se prefera, in aceste cazuri, termoterapia prin $aile calde simple, sau $aile calde cu %arte&uri de apa (Bhirl,Pool).

a) +ompresele calde sunt folosite in tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care se aplica fiind de 69 . 76 o + pentru cele calde si 8= o + pentru cele fier$inti. /actorul este, deasemenea, folosit in terapie. El are cate%a proprietati care contri$uie la realizarea factorului terapeutic. In apa, greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un $un conducator si transport al factorului termic, stand astfel la $aza multora dintre procedurile termoterapice. $) Impachetarile, cu namol cald sau rece, sunt proceduri care constau in aplicarea namolului la o temperatura de 6; . 7= o + pe o anumita regiune. Alaturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al su$stantelor continute de namol. Acelorasi conditii si indicatii li se incadreaza si $aile de namol, tehnica de aplicare fiind, insa, diferita. c) 'e mai fac impachetari cu parafina care constau in aplicare pe zona infectata a unor placi de parafina cu o temperatura de 7=,8= o + peste care se pune o musama, durata sedintei fiind de 5=,6= de minute, pana la racirea placii de parafina dupa care se indeparteaza si zona tratata apare hiperemiata, se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s,au dilatat in urma caldurii produse de parafina. Aceasta procedura are ca scop %asodilatatia %aselor sanguine cu hiperemie deci im$unatatirea circulatiei locale si, odata cu ea, si cea generala. d) +rioterapia. Recele, ca agent fizical terapeutic, este folosit in tratarea articulatiilor, inflamatia scazand spasmul muscular si in acelasi timp aducand o im$unatatire a circulatiei locale. +rioterapia este reprezentata prin punga cu ghiata, masa& cu ghiata si pul%erizatii cu chelen. e) Afuziunea . procedura ce consta in proiectarea fara presiune a unor coloane de apa asupra di%erselor regiuni ale corpului. Efectul lor se $azeaza pe factorul termic. Tehnica de aplicare ! materiale necesare . 5 furtunuri lungi de 4.8 m, cu diametrul de 6 . 8 cm, cu o $aterie de apa calda si rece si un gratar de lemn. Afuziunea la picioare se aplica supra piciorului pana la ariculatia ti$iotarsiana. <olna%ul sta in picioare pe gratarul de lemn cu spatele spre tehnician. Afuziunea se incepe la articulatia astragalocalcaneana is pe partea distala a tendonului lui Ahile intai la un picior apoi la celalalt de cate%a ori. Apoi $olna%ul se intoarce cu fata si se continua turnarea, incepand cu degetul mare, apoi pe marginea interna a piciorului, pana la articulatia ti$iotarsiana, se co$oara pe partea externa pana la degetul mic. 'e executa alternati% la fiecare picior, pana se inroseste tegumenul. 3aca $olna%ul are piciorul reci se aplica afuziuni alternante. f) <aia calda simpla se executa in cada o$isnuita, cu apa calda la temperatura de 69,6: o + si cu durata de 48, 6=, sau 9= de minute. *od de actiune! factorul termic si presiunea hidrostatica a apei- actiunea antispastica si sedati%a generala. g) <aia calda cu %arte&uri (Bhirl,Pool) se practica intr,o cada o$isnuita care are adaptat un sistem de %aluri. 'e umple cada cu apa la temperatura de 5;,65 o + pe &umatate sau

trei sferturi. <olna%ul sta culcat pe spate, cu picioarele departate si genunchii indoiti. La ni%elul picioarelor, dispoziti%ul se scufunda si se ridica ritmic deplasandu,se de la picioare catre umar. In lipsa dispoziti%ului %alurile sunt pro%ocate de tehnician prin miscari cu palmele de la picioare catre piept. *od de actiune! factorul termic si factorul mecanic. 