Sunteți pe pagina 1din 99

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

"CAROL DAVILA" BUCURESTI

CATEDRA DE RECUPERARE MEDICALA

TEORIA SI METODOLOGIA KINETOTERAPIEI DE


RECUPERARE

Note de curs

Dr. Georgiana - Ozana TACHE

PENTRU UZUL STUDENTILOR

- 2007 -

Teoria kinetoterapiei de recuperare


CUPRINS
1. INTRODUCERE N KINETOLOGIE, KINETOTERAPIE TERMINOLOGIE
DEFINIII

2. ELEMENTE

DE ANATOMIE FUNCIONAL

APARATULUI LOCOMOTOR

I BIOMECANIC ALE

2.1 Definiia i coninutul anatomiei funcionale i ale biomecanicii7


2.2 Elemente de static i postur uman

2.3 Elemente ale locomoiei umane 13


2.3.1 Forele interioare

15

2.3.2 Forele exterioare

27

2.4 Principii generale de anatomie funcional i biomecanic


3. CARACTERISTICILE

MORFOLOGICE ALE

(BAZELE ANATOMICE)

30

APARATULUI

3.1 Articulaia 30
3.2 Muchiul 33
3.2.1 Corpul muscular
3.2.2 Tendonul

33

36

3.3 Sistemul nervos 37


3.3.1 Nervul 37
3.3.2 Jonciunea neuromuscular

28

37

3.3.3 Cile motorii voluntare ( ale activitii fazice) 38


3.3.4 Cile motorii involuntare (ale activitii tonice)

42

4. BAZELE FIZIOLOGICE ALE KINETOTERAPIEI

46

LOCOMOTOR

4.1 Fiziologia unitii motorii 46


4.2 Fiziologia contraciei musculare 48
4.3 Controlul motricitii la nivel medular i supramedular. 53
4.3.1 Controlul medular.

53

4.3.2 Controlul supramedular

61

4.4. Coordonarea activitii motorii voluntare

65

5. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE KINETOTERAPIEI


5.1 Sistemul nervos

69

69

5.2 Muchiul 71
5.3 Complexul nerv-muchi 75
5.4 Articulaia 77
6. OBIECTIVELE KINETOTERAPIEI DE RECUPERARE
6.1 Creterea mobilitii articulare

80

81

6.1.1 Coeficienii funcionali de mobilitate 81


6.1.2 Nomenclatura utilizat 83
6.1.3 Testingul articular

84

6.1.4 Clasificarea cauzelor deficitului de mobilitate articular


6.2 Creterea forei musculare
6.2.1 Terminologie

97

98

98

6.2.2 Factorii care intervin n determinarea mrimii vectorului for99


6.2.3 Testingul muscular (cotare)

104

6.3 Creterea rezistenei musculare

107

6.4 Creterea rezistenei la efort a organismului (antrenamentul la efort)


6.5 Creterea coordonrii, controlului i echilibrului 110

109

6.6 Alte obiective ale kinetoterapiei 112


6.6.1 Relaxarea

112

6.6.2 Corectarea posturii i aliniamentului corpului 112


6.6.3 Corectarea deficitului respirator
6.6.4 Reeducarea sensibilitii
BIBLIOGRAFIE (selectiv) 115

114

113

1. INTRODUCERE N KINETOLOGIE, KINETOTERAPIE


TERMINOLOGIE I DEFINI|II
Kinetologia sau kineziologia este tiina care se ocup de studiul micrii organismelor
vii i al structurilor care particip la aceste micri (Dally, 1857) [1].
"Kinetologia medical" studiaz mecanismele neuromusculare i articulare care asigur
activitile motrice normale ale individului. Sunt studiate i modalitile de nregistrare,
analizare i corectare a mecanismelor neuromusculare i articulare deficitare. Se va vedea
mai departe c modificrile activitii motrice pot fi determinate de mai multe cauze:

scderea forei musculare (numit hipotonie) care poate merge pn la atonie, sau
creterea exagerat a tonusului muscular (nu neaprat a forei musculare) din cadrul
contracturii sau spasticitii (numit hipertonie);

redoarea, respectiv ankiloza articular (care limiteaz sau blocheaz o micare dintr-o
articulaie), pe de o parte i hiperlaxitatea articular (care permite micri anormale
ntr-o articulaie), pe de alt parte;

lipsa coordonrii micrilor (ataxie, apraxie, discoordonare) sau tulburri de


sensibilitate, care presupun perturbarea informaiilor proprioceptive, a simului
kinestezic, etc.

Domeniul medical al kinetologiei se mai numete i kinetoterapie.


Kinetoterapia aparine medicinii fizice.
Medicina fizic este o specialitate terapeutic bine conturat i cuprinde urmtoarele
metode: kinetoterapia (terapia prin mi]care), termoterapia, electroterapia, masajul,
climatoterapia i hidroterapia.
Kinetologia presupune ns att kinetoprofilaxie, ct i metodele kinetice de recuperare,
astfel nct no\iunea de kinetoterapie reprezint un aspect limitativ [1].
Kinetologia profilactic cuprinde totalitatea metodelor i mijloacelor kinetologice care se
adreseaz meninerii i ntririi strii de sntate [1]; cu alte cuvinte, asigur prevenirea
strii de boal sau de disfuncionalitate a aparatului neuromioartrokinetic.

Kinetologia de recuperare se adreseaz domeniului deficitului funcional din contextul


bolilor cronice, deficit deja instalat (cu precdere la nivelul aparatului locomotor,
cardiovascular, respirator, etc.) i care beneficiaz de metodologie specific.
Noiunea de kinetoterapie este ns des utilizat, nedifereniat, pe domeniile definite
nainte.
Din punct de vedere practic, nu exist diferene ntre tehnicile kinetologiei profilactice,
terapeutice sau de recuperare. Deosebite pot fi doar obiectivele i metodologia care se
aplic, respectiv programele kinetologice profilactice, terapeutice sau de recuperare [1].
Dintre toate mijloacele medicinii fizice, exist o asociere benefic micrii i anume:
termoterapie - kinetoterapie - masaj.
Spre deosebire de kinetoterapie, gimnastica medical` are un domeniu mai limitat, att ca
obiective, ct i ca mijloace utilizate. Principalul scop al gimnasticii medicale este acela
de a menine forma fizic ct i de a reduce anumite deficite funcionale. n acest scop
este utilizat exerci\iul fizic, bazat, n cazul n care ne referim la metodologie, pe funcia
normal a corpului, pe modelul atitudinii i micrilor fiziologice [1]. Actual, gimnastica
medical, att ca obiective, ct i ca metodologie, se regsete n cele 3 forme ale
kinetologiei medicale pe care le-am definit nainte (kinetoprofilaxie, kinetologie
terapeutic i kinetologie de recuperare), cu precdere n kinetologia profilactic.
Terapia prin micare are o vechime impresionant i, alturi de utilitatea ei continu i
argumentat tiinific, cu siguran ea va reprezenta i n viitor un mijloc terapeutic
important.

2. ELEMENTE DE ANATOMIE FUNCIONAL I BIOMECANIC ALE


APARATULUI LOCOMOTOR
2.1 Definiia i coninutul anatomiei funcionale i ale biomecanicii
Dac kinetologia nseamn prin definiie "micare", mai concret micare mecanic", este
necesar s explicm ce nelegem prin aceasta.
"Micarea mecanic" este o suit de schimbri succesive de poziii ale corpului fa de
alte corpuri de referin sau ale unor segmente ale corpului fa de corpul nsui [1]. Se
mai adaug i akinezia, repausul sau imobilizarea, ca fiind un caz particular al micrii, n
care un corp rmne n aceleai raporturi cu corpurile din jur.
Anatomia este o ramur a tiinelor biologice care se ocup cu studiul structurii fiin\elor
organizate. tim c structura organelor este subordonat funciei lor. Mai mult, putem
spune c forma i funcia se condiioneaz permanent i reciproc [2]. Dac se petrece o
schimbare n ceea ce privete funcia, aceasta atrage dup sine i o modificare a formei i
a organizrii acesteia.
Ca o concluzie a celor afirmate mai sus, putem spune urmtoarele: corpul uman, forma
lui, este rezultanta necesitii de mi]care [2].
Micarea a specializat un aparat difereniat, aparatul locomotor, care are drept unitate
component de baz unitatea kinetic, alctuit din: articulaie-muchi-nerv [1].
Elementele

componente

acioneaz

interdependen.

Elementele

anatomice

componente ale acestei uniti kinetice, numit i aparat neuromioartrokinetic, evident c


sunt subordonate, dup cum arat i denumirea, funciei, necesitii de micare pe care o
realizeaz.
Dac mecanica se ocup cu studiul micrilor corpurilor, oricare ar fi ele, bazndu-se pe
legile mecanicii, atunci biomecanica studiaz micrile corpului uman, considerat o
main vie, dup aceleai legi ale mecanicii.
Att corpul uman, considerat n ansamblu, ct i segmentele lui, sunt considerate mobile
n micare. Biomecanica se ocup tocmai cu studierea formelor de micare, a forelor

care produc micarea, a interaciunii dintre aceste fore i forele care se opun, toate
acestea cu referire la corpul uman, n ansamblul su, precum i la aparatul
neuromioartrokinetic n special [2].
Altfel spus, biomecanica este o metod de analiz anatomo-funcional a micrilor n
termeni mecanici.
Biomecanica este tiina care se ocup cu studiul repercursiunilor forelor mecanice
asupra aparatului neuromioartrokinetic ca factor determinant al micrii.
n concluzie: biomecanica nu reprezint doar analiza mecanic a micrilor ci se refer i
la efectele acestora asupra structurii organelor implicate n realizarea micrilor.
2.2 Elemente de static i postur uman
Exist o poziie iniial sau anatomic, de la care se pleac n studiul corpului uman, a
micrii lui sau a diferitelor segmente componente, a poziionrii acestora, a definirii
planurilor anatomice, etc. [2].
Poziia anatomic corespunde ortostatismului i se suprapune poziiei de drepi din
gimnastic: cu MI alipite, picioarele la 900 fa de gambe, cu

genunchii i odurile

extinse, MS sunt alipite pe prile laterale ale trunchiului i coapselor, coatele extinse,
antebraele rotate nafar iar palmele i degetele extinse, privesc nainte.
Planurile anatomice sunt suprafee care secioneaz imaginar corpul sub o anumit
inciden. n raport cu orientarea fa de poziia anatomic se definesc 3 categorii
principale de planuri anatomice:
planuri frontale = ele sunt dispuse paralel cu fruntea, deci vertical i laterolateral i mpart
corpul ntr-o parte posterioar i una anterioar. Planul frontal care mparte greutatea
corpului (GC) ntr-o jumtate anterioar i o alta posterioar este planul mediofrontal.
planuri sagitale = ele sunt dispuse vertical i anteroposterior i mpart corpul ntr-o parte
dreapt i una stng. Planul sagital care mparte GC ntr-o jumtate stng i cealalt
dreapt se numete plan mediosagital.

planuri transversale = ele sunt dispuse orizontal i mpart corpul ntr-o parte superioar i
una inferioar. Planul transversal care mparte GC ntr-o jumtate superioar i una
inferioar se numete plan mediotransversal [2].
Centrul de greutate. Gravitaia acioneaz asupra corpului sub forma unui mnunchi de
linii de fore verticale, dirijate spre centrul pmntului. Toate aceste fore, asociate
vectorial, au o rezultant care acioneaz asupra unui punct al masei corpului, denumit
centru de greutate (CG) i care se gsete la intersecia planurilor mediofrontal,
mediosagital i mediotransversal. Rezultanta liniilor forelor gravitaionale este o for
dirijat i orientat, este un vector i se poate exprima matematic: F = M x g (unde M este
masa corpului i g este acceleraia gravitaioanl). F este fora gravitaional rezultant.
Dac un corp este perfect simetric, CG se suprapune cu centrul lui geometric. Corpul
omenesc, nefind simetric, centrul lui de greutate nu se suprapune centrului lui geometric.
n plus, n funcie de multitudinea de poziii pe care le poate adopta, corpul uman i
schimb continuu punctul de aplicare al C G. n ortostalism, el se afl n apropierea
corpului vertebrei a II a sacrate.
Un corp este ntr-un echilibru cu att mai stabil cu ct centrul lui de greutate este mai
cobort iar linia centrului de greutate mai aproape de centrul poligonului de susinere.
Echilibrul devine instabil cnd CG urc pe linia centrului de greutate care se deplaseaz
spre marginea suprafeei de susinere.
Echilibrul este indiferent cnd CG este constant ca poziie [1].
Orice activitate motorie ncepe i se termin ntr-o anumit poziie. Acestea pot fi infinite.
Exist ns un numr restrns de poziii, utilizate n practica exerciiilor fizice, care pot
alctui un program kinetoterapeutic i care se numesc poziii fundamentale.
Aceste poziii fundamentale, schematic, pot fi clasificate astfel [2]:

ventral

a. Orizontale - sprijinit pe tot corpul n culcat sau decubitdorsal


lateral
plantar (ortostatism)

b. Verticale
- sprijinit - pe

membrele inferioare (MI)

pe genunchi
n tripl flexie
(ghemuit)

membrele superioare (MS)

n eznd
n stnd pe mini
atrnat
sprijinit

c. nclinate - sprijinit pe MS i MI n poziia numit sprijinit n decubit.


Dup cum se poate deduce, aceste 3 categorii sunt raportate la incidena axei lungi a
corpului fa de sol. n poziiile orizontale sprijinul pe sol se face pe una din feele
corpului (dorsal, ventral sau lateral). n poziiile verticale sprijinul se face pe
extremiti, fie pe membrele superioare, fie pe cele inferioare, iar n poziiile nclinate,
sprijinul se face att pe membrele superioare ct i pe cele inferioare.
Exist un plan general al analizei anatomo-biomecanice al unei poziii.
Ne intereseaz:
a) Denumirea anatomo-biomecanic a poziiei (de ex. ortostatismul sau poziia eznd)
n care este posturat pacientul n vederea executrii programului kinetoterapeutic de
recuperare;
b) Exerciiile care se pot realiza din poziia respectiv (de ex. micarea izokinetic de
flexie-extensie a antebraului pe bra din poziia eznd);
c) Poziia diferitelor segmente ale corpului ntre ele, precizndu-se n grade i unghiurile
unui segment fa de cellalt;
d) Baza de susinere sau poligonul de sustentaie care se definete drept o suprafa de o
form geometric foarte variabil, delimitat fie de marginile exterioare, fie de
punctele prin care segmentele corpului iau contact cu solul (de ex. baza de susinere
n poziia stnd poate fi reprezentat de suprafaa trapeziodal cuprins ntre
marginile externe ale plantelor);

e) Poziia centrului de greutate pentru a putea aprecia gradul de stabilitate al poziiei


adoptate;
f) Unghiul de stabilitate care este format de proiecia centrului principal de greutate al
corpului cu dreapta care unete CG cu marginile de susinere (cu ct acest unghi este
mai mare, cu att stabilitatea este mai mare). Teoretic, unghiul de stabilitate este cu
att mai mare cu ct centrul de greutate este mai jos situat iar baza de susinere este
mai mare. Practic, acest unghi nu are o valoare absolut, deoarece proiecia C G se
deplaseaz pe diverse puncte ale suprafeei de susinere. Unghiul de stabilitate poate
fi altul, pentru aceeai poziie, n raport cu marginea bazei de susinere fa de care se
calculeaz;
g) Rolul reflexelor posturale n meninerea echilibrului n vederea men\inerii unei
anumite poziii. Orice postur se menine datorit activitii statice a grupelor
musculare, dirijate prin reflexe posturale de ctre centrii posturali. Mecanismele de
postur sunt provocate de stimuli de origine diferit:

de la nivelul urechii interne (receptorii labirintici), privitor la poziia corpului n


spaiu,

de la proprioceptorii musculaturii gtului, referitor la poziia capului raportat la


poziia trunchiului,

de la proprioceptori musculaturii trunchiului i membrelor privitor la poziia


membrelor n spaiu,

de la receptorii vizuali referitor la poziia corpului fa de corpurile nconjurtoare,

de la exteroreceptorii cutanai aflai la nivelul tegumentelor care intr n contact cu


solul sau cu obiectele nconjurtoare (prin punctele de sprijin).

Toate aceste informaii sunt primite de SNC i declaneaz o serie de reacii: statice
locale, statice segmentare i statice generale, care dirijeaz n final activitatea static a
musculaturii n vederea meninerii unei anumite posturi sau poziii.

Avem n vedere faptul c meninerea unei poziii se realizeaz n contextul meninerii


strii de echilibru a corpului, acesta din urm (echilibrul), rezultnd tot din activitatea
reflexelor posturale.
Din punctul de vedere al biomecanicii i conform legilor men\inerii strii de echilibru,
meninerea unei poziii se realizeaz atunci cnd proiecia vertical a centrului de greutate
principal al corpului este n interiorul bazei de susinere. Stabilitatea poziiei este cu att
mai mare cu ct proiecia centrului de greutate este mai apropiat de centrul bazei de
susinere;
h) Grupele musculare principale care concur la meninerea unei poziii. Ideea de la care
se pleac este aceea c, practic, n meninerea oricrei poziii intervin toate grupurile
musculare ale corpului prin activitate static. Grupurile musculare agoniste sau
antagoniste acioneaz ca nite cupluri de for, neutralizndu-se reciproc;
i) Mijloacele de stabilizare pasiv, care sunt reprezentate de:

echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale,

capsula i ligamentele articulaiilor extinse,

tensionarea fasciilor i aponevrozelor,

contactul care se stabilete ntre capetele osoase intraarticulare, cu rolul de a bloca


micarea;

j) Intervenia prghiilor osteo-articulare. Acestea acioneaz n contextul lanurilor


cinematice nchise sau deschise. n cadrul lanurilor cinematice nchise, membrele pe
care se sprijin corpul n meninerea poziiei respective, funcioneaz ca prghii
osteoarticulare de sprijin, de gradul I, iar n cadrul lanurilor cinematice deschise,
membrele sunt libere, far sprijin iar prghiile osteoarticulare sunt de gradul III, de
vitez;
k) Variantele utile ale poziiei fundamentale, adaptate la caz [2].

2.3 Elemente ale locomoiei umane


Micarea locomotorie este rezultatul interaciunii unor fore interioare, aparinnd
corpului uman (organele aparatului locomotor sau mioartrokinetic, adic muchii i
prghiile osteoarticulare, precum i ansamblul sistemului nervos compus din receptori,
nervi senzitivi, mduva spinrii, nervi motori, plcile neuromusculare, sistemele
reglatoare gama), cu fore exterioare, ale mediului n care se realizeaz micarea
(gravitaie, presiune atmosferic, inerie, diferite rezistene, etc.).
Succesiunea interveniei forelor interioare n micare este urmtoarea: impuls nervos,
contracie muscular, aciunea prghiei osteoarticulare i mobilitatea articular.
Organismul n micare, privit ca un ntreg, este n strns interdependen cu mediul n
care se dezvolt i se deplaseaz.
Iat schema raporturilor de interdependen [2]:

Contracii

mm,

morfofuncionali
Organismul
privitcaunntreg
SNC
Exteroceptorii
Mediulexterior

Cilemotorii

Proprioceptorii

osteoarticulare
Factori

prghii
Foreexterioare

Tensiuni

mediului

Adaptriimodifcriale

Exerciiifizice

Organismul este alctuit dintr-un numr de factori morfofuncionali care concur la


realizarea micrii (a exerciiilor fizice). Integrarea funcional a acestor factori este
asigurat de SNC, care i controleaz pe calea sensibilitii proprioceptive i le dirijeaz
aciunea prin cile nervoase motorii. Micarea produce tensiuni asupra factorilor
morfofuncionali pe care-i structureaz funcional. Pe de alt parte, micarea (exerciiile
fizice), intervine asupra mediului exterior prin adaptarea organismului la modificri ale
mediului. La rndul su, mediul extern acioneaz asupra SNC pe calea exterorecepiei
dar i direct, asupra micrii (exerciiilor fizice) prin intermediul forelor exterioare
(gravitate, presiune atmosferic, rezistena mediului, alte rezistene, etc.) [2].
2.3.1 Forele interioare
Micarea, din cadrul exerciiului fizic, utilizeaz diferite forme de energie, care se
manifest ca fore interioare. Micrile care realizeaz locomoia corpului uman sunt
forme superioare ale micrii.
Dup cum spuneam nainte, succesiunea forelor interioare care intervin n realizarea
micrii, este urmtoarea: impulsul nervos, contracia muscular, aciunea prghiei
osoase i mobilitatea articular [3].
A. Impulsul nervos
Micarea sau deprinderea motorie rezult din nlnuirea unor acte reflexe condiionate
[2,3]. Sfritul unui reflex constituie stimulul reflexului urmtor iar mecanismele care
stau la baza micrilor sunt de natur neuromuscular. Substratul arcului reflex l
constituie impulsul nervos.
Cel mai elementar arc reflex, prin care se realizeaz micarea, este format din: organele
de sim (analizatorii sau receptorii), cile de transmitere a sensibilitii, centrii nervoi,
cile motorii i placa motorie neuromuscular.
Organele de sim (analizatorii sau receptorii)
Acetia sunt receptori ai informaiilor provenite att din mediul extern (exteroreceptori,
care pot fi de contact, ca cei tactili sau gustativi sau pot fi de distan sau telereceptori,
cum sunt ochii, urechea sau organul mirosului), ct i din mediul intern (interoceptori

care, la rndul lor, pot fi clasificai n: visceroceptori, care culeg informaiile de la viscere
i proprioceptori, care culeg informaiile de la organele aparatului locomotor) [2,3].
Proprioceptorii se gsesc n toate organele aparatului locomotor i pot fi inclui n cadrul
mecanoreceptorilor (asemntor celor tactili sau presoreceptorilor parenchimatoi ai
organelor interne sau a celor vasculari).
La nivelul organelor care alctuiesc aparatul locomotor ntlnim ns, alturi de
mecanoreceptori (care nregistreaz micrile de traciune, presiune ncovoiere, forfecare,
etc.)

osmoreceptori

(care

nregistreaz

modificrile

osmotice)

precum

chemoreceptori (care nregistreaz modificrile chimice).


Rolul jucat de receptori este i unul kinestezic: prin presiunile exercitate asupra
corpusculilor Paccini i prin traciunile exercitate asupra receptorilor Ruffini i asupra
organelor tendinoase Golgi, se transmit impulsuri care dau informaii asupra atitudinii,
sensului i amplitudinii deplasrii segmentelor [2,3].
Proprioceptorii, alturi de telerecepie i recepia de la nivelul canalelor semicirculare ale
urechii interne, contribuie la orientarea n spaiu, la modificrile de poziie i de tonus
muscular, fiind astfel indispensabili meninerii echilibrului i realizrii corecte a micrii.
Cile sensibilitii
Calea urmat de excitaiile proprioceptive este asigurat de fibre aferente mielinice.
Viteza de conducere variaz considerabil, forma potenialului de aciune (PA) este
constant, indiferent de natura stimulului, iar proiecia final se realizeaz n cortexul
somestezic.
Prezentm n continuare, succint, centrii nervoi, precum i rolul jucat de acetia n
realizarea micrilor.
Mduva spinrii (MS)
MS are 2 funcii importante: de transmisie i funcia reflex.
Funcia de transmisie const n transmiterea impulsurilor senzitiv-senzoriale de la
periferie ctre encefal i a influxurilor nervoase motorii spre muchii motori, efectori ai
micrii.

