UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

Program
de
recuperare n fractura
de astragal cu sau fr
complicaii
Profesor Coordonator: Prof. univ. dr. Sidenco Luminia
Student:
Boiceanu Ana-Maria

Bucureti, Anul Universitar 2011-2012

Mecanisme de producere: fracturile de astragal, sunt cu descrcare energetic mare. Fracturile de gt
de astragal sunt comune datorit unei hiper dorsi-flexii.
- Cu dorsiflexie, iniial ligamentele posterioare ale articulaiei subastragaliene se rup, gtul
astragalului se izbete impotriva marginei anterioare a tibiei distale, iar o linie a fracturii se
dezvolt i intra in portiunea nonarticulara a articulatiei subastragaliene ntre faeta mijlocie si
faeta posterioara. Cu o continuare a forei dorsiflexiei calcaneului i restul piciorului
incluznd capul astragalului se subluxeaz nante. Daca este o invesie concomitent forei
piciorului se poate subluxa sau disloca median ( dac este o eversie concomitent forei,
piciorul se poate dizloca lateral). Daca fora cedeaz n acel moment piciorul ricoeaza, iar
capul astragalului se desparte n echin i suprafaa fracturii gtului vine s ncalce suprafaa
superioara a calcaneului. O continuare a forei dorsiflexiei poate produce ruptura ligamentelor
caspulare posterioare ale gleznei, puternicul ligament talofibular posterior si aspectul superior,
posterior al ligamentului deltoidian. Corpul astragalului este apoi curbat posterior i median n
afara ngroparii i se roteste in jurul unui ax orizontal i trasversal n asa fel ncat suprafaa
fracturii s fie orientata n sus i lateral. Este o pozii constant a corplui astragalian cnd sa
produs dislocarea corpului n afara ngroparii aparute datorita direciei forei posterioare,
articulaiei subastragaliene i deoarece privete astragalul n jurul fibrelor profunde ale
ligamentului deltoidian i tendonul flexorului lung al halucelui. Corpul astragalului se aliniaz
ntre aspectul maleolei mediale i aspectul anterior al tendonului lui Achile. Poate fi blocat
ntre maleola median, care este adesea fracturat concomitent cu etajul astagalului.
Structurile neurovasculare ale tibialului posterior inevitabil scap de lezare prin acest
mecanism situat anterior i fiind protejat de tendonul flexorului lung al halucelui.
- Fracturile de astragal cu impact energetic mic conduc la fracturile produse lateral i
postmedial ale astragalului pot rezulta din inversie i eversie i sunt comun regasite la sportivi.
Dislocarea subastragalian este adesea vzut n legatur cu leziunile sportive i pot varia n
funcie de severitatea mecanismului leziunii. In acest caz dislocarea subastragalian i fora
aplicat n timpul leziunii sunt adesea predictive pentru rezultatul final.
- Ocazional fractura de astragal poate fi asociat cu o articulatie neuropat, dei este foarte rar,
dar i atunci cnd apare este foarte greu de tratat.
- Fracturile de gt sau cap de astragal au fost vazute n legatura una cu cealalta. n acest caz
mecanismul propus leziunii se leaga de o ncarcare axiala mai mult dect poziia piciorului.
Totui dosiflexia este deseori un mecanism asociat. Fractura capului talusului este comun
asociat cu fractura planeului tibial, n principiu adresat maleolei laterale si mediane. Virtual
toate fracturile corpului astragalului sunt leziuni combinate ale gtului i capului cu impact
energetic crescut.
Tulburari: leziuni la nivelul tesutului moale. n fracturile cu impact energetic mare estul moale
este compromis in mare parte, totui nu intotdeauna poate penetra pielea.
- Deoarece frecvent asocierea unei dislocri de gt de astragal i pentru c tesutul moale care
nconjoara zona posterioara a piciorului este la risc, o reducere este obligatorie pentru a
minimaliza lezarea tesutului, dar i pentru prevenirea necrozarii pielii.
- Leziunile neurovasculare pot aparea, totusi chiar i cnd astragalul este dislocat posteromedian o proteciei relativ a pachetului neurovascular este permis prin intermedilul
tendonului flexorului lung al halucelui. Este protejat nervul tibial posterior si vasele de sange
sunt protejate la randul lor.
- Leziunile vasculare ale astragalului sunt mai frecvente i sunt asociate cu factori ca
osteonecroza de astragal. Spre exemplu cand astragalul este dislocat postero-median arterele
sinusului astragalian i calcaneului sunt intrerupte, la fel sunt i ramurile dorsale ale gtului,
iar singura rezerv vascular la corpul astragalian este prin ligamentul deltoid.
- Fracturile de astragal sunt asociate cu leziuni musculo-scheletale.
- Asociate fracturilor de astragal sunt fracturile de platou tibial i fracturile maleolare.