3urata 6,7 minute. Prin complexul de factori utilizati ce ofera, alaturi de celelalte parti componente ale tratamentului, o seeama de remedii eficiente a&utante in programul de recuperare a gleznei, se folosesc! C $aile cu plante medicinale (la temperatura de 69,6: o +)C $aile Dineto (la temperatura de 69,6: o + dupa care se face mo$ilizarea articulatiei)C $aile gal%anice $icelulare pentru acti%area circulatiei C Roentgen . terapie pentru influentarea componentei inflamatorii. /actorul termic (caldura) prezinta o deose$ita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi! cresterea meta$olismului, cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de %asoconstrictie, efect decontracturant si de relaxare a musculaturii, scaderea %ascozitatii lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor prin cresterea mo$ilitatii, efect antialgic si cresterea fluxului sanguin la ni%elul muschilor. h ) <aile cu plante medicinale . $aile de malt, tarate de grau sau amidon- se folosesc 6 Dilograme de malt pentru o $aie generala. *altul se fier$e si se strecoara inainte de folosire. Pentru $aile de tarate 4 . 4,8 Dg de tarate ce se fier$ in 8 l de apa clocotita apoi se toarna totul in $aie. Pentru $aile cu amidon se folosesc 4,5 Dg amidon pentru $aile generale. Actiune ! datorita sla$ei termoconducti$ilitati aceste su$stante mentin timp mai indelungat temperatura apei de $aie crescuta si au actiune emolienta asupra pielii. 'unt indicate in afectiuni ortopedice. i ) <aia Dinetoterapica este $aia cu miscari, $aie calda la care se asociaza miscari in articulatiile $olna%ului. 'e efectueaza intr,o cada mai mare ce se umple trei sferturi cu apa la temperatura de 69,6; grade celsius. <olna%ul este in%itat sa se aseze in $aie si timp de 8 minute este lasat linistit. 3upa aceea tehnicianul executa su$ apa, in mod pasi%, la toate articulatiile, toate miscarile posi$ile in timp de 8 minute. <olna%ul este lasat in repaos 8 minute dupa care este in%itat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. 3urata $aii, 5=,6= de minute, dupa care $olna%ul este sters si lasat sa se odihneasca. *od de actiune! factorul termic si factorul mecanic. *o$ilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce su$ influenta apei calde si pierderii greutatii corpului. Este de su$liniat importanta psihica a miscarii pasi%e.

& ) <aia gal%anica $icelulara se poate folosi in com$inatii diferite in functie de efectele urmarite. 'e com$ina actiunea curentului continuu cu actiunea termica a apei (apa este mi&locitoare intre electrod si tegument). Pentru aceasta $aie sunt necesare 5 %ane speciale, din faianta, su$ forma de cizma (pot fi si din portelan sau masa plastica), pre%azute cu cate o despartitura laterala in care se pune electrodul si racordate la sursa de curent continuu, a%and polaritati diferite. 1n ta$uret rotati% permite asezarea $olna%ului la inaltimea dorita. Electrozii sunt din car$une de retorta de forma dreptunghiulara groase de 4= mm cu lungimea de 7== mm. 3urata sedintei este de 4=,6= de minute. Ritmul de aplicare ! zilnic sau de una la doua zile. TRATA*ENT1L PRIN ELE+TR0TERAPIE Prin di%ersitatea posi$ilitatilor de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupa un loc important in tratamentul recuperator. Pentru o$tinerea analgeziei necesara aproape in toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc! , +urentul gal%anic cu toate formele sale, gal%anizari simple, $ai gal%anice si ionogal%anizari. 'e utilizeaza fenomenul analgezic o$tinut prin folosirea ca electrod acti% al polului. In cadrul $ailor gal%anice este cumulat si efectul termic al apei iar in cadrul ionogal%anizarii, proprietatile su$stantelor farmacologice acti%e introduse cu a&utorul curentului gal%anic. , +urentul de &oasa frec%enta, cu o frec%enta de pana la 4== z, este utilizat in procesul analgetic pe care unii dintre $olna%i il au. Astfel %om utiliza in cadrul curentilor diadinamici, urmatoarele forme de curent! difazat fix (cu actiune analgezica), perioada lunga si perioada scurta. Tot in acest scop se mai folosesc unii curenti TrE$ert tot cu actiune analgezica. , +urentii de medie frec%enta sunt curentii sinusoidali cu frec%enta cuprinsa intre 6===, 4=.=== z. 3in randul lor se folosesc curentii interferentiali ce au un efect analgezic (;= . 