Funcia reflex are la baz reflexul, care reprezint o impresie transformat n micare
fr intervenia voinei i a contiinei [2,3]. Excitaia (sub forma impulsului nervos),
produs n receptorul musculotendinos, se transmite la mduva spinrii prin fibra
aferent, care intr simultan n contact sinaptic cu cel puin doi neuroni intercalari, dintre
care unul obligatoriu inhibitor i altul obligatoriu excitator. Astfel, motoneuronul care
inerveaz grupul muchilor extensori intr n inhibiie iar motoneuronul care inerveaz
grupul muchilor flexori intr n excitaie, ducnd la aciunea antagonist a grupelor
musculare [3].
Cerebelul
Cerebelul are rol important n activitatea muscular. El ndeplinete urmtoarele funcii:
a) funcia stenic, prin care crete energia aparatului neuromioartrokinetic;
b) funcia tonic, prin care crete tonusul muscular;
c) funcia static, prin care se asigur succesiunea organizat a contraciilor musculare.
Avnd n vedere toate aceste funcii, cerebelul intervine n procesele de coordonare ale
micrilor voluntare i n pstrarea echilibrului. Are rolul de a coordona coroborarea
activitii muchilor agoniti cu a celor antagoniti, sinergiti i fixatori [3]. De asemenea,
cerebelul controleaz viteza de execuie, fora, amplitudinea, direcia i continuitatea
micrii.
Cortexul
La nivelul cortexului exist o hart a proieciilor analizatorilor (receptorilor) motori, la
nivelul creia se regsesc centrii motori corticali aezai ntr-o ordine rsturnat.
Cile motorii
Aceste ci sunt reprezentate de sistemul piramidal, extrapiramidal, buclele (gama) i
cilindraxul motoneuronului (alfa) pn la jonciunea neuro-motorie de la nivelul plcii
motorii.
Fibrele terminale ale fasciculelor piramidale iau contact cu neuronii motori din coarnele
anterioare ale mduvei spinrii. Sistemul piramidal dirijeaz micrile voluntare.

Sistemul extrapiramidal, constituit din toate formaiunile de substan cenuie din


interiorul creierului, cu excepia talamusului, este reglator al tonusului i al micrilor
involuntare i automate. El realizeaz adaptarea tonic a muchilor la diferitele atitudini
impuse de reaciile noastre n procesele de acomodare la mediul exterior, numite acte
reflexe (deglutiia, clipitul, mimica, etc.) i la unele acte automatizate prin repetare
(mersul pe jos, alergarea, sritura, etc.). Fibrele terminale ale sistemului extrapiramidal
iau contact tot cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei spinrii [3].
n coarnele anterioare ale mduvei spinrii (CA-MS), n afara motoneuronilor alfa, se mai
gsesc i motoneuroni gama, aflai n legtur cu fusurile neuromusculare prin buclele
gama. Activitatea motoneuronilor gama i a buclelor lor contribuie la mrirea reactivitii
motoneuronului alfa. Prin contracia capetelor contractile, poriunea mijlocie a fusului
neuromuscular este pus n tensiune, stare care este transmis motoneuronilor alfa pe
cile sensibilitii proprioceptive. Buclele gama sunt implicate n toate activitile
motorii: tonice sau fazice. Prin modificarea activitii buclelor gama se asigur reglarea
sensibilitii la ntindere a fusurilor neuromusculare (deci se regleaz reflexul miotatic
care reprezint suportul tonusului postural). n micrile voluntare, activitatea gama
precede ntotdeauna activitatea alfa. Sistemul piramidal acioneaz att asupra
motoneuronului gama, ducnd la o mrire a reactivitii motoneuronului alfa, ct i
asupra motoneuronului alfa n mod direct, producnd activitate motorie.
Motoneuronul alfa din CA-MS este denumit i cale final comun, deoarece la nivelul lui
se termin fibrele sistemului piramidal, extrapiramidal, precum i ale altor fascicule
descendente. Sinapsele motoneuronului alfa sunt de dou tipuri: fie excitatorii, fie
inhibitorii. Cilindraxul motoneuronului alfa se termin n muchi, n regiunea specializat
a sarcoplasmei musculare, numit plac motorie [3].
Placa motorie
Placa motorie este reprezentat de sinapsa neuro-muscular. n apropierea ei, axonul i
pierde teaca de mielin, astfel nct placa motorie devine o regiune specializat a
sarcoplasmei fibrei musculare, situat n dreptul arborizaiei terminale a axonului
demielinizat. La nivel acestei sinapse se formeaz curentul muscular, provenind din

impulsul nervos, legtura fiind asigurat prin intermediul acetilcolinei. Aceasta este
ulterior inactivat de colinesteraz.
Bucla gama
La nivelul CA-MS se gsesc, nafara motoneuronilor alfa () i cei gama (), aflai n
legtur cu fusurile neuromusculare prin bucla . Fusurile neuromusculare sunt receptori
prin poriunea lor mijlocie iar prin capete sunt organe contractile. Dup cum s-a mai spus,
prin contracia capetelor, poriunea mijlocie, receptoare, este pus n tensiune. Aceast
stare este transmis motoneuronilor pe cile sensibilitii proprioceptive. Activitatea
motoneuronilor i a buclelor contribuie ns, la mrirea reactivitii motoneuronilor .
Buclele sunt interesate n toate activitile motorii tonice i fazice. Este asigurat astfel
reglarea reflexului miotatic (suportul tonusului postural). Iar reglarea sensibilitii la
ntindere a fusurilor neuromusculare n micrile voluntare active precede, de altfel, orice
activitate motorie. Sistemul piramidal acioneaz iniial asupra motoneuronului , ceea ce
duce la o mrire a reactivitii motoneuronului i, ulterior, acioneaz direct asupra
motoneuronilor , producnd activitate motorie.
Dup cum se poate deduce, n urma informaiilor (excitaiilor) primite de la nivelul
organelor de sim (analizatori sau receptori), centrii nervoi elaboreaz un impuls nervos
motor adecvat, care ajuns la nivelul plcii neuro-motorii, se traduce n contrac\ie
muscular.
B. Contracia muscular
Reprezint a doua for interioar implicat n realizarea micrii. Este o reacie de
rspuns caracteristic fa de stimulul reprezentat de impulsul nervos.
Tonusul muscular
Este o stare de semicontracie pe care o prezint muchiul i n repaus i care i conserv
relieful. Tonusul muscular se bazeaz pe dubla inerva\ie a muchiului, cerebrospinal i
vegetativ [2,3]. Este un fenomen nervos reflex. El exist i la animal dar nu persist dac
se secioneaz nervii periferici ai segmentului corespunztor.

Actul reflex care menine tonusul muscular se numete reflex de ntindere sau reflex
miotatic i intervine n men\inerea pozi\iei ortostatice. Receptorii sunt extero i
interoreceptori. Buclele contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin reglarea
sensibilitii la ntindere a fusurilor neuromusculare.
Contracia muscular este consecina aciunii impulsurilor nervoase la nivelul fibrelor
musculare. Contracia este rezultatul ntregii activiti nervoase. Exist contracie
izometric i izotonic. Izometria antreneaz o modificare de tonus i de form a
muchiului, este deci o contracie pe loc. Ea are drept rezultat creterea volumului i a
greutii musculare i, n consecin, a forei musculare. Izotonia antreneaz o scurtare a
muchiului i o deplasare a segmentelor osoase, determinnd o modificare minor de
volum i greutate muscular. Acest tip de contracie promoveaz micarea, adic
mobilizarea articular. Poate duce la creterea forei musculare dac micarea se
realizeaz contrarezisten.
Unitatea motorie
Un muchi striat funcioneaz prin activitatea coordonat a unitilor motorii (UM). O
UM este ansamblul format dintr-un motoneuron care apar\ine CA-MS i cele cteva
zeci, pn la sute de fibre musculare pe care le inerveaz. Numrul fibrelor musculare
dependente de un motoneuron variaz n funcie de dimensiunea muchiului i de
micarea pe care acesta o promoveaz.
Motoneuronul este calea final comun spre care converg toate cile motricitii. El
primete toate influxurile motorii, indiferent de originea lor iar cnd starea de excitaie
care rezult din aceast sumaie a atins un anumit prag, neuronul acioneaz stereotip,
transmind un influx nervos motor fibrelor musculare din cmpul su de ac\iune [2,3].
Ansamblul fibrelor musculare rspund i ele printr-o reacie stereotip. Conform legii
"totul sau nimic", fiecare fibr reacioneaz printr-o contracie total i elibereaz
maximum de energie de care este capabil la momentul respectiv. Energia eliberat de o
fibr muscular depinde de condiiile metabolice i nu de intensitatea ordinului motor,
care este constant.

Un muchi n totalitate este capabil s se contracte cu intensiti variabile i acest lucru se


explic prin dou mecanisme:
prin frecvena variabil a impulsurilor nervoase: neuronul motor va descrca o salv de
impulsuri iar fibrele musculare vor rspunde printr-o succesiune de contracii.
Tensiunea care se dezvolt n unitatea motorie se va mri direct proporional cu
frecvena cu care se succed impulsurile, care au putere de sumaie n timp;
prin sumaia n spaiu a unui numr din ce n ce mai mare de UM care intr n aciune la
un moment dat.
Fora muscular
Aciunea biomecanic a grupelor musculare determin, fie meninerea unei atitudini sau a
unei posturi iar travaliul produs este static, fie realizarea unei micri, iar travaliul este
dinamic.
Fora muscular este condiionat de:

seciunea fiziologic a muchiului (numrul fibrelor musculare);

lungimea fibrelor musculare (posibilitatea de scurtare). Muchii care au fibrele lungi


i paralele au o amplitudine mai mare de micare i sunt muchi de vitez dar au o
for de contracie mai mic. Muchi scuri sunt de for deoarece au un numr mai
mare de fibre musculare care se prind pe tendon iar fora lor de contracie este mai
mare;

combinarea seciunii fiziologice cu lungimea fibrelor;

greutatea uscat a muchiului.

Sincronizarea micrilor sau a aciunilor musculare


n realizarea unei micri particip mai multe grupe musculare:

agonistul (muchiul motor principal care efectueaz micarea);

antagonistul (muchiul sau grupul muscular care controleaz efectuarea continu i


gradat a micrii);

muchii fixatori ai segmentului care realizeaz micarea (susin segmentul n poziia


cea mai util i confer for micrii). De ex. aruncarea mingiei presupune contracia
muchilor antebraului dar i fixarea cotului i a umrului n poziia cea mai
convenabil;

muchii neutralizatori ai micrii (sunt antagonitii care intervin la sfritul micrii,


n vederea opririi ei).

Se va vedea c muchii nu acioneaz izolat, ci n lanuri musculare.


C. Prghia osoas
A treia for interioar care intervine n realizarea micrilor o reprezint prghiile
osoase.
Impulsurile nervoase produc contracii musculare iar transformarea energiei nervoase n
energie muscular se realizeaz la nivelul plcilor neuromotorii. La rndul lor,
contraciile musculare se nsoesc de deplasarea segmentelor osoase, energia muscular
transformndu-se n energie mecanic. Muchiul produce prin contracie, lucru mecanic.
Segmentele osoase asupra crora acioneaz muchii se comport asemntor prghiilor.
n mecanic, o prghie este o main simpl destinat s echilibreze forele sau s le
deplaseze cu ajutorul altor fore [2,3]. La prghiile mecanice se identific 3 puncte de
aplicare a forei: punctul de sprijin (S), punctul de aplicare al rezistenei (R) i punctul de
aplicare al forei (F). Prghia are deci dou puncte n care se aplic forele statice S i R i
un punct n care se aplic fora motorie dinamic F. Raportul dintre punctele de aplicare
difer i, n funcie de aceasta, prghiile se mpart n:

prghii de gradul I, RSF, cu sprijinul la mijloc, de echilibru;

prghii de gradul II, SRF, cu rezistena la mijloc, de for;

prghii de gradul III, SFR, cu fora la mijloc, de vitez.

Funcia mecanic a prghiilor se deduce din formula lor de echilibru:


Fxl=Rxr
n care F = fora, l = braul forei, R = rezistena i r = braul rezistenei.

F
r

Segmentele osoase ca prghii


Prghia osoas are sprijinul (S) reprezentat de axul biomecanic al micrii sau de punctul
de sprijin pe sol sau la un aparat oarecare; rezistena (R) este reprezentat de greutatea
corpului sau a segmentului care se deplaseaz, la care se poate aduga greutatea unui
material/dispozitiv suplimentar iar fora (F) este reprezentat de inseria pe segmentul
osos a muchiului care realizeaz micarea.
Iat cteva exemple de prghii de diferite grade, ntlnite n corpul uman:

1. Capul n echilibru pe coloana vertebral cervical este o prghie de gradul I (FSR, cu


sprijinul la mijloc, la nivelul articulaiei condililor occipitali cu vertebra atlas,
rezistena este reprezentat de greutatea capului iar fora este reprezentat de muchii
cefei) [2,3].
Tot prghie de gradul I este i bazinul, deasupra capului femural [1] i

care

deservete balana Pauwels.

2. n sprijin pe vrful picioarelor, din ortostatism, este o prghie de gradul II (SRF, cu


rezistena la mijloc, reprezentat de proiecia centrului de greutate iar sprijinul este la
nivelul capetelor metatarsienelor; fora este reprezentat de tricepsul sural, care se
aplic pe calcaneu). Tot prghie de gradul I este i flexia antebraului pe bra, prin
contracia brahioradialului [1,2,3].

3. Cele mai multe prghii din organismul uman sunt de gradul III (RSF, prghii de
vitez), care permit ca prin fora redus s imprime braului rezistenei deplasri pe
distane mari. De exemplu, n micarea de flexie a antebraului pe bra, punctul de
sprijin corespunde articulaiei cotului, rezistena este greutatea antebraului, iar fora

este cea a muchiului biceps brahial, cel care execut micarea i cade la mijloc, la
nivelul antebraului, unde are loc de inseria sa.
Dac se execut extensia antebraului fa de bra, se transform n

prghie

de gradul I .
n ceea ce privete distana dintre punctele de aplicare ale rezistenei, forei i sprijinului,
aceasta are o importan deosebit n mecanica prghiilor de gradul III:
a) cnd fora (F) se aplic la mijlocul distanei dintre punctele de aplicare ale sprijinului
(S) i rezistenei (R), prghia acioneaz cu o for i o vitez medie;
b) cnd fora (F) acioneaz la o distan mai mic de punctul de sprijin (S) fa de cel al
rezistenei (R), prghia are o for scazut dar o vitez crescut;
c) cnd fora (F) este mai apropiat de punctul de aplicare al rezistenei (R), atunci
prghia va aciona cu o for mrit dar cu vitez redus.
n corpul uman, o prghie poate s-i schimbe gradul n raport cu poziia n care
acioneaz segmentele.
D. Mobilitatea articular
Mobilitatea articular este considerat un factor interior de promovare a micrii, asigurnd deplasarea segmentelor osoase. Articulaiile joac un rol activ, ele condiionnd prin
formele lor gradele de libertate, direcia i sensul micrilor.
La nivelul anumitor articulaii (de exemplu, cotul), conducerea direciei micrilor este
legat exclusiv de conformaia segmentelor osoase. Dei muchii sunt cei care efectueaz
micrile, direcia de micare este imprimat de orientarea anatomic a oaselor care
alctuiesc articulaia.
Axa de micare reprezint linia situat ntr-un anumit plan. n jurul acesteia, unul din
segmentele osoase se deplaseaz fa de cellalt. Axa nu este neprat fix, ci se poate
deplasa odat cu segmentul (de exemplu: genunchiul). Cunoaterea axelor articulare de
micare este indispensabil pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare.
Toate elementele prezentate sunt necesare n vederea realizrii micrii. Ele reprezint,
dup cum am vzut, forele interioare care, alturi de forele exterioare, promoveaz

micarea locomotorie. Aceasta se petrece ns n contextul unor lanuri cinematice de


micare, care au la baz lanurile musculare.
Lanurile cinematice
Dou segmente mobile apropiate realizeaz mpreun un cuplu cinematic. De exemplu:
gamba i piciorul, antebraul i braul, etc. Cuplurile cinematice aflate n legtur cu
altele realizeaz lanuri cinematice. Acestea pot fi deschise sau nchise. Lanul cinematic
deschis se termin liber. De exemplu: aruncarea mingiei cu mna, lovirea mingiei cu
piciorul, etc. Lanul cinematic nchis are ambele capete fixate. De exemplu: poziia
atrnat sau atrnat cu sprijin, ortostatismul.
Se descriu 3 tipuri de lanuri cinematice principale ale corpului uman:
a. lanul cinematic al trunchiului, gtului i capului,
b. lanul cinematic al membrului superior (MS) i
c. lanul cinematic al membrului inferior (MI).
Lanurile musculare
Grupele musculare care deservesc un lan cinematic realizeaz lanurile musculare. n
timpul aciunilor succesive statice i dinamice, lanurile musculare ndeplinesc succesiv
activiti statice i dinamice. Nu exist lanuri musculare strict active sau strict pasive, ci
doar lanuri care acioneaz fie static, fie dinamic. n orice poziie i n orice micare
particip toate lanurile musculare care deservesc lanul cinematic n aciune [2,3].
Lanurile musculare ale MS permit realizarea unor micri de mare amplitudine i de
mare finee i precizie. La realizarea acestora intr n aciune un numr mare de grupuri
musculare. Uneori pot intra n aciune numai poriuni din anumii muchi. n anumite
condiii, lanurile musculare al MS pot realiza i sprijinul corpului [2,3].
Lanurile musculare ale MI ndeplinesc n principal funcia de sprijin, fiind astfel foarte
bine dezvoltate. Caracteristic pentru lanurile musculare ale MI este dispunerea flexorilor
i extensorilor sub forma a dou lanuri antagoniste. Aceste lanuri sunt alctuite din
grupele musculare ale celor trei segmente al MI i sunt denumite astfel: lanul triplei
flexii, respectiv lanul triplei extensii. Lanul muscular al triplei extensii este cel care

menine poziia ortostatic i propulseaz corpul nainte n timpul mersului, n alergare i


sritur. El este mai bine dezvoltat dect lanul muscular al triplei flexii, raportul dintre
greutatea lor fiind 2:1. La MS, acest raport dintre greutatea lanului flexorilor i lanului
extensorilor este de 1:1 [2,3].
2.3.2 Forele exterioare
n realizarea micrilor, forelor interioare (interne) li se adaug forele externe
(exterioare). Corpul sau segmentele lui aflate n micare trebuie s nving forele
exterioare ale mediului de deplasare.
Aceste fore exterioare pot fi reprezentate de:
a. greutatea corpului sau a segmentelor care se deplaseaz,
b. fora gravitaional,
c. ineria,
d. rezistena mediului ambiant n care se desfoar micarea,
e. alte categorii de rezisten care se opun micrii ca, de exemplu: gantere, scripei,
etc.
f. fora de frecare cu planul pe care se realizeaz micarea, etc.
2.4 Principii generale de anatomie funcional i biomecanic
1. Orice micare ncepe prin stabilizarea ei n poziie favorabil sau prin mobilizarea
centrului de greutate.
2. Mobilizarea segmentelor se realizeaz de la centru spre periferie (deci pornind de la
centura muscular a centrului de greutate).
3. MS i/sau MI acioneaz ca lanuri cinematice deschise sau nchise.
4. Cnd MS i/sau MI acioneaz ca lanuri cinematice deschise, muchii care intr n
aciune i iau puncte fixe de inserie pe capetele lor centrale (proximale) i
acioneaz asupra segmentelor prin capetele lor periferice (distale).

5. Cnd MS i/sau MI acioneaz ca un lan cinematic nchis, deci prin extremitatea lor
distal (periferic), ele sunt fixate (sau n sprijinit), iar muchii care intr n aciune,
i iau punct fix pe capetele lor distale i acioneaz asupra segmentelor prin capetele
lor centrale (proximale).
6. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice deschise, grupele musculare agoniste
se contract izotonic iar micarea rezult prin apropierea capetelor musculare de
inserie.
7. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice nchise, grupele musculare agoniste
se contract izometric sau izotonic, succesiv sau sub ambele forme.
8. Executarea unei micri este posibil datorit interveniei concomitente i contrarii a
muchilor agoniti i antagoniti. Cnd agonitii se contract izotonic, antagonitii se
contract izometric i invers. Viteza de execuie a micrilor este dependent de
raportul invers proporional dintre intensitatea de aciune a agonitilor i
antagonitilor.
9. La sfritul micrii muchii antagoniti se transform n muchi neutralizatori. Cu
ct viteza de execuie este mai mare, cu att intervenia antagonitilor la sfritul
micrii este mai mare.
10. Meninerea poziiei sau posturii se realizeaz prin echilibrarea intensitii de aciune a
agonitilor i antagonitilor i intrarea tuturor lanurilor musculare n condiii de
travaliu static.
11. Utilizarea aciunii forelor exterioare (n special a celor gravitaionale) inverseaz
rolul grupelor musculare, uneori numai dup ce acestea au declanat micarea.
12. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice deschise prghiile osteoarticulare acioneaz
n general, ca prghii de vitez, deci ca prghie de gradul III.
13. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice nchise, prghiile osteoarticulare acioneaz
n general, ca prghii de sprijin, deci ca prghii de gradul I.
14. Perfecionarea activitii motorii se realizeaz printr-o aciune eficient, utiliznd la
maximum forele externe i la minimum forele interne. Cu alte cuvinte,

perfecionarea exerciiilor fizice apare ca o form superioar de adaptare a corpului


uman la condiiile de mediu [2,3].

3. CARACTERISTICILE MORFOLOGICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR


(BAZELE ANATOMICE)
3.1 Articulaia
Articulaia poate fi definit drept "ansamblul prilor moi prin care se unesc dou sau mai
multe oase vecine" (Testut) [1].
Clasificarea articulaiilor existente n corpul uman are la baz mai multe criterii.
Un prim criteriu l reprezint modalitatea de unire dintre oasele componente ale unei
articulaii. Vom vorbi astfel, despre:

articulaii fibroase (unirea este asigurat prin esut conjunctiv), ele sunt strnse, foarte
puin mobile, datorit formei suprafeelor osoase articulare care congrueaz perfect.
Drept exemplu: articulaiile oaselor craniului. n aceeai categorie sunt incluse i
articulaiile interapofizare vertebrale, dei capacitatea lor de mobilizare este mai
crescut datorit ligamentelor de legtur existente;

articulaii cartilaginoase (unirea este asigurat prin fibrocartilaj, nu prin cartilaj


hialin), ele permit un oarecare grad de micare. Drept exemplu: simfizele (simfizia
pubian) i articulaia intervertebral (fibrocartilaj discal);

articulaii sinoviale (unirea este asigurat de capsul, ntre suprafeele articulare


existnd o cavitate), ele permit micri ample. Aceste articulaii se mai numesc
diartroze. n funcie de forma capetelor osoase interesate n articulaie este determinat
i tipul de micare posibil. Diartrozele se clasific astfel, n: articulaii plane (artrodii)
n care micarea este de alunecare, cum se ntmpl, de exemplu, la nivelul
articulaiilor oaselor carpului sau tarsului; articulaii sferoide (enartroze) formate
dintr-o suprafa articular sferoid i o alta concav, cum este, de exemplu,
articulaia coxofemural sau cea scapulohumeral i n care exist o foarte mare
mobilitate n toate planurile de micare; articulaii cilindroide sau balamale, cu cele
dou variante, trohlear, ca la articulaia cotului i trohoid, ca la articulaia
radiocubital superioar sau ca ntre atlas i axis; articulaii elipsoide cu cap articular

condilidian, ca la articulaia genunchiului; i articulaii selare, cu o suprafa articular


concav iar cealalt convex, ca n cazul articulaiei trapezometacarpiene a policelui.
Articulaiile se mai pot clasifica i pe baza gradelor de libertate i a numrului de direcii
de micare:

cu 1 grad de libertate (cele plane, cilindroide i elipsoide);

cu 2 grade de libertate (cele selare);

cu 3 grade de libertate (cele sferoide).

