Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor

inferioare la sugar si copil

Articol preluat din Revista Practica Medicala pentru sectiunea EMC pediatrie, luna iulie 2007.
Şef Lucr. Dr. SORINA DOMNIŢA, Dr. MARIA CONDOR, Şef Lucr. Dr. SORINA POP, Dr. E.
ONACĂ, Prof. Dr. S. OPREA
Catedra de Medicină de Familie, U.M.F.„Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca

Problemele ortopedice ale copilului (în principal anomaliile la nivelul membrelor inferioare,
displazia coxofemurală, devierile coloanei vertebrale) fac parte din afecţiunile care necesită
depistare precoce şi trebuie să constituie o preocupare permanentă a medicului de familie.

Pe parcursul dezvoltării copilului există anumite aspecte sau posturi ale membrelor inferioare
considerate „fiziologice“, care de cele mai multe ori sunt tranzitorii şi nu au semnificaţie
patologică. Acestea sunt fie secundare poziţiei intrauterine („defecte de împachetare“), fie apar
după naştere, sunt caracteristice unei anumite perioade de vârstă şi dispar spontan ulterior (ex.
genu valgum sau varum). Medicul de familie trebuie să recunoască, să încadreze corect aceste
probleme şi să sesizeze cazurile care depăşesc „fiziologicul“ şi necesită consult ortopedic.
Depistarea precoce a afecţiunilor permite efectuarea acolo unde este nevoie a unui tratament
corector la momentul oportun.

Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar şi copil

Anomaliile la nivelul membrelor inferioare vor fi prezentate pornind de la următoarea clasificare:

A. Anomalii ale piciorului

1. Piciorul strâmb

– Picior calcaneovalgus

– Metatarsus varus

– Picior strâmb var equin

2. Alte anomalii:

– Piciorul plat

– Piciorul scobit

– Piciorul cu proeminenţe osoase

1
– Degete cu poziţii vicioase (încălecate)

B. Încurbarea membrelor inferioare

– Încurbare în „O“

– Încurbare în „Y“

C. Modificări ale mersului

A. ANOMALII ALE PICIORULUI

Examinarea picioarelor este o componentă importantă a evaluării nou-născutului. Diagnosticul în

anomaliile piciorului este dificil pentru majoritatea medicilor de familie, copilul fiind trimis de
obicei la consultul ortopedic cu diagnosticul „suspect picior strâmb congenital“. Printr-o
examinare atentă, utilizând 3 modalităţi principale de evaluare a piciorului (1), pot fi remarcate
aspectele esenţiale care permit încadrarea celor mai importante anomalii întâlnite în practică:

1. Privind piciorul din lateral se observă dacă acesta poate fi flectat dorsal, dincolo de
poziţia neutră.
2. Se apreciază forma piciorului privit plantar: de „banană“ ( călcâiul deviat lateral, cu
convexitate medială) sau de „rinichi“ (antepiciorul deviat medial, cu concavitate
medială).
3. Se observă poziţia călcâiului, privind dinapoi, cu antepiciorul în poziţie neutră (nu flexie
plantară); se poate constata: deviere laterală (calcaneu valg) sau deviere medială
(calcaneu var).

În tabelul 1 sunt prezentate sintetic câteva criterii esenţiale de diagnostic pe ntru 3 dintre
principalele modificări. În cele ce urmează sunt prezentate câteva dintre problemele pe care
medicul de familie trebuie să le recunoască în timp util pentru a stabili ce conduită trebuie
urmată. El poate ajuta părinţii să trateze la domiciliu unele aspecte, dacă este familiarizat cu
diagnosticul şi cunoaşte tratamentul necesar.

1. Piciorul strâmb

1.a. Piciorul calcaneovalgus Este defectul de împachetare cel mai frecvent întâlnit la nou-
născut, în care piciorul are formă de banană, cu marginea medială convexă, pliat pe faţa antero-

2
laterală a tibiei, cu tendonul ahilean întins şi anormal de lung. Deformarea de obicei se
ameliorează spontan şi rapid. Părinţii vor fi liniştiţi şi li se indică să efectueze mişcări de flexie
plantară pentru întinderea tendoanelor şi a ligamentelor dorsale. Rarele cazuri în care deformarea
se menţine necesită tratament ortopedic.