4== z). , +urentii de inalta frec%enta. In randul acestora %om a%ea undele scurte care au un important efect analgetic si miorelaxant. Tot in aceasta categorie se intalnesc si undele decimetrice, ultrascurtele si ultra%ioletele doza eritem. 1ltrasunetele au efect analgetic o$tinut intr,un mod asemanator cu al curentilor de &oasa frec%enta. 3easemenea electroterapia ofera si posi$ilitatea o$tinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant. 1ltrasunetul se %a aplica atat in camp continuu cat si in camp discontinuu. Aplecarea in camp continuu se face cand a%em o unda ultrasonora longitudinala si neintrerupta cu actiunea continua asupra mediului. Aplicarea in camp discontinuu se face cand a%em o intrerupere ritmica a undei ultrasonore, se foloseste cu a&utorul unui generator de impulsuri. Tratamentele se pot efectua in doua modalitati! aplicand capul emitator prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, %aselina. +apul emitator se plim$a circular sau

linear fara a se apasa prea tare si cu %iteza foarte mica- tre$uie sa fie mereu in contact perfect cu tegumentul, pozitionat %ertical si sa e%ite proeminentele osoase sau regiunile $ine %ascularizate. Aplicarea indirecta, in apa, se face cand a%em de tratat extremitatile, care anatomic au multe suprafete neregulate si multe proeminente osoase. In acest caz, intr,o $aie calduta se intoduce mana sau piciorul $olna% si capul emitator. 'e executa miscari lente, liniare sau circulare la aproximati% 6 cm distanta de tegumente a%and gri&a ca suprafata emitatorului sa fie paralela cu tegumentul. *agnetodiafluxul are o serie de efecte $enefice cum ar fi! accelereaza cicatrizarea di%erselor plagi, grF$este %indecarea tesutului cutanat, realizeaza o topire a calcificarilor organizate in structura partilor moi din $ursite si tendinite. +urentul gal%anic . gal%anizarea simpla sau utilizarea curentului continuu cu a&utorul electrozilor (placi metalice de plum$ laminat de diferite dimensiuni in functie de regimul de aplicare si de efectele de polaritate). 3e o$icei sunt drepunghiulari cu marimi %ariind intre 8= si ;== cmG dar pot a%ea si forme speciale (punctiformi, forma de ochelari). *odalitati de asezare a electrozilor! trans%ersala (electrozii sunt asezati de o parte si de alta a regiunii afectate), longitudinala (asezati la distanta unul fata de celalat). Intensitatea curentului este strans legata de sensi$ilitatea si toleranta tegumentului, de e%olutia afectiunii, de marimea electrozilor si de durata aplicatiei. 3urata 6= de minute. Ritmul de aplicare si numarul procedurilor sunt %aria$ile cu diagnosticul afectiunii. Ionizarea este procedura prin care se introduce in organism, cu a&utorul curentului continuu, diferite su$stante medicamentoase cu actiune farmacologica. Tehnica de aplicare! diferenta dintre ionogal%anizare si gal%anizarea simpla, consta in im$i$area tesutului hidrofil ce im$raca electrozii cu o solutie medicamentoasa in loc de apa simpla. Pentru o eficienta maxima polul acti% tre$uie sa fie mult mai mic decat polul pasi%. Polul acti% este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. 'u$stantele incarcate cu semn @ se %or pune intotdeauna la electrodul poziti%, iar cele incarcate cu semn . la polul negati%. Ex! la polul @ metale (Li, +a, /e, 2n, +u), radicali amoniu, alcaloizi (histamina, cocaina, stricnina, no%ocaina). La catod . halogenii (+l, <r, Iod), radicali acizi (Acid 'ulfuric, azotic, salicilic). 'olutiile folosite se fac cu apa distilata, concentratia de ioni tre$uind sa fie cat mai mica pentru ca disocierea electrolitica e cu atat mai puternica cu cat solutia este mai diluata. 1ltra%ioletele. 3atorita faptului ca sensi$ilitatea la radiatii ultra%iolete este foarte diferita, in functie de indi%id, de regiunea corpului, de %arsta si de alti factori, se recomanda o atentie deose$ita in alegerea dozei. <iodozimetria reprezinta masurarea timpului necesar pentru o$tinerea celui mai sla$ eritem pe tegument si preceda in mod o$ligatoriu orice tratament cu ultra%iolete.