Structura unei diartroze este urmtoarea:

cartilajul hialin, ce acoper capetele osoase care reprezint suparfeele articulare.


Cartilajul are o grosime mai mare n zonele de presiune ca i n centrul capetelor
articulare sferice. Este lipsit de vase, rezistnd mai bine la agresiuni dar nu se poate
regenera. Nutriia i este asigurat prin vasele osului subcondral i din lichidul
sinovial. Cartilajul este lipsit de inervaie. Are o structur stratificat, cu fibre
colagene arcuate, ceea ce i confer proprietile de compresibilitate, elasticitate i
porozitate;

bureletul fibrocartilaginos este prezent mai ales la enartroze, atunci cnd suparfeele
articulare nu sunt egale (cavitile cotiloid i glenoid ale articulaiilor CF i SH) i
au rolul de a le asigura congruena;

capsula articular are o structur conjunctiv format din dou straturi: cel extern,
fibros, continuare a periostului i cel intern, sinovial. Capsula se prinde ca un manon
de epifiz, de periost i de bureletul fibrocartilaginos, pn la nivelul cartilajului.
Exist zone capsulare ntrite de fascicule fibroase, numite ligamente capsulare
menite s frneze micrile. n alte zone, capsula are un strat fibros subire, uneori
putnd lipsi complet. Sinoviala herniaz n aceste locuri n jurul tendoanelor, pn sub
musculatura periarticular, formnd funduri de sac sau pungi sinoviale, care
faciliteaz alunecarea tendomuscular n timpul micrii articulaiei. n interiorul
capsulei este delimitat o cavitate sinovial, virtual, cavitatea articular, n care
exist unele ligamente puternice, interosoase, care ajut sau frneaz micarea (de

exemplu: ligamentul rotund, ligamentele ncruciate, etc.). Capsula prezint


numeroase terminaii nervoase senzitive n ambele straturi. Mai exist i
proprioreceptori specializai (baro i mecanoreceptorii), precum i fibre simpatice
postganglionare, cu rol vasomotor;

sinoviala este stratul conjunctivohistiocitar care tapeteaz intern capsula formnd,


nafar de fundurile de sac spre exterior, o serie de pliuri intraarticulare, bine
vascularizate, numite viloziti sinoviale. n imobilizarea articular are loc
proliferarea esutului conjunctivohistocitar, care umple cavitatea articular. El se
poate resorbi. Imobilizarea prelungit organizeaz acest esut, blocnd articulaia;

lichidul sinovial este prezent n cavitatea sinovial (articular). El este produs de


sinovie, de transsudatul plasmatic i de produsele de descuamaie sinoviale i
cartilaginoase ce pot apare n timpul micrii. El are rolul de a hrni (mbib
porozitatea cartilajului), de a cura cavitatea articular de detritusuri precum i de a o
lubrifia;

ligamentele paraarticulare, exterioare articulaiei, realizeaz rezistena i stabilitatea


articular, particip la ghidarea micrii i blocheaz excesul de micare, echilibrnd
fora muscular. La nivelul ligamentelor sunt prezente terminaii nervoase;

3.2 Muchiul
Muchii sunt elemente motorii ale micrii. Muchiul este componentul final al
complexului neuromuscular.
n corpul uman exist 430 de muchi striai, ceea ce reprezint 40-45% din greutatea lui.
Forma i dimensiunile muchilor sunt variate, fiind adapatate regiunii i funciei. Exist
muchi scuri i lungi, lai i inelari, subiri i groi.
Din punct de vedere macroscopic, componentele mu]chiului sunt: corpul muscular,
tendonul, jonciunea tendomuscular, tecile sinoviale, bursele seroase i anexe.

3.2.1 Corpul muscular


Muchii unui segment sunt nvelii ntr-o fascie comun care, n cazul unor rupturi,
permite hernierea muchiului.
Fiecare corp muscular, la rndul su, este nvelit de un manon conjunctiv (perimisium
extern), limitnd n efort, ntinderea muchiului. ntre acest perimisium extern i fascia
comun exist un esut conjunctiv lax, care permite alunecarea planurilor n timpul
contraciei musculare [1]. Din permisium extern pornesc o serie de septuri conjunctive n
interiorul corpului muscular, pe care-l separ n fascicule musculare. Aceste septuri
formeaz n totalitatea lor permisium intern sau endomisium. Un fascicul muscular este
alctuit din 10-30 fibre musculare.
Fibra muscular este de fapt celula muscular. Ea este alctuit din sarcolem
(membrana), sarcoplasm (protoplasma), nuclei sarcolemali i miofibrile (structuri
citoplasmatice difereniate, specifice fibrei musculare). n sarcolem sunt prezente dou
elemente anatomofuncionale importante: partea postsinaptic a plcii motorii (unic la
fibrele albe i multipl la cele roii) i nceputul invaginrilor tubulare ale sistemului
tubular "T", prin care sunt dirijate impulsurile nervoase spre elementele contractile.
Sarcoplasma este o protoplasm difereniat n care sunt prezente miofibrilele. Muchii
roii (cei tonici, aflai n activitate permanent) sunt bogai n sarcoplasm, n timp ce cei
albi (fazici, care se contract rapid i obosesc repede) sunt sraci n sarcoplasm. n
sarcoplasm mai exist o serie de granule formate din mitocondrii (sarcozomi), grsimi i
picturi de lipoproteine [1].
Miofibrilele sunt elementele contractile ale muchiului. Ele sunt dispuse n fascicule,
ocupnd 2/3 din spaiul intracelular. Ele sunt orientate n lungul celulei musculare, fiind
paralele ntre ele, dnd fibrei musculare un aspect tigrat prin alternana de zone (discuri
de benzi) ntunecate cu alte zone clare.
Unitatea contractil propriu-zis a fibrei musculare se numete sarcomer i este poriunea
de miofibril cuprins ntre dou linii "Z". Linia "Z" sau stria Amici se inser pe faa
intern a sarcolemei, trecnd la acelai nivel prin toate miofibrilele, legndu-le [1].

Miofibrilele sunt compuse din miofilamente de actin i miozin aranjate longitudinal,


care determin discul clar, de actin i discul ntunecat, de miozin. Un miofilament de
miozin este nconjurat (privind tridimensional) de 6 miofilamente de actin. n timpul
contraciei, n discul ntunecat ptrunde discul clar.
Mitocondriile sarcoplasmatice (sarcozomii) se grupeaz n jurul nucleilor, al plcii
motorii i ntre elementele contractile. Sarcozomii conin echipamentul enzimatic celular,
cel care metabolizeaz acidul piruvic pn la CO2 + H2O. Ei mai sunt i rezervoare de
energie, stocnd ATP-ul.
Reticulul sarcoplasmatic reprezint un sistem canalicular longitudinal (sistemul tubular
"L") care, la nivelul jonciunii dintre discul clar i cel ntunecat, se termin cu o dilataie
sub form de cistern. ntre dou cisterne sosete cte un canalicul din sistemul tubular
"T", pornit din sarcolem. Complexul celor 2 cisterne formeaz cu canaliculul "T", triada
(Palade) [1]. Fiecare sarcomer are cte dou triade (fig.1).
Proteinele

musculare

sunt:

sarcoplasmatice

(mioglobina,

enzimele),

proteinele

miofibrilare (miozina, actina, tropomiozina, troponina, etc.), proteinele formaiunilor


subcelulare i proteinele stromei.
Miozina este prezent n discursurile ntunecate i este format din dou fragmente
(meromiozina uoar i meromiozina grea). Meromiozina grea apare sub form de puni
transversale i are activitate ATP-azic, adic, se poate combina cu actina, formnd
actomiozina.
Actina se gsete n discursurile clare i se prezint sub form globular care, prin
polimerizare, devine actin fibrilar, form sub care interacioneaz cu miozina.
Tropomiozina face parte din structura filamentelor de actin, stabiliznd-o i
polimeriznd-o. Ea menine starea de contracie a muchiului (starea de tetanos
muscular). Troponina, la rndul ei, favorizeaz interaciunea actin-tropomiozin (fig.2).
De menionat faptul c fasciculele musculare nu se continu cu fibrele tendinoase.
Din punct de vedere structural i funcional, muchii au fost clasificai n: tonici (tip I,
muchi, n general, extensori) i fazici (tip II, muchi, n general, flexori).

Muchii tonici sunt situai proximal, se mai numesc antigravitaionali, sar o articulaie, au
tendoane late, travaliul lor este mai puin intens, se contract lent i obosesc greu [1].
Muchii fazici sunt muchi distali, superficiali, sar dou articulaii, au tendoane lungi,
realizeaz contracii rapide i obosesc uor [1].
Nu se poate ns afirma c exist muchi exclusiv fazici sau muchi exclusiv tonici. Este
mai corect exprimarea: exist contracii fazice sau contracii tonice. n componena unui
muchi exist att fibre musculare fazice (fibre albe) ct i fibre musculare tonice (fibre
roii). Ele predomin, fie cele roii, fie cele albe, n funcie de un muchi sau altul.
Fibrele albe sunt srace n mioglobin, mitocondrii i enzime oxidative. Rezervele de
ATP sunt reduse. Vascularizaia este mai sarac. Stimulul nervos sosete de la
motoneuronul mare, determinnd contracii rapide, fazice, avnd doar o singur sinaps
neuromuscular. Potenialele de aciune se propag n toat fibra muscular. Cheltuiala
energetic este crescut. Fibra obosete rapid.
Fibrele roii sunt bogate n mioglobin, mitocondrii i ATP. Sunt bine vascularizate.
Activitatea tonic provine de la motoneuronul mic. Fibrele au mai multe sinapse
neuromusculare, care ns nu determin poteniale de aciune propagate. Dei rspunsul
tonic este de intensitate redus, el este de lung durat i are un consum energetic sczut
deoarece fibrele roii obosesc greu.
3.2.2 Tendonul
Este format din fascicule conjunctive (fibre de colagen), solidarizate printr-o substan
fundamental, ceea ce-i confer rezisten i inextensibilitate. Printre fibrele de colagen
se afl celulele tendinoase (tenocite). Exist o serie se septuri conjunctive care separ
fasciculele tendinoase. Aceste septuri alctuiesc peritendonul intern. Ele se desprind din
peritendonului extern care acoper tendonul.
Tendonul se inser fie direct pe os, fie prin intermediul periostului. n prima situaie,
fibrele tendinoase se continu cu fibrele de colagen ale osului. La acest nivel se produc
smulgerile osoase cnd, n timpul unui efort, nu cedeaz tendonul [1]. De cele mai multe
ori, fibrele tendinoase se continu cu periostul osului.

Tendoanele care strbat canalele osteofibroase se nvelesc cu teci sinoviale, care le permit
o mai bun alunecare. n poriunile fr teci sinoviale exist n jurul tendonului,
paratendonul (reprezentat de esut grsos areolar). ntre tendon i patul lui de alunecare
exist mezotendonul de legtur (el permite o bun mobilizare a tendonului n timpul
contraciei dar asigur i nutriia acestuia). Mai pot exista burse seroase pentru a proteja
tendonul de frecare sau de presiunea intermitent ce poate apare n micare.
3.3 Sistemul nervos
3.3.1 Nervul
Nervul este parte component a triadei articulaie-muchi-nerv. Aceast triad st la baza
micrii. Micarea se manifest prin mobilizarea prghiilor osoase.
Nervii musculaturii striate conin n majoritate fibre mielinizate de dimensiuni diferite.
40% din fibrele nervoase ale muchiului sunt fibre aferente senzitive cu mare, restul de
60% sunt eferente, motorii. Dintre acestea, 1/3 fac parte din grupul celor cu diametru mic,
fibrele gama, restul de 2/3 fac parte din grupul celor cu diametru mare, fibrele alfa. Nervii
motori conin i fibre simpatice care ns nu particip la inervaia fibrei musculare.
3.3.2 Jonciunea neuromuscular
Un muchi are o inervaie plurisegmentar (de la mai multe rdcini nervoase spinale).
Fiecare fibr muscular primete o ramur nervoas. La suprafaa fibrei musculare axonul
formeaz o arborizaie terminal. Axoplasma nervului nu intr ns n contact cu
sarcolema fibrei musculare. Terminaiile nervului sunt prinse n nite anuri pe suprafaa
membranei sarcoplasmei (care este plicaturat n palisad) i care reprezint bariera
dintre axoplasm i sarcoplasm. Aceast barier este considerat parte postsimpatic a
jonciunii mioneurale, avnd o intens activitate acetilcolinesterazic.
Jonciunea mioneural (fig.3) sau sinapsa neuromuscular sau placa motorie este
structurat n 3 pri:

partea presinaptic (terminaia axonului, demielinizat, ce conine i veziculele de


acetilcolin);

fanta sinaptic (spaiul dintre axoplasm i sarcoplasm);

partea postsinaptic sau aparatul subneuronal (bariera anatomic reprezentat de


anurile de pe suprafaa membranei sarcoplasmei).

Fibrele musculare albe au o singur jonciune mioneural, n timp ce fibrele roii au mai
multe.
3.3.3 Cile motorii voluntare ( ale activitii fazice)
Partea presinaptic a jonciunii neuromusculare (plcii motorii) este reprezentat de
terminaia demielinizat a axonului motoneuronului alfa (), cu sediul la nivelul
coarnelor anterioare ale mduvei spinrii (CA-MS). Motoneuronul alfa poate fi:

alfa 1 (fazic), care este o celul mare, are axonul gros i vitez de conducere nervoas
crescut, ducnd la contracie fazic a musculaturii fazice (fibre albe);

alfa 2 (tonic), care este o celul mic, are axonul subire i vitez de conducere
nervoas lent, ducnd la contracia tonic a musculaturii tonice (fibre roii).

Toate fibrele terminale ale cilor descendente (pornite din cortex, diencefal, trunchi
cerebral i cerebel) piramidale, extrapiramidale i cerebeloase se termin pe
motoneuronul alfa medular care mai este denumit astfel i "cale final comun"
(Sherrington) [1].
Nervul rahidian (spinal) este format din cile aferente, ale sensibilitii, i din cile
eferente, ale motricitii.
Fibrele aferente (ce conduc impulsul nervos de la periferie spre centrul nervos) alctuiesc
rdcina posterioar a nervului rahidian (aceast rdcin este senzitiv). Pe traseul
rdcinii posterioare se afl ganglionul spinal ce conine protoneuronul senzitiv. Aceast
radcin posterioar are n componen:
a. fibre mielinice groase (tip I), ce conduc rapid impulsul i transmit sensibilitatea
proprioceptiv;
b. fibre mielinice mijlocii (tip II), cu conducere mai puin rapid i care transmit att
sensibilitatea proprioceptiv ct i pe cea tactil;
c. fibre mielinice subiri (tip III), cu conducere lent i care transmit sensibilitatea
somatic dureroas i pe cea termic;

d. fibre amielinice (tip IV) care transmit sensibilitatea dureroas visceral.


Fibrele eferente (sunt reprezentate de axonii motoneuronilor din CA-MS, care conduc
impulsul nervos de la centru spre periferie, pn la jonciunea sau sinapsa
neuromuscular) alctuiesc rdcina anterioar a nervului spinal (rdcin motorie).
Aceast rdcin anterioar are n componen:
a. fibre mielinice groase (axonii motoneuronilor );
b. fibre mielinice mijlocii (axonii motoneuronilor gama ce asigur inervaia fusului
neuromuscular);
c. fibre mielinice subiri (fibre vegetative preganglionare).

Fig. 1. Miofibrilele i triadele (Palade i Porter) [1]

Fig.2. Lanul actinei (Hanson i Levy) [1]

Fig.3. Jonciunea mioneural ( placa motorie), (Couteaux) [1]


Aceasta este clasificarea lui Erlanger i Gasser [1].
O alt clasificare, recent, are la baz relaia dintre dimensiunea fibrei nervoase
(diametru) i viteza de conducere a impulsului nervos. Aceast clasificare cuprinde:
a. fibre A cu axonii mielinizai i conducere nervoas rapid datorit diametrului
mare i care cuprinde patru subgrupe de fibre:

alfa (fibre motorii i proprioceptive);

beta (fibre ale sensibilitii tactile i ale musculaturii lente);

gama (fibre ale fusurilor neuromusculare);

delta (fibre rapide ale sensibilitii dureroase);

b. fibre B cu axonii mielinizai i cu un diametru mediu (sunt fibre vegetative


preganglionare i vegetative aferente);
c. fibre C cu axoni amielinici i diametru sczut (sunt fibre ale conducerii lente a
durerii i fibre vegetative postganglionare) [1].
Nervul spinal este deci un nerv mixt iar dup ieirea lui din gaura de conjugare, se
desface n dou ramuri (mixte i ele):
a. ramura anterioar (ce asigur inervaia regiunilor anterioare i laterale ale
trunchiului i abdomenului, precum i a membrelor);
b. ramura dorsal (ce asigur inervaia musculaturii i tegumentelor spatelui).

Concluzia care se impune pn n momentul de fa este aceea c, motoneuronul din


CA-MS reprezint legtura dintre musculatura voluntar i comanda, urmat de
declanarea micrii, att pe calea arcului reflex spinal, ct i prin releele superioare (ce
asigur micarea voluntar).
3.3.4 Cile motorii involuntare (ale activitii tonice)
Din punct de vedere al structurilor anatomice implicate, se poate face distincia dintre
activitatea motorie voluntar i cea tonic (involuntar).
Substratul activitii motorii involuntare este reprezentat de elementele care vor fi
prezentate n continuare.
Dup cum am vzut, n afara motoneuronilor , n CA ale MS, mai exist i ali neuroni
care particip direct la actul motor:
a. motoneuronii gama, de la care pornesc fibrele A gama (A) spre fusul muscular.
Aceti motoneuroni sunt dinamici (axonii lor ajung n zona polar a fibrei
intrafusale) i statici (axonii lor ajung n zona ecuatorial a fibrei intrafusale, la
nivelul sacului i respectiv a lanului nuclear al fibrei). Rolul jucat de toate aceste
structuri, va fi prezentat mai departe;
b. celulele Renshaw ale sistemului inhibitor;
c. neuronii intercalari (de legtur ntre motoneuroni, ca i ntre terminaiile
tracturilor nervoase cerebromedulare i motoneuroni);
d. neuronii cordonali (de legtur ntre diferitele etaje medulare).
Fusul muscular este un organ receptor specializat [1] i care funcioneaz independent de
voina i contiina noastr. Este o formaiune dispus ntre fibrele musculare, fusiform,
nvelit de o capsul fibroas i care conine 3-10 fibre musculare (numite fibre
intrafusale, celelalte fibre ale muchiului fiind extrafusale). Aceste fibre intrafusale sunt
de dou tipuri: fibre cu sac nuclear i fibre cu lan nuclear. Din punct de vedere fiziologic
prezint o zon polar (la extremiti) i o zon central unde se afl terminaia
anulospiral (se mai numete zon ecuatorial).

Terminaia anulospiral este receptor primar. Al doilea receptor, cel secundar, este plasat
spre periferia fibrei intrafusale, mai ales pe fibrele cu lan nuclear.
Cile aferente senzitive, care pleac de la aceti receptori, sunt reprezentate de fibra AI
(Ia) de la receptorul primar i de la fibra AII (IIa) de la receptorul secundar [1].
Cile eferente motorii principale, ctre fusul muscular, ajung la plcile terminale din zona
polar (de la neuronii gama dinamici) i n zona juxtaecuatorial (de la neuronii gama
statici). Mai exist eferene de la neuronii (beta), att pentru fibrele extrafusale, ct i
pentru cele intrafusale (la nivelul zonei polare) [1]. Fig.4

Fig.4. Aferenele senzitive de la fusului muscular i eferenele motorii ctre fusul


muscular (P. Sullivan) [1]
Organul tendinos Golgi este un proprioceptor (de la el pornesc aferene alctuite din fibre
mielinice groase tip Ib spre motoneuronii alfa aflai n CA-MS). El se gsete lng

jonciunea tendonului cu muchiul (la nivelul tendonului). Este un corpuscul nconjurat


de o capsul conjunctiv i conine 10-15 fibre musculare.
Starea de tensiune a fibrelor musculare componente duce la stimularea organului tendinos
Golgi.
Concluziile celor prezentate pn n acest punct, sunt urmtoarele:
Exist ci nervoase aferente (ele vehiculeaz informaii pornite de la periferie, respectiv
fusul muscular i organul tendinos Golgi, spre centrii superiori):
a. fibra Ia (fibra aferent primar AI), pornete de la receptorul ecuatorial al fibrei
intrafusale (formaiune anulospiral), ajunge n CA-MS unde face sinaps cu:
motoneuronul alfa (agonist), cu neuronul intercalar facilitator ]i apoi cu
motoneuronul (sinergist), cu neuronul intercalar inhibitor i apoi cu
motoneuronul (antagonist);
b. fibra IIa (fibra aferent secundar AII), pornete de la receptorul secundar al fibrei
intrafusale (polar sau juxtaecuatorial), ajunge n CA-MS unde face sinaps cu
neuronii intercalari i apoi cu motoneuronii (ca i fibra Ia);
c. fibra Ib, pornete de la organul tendinos Golgi, ajunge n CA-MS, face sinaps cu
neuronii intercalari inhibitori sau facilitatori i apoi cu motoneuronii alfa ai
agonitilor, sinergitilor i antagonitilor;
Exist ci nervoase eferente, ce pornesc de la nivelul motoneuronilor cornului anterior al
MS iar axonii lor ajung la muchi, prin:
a. fibra A alfa, ce ajunge la nivelul plcii motorii a fibrei musculare extrafusale;
b. fibra A gama dinamic, ce ajunge la nivelul zonei polare a fibrei intrafusale;
c. fibra A gama static, ce ajunge la nivelul zonei juxtaecuatoriale a fibrei intrafusale
(n vecintatea receptorilor secundari);
d. fibre beta, pornite de la motoneuronii cornului anterior i care se pare c ajung la
nivelul fibrelor intra i extrafusale.

Bucla gama este un sistem de reglare a conexiunilor stabilite ntre cornul anterior al
mduvei spinrii i muchi. Schematic, ea poate fi descris astfel:
motoneuronul fibra A gama fibra intrafusal terminaia anulospiral
fibra Ia (AI) protoneuronul senzitiv spinal motoneuronul tonic.