Complicaii imediate: subluxaiile sau luxaiile ale corpului astragalian adeseori se asociaz cu
o fractur deschis care marete gradul de gravitate.
Complicaiile tardive: necroza aseptica post-traumatic de corp astragalian si artoza
postraumatic.
Radiografia: trebuie radiografie anteroposterioar, dar i din lateral i ingropat sunt esentiale
pentru determinarea fracturilor de corp, gt si procesele asociate.
Tomografia computerizat si rezonana magentic sunt utile pentru o reducere, dislocare sau
fractura astragalului. CT d o vizualizare excelent a potrivirii la reducia articulaiei
subastragaliene. Fracturile multiple ale astagalului si fracturile care implic aspecte ale
astragalului care se extind in articulatia subastragalian beneficiaza mai mult de CT decat o
radiografie simpl.
- rezonana magnetic este important n evaluarea fracturilor mai ales in masurarea
osteonerozei.
Tipuri de fracturi
A. Fractura de gt de astragal: clasificarea dupa Hawkins spune ca exist:
Tipul 1: n care fractura nu este asociat cu o dislocare a articulaiei.

Tipul 2: n care fractura este asociata cu dislocarea articulareiei subastragaliene. Poate fi

considerat cel mai comun tip de fractur. ansele de dezvoltare a osteonecrozei cresc pana la
40%.

Tipul 3: n care este implicat dislocarea gleznei la fel si dislocarea articulaiei

subastragaliene. Osteonecroza poate s aiba o rat a apaiiei pana la 100%. n acest tip 3 de
fractura capul este dislocat postero-median. n acest caza fractura poate fi rotat complet in
3

jurul fibrelor profunde ale ligamentului deltoid i pot fi directionate posteriomedial i rotate
spre flexorii lungi ai piciorului. Acest tip de leziuni este ireductibila.

Tipul 4: la fractura se adauga subluxaia sau dislocarea articulaiei talonaviculare. Sunt relativ
rare n comparaie cu tipul 2 i 3. i n acest tip 4 osteonecroza este posibil n proporie de
100%. Are un prognostic grav.

Tratament ortopedic: tratamentul este dependet de apariia complicaiilor.

a) Tratament nonoperativ: aici intr doar fracturile n care nu exist deplasare, nepotrivire, a
articulaiei subastragaliane. Doar n cazul tipului 1 se fac far tratament chirurghical.
Tratamentul este far purtare de greutai, dar imobilizirare gipsata 8-12 sapt. Nepurtare de
greutai primele 4-6 saptamani. Tratamentul prin reducere nchis sau reducere deschis. Dupa
ce reducerea a fost facuta cu succes se folosesc suruburi de fixare pentru o stabilizare
definitiva.
b) Tratamentul chirurghical: sunt diferite varinate din punct de vedere al interveniei se iau n
considerare fragmentele multiple, necesitatea unei osteotomii la nivel de maleola, dar i
meninerea rezervei de sange.
Complicaii: -infecie i necroza pielii.
- Osteonecroza apare la fracturile cu dislocare procentul incepe s creasc.
- Neportivirea poate s apar dac reducerea nu a fost bine facut i se poate manifesta prin
redoare i greutate excesiv in partea laterala a piciorului si este foarte dureroas. Pot s apar
contracturi la nivelul esurilor moi. Poate s apar i limitarea micrilor de rotaie, dorsiflexie
i poate s apar i un varus.
4

Artrita postraumatic a gleznei, articulaiei subastragaliene. Se manifest prin lezarea

cartilajului, imobilizarea i lezarea ligamentului.

