Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
proba de balotare->suspendm copilul de axile i facem micri de rotaie n jurul axului propriu
-se urmrete amplitudinea micrilor n jurul propriului ax
-hipertonie->copilul se mic cu tot corpul
-hipotonie->micri de amplitudine crescut
proba de scuturare->scuturarea membrelor prin prinderea antebraelor care se scutur i prin
prinderea membrelor inferioare de gamb
-se urmrete mobilitatea
extensibilitatea musculotendinoas->se execut micrile posibile dintr-o articulaie
-se apreciaz rezistena la micare a muchilor
reflexul rotulian i tricipital->se urmrete amplitudinea micrii i pendularea micrii (n caz de
hipotonie apare pendularea)
proba fularului->ncercm s ducem un membru la umrul opus dup fixarea umrului braului
vizat;n mod normal cotul nu atinge linia median a trunchiului
-hipotonie->cotul depete linia median i braul nconjoar gtul ca un fular
-proba se execut totdeauna simetric
proba clci-ureche->se extinde membrul inferior apoi se flecteaz pe abdomen
-unghiul pe care l formeaz deplasarea este de 80-100 grade la nou-nscut datorit hipertoniei
-dac acest unghi este sub 80 grade->hipertonie
-dac acest unghi este de peste 100 grade->hipotonie
-acest unghi de-a lungul primului an de via astfel nct la 1 an clciul ajunge la ureche (devine
de aprox.170 grade)
unghiul popliteu->coapsa este flectat pe abdomen pe partea lateral (n abducie) i gamba este
flectat pe coaps;apoi se extinde gamba
-unghiul format n spaiul popliteu este de 80 grade
-hipertonie->unghiul
-hipotonie->unghiul
-hipertonia adductorilor coapsei mpiedic realizarea abduciei necesare acestei probe
unghiul de dorsiflexie a piciorului->membrul inferior este extins i se ncearc flectarea piciorului
pe gamb
-la nou-nscut acest unghi este de 0 grade datorit hipotoniei (piciorul se lipete de gamb)
-la 1 an acest unghi ajunge la 70-90 grade (unghiul normal)
-n cazul n care acest unghi este mai mic este vorba de o hipotonie
2) tonus activ->punem sugarul n diferite poziii i urmrim ce micri poate acesta face
2 luni->ine capul n plan sagital n poziie de opistotonus (hipertonie pe extensori);dac nu poate
ine capul->hipotonia extensorilor
3 luni->n decubit dorsal l prindem de mini i-l ajutm s se ridice n poziia eznd;urmrim
direcia capului->acesta ar trebui s vin pe direcia ridicrii trunchiului;dac se ridic direct n
picioare->hipertonia membrului inferior;prin aceast manevr se poate observa i simetria tonusului
membrului superior
-n decubit ventral ar trebui s se sprijine pe coate,s-i ridice capul i s-l mite n jurul axului
(poziia ppuii)
6 luni->copilul poate pstra poziia eznd
7 luni->se poate sprijini pe membrul inferior;de la natere i pn la 6 sptmni copilul se poate
sprijini pe picioare;de la 6 sptmni pn la 7 luni acest lucru nu mai este posibil;ncepe s fac i
primii pai ajutat
9 luni->se sprijin de ptu i merge n picioare
10 luni->merge sprijinit de 2 mini
11 luni->merge sprijinit de 1 mn
ntre 1 an i 1 an i 2 luni->copilul poate merge singur
-exist numeroase sisteme facilitatoare i inhibitoare ale tonusului
-hipotonia unui segment,membru,generalizat poate apare n leziunea NMP,boli musculare
-hipotonia pe de corp apare n leziunea NMC (prima faz,flasc),leziuni de tip extrapiramidal (n
neostriat)
-hipertonia apare n leziuni de NMC (a 2-a faz,spastic) i leziuni de tip extrapiramidal (n paleostriat)
Examinarea sensibilitii
-nu are specificitatea de la adult
-sensibilitatea dureroas->mici presiuni pe tegumentele de la membrele inferioare,simetric->reacii reflexe
de aprare
-prin imaturitate copilul este sugestionabil i preia din familie tririle subiective
-este util comportamentul copilului->se retrage,prefer patul,ia poziii antalgice