4. BAZELE FIZIOLOGICE ALE KINETOTERAPIEI


4.1 Fiziologia unitii motorii
Unitatea motorie reprezint un complex neuromuscular alctuit din neuron, axonul su i
totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminaiile acestui axon [1]. Este considerat
drept cea mai mic unitate funcional neuromuscular. Raportul care se stabilete ntre
neuron i fibrele pe care le inerveaz poart numele de coeficient de inervaie al UM [1].
tim deja faptul c, pe msur ce raportul este mai mare, muchiul are o activitate mai
fin, difereniat.
n componena unitii motorii intr ntotdeauna acelai tip de fibre musculare (albe sau
roii), iar fibrele se contract toate simultan.
Punerea n aciune a UM presupune o suit de procese complexe care se deruleaz la
nivelul elementelor componente: pericarion-cilindrax-fibr muscular [1]. Consecina o
reprezint contracia muscular, fenomen care st la baza micrii, obiectiv important de
obinut n cadrul metodelor kinetoterapeutice de recuperare.
Motoneuronul alfa aflat n CA-MS este de fapt neuronul motor periferic (NMP). El
primete informaii prin multitudinea de sinapse pe care le are de la numeroi ali neuroni
aflai la diferite nivele (MS, encefal). Informaia const n fapt ntr-un stimul biochimic
(acetilcolin), ce duce la activarea NMP, fenomen cunoscut sub denumirea de
depolarizare i care are loc pe baza legii totul sau nimic.
Se nate un curent de aciune (potenialul de aciune), care este un fenomen bioelectric.
Curentul progreseaz din aproape n aproape, ca o und, la nivelul ntregii celule
nervoase.
Intensitatea stimulului (informa\iilor) sosit la NMP se traduce ntr-o anumit secven de
poteniale de aciune. Cu ct intensitatea stimulului este mai mare, cu att frecvena
acestor poteniale de aciune (PA) va fi mai mare [1]. PA nu poate fi continuu, datorit
perioadei refractare a celulei nervoase (2ms).

PA sunt deci procese bioelectrice i se transmit n rafale de-a lungul axonului NMP
realiznd influxul nervos motor [1]. Dac fibrele axonice prezint teac de mielin,
viteza de deplasare este mai mare. Cu ct diametrul fibrei este mai mare, cu att viteza va
crete.
Influxul nervos ajunge la nivelul sinapsei neuromusculare (mai exact, la nivelul prii
presinaptice). Acetilcolina (mediatorul chimic ce se elibereaz la acest nivel n fanta
sinaptic) transform fenomenul bioelectric ntr-unul biochimic.
Vorbim despre oboseal a sinapsei neuromusculare cnd rezervele de acetilcolin sunt
epuizate. Ea apare la frecvene rapide de descrcare, aa cum, cel puin teoretic, se
petrece n situaia muchilor fazici (albi).
Acetilcolina determin la nivelul prii postsinaptice instalarea unui potenial de excitaie
postsinaptic, numit potenial de plac motorie. n anumite condiii el se va propaga
spre fibra muscular, devenind potenial de aciune al fibrei musculare, care este din
nou un fenomen bioelectric [1].
Toate aceste procese de la nivelul sinapsei (de la sosirea stimulului i pn la apariia n
sarcolema fibrei musculare a curentului de aciune muscular) dureaz un timp de 0,51ms, timp considerat drept ntrziere sinaptic [1].
Potenialele de aciune ajung la fibra muscular sub form de impulsuri repetitive, cu
pauze ntre ele (20-100ms) [1].
4.2 Fiziologia contraciei musculare
Procesele care au loc pe parcursul contraciei musculare fac parte integrant din
succesiunea fenomenelor ce au loc n cadrul activitii unitii motorii n ansamblul ei.
Vom face separat abordarea fiziologiei contraciei musculare, din considerente didactice.
Odat ajuns la nivelul fibrei musculare, potenialul de aciune (unda de depolarizare) se
rspndete pe suprafaa sarcolemei, apoi intr n interiorul fibrei de-a lungul canalelor
transversale ale sistemului T, pn la triade. Aici, PA elibereaz ioni de Ca2+ din
reticulul sarcoplasmatic din sacii triadelor[1].
Astfel, din fenomen bioelectric, procesul devine biochimic.

Ca2+ eliberat reprezint semnalul declanrii unei suite de fenomene chimice energetice
care au drept finalitate transformarea n energie mecanic, tradus clinic prin contracie
muscular [1].
Ca2+ eliberat declaneaz simultan trei procese:
1) Activarea miozin-adenozintrifosfatazei (M-ATPaza), care desface adenozintrifosfatul.
ATP

ADP+P~(legtur macroergic)
M-ATPaza

Legtura macroergic se cupleaz cu miozina, formnd un complex, declannd astfel


mecanismul contraciei.
ATP-ul se epuizeaz, deci trebuie refcut.
2) Activarea procesului de reformare a ATP din fosfocreatin (CP) coninut de fibra
muscular.
CP+ADP

ATP+C

Fosfocreatinkinaz
Rezervele de CP intracelulare sunt limitate, drept pentru care ATP-ul este sintetizat (tot
sub influena Ca2+), prin metabolizarea glicogenului muscular [1].
n fibrele albe, fazice, metabolizarea glicogenului are loc pe cale anaerob (calea
Embden-Mayerhoff) rapid, cu cheltuial mare i rapid de substrat energetic dar cu
formarea unor cantiti mici de ATP. Procesul ajunge la formarea de lactai care scad pHul, inducnd instalarea rapid a strii de oboseal muscular.
n fibrele roii, tonice, metabolizarea glicogenului se face pe cale aerob, ajungnd la
CO2+H2O (ciclul acizilor tricarboxilici Krebs), cu producerea unor cantiti mari de ATP.
Procesul este lent dar poate s se desfoare fr riscul apariiei cataboliilor acizi i a
inducerii oboselii musculare.
3) Stimularea aciunii glicogensintetazei care reformeaz glicogenul muscular.
Ca2+ eliberat se rspndete asupra miofilamentelor determinnd procesele descrise
anterior.

Ca2+ eliberat activeaz ns i troponina care, la rndul ei, activeaz tropomiozina, care va
polimeriza actina globular transformnd-o n forma fibrilar (AG spre AF).
n acest proces intervin i ionii de Mg2+. Miozina se va lega de actina fibrilar ducnd la
formarea complexului actomiozin (AM). Legarea se face din loc n loc, la nivelul
grmezilor de troponin i prin intermediul punilor transversale de legturi reprezentate
de meromiozina grea. Punile formate sunt flexibile.
Cnd meromiozina grea se cupleaz cu actina fibrilar, puntea se ndeprteaz de axul
filamentului de miozin uoar, ceea ce face ca filamentul de actin s fie tracionat spre
centrul sarcomerului (n direcia liniei M) [1].
Ulterior procesului de depolarizare, de eliberare a Ca 2+ i a tuturor fenomenelor
consecutive acestei eliberri, apare succesiunea invers. Ca2+ se elibereaz de pe
troponin, respectiv din puni, reintrnd n cisternele reticulului sarcoplasmatic. Punile se
desfac i se apropie de axul filamentului de miozin. Filamentul de actin rmne pe loc,
deplasat fa de poziia de repaus.
Concluzia este c, un impuls nervos este format din mai multe impulsuri electrice care
sosesc repetitiv. Fiecare dintre aceste impulsuri reface tot mecanismul descris deplasnd
de fiecare dat filamentul de actin cu cte 50-100A spre linia M[1].
Aceast cuplare-decuplare actomiozinic st la baza teoriei mecanismului glisant
(Huxley i Hanson, 1954), care explic contracia fibrei musculare iar intensitatea
contraciei este proporional cu distana alunecrii sau deplasrii filamentelor de actin,
ceea ce duce n final la scurtarea muchiului.
Evident c aceast scurtare este dependent de frecvena impulsurilor electrice sosite la
sinaps. Frecvena este dependent, la rndul ei, de intensitatea comenzii motorii.
La nivelul unitii motorii, fenomenele descrise se petrec simultan pentru toate fibrele
musculare inervate de aceeai fibr nervoas. Fora final a contraciei musculare este
determinat de efectul proceselor nsumate care se petrec la nivelul tuturor UM din
muchi, activate n acelai timp.

Revenind la corelarea care se stabilete ntre fenomenele ce se petrec la nivelul fibrei


musculare i structura anatomic a aceleiai fibre, se poate emite concluzia conform
creia exist o unitate morfofuncional indestructibil, pe care o vom ilustra mai departe.
S-a putut constata faptul c fenomenul contraciei musculare are la baz alunecarea
filamentelor de actin printre cele de miozin, cu apropierea lor de linia central M a
sarcomerului. Intensitatea contraciei este proporional cu suprapunerea mai mic sau
mai mare, pe lungime, ntre cele dou tipuri de filamente, deci cu deplasarea sau glisarea
miofilamentelor unele fa de celelalte.
ntre lungimea sarcomerului (unitatea structural a fibrei musculare) i tensiunea de
contracie muscular exist o relaie precis [1]. Se poate ilustra o diagram a acestei
relaii. Fig.5
Tensiunea de contracie muscular

B
100%

A
A

50%

D
0
1

2,2

Lungimea
sarcomerului

Fig. 5 Diagrama relaiei dintre lungimea sarcomerului i tensiunea de contracie


muscular (Guyton) [1].
Explicaia acestei diagrame este urmtoarea:
a. n punctul notat D, unde miofilamentele de actin sunt ndeprtate, sarcomerul
este la lungimea sa maxim, de repaus, lungime la care nu exist tensiune de
contracie;

b. n punctul notat C, miofilamentele de actin s-au apropiat de linia M a


sarcomerului, glisnd printre miofilamentele de miozin, iar sarcomerul s-a
scurtat la o lungime avnd valoarea de 2,2, n timp ce tensiunea de contracie a
crescut treptat, ajungnd n acest punct la valoarea sa maxim;
c. n punctul notat B, miofilamentele de actin deplasndu-se, au ajuns cap la cap,
lungimea sarcomerului scade la 2 iar tensiunea de contracie este n continuare la
valoarea sa maxim;
d. n punctul notat A, dei lungimea sarcomerului scade, deoarece miofilamentele de
actin se suprapun, totui, tensiunea de contracie muscular scade brusc; cu alte
cuvinte, tensiunea de contracie este maxim cnd maxim este i suprafaa de
contact dintre filamentele de actin i miozin [1], prin suprapunere, aceasta
scade.
Contracia muscular persist att timp ct persist i influxul nervos sau ct timp exist
resurse energetice care s susin lucrul mecanic al miofilamentelor [1].
n momentul opririi influxului nervos, apare decontracia i, drept urmare, relaxarea
muscular. Fenomenele descrise la nceputul acestui capitol se vor petrece n sens invers:
membranele se repolarizeaz, Ca2+ (din pompa de Ca2+) prsete miofilamentele, funcia
ATP-azic a miozinei este stopat, actina fibrilar (AF) se transform n globular (AG)
iar miofilamentele de actin alunec printre cele de miozin n sens invers, refcnd
discul clar al sarcomerului, precum i lungimea sa iniial. Pe parcursul decontraciei,
toate procesele de producere a energiei (de formare ATP, care este suportul energetic al
contraciei musculare), se opresc. Dup cum se poate vedea i procesul decontraciei este
unul activ, consumndu-se i n aceast situaie o anumit cantitate de energie obinut
prin hidroliza ATP-ului.
Ne amintim c NMP este denumit cale final comun, iar toate informaiile privite la
acest nivel se transform n comand motorie transmis fibrei musculare. Cea mai simpl
micare voluntar a unui segment presupune participarea activ a unui numr enorm de
sinapse neuronale.
O micare voluntar presupune urmtoarele elemente:

a. decizia i comanda (elaborarea central a micrii);


b. calea de conducere;
c. ajustarea iniial a tonusului postural al segmentului mobilizat (evident c precede
micarea propriu-zis);
d. contracia muscular efectoare a micrii comandate;
e. modularea sau ajustarea permanent n timpul i pe parcursul micrii a tonusului
musculaturii sinergiste, antagoniste precum i a tonusului musculaturii care
asigur postura.
4.3 Controlul motricitii la nivel medular i supramedular.
Controlul motricitii se realizeaz pe niveluri neuronale succesive de integrare, control i
comand.
4.3.1 Controlul medular.
Mduva spinrii, mai exact substana cenuie medular, reprezint zona de integrare a
reflexelor medulare motorii ce stau la baza principalelor forme ale activitii motorii ale
organismului uman. Acest nivel, cel medular, este supus controlului centrilor superiori.
Prezentm, n continuare, reflexele cu sediul medular i prin care se realizeaz ntreaga
activitate motorie pornind de la acest nivel.
a) Reflexul miotatic sau stretch-reflexul sau reflexul de ntindere
Este reflexul fusului muscular, descris de Sherrington, n care ntinderea unui muchi
excit fusul muscular, ceea ce n mod reflex (pe cale neurosimpatic, senzitivo-motorie
de feed-back), va declana contracia fibrelor extrafusale ale respectivului muchi.
Influxul de origine fusal pleac de la muchi prin fibrele Ia (AI), ajunge direct la
motoneuronul alfa din mduva spinrii, de unde, prin nervul motor al rdcinii anterioare
se rentoarce la acelai muchi, pe care-l contract. Reflexul miotatic are dou
componente: una dinamic i alta static. Cnd terminaia secundar, excitat, transmite
un numr de impulsuri, n proporie direct cu gradul ntinderii fusului, transmiterea se
continu mai multe minute. Acest efect se numete rspuns static, deoarece semnalul

este transmis pe o perioad mai lung de timp. Atunci cnd terminaia primar este
excitat are i ea un rspuns static dar, alturi de acesta, mai are i un rspuns
dinamic, adic un rspuns activ i prompt la orice schimbare de lungime a fusului
muscular dar numai atta timp ct lungimea se modific.
Reflexul miotatic dinamic este declanat de semnalul dinamic emis de receptorul primar,
cnd fusul este ntins cu rapiditate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul , fr
neuroni intercalari pe traseu. Ca rspuns, este imediat comandat contracia reflex a
muchiului ntins, ceea ce-l va readuce la lungimea lui de repaus.
Reflexul miotatic static este generat de semnale continue ale receptorului static secundar
transmise din fibra fusal. El poate determina contracie muscular atta timp ct
muchiul este meninut ntr-o alungire excesiv (cteva ore). Aceast contracie
muscular tinde s se opun forei care ntinde muchiul.
Exist i reflexul miotatic negativ care apare atunci cnd muchiul este brusc scurtat din
starea de alungire n care fusese adus [1]. El este, de altfel, un reflex inhibitor, att static
ct i dinamic, opunndu-se scurtrii brute a muchiului.
Att rspunsurile statice, ct i cele dinamice ale fusului, sunt permanent controlate de
nervii efereni gama [1]. Excitaia transmis de fibra gama dinamic crete mult rspunsul
dinamic al fusului muscular iar cea transmis de fibra gama static crete rspunsul static.
Reflexul de greutate apare n urmtoarea situaie: dac fibrele gama static sunt puternic
stimulate, astfel nct reflexul static s fie activ. Cea mai mic alungire a muchiului
determin contracie prompt i de intensitate crescut printr-o aciune de feed-back
rapid. De exemplu, comandm flexia antebraului la 90 fa de bra i meninerea
acestei poziii; este activat reflexul static al muchiului biceps brahial; adugm la nivelul
minii o greutate i antebraul se va extinde fa de bra cu o anumit amplitudine;
mrirea acestei extensii este n funcie de gradul de activitate al fibrelor gama care
declaneaz mai mult sau mai puin rapid contracia bicepsului pentru meninerea
antebraului la 90. Dac reflexul static al fibrelor fusului muscular este puternic, prin
stimularea lui de ctre gama static, nu se va produce micarea cotului cu deplasarea
antebraului. Acesta este reflexul de greutate. El asigur fixarea corpului sau a unor

segmente n anumite poziii iar ncercarea de a le mica declaneaz instantaneu


contrarezistena datorit unei mari extinderi a reflexului de greutate [1]. Sensibilitatea
acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea intensitii stimulrii gama static,
poziionnd segmentul fie ntins (ncordat), fie relaxat (flasc) [1].
Mecanismul de amortizare are la baz reflexele miotatice static i dinamic. El se refer la
crearea unei contracii lipsite de oscilaii. Semnalele sosite de la sistemul nervos spre
muchi sunt neregulate ca intensitate iar stimulii sunt amortizai pentru a determina o
contracie lin, prin aciunea reflexelor fusului muscular [1]. Eferena gama determin
gradul de amortizare al impulsurilor contractile.
Bucla gama joac un rol decisiv asupra activitii motoneuronului prin intervenia
fibrelor eferente gama static i dinamic la nivelul fusului muscular (eferene venite de la
motoneuronii gama din mduv).
Bucla gama are urmtorul traseu: motoneuronul gama din cornul anterior axon
fibre musculare intrafusale terminaia anulospiral din fus fibrele Ia
protoneuronul senzitiv spinal neuronii intercalari motoneuronul alfa [1].
Motoneuronii gama primesc n permanen influxuri din centrii superiori, care le
moduleaz starea de excitaie, stare pe care o retransmit motoneuronului . n fapt, orice
semnal trimis de ctre centrii supraspinali ctre motoneuronul alfa, excit simultan i
motoneuronul gama, ceea ce duce la contracia, att a fibrelor intrafusale, ct i a celor
extrafusale. Principalul rol al buclei gama este de a menine tonusul muscular. Bucla
gama este deci un circuit facilitator pentru contracia muscular. De asemenea, se poate
spune c bucla gama pregtete i ajusteaz n permanen tonusul muscular necesar
micrilor active, tiut fiind faptul c orice micare activ este precedat de o pregtire
tonic.
b) Reflexul de tendon
Ne amintim c, la nivelul jonciunii musculotendinoase se afl organul Golgi, un
proprioceptor ce recepioneaz orice schimbare n starea de tensiune a muchiului, tot aa
cum proprioceptorul fusului muscular depisteaz orice schimbare n lungimea
muchiului.

ntinderea unui muchi va declana prin excitaia fusal o contracie (cretere de tensiune)
n acel muchi dar concomitent, aceast ntindere, mrind excitaia organului Golgi, va
duce la inhibiia motoneuronului . Uneori, cnd tensiunea de contracie a unui muchi
devine extrem, impulsul inhibitor tendinos poate fi att de intens i de brutal, nct s
determine brusca relaxare a muchiului (reacie de alungire), considerat drept un
rspuns protectiv mpotriva smulgerii tendonului sau deirrii lui [1].
Unitatea miotatic reprezint (Lloyd) substratul fenomenului inervaiei reciproce,
descris de Sherrington. Stimulul facilitator venit la motoneuronul alfa prin fibrele Ia (AI),
mpreun cu stimulul inhibitor venit prin fibrele Ib definesc aceast unitate miotatic.
Reflexul de tendon poate fi considerat un servomecanism de control al tensiunii
muchiului, dup cum stretch reflexul este un mecanism de feed-back pentru controlul
lungimii muchiului [1].
c) Reflexul flexor
Este un reflex nociceptiv, fiind al treilea reflex medular de coordonare i control a
activitii motorii. Orice stimul senzitiv, n special dureros, la nivelul unui membru,
determin retracia n flexie a membrului respectiv [1]. Reflexul, de origine medular, are
la baz excitaia exteroceptiv (a tegumentului) i este considerat a fi un reflex
polisinaptic. Motoneuronul alfa din CA-MS primete impulsuri n serie iar starea de
excitaie central persist mai mult timp, contracia putnd deveni tetanic i s se
continue chiar un timp scurt dup oprirea stimulului. Excitaia apare nu numai la muchii
flexori ci i la ali muchi (de exemplu n abductori), capabili s ndeprteze membrul de
stimulul nociceptiv [1].
La 0,2-0,5 secunde de la declanarea reflexului de flexie la nivelul unui membru, apare n
membrul opus o extensie: este reflexul extensor ncruciat [1]. El dureaz mai mult dect
reflexul de flexie dup oprirea stimulului, datorit reverberaiei circuitelor interneuronale.
Stimulul exteroceptiv, ajuns n mduv, determin, n afara reflexului flexor homolateral
i a reflexului extensor heterolateral i un efect inhibitor (inhibiie reciproc) asupra
extensorilor homolaterali i flexorilor heterolaterali. Aceste aciuni se produc prin
circuitele neuronilor intercalari [1].

Concluzia este urmtoarea: o excitaie exteroceptiv determin un reflex de aprare care


se realizeaz prin contracia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular
antagonist de aceeai parte i cu fenomene musculare inverse, n partea opus.
n funcie de intensitatea excitantului exteroceptiv, putem enuna legile reflexelor
exteroceptive:
a. legea unilateralitii (flexie homolateral reflex);
b. legea iradierii contralaterale (extensie heterolateral i flexie homolateral);
c. legea iradierii longitudinale (reacia n oglind a membrelor superioare la
rspunsul celor posterioare, prin extensie ncruciat);
d. legea generalizrii (contracia tuturor muchilor).
n SNC, probabil datorit epuizrii transmitorului sinaptic, apare efectul de oboseal.
Datorit acestui efect apare un altul, la fel de important: fenomenul de rebound prin care,
n perioada de oboseal a reflexului, un al doilea reflex va determina un rspuns crescut
pe antagonist. Fenomenul de rebound este astfel un mecanism important pentru o serie de
funcii, printre care i cea locomotorie. De exemplu, dac un reflex flexor duce la flexia
unui membru, un al doilea excitant exteroceptiv imediat, determin o slab flexie dar o
contracie intens a extensorilor aceluiai membru.
Aceste trei reflexe (miotatic, de tendon i flexor) stau la baza controlului medular al
motricitii.
n afar de acestea, exist i alte reflexe care pot reprezenta o baz teoretic n
kinetologie.
d) Reflexele posturale i de locomoie
Dintre acestea, ne intereseaz:
Reacia pozitiv de sprijin, care const n extensia membrului inferior cnd se
realizeaz o presiune pe talp.
Creterea tonusului extensorilor apare n ortostatism. Reflexul pozitiv de sprijin
determin i direcia n care membrul inferior se extinde i anume, direcia unde a fost

localizat presiunea n plant [1]. Acest reflex este util pentru pacienii care merg n crje,
far sprijin pe unul din membre.
Reflexele de redresare, care apar n poziia de decubit (de obicei lateral) i au drept
scop posturarea n poziie dreapt, vertical.
Aceste reflexe sunt supraspinale. Stimulul poate fi optic sau tactil.
Reflexele de redresare constau ntr-un complex de micri sincronizate ale membrelor,
trunchiului i capului cu scopul de a menine ochii orizontal, capul i corpul verticale, n
vederea pregtirii actului motor.
Reflexele de echilibrare sau reaciile de balans, sunt micri reflexe care ncearc s
menin centrul de greutate al corpului n interiorul bazei de susinere [1].
e) Reflexe care determin spasm muscular
Dintre acestea, ne intereseaz:
Spasmul muscular postfractur, care apare n zona fracturat datorit durerii cauzat de
leziunea traumatic.
Crampele musculare, determinate de orice factor iritant local: frig, ischemie muscular,
suprasolicitare muscular, etc.
f) Reflexele tonice ale gtului
Ele sunt de fapt mecanisme de facilitare a reflexelor medulare. Acestea sunt:
Reflexele tonice ale gtului
La nivelul articulaiilor gtului exist receptori proprioceptivi care preiau i conduc
informaia asupra orientrii capului n raport cu corpul. Receptorii sunt situai la nivelul
articulaiilor occipitoatlantoid i atlantoaxis. Spre deosebire de aceste reflexe tonice ale
gtului, semnale plecate din aparatul vestibular sunt influenate de micrile i orientarea
capului, independent de poziia corpului. Micarea capului ntr-o direcie sau alta
declaneaz propriocepia cervical, care va bloca semnalele de dezechilibru ce ar pleca
de la aparatul vestibular, deoarece semnalele trimise de receptorii gtului sunt exact
inverse, opuse semnalelor trimise de vestibul spre centrii nervoi.