B. Fracturile corpului astragalului: prin definiie aceste fracturi sunt intraarticulare n care
suprafaa articular a subastragalului si tibioastragalului sunt implicate. Ele se deosebesc de
fracturile de gt de astragal prin linia de fractura care este localizata inferior i relativ spre
procesele laterale al astragalului.
Tratamentul: consta n reducerea deschis i fixare intern, dar n unele cazuri se foloseste
deseori artroscopia pentru conservarea rezervei de snge. Totui trebuie luat n considerare i
refacerea alinamentului i potrivirea ambelor articulaii tibioastragalian si subastragalien.
Complicaii: osteonecroza , unirea gresita si artoza. Altele complicatii sunt in carcerarea
tendonului flexorilor in cicatrice, infectiei superioara si profunda si necroza epidermului.
C. Fracturile capului astragalului: sunt rare, ele pot fi asociate cu fracturi de corp i gt ale
astragalului sau o alt fractur a piciorului. n acest caz linia fracturii implic suprafaa articular a
capului astragalului, dar i articulaia astragalonavicular este implicat. Sunt deseori asociate cu
subluxaia, astragalonavicular i se poate complica cu artrita astragalonavicularului.
Mecanismul: capul se fractureaz ca rezultat al unei ncastrari axiale pe capul astragalului prin
osul navicular. Fractura este de obicei descris fiind o fractura cu compresie i cu un impact redus
la nivelul suprafeei articulare capului navicularului si astragalului. Fractura se poate asocia cu
multiple fragmente.
Tratamentul: include alinierea boltei dorsomediale a piciorului pentru prevenirea nepotrivirii
articulaiei astragalonaviculare i prevenirea instabilitii i realizarea reducerii deplasarii
fragmentului capului astragalului. Ocazional fractura poata fi far deplasare caz n care se
folosete gipsul. In majoritatea cazurilor trebuie instituit purtarea greutatilor 6 saptamani.
Complicaii : dezvoltarea artritei talonaviculare, neunirea capului astragalului este relativ rar.
Daca artrita nu este tratata poate afecta mecanica parii posterioare i mijlocii a piciorului. Unirea
gresit poate aparea. In principiu fragmanetele dorsomediale care rman dispuse pot rezulta dintro subluxaie a articulaiei astragalonaviculare.
Obiectivele programului kinetic:
1.Combaterea durerii
2.Creterea tonusului muscular
3.Creterea mobilitatii articulare
4.Refacerea bolii plantare
5.Refacerea alinierii piciorului
6.Reluarea mersului
Mijloace folosite
1.Combaterea durerii: - crioterapie
- electroterapie
- masaj
- manipulri ale piciorului
2.Creterea tonusului muscular: - exercitii izometrice
- exercitii cu rezisten
3.Creterea mobilitii articulare: - exerciii analitice
- exerciii combinate
- mobilizri active
- mobilizri pasive
4.Refacerea bolii plantare: - execiii dinamice
- exerciii statice
5.Refacerea mersului: - utilizarea crjelor sau cadrului de mers
- exerciii de mers
- ncarcarea uoara cu utilizarea bastonului
5