la 8 luni
-se rotete n jurul propriei axe
-se trage singur n sus
-st fr sprijin cteva secunde
-suport lateral
-observ activitatea adulilor
-e interesat de propria imagine
la 9 luni
-se trte
-poziie eznd fr sprijin 1 minut
-se sprijin singur n spate
-poziie vertical dac este inut de mini
-arunc obiectele voluntar
-interesat de sunetele joase
-introduce mna ntr-o cutie
-psihic apare obiectul permanent
la 10 luni
-balans pe brae i picioare
-se ridic n picioare singur
-merge cu sprijin de 2 mini
-st singur cu picioarele ntinse
-se ridic sprijinit de mobil
-pens bidigital
-coordonarea minilor
-ncearc s arunce obiectele departe
-interesat de detalii i imit gesturile
la 11 luni
-merge n 4 labe
-poziie eznd n echilibru
-merge de-a lungul mobilei
-merge inut de mini
-prinde n clete
-descoper jucria ascuns
-trage o jucrie de un nur
-mnnc singur cu ambele mini
-bea din can
la 1 an
-merge inut de o singur mn
-pune un obiect n mna altcuiva
-introduce obiecte mici printr-un orificiu ngust
la 2 ani
-alearg,urc i coboar scrile singur
-trece peste obstacole
-rsfoiete cartea ntorcnd o pagin
-lovete mingea cu piciorul
-apare controlul sfincterian
-apare n vocabular cuvntul eu
-exist o situaie cnd copilul vorbete despre el la persoana a III-a (Mihi vrea,Copilul se culc)
->autism infantil
-orice factor exogen poate provoca tulburri de nchidere a anului neural la nivel cranian sau caudal dar
mai frecvente sunt malformaiile la nivelul coloanei vertebrale
Malformaiile disrafice se caracterizeaz prin defecte de nchidere a canalului medular;la nivelul SN exist
un defect de nchidere a suturilor osoase i tegumentare care provoac protruzia (hernierea) substanei nervoase la
exterior
a) la nivelul craniului->encefalocel,meningoencefalocel,meningocel
-morfologic leziunea se prezint ca o tumor localizat pe linia median cu dimensiuni variabile
-poate fi nsoit de modificri tegumentare asociate:
-modificri de culoare
-lips de pr
-angioame
-depozite grsoase
-de asemenea se ntlnesc semne neurologice
-sunt localizate pe convexiti (parietal,occipital,parieto-occipital) sau la nivelul feei (naso-frontal,
naso-etmoidal sau naso-sfenoidal)
-se ulcereaz,fistulizeaz i se infecteaz determinnd numeroase complicaii
-tratamentul este chirurgical;dup operaie pot rmne sechele n funcie de coninutul pungii (se poate
ajunge pn la seciune de creier)
-nu este obligatoriu ca dimensiunile s rmn cele de la natere (pot crete n timp)
b) la nivel medular
rahischizis complet prin care se poate vedea mduva
spina bifid chistic->tumor care se poate localiza de la nivelul coloanei vertebrale cervicale
pn la nivel sacrat;este nsoit de modificri tegumentare i are dimensiuni variate
-tabloul neurologic depinde de implicarea n hernie a substanei medulare sau a rdcinilor;dac
exist o implicare a acestor structuri tabloul va fi polimorf:
-sdr.de seciune medular
-sdr.de hemiseciune medular
-sdr.de coad de cal
-intervenia chirurgical nu poate rezolva complet lucrurile i vor rmne sechele
-complicaiile de temut,care pot pune viaa n pericol,sunt infeciile urinare i respiaratorii
-momentul interveniei chirurgicale i realizarea actului intervenional propriu-zis sunt nc motiv
de disput deoarece starea pacientului se poate agrava prin operaie
spina bifid ocult->tulburare de nchidere a arcurilor vertebrale
-pot exista modificri tegumentare->ex.smoc de pr pe coloana vertebral
-pot exista semne neurologice cu tulburri trofice pe membrul inferior care apare mai scurt,cu
degete n ciocan i tulburri sfincteriene
-uneori apar tulburri motorii i de sensibilitate n distalitate
-profilaxie->dozarea -fetoproteinei din lichidul amniotic;echografie