Dac se mic i corpul, adoptnd o nou poziie, semnalele aparatului vestibular nu mai
sunt opuse celor venite de la proprioceptorii cervicali, iar persoana percepe dezechilibrul
corpului [1].
Exist dou tipuri de rspuns al reflexului tonic al gtului:
a. reflexul tonic asimetric: rotaia (cu nclinare) a capului face s creasc tonusul
extensorilor de partea brbiei i a flexorilor de partea occiputului;
b. reflexul tonic simetric: flectarea capului determin creterea tonusului flexor al
muchilor membrelor superioare i al flexorilor lombari, concomitent cu creterea
tonusului extensor al membrelor inferioare. Extensia capului determin creteri
inverse de tonus muscular [1].
Reflexele labirintice sau vestibulare sunt de 2 tipuri:
a. reflexul tonic simetric, ce declaneaz, n cazul poziiei de extensie a capului,
cnd corpul este n decubit dorsal, o cretere a tonusului extensorilor n
extremiti. n decubit ventral, dac meninem capul n flexie, inducem o cretere
a tonusului flexorilor n membre. Creterile de tonus ale agonitilor se nsoesc de
scderi ale tonusului antagonitilor.
b. reflexul tonic labirintic asimetric apare n decubit lateral, cu creterea tonusului
flexorilor la membrele heterolaterale (de deasupra) i cu creterea tonusului
extensorilor la membrele homolaterale (aflate pe suprafaa de sprijin).
Reflexele de redresare au fost discutate n cadrul reflexelor posturale i de locomoie.
Reflexele de echilibru sau reaciile de balans sunt reflexe importante n realizarea
posturii i locomoiei. Ele sunt controlate de reacii propioceptive sau labirintice i sunt
de 2 tipuri:
a. reacii de origine muscular, cu mecanism propioceptiv. Ele se produc cnd,
datorit unui balans puternic, centrul de greutate iese din baza de sprijin, corpul
ncepnd cderea. n mod reflex, se deplaseaz lateral rapid un membru inferior,
pentru lrgirea poligonului de susinere sau se poate adopta poziia ghemuit;

b. reacii de origine labirintic, care apar la acceleraii liniare sau angulare, pentru
meninerea echilibrului. Se nregistreaz modificri de tonus la nivelul ntregii
musculaturi a corpului.
4.3.2 Controlul supramedular
La nivelul mduvei spinrii activitatea motoneuronilor este controlat supraspinal, de
ctre etajele superioare ale nevraxului. Ne intereseaz influena supramedular asupra
motoneuronilor alfa, respectiv gama. Motoneuronii gama, au prag sczut de excitaie,
drept pentru care orice formaiune nervoas superioar i poate influena. Motoneuronii
alfa primesc direct influenele supramedulare. Se definete astfel controlul direct asupra
lor. Exist i un control indirect, pe calea motoneuronilor gama, deoarece sistemul gama
contract fibrele fusale, de unde, pe calea aferenelor primare, se produce bombardarea
motoneuronului alfa.
Toate activitile motorii declanate supraspinal au drept sediu de origine formaiunile
piramidale i extrapiramidale. Formaiunile piramidale se gsesc doar n cortexul cerebral
iar cile descendente ajung la nivelul motoneuronului din cornul anterior al mduvei
spinrii, unde fac sinapsa. Formaiunile extrapiramidale se gsesc la nivelul cortexului,
fac sinapse n subcortex i apoi ajung la motoneuronul periferic al mduvei spinrii.
Exist i alte formaiuni extrapiramidale, aflate la nivelul subcortexului (nucleii cenuii,
trunchiul cerebral, talamus, hipotalamus), de unde pornesc ci spre neuronii medulari [1].
A. Cortexul motor este alctuit din mai multe arii motorii (formaiunile piramidale i
extrapiramidale): aria 4 (motorie prerolandic), care este aria motorie primar i
determin rspunsuri contralaterale iar la acest nivel, proiecia zonelor motorii ale
corpului este reprezentat de homunculusul inversat; aria 6 (premotorie), de unde pornesc
comenzi ce determin rspunsuri musculare tonice precoce i scurte, precum i rspunsuri
motorii tardive i durabile, cu interesarea unor grupuri musculare mari, asociate de obicei
i cu rspunsuri vegetative; aria 4s (supresoare) care determin hipotonie contralateral i
inhibarea oricrei micri n curs de efectuare; aria motorie secundar, care se pare c
este o zon de comand doar pentru musculatura feei; aria motorie suplimentar, cu rol
n comanda micrilor bilaterale durabile i cu rol n meninerea unei posturi; etc [1].

A1. Sistemul piramidal (fibrele pornesc din ariile mai sus menionate i trec prin
piramidele bulbare) asigur telekinezia sau motricitatea (micarea) voluntar, precum i
controlul i declanarea intenional a activitii aparatului motor muscular. Studiile au
artat c musculatura distal a membrelor este sub controlul complet al sistemului
piramidal.
Sistemul piramidal este, pe de o parte, un activator direct al motoneuronilor medulari dar,
pe de alt parte, particip i la meninerea tonusului muscular prin rolul facilitator pe
care-l joac, excitnd motoneuronul alfa tonic.
A2. Sistemul extrapiramidal are rolul de a regla tonusul muscular al posturii i de a
coordona micrile complexe reflex-automate. Acest sistem intervine i n micarea
voluntar declanat de sistemul piramidal, controlndu-i dimensiunea, amplitudinea i
stabilitatea [1]. Acest fapt este posibil datorit numeroaselor sinapse pe care le realizeaz
la nivelul cortexului, precum i datorit circuitelor descendente spre cornul anterior al
mduvei spinrii sau a circuitelor recurente (cortex-structuri subcorticale-cortex) numite
i relee subcorticale. Sistemul extrapiramidal exercit asupra motoneuronilor medulari
efecte att facilitatorii ct i inhibitorii. El are rol principal n comanda micrilor ample,
grosiere, lipsite de precizie, efectuate de musculatura centurilor cu scopul de a direciona
i fixa membrul n vederea realizrii micrilor fine, voluntare, comandate piramidal.
Ambele sisteme, att cel piramidal ct i cel extrapiramidal, asigur mpreun comanda i
conducerea influxului nervos n vederea realizrii contraciei musculare. Activitatea
sistemelor este modulat de informaiile senzitiv-senzoriale primite n permanen i care
adapteaz micarea la condiiile ambientale.
Dup cum se tie deja, micarea voluntar este precedat i nsoit de o ajustare tonic
postural. Acest fapt este posibil prin prezena buclei gama. Modularea activitii este
posibl prin schimbarea permanent a tonusului agonitilor i antagonitilor. Aceast
modulare aparine cerebelului, formaiunii reticulate i aparatului vestibular.
B. Cerebelul funcioneaz ca un centru motor cu retroaciune, care modific n
permanen comenzile motorii cerebrale n raport cu mesajele primite de la receptorii
periferici (1). El este o staie de modulare a micrii, deoarece la nivelul lui trec stimulii
proprioceptivi musculari, articulari, cei exteroceptivi cutanai ca i cei vestibulari i

senzoriali. Cerebelul are aferene directe spre nucleii substanei reticulate, nucleii
vestibulari i cortex. La nivel cortical determin o scdere a pragului de excitabilitate a
regiunii motorii, prin intermediul substanei reticulate protejeaz motoneuronii, n special
pe cei gama, de descrcrile eferente prea brutale iar prin intermediul nucleilor cenuii i
vestibulari intervine n activitatea sistemului extrapiramidal, facilitnd sau inhibnd
influxul motor care se ndreapt direct spre motoneuronul alfa. Cerebelul intervine astfel
n reglarea tonusului muscular pe cale extrapiramidal.
n general, cerebelul are aciune mai ales facilitatoare la om [1].
C. Formaiunea reticulat are rolul de a regla tonusul muscular. Se descriu dou sisteme
care funcioneaz la nivelul formaiunii reticulate:
- sistemul activator cerebromedular reticulat cu dou ci descendente facilitatorii (calea
reticulospinal rapid, ce ajunge direct pe motoneuronii alfa i gama, controlndu-le
activitatea i calea reticulospinal lent, polisinaptic cu aciune difuz asupra
motoneuronilor medulari). Acest sistem duce la creterea tonusului muscular, la
facilitarea reflexului miotatic i la inhibarea reflexului de flexie.
- sistemul inhibitor reticulat, care realizeaz scderea tonusului muscular i inhibiia
reflexelor medulare prin blocarea activitii motoneuronilor medulari [1].
Aa cum motoneuronul alfa medular este considerat cale final comun pentru eferenele
motorii care sosesc la nivelul lui de la toate etajele sistemului nervos, n acelai mod,
formaiunea reticulat poate fi considerat drept o cale final comun dar pentru toate
sistemele i structurile controlului motor supramedular care influeneaz activitatea
motorie, n special prin modularea excitabilitii motoneuronului gama.
D. Hipotalamusul i rinencefalul intervin n reglarea tonusului muscular, att facilitator
ct i inhibitor. Stimularea hipotalamusului duce la modificri ale tonusului muscular iar
rinencefalul scade tonusul muscular, protectiv, n anumite condiii n care structurile
centrale primesc i descarc stimuli inteni i repetitivi. n fapt, tonusul muscular
condiionat prin intervenia hipotalamusului i rinencefalului, se numete tonus de
comportament. Este tiut faptul c, de exemplu, strile afective sunt cele care influenez
activitatea hipotalamusului.

4.4. Coordonarea activitii motorii voluntare


Activitatea de coordonare a unei micri presupune participarea aproape n totalitate a
funciilor sistemului nervos.
Pentru a se desfura, micarea voluntar necesit parcurgerea mai multor etape, dup
cum urmeaz:
a. luarea deciziei de micare care, dei este un act cortical contient, este condiionat
de situaiile i cerinele mediului ambiental pe calea aferenelor sezitivosenzoriale;
b. elaborarea actului motor la nivel cortical, pe baza informaiei furnizate de
aferenele senzitivo-senzoriale;
c. activitatea sistemelor piramidal i extrapiramidal ca fiind sisteme motorii
executive de transport al comenzii i al planului de micare ctre motoneuronii
alfa i gama medulari i, mai departe, spre aparatul mioartrokinetic efector;
d. activitatea informaional continu, asigurat de sistemul senzitivo-senzorial,
asupra modului de desfurare a micrii (n baza excitaiei primite de la
proprioceptori,

receptori

vizuali,

receptori

vestibulari,

exteroreceptori

tegumentari, etc.)
e. sistemul reglator care asigur organizarea i ajustarea etapelor tonice i fazice ale
sistemului efector;
f. aparatul efector mioartrokinetic care realizeaz micarea voluntar n concordan
cu planul elaborat i transmis de cortex. Planul este prelucrat n permanen de
structurile subcorticale n baza aferenelor senzitivo-senzoriale.
Concluzia care se impune pn n acest punct este aceea c exist trei mari sisteme care
particip la producerea micrii voluntare: sistemul informaional, cel reglator i cel
efector propriu-zis.
A. Sistemul informaional este alctuit din aferenele senzitivo-senzoriale, care particip
att la elaborarea deciziei i a planului de micare, ct i continuu, pe tot parcursul
micrii [1]. Acest sistem conine:

a. aferena proprioceptiv contient senzorial de la receptorii din tendoane,


articulaii, ligamente, muchi, etc;
b. aferena proprioceptiv incontient de la nivelul fusului muscular i organului
tendinos Golgi;
c. aferena vestibular senzorial, prin care sistemul nervos central este informat n
permanen asupra naturii micrii, a poziiei corpului n spaiu, asupra schimbrii
direciei micrii, etc, n scopul evitrii pierderii echilibrului. Aferena pornete de
la nivelul ampulelor canalelor semicirculare i de la nivelul utriculei i saculei;
d. aferene senzitivo-senzoriale de la organele vzului, auzului, olfaciei, pipitului
(simul tactil), care se integreaz n cortex, reglnd micarea i echilibrul [1].
Vzul joac un rol important n a asigura calitatea micrii voluntare.
B. Sistemul reglator este organizat pe nivele i este reprezentat de:
a. sistemul reglator spinal reprezentat de bucla gama (cu rolul de a adapta n
permanen lungimea muchiului, a fibrelor extrafusale, la cea a fusului, a fibrelor
intrafusale, alctuind un mecanism de reglare; un adevrat servomecanism
reglator);
b. sistemul reglator supraspinal. El cuprinde cerebelul, substana reticulat i
cortexul, alturi de alte fomaiuni. Are rolul de a modula activitatea
motoneuronilor alfa i gama medulari n sens excitator sau facilitator.
C. Sistemul efector (motor sau mioartrokinetic) propriu-zis este reprezentat de unitatea
funcional muchi-articulaie. Extrapolnd, putem include i cile motorii de legtur
ntre sistemul reglator i cel efector i anume, cile piramidal i extrapiramidal, prin
care se transmit comanda i reglarea micrii voluntare, a tonusului i echilibrului.
Micrile adultului pot fi descompuse n scheme de micare sau tipare motorii. Aceste
scheme au fost nvate n copilrie prin repetiie, devenind din ce n ce mai precise i
automatizate. Aceste tipare sau scheme s-au format pe baza procedeului ncearc i
greete sau a ncercrilor i greelilor, cu alte cuvinte a nvrii pornind de la greeli.
Rezultatul a fost memorizat n aria senzitivo-senzorial sub forma engramelor senzitivosenzoriale ale micrilor motorii. Cnd este comandat un act motor voliional, se

apeleaz direct sau prin intermediul cortexului motor la engrama respectiv. De altfel,
ariile corticale senzitivo-senzoriale i ariile corticale motorii practic, din punct de vedere
anatomic, se ntreptrund [1].
Activitatea sistemului mioartrokinetic se desfoar n baza schemei de micare, a
tiparului motor localizat n aria senzitivo-senzorial sub forma engramei senzitivosenzoriale. Cel mai rapid control l realizeaz engrama proprioceptiv (senzitiv),
controlul senzorial (vz, auz) fiind mult mai lent. Cu alte cuvinte, feed-back-ul senzorial
este mult mai lent fa de feed-back-ul senzitiv, proprioceptiv. Existena engramelor
senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii este dovedit experimental.
Pe de alt parte, utilizarea engramelor senzitivo-senzoriale n vederea desfurrii
controlate a actului motor nu poate explica activitile foarte rapide sau abilitile
deosebite (de exemplu: cntatul la un instrument, tehno-redactarea unui text, etc). n
aceast situaie, controlul micrilor aparatului mioartrokinetic, care se desfoar cu
vitez, se realizeaz chiar n sistemul motor n aria cortical premotorie, n ganglionii
bazali sau chiar n cerebel. Vom defini astfel engramele motorii", numite i scheme ale
funciei motorii de abilitate. Ele controleaz micrile pe acelai principiu ca i engamele
senzitivo-senzoriale.
Att engramele senzitivo-senzoriale, ct i cele motorii, se formeaz pe parcursul
copilriei prin controlul voliional, pe principiul ncercrilor i greelilor, perfecionnduse continuu, prin repetiie. Engramele asigur pe de o parte, viteza de execuie,
intensitatea i complexitatea micrilor dorite a fi executate iar pe de alt parte, inhib
sinapsele care nu este necesar s intre n schema micrilor dorite, altfel spus, este
mpiedicat iradierea impulsului n afara cii activate.
Micarea voluntar se desfoar pe baza unui program preexistent, contribuia
voliional avnd rol de iniiere, susinere i oprire a activitii [1].
Principiul repetiiei unei micri n scopul nsuirii ei corecte st la baza kinetoterapiei
asigurnd o bun coordonare, obiectiv de baz, de altfel, al kinetologiei.

5. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE KINETOTERAPIEI


Modificrile condiiilor fiziologice ale aparatului neuromioartrokinetic reprezint baza
kinetologiei de recuperare funcional. Fiziopatologia aparatului neuromioartrokinetic sau
sindroamele fiziopatologice care pot apare reclam i justific utilizarea diferitelor tehnici
i metode precum i stabilirea metodologiei i a obiectivelor urmrite n ceea ce privete,
n sens restrns, kinetoterapia de recuperare.
Este necesar cunoaterea i nelegerea mecanismelor fiziopatologice care stau la baza
suferinelor sau deficienelor funcionale ale aparatului neuromioartrokinetic pentru a
putea stabili programe de kinetoterapie de recuperare intite.
n continuare, sunt prezentate ntr-o succesiune logic, principalele sindroame
fiziopatologice ce apar la nivelul diferitelor structuri ale aparatului neuromioartrokinetic.
5.1 Sistemul nervos
Structurile nervoase pot fi implicate n sindroame fiziopatologice hipo sau akinetice ca i
n cele hiperkinetice [1] sau n cele diskinetice.
A. Sindroamele hipokinetice pot fi determinate de leziuni ale NMP (neuronului motor
periferic) sau ale NMC (neuronului motor central) i se caracterizeaz prin paralizii de
toate tipurile (monoplegii, hemiplegii, paraplegii). Recuperarea funcional a diferitelor
tipuri de paralizii constituie un obiectiv important al kinetologiei de recuperare.
B. Sindroamele hiperkinetice reprezint consecina abolirii funciei normale a structurilor
extrapiramidale, cu pierderea inhibiiei motorii comandate de aceste structuri i cu
apariia micrilor involuntare (hiperkinezii) [1].
Din punct de vedere clinic, aceste hiperkinezii se ntlnesc sub forma tremurturilor,
convulsiilor,

fasciculaiilor

musculare,

micrilor

coreo-atetozice,

miocloniilor,

crampelor, ticurilor, etc. Sindroamele hiperkinetice sunt prezentate din considerente


didactice, deoarece programele kinetoterapiei de recuperare, dei sunt aplicabile i n
aceste situaii fiziopatologice, ctigul funcional este moderat. O influen favorabil
este nregistrat, de exemplu, n cadrul parkinsonismului.

C. Sindroamele diskinetice pot fi considerate drept perturbri ale motilitii voluntare,


care apar ca urmare a modificrii mecanismelor de reglare ale acestei motiliti. Aceast
situaie se traduce printr-o contracie tonic temporar a unui anumit grup muscular
implicat ntr-un act motor, de obicei profesional (contracie fazic).
Din punct de vedere clinic, pentru a defini aceste situaii, folosim termenul de cramp: a
scriitorului, a pianistului, a nottorului, a dansatorului, etc [1]. Sindroamele diskinetice
beneficiaz de kinetoterapie de recuperare.
Alturi de sindroamele motorii prezentate, n urma afectrii structurilor nervoase, se pot
instala tulburri n coordonarea micrilor voluntare, precum i tulburri de sensibilitate
pur.
D. Tulburrile n coordonarea micrilor voluntare sunt reprezentate de apraxie, ataxie i
discoordonare [1].
Apraxia este o tulburare localizat la nivelul organizrii schemelor motorii. Se poate
vorbi despre apraxii globale, apraxii localizate (de exemplu apraxia mimicii) i apraxii
specifice unei funcii (de exemplu, apraxia mersului). ntr-o apraxie, pacientul nu poate
face ceea ce i se solicit, dei tie i ar putea executa micarea cerut. Pacientul
poate realiza micarea respectiv n mod spontan. Pacientul cu apraxie nu este nici
paralizat i nici un psihopat [1]. Apraxia poate beneficia de kinetoterapie de recuperare.
Ataxia este o tulburare motorie de control a direciei, intensitii, preciziei, vitezei,
limitelor unei micri voluntare [1]. Cu alte cuvinte, micarea este inadecvat scopului
propus. Se poate vorbi de o ataxie kinetic i de o ataxie static (incoordonarea posturii,
poziiei). Ataxia se ntlnete n diferite afeciuni ale SNC. n unele situaii, kinetoterapia
de recuperare poate aduce beneficii.
Discoordonarea este un sindrom general de leziuni ale sistemului senzitiv, motor sau de
reglare, caracterizat att prin polimorfism patogenetic ct i prin unul simptomatologic.
Se pot ntlni tulburri de echilibru, incoordonarea micrilor, dissinergii musculare,
tremurturi, ataxie, etc.
E. Tulburrile de sensibilitate pur sunt reprezentate de perturbarea transmiterii
informaiilor proprioceptive, a simului kinestezic, cu punct de plecare organele

componente ale aparatului mioartrokinetic. Este compromis deci aferena proprioceptiv


contient. n cazul n care este compromis exterocepia, motilitatea este mai puin
afectat, mai ales dac mecanismele senzoriale sunt normale.
Exist i n aceste situaii programe kinetoterapeutice de recuperare, mult mai complexe,
avnd metodologie diferit.
5.2 Muchiul
Exist procese fiziopatologice care intereseaz doar muchiul, comanda nervoas fiind
prezent n limite i la parametrii normali.
A. Atrofia de imobilizare apare la nivelul unui muchi cu inervaia pstrat dar care a fost
n imposibilitatea de a se contracta sau de a funciona. Se face diagnosticul diferenial
ntre acest tip de atrofie muscular (segmentul respectiv a fost, de exemplu, imobilizat n
aparat gipsat) i atrofia muscular de denervare (secundar unei ntreruperi centrale, la
nivelul nervului sau la nivelul plcii neuromotorii).
Programele kinetoterapiei de recuperare duc la refacerea forei i volumului muscular,
deoarece nu exist perturbri structurale musculare importante.
Se tie c un muchi, prin nefuncionare, pierde n medie 3% din volum i for pe zi.
Reducerea greutii muchiului este consecina modificrilor biochimice petrecute la
nivelul fibrei musculare constnd n scderea sintezei de ADN i ARN nuclear, reducerea
consumului de O2, etc. Aceste modificri apar dup sptmni de zile de imobilizare. Cu
alte cuvinte, nu scade numrul de fibre musculare, ci diametrul lor. Structura fibrei
musculare este conservat, la fel stria\iile, fusul muscular, placa motorie etc. Atrofia de
imobilizare are drept cauz apariia reflexelor inhibitorii cu punct de plecare zona
dureroas (de exemplu, o articulaie dureroas), precum i dispariia reflexului miotatic
(prin imobilizare nu se mai produce acest reflex).
Kinetoterapia de recuperare este util n stadiul prezentat, dup imobilizarea segmentului
i lipsa de funcionalitate a grupelor musculare dar este cu att mai util dac se practic
sub forma kinetoterapiei profilactice.