1.b. Metatarsus varus (adductus) Este o anomalie a antepiciorului destul de frecvent întâlnită
(1/10-1/15 nou-născuţi), considerată a fi tot un defect de împachetare. Dacă se examinează
piciorul se observă că marginea externă, văzută dinspre plantă, este convexă datorită adducţiei
antepiciorului şi că există un pliu cutanat medioplantar intern. Deformarea poate avea diverse
grade de severitate, de la forme uşoare, flexibile, la cele moderate sau fixate şi până la forme
severe, rigide. Ea poate fi accentuată de culcarea în poziţia de decubit ventral.

Formele uşoare şi moderate se corectează spontan, de obicei până la vârsta de 2 luni. Se pot
indica exerciţii de gimnastică (streching) efectuate de către părinţi: cu o mână se prinde călcâiul
şi se fixează (pentru a nu-i exagera poziţia de valg) şi cu cealaltă se împinge antepiciorul lateral
(se împinge suficient de tare pentru a face copilul să-şi retragă piciorul, dar nu să şi plângă) şi se
menţine poziţia 5-7 secunde. Se repetă exerciţiul la fiecare schimbare de scutece. Formele
moderate, care nu s-au corectat până la 2 luni, şi formele severe de la început se vor trimite la
consult ortopedic. Este important ca trimiterea să se facă înainte de vârsta de 4 luni, pentru a fi
posibilă imobilizarea. Există autori care susţin că se poate aştepta corecţia spontană până la 12-
18 luni, chiar în formele severe. În practică mai poate fi întâlnită anomalia metatarsus primus
varus, în care, la o formă uşoară de metatarsus varus, se asociază abducţia halucelui. Datorită
problemelor ridicate la încălţare, această anomalie necesită uneori o intervenţie chirurgicală
minoră, de eliberare a tendonului muşchiului abductor al halucelui, practicată la 6-18 luni.

1.c. Piciorul strâmb var equin necesită trimitere imediată la ortoped pentru iniţierea cât mai
precoce a tratamentului de specialitate.

2. Alte anomalii ale piciorului

2.a. Piciorul plat

Este foarte frecvent întâlnit, fiind considerat fiziologic până la vârsta de 15-24 luni. Anomalia
constă în pierderea arcului longitudinal medial al piciorului.Este însoţit frecvent de valgus
calcanean.

În cele mai multe cauzei este vorba de picior plat flexibil, în care, în poziţia pe vârfuri, când
piciorul nu mai susţine greutatea corpului, se formează arc plantar şi călcâiul deviază medial, în
varus. Uneori piciorul plat apare pe un fond de hiperlaxitate ligamentară, care permite coborârea
boltei plantare când aceasta susţine greutatea.

Deseori această anomalie este prezentă şi la alţi membri ai familiei. În cazurile severe piciorul
plat este dureros, dar se consideră că i se atribuie în exces durerea de la nivelul picioarelor.

Piciorul plat flexibil beneficiază doar de tratament simptomatic: suporţi plantari, încălţăminte
modificată. În ultimul timp ortopezii au ajuns la concluzia că aceste măsuri nu schimbă evoluţia

3
naturală şi indică încălţăminte specială doar la copiii cu dureri persistente şi care deformează
accentuat pantofii obişnuiţi în decurs de câteva săptămâni. Se consideră benefice unele exerciţii,
cum ar fi săritul corzii şi mersul pe vârfuri.

Dacă piciorul plat este rigid şi dureros poate fi vorba de: spasticitate cerebrală, tendon ahilian
scurt congenital, distrofie musculară, coaliţie tarsală etc. şi este indicat consultul de specialitate.