-tratament cu acid folic i vit.B6 nainte i n primele luni de sarcin pt.mamele cu risc
-se nsoesc n aprox.80% din cazuri de hidrocefalie
c) sinusul pilonidal->orificiu de dimensiunea unei gmlii de ac pe tegument cu localizare occipital sau
lombosacrat
-este plin cu lichid sebaceu sau purulent
-orificiul poate fi nconjurat de semne tegumentare
-acest orificiu poate fi fr semnificaie dac este orb (se termin n tegument) dar uneori prezint o
comunicare pn la nivelul SN care astfel va comunica cu exteriorul
-pericolul major l reprezint infeciile SN care evolueaz cu meningite purulente n repetiie
-tratamentul este chirurgical i este foarte simplu
-trebuie diagnosticat n perioada perinatal
Microcefalia
-poate evolua cu microcranie +/- microencefalie
-craniostenozele = suturri (sinostozri) precoce ale suturilor craniene
-suturile se nchid pn la 6 luni iar radiologic dispar la 10 ani;dac se nchid prea devreme creierul i craniul nu
mai cresc
-n funcie de sutura implicat apar formele de craniostenoz:
1) sutura sagital
-oasele n mod normal cresc perpendicular pe sutur
-compensator prin suturile coronale craniul n diametrul antero-posterior cu apariia dolicocefaliei
2) sutura coronal
-craniul nu n diametrul antero-posterior
-prin sutura sagital craniul n dimensiune transversal cu apariia brahicefaliei
-dac este afectat doar o sutur coronal apare craniul asimetric cu aspect de plagiocefalie
3) sutura interfrontal (metopic)
-apare aspectul de craniu trigonocefal
4) oxicefalia (turicefalia)->toate suturile se nchid precoce
Embriofetopatii
-factori etiologici:
1) infecioi
- virusuri -> rubeola , virusul parotiditei epidemice , virusurile herpetice , citomegalovirus ,
virusurile hepatitice,virusul gripal,echovirus
- bacterii->sifilis
- parazii->toxoplasma gondii
2) nutriionali
- hipo/hipervitaminoze
- carene proteice,n Ca sau ali ioni
3) fizici
- radiaiile ionizante
- cldura excesiv
- traumatismele abdominale materne
- poziii vicioase in utero
4) endocrini
- peste 90% din bolile endocrine evolueaz cu embriofetopatii
- tratamente cu rspuns endocrin (corticoterapia)
5) toxici
-poluani industriali->Pb,Zn,Ar,Hg,Ni
6) medicamente administrate n timpul sarcinii
-antibiotice->streptomicin,tetraciclin,cloramfenicol,sulfamide
-antiemetice->emetiral,torecan
-psihotrope->cu excepia diazepamului
-antiepileptice
-anticoagulante
-chinina,fenacetina
7) tulburri circulatorii sau vasculare in utero
-anemia mamei
-placenta previa
-metroragia->dezlipiri de placent
8) alcoolul ->80 ml,chiar ocazional
-determin embriofetopatia alcoolic
-distan nazo-labial
-buza superioar subire
A) Toxoplasmoza
-toxoplasma gondii este un parazit care are drept rezervor pisicile,psrile de cas sau porumbeii
-transmiterea se face prin manipularea neigienic a alimentelor sau insuficienta preparare termic a lor
-boala mamei este inaparent
-semne:
-mici subfebriliti
-mici adenopatii
-transmiterea de la mam la ft se face transplacentar
-localizarea este la nivelul creierului de copil unde:
-necrozeaz esutul cerebral
-determin depuneri de sruri de Ca
-produce fenomene inflamatorii locale
-determin inflamaii corticale
-exist 3 grade de intensitate:
forma neonatal,sever
-copilul se nate cu boala sistemic (afectarea cordului,a plmnilor,a rinichilor,a ficatului,hemoragii )
i cu encefalit
-majoritatea copiilor mor
-clinic:
-porencefalia
-hidranencefalia
-encefalomalacia multichistic
E) Diabetul zaharat
-toate formele de diabet esp.cele netratate sunt incriminate n acest tip de patologie
-la copil apar suferine neurologice i malformaii ososase
-tipuri de leziuni:
a) la nivelul extremitii cefalice
1) leziuni extracerebrale