B. Contractura-retractura muscular reprezint o stare de cretere a tonusului muscular.


Retractura muscular, alturi de contractur i spasticitate sunt termeni destul de frecvent
utilizai n contextul kinetoterapiei de recuperare i crora li se poate aplica definiia de
cretere a rezistenei musculare normale la micarea pasiv`[1].
Dac tonusul muscular fiziologic se definete drept starea de uoar tensiune contractil` a
oricrui muchi striat n repaus, atunci retractura-contractura-spasticitatea reprezint stri
de cretere a tonusului muscular.
Despre spasticitate vom vorbi n subcapitolul urmtor.
Contractura muscular st la baza retracturii musculare. Contractura este scurtarea
muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroas sau nedureroas,
reversibil sau fix, paroxistic sau permanent. Cu alte cuvinte, poate exista o
contractur funcional i una organizat. Aceasta din urm devine substratul retracturii
musculare.
Contractura muscular se poate clasifica, dup cum urmeaz:
Contractura antalgic este manifestarea clinic a unui reflex nociceptiv care merge pe
cile polisinaptice exteroceptive, crescnd rspunsul motoneuronului alfa i care are drept
scop blocarea unei articulaii dureroase.
Contractura antalgic reprezint consecina unei afeciuni dureroase de vecintate; este
deci secundar unei cauze patologice i se menine cel puin atta timp ct persist i
cauza.
Contractura algic este manifestarea clinic a unui reflex nociceptiv polisinaptic, punctul
de plecare al durerii fiind chiar muchiul.
Contractura algic este deci primar, fiind autontreinut prin feed-back pozitiv. Cauzele
care duc la contractura algic, pot fi : ischemia local, un hematom, o leziune direct
(lovitur, etc), ruptura fibrelor musculare, depozit calcar, etc.
Att contractura antalgic, ct i cea algic, sunt condiionate reflex. Contractura algic
este ns i un fenomen miogen.

Contractura analgic este manifestarea clinic a mai multor sindroame fiziopatologice,


dup cum urmeaz:
a. Contractura miostatic, ce apare n situaia n care un segment de membru este
imobilizat ntr-o poziie de scurtare muscular i este integral reversibil,
devenind ireversibil dup cteva sptmni;
b. Contractura miotatic, reprezint suportul spasticitii;
c. Contractura congenital disontogenetic, poate avea drept substrat mecanisme
centrale dar i periferice.
Dac, iniial se poate vorbi despre contractur muscular, ulterior cnd aceasta se
organicizeaz i devine ireversibil, se ajunge la retractur cu diminuarea dimensiunilor
sarcomerelor i dezvoltarea esutului conjunctiv cu elasticitate scazut [1].
Kinetoterapia de recuperare i gsete justificarea n cazul contracturii musculare i chiar
n situaiile limit dintre contractura funcional i retractur, dac se lucreaz cu
insisten, n vederea recuperrii motilitii articulare i a capacitii de contracie
muscular.
C. Distrofia muscular, din cadrul bolilor numite distrofii musculare progresive, este
expresia suferinei degenerative a muchiului striat, condiionat genetic, cu evoluie lent
progresiv i etiopatogenie incomplet cunoscut [1]. Fie c, din punct de vedere
morfologic, avem de-a face cu o atrofie muscular difuz, fie c avem de a face cu o
hipertrofie muscular, se ajunge n final la diferite grade de insuficien muscular prin
scderea forei musculare.
Kinetoterapia de recuperare trebuie, n aceste cazuri, nceput precoce, naintea instalrii
atofiei musculare ireversibile. Se recurge la practicarea exerciiului fizic contrarezistiv,
efortul fiind dozat pn la limita capacitii metabolice musculare. Se urmrete
meninerea forei i rezistenei musculare la valorile existente.
D. Oboseala muscular apare n urma contraciei musculare intense i/sau prelungite.
Oboseala muscular const n capacitatea muchiului de a se contracta la aceeai valoare
iniial. Dei sistemul nervos transmite mesaje motorii eferente, muchiul devine din ce
n ce mai slab datorit scderii/epuizrii rezervelor de ATP. De asemenea, un muchi cu o

circulaie sanguin deficitar, va obosi mai repede. Este cunoscut faptul ca oboseala
muscular este inversul rezistenei musculare. Dac vom reui creterea rezistenei
musculare, putem ntrzia instalarea oboselii musculare.
5.3 Complexul nerv-muchi
Exist o legtur funcional, fiziologic nerv-muchi, ceea ce face ca mecanismele
fiziopatologice i sindroamele instalate s fie comune ambelor componente aparinnd
aparatului mioartrokinetic.
A. Spasticitatea piramidal se definete drept o rezisten excesiv a unui muchi la
ntinderea pasiv [1], atunci cnd exist o cauz neurologic central. n celelalte situaii,
de la caz la caz, vom recurge la folosirea termenilor de contractur, retractur muscular.
Din punct de vedere al specialitilor neurologi, spasticitatea este deci sinonim
sindromului de neuron motor central (SNC).
Spasticitatea apare la ntinderea rapid a muchiului. Examenul EMG arat o
hiperreactivitate a reflexului tonic de ntindere, cu descrcri excesive ale motoneuronilor
drept rspuns la o ntindere rapid, impus.
Spasticitatea perturb acurateea micrii voluntare, ncetinete iniierea micrii
voluntare, scznd fora de contracie precum i performanele motorii. Aceste aspecte
devin de neles dac tim c sindromul piramidal este caracterizat prin: scderea
dexteritii, pierderea forei musculare, hiperreflectivitate osteotendinoas, creterea
rezistenei la ntinderea pasiv a muchiului, hiperactivitatea reflexelor de flexie.
Spasticitatea piramidal predomin pe flexorii membrelor superioare i pe extensorii
membrelor inferioare. Musculatura postural a trunchiului este mai puin afectat, fiind
mai putin implicat n micarea voluntar.
Substratul apariiei sindromului piramidal l reprezint afectarea NMC cu rol inhibitor
asupra reflexelor medulare miotatice, prin intermediul buclei gama. Ca urmare, are loc
scparea de sub acest control inhibitor a buclei gama, cu hiperreactivitatea ei i creterea
excitabilitii motoneuronilor alfa tonici. n final, reflexul miotatic va duce la instalarea
spasticitii.

Kinetoterapia de recuperare, prin tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv, joac un rol


principal n abordarea spasticitii piramidale.
B. Hipotoniile musculare reprezint scderea tonusului, forei i rezistenei musculare. n
situaia de fa, ne intereseaz doar hipotoniile cu mecanism neuromuscular i anume,
cazurile n care este deprimat arcul reflex miotatic, fie de cauz local (medular), fie
prin interesarea centrilor superiori care genereaz influxuri inhibitorii spre sistemul gama
sau blocri ale cilor facilitatorii spre motoneuronii alfa tonici.
Kinetoterapia de recuperare este util i, de cele mai multe ori, poate duce la corectarea
hipotoniilor musculare.
C. Rigiditatea extrapiramidal reprezint o cretere a tonusului muscular (hipertrofie
muscular), asemntoare spasticitii. Rigiditatea extrapiramidal are o distribuie mai
uniform, interesnd flexorii i extensorii, mai ales musculatura proximal, precum i
musculatura postural, tonic a trunchiului. Spre deosebire de spasticitatea piramidal,
rigiditatea extrapiramidal este mai plastic, este ceroas i poate fi evideniat, att la
micarea lent, ct i la cea executat rapid.
La baza rigiditii extrapiramidale st tot exagerarea reflexului miotatic, cu creterea
activitii buclei gama [1]. Motoneuronii alfa tonici sunt astfel facilitai.
Kinetoterapia de recuperare este eficient, n anumite limite, asemntor spasticitii
piramidale.
D. Atrofiile de denervare reprezint o stare de hipotonie muscular extrem, deoarece
muchiul este lipsit de influxul nervos trofic, ajungndu-se la degradarea structural nc
dintr-a doua, a treia sptmn de denervare.
Leziunea intereseaz NMP (neuronul motor periferic) iar la nivelul fibrei musculare se
pierd elementele contractile, aprnd fibroza i infiltraia gras.
Kinetoterapia de recuperare trebuie nceput ct mai precoce, n scopul de a menine ct
mai mult timp funcia i structura muchiului, pn n momentul n care se produce
reinervarea.

5.4 Articulaia
Articulaia reprezint elementul mecanic efector al micrii. Att structurile articulare ct
i cele periarticulare, prin modificrile pe care le pot suferi, pot conduce la o serie de
perturbri funcionale.
Durerea, inflamaia esuturilor, modificarea arhitecturii articulare, pierderea funciei
musculare adiacente, reprezint punctul de plecare al perturbrilor funcionale n ceea ce
privete stabilitatea sau mobilitatea articular. Se poate ajunge la redoare sau ankiloz
articular, dificulti de meninere a unei posturi sau a unui aliniament corporal corect,
dificulti de mers, modificarea abilitii de a executa gestici obinuite.
Sunt prezentate, n continuare, dou aspecte patologice cu localizare articular i rsunet
asupra aparatului locomotor n ansamblul su: redorile articulare propriu-zise, de
asemenea, redorile articulare cu pierderea definitiv a micrii (ankilozele), precum i
mobilitile articulare exagerate.
A. Redorile articulare sunt limitri patologice reversibile ale micrii articulaiilor i pot
fi congenitale sau dobndite [1]. n timp ce redorile articulare congenitale sunt de
competen\a chirurgiei corectoare, cele dobndite pot beneficia cu succes de programele
kinetoterapiei de recuperare.
Cauzele care pot duce la redori articulare dobndite, pot fi:
a. leziunile tegumentare i ale esutului celular subcutanat (cicatrice, scleroz,
inflamaie, infiltraie, etc.);
b. leziunile aponevrotice, care prin retractur (de exemplu, maladia Dupuytren,
Lederhose, etc.) duc la imobilizarea unei articulaii sau a mai multora, la nivelul
unui ntreg segment (de exemplu, articulaiile mici ale minii, piciorului, etc.);
c. leziunile musculotendinoase (rupturi, hematom, calcificare, scleroz, inflamaie,
etc.);
d. leziunile capsuloligamentare (postraumatice sau inflamatorii) urmate de cicatrici
retractile, calcificri sau osificri (osteofite, sindesmofite);

e. leziunile sinoviale (frecvent de natur inflamatorie) nsoite de reacie lichidian,


hiperplazie, procese fibroase adezive, corpi strini fibricartilaginoi intraarticulari,
cicatrici fibroase [1], ce conduc la limitarea micrii articulare;
f. leziunile cartilaginoase i osoase (fragmentarea cartilajului, atrofia cartilajului,
exostose, osteofitoze, osteoliz, fracturarea capetelor osoase, etc.) care, prin
durere i deformri determin, cel puin limitarea micrilor ntr-o articulaie;
g. imobilizarea articular prelungit duce la procesul de retracie-adaptare n
contextul unui proces difuz care se petrece la nivelul tuturor esuturilor moi.
Acestea pierd elasticitatea, retractndu-se de partea scurtat. Ulterior, la un nou
turn-over celular local, se va realiza o scdere numeric celular, corespunztoare
noii dimensiuni [1]. La acest mecanism fiziopatologic se adaug i organizarea
edemului difuz determinat de perturbrile vasculotrofice datorate imobilizrii. n
final, micarea este limitat la nivelul articulaiei, dup ieirea din imobilizare.
B. Ankilozele reprezint limitarea definitiv a micrilor articulare. Se poate spune c
ankiloza este stadiul final al unor procese care au determinat iniial redoarea [1].
Ankilozele pot fi fibroase (capetele osoase sunt solidarizate printr-un esut fibros) sau
osoase (ntre capetele osoase se organizeaz puni osoase prin invadare osteoblastic).
C. Mobilitile articulare exagerate pot fi consecina unor relaxri i rupturi ligamentare,
elongaii tendinoase, hipotonii musculare, afectarea cartilagiilor, etc. care duc la
amplitudini exagerate de micare.
Kinetoterapia este util i deosebit de eficient n situaia redorilor articulare i este
inutil n stadiul de ankiloz. n contextul mobilitilor articulare exagerate, kinetoterapia
de recuperare se adreseaz elementului muscular astfel nct, prin tonifiere, s se creasc
stabilitatea articular.

6. OBIECTIVELE KINETOTERAPIEI DE RECUPERARE


Kinetoterapia de recuperare reprezint o component relativ nou a medicinii fizice,
constituindu-se totodat drept metodologie activ de baz pentru refacerea funciilor
sistemului mioartrokinetic, precum i ale aparatelor cardio-vascular i respirator ale
organismului, afectate de boal sau traumatism [4].
Kinetoterapia, definit drept terapie prin micare, este o form terapeutic inclus n
programele de recuperare medical. Aceste programe de recuperare au drept scop final
refacerea unor funcii diminuate sau promovarea substituiei, cu preluarea funciilor
disprute, la nivelul altor segmente. Domeniul de patologie n care se poate aplica
kinetoterapia de recuperare este larg: sechelele postraumatice, sechele ale afeciunilor
neurologice, fie de tip central, fie de tip periferic, consecine ale suferinelor
reumatismale, ale afeciunilor aparatului cardio-vascular, respirator, etc.
Relund o idee anterioar, se poate afirma faptul c, kinetoterapia de recuperare
urmrete: refacerea funciilor diminuate, creterea nivelului funcional, precum i
realizarea unor mecanisme compensatorii adaptative, n situaiile de readaptare
funcional [4].
Cele mai importante obiective ale kinetoterapiei, n general i ale kinetoterapiei de
recuperare, n special, sunt: refacerea forei musculare i creterea capacitii de efort a
organismului, ameliorarea funciei de coordonare, control i echilibru, creterea
mobilitii articulare.
Alturi de aceste obiective, enumerate mai sus, se adaug celelalte obiective ale
kinetoterapiei n general (att profilactic ct i cu scop curativ i de recuperare):
relaxarea, corectarea posturii i aliniamentului corpului, reeducarea respiratorie,
reeducarea sensibilitii.
Pn n acest punct au fost studiate bazele anatomo-func\ionale ale micrii, i anume:
mecanismele neuromusculoartrokinetice (aparatul locomotor) ce asigur activitatea
motorie efectuat n limite normale, precum i diferitele elemente fiziopatologice cu
modificrile biomecanice n consecin. n continuare, ne vom opri asupra principalelor

obiective din kinetoterapia de recuperare, obiective ce pot fi atinse recurgnd la diferite


tehnici, exerciii i metode n cadrul programelor specifice.
6.1 Creterea mobilitii articulare
Kinetoterapia de recuperare urmrete, n aceast situaie (a creterii gradului de
mobilitate articular), obinerea unghiurilor funcionale de micare i ulterior, pe msura
posibilitilor, redobndirea ntregii amplitudini a unei micri.
6.1.1 Coeficienii funcionali de mobilitate
Valoarea unghiului unei micri se apreciaz prin comparaie cu unghiul aceleiai micri
a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de micare
articular [1]. Amplitudinile maxime ale micrilor n diferite articulaii sunt utilizate
destul de rar n contextul activitilor noastre cotidiene. De obicei, se utilizeaz unghiurile
din imediata vecintate a poziiei de repaus articular (poziia de funciune), ceea ce
reprezint sectorul util de mobilitate. Pe msur ce micarea se ndeprteaz de acest
sector util, valoarea funcional a amplitudinilor maxime este mai redus [1]. Iat de ce sa introdus noiunea de "coeficient funcional de mobilitate, n vederea exprimrii
difereniate a importanei pentru funcia articular, a diferitelor segmente de mobilitate.
Fiecare tip de micare are coeficieni funcionali de mobilitate elementari care, prin
nsumare, determin un coeficient funcional de mobilitate global. Cu alte cuvinte,
aprecierea valorii funcionale a unei articulaii, ne este dat prin valoarea total a
coeficienilor funcionali de mobilitate elementari (obinut, dup cum am vzut, prin
nmulirea valorii unghiului unei micri, cu coeficientul elementar respectiv). Ulterior,
adunnd aceste valori pentru toate direciile de micare ale unei articulaii, suma final
este coeficientul funcional de mobilitate global sau total, exprimat ca procent [1].
Valoarea 100% este considerat drept normal pentru mobilitatea fiecrei articulaii.
Iat, de exemplu: articulaia gleznei prezint pn la 40 de flexie dorsal i pn la 70%
de flexie plantar. Coeficienii funcionali de mobilitate elementari sunt, de 2 pentru
flexia dorsal ntre 0-20 i 0,5 pentru flexia dorsal ntre 20-40; precum i de 2 pentru
flexia plantar ntre 0-20 i de 0,2 pentru flexia plantar ntre 20-70. n condiii
normale, totalul este de 100%. ntr-un context patologic, situaia poate fi urmtoarea:

flexie dorsal 15x 2=30 iar flexia plantar 10x 2=20. Totalul este 50%. Dac facem o
comparaie ntre valorile totale normale i cele gsite (actuale) la cazul studiat, constatm
o diferen de 50% i deci un deficit de mobilitate articular, n consecin. Orice
ameliorare obinut prin kinetoterapia de recuperare, chiar a unui singur unghi de
micare, va determina o mbuntire a tuturor coeficienilor funcionali de mobilitate i,
n final, creterea spre valoarea maxim a coeficientului funcional de mobilitate global
sau total.
Valorile normale ale amplitudinilor sau unghiurilor de micare articular, precum i ale
coeficienilor funcionali de mobilitate elementari, sunt stabilite pe baza mediilor valorice
ale populaiei sntoase de ambele sexe i la vrste diferite i sunt trecute n tabele.
Aceste tabele cuprind totui valori variabile, n funcie de autor, neexistnd de fapt o real
standardizare a lor [1], mai ales dac avem n vedere variaiile unghiurilor de micare la
indivizi diferii, dei de acelai sex i de aceeai vrst, dar cu tip constituional diferit
sau cu grad de antrenament fizic diferit. Un astfel de tabel este i cel propus de Rocher.
6.1.2 Nomenclatura utilizat
Micrile articulare se desfoar pe direcii de micare diferite, ntr-un sens sau altul,
ntr-un anumit plan de micare i cu anumite valori ale amplitudinii lor, toate acestea
fiind n funcie de tipul articulaiei, cu alte cuvinte, depinznd de structura anatomic a
respectivei articulaii.
Recent, s-a ajuns la un consens n ceea ce privete denumirea micrilor efectuate pe
diferite direcii, n funcie de gradul de libertate al articulaiei cosiderate. Sunt de preferat
termenii de flexie-extensie, abducie-adducie i rotaie. Exist n literatura de specialitate
termeni sinonimi i care trebuie cunoscui dar la care, treptat, ar fi indicat s se renune.
Acetia sunt: anteducia sau antepulsia pentru micarea de flexie i retroducia sau
retropulsia pentru micarea de extensie. Aceti termeni rmn valabili doar cnd ne
referim la proieciile anterioar i respectiv posterioar ale umrului [1].
De asemenea, pentru nclinarea radial i cea ulnar, se utilizeaz termenii de abducieadducie a minii.
Flexia plantar devine extensia piciorului iar flexia dorsal rmne flexia piciorului [1].

n ceea ce privete micrile de rotaie, acestea pot fi denumite rotaie intern, respectiv
rotaie extern.
Deoarece calculul unghiurilor de micare (executat dintr-o articulaie, pe o anumit
direcie) pleac de la 0 spre 180, ar trebui s poziionm corpul i segmentele sale n
poziie anatomic. Poziia anatomic a corpului este cosiderat de unii autori poziia zero,
poziie de start sau poziie neutr. Toi aceti termeni sunt sinonimi. Indiferent de termenii
utilizai, poziia anatomic se descrie astfel: n ortostatism, cu tlpile pe sol, membrele
superioare pe lng corp, cu palmele n supinaie iar n cazul n care minile nu sunt n
poziie anatomic ci n poziie de indiferen, ele vor sta ntr-o poziie intermediar ntre
pronaie i supinaie. Exist ns situaia n care o persoan nu poate fi poziionat n
poziie anatomic. De asemenea, aceast poziie este incomod i uneori face imposibil
determinarea anumitor unghiuri de mi]care (de exemplu, flexia piciorului sau extensia
sa). Suntem astfel pui n situaia, respectnd principiul poziiei de baz, s aezm
pacientul astfel nct segmentele sale s poat fi mobilizate iar kinetoterapeutul s poat
msura amplitudinile de micare.
Iat, n continuare, cteva elemente practice: pentru a msura flexia piciorului trebuie s-l
poziionm la 90. Pacientul este n decubit dorsal sau n eznd, la marginea patului sau
pe scaun, cu piciorul ridicat de pe sol. De altfel, aceast poziie respect, pentru
segmentul respectiv, poziia anatomic (poziia zero n raport cu corpul) dar permite o
manipulare mai uoar a aparatului de msur (goniometrul), n vederea aprecierii
unghiurilor de micare. Aceast poziie se numete poziie de start preferenial sau
simplu, poziie preferenial [1].
Dintr-un punct de vedere, aceste noiuni sunt sinonime cu noiunile de poziie zero,
poziie neutr sau poziie de start.
6.1.3 Testingul articular
Stabilirea unui diagnostic funcional n cadrul afeciunilor aparatului locomotor,
indiferent de etiologie (postraumatic, neurologic, reumatismal, etc.) este necesar n
vederea standardizrii i cuantificrii deficitului i a aprecierii gradului de
disfuncionalitate. Ulterior, poate fi urmrit secvenial, n evoluie i poate fi apreciat

beneficiul programelor fiziokinetoterapeutice, n general i a programelor kinetoterapiei


de recuperare, n special.
Aprecierea exact a gradului (amplitudinii) de micare articular permite evaluarea
cantitativ a capacitii de micare a sistemului neuromioartrokinetic. Pentru ca aceast
apreciere s fie reproductibil, s-a recurs la o standardizare a examenului articular, alturi
de cel muscular, absolut obligatorie [1]. Tehnica prin care este analizat gradul de
mobilitate articular se numete bilan articular sau testing articular, dup cum
analizarea forei diferitelor grupe musculare este denumit bilan muscular sau testing
muscular.
Testingul articular reprezint un bilan clinic analitic deoarece se adreseaz fiecrei
articulaii n parte dar exist i aprecieri globale, bazate pe gestica i activitatea vieii
obinuite sau din timpul desfurrii anumitor profesii. Acestea se numesc bilanuri
globale sau bilanuri sintetice i sunt foarte apreciate la ora actual. Ele sunt de mare
utilitate, n special la pacienii cu incapaciti funcionale importante, n vederea alctuirii
obiectivelor de etap ale programelor de recuperare funcional [1].
Testingul articular se refer deci la aprecierea, prin msurarea amplitudinilor de micare
n articulaii, pe toate direciile de micare, a gradului de mobilitate a unei articulaii.
Valorile obinute, precum i considerarea cauzelor care au produs afectarea articular, cu
deficitul funcional sau disfuncionalitatea n consecin, ne permit stabilirea unui
program de kinetoterapie de recuperare.
Prezentarea regulilor generale ale tehnicii bilanului articular, precum i demonstrarea
practic, pentru fiecare situaie, a executrii testingului articular, fac subiectul lucrrilor
practice. Vom aminti, n cele ce urmeaz, doar valorile normale pe care ateptm s le
obinem n urma testingului articular.
A. Articulaia umrului (alctuit din trei articulaii adevrate, scapulo-humeral,
acromioclavicular i sternocostoclavicular, precum i din dou articulaii false,
scapulotoracic

spaiul

de

alunecare

subdeltoidian

sau

bursa

seroas

acromiodeltoidian), prezint 3 grade de libertate i are, n consecin, 3 planuri de


micare.

nu

uitm

faptul

c,

articulaiile

sternoclavicular,

acromioclavicular

scapulotoracic, formeaz centura scapular care, pe lng faptul c particip la


mobilitatea braului, realizeaz i micrile proprii ale umrului, care sunt:
a. micrile de proiecie anterioar (antepulsie) i posterioar (retropulsie), care
realizeaz deplasri de 10-20 cm;
b. micrile de ridicare i coborre a centurii pe o distan de 12-13 cm.
Micrile principale ale articulaiei umrului se realizeaz n raport cu toracele i sunt:
a. abducia (ridicarea prin lateral a braului) are amplitudinea maxim de 180 (din
care primele 90 se realizeaz din articulaia scapulohumeral i urmtoarele 60
prin bascularea scapulei din articulaia scapulotoracic iar ultimele 30 prin
nclinarea coloanei dorsolombare).
b. adducia (micarea de apropiere a braului de trunchi sau revenirea spre poziia
zero a braului abdus), depinde de valoarea abduciei i poate fi 0 (adducie
adevrat), dac se pornete de la poziia anatomic.
Att abducia, ct i adducia sunt micri care se execut n jurul unei axe anteroposterioare, n plan frontal [1].
a. flexia (ridicarea prin anterior a braului pn ajunge ca i la finalul abduciei, n
dreptul urechii) are valoarea maxim de 180 (primele 90 sunt executate din
scapulohumeral, urmtoarele 60 din scapulotoracic iar ultimele 30 prin
hiperlordozare lombar).
b. extensia (are, ca i flexia, pn la 90 iar amplitudinea este limitat de ligamentele
coraco i glenohumerale). Micarea activ msoar 50-60, iar cea pasiv poate
atinge n extremis 90. Att micarea de extensie, ct i cea de flexie, se realizeaz
pe axa transversal, n plan sagital.
c. rotaia intern realizeaz 90-95 de amplitudine maxim.
d. rotaia extern realizeaz 80-90 de amplitudine maxim (din care 60-65din
scapulohumeral i 20-25 prin retropulsia scapulotoracic).