Este piciorul cu arcul plantar anormal de înalt. Prezenţa lui impune efectuarea unui diagnostic
diferenţial atent cu bolile neuromusculare, fiind indicat consultul neurologic.

2.c. Piciorul cu proeminenţe osoase

Acestea devin vizibile după pierderea ţesutului celular subcutanat caracteristic perioadei de sugar
şi în marea majoritate a cazurilor sunt în limitele variaţiei normale a conformaţiei piciorului. Mai
frecvent apar medial pe navicular, calcanean lateral, la baza metatarsienelor, dorsal şi la baza
metatarsianului 5, lateral. Rareori se dezvoltă şi se asociază bursită. Majoritatea necesită doar o
încălţăminte extensibilă, moale.

2.d. Degetele în poziţii vicioase (încălecate) De obicei este vorba de deformări în flexie ale
degetelor 3 şi 4, cu degetul 2 situat sub ele, în poziţie dorsală. Poziţia nu poate fi modificată prin
apăsare. În majoritatea cazurilor, copiii se adaptează la anomalie şi nu necesită tratament. Dacă
deformarea este accentuată şi purtarea încălţămintei devine dificilă, se poate interveni chirurgical
pentru eliberarea tendoanelor flexorilor degetelor afectate.

În alte cazuri, prin afectarea tendonului extensorului degetului 5, acesta are o poziţie ridicată,
peste degetul 4. Corecţia chirurgicală se practică dacă purtarea încălţămintei este dificilă.

B. ÎNCURBAREA MEMBRELOR INFERIOARE

1. Încurbarea „în O“

Pentru acest aspect al membrelor inferioare se foloseşte impropriu şi termenul de „genu varum“.
Este o problemă întâlnită frecvent, care îngrijorează părinţii, principalul rol al medicului de
familie fiind, în acest caz, de a decide dacă este o variantă a normalului care apare în timpul
creşterii şi necesită doar observare atentă sau este vorba de o anomalie care va progresa şi
necesită tratament activ. O metodă clinică simplă de cuantificare a severităţii anomaliei constă în
măsurarea distanţei dintre feţele interne ale genunchilor, cu copilul aşezat în decubit dorsal, cu
coapsele si gambele în extensie şi adducţie, astfel încât maleolele tibiale interne să se atingă.
Dacă distanţa astfel măsurată este mai mare de 10 cm sau nu există semne de ameliorare în jurul
vârstei de 2 ani, este necesar consult de specialitate. Încurbarea în „O“ poate fi întâlnită în 3
circumstanţe:

 Ca postură fiziologică, cel mai frecvent, în care nu este vorba de o încurbare reală a
membrelor inferioare, ci ele apar aşa datorită persistenţei unor contracturi musculare
rotaţionale caracteristice poziţiei intrauterine. Se observă în momentul în care copilul
începe să meargă (mai ales la cei care merg precoce) şi este vorba de o rotaţie internă

4
 (torsiune) a tibiei în raport cu femurul. Pentru ca mersul să fie posibil femurul trebuie
rotat extern, ceea ce aduce încurbarea anterioară normală a acestuia în lateral, fapt care
accentuează aspectul „în O“. Corecţia pasivă a rotaţiilor posturale, prin plasarea
piciorului şi gambei în rotaţie externă faţă de axul lung al genunchiului şi a femurului în
rotaţie internă, elimină aspectul încurbat. Dormitul în decubit ventral, cu picioarele rotate
spre înăuntru, poate menţine sau chiar accentua aspectul. Părinţii vor fi asiguraţi că nu
este vorba de o deformare reală, ci este o poziţie caracteristică vârstei, care se va rezolva
spontan odată cu creşterea. Se va demonstra dispariţia aspectului după corectarea
rotaţiilor posturale. Dacă după 6 luni de mers nu există o corecţie vizibilă, se indică
gimnastică (stretching pasiv) care să ajute procesul normal de derotare. Părinţii vor fi
învăţaţi ca la fiecare schimbare de scutec să facă rotaţia externă a tibiei în raport cu axul
lung al femurului şi să menţină această poziţie câteva secunde, copilul având genunchii
flectaţi la 90°. Alţii indică folosirea pe timpul nopţii a unor dispozitive care să menţină
tibia în rotaţie externă şi să împiedice poziţia inadecvată în timpul somnului.
 Tibia varum (boala Blount) este suspectată la copilul mai mare, după 2-2,5 ani. În acest
caz există o angulare structurală reală a suprafeţei articulare postero-mediale a tibiei
proximale, datorită unei opriri a creş- terii la acest nivel. Modificările osoase sunt vizibile
radiologic încă din stadii precoce. Deşi o parte dintre cazuri pot regresa spontan, orice
copil cu suspiciune de boală Blount va fi trimis pentru evaluare ortopedică şi tratament de
specialitate.
 Boli generale, care afectează creşterea osului şi în care există o încurbare reală a
extremităţilor, cu afectarea şoldurilor, genunchilor şi gleznelor: rahitisme vitamino-D
rezistente, displazii osoase (ex. acondroplazia). Aceste cazuri răspund greu la imobilizare
pentru că există încurbări şi ale femurului şi pot necesita multiple osteotomii.