Tehnica de aplicare ! se aplica lampa la o distanta fixa de 8= cm fata de regiunea de aplicat. <olna%ul este culcat in decu$it dorsal, se acopera celelalte zone cu un cearsaf lasand li$era zona gleznei (aproximati% 4=H4= cm). Aplicatiile de ultra%iolete in scop antalgic se fac cu succes in sechelele postraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de 5,6 $iodoze. Pentru $iodozimetrie se foloseste $iodozimetrul Gor$ace%. TRATA*ENT1L PRIN *A'AI Efectele fiziologice ale masa&ului asupra elementelor aparatului locomotor *asa&ul exercita o serie de actiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor! muschi, tendoane, fascii si apone%roze, teci tendinoase si alte formatiuni fi$roase asupra tesuturilor moi articulare si periarticulare si chiar asupra periostului si osului. Prin masa&ul musculaturii scheleticii se influenteaza organismul in mod su$stantial. In acesti muschi se produc diferite fenomene fizice si chimice, meta$olice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai putin stimulate sau incetinite prin mi&loacele noastre. Prin actiunea mecanica a mane%relor de masa& executate staruitor si intr,un ritm %iu, putem im$unatati proprietatile functionale ale muschilor, facand sa creasca excita$ilitatea conducti$ilitatea si contractilitatea lor. Prin tensiuni si destinderi alternati%e putem dez%olta elasticitatea muschilor, una dintre cele mai importante proprietati ale lor. Prin mane%re usoare executate intr,un ritm lent, putem o$tine relaxarea muschilor incordati sua o$ositi. Prin mane%rele de presiune si stoarcere, acti%am circulatia in %ene si capilare, %asta retea %asculara care incon&oara si stra$ate musculatura scheletica. 'u$ influenta acestor mane%re de masa& se largesc capilarele de rezer%a, creste de$itul sanguin local si se accelereaza curentul de limfa. *asa&ul are influenta e%identa asupra muschilor atrofici si atoni contracturati sau traumatizati. *asa&ul tendoanelor si al tecilor tendinoase se executa, practic, odata cu masa&ul muschilor. 'e folosesc indeose$i mane%re cu efect circulator (neteziri si frictiuni relaxante) si se trateaza astfel unele leziuni si tul$urari care trec ne$agate in seama. Locul de insertie al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni si tul$urari. Aceste insertii se maseaza cu $agare de seama, prin mane%re $lande dar insistente. Tendoanele si tecile tendinoase au un important rol static si dinamic. *asa&ul lor are aceeasi importanta ca si masa&ul muschilor, iar uneori si mai mare. 3e acest lucru ne dam seama cand la ni%elul lor se produc tul$urari traumatice, inflamatii si alte procese de atrofie si de degenerescenta care necesita o atentie deose$ita si un tratament de lunga durata. *asa&ul articulatiilor necesita o tehnica adpatata la forma si structura definita a lor. *asa&ul actioneaza si la nutritie in tesuturile articulatiei (piele, tesut con&uncti%, %ase, ner%i, tendoane si muschi) la intretinerea supletii si rezistentei, conditii indispensa$ile

pentru o $una functionare articulara. Efectele circulatorii si trofice ale masa&ului articular, aplicat direct pe capsula articulara, si pe ligamentele care o insotesc in exterior, se resimt si asupra mem$ranei sino%iale care o captuseste pe partea sa interna. *asa&ul articular si acti%area circulatiei in musculatura si tesuturile din &urul si de deasupra articulatiei, contri$uie la rezor$tia sau impregnarea in circulatia generala a lichidelor seroase sau a sangelui re%arsat in ca%itatea articulara. Prin masa& si gimnastica medicala, se pre%in si se com$at! aderentele, retractiile, cicatricile %icioase, depozitele patologice periarticulare si alte urme ale accidentelor si $olilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite si artroze) care limiteaza miscarile normale. 0asele $eneficiaza de efectele circulatorii si trofice ale masa&ului numai in mod indirect, prin intermediul tesuturilor moi, pe care le acopera si in care se ramifica reteaua %asculara si ner%oasa. Aceste efecte sunt mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi functionale. In acelasi fel se pot explica si influentele masa&ului periostal asupra circulatiei sangelui si asupra nutritiei din interiorul osului. 