Micrile de rotaie se execut n jurul axului vertical, fiind rotaii longitudinale ale
braului.
Circumducia este o micare complex, realizat datorit celor 3 grade de libertate ale
articulaiei i ea descrie un con deformat.
Pozitia corect de funciune n care trebuie s se imobilizeze articulaia umrului este:
flexie 45, abducie 60, rotaie 0.
B. Articulaia cotului (format din trei articulaii: humerocubital, o trohleartroz cu rol
n flexia-extensia antebraului; humeroradial, o condilartoz i radiocubital superioar
care particip la pronosupinaie) are un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o ax
ce trece transversal prin cot [1].
La fel ca i pentru articulaia umrului, poziia de start este cea cu cotul n extensie total,
membrul superior (brahial), fiind pe lng corp i palma privind nainte.
Despre micarea de flexie-extensie se mai pot face urmtoarele observaii:
a. flexia pornete de la 0 atingnd 145-160 n mod activ, respectiv pasiv.
b. extensia reprezint ntoarcerea antebraului la poziia 0. Poate exista o
hiperextensie de 5-10 n caz de hiperlaxitate i care se poate aprecia din poziie
anatomic.
Poziia corect de funciune n care se imobilizeaz articulaia cotului este de flexie 90100, cu mna n semipronaie, ca atunci cnd scriem [1].
C. Articulaiile radiocubitale superioar i inferioar permit micarea de prono-supinaie,
care este de fapt o micare de rotaie a antebraului n jurul axei sale longitudinale.
a. pronaia (este micarea de orientare a palmei n jos) progreseaz de la 0 la 90.
b. supinaia (este micarea de orientare a palmei n sus) are aceeai amplitudine
maxim de 90, ca i pronaia.
Poziia corect de funciune este semipronaia 30-45 (este i poziie de repaus articular i
corespunde poziiei de scris).

D. Articulaia pumnului (complex articular format din: articulaia radiocarpian, o


diartroz de tip condilian i articulaia mediocarpian, artrodie n partea extern i
condilian n partea intern) execut micri de flexie-extensie i abducie-adducie n
limita celor 2 grade de libertate pe care le posed datorit articulaiei radiocarpiene.
a. flexia (volar sau palmar) are amplitudinea maxim spre 90 (articulaia
radiocarpian realizeaz cel puin 50).
b. extensia (dorsiflexia) evolueaz de la 0 la 70. Extensia pasiv poate ajunge la 8085 (ca i la flexie, articulaia radiocarpian realizeaz primele 50).
Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital, pe un ax transversal, fiind mai
ampl cnd pumnul este n poziie intermediar i mai sczut cnd pumnul este n
pronaie.
c. abducia (deviaia radial) are amplitudinea maxim de 20-30.
d. adducia (deviaia cubital) are amplitudinea maxim de 40-45 n poziie pronat
i mai ctig 10 cnd mna este n supinaie.
Micarea de abducie-adducie se realizeaz pe o ax antero-posterioar, n plan frontal.
Circumducia este o micare n care se combin cele 4 tipuri de micri de mai sus [1].
Poziia de funciune a pumnului i care favorizeaz activitatea de flexie a degetelor n
vederea prehensiunii este: extensie 30-35, deviaie cubital (adducie) 15 i
semipronaie 30-45.
E. Articulaiile minii (reprezentate de 4 artrodii carpometacarpiene i articulaia selar a
policelui; 3 artrodii intermetacarpiene i 5 articulaii condiliene metacarpofalangiene; 9
articulaii trohleartroze interfalangiene proximale i distale) care realizeaz n ansamblul
lor activitatea complex de prehensiune.
Micarea n articulaiile carpometacarpiene nu se poate testa ci se poate aprecia n cadrul
studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune.

Micrile n articulaiile metacarpofalangiene sunt de dou tipuri: flexie-extensie i de


lateralitate. Pasiv, falanga se poate roti cu maximum 45 n jurul axului propriu. Iat, pe
larg, cele artate mai sus:
a. flexia-extensia degetelor se apreciaz pornind de la poziia 0 cu pumnul i
degetele ntinse. Flexia activ ajunge pn la 90-100, dac se realizeaz simultan
cu toate degetele (II-V) iar pasiv, valorile pot crete. Extensia este variabil,
pornind de la 0 i ajungnd pn la 90 n cazuri de hiperlaxitate (hiperextensie)
[1].
b. lateralitatea (abducie-adducie) degetelor II-V reprezint o micare de
ndeprtare-apropiere a acestora fa de axa median a minii, micare posibil cu
degetele extinse. Amplitudinea lateralitii este n medie de 15-20.
c. circumducia este posibil mai ales la index (deget II) prin combinarea micrilor
de mai sus.
d. rotaia axial se realizeaz doar pasiv.
Micrile n articulaiile interfalangiene sunt de flexie-extensie pe un ax transversal:
a. flexia n articulaia interfalangian proximal poate ajunge la 100, iar n
articulaia interfalangian distal nu depete 90.
b. extensia, pornind de la poziia 0 este posibil doar n articulaiile interfalangiene
distale, atingnd la unele persoane valoarea de 20.
Micrile din articulaiile policelui (scafoidotrapezoidal, trapezoidometacarpian i
metacarpofalangian) sunt diferite, n funcie de articulaia testat. n articulaia
scafoidotrapezoidal micarea nu poate fi studiat. n articulaia trapezoidometacarpian
se pot realiza urmtoarele micri:
a. abducia (micarea de ndeprtare a policelui de planul palmei, micare care se
realizeaz n plan perpendicular pe palm) are valoarea de 60-70.
b. adducia (micarea de revenire din abducie).

c. flexia (micarea n plan frontal, paralel cu palma, care baleiaz policele de-a latul
palmei, ducndu-l spre baza ultimelor degete) are amplitudinea maxim de 1015.
d. extensia (micarea de ndeprtare a policelui n afar de marginea indexului, ce se
execut n acelai plan cu flexia) are amplitudinea de 25-30.
e. rotaia axial.
Circumducia este posibil prin combinarea tuturor micrilor prezentate mai sus.
n articulaia metacarpofalangian se poate realiza:
a. flexia de 70-75 (policele ajunge la baza ultimului deget).
b. extensia propriu-zis nu exist, este deci 0
c. rotatia axial
n articulaia interfalangian se poate realiza:
a. flexia de 80-90,extensia activ de 10 sau pasiv pn la 20-25.
Micarea specific policelui este cea de opozabilitate, realizat prin combinarea
abduciei, a flexiei i a rotaiei axiale n aa fel nct pulpa policelui s ajung fa n fa
cu celelalte degete [1].
Micrile minii i funcia sa sunt testate prin capacitatea de prehensiune i aceea de a
realiza pensele. Acestea sunt studiate n contextul bilanurilor globale, sintetice.
F. Articulaia oldului (este o enartroz) are 3 grade de libertate, asemntor articulaiei
umrului.
Micrile oldului au amplitudine mai mare cu 20-30 dac sunt executate cu genunchiul
flectat. Acestea sunt:
a. flexia, care poate fi realizat n mod activ (din poziia de start 0) pn la 90 (cu
genunchiul extins) sau pn la 125 (cu genunchiul flectat). n mod pasiv ajunge la 145150.

b. extensia oldului cu genunchiul extins atinge 15-20 iar cu genunchiul flectat ajunge
doar la 10. Extensia executat n mod pasiv atinge 30.
Micrile de flexie-exte
nsie se realizeaz n jurul unui ax transversal, n plan sagital.
a. abducia are valoarea medie de 45, dac se execut din decubit dorsal i dac se
asociaz flexia genunchiului, se poate ajunge la 60.
b. adducia este imposibil din poziie anatomic 0. Dac membrul inferior (pelvin)
opus este abdus, este posibil o adducie pn la 30.
Abducia-adducia se execut n plan frontal, pe axa sagital a oldului [1].
a. rotaia intern are o amplitudine de 35-45, crescnd n situaia pasiv.
b. rotaia extern are o amplitudine de 45.
Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale (longitudinale a membrului).
Circumducia este rezultanta micrilor prezentate pn aici.
Poziia funcional de imobilizare (artrodez) este n flexie de 15 i abducie 5.
Poziia de repaus articular este n flexie 30, abducie 30 i rotaie extern.
G. Articulaia genunchiului (format din articulaiile trohleare femurotibial i
femurorotulian, care particip la micrile genunchiului; precum i articulaia
tibioperonier superioar, o artrodie strns, care particip la micrile gleznei) are un
singur grad de libertate, care permite micarea de flexie-extensie. Aceast micare se
asociaz, datorit inegalitii condililor femurali i a ligamentelor ncruciate, de micarea
de rotaie intern-extern. Putem identifica micri de lateralitate i de sertar (anteroposterioare) dar de mic intensitate, fr s poat fi testate. Atenie la situaiile patologice
care mresc amplitudinea acestor micri.
a. flexia poate ajunge la 120 cnd oldul este extins i la 140 cnd oldul este flectat.
Pasiv, se poate nregistra o flexie de 160.

b. extensia propriu-zis este 0. Se poate ns aprecia deficitul de extensie sau


hiperextensia n cadrul genu recurvatumului.
Micrile de flexie-extensie se execut n plan sagital, n jurul axei transversale.
a. rotaia intern activ apare n timpul flexiei care depete 70 i are valoarea de
20-30 n momentul testrii flexiei.
b. rotaia extern activ se produce n timpul extensiei (cnd se revine la pozia
zero). n aceast micare ligamentele ncruciate se relaxeaz iar cele laterale se
ntind. Dac, la rotaia intern piciorul deviaz intern, la cea extern piciorul
deviaz n afar.
Rotaiile pasive se execut cu genunchiul flectat la 90, din poziie de decubit ventral.
Valorile amplitudinilor pot fi de 30-35 pentru rotaia intern i de 40-50 pentru rotaia
extern.
Rotaiile se execut n jurul unui ax care trece prin spinele tibiale.
a. lateralitatea se poate identifica n special cu genunchiul n semiflexie, cnd se
obine o relaxare maxim a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mic
[1].
b. micrile de sertar sunt patologice deoarece n mod normal aceste micri sunt
oprite de ligamentele ncruciate. Poate exista un sertar posterior i unul
anterior, evideniate doar pasiv, cu genunchiul flectat la 90.
Poziia funcional a genunchiului este cea anatomic sau 0 sau de start.
Poziia de repaus articular este de flexie 30-40.
H. Articulaia gleznei (tibiotarsian, este o trohleantroz) are un singur grad de libertate,
pemind micarea de flexie-extensie. Articulaia nefiind perfect transversal, n micarea
de flexie, piciorul deviaz n adducie.
a. flexia (dosiflexia) poate ajunge pn la 20-25 i crete dac se flecteaz
genunchiul, deoarece este relaxat tricepsul sural.

b. extensia (flexia plantar) poate ajunge la 45 amplitudine.


Micarea de flexie-extensie se realizeaz n plan sagital.
Poziia funcional a gleznei este cu piciorul la 90 sau n uoar extensie.
Poziia de repaus este de 15-20 extensie.
I. Articulaiile

piciorului

(astragalocalcanean,

mediotarsian,

tarsometatarsian,

intertarsiene, intermetatarsiene, metatarsofalangiene, interfalangiene).


Micrile din articulaiile astragalocalcanean i mediotarsian (Chopart), sunt complexe,
oscilnd n jurul unei axe imaginare, oblic dinainte-napoi, dinuntru-nafar, de sus-n
jos (axa Henke):
a. abducia (vrful piciorului este addus spre interior) i abductia (micarea invers)
au o amplitudine total de 35-40 (10-20, dup ali autori) i se desfoar n
plan orizontal [1].
b. supinaia (planta privete intern) are 45 iar pronaia (planta privete extern)
are 25-30.
c. flexia-extensia calcaneului are o amplitudine foarte mic.
Micrile prezentate mai sus compun micri complexe de:
a. invesie (asociaz adducia cu supinaia i o uoar extensie) cu o valoare
(teoretic) de 90.
b. eversia (asociaz pronaia, abducia i o uoar flexie) cu o valoare (teoretic) de
90.
Articulaia tarsometatarsian (Lisfranc) are rol n modificarea curburii bolii piciorului.
La fel, articulaiile intertarsiene, strnse, nu permit micarea la nivelul lor.
Articulaiile intermetatarsiene, au rol static, de susinere a piciorului.
Micrile din articulaiile metatarsofalangiene permit micri de flexie-extensie precum i
de abducie dar, acestea din urm, sunt limitate.

a. flexia, realizat mai ales pasiv, are o valoare de 30-40.


b. extensia activ ajunge la 70 pentru haluce iar pasiv, poate atinge valoarea de 90.
Pentru celelalte degete II-V amplitudinea este progresiv mai mic.
Micrile din articulaiile interfalangiene sunt de flexie-extensie:
a. flexia halucelui este pn la 30-60 iar pentru degetele II-V de 30-40, fiind
realizat mai ales pasiv.
b. extensia din poziie anatomic, att n mod activ, ct i pasiv este 0.
Din considerente didactice, prezentm testingul coloanei vertebrale n mod separat.
Vertebrele se articuleaz ntre ele prin articulaiile interapofizare (articulaiile apofizelor
posterioare) i articulatiile discovertebrale.
a. Articulatiile apofizelor posterioare sunt artrodii care permit doar simple alunec`ri
anterioare, posterioare si laterale.
b. Articulaia discovertebral este reprezentat de o amfiartroz i are 5 grade de libertate,
care permit micrile de:
- flexie-extensie n jurul unui ax transversal,
- nclinare lateral n general n jurul unui ax sagital,
- rotaie n jurul unui ax vertical,
- alunecare pe axele paralele ale corpurilor vertebrale,
- ndeprtare-apropiere ntre dou vertebre.
Aprecierea micrilor coloanei se face pornind de la poziia zero i fixnd bazinul (n
poziie eznd). Poziia zero a coloanei se realizeaz n ortostatism, n rectitudine, avnd
drept repere [1]:
a. verticala firului cu plumb, care cade de la protuberana occipital, de-a lungul
spinelor vertebrale, n anul interfesier i ntre cele 2 maleole interne;
b. linia dintre vrfurile scapulelor i linia bicret (orizontale i paralele);

c. occiputului, zona dorsal medie, fesele i taloanele care sunt tangente la un plan
posterior vertical;
d. verticala care trece prin tragus, prin faa anterioar a umrului, marginea
anterioar a marelui trohanter, marginea extern a piciorului (la nivelul liniei
Chopart).
Testingul coloanei cervicale arat:
a. flexia de 30-45 (din care 20 din articulaia atlantooccipital),
b. extensia cu valoarea 35-45 (din care 30 din articulaia atlantooccipital),
c. lateralitatea avnd valoarea de 40-45 (din care 15-20 din articulaia
atlantooccipital),
d. rotaia de 45-70 (fr participarea articulaiei atlantooccipitale),
e. circumducie (este o micare combinat ntre celelalte, prezentate mai sus).
Testingul coloanei dorsolombare arat urmtoarele valori, n funcie de micarea
urmrit:
a. flexia de maximum 80-90 (din care 50 din coloana dorsal i 40 din cea
lombar),
b. extensia limitat la 20-30,
c. lateralitatea, apreciat la 20-35,
d. rotaia de 30-45 pe fiecare parte.
Dac considerm micrile coloanei vertebrale n ansamblul su, valorile maxime ale
acestora sunt:
a. flexia 110-135,
b. extensia 50-70,
c. lateralitatea 60-80,
d. rotaia 70-105.

Poziia de funciune a coloanei vertebrale corespunde poziiei zero prezentate anterior.


Curburile fiziologice ale rahisului sunt: cervical (36), dorsal (35) i lombar (50),
calculate radiologic, pe baza nclinrii platourilor vertebrale [1].
6.1.4 Clasificarea cauzelor deficitului de mobilitate articular
Deficitul de mobilitate articular reprezint un criteriu medical n vederea evalurii
capacitii de munc [1] i, n consecin, creterea gradului de mobilitate devine un
obiectiv important al kinetoterapiei de recuperare.
Dac excludem situaiile n care deficitul de mobilitate articular nu poate fi recuperat
prin metodele fizicalkinetice (ca, de exemplu: afeciuni osoase, procese fibrotice
extensive, etc.), putem grupa limitrile de mobilitate (redorile articulare), n funcie de
metoda de lucru, n trei categorii:
Redori care necesit ntinderea esuturilor retracturate,
Redori care necesit scderea hipertoniei musculare,
Redori care necesit realizarea ambelor obiective [1].
Se poate uor trage concluzia c ankilozele articulare nu fac obiectul clasificrii de fa,
deoarece ele alctuiesc categoria limitrilor de mobilitate imposibil de recuperat,
menionate mai sus. De la caz la caz, se poate interveni chirurgical (ortopedicochirurgical, chirurgie plastic i reparatorie, etc.) i ulterior, se poate ridica problema
recuperrii medicale n general i a utilizrii tehnicilor i metodelor kinetoterapiei de
recuperare, n special.
Se mai poate ntlni i o alt cauz de limitare a micrii articulare, neinclus n cele trei
categorii enumerate anterior. Este vorba despre hipotonia sau atonia muscular, care se va
studia n contextul altui obiectiv important, acela al creterii forei musculare.
Redoarea articular care necesit ntinderea esuturilor (determinat exclusiv de
sinechii ale esuturilor moi periarticulare), ridic o serie de probleme care se vor adresa i
musculaturii nvecinate.

O alt situaie, des ntlnit n practica medical, este i redoarea strns postimobilizare,
care pune i ea probleme n ceea ce privete musculatura satelit articulaiei datorit pe de
o parte, scurtrii adaptative a unor grupe musculare (flexoare) i, pe de alt parte,
alungirii adaptative a altor grupe musculare (extensoare).
n concluzie, trebuie spus faptul c o prim condiie o reprezint identificarea cauzei reale
a redorii articulare i ulterior, se vor stabili tehnicile de lucru adecvate realizrii
obiectivului de cretere a mobilitii articulare, n cadrul unei metodologii complexe,
adaptate la caz.
6.2 Creterea forei musculare
Este cunoscut faptul c orice act motor presupune intervenia unei fore. Din punct de
vedere biologic, fora este o calitate fizic a individului, cu care se poate nvinge o
rezisten extern i care poate stabiliza prghiile corpului [1].
6.2.1 Terminologie
Pentru a depi nenelegerile ce pot apare n ceea ce privete noiunile vehiculate n
contextul utilizrii termenului de for muscular, propunem un mic glosar [1].
Fora-reprezint capacitatea sau proprietatea sistemului neuromuscular de a nvinge o
rezisten prin contracie muscular [1]. tim c fora exprim n fapt, tensiunea pe care o
dezvolt un muchi atunci cnd se contract.
Fora maxim relativ-reprezint tensiunea maxim de contracie pe care un muchi o
poate dezvolta la un moment dat.
Fora maxim absolut-reprezint fora maxim, de cele mai multe ori pur teoretic, sau
fora limit pe care ar putea, n condiii biologice optime, s o dezvolte un muchi. n
mod practic, fora maxim absolut nu poate fi atins, doar un sportiv de nalt
performan, putndu-se apropia de ea [1]
Fora de rotaie sau torsiune-este fora necesar spre a produce o rotaie n jurul unui ax.
Fora de rotaie este egal cu produsul dintre fora (maxim) i perpendiculara dintre
locul de aplicare a forei i axul n jurul cruia se exercit micarea. Acest parametru este
msurabil.