leziuni de pri moi->bosa sero-sanguinolent,cefalhematomul,hematomul subcutanat cranian
leziuni de pri osoase->fracturi ale cutiei craniene
2) leziuni intracerebrale->hemoragia intracranian,encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal
b) la nivelul mduvei osoase i al coloanei vertebrale
c) la nivelul nervilor periferici,al plexurilor i al rdcinilor nervoase
2) forma medie
-apare n primele 24 ore
-tabloul critic se menine 24-48 ore dup care se amelioreaz sau se agraveaz
-somnolen
-lentoare
-tremor la trezire
-tonus bazal sczut dar la stimulare
-ROT diminuate
-micri spontane sczute proximal
-leziunea este predominant parasagital
3) forma sever
-simptomatologia este franc de la natere
-somnolen pn la com
-convulsii
-opistotonus
-hipotonie generalizat
-ROT absente
-supt i deglutiie absente
-persist reflexele oculo-vestibulare (reacia ochilor de ppu)
-evoluia este spre deces sau sechele
-particulariti ale tabloului clinic
-nou-nscut->convulsii focale timp de ore n ischemia focal emisferic
-fr tablou neurologic i fr modificarea contienei
-prematur->suferina neurologic mascat de suferina altor organe (cord)
-tratamentul este nespecific:
- aportului lichidian cu 10% datorit existenei edemului cerebral
-depletive->manitol 10%,20% (4*0.25 g/kgc/zi timp de 2 zile)
-aport energetic corespunztor
-combaterea tulburrilor metabolice->n caz de acidoz se administreaz bicarbonat (corecie
treptat)
-cortizon
-oxigen
-fenobarbital 15-25 mg/kgc n prima zi i 2.5-4 mg/kcg/zi n zilele urmtoare
Traumatismele vertebro-medulare
-etiologie:
-factori determinani->factori mecanici/hipoxici
-factori favorizani->natere distocic,prematuri
-clasificare:
leziuni ale coloanei->fracturi,luxaii
leziuni ale mduvei
-hemoragie
-mielomalacie
-glioz
-cavitaie
-rupturi de fibre lungi medulare
-smulgere de rdcini
-clinic:
-semne de transseciune medular
-semne de hemiseciune medular
-paralizie de plex brahial
-leziuni bulbare
-paralizii cerebrale
-diagnostic->mielografie,CT,RMN
-tratament:
-profilaxia este singura eficace (depistarea unei anomalii intrauterine impune efectuarea cezarienei)
-chirurgical
-recuperator (conservativ)
Paralizia facial
-etiologie->compresia trunchiului nervului facial la nivelul gurii stilomastoidiene prin:
-proeminenele pelvisului matern
-acromion fetal
-lingura forcepsului
-manevre obstetricale
-clinic:
-asimetrie facial
-nu este ntotdeauna evident de la natere
-asimetria facial static poate fi aparent absent:
-lagoftalmie n somn
-clipit asimetric
-tumefacia feei->hipotonie
-asimetrie dinamic (plns)
-tergerea anului nazogenian,devierea comisurii bucale
-suptul nu este afectat
-evoluia->vindecare prin rezoluie spontan n cteva sptmni
-tratament:
-protecia conjunctivei (lubrefiere cu ser fiziologic)
-vitamina B
-masaj
-kinetoterapie i fizioterapie
-dup 6 luni se poate aborda chirurgical
vrsta de apariie 3-4 ani->suferine ale creierului ctigate n perioada ante-,peri- sau postnatal
cicatrice cerebral neevolutiv,tablou clinic non-progresiv
posibilitatea regresiei
retard n dezvoltarea neuro-motorie i psihic
tablou neurologic polimorf
modificri imagistice pe CT
-morfopatologie:
-nedezvoltarea unui emisfer
-atrofie periventricular asimetric
-hemiatrofie cortico-subcortical
-porencefalie variabil ca mrime n teritoriul sylvian
-clinic:
-interval liber de semne neurologice (4-9 luni)
-la nou-nscut asimetrie discret n rspunsul la reflexul Morro,mersul automatic,reflexul de
atitudine static
-la 3 luni->spasticitate incipient
-la 4-5 luni->preferin pt.utilizarea unei mini
-spasticitate,accentuarea ROT,semne piramidale
-postura m.s.->adducie,rotaie intern,flexie i pronaie antebra,pumn nchis/semiflectat