3escrierea anatomica a regiunii 3escrierea anatomica a gam$ei. 3eose$im la gam$a doua regiuni! una anterioara, alta posterioara. Regiunea anterioara a gam$ei cuprinde muschii extensori si peronierii. +reasta ti$iei este accesi$ila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu degetele. Pielea este su$tire si putin mo$ila. Tendoanele muschilor acestei regiuni se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. *uschii se gasesc in lo&i osteofi$roase. Regiunea posterioara a gam$ei cuprinde toate partile moi care se gasesc inapoia ti$iei si peroneului. In sus, regiunea este larga si con%exa, formand moletul, iar in &os de%ine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. Ea cuprinde doua lo&i musculare! una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe tendonul lui Ahile, plantarul su$tire si solearul, alta profunda care contine popliteul, gam$ierul posterior, flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al degetului mare. 3escrierea anatomica a gleznei. Glezna, sau gatul piciorului, cuprinde doua articulatii! peroneoti$iala inferioara si ti$iotarsiana, impreuna cu toate partile moi pe care le incon&oara. Regiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa. Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului su$ care trec dinauntru in afara tendoanele gam$ierului anterior, extensorului propriu al degetului mare si al extensorului comun. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla doua depresiuni in care se afla direct su$ piele sino%iala articulara, accesi$ila astfel masa&ului. Regiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua maleole, la mi&loc tendonul lui Ahile care se insereaza pe calcai, iar intre ele, doua santuri profunde prin care trec tendoanele

muschilor posteriori si laterali ai gam$ei. 'u$ tendonul lui Ahile se afla o $ursa seroasa retrocalcaneana. Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii! peroniero,ti$iala si ti$io, tarsiana impreuna cu toate partile moi care le incon&oara. Articulatia talo,crurala. La formarea ei participa oasele gam$ei si talusul. 'uprafetele articulare sunt reprezentate, de partea gam$ei, de o formatiune conca%a (formata din extremitatile inferioare ale ti$iei si fi$ulei) iar suprafata tarsiana a articulatiei este reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare maeleolare laterala si mediala. +a mi&loace de unire, sunt reprezentate de capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. +apsula este su$tire, foarte stransa pe lateral si mult mai laxa, dar rezistenta in partile anterioara si posterioara. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera intim de capsula. Ligamente! ligamentul colateral lateral cu 6 fascicule distincte si ligamentul colateral medial care este puternic, are forma de triunghi de unde rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule. 'cheletul piciorului propriu,zis este alcatuit din 6 segmente! tars, metatars si falange. *uschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. Pe fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 6 grupe! mediali (muschiul a$ductor, muschiul adductor si muschiul flexor scurt al halucelui), externi (muschiul adductor, muschiul flexor scurt al degetului mic), mi&locii (muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 5,8). Iner%atie! dintre ner%ii mem$rului inferior, ner%ul ti$ial iner%eaza extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, muschiul pedios, muschii interososi, muschii lom$ricali. >ascularizatie! artera ti$iala anterioara . iriga piciorul pe fata dorsala si degetele si artera ti$iala posterioara . iriga fata plantara si degetele. Tehnica masa&ului *asa&ul gam$ei se %a face succesi% la urmatoarele grupuri musculare! , Grupul gam$ierului anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul propriu zis al degetelui mare, la care se face mai intai netezirea cu o singura mana, cu policele pe marginea anterioara a ti$iei si celelalte degete pe partea externa a gam$ei. Netezirea se face de &os in sus, apoi su$ forma de pieptene cu partea dorsala a falangelor. 1rmeaza framantatul cu doua degete. , Grupul peronierilor se maseaza cu o mana, ca si grupul anterior, pozitia fiind ce%a mai laterala, cu policele alunecand pe musculatura anterioara, paralel cu creasta ti$iei, iar celelalte degete pe musculatura posterioara. 1rmeaza, dupa netezire, petrisa&ul cu doua degete si mangaluirea.