Fora exploziv-este capacitatea unui muchi de a dezvolta sau manifesta valori mari de
for n cea mai mic unitate de timp [1].
Fora maxim dinamic-este fora muscular de rotaie maxim, care poate fi dezvoltat
n fiecare punct al unei micri.
Fora static (izometric)-este fora muscular dezvoltat n timpul contraciei izometrice.
Fora maxim static-este fora maxim pe care o poate dezvolta un muchi acionnd
contra unui obiect imposibil de micat [1].
Fora izokinetic-este tot o for dinamic, dar viteza micrii este reglat astfel nct s
fie n permanen raportat la fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii micrii.
6.2.2 Factorii care intervin n determinarea mrimii vectorului for
Mrimea forei musculare este o caracteristic morfofuncional a muchiului ntr-un
anumit moment al testrii [1]. Ea depinde de o serie de factori, dintre care:
a) Diametrul de seciune al muchiului.
Fora (tensiunea) pe care o poate dezvolta un muchi este direct proporional cu
diametrul de seciune al respectivului muchi. O hipertrofie muscular, obinut prin
exerciii adecvate, poate duce n consecin la o cretere de for muscular. Calculele
arat c tensiunea (fora) maxim a unui muchi este de 3,6-4 Kg/cm 2 suprafa de
seciune. Aceasta este considerat a fi fora absolut [1].
Hipertrofia unui muchi se obine prin creterea numeric i/sau cantitativ a elementelor
sarcoplasmatice, a proteinelor contractile i a sintezei de ARN i ADN muscular.
Numrul fibrelor musculare rmne constant. Dac orice hipertrofie muscular se
nsoete de o cretere a forei musculare, reciproca nu este obligatorie.
Obinerea hipertrofiei musculare se face printr-o activitate muscular intens, desfurat
dup nite reguli i susinut printr-o alimentaie hiperproteic. Cu alte cuvinte, efortul
trebuie s fie aproape maxim ca intensitate i s se realizeze cu suficiente repetiii pentru
a se putea obine modificri n starea coloidal a proteinelor musculare care vor accelera
apoi sinteza proteic n perioada de supercompensare postefort [1]. Este perioada n care

se nregistreaz o retenie masiv de azot proteic. Creterea sintezei proteice atrage dup
sine hipertrofia muscular iar fora muscular va crete n consecin.
Efortul aproape maxim ca intensitate i cu frecvente repetiii, reprezint "excitantul
biologic", necesar creterii forei musculare. Se utilizeaz exerciii cu ncrcare, care pot
fi repetate n cursul unei edine de 7-8 ori [1]. Excitantul biologic va induce oboseala
muscular care reprezint un stres metabolic ce asigur hipertrofia muscular urmat de
creterea forei musculare.
Diametrul de seciune al unui muchi crete n urma practicrii culturismului, metod
sigur de hipertrofie muscular i de cretere a forei musculare.
b) Numrul unitilor motorii n aciune (sumaia spaial a UM)
n repaus, tonusul muscular este asigurat de activitatea 2-5% din unitile musculare
(UM).
Pe parcursul unei contracii uoare, se ajunge ca 10-30% dintre unitile motorii s se afle
n activitate.
ntr-o contracie cu for maxim intr n activitate aproximativ 75% din totalul unitilor
motorii.
Procentul de 75% din totalul UM interesate ntr-o activitate contractil poate crete doar
n condiii deosebite (cnd viaa este n pericol, cnd exist o motivaie deosebit, etc.).
Sistemul nervos central trimite impulsuri nervoase ctre unitile motorii (UM) ale
muchiului activat. n urma antrenamentului fizic crete fora muscular ca o consecin a
creterii numrului de UM angrenate n actul motor. La baz st capacitatea SNC de a
transmite impulsuri nervoase mai frecvente i mai bine concentrate [1]. Acest fenomen
este cunoscut sub denumirea de "sumaie spaial a UM". Pe acest fenomen se bazeaz de
altfel i metodele de facilitare neuroproprioceptiv.
c) Frecvena impulsurilor nervoase (sumaia temporal)
Alturi de "sumaia spaial a UM" sau creterea recrutrii UM implicate ntr-o micare
(act motor), centrii nervoi superiori influeneaz fora muscular i prin frecvena
impulsurilor nervoase descrcate spre periferie, ceea ce se traduce prin "sumaie

temporal" (creterea descrcrilor UM active) [1]. O astfel de frecven crescut a


descrcrilor impulsurilor centrale exprim o stare de excitabilitate crescut a centrilor
nervoi.
n vederea creterii forei de contracie a muchiului sau a tensiunii musculare, pe seama
creterii numrului de impulsuri pe secund, este necesar o intensificare a focarului de
excitaie cortical, o "concentrare nervoas" naintea executrii efortului [1]. Metodele de
facilitare neuroproprioceptiv acioneaz prin acest mecanism prezentat.
d) Sincronizarea activitii UM active
ntr-o contracie de intensitate sczut sau la nceputul unei contracii musculare, se
constat o activitate asincron a UM, ceea ce duce la o contracie lin, ncet crescnd a
ntregului muchi dar cu for redus. Sincronizarea activitii tuturor UM duce la o
contracie tetanic puternic. Aceast sincronizare a activitii UM are la baz o
sincronizare a impulsurilor emise de centrii superiori i se realizeaz n contextul
antrenamentului prin exerciiu fizic.
Numrul unitilor motorii interesate n contracia muscular ("sumaia spaial a UM"),
frecvena descrcrilor neuronale n unitatea de timp ("sumaia temporal a UM"),
precum i sincronizarea descrcrilor centrilor superiori spre efector (muchi) alctuiesc
complexul de "factori neuronali". Acest complex este un element cauzal al creterii de
for muscular n primele 2 sptmni de la nceperea practicrii exerciiilor fizice.
Ulterior, intervine "factorul muscular" i anume, hipertrofia muscular ca urmare a
stresului metabolic. Hipertrofia muscular se obiectiveaz prin creterea diametrului de
seciune al muchiului.
e) Mrimea UM
Pentru a obine efectul de cretere a forei musculare ne intereseaz i o serie de
caracteristici ale unitii motorii, precum: dimensiunile stromei neuronale, diametrul
axonului, raportul de inervaie neuron-numr de fibre musculare inervate, amplitudinea
potenialului de aciune al UM ]i fora generat [1].
UM de dimensiuni mici au un prag sczut de excitabilitate, fiind primele recrutate de
influxul nervos dar declannd tensiuni musculare sczute.

UM de dimensiuni mari sunt recrutate ulterior, pe msur ce stimulul nervos crete iar
rspunsul muscular este crescut n consecin.
Afirmaiile de mai sus convin "principiului mrimii" sau al determinismului forei
musculare, enunat de Hanneman [1].
f) Raportul for-velocitate
Se poate stabili un raport de proporionalitate ntre viteza de scurtare sau alungire a unui
muchi i fora de contracie dezvoltat de acel muchi.
Scurtarea rapid a muchiului scade tensiunea sau fora dezvoltat, n timp ce alungirea
rapid a aceluiai muchi crete tensiunea sau fora dezvoltat. Contracia izometric
ocup o poziie intermediar.
g) Raportul for-lungime
Muchiul n situ, n repaus i nestimulat este caracterizat printr-o "lungime de repaus",
precum i printr-o "tensiune de repaus", la nivelul fibrelor sale. Un astfel de muchi, dac
este secionat, se scurteaz cu 20% din lungimea sa iniial, ajungnd la "lungimea de
echilibru", cnd tensiunea n muchi devine zero.
Dac muchiul aflat n stare de repaus, la nivelul lungimii i tensiunii de repaus, este
stimulat, el determin o for de contracie ("tensiune de contracie"). Dac muchiul este
tracionat de ambele capete, n aa fel nct s fie alungit peste valorile de repaus, n el
apare o "tensiune de alungire", nivel de la care alungirea va determina o for de
contracie, care o va depi pe cea declanat la nivelul lungimii de repaus normale. Dac
muchiul este alungit n continuare, peste lungimea lui tisular normal, tensiunea sau
fora activ va scdea. Un muchi se poate rupe dac aceast ntindere depete de circa
3 ori "lungimea de echilibru" [1].
Dac muchiul aflat n stare de repaus, la nivelul lungimii i tensiunii de repaus, este
scurtat, contracia produs este de intensitate sczut (for sau tensiune sczut). Dac
scurtarea s-a produs cu valoarea de 60-70% din lungimea de repaus, nu se mai produce
tensiune de contracie (fora sau tensiunea muscular devine zero).
Concluzia este c fora muscular crete aproximativ liniar cu creterea lungimii iniiale a
muchiului [1].

6.2.3 Testingul muscular (cotare)


Testingul muscular face parte parte din examinarea curent a pacienilor postraumatici,
neurologici i reumatici, precum i a unor bolnavi care au suferit intervenii ortopedicochirurgicale [1]. El reprezint o serie de tehnici de examen manual, utilizate n vederea
evalurii forei musculare individuale sau a unor grupuri musculare. Se deosebete de alte
metode i tehnici de evaluare a strii muchiului, care recurg la aparate mecanice,
electrice, etc. cum sunt: EMG, stimulodetecia, etc.
Testingul muscular are drept scop: elaborarea diagnosticului funcional complet, permite
precizarea nivelului lezional al bolii neurologice, alctuirea programului de recuperare n
mod secvenial (etapizat), ofer posibilitatea aprecierii rezultatelor obinute, orienteaz
asupra tipului interveniei chirurgicale sau ortopedico-chirurgicale, cnd este cazul,
permite stabilirea prognosticului funcional al bolnavului, etc.
Aprecierea forei musculare trebuie exprimat printr-un sistem de cotare internaional. La
noi n ar a fost adoptat sistemul cotrii de la 5 la zero, al Fundaiei Naionale pentru
Paralizie infantil din 1940, metod revizuit n 1946. Exist un tablou comparativ ntre
diversele metode de cotare pentru "testul muscular manual", care poate fi gsit n orice
manual de specialitate.
Cotarea testingului muscular se face pornind de la nregistrarea rezultatelor pe scara cu 6
trepte (5-0). Aprecierea i cunoaterea valorii (intensitii) forei musculare este deosebit
de important n vederea stabilirii programului fizicalkinetic de recuperare, n general i a
celui de kinetoterapie de recuperare, n special.
n continuare, sunt prezentate valorile forei musculare, mpreun cu expresia lor clinicofuncional.

a) Fora muscular 5 sau normal


Muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea, contra unei fore exterioare
(rezistent opus de testator), egal cu valoarea forei normale.
Aceasta se compar cu valoarea forei segmentului opus, sntos sau n cazul n care i
acesta este afectat, se va ine cont n apreciere, de vrst, sex, masa muscular, gradul de
antrenament al individului, etc.

Testatorul nu va opune rezisten pe toat amplitudinea de micare, ci la sfritul cursei,


n punctul de maxim amplitudine, ncercnd s mobilizeze segmentul deplasat spre
poziia de zero anatomic. Rezistena opus micrii va fi aplicat progresiv, pentru ca
pacientul s-i poat controla la maximum musculatura.

b) Fora muscular 4 sau bun


Este capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional, complet, segmentul contra
unei rezistene medii. Se va proceda ca i n cazul testrii forei 5 dar cu aplicarea din
partea testatorului, a unei rezistene mai mici.

c) Fora muscular 3 sau acceptabil


Este capacitatea muchiului de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei, fr alt
contrarezisten.
Valoarea forei 3 este considerat un prag funcional muscular care indic o capacitate
funcional minim, pentru un efort minim necesar mobilizrii segmentelor pe toate
direciile de micare.

d) Fora muscular 2 sau mediocr


Muchiul mobilizeaz segmentul, doar dac se exclude gravitaia. Pacientul, precum i
segmentul de mobilizat se poziioneaz astfel nct micarea s se desfoare fr
opunerea forei gravitaionale. Se vor utiliza planuri de alunecare, cum ar fi plci de
plastic, lemn talcat, etc. sau dispozitive care permit micarea iar segmentul de mobilizat
alunec uor.
Exist unele situaii de grani, ntre gradele de for 3 i 2. n acest context, o micare
contra gravitaiei, dar incomplet fa de amplitudinea maxim, va fi notat cu -3 (dac
depete jumtate din amplitudinea maxim de micare a segmentului respectiv) sau cu
+2 (dac nu atinge jumtate din amplitudinea maxim). Dac micarea nu este complet,
dei s-a exclus gravitaia, valoarea forei musculare este de -2.

e) Fora muscular 1 sau schiat

Este situaia n care examinatorul sesizeaz contracia muchiului prin palparea masei
musculare sau a tendonului sau se observ uoare tremurturi ale muchiului. Aceast
valoare a forei musculare este incapabil s mobilizeze segmentul. Fora muscular 1
poate fi apreciat doar la muchii situai superficial i care pot fi palpai.

f) Fora 0 (zero)
Muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie [1].
Realizarea testingului muscular i evaluarea forei musculare este posibil, n special,
pentru muchii principali ai membrelor i trunchiului.
Trebuie s avem n vedere faptul c, executnd un bilan pentru un anumit muchi, n
fapt, se obine rezultatul activitii unui grup muscular n cadrul cruia cel testat este
muchiul principal.
Este bine ca, n practica curent, s se obinuiasc executarea testingului muscular, alturi
de cel articular, cu consemnarea rezultatelor obinute n fie speciale de evaluare pentru a
se putea stabili att diagnosticul, ct i prognosticul funcional n cadrul bolilor care
afecteaz aparatul locomotor.
6.3 Creterea rezistenei musculare
Rezistena reprezint capacitatea unui muchi de a susine un efort. Prin acesta se
nelege, att capacitatea muchiului de a executa un exerciiu sau o activitate pe o
perioad prelungit de timp, iar pe de alt parte, capacitatea muchiului de a susine o
contracie [1].
Rezistena muscular este condiionat de o serie de factori: fora muscular, valoarea
circulaiei musculare, integritatea metabolismului muscular, gradul de participare al SNC
(motivaie, stare de excitaie sau inhibiie cortical), starea general a organismului (stare
de boal sau stare de sntate), echilibrul neuroendocrinometabolic, etc.
Deoarece rezistena la efort se raporteaz la performanele socio-profesionale sau la
capacitatea sistemului neuromioartrokinetic de a realiza i susine un efort, ne intereseaz
i gradul efortului profesional al pacientului.

Ca s putem aprecia rezistena muscular, se testeaz capacitatea de meninere a unei


contracii [1]. Se vor utiliza greuti cu valori diferite, raportate la fora maxim a
muchiului respectiv. Ne va interesa durata ct poate fi meninut de un muchi greutatea
respectiv.
O greutate cu valoarea sub 15% din fora muscular maxim de contracie poate fi
meninut timp nelimitat.
Pentru o valoare a greutii cuprins ntre 15 i 40% din fora maxim de contracie,
timpul de meninere a contraciei sau cel de execuie a unei activiti simple (micarea
segmentului respectiv, care se repet cu un anumit ritm) este diferit. Urmrind pacientul,
vom constata c, la un moment dat, el va continua exerciiul ce i-a fost solicitat dar cu
preul unui efort vizibil. Acest efort vizibil se exprim prin transpiraii, schimbarea
mimicii, tahicardie, dispnee de efort, etc. Este faza oboselii compensate, deoarece
pacientul poate continua exerciiul un timp, n funcie de valoarea greutii iniiale,
raportat la fora maxim de contracie. Ulterior, cu tot efortul volitional, nu mai poate
menine nici ritmul i nici amplitudinea micrii solicitate nu mai este cea iniial.
Pacientul a intrat n faza oboselii decompensate. Cu alte cuvinte, putem spune c
rezistena muscular este starea contrar oboselii musculare.
La o valoare a greutii de 50% din fora muscular maxim, rezistena muchiului sau a
grupului muscular respectiv este de 1 minut iar la nivelul forei maxime, rezistena este
doar de 6 secunde (Rohmert) [1].
Deosebim noiunea de rezisten muscular, de cea de rezisten general, a ntregului
organism. Aceasta din urm, reprezint capacitatea organismului de a realiza un anumit
lucru mecanic (cu peste 2/3 din masa muscular n aciune), presupunnd i participarea
funciei cardiorespiratorii. Exist i o rezisten local (cu 1/3 din masa muscular n
aciune) iar efortul este localizat la nivelul unui segment. Se mai poate vorbi i de o
rezisten special, o rezisten neuropsihic, o rezisten emoional), etc.
Pornind de la cele afirmate anterior, n contextul kinetoterapiei de recuperare, ne va
interesa rezistena muscular la nivelul unor grupe musculare care au suferit scderi
patologice de for muscular i rezisten la efort. Grupele musculare de interes sunt cele
care cuprind muchi de for i rezisten antigravitaional [5].

6.4 Creterea rezistenei la efort a organismului (antrenamentul la efort)


Rezistena general la efort reprezint capacitatea organismului de a realiza un anumit
lucru mecanic n care este interesat peste 2/3 din masa muscular a corpului. La
performarea acestui lucru mecanic particip activ i aparatele cardiovascular i respirator.
Capacitatea de munc a unui pacient este condiionat de rezistena la efort a
organismului.
Lipsa efortului fizic n contextul unei boli, va determina o serie de perturbri funcionale
ale ntregului organism, n special dezadaptri cardiocirculatorii i respiratorii,
metabolice, musculare. Cu alte cuvinte, dezadaptarea organismului la efort [1].
ntre obiectivele kinetoterapiei de recuperare, antrenamentul la efort reprezint un
obiectiv important.
Creterea forei i rezistenei musculare nu este urmat n mod obligatoriu i de creterea
capacitii de efort a ntregului organism [1]. Astfel, pe lng recuperarea funcional a
sechelelor locale este necesar i o activitate fizic n vederea creterii rezistenei la efort
a organismului i asigurarea capacitii de munc a pacientului.
Exist 3 categorii de pacieni, care beneficiaz de antrenarea la efort:
e. bolnavii cardiovasculari (post IMA, de exemplu),
f.

bolnavii respiratori (cei cu BPOC, sindroame posttuberculoase, etc.),

g. sechelarii unor afeciuni ale aparatului locomotor (mai ales care au o limitare
mare de mobilitate).
La aceste categorii se adaug i persoanele care au pierdut capacitatea fizic de a
performa efort printr-o conduit de via greit (de exemplu, sedentarii).
Kinetoterapia de recuperare i gsete justificarea la pacienii care prezint sechele ale
afeciunilor aparatului locomotor. La acetia, orice efort fizic este dificil de realizat. Altfel
spus, putem ncepe antrenarea la efort a pacientului atunci cnd aparatul
neuromioartrokinetic este capabil s`-l performeze. n aceast` situa\ie, putem folosi
termenul de reantrenare la efort.

Metodele antrenamentului la efort sunt variante i le vom enumera, dup cum urmeaz:
mersul, activitile de autongrijire i casnice, urcatul scrilor i pantelor, bicicleta
ergometric i covorul rulant, alergarea, notul, terapia ocupaional, sportul terapeutic,
etc [1].
6.5 Creterea coordonrii, controlului i echilibrului
Kinetoterapia de recuperare a sechelelor afeciunilor aparatului neuromioantrokinetic
(locomotor) are n vedere realizarea controlului motor. Acest control motor are 4 etape de
baz`: reeducarea mobilitii, a stabilitii, a mobilitii controlate i abilitii.
Mobilitatea controlat i abilitatea se ncadreaz n obiectivul de cretere a coordonrii,
controlului i echilibrului. Ca mijloc terapeutic, vom recurge la kinetoterapia de
recuperare, alturi de alte metode ale medicinii fizice.
Coordonarea presupune combinarea activitii unui numr de muchi n cadrul unei
scheme de micare continu, lin, executat n condiii normale [1]. Controlul i
echilibrul sunt incluse n noiunea de coordonare. O activitate coordonat este automat,
dei exist situaii cnd este ndeplinit i contient.
Controlul activitii coordonate se realizeaz prin mecanismul de feed-back al
propriocepiei i al centrilor subcorticali [1]. n cazul afectrii elementelor care asigur
feed-back-ul, controlul motor este preluat de aparatul vizual i centrii corticali, ns
micarea nu va fi la fel de lin.
Coordonarea micrilor se obine dup multe repetri, ea se poate deci antrena,
ajungndu-se la performane motorii deosebite (cntatul la un instrument, etc.).
Dezvoltarea coordonrii duce la precizia micrilor, ceea ce presupune o economisire de
efort muscular. De asemenea, aceast dezvoltare a coordonrii asigur apariia
deprinderilor motrice care au la baz engramele motorii [1]. O micare voluntar
reprezint deci selectarea, modificarea i combinarea engramelor deja fixate.
n urma unor afeciuni sau prin neutilizare, deprinderile motorii se pot pierde. Ele trebuie
redobndite, cu alte cuvinte, trebuie redobndit controlul coordonrii.

A. Mobilitatea controlat este capacitatea de a executa micrile n mod coordonat, dintro postur cu ncrcare corporal (extremitatea distal a segmentului este fixat) [1]. Cu
alte cuvinte, micarea se produce nuntrul unei posturi date (de exemplu, patrupedia).
Kinetoterapia de recuperare se adreseaz i mobilitii controlate.
Mobilitatea controlat asigur baza recuperrii abilitii.
B. Abilitatea sau dibcia se realizeaz cnd extremitatea distal este liber.
Micrile sunt executate liber, nafara unei posturi (este inclus i

locomoia).

Extremitile manipuleaz mediul nconjurtor, n timp ce trunchiul este meninut ntr-o


anumit postur.
Mobilitatea controlat corespunde noiunii de lan kinetic (sau cinematic) nchis iar
abilitatea lanului kinetic deschis. Micrile se execut n interiorul unei posturi fixate
(lan kinetic nchis) sau n afara posturii (lan kinetic deschis).
6.6 Alte obiective ale kinetoterapiei
6.6.1 Relaxarea
Se poate vorbi despre relaxare general i despre relaxrile pariale. Relaxarea general
este un proces autonom, care vizeaz o reglare tonico-emoional optim.
Este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic i care se adreseaz, att strii de
tensiune muscular crescute, ct i strii psihice tensionate. Aceast relaxare general se
poate obine din exterior, extrinsec (relaxare extrinsec), utiliznd diferite metode:
aparate relaxatoare (cum ar fi masa vibratorie), masajul, medicamente, termoterapie,
electroterapia i este o relaxare obinut n mod pasiv. Aceeai relaxare general poate fi
indus de subiectul nsui, n mod activ, intrinsec (relaxarea intrinsec).
n kinetologie ne intereseaz nu att relaxarea general, ct cea parial a unui segment,
grup muscular, muchi [1]. Relaxarea parial permite nceperea programelor kinetice de
recuperare.

6.6.2 Corectarea posturii i aliniamentului corpului


Aparatul locomotor poate suferi o degradare degenerativ pornind de la defecte posturale
din copilrie i adolescen. Deposturrile i dezalinierile corpului, dac sunt de durat,
rmn fixate, se organizeaz. Se vor produce n consecin i dezechilibre musculare, care
vor modifica micrile, ducnd la degradarea structurilor aparatului neuromioartrokinetic,
nchiznd astfel un cerc vicios. n final, apare oboseala precoce i scade randamentul
activitii motorii.
Dezechilibrul muscular se instaleaz prin urmtoarele mecanisme:
a. substituia (nlocuire funcional) apare cnd un agonist devine hipoton, cu
intrarea n aciune a sinergitilor, ducnd la crearea unor stereotipuri motrice noi,
ns defavorabile;
b. nstrinarea (parez funcional) ce apare n contractura muscular puternic,
prelungit sau n spasticitatea antagonistului cnd agonistul nu mai poate fi
utilizat, dei este apt;
c. compensaie, ce apare cnd un grup muscular este hipoton, fiind necesar intrarea
n funcie a altor grupe musculare care vor ncerca realizarea micrii;
d. ncoordonare (tulburri de reglare motorie n cadrul lanului kinetic normal al
micrii respective).
Din punct de vedere al kinetoterapiei de recuperare ne intereseaz corectarea posturii i
aliniamentului corpului, recurgnd la o serie de tehnici. Este important de reinut faptul
c, pentru a realiza acest obiectiv este necesar inducerea unei stri de relaxare parial
i/sau segmentar.
6.6.3 Corectarea deficitului respirator
Kinetoterapia respiratorie este un principal mijloc terapeutic i de recuperare al
deficitului

funcional

respirator

din

cadrul

afeciunilor

bronhopulmonare

sau

extrapulmonare cu rsunet respirator [1]. Antrenarea respiraiei face parte din programul
kineto de recuperare al oricrui bolnav imobilizat, indiferent de cauz [1].

Mecanismele perturbate ale funciei respiratorii pot fi corectate dac se recurge la:
relaxare, posturare, gimnastic corectoare, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort
dozat, educarea tusei, educarea vorbitului i terapia ocupaional.
Din punct de vedere al kinetoterapiei de recuperare ne vor interesa reeducarea respiratorie
i gimnastica corectoare. Reeducarea respiratorie se adreseaz bolnavilor cu afectare
clinic evident a funciei respiratorii i urmrete s realizeze un nou model respirator,
adaptat nevoilor i capabil s asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un
travaliu respirator ct mai redus, n cadrul unei respiraii bine controlate i coordonate
[1]. Gimnastica corectoare se adreseaz, att afeciunilor bronhopulmonare, ct i celor
extrapulmonare i urmrete corectarea la maximum a tuturor dizarmoniilor aprute.
6.6.4 Reeducarea sensibilitii
Reeducarea sensibilitii este un obiectiv important n cadrul recuperrii funcionale, dat
fiind faptul c tulburrile senzitive pot fi ele nsele severe sau le pot agrava pe cele
motorii.
Reeducarea deficitului senzitiv este o sarcin n seama kinetoterapeutului, care va
organiza un program de recuperare funcional ce include ca modalitate terapeutic i
kinetoterapia de recuperare (n cea mai mare parte