2. Încurbarea „în X“ (genu valgum, Knock knees)

Acest aspect este întâlnit frecvent la copiii de 2,5-7 ani, având o tendinţă marcată de corecţie
spontană în jurul vârstei de 7-8 ani. Examinarea acestor copii este corect să se facă şi în poziţia
de

decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie, poziţie în care se măsoară distanţa

intermaleolară.

Aceasta va servi ca reper pentru urmărirea evoluţiei în timp şi pentru aprecierea oportunităţii
consultului de specialitate. Se vor trimite la consult de specialitate doar cazurile în care distanţa
intermaleolară este mai mare de 10 cm, dacă genu valgum este unilateral sau asimetric, dureros,
cu tendinţă la accentuare sau dacă debutul este la vârste mai mari (în special la copii obezi). În
restul cazurilor părinţii vor fi asiguraţi că anomalia nu necesită tratament şi se va indica mersul
cu tricicleta sau bicicleta. 􀂉

C. VARIANTE ALE MERSULUI LA COPIL

C.1. Mersul pe vârfuri este întâlnit deseori în primii 2 ani de mers (între 1-3 ani), fiind de cele
mai multe ori un obicei care nu necesită tratament sau atenţie specială.

5
În cazurile în care persistă poate fi vorba de:

 Obicei de mers pe degete, în care, cu copilul relaxat, piciorul poate fi dus uşor în flexie
plantară, dincolo de poziţia neutră.
 Paralizie cerebrală uşoară, în care fuga intensifică anomalia, ROT sunt vii şi poziţia în
equin nu poate fi complet corectată. Necesită examen neurologic.
 Tendon ahilean rigid congenital, când piciorul nu poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul
relaxat, ROT sunt normale şi lipsesc semnele neurologice. Aceşti pacienţi necesită
trimitere la specialistul ortoped, în unele cazuri fiind indicat tratament chirurgical.

C.2. Mersul cu vârful picioarelor spre înăuntru (in-toeing) apare în:

 Torsiunea femurală medială (anteversie femurală), care determină o exagerare a rotaţiei

interne femurale, în timp ce rotaţia externă este limitată. Este cauză de mers cu vârful
picioarelor spre înăuntru la copilul de 3-7 ani. Copilul cu această anomalie stă în şezut
într-o poziţie caracteristică, aşezat între membrele inferioare, cu coapsele în rotaţie
internă completă, genunchii flectaţi şi gambele spre în afară (singurul mod în care pot sta
confortabil, pentru că nu pot rota extern coapsele). De obicei anomalia regresează
spontan spre poziţia neutră sau este compensată prin rotaţia tibială laterală sau
modificarea unghiului de înclinare acetabular. Nu există dovezi că ar produce artrită
degenerativă la adult sau tulburări funcţionale. Se vor trimite la ortoped copiii care nu pot
efectua deloc rotaţia externă a şoldului în poziţia de extensie, uneori fiind necesară
osteotomie femurală rotaţională. Celorlalţi li se vor recomanda exerciţii cu rotaţie externă
activă, balet, patinaj, mers pe bicicletă.
 Torsiune tibială medială (vezi genu varum)
 Metatarsus adductus

C.3. Mersul cu vârful picioarelor spre în afară (out-toeing) este întâlnit în următoarele
circumstanţe:

1. Fiziologic la sugar, secundar poziţiei avute intrauterin. În multe cazuri este unilateral. La
examinarea în poziţia culcată se observă că şi genunchiul şi şoldul de partea afectată sunt
în poziţie de rotaţie externă, iar dacă este luat în braţe sugarul preferă poziţia cu coapsa
flectată pe abdomen şi în poziţie de rotaţie externă la 90°, având celălalt membru aşezat
în poziţie mai joasă şi mai puţin rotat extern. Corecţia este spontană în jurul vârstei de 14
luni.
2. Torsiune tibială laterală
3. Picior plat orientat spre în afară În ultimele două împrejurări necesită trimitere la ortoped
cazurile la care unghiul de deviaţie externă este peste 10° şi se menţine după vârsta de 2
ani.

Simptome și cauze

6
Acesta poate fi rezultatul mușchilor rigizi de șold datorită poziției fătului
în uter. De asemenea, poate fi legat de familie.

Când copilul învață să meargă, anteversiunea provoacă o întoarcere interioară

a picioarelor. Acest lucru le face mai ușor să se poticnească și să cadă
peste picioarele lor.

EVALUARE

Anteversiunea femurală este determinată în timpul examinării medicului.

Nu sunt necesare examinări suplimentare, cum ar fi raze X și scanere.

Therapy

The anteversion usually corrects spontaneously with age and around the age of
10 the child usually steps normally.

Custom shoes or insoles are not necessary.

Avoid the child sitting in a frog.

7
Femoral anteversion causes NO HIP PROBLEMS in later life.

Terapie

Anteversiunea se corectează în mod obișnuit spontan cu vârsta și, în jurul

vârstei de 10 ani, copilul merge, de obicei, în mod normal.

Pantofi sau pantofi personalizați nu sunt necesari.

Evitați sa lasati copilul sa stea într-o pozitie de broască.
Anteversiunea femurală nu cauzează PROBLEME de SOLD în viața ulterioară.

Cauze mers spre interior

Anteversii femurale:

Capul șoldului este mai avansat astfel încât copilul să-și poată schimba
șoldul mai puțin.
Până la vârsta de 3 ani, copiii au o rotație naturală externă de
șoldul lor, astfel încât anteversiunea femurală să nu iasă în evidență.
De aceea această condiție este de obicei determinată numai după 3 ani.
Se poate înrăutăți până la vârsta de 5 ani- 6 ani după care are loc o
corecție spontană. Incidenta este de două ori mai mare pentru fete decât
pentru băieți. Copilul va sta de multe ori în poziția W (vezi fotografia),
deoarece capul șoldului nu se poate întoarce ușor.

Anteversiunea femurală este adesea parțial genetică.

Anteversiunea femurală este o condiție în care oasele femurului se rotesc mai

mult decât în mod normal, determinând un individ să-și întoarcă genunchii și
picioarele spre interior. Persoanele cu acest tip de anteversie a femurului

8
au un mod neobișnuit de mers pe jos deoarece nu pot merge împreună cu
picioarele întinse și picioarele închise. Acest stil de plimbare este adesea
denumit "degetele porumbeilor" sau "in-toe". "

Anteversiunea femurală la copii este, de obicei, congenitală, ceea ce

înseamnă că copilul se naște cu această afecțiune.
Până la zece la sută dintre copii se nasc cu anteversie femurală, iar fetele
sunt de două ori predispuse decât băieții. Acest lucru nu crește riscul
copilului de afecțiuni cum ar fi artrita sau orice alte boli musculare sau
osoase.

Cauza exactă a anteversiei femurului e necunoscută. Se crede că se referă la

poziția copilului în uter, deoarece anumite poziții pot determina localizarea
anormală a mușchilor șoldului și a oaselor coapsei.
Starea poate fi, de asemenea, moștenită parțial din punct de vedere genetic,
deoarece există o tendință mostenire din familie.
Anteversiunea femurală poate fi diagnosticată de un medic generalist în
timpul unui examen fizic. În unele cazuri, testele, cum ar fi scanarea cu
raze X, CT sau RMN, pot fi utilizate pentru a ajuta la diagnosticare. Aceste
teste sunt folosite pentru a determina amploarea anteversiei la copil, care
poate fi necesar să fie evaluat.

La naștere, osul femurului este în mod normal deschis la aproximativ 40

de grade. In Adolescența, se reduce la 10 până la 15 grade. La un copil cu
anteversie femurală este mai mare de 40 de grade, iar în unele cazuri mai
mult de 50 de grade. Când anteversia este între 40 și 50 de grade,
tratamentul nu este adesea necesar, deoarece anteversia este semnificativ
redusă până în momentul în care copilul intră în adolescență.

Dacă anteversiunea este mai mare de 50 de grade, iar copilul are opt ani
sau mai mult, orice tratament chirurgical poate fi efectuat. Acest lucru se
datorează faptului că, la această vârstă și la acest nivel de anteversiune,
este puțin probabil ca această condiție să se corecteze până la atingerea
adolescenței. Tratamentul anteversional femural chirurgical, care este adesea
folosit, se numește o osteotomie de derotare femurală.

În timpul unei osteotomii de derotare femurală, un chirurg ortopedic va

tăia femurul, va întoarce balonul femurului în mufa de șold până când acesta
va fi localizat în mod normal și apoi va atașa din nou osul. Plăcile metalice
pot fi atașate la oase cu un anumit suport și stabilitate în timpul
vindecării. Această procedură se realizează sub anestezie generală și, în mod
normal, va cere câteva zile de spitalizare după aceea. Vindecarea durează
între trei și șase luni, iar majoritatea copiilor vor avea nevoie de
analgezice, precum și de terapie fizică, pentru a ajuta la recuperare.

9
 Femorale Anteversie
Anteversiunea femurală (cunoscută și sub numele de torsiune femurală
crescută) apare ca femur (femurul) unui copil
se întoarce spre interior. Acesta este, de obicei, cel mai izbitoare în jurul
valorii de 5-6 ani.
Partea superioară a femurului, lângă șold, are o torsiune crescută, prin
care șoldul se poate roti mai departe spre interior decât spre exterior. Asta
generează genunchii și îndreptați-vă spre interior în timp ce mergeți.

Anteversiunea femurală este aproape întotdeauna spontană, pe măsură ce copiii

îmbătrânesc.
Studiile au arătat că pantofii speciali nu ajută.
Operațiile nu sunt aproape niciodată necesare și nu sunt luate în considerare
până când copilul are vârsta de 9-10 ani și este grav
abaterile care fac ca copilul să se deplaseze pe propriile picioare și
modelul de mers arată urât.
La fel ca și operațiile pentru torsiune, biologia osului este examinată și
puneți-vă împreună în poziția corectă.

Autorii au concluzionat că, până la sfârșitul creșterii, are loc o scădere

treptată a anteversiei femurului. Având în vedere răspândirea acestei
scăderi, rezultatul final este dificil de prezis. Deoarece corecția este
corectată până la sfârșitul creșterii și majoritatea copiilor nu au în cele
din urmă simptome, autorii consideră că corecția chirurgicală ar trebui
amânată cel puțin până la vârsta de 12-14 ani. Indicația pentru o corecție
operativă a unei anteversii anormale îmbunătățite fără reclamații la
adolescenți și adulți este, de asemenea, controversată. Susținătorii
corecției văd o legătură între tulburarea anteversivă și apariția
coxartrozei.2 Alții neagă această coerență.

10