, Grupul muschilor posteriori se maseaza la inceput prin netezire, de &os in sus, cu o mana sua cu doua. 1rmeaza frFmJntatul su$ forma de presiune, stoarcere, mangaluire, ciupire, geluire. 3easemenea se poate aplica $aterea cu partea cu$itala a mainii. *asa&ul articulatiei gleznei incepe cu netezirea care se poate executa cu am$ele maini, urmata de presiune in zona perimaleolara si de fricitune a articulatiei ti$iotarsiene. /rictiunea incepe cu tendonul lui Ahile, su$ maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui Ahile, pe su$ maleola interna. *asa&ul piciorului Pentru masa&ul piciorului pacientul sta in decu$it dorsal cu mem$rul inferior intins. Pe partea dorsala a piciorului se face netezirea, cu palma, a%and degetele departate pentru fiecare metatarsian in parte, pornind de la %arful degetelor $olna%ului catre glezna. Aici se face netezirea specifica gleznei, cu cele doua police pornind de la mi&locul articulatiei dupa care se ocolesc cele doua maleole (interna si externa) concomitent. Pe regiunea plantara . netezirea pieptene . se deruleaza pumnul de la radacina pana la %arfuri pe apone%roza plantara. Tot pe partea dorsala se mai fac geluirile ca forma de framantat. +u degetele departate pe metatarsiene iar pe partea plantara se fac framantari cu 7 degete pe muschii tenari, hipotenari, $ureletul plantar si geluiri pe apone%roza plantara de la $ureletul plantar pana la calcaneu. /rictiunea se face tinand contrapriza cu o mana pe calcaneu pornind cu pozitia deget peste deget, de la mi&locul articulatiei tarsiene, ocolind maleola dupa care se schim$a mana contrapriza si se lucreaza pe partea cealalta. 'e face frictiunea si la calcaneu la insertia tendonului lui Ahile. /rictiunea se mai executa la toate articulatiile interfalangiene cu policele deasupra si aratatorul dedesu$t, cu miscari circulare la fiecare articulatie. Tapotamentul se executa pe partea plantara cu o singura mana, cu toate formele lui. >i$ratia se executa atat pe partea dorsala cat si pe partea plantara cu palma intreaga, realizand trenuri %i$ratorii succesi%e in lungul fi$rei musculare cu efect sedati%. *asa&ul se incheie cu neteziri atat pe partea dorsala a piciorului (cu palma intreaga) cat si pe partea plantara (netezirea pieptene). *o$ilizarea articulatiilor (Dinetoterapia) este de 6 feluri! pasi%a, acti%a si acti%a cu rezistenta. In cazul gleznei se fac miscari cu incarcare de greutati. *iscarile pasi%e Tinem cu o mana contrapriza pe metatars, iar cu cealalta, pe toate degetele se face flexia plantara (extensia) apoi flexia dorsala a piciorului pe gam$a, flexia laterala (dreapta si stanga), chiar departand si apropiind degetele, pronatia, supinatia si circumductia. 'e mai poate face si elongatia pentru fiecare deget in parte sau a$ductia si adductia intre degete. Pentru glezna, miscarile pasi%e sunt! cu o mana se tine contrapriza pe partea inferioara a gam$ei, iar cu cealalta mana priza pe oasele tarsiene si se face flexia dorsala pe gam$a a la$ei piciorului, apoi flexia plantara (extensia) flexia laterala stanga si dreapta, pronatia si supinatia, elongatia si circumductia. *iscarile acti%e!

'unt aceleasi miscari ca si cele pasi%e, cu deose$irea ca miscFrile le executa $olna%ul iar maseurul le dicteaza. *iscarile acti%e cu rezistenta 'unt pentru flexie dorsala, maseurul tinand contrarezistenta cu mana pe partea dorsala a plantei. Pentru flexie plantara maseurul tine rezistenta pe partea plantara iar pentru flexia laterala tine contrarezistenta pe partea opusa miscarii. Gimnastica medicala 'e fac! , exercitii de flexie a degetelor urmate de relaxare , exercitii de extensie a degetelor urmate de relaxare , exercitii de flexie a piciorului , exercitii de extensie a piciorului , exercitii de circumductie , exercitii cu $icicleta ergometrica, cu la$a piciorului fixata pe pedala , exercitii de poliDineto,recuperare , exercitii de flexie plantara si dorsala cu contrarezistenta , exercitii de a$ductie a piciorului , exercitii de apucare a unei %ergele de lemn cu degetele piciorului , exercitii de apucare a unui prosop intins pe o suprafat neteda , exercitii de ridicare pe %arfurile picioarelor, alternati%e , exercitii de mers pe %arfuri inainte si inapoi , exercitii de mers pe calcaie inainte , exercitii de mers incrucisat , exercitii de mers pe loc, intre doua $are paralele TERAPIA 0+1PATI0NALA