-prehensiune particular i retardat->abducia braului,flexia minii,degete n hiperextensie
-mna greu de mbrcat
-postura m.i.->n decubit dorsal rotaie extern;la mers extensia i adducia coapsei
-parez facial central discret
-hemiatrofia hemicorpului afectat
-hemianopsie;micri coreo-atetozice
-simptome asociate:
- strabism,atrofie optic,cataract congenital,ambliopie
- tulburri de vorbire i limbaj
- epilepsie focal sau secundar generalizat
- retard mental,tulburri psihotice,tulburri de comportament
- asomatognozie,astereognozie
-diagnostic diferenial->hemisdr.neonatal tranzitor;paralizia de n.brahial
2. forma ctigat
-etiologie->inflamaii,migren,traumatisme,boli vasculare,status epilepticus unilateral
-debut brusc
-hemiplegia iniial flasc,ulterior spastic
-paralizie facial central exprimat
b) diplegia spastic (boala Little)
-sunt afectate ambele pri ale corpului dar esp.m.i. i prile inferioare ale trunchiului
-frecvena = 20%
-etiologie:
-hipoxie perinatal sever la prematur
-suferin vascular n ariile parasagitale sau malformaii antenatale la nou-nscutul la termen
-leziuni postnatale cu hidrocefalie->diplegie spastic-ataxic
-morfopatologie:
-leucomalacie periventricular la prematur->ntreruperea fibrelor cortico-spinale pt.m.i. i
ntreruperea radiaiilor optice
-leziuni cerebrale parasagitale la nou-nscutul la termen
-hidrocefalie prin leziuni postnatale->diplegie spastic-ataxic
-clinic:
1. std.I->hipotonie,somnolen,tulburri de alimentaie n perioada perinatal
2. std.II->perioad liber de semne majore (6-12 S)
3. std.III-> progresiv a tonusului muscular (3-8 L) cu extensia i ncruciarea m.i.
4. std.IV->std.spastic bine conturat (dup 8-9 L)
-sdr.piramidal patent la m.i.bilateral
-sdr.piramidal frust la m.s.
-posturi caracteristice:
- culcat pe spate->m.i. n semiflexie i adducie
- susinut sub axile->picioare n extensie,rotaie intern,ncruciare i equinism
- poziie eznd->cifoz dorsolombar,proiecie a capului nainte,sprijin pe podul
palmelor
-semne extrapiramidale:
- deschiderea excesiv a gurii i protruzia limbii
- persistena unor reflexe arhaice peste limita normal->reflexe tonice cervicale,
reflex grasping palmar,reflex Galant
- retard n controlul posturii capului,trunchiului,membrelor
- diskinezii,tulburri de tonus
-ROT normale
-reflexul cutanat plantar inaccesibil din cauza atetozei
-semne asociate:
-hipoacuzie,strabism,epilepsie
-luxaie coxofemural
-semne piramidale->sdr.pseudobulbar
-forme clinice:
1. forma hiperkinetic
-diskinezii de diferite tipuri->atetoz,coree,mioclonii,tremor,spasme de torsiune
-induse de iniierea micrii,meninerea posturii,emoii,frig i ameliorate de somn
-m.i.->ncruciri,hiperextensia halucelui
-fa->grimase,micri ale limbii,rotaia lent a capului
2. forma distonic
-modificri brute ale tonusului muscular
-tonus la nivelul extensorilor trunchiului->opistotonus
-modificarea posturii muchilor cervicali
-spasme tonice n extensie ale m.s.->spasmus mobilis
-diagnostic diferenial->boli degenerative:
-sdr.Lesch-Nyhan (hiperuricemie)
-acidurie glutaric
-distonie muscular deformant->fr antecedente personale i CT normal
C. Forma ataxic->tablou cerebelos dominant,neprogresiv;frecvena = 10-15%
-etiologie:
-forma pur->factori prenatali->malformaii (displazii cerebeloase)
-factori perinatali->hemoragii cerebeloase la prematuri
-diplegia ataxic->hidrocefalii,malformaii,infecii pre/postnatale,hemoragie subarahnoidian
tumori
-morfopatologie->leziuni cerebeloase displastice (disgenezii ale emisferelor cerebeloase,aplazie de
vermis),distructive sau atrofice
-clinic->tablou sugestiv de la 1-2 ani
-iniial copil hipoton
-perioda de sugar->titubaii ale capului i trunchiului n poziie eznd
-asinergie ntre micrile trunchiului i ale m.i.