- ncarcare totala

Program de exerciii:
1.Combaterea durerii
Manipulri
a.DD piciorul n afara patului, kinetoterapeutul n faa piciorului pacientul, prinde piciorul n braar
de sub maleole; se execut o usoara traciune i ducerea piciorului n flexie dorsal i flexie plantar.
Pt articulaiile metatarsiene:
b.DD kinetoterapeutul face priz pe 2 metatarsiene i se mobilizeaz n senes invers.
c.DD n afara patului kinetoterapeutul in fata piciorului prinde cu o mn de clci astfel ncat policele
s fie sub maleola extern, iar clciul n eversie, apoi din aceasta poziiei se execut inversia
metatarsianului.
2.Cresterea tonusului muscular
Exerciii cu rezisten se vor lucra pe muschii flexori plantari ( gemeni, solear).
DD cu piciorul n afara patului, kinetoterapeutul poziionat lateral cu mna stabilizeaza glezna la nivel
distal, iar cu cealalt mna prinde piciorul la nivelul metatarsianului; se alterneaz ntre flexie dorsal
i flexie plantar cu rezisten.
Exercitii izometrice se vor lucra pe muschii flexiei dorsale (gambierul anterior) +
inversie( tibialul posterior), eversie (lungul peronier lateral i scurtul peronier lateral).
a.DD piciorul n afara patului kinetoterapeutul poziionat lateral cu mna stabilizeaz glezna la nivel
distal, iar cu celalat prinde piciorul la nivel metatarsian si executa contracii izometrice repetate cu
pauze ntre repetri.
b.DD pacientul va mpinge n pern.
c.n sprijin unipodal ridicarea pe vrfuri cu genuchiul n extensie, lsarea incomplet pe clci i
revenirea pe vrfuri.
d.Executarea micrilor de eversie+ flexie plantar, contra rezistentei opus pe fata postero-extern a
piciorului.
3.Creterea mobilitii articulare (se va face pentru articulia tibioperoniera superioar ,inferioar,
articulaia talocrural si articulati talocalcaneonavicular).
A.Exerciii analitice: - flexie dorsal+inversie
- flexie plantar+eversie
- circumducia piciorului
- flexia degetelor, extensia degetelor.
B.Exerciii combinate: - flexie plantar+extensia degetelor
- flexie dorsal+flexia degetelor
- eversie+extensia degetelor
- inversie+flexia degetelor
C.Mobilizri pasive
DD se mobilizeaz pasiv ncepand cu degetele pn la nivelul gleznei pe toate axele i direciile de
miscare.
D.Mobilizari active
a.Aezat genunchii extini piciorul n afara patului cu un elastic ataat la nivel metatarsian execut
flexii dorsale si plantare.
b.Aezat talpa pe sol pacientul execut apsri pe sol cu clciul, apoi cu vrful degetelor.
c.Ortostatism cu faa la splalier pacientul se deplaseaz prin apropierea vrfurilor, apoi a clcielor.
Kinetoterapeutul n spatele pacientului i impune dezechilibrri spre nainte sau napoi.
4.Refacerea bolii plantare ( se face pe bolta intern si bolta extern).
a.DD cu faa la perete genunchii flectai, vrfurile picioarelor sprijinite pe perete pacientul execut
desenarea unor arcuri doar cu vrful picioarelor.
6

b.DD cu faa la perete genunchii semiflectati tlpile sunt sprijinite pe perete pacientul execut rularea
palpii pe perete.
c.Aezat pe un scaun cu tlpile pe o minge medicinal pacientul execut rularea plpii pe minge.
d.Ortostatism cu vrfurile orientate spre interior pacientul execut ridicarea pe vrfuri si rotirea spre
exterior a genuchilor fr sa mite halucele de pe sol.
e.Aezat prinderea pietricelor cu degetele.
f.Aezat rularea feei plantare pe un rulou.
g.Aezat strgerea unui cearaf cu degetele.
5.Reluarea mersului
A.Mers far ncarcare cu crje: 1.Sprijin pe membru inferior sntos.
2.Crjele i membrul inferior afectat se duc n fat.
3.Se trece greutatea corpului pe crje.
4.Membrul inferior sanatos se trece printre crje i se sprijin pe sol
naintarea acestora concomitent cu trecerea greutii corpului de pe crje pe membrul inferior sntos.
B.Exerciii de mers - mers pe nisip cu picioarele goale.
- mersul omidei cu piciorul descul.
- pedalare pe bicicleta ergometrica.
C.Mers cu bastonul: - se ine cont de durere, poziia bazinului, timpul scurs de la accident, tipul
lezional, iar ncarcarea se face cu 5-10%. Batonul se ine n mana opusa membrului inferior afectat i
deplasarea odat cu acesta.
D.Mers cu ncarcare complet: - mers liber, mers pe pant, mers napoi, mers nainte, n lateral, mers
cu piciorul ncruciat, mers n zig-zag, ntoarcere din mers.

Bibliografie:
1. Cristian Budica: Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice; Ed. Fundatiei Romnia de
Mine, Bucureti 2005
2. Robert W. Bucholz, James D. Heckman, Charles Court Brown: Rockwood & Greens
Fractures in adults
3. Cotoman Rodica: Kinetoterapie; Ed. Fundatiei Romnia de Mine, Bucureti 2006
4. Cristina-Ana Fozza: ndrumar pentru corectarea deficienelor fizice; Ed. Fundaiei Romnia
de Mine Bucureti 2006.
5. Constantin Albu, Tiberiu-Leonard Vlad, Adriana Albu, Kinetoterapie Pasiv; Ed. Polirom
Bucureti 2004
6. Internet