Reprezinta o metoda complexa de tratament si de recuperare a unor afectiuni fizice sau mentale care utilizeaza munca sau orice alta ocupatie in %ederea corectarii sau compensarii deficientelor functionale. Toate acti%itatile recomandate in cadrul terapiei ocupationale sunt prescrise de medic si aplicate $olna%ilor de catre terapistii ocupationali. Terapia ocupationala este complementara Dinetologiei medicale si reprezinta elementul central al recuperarii socio,profesionale (etapa a doua a recuperarii) permitand ameliorarea insuficientei de forta musculara sau de amplitudine articulara. 1tilizand indeose$i miscarile glo$ale (lanturi cinematice), terapia ocupationala poate a%ea un efect stimulant spre exemplu asupra unei glezne si al unui picior cu sechele postraumatice, contri$uind la reeducarea gestului,respecti% a mersului, care reprezinta forma cea mai expresi%a si complexa a motricitatii. Principalele acti%itati sau tehnici sunt! , tehnici de $aza (ceramica, tamplarie, tesatorie, croitorie, olarit etc) , tehnici complementare ce constau in confectionarea unor articole din carton, piele, hartie etc. , tehnici de recuperare reprezentate de acti%itatile care urmaresc do$andirea independentei cotidiene a pacientilor (im$racat, alimentare, sarcini mena&ere) , tehnici de expresie utilizate pentru pacientii cu pro$leme mentale sau cu sechele post A>+, traumatisme craniocere$rale (acti%itati de scris, desenat, aran&amente florale etc) Planul terapeutic pentru un $olna% cu sechele postraumatice ale gleznei 0$iecti%e! , determinarea scopului final pe termen lung al asistentei ce urmeaza a fi aplicate. 'e sta$ileste de catre pacient si familie cat si de tearpist care %a a%ea in %edere dorintele exprimate cat si capacitatile fizice ale pacientului. Ex! sa se a&ute singur, sa nu mai ceara a&utorul familiei, sa poata merge din nou la ser%iciu sau sa isi gaseasca altul. , 'ta$ilirea domeniului in care pacientul isi realizeaza scopul final si ni%elul ce se presupune a fi atins . domenii ale acti%itatii umane (arii de performanta)! C Acti%itatile %ietii zilnice. Ex! im$racat,dez$racat, incaltat,descaltat. C Acti%itati profesionale accesi$ile. Ex! in functie de profesia detinuta inainte, se poate recalifica in croitorie (neaparat la masina de cusut cu pedala), olarit sau sa si,o recastige. C Acti%itati de agrement. Ex! daca este o persoana acti%a si nu sedentara, poate practica inotul, dansul, plim$atul cu $icicleta sau chiar hidro$icicleta. TRATA*ENT1L <ALNE0L0GI+ (APE *INERALE, NA*0L1RI)

Apele oligominerale se impart in! , Ape aDratopege cu temperatura la iz%or su$ 5= o +. , Ape aDratoterme cu temperatura de peste 5= o + la iz%or. Aceasta categorie de ape minerale se utilizeaza cu predilectie in cura externa. *ecanismele de actiune si efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic si de su$stantele a$sor$ite transtegumentar. 'e indica in afectiuni posttraumatice ale aparatului locomotor.'tatiuni principale! <aile /elix (7: o +), <aile 4 *ai (75 o +), >ata de Ios (68,6: o +), Geoagiu (64,69 o +), *oneasa (65 o +). Apele alcalino . teroase sunt cele ce contin cationi de calciu . magneziu, in com$inatie cu anionul $icar$onic. 'e indica in procesele de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoperoze dupa imo$ilizari). Namolurile . Proprietati fizice! , greutatea specifica (datorita continutului de minerale) , hidropexia (capacitatea de retinere a apei) , termopexia (conser%area calorica) . proprietatea de a a$sor$i si de a pastra caldura. , Plasticitatea . proprietatea de a se intinde si de a se mula pe suprafata corpului Tehnica de aplicare . metoda ce amai utilizata este impachetarea si consta in acoperirea partiala sau totala a $olna%ului cu un strat de 5 . 5,8 cm cu namol. <aile de namol se aplica la 69 . 7= o +, iar cataplasmele sunt aplicatii locale pe suprafete limitate la temperatura 78 . 8= o +. 0nctiunile cu namol si expunerile la soare sunt uitilizate si ele. Indicatii . afectiuni ale aparatului locomotor. 'tatiuni . Namolurile sapropelice se gasesc pe fundul lacurilor. Ex! Techirghiol. sursa! topmasa&.ro DeKLords! Dinetoterapie, fizioterapie, fizioDinetoterapie, Piatra Neamt, recuperare medicala, masa& terapeutic, tratament $alnear, recuperare posttraumatica glezna, glezna