-tremor intenional
-ortostaiune imposibil la 1 an;baz larg de susinere
-elevare anormal a m.i.la mers
-pai neobinuit de mari,cu unghi lateral
-forma pur->hipotonie cu ROT normale sau pendulare
-diplegie ataxic->spasticitate
-semne asociate->semne piramidale,tulburri de limbaj i de scris,retard intelectual,autism
-diagnostic (+):
-tablou clinic->hipotonie/spasticitate,semne cerebeloase
-antecedente ante/peri/postnatale
-malformaii cerebeloase->disgenezii,atrofii,aplazie de vermis->CT,RMN
-lipsa caracterului evolutiv al bolii
-diagnostic diferenial:
-tulburri de coordonare fiziologice->retard global de dezvoltare
-boli degenerative
-ataxii lent progresive
Tratamentul EIS
a) profilaxie primar->factorii ce produc leziuni cerebrale
b) profilaxie secundar->tratare precoce a suferinelor cerebrale pt.a evita sechelele
c) tratamentul precoce al sechelelor->tratament recuperator
-bilanul deficitelor->somatice,neurologice,senzoriale,psihologice,ortopedice,endocrine
-echip complex terapeutic
-mijloace terapeutice:
1. kinetoterapie->combaterea contracturilor i a deformrilor prin exerciii,aparate
ortopedice
2. fizioterapie->electroterapie
3. tratament medicamentos
-vit.B,C,E
-neuro-roborante->Tanakan,Piracetam
-decontracturante->Midocalm,Baclofen
-antiepileptice->Valproat,Fenobarbital,Fenitoin,Carbamazepin
4. tratament chirurgical,ortopedic
5. tratament neurochirurgical
6. recuperarea limbajului
7. corectarea deficitelor senzoriale
8. tratamentul deficitelor endocrine
9. ludoterapie,ergoterapie
10. ndrumare colar i profesional
11. msuri de asisten social
Sdr.West
-specific sugarului,cu debut la 3-9 luni
-cea mai grav form de epilepsie
-cu ct crizele sunt mai mici cu att sunt mai grave
-prezint caracteristic triada:
crize specifice = spasme infantile
-tresrire,flexia membrului superior i a capului i revenirea ulterioar;poate face i
extensie
-dureaz cteva secunde
-apar n somn,la adormire i la trezire
-apar n salve de 10-15
retard neuro-psihic(psiho-motor) iniial sau dup apariia crizelor
aspect bioelectric particular = hipsaritmie->traseu cu disritmie lent major
-diagnosticul precoce este foarte important deoarece efectul terapeutic depinde de momentul
instituirii tratamentului;acesta este foarte bun dac se face la sub 1 lun de la debut
-dup apariia crizelor apare o pierdere a achiziiilor i tulburri senzoriale corticale (orbire
cortical pasager)
-etiologie:
-cauze de encefalopatie infantil
-sdr.neuro-cutanate
-sdr.degenerative
-sdr.metabolice
-malformaii cerebrale
-tratament:
-adrenocorticotrofine->ACTH i.m.dozat n funcie de vrst timp de 6 sptmni-8 luni
-acid valproic
-BZD->clonazepam,nitrazepam
-prognosticul:
-dac tratamentul este instituit la timp boala remite
-se poate transforma n alte forme de epilepsie sau pot rmne sechele
Statusul epileptic
-apare dac criza este prelungit peste 30 minute sau dac crizele sunt repetate la un interval foarte scurt de
timp i bolnavul nu-i mai recapt contiena
-dac nu este asistat bolnavul poate s moar
-tratament:
- protejarea bolnavului ca s nu se loveasc
- bolnavul ntors cu capul lateral pt.a elimina secreiile i vrsturile
- eliberarea cilor nazale
- diazepam i.v.0.5 mg/kgc ncet (produce inhibiia centrilor respiratori) sau diazepam Desitin tub
rectal 5,10 mg;efectul diazepamului este de 20 minute dup care se administreaz fenobarbital
i.m.10 mg/kgc/24 h n 2 prize
- tratamentul depletiv al edemului cerebral->manitol,dexametazon
- dup ce iese din status->medicamentul antiepileptic cel